心脏病患者非心脏手术的麻醉

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抑岩文
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2 概述随着医疗卫生条件的改善和社会老年化进程, 合并心血管疾病 ( 如高血压冠心病瓣膜病心律失常心力衰竭等 ) 患者接受手术治疗的机会日益增加由于疾病麻醉手术创伤疼痛等因素的影响, 这类病人在围术期发生心血管事件 ( 如心绞痛心律失常心肌梗死心力衰竭心跳骤停 ) 的危险性明显增加

3 心脏病人非心脏手术而死亡的患者大约有 50% 是由于心脏并发症所致围手术期发生的心脏并发症大约 5%~10% 为心肌梗死, 主要发生于术后头 3 天, 其病死率很高, 可达 32%~69% 因此, 如何评估非心脏外科手术患者的心脏危险性, 如何预防围手术期心脏并发症的发生, 已成为麻醉科医生十分关注的一个重要课题

4 1 术前评估心脏病患者非心脏手术的术前评估是决定围术期处理的关键环节, 是整个围术期处理的难点. 其评估包括 : (1) 心脏病危险因素的评估 ; (2) 外科疾病手术范围和方式的影响 ; (3) 麻醉及麻醉处理的影响 ; (4) 术中突发事件的影响.

5 1.1 心脏病危险因素的评估一般性评估病史与诊断 : 检查 : 体检 : ECG 水电解质超声心动图 (UCG) 胸片肺功能等 ; 必要时应检查运动平板冠脉造影等 ;

6 有下列情况之一, 危险性大大增加 : 近期发作心梗或不稳定心绞痛 ; 严重主动脉狭窄或充血性心衰 ; 心脏传导阻滞或合并 Stokes-Adams 综合征 ; 未经治疗的高血压 ; 心肌炎或心肌病.

7 1.1.2 量化评估 Goldman 指数 :(0~5 低危, 心脏事件 <0.2%;6~25 中危, 心脏事件 >2.0%;>26 高危, 心脏事件 56.0%) 项目评分病史 : 年龄 >70 岁,6 个月内有心梗 5 体检 :S3 奔马律或颈静脉怒张 11 主动脉瓣狭窄 3 ECG: 非窦性心律 7 任何时候室早 >5 次 / 分 7 化验 :PO 2 <60,PCO 2 >50mmHg,K<3.0mmol/L,HCO 3 <20mmol/L,BUN>50 0mmol/L,Cr>3.0 0mmol/L 3 手术 : 腹腔胸腔或主 A 手术 3 急诊手术 4 总计 : 43

8 Goldman 指数具有一定的临床实用性, 可预测基础危险, 但不能预测发展为心肌缺血或心功能不全的信息 Detsky(1986) 对 Goldman 指数进行改良, 加入了冠心病和心衰的指数 ; Eagle 标准 (1989) 则在年龄 >70 岁,ECG 有异常 Q 波, 糖尿病, 心绞痛,CHF 和室性心律失常的情况下进行评估分类和进一步检查提出建议 :

9 分类和进一步检查危险分类围术期心脏事件发生率 (%) 进一步检查低危 0.2~3.1 无中危 2.0~3.2 心肌灌注显像高危 50~56 冠脉造影显像结果术后心脏事件发生率 ( 两年内 )(%) 正常极低,<1.0 固定部位缺损 ( 心肌瘢痕 ) 20.0 可逆性缺损 ( 心肌缺血 ) 35.0

10 ACC(American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association) 指南分类 : 高危 :1 不稳定冠脉综合征 (unstable coronary syndrome);2 失代偿的充血性心衰 ;3 明显的心律失常 ; 4 严重瓣膜病中危 : 1 心绞痛 ;2 既往有心梗 ;3 代偿或过去有充血性心衰 ; 4 糖尿病低危 : 1 年龄大 ;2ECG 异常 ;3 非窦性心律 ;4 有脑卒中史 ;5 未控制的高血压 ;6 心功能差.

