Microsoft PowerPoint - 腸病毒2011 [相容模式]

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1 腸病毒 臺大醫院小兒感染科 呂俊毅醫師

2 腸病毒重症病例統計 (1999/1-2010/3)

3 腸病毒感染併發重症病例趨勢圖 (1999/1-2011/3)

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5 2008 年腸病毒疫情評估 腸病毒 71 型本年可能會有較大的流行 國內最近大流行 ~ 國外文獻顯示其流行周期約 3 年 國內已兩年餘未見流行, 累積不少可感宿主 EV71 新亞型出現 國內 3 歲以下幼兒推測約有 90% 以上不具 EV71 型抗體, 即無保護力 目前已在高屏地區流行, 相關防治措施已提早 目前已在高屏地區流行, 相關防治措施已提早進行, 以因應可能的大流行

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7 腸病毒重症病例年齡分布 (1999/1-2010/3)

8 64 例腸病毒重症確定病例臨床症狀統計 年至 5 月 6 日 臨床症狀 病例數 (n=64) 症狀百分比 (%) 手足口病 + 疱疹性咽峽炎 手足口病 疱疹性咽峽炎 無手足口病或疱疹性咽峽炎 發燒 中樞神經異常 肌抽躍 嗜睡 抽搐 意識障礙 急性肢體麻痺 驚嚇 敗血性症候群 肺部相關症狀及疾病 心血管相關症狀及疾病

9 腸病毒種類 腸病毒 : 至少有 67 型 ( 晚近有很多新的 enterovirus 發現, 可能近 100 型 ) 3 種小兒麻痺病毒 31 種伊柯病毒 23 種 A 族克沙奇病毒 6 種 B 族克沙奇病毒 腸病毒 68 至 71 型

10 腸病毒的分類

11 腸病毒特性 1. 無套膜之單股 RNA 病毒 2. 在 4 及室溫中穩定, 可存活數天 3. 不耐熱 :>56 度 30 分鐘左右可殺死腸病毒 4. 耐酸 : 在 ph3 的環境可存活 1-3 小時 5. 紫外線 漂白劑 含氯達 ppm, 可殺死腸病毒 6 一般清潔劑 / 肥皂無法完全殺死腸病毒 ( 可能仍 6. 一般清潔劑 / 肥皂, 無法完全殺死腸病毒 ( 可能仍有萬分之一左右存活 )

12 腸病毒傳染方式及宿主 宿主 : 人是唯一宿主 主要傳播方法 : 是經口傳染 ( 包含口糞及口沫傳染 ) 大部分都感染小孩子, 尤其 6 歲以下的小孩 一般流行高峰是在夏季 潛伏期通常是 2 至 9 天 腸病毒可存在喉嚨 1-2 星期, 而糞便內 8-12 星 腸病毒可存在喉嚨 1-2 星期, 而糞便內 8-12 星期

13 腸病毒如何危害孩童? 發燒喉嚨炎 疱疹性咽峽炎 手足口病 皮疹 - 病毒疹可以類似麻疹 德國麻疹或者小出血點皮疹 肌炎或關節炎 結膜炎 腸胃道炎 無菌性腦膜炎 腦炎 類小兒麻痺症候群 急性心肌炎 新生兒腸病毒感染

14 疱疹性咽峽炎 (Herpangina) 這是一種由各種不同的 A 族或 B 族克沙奇病毒或 EV71 引起的疾病, 特徵是突發性發燒 (38-40 o C)2 至 3 天 嘔吐 喉嚨痛以及咽峽部出現小水疱或潰瘍, 雖有少部份病例發生無菌性腦膜炎, 但大多數病例都是輕微而無併發症, 病程一般是 3 到 6 天

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16 手足口病 (hand-foot-and-mouth Disease) 主要由 A 族克沙奇病毒 ( such as Cox A16) 所引起, 也可由腸病毒 71 型引起 特徵是發燒以及身體出現小水疱, 主要分佈於口腔黏膜和舌頭, 其次是軟顎 牙齦, 在四肢則是分佈在手掌和腳掌, 亦可出現在膝蓋及臀部, 病童常因口腔有小水疱或小潰瘍而致進食困難, 病程大約一週左右

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25 Emerging Infectious Diseases. 2009;15(9):1485

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29 發燒合併皮疹 (febrile illness with rash) 病毒疹可以類似麻疹 德國麻疹或者小出血點皮疹 Echo 病毒和部份 A 族或 B 族克沙奇病毒證實和此病有關, 皮疹通常是過性的班丘疹 (maculopapular), 少數會有水疱疹 (vesicle), 發燒一般持續 3 天左右

30 流行性肋肌痛 (pleurodynia) 主要由各型的 B 族克沙奇病毒所引起, 特徵是胸部突然發生劇烈的陣發性疼痛, 持續時間可由數分鐘到幾小時, 常常會合併發燒 頭痛及短暫的噁心 嘔吐和腹瀉, 病程約一週左右 突發性發燒併胸痛, 有時也有上腹痛 胸痛是如刀割或刀刺般疼痛