11 超声心动图 (UCG) 用 EF 来评估心功能,EF 降低往往提示左室壁运动功能已减退 : EF>55% 正常 EF40~55% 轻度障碍 EF25~40% 中度障碍心功能 I~II 级心功能 III 级 EF<25% 重度障碍心功能 IV 级 III~IV 心功能麻醉处理的危险性较大.

12 1.2 外科疾病手术范围和方式的影响 ACC/AHA 外科手术心脏事件分类 : 高危手术 ( 心脏危险性 >5%): 急诊大手术 ( 尤其是老年人 ) 主动脉或其他大血管外周血管手术长时间手术, 与大量体液移位和 / 或失血相关的手术 ; 中危手术 ( 心脏危险性 <5%): 颈动脉内膜剥离术头颈部腹腔或胸腔内矫形外科前列腺手术 ; 低危手术 ( 心脏危险性 <1%) : 内镜检查浅表白内障乳腺手术

13 1.3 麻醉及麻醉处理的影响麻醉药物或方法, 或直接抑制心肌或干扰心脏传导系统或扩张血管心输出量下降心肌缺血心绞痛心律失常心肌梗死心衰, 甚至心停跳麻醉药物与技术 ; 麻醉管理 : 诱导苏醒 ; 1.4 术中突发事件的影响大出血 ; 探查 ;

14 2 不同心血管疾病的术前处理 2.1 高血压中国高血压的患病率为 11.26%,35~74 岁人群高血压的患病率为 27%, 约 1 亿 3 千万人且呈上升趋势. 其中 90~95% 为原发性高血压, 其余为继发性高血压. 高血压病人的死亡率占心血管疾病的 50%. 服用降压药仅可使寿命延长 35 年, 而不能完全避免高血压引起的器官损害. 继发性高血压常见于下列疾病 :1) 阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤 ;2) 腹部杂音提示肾血管病 ;3) 腹部包块提示多囊肾 ;4) 股动脉波动缺如或延迟提示主动脉缩窄 ;5) 躯干性肥胖合并紫癜和条纹提示柯兴氏病 ; 6) 高钙血症提示甲状旁腺功能亢进 ;7) 低钾血症提示醛固酮增多症

15 2004 的指南将正常血压确定为 <120/80 mmhg, 高血压的定义是 : 未服降压药, 收缩压 >140 mmhg, 舒张压 >90 mmhg. 在大于 50 岁的人群中, 收缩压升高 (>140 mmhg) 与舒张压升高相比, 前者是更为重要的心血管疾病危险因素, 在该年龄段的人群中, 无论其舒张压水平如何, 收缩压 140 m mhg 者都应接受降压治疗而降压治疗的目标值定为 140/90 mmhg, 老年收缩期高血压的降压目标值, 确定为 150/90 mmhg.

16 目前中青年 (35~44 岁 ) 高血压知晓率仅为 61%, 远低于 55 岁以上的 80% 收缩压每升高 10mmHg 脑卒中增加 49%, 舒张压每升高 5mmHg, 脑卒中增加 46% 收缩压 140~159 比 120~130mmHg, 冠心病相对危险增加 1.3 倍老年人收缩压 160mmHg, 舒张压 < 70mmHg 死亡率最高, 收缩压 <130mmHg, 舒张压在 80-90mmHg 者总死亡率最低高血压病人术前一定要加以治疗和控制, 因为当血压低于 138/83mmHg 时, 术中心血管事件的发生明显减少, 故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一

17 围术期主要风险在于 : (1) 对应激亢进, 对麻醉及心血管药物产生异常血压反应 ; (2) 在脊麻及硬膜外阻滞后有出现严重低血压的可能 ; (3) 心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外

18 2.2 冠心病安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值, 当心肌氧耗加大时, 主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加 4~5 倍如冠脉发生病变, 无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄, 均会影响面对应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制氧供需失衡则出现心肌缺血

21 术前心绞痛发作情况, 确定心绞痛性质是评估 CAD 病人麻醉危险性的重要内容术前存在不稳定心绞痛病人围术期心肌梗塞发生率上升 5 倍而与心脏相关死亡率增加 3~4 倍 ; 冠脉造影证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过 70% 病人, 即使无心肌梗塞病史, 发生术后心肌梗塞的危险性亦超过 6%, 但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术, 则围术期心肌梗塞发生率仍可降到 1% 以下

22 2.2.3 围术期心肌梗塞是 CAD 病人非心脏手术的危险并发症, 总发病率不足 1%, 但术前如有心肌梗塞病史, 则术后早期再梗塞率高达 6% 急性心梗发作和接受手术的时间间距越短, 再梗塞危险越大早期资料表明急性心肌梗塞 3 个月内接受手术, 再梗塞率高达 30%,3~6 个月时接受手术再梗塞危险减少 1 倍近期资料表明急性心肌梗塞后 1 个月内和 1 个月后接受非心脏手术, 再梗塞发生率也存在明显差别由于围术期再梗塞预后甚差, 死亡率超过 50%, 因此对曾有心肌梗塞病史病人, 择期非心脏手术宜在急性心梗发作 6 个月进行, 至少也应在急性心梗一个月后进行.

23 2.2.4 手术种类和部位也影响 CAD 病人围术期并发症胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的 2~3 倍大血管手术围术期心梗, 心衰和心脏死亡危险性更高, 而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零麻醉和手术时间长短无疑也影响心脏并发症高血压是 CAD 心衰脑卒中的高危因素高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血, 围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论, 但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素

24 2.2.6 自主神经功能降低可加重麻醉期间的血流动力学不稳定程度, 使病人易于发生心功能不全, 同时与心绞痛病人心肌缺血发作有关临床可引起自主神经功能降低的常见病包括糖尿病高血压心衰心肌梗塞肾衰和老年性变化, 此外, 药物也影响神经系统心率变异性的能量频谱分析 (power spectral analysis of heart rate variability) 有助于评价自主神经系统功能心肌缺血早期可发现低频能量增强, 高频能量减弱

25 2.2.7 (1) 有冠脉成形指征者 (CABG,PCI) 应放弃非心脏手术 ; (2) 预防性冠脉成形无必要 ; (3) 有危险的病人可使用 ß 受体阻滞剂 ; (4)PTCA6 周内施行非心脏手术可出现大出血和致命性支架损害 ; (5) 以往认为心梗后 3~6 个月为高危期, 近来有些变化, 心梗后 30 天为急性期, 高危状态可延至 6~8 周, 心梗后的危险度与残存心肌量和左室功能密切, 与时间的相关性相对较小. 另外, 无 q 波心梗病人因有较多心肌存活在病变血管周围, 其再梗塞发生率高于有 q 波心梗病人. (6) 运动试验是预测心肌缺血发生危险性和决定创伤性监测的重要指标之一运动耐量优秀者, 心肌可耐受应激而无心功能不全, 围术期风险较小在轻微活动后胸痛呼吸困难, 则提示冠状动脉疾病严重或心功能明显减退, 围术期风险较大

26 2.3 瓣膜病有症状的狭窄性心脏病变者围手术期有发生心衰或休克的危险, 可在非心脏外科手术前行经皮瓣膜切开术或瓣膜置换术来降低心脏危险性有症状的返流性心脏病变通常有较好的手术耐受性, 且通过内科强化治疗和监测使病情稳定, 可在非心脏外科手术后行瓣膜修补或瓣膜置换术. (1) 严重的主动脉瓣狭窄 ( 瓣口 <0.75cm 或跨瓣压 >50mmHg), 应先放弃非心脏手术 ; (2) 二尖瓣狭窄重度应扩张或换瓣, 轻度应治疗 ; (3) 已换瓣, 抗凝药应在术前三天停.