31 結膜炎 眼睛 : 急性出血性結膜炎, 與腸病毒 70 型有關, 病人結膜出血, 眼睛痛 畏光 流淚

32 腸胃道症狀 腸胃道 :7-30% 有腸胃道症狀如嘔吐 拉肚子 ( 每日約 1-3 次糊便 ) 腹痛, 少 部分也可引起肝臟發炎

33 無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis) 症狀有發燒 頭痛 噁心 嘔吐 民國 77 年本島曾發生過一次大流 行, 單單北部地區即有上千病例, 民國 82 年的大流行

34 不同的腸病毒有不同的臨床表現 病毒 : 小兒麻痺克沙奇 A 克沙奇 B 伊柯腸 71 呼吸道感染 皮疹 庖疹咽峽炎 手口足症 腦炎 腦膜炎 心肌炎 新生兒疾病 胸肌痛 肢體麻痺

35 急性肢體無力症候群 即肢體突然無力, 合併關節反射動作 下降或消失

36 小兒麻痺症 (poliomyelitis) 發燒 喉嚨痛 頭痛 食慾不振 嘔吐 腹痛或頸背僵硬 非對稱性下肢或上肢的弛緩性癱瘓 吞嚥或呼吸肌肉的 吞嚥或呼吸肌肉的麻痺而死亡

37 腦炎 (encephalitis) 除腦膜炎的症狀外, 還加上意識 不清或抽筋等症狀, 大部分都會 痊癒, 但也有死亡的個案, 或有 後遺症的個案

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39 腸病毒重症的早期症狀 有嗜睡 意識不清 活力不佳 肢體麻痺 肌躍型抽搐 持續嘔吐 持續發燒 煩躁不安 呼吸急促 全身無力 心跳加快等

40 影片欣賞 ( 肌躍型抽搐 )

41 影片欣賞 ( 肌跳躍與類小兒痲痺症 )

42 手足口病併發致命性的肺水腫 一位病童因發燒 口腔潰瘍 便秘 頭痛 嘔吐兩天而住院, 並且腳掌有疹子及一天沒有解尿 腦脊髓液檢查有白血球增多 (153 顆 ) 的現象 2 小時後, 病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛 再 1 小時後, 病人很厲害頭痛及吐膽汁, 而且直冒冷汗, 手腳冰冷, 及快喘 ( 每分鐘 48 下 ) 心跳加快 ( 每分鐘 170 下 ) 病人之後咳粉紅色泡沫狀痰, 並發紺, 接受氣管抽管後, 發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血 病人於抽管 4 小時後死亡 病理解剖發現主要病變為脊髓 延腦 大腦 中腦 橋腦及小腦發炎 但肺 心臟 肝等其他內臟並無明顯發炎 從大腦 延腦 脊髓培養出腸病毒 71 型

43 Chang LY et al Chang LY, et al. Lancet, 1998

44 Chang LY et al Chang LY, et al. Lancet, 1998

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46 Shieh WJ et al. Emerg Infect Dis 2001

47 腸病毒感染是後小兒麻痺時代 最嚴重的兒童感染症之一 防治腸病毒光靠洗手是不夠的! 我們需要安全且有效的藥物 疫苗!

48 研發中的腸病毒 71 型藥物 Pleconaril (Win compound) Lactoferrin Pyridyl imidazolidinones J Med Chem 2002;45: , 2005;48: Bioorg Med Chem Letters 2004;14: J Biomed Sci 2008;15: IVIG J Clin Virol 2006;37:47 Neutralizing antibodies elicited by synthetic peptide Microbes and Infeciton 2007;9:1299. Antiviral Res 2005;67:31-7 Type I interferons J Gen Virol 2005;341:72-9 Salvia miltiorrhiza (Danshen) Am J Chin Med 2007;35: Ribavirin JID 2008;197:854-7 sirna Antiviral Research 2007;74:915. Virology 2005;341:72-9.

49 腸病毒的藥物 已經發現有許多藥物可以抑制腸病毒 大部分仍處於早期研發階段 少部份有動物試驗或早期人體臨床試驗 目前臨床上仍無安全有效的藥物可以治療腸病毒 71 型感染 將來可能需要數種藥物混合使用 作用在腸病毒不同的基因產物 藥物的研發仍有必要 除非出現安全有效的疫苗

50 腸病毒 71 型在台灣的流行 年於北部, 引起手足口病及類小兒麻痺症候群 1986 年, 在南部引起手足口病 1998 年, 全台大流行 大眾開始了解腸病毒 71 型 年亦有小規模的腸病毒 71 型的流行 2005 有一波流行, 約有 50 名確定診斷的重症病患 2008 再次大流行, 約有 150 名確定診斷的重症病患

51 Severe case rate Mortality rate EV71-seropositivity rate 50 80% % 66% 67% 57% 60% 70% 60% % 25 36% 36% % % 4% 22% % 20% 10% 0% < Age in Years 圖 2. 北台灣桃園地區在流行前各年齡層腸病毒 71 型抗體陽性率及北台灣地區流行時重症及死亡率 ((1/10 5 ) Chang LY, et al. Pediatrics,

52 腸病毒感染隨時隨處可見 症狀多樣性 EV71 大部分是 HFMD 提高警覺 特別注意手足口病合併重症早期症狀實驗室檢驗 注意流行病學資料 每隔數年有一次流行 出現 EV71 時要特別注意

53 Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edi. P 961.