27 2.4 心力衰竭在中国 10 省市抽样调查 35~74 岁城乡居民人, 结果显示, 心力衰竭患病率为 0.9%, 随年龄增高, 心衰患病率显著上升, 女性患病率 1.0% 高于男性 0.9% 北方明显高于南方 1.4% 对 0.5%, 城市人群患病率高于农村 1.1% 对 0.8%. 由于我国冠心病和高血压发病仍呈上升趋势, 人口老龄化趋势明显, 心衰正成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题心力衰竭患者的麻醉风险较大, 术前应实施必要的治疗, 避免仓促实施麻醉和手术

28 2.5 心律失常心律失常或心脏传导异常的存在提示可能有潜在的心肺疾病及药物中毒或代谢异常对于有症状的或有血流动力改变的心律失常, 应首先治疗原发病, 其次治疗心律失常频发室性期前收缩和 ( 或 ) 无症状的阵发性室性心动过速, 并不增加围手术期非致死性心肌梗死或心脏死亡的危险性, 过多的围手术期监测和治疗通常是不必要的

29 2.6 植入心脏起搏器或植入心律转换除颤器 (implantable cardioverter defibrilator, ICD) 心脏起搏器或植入心律转换除颤器的类型和定值范围取决于手术的紧迫性心脏起搏器是否为单极导程或双极导程, 电烙器是否为单极或双极, 电烙器与起搏器间的距离以及起搏器依赖也需要考虑术中尽可能缩短或避免使用电刀电凝, 如需使用应采用最小电流, 同时电极板尽可能远离起搏器移动电话对起搏器可产生干扰

30 3 麻醉处理 3.1 麻醉处理原则 (1) 麻醉方法的选择应根据患者手术麻醉医师的经验术后管理等诸多因素而定 ; (2) 麻醉诱导平稳, 维持适宜的麻醉深度和充分的镇痛, 减轻心血管系统应激反应 ; (3) 对患者术中术后循环和呼吸功能保持严密监测, 尽量维持循环稳定及心肌氧供氧需平衡, 避免造成缺氧和二氧化碳蓄积 ; (4) 术后保持完善的镇痛

31 3.2 监测 (1) 一般观察观察皮肤和血液颜色可反映氧合情况 ; 肢体皮肤温度及颈静脉充盈度可反映循环状况 ; 尿量与肾功能及液体平衡有关 ; (2) 重点观察循环系统和呼吸系统, 如无创血压 ECG 潮气量每分钟通气量呼吸道内压及胸肺顺应性脉搏血氧饱和度呼末二氧化碳浓度等 ; (3) 根据需要可实施下列监测 : 中心静脉压 (CVP), 有创动脉内血压肺毛细血管楔压及有创无创心排血量动脉血气及电解质分析血糖凝血机能监测

32 3.3 高血压的麻醉处理要点有 : (1) 注意控制血压术中可保持血压略低于术前水平, 波动范围不超过原来血压水平的 20%, 并保证冠脉脑和肾的灌注 ; (2) 气管插管应激反应可能较严重诱导时可适当增加阿片类药物剂量, 采用加深麻醉应用短效降压药 ( 尼卡地平 ) 和 / 或 β 受体阻滞药 ( 艾司洛尔 ) 等方法可减轻此现象 ; (3) 绝大多数麻醉药物均可考虑使用但氯胺酮可增加心脏做功升高血压, 对患者不利 ; (4) 因高血压患者对出血的耐受性降低, 轻微的出血也会造成低血压 ; (5) 术后注意止痛及排尿, 因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压

33 3.4 冠心病患者麻醉的要点 : 在于保持心肌氧供应 / 氧消耗的平衡 (1) 避免心肌氧供量的减少 : 避免能引起冠脉血流量减少的一切因素如低血压心律过快冠脉痉挛等保持 PaO 2 PaCO 2 及呼气末 CO 2 正常 ; (2) 避免心肌氧耗量的增加 : 适度的舒张压和较慢的脉率可降低氧需有资料显示, 心率 70~110 次 /min 时, 心肌缺血发生率为 30%~35%; 当心率增快超过 110 次 /min 时, 则心肌缺血发生率可提高到 63%; (3) 严格控制血流动力学的稳定 : 尽量使用 V5 导联观察 ST-T 变化 ;

34 (4) 及时处置影响心脏功能的心律失常心力衰竭急性心肌梗死等急症部分患者出现心肌梗死时并不一定出现心电图的特异性改变, 应参考 ECG 心肌酶谱等进行诊断, 肌钙蛋白水平在检测心肌梗死方面的特异性大于 CKMB 同功酶 ; (5) 可选用芬太尼安定咪唑安定乙咪酯等药物 ; 吸入低浓度异氟醚 (6) 心肌梗死除遵循上述冠心病心肌缺血患者麻醉处理原则外, 还应注意以下要点 : 血液动力学的稳定十分重要, 收缩压下降 30% 时, 再梗死发生率从 3% 升至 15%

35 3.5 瓣膜性心脏病麻醉要点 : (1) 二尖瓣狭窄 : 由于二尖瓣口的狭窄, 使得血液从左心房灌入左心室变得困难, 此类患者左室需较长的舒张灌注期, 所以心动过速对此类患者不利 ; 房颤时左心房收缩功能丧失, 加重了血液从左心房进入左心室的难度 ; 左心房血液淤滞致左心房压力增加, 导致肺淤血肺动脉高压肺水肿麻醉中应注意 : 1 心率应控制在 50~70 次 /min; 2 控制房颤 ; 3 轻度扩张血管对缓解肺动脉高压有益, 但若过度扩张, 由于心输出量相对固定, 可导致严重低血压 ; 4 术中严格控制输血输液, 防止肺水肿

36 (2) 二尖瓣关闭不全 : 关键是减少左心室收缩期血液从左心室倒灌入左心房, 因此轻度降低体循环血管阻力对其有益心率可轻度增快, 缓慢的心率也增加返流 (3) 主动脉瓣狭窄 : 主动脉瓣狭窄时左心室血液不能顺利流入主动脉 ( 射血分数减少 ). 注意 : 1 心输出量的减少使全身重要器官特别是冠状动脉供血不足 ; 2 左心室内血液淤滞压力升高致左心室肥厚, 更加重了心肌缺血特别是心内膜下缺血, 麻醉中易出现因心肌缺血所致的心律失常和心功能衰竭因此, 麻醉中应保证窦性节律, 避免血压大幅波动和心动过速, 慎用血管扩张药

37 (4) 主动脉瓣关闭不全 : 主动脉瓣关闭不全时, 左心室收缩期流入主动脉的血液在舒张期又从主动脉倒灌入左心室, 因此使左心室舒张末压心脏作功及耗氧增加, 而供应外周的血液减少, 冠状动脉供血不足, 麻醉中易发生心肌缺血和心功能衰竭麻醉中应保证适度的液体负荷轻度增加心率, 这样有益于维持适度的动脉舒张压和冠脉灌注压, 以满足心脏血供此外, 轻度扩张外周血管降低心脏后负荷有助于减少主动脉血液在舒张期的返流但此扩血管作用应以不降低冠脉灌注压为限要防止严重的低血压和 / 或心动过缓的发生

38 3.6 心衰患者麻醉处理要点有 : (1) 心衰患者对阿片类安定类和异丙嗪术前药耐受良好 ; (2) 诱导时使用琥珀胆碱可能发生心搏停止, 可选用短效非去极化类肌松药 ; (3) 许多麻醉药物可加重心力衰竭, 静脉或静吸复合麻醉中可适当增加芬太尼用量, 亦可选用吗啡, 因其可降低肺循环压, 有益于缓解肺水肿应用少量的吸入麻醉药复合以笑气为宜如出现肺水肿应考虑使用间歇正压通气 (IPPV) 以节省呼吸作功 ; (4) 麻醉中由于患者心血管系统耐受性差, 易出现低血压, 故需严密监护并及早纠正通常需要行左房压和右房压的有创监测, 并尽可能维持术前水平 ; (5) 需应用正性肌力药和减少后负荷的血管扩张药来维持心输出量, 如多巴胺多巴酚丁胺氨力农米力农等

39 3.7 心律失常的麻醉中处理要点 : (1) 窦性心动过速 : 可使用艾司洛尔或心得安 ; (2) 窦性或结性心动过缓 : 通常应用小剂量阿托品即奏效 ; (3) 室上性异位节律 : 一般无需特殊治疗 ; (4) 房颤 : 关键在于维持基本正常的室性心律术前应通过洋地黄化控制室性心律, 术中可应用艾司洛尔心得安维拉帕米或胺碘酮等药物 ; (5) 预激综合征 (wolf parkinson white syndrome,wpw) : 对于单纯的 WPWS 患者, 如无临床症状及不影响血流动力学可不予处理, 也可应用 β 受体阻滞药和 / 或胺碘酮预防室上性心律失常的发作但地高辛和维拉帕米会使其恶化如并发室上性心动过速房扑时, 可按室上性心动过速予以相应处理

40 (6) 室上性心动过速 : 药物可用艾司洛尔维拉帕米或胺碘酮若以上措施无效, 则给予同步除颤, 起始量为 100J (7) 室性异位节律 : 若运动时发作频繁, 则通常提示有病理改变可通过应用利多卡因和 β 受体阻滞药来控制胺碘酮可用于治疗顽固性室性心律失常 (8) 室性心动过速 : 属严重情况应立刻处置它不仅降低心输出量, 也会导致室颤治疗包括同步除颤使用利多卡因或胺碘酮 (9) 心脏传导阻滞 : 一般右束支传导阻滞意义不大, 但左束支传导阻滞通常提示重要的心脏疾病 II 度传导阻滞文氏 I 型对阿托品或异丙肾上腺素反应较好, 除发生 Stokes-Adams 综合征或心功能衰竭, 一般不需起搏器而 II 度传导阻滞莫氏 II 型麻醉下更易发展为 III 度房室传导阻滞对莫氏 II 型及 III 度房室传导阻滞患者, 应在安装起搏器的前提下施行麻醉, 并准备好提升血压增加心率的药物, 如麻黄素阿托品, 异丙肾上腺素等, 不宜使用新斯的明拮抗肌松药 (10) 对先天性长 QT 间期综合征病人的尖端扭转性室速或室颤, 应使用病人可耐受的足够剂量的 β 受体阻滞剂, 或起搏器与 β 受体阻滞剂联合使用

41 3.8 术后管理重点 : 保持心血管和呼吸系统的稳定性 (1) 呼吸系统 : 注意对呼吸道呼吸运动 ( 频率 / 深度 ) 氧合情况呼吸末二氧化碳, 特别是给予阿片类药物时的监测 ; (2) 循环系统 : 注意脉搏血压外周灌注心律失常情况 ; 在一些较大的手术后, 外周循环可保持 3~5h 的关闭状态在此期间某些体液进入到第三间隙, 然后周围循环开放, 外周阻力动脉和静脉压下降, 周围组织的乳酸盐进入血后形成酸血症应用大量胶体液和具有血管扩张作用的正性肌力药物支持可以起预防作用 ; (3) 术后镇痛和防止恶心呕吐 ; (4) 保持患者术后镇静镇痛

42 4 小结心脏病人非心脏手术风险高于心脏手术术前评估是难点和重点内科会诊是必要的, 但其风险不需内科医师定论麻醉药物方法的选择和有效的监测是关键熟练掌握心血管疾病的治疗和急救是保证谢谢!

麻海春.ppt

麻海春.ppt 高血压病人麻醉管理的相关问题吉林大学第一医院麻醉科麻海春高血压低血压高血压病与麻醉围手术期高血压的标准 l 高血压病标准 l 麻醉及围手术期高血压的标准正常人体血压随年龄增长而升高正常人群收缩压与年龄的关系 l Age + 110 = 正常上限 l Age + 130 = 明显升高 1 年龄相关的血压变化正常血压与高血压病的分级 Mackenzie I et al. QJM 2002;95:67-74