54 Laboratory diagnosis of enteroviruses Summary Detection of Virus Cell or animal Culture IFA Neutralization Test RT-PCR Detection of antibodies Neutralization test Complement fixation test 免疫分析法 (ELISA/EIA, Chromatographic Immuno Test)

55 Positive EV71 isolation rate Chang Gung Children s Hospital, 1998 Throat swab Rectal swab CSF (N=117) (N=117) (N=38) Positive ( autopsy) Negative Rate 90% 32% 3% Fecal-oral route or respiratory droplet? Lin TY et al. CID, 2002

56 Lab Diagnosis - enteroviruses Virus culture Cell cultures: HEp-2, RD, MK-2, Vero, HEL Cytopathic effect IFA Neutrolization test (NT) RT-PCR Animal: suckling mice Symptoms ICR suckling mice

57 6 days RD HEL MK-2

58 腸病毒的鑑定 每日觀察細胞病變現象 (Cytopathic effect,cpe), 若出現腸病毒特有的病變, 且 CPE 達 70~90% 以上時, 以以下方法鑑定之 Immunofluorescence stain with monoclonal antibody (IFA) 將培養出來之病毒以各型單株抗體反應, 以螢光顯微鏡判讀 市售之單株抗體包括 EV blend Polio blend CB blend Echo blend Polio 1~3 CB1~6 E4, E6 E9 E11 E30 EV71 CA16 中和抗體試驗法 (Neutralization ti Test) 利用已知抗體中和病毒, 使其失去感染力 Pooled sera Monotype specific antiserum 分子生物學 萃取病毒 RNA, 以 RT-PCR 放大後做序列分析 Conventional or real-time 可以進一步將無法以 IFA 或 NT 分型之腸病毒加以分型

59 ImmunoFluorescence Assay (IFA) EV group-specific antibody EV 71-specific antibody

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61 Serologic diagnosis 腸病毒抗體的檢驗 Neutralization test 當病毒遇上其特異性中和抗體時, 其感染力被抗體中和, 而不會感染細胞產生 CPE 利用定量的病毒 (100 TCID 50 ) 與 2 倍連續稀釋的病人血清進行中和作用, 可測知有無抗體效價 Complement fixation test 用已知的抗原找未知的專一性抗體 如果有抗原抗體複合物形成, 就會將補體固著, 不會溶解 RBC RBC 完整地沈墊, 形成一個紅色圓點, 為陽性反應 若無專一性抗體存在, 則游離的補體會使紅血球溶解, 溶液呈黃色 此種現象為陰性反應 免疫分析法 (ELISA/EIA, Chromatographic Immuno Test) 利用免疫學及層析原理 可快速檢驗腸病毒 71 型 IgM 試劑上先將 EV71 之重組蛋白 (VP1) 固定, 並以抗人類 IgM 單株抗體結合膠體金作為試劑呈色劑, 主要檢驗檢體內之 EV71 IgM 抗體, 診斷人體是否受 EV71 感染

62 Neutralization ti testt

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65 Enterovirus chips

66 實驗室病毒監測系統 自 88 年 3 月起建立, 目前共 13 家 任務 疑似腸病毒重症個案檢體及定點主動監測檢體檢驗 監測病毒流行型別及趨勢 成效 掌握全國腸病毒型別流行趨勢 建立本土腸病毒基因資料庫

67 區域性病毒檢驗標準實驗室 掌握國內腸病毒之流行趨勢及其流行血清型別之變動 林口長庚醫院 中國醫藥大學附設醫院台中榮民總醫院中山醫學大學附設醫院 彰化基督教醫院 成大醫院 台大醫院三軍總醫院台北榮民總醫院 花蓮慈濟醫院 長庚醫院高雄分院高雄榮民總醫院高雄醫學大學附設醫院

68 腸病毒是怎麼傳染的? 成人自外面帶回家 經由接觸或以飛沫方式感染家中幼兒 不出門的小嬰兒也會感染 接觸到病人的口鼻分泌物 咳嗽 打噴嚏飛沫 玩具常成為幼兒間傳染的媒介 吃進被含有病毒之糞便所污染的食物而受傳染 傳染力始於發病的前幾天, 在喉嚨與糞便都有病毒存在, 而其腸道的病毒排出時間可以持續數週之久 在發病後的一週內傳染力最高 它們在家庭中有很高的傳染率, 在人群密集的地方, 也較容易發生傳染

69 消毒方法的選用 腸病毒於室溫可存活數天,4 可存活數週, 冷凍下可存活數月以上, 但在 50 以上的環境, 很快就會失去活性 食物經過加熱處理, 或將內衣褲浸泡熱水, 都可減少腸病毒傳播 乾燥可降低腸病毒在室溫下存活的時間 紫外線可降低病毒活性 病毒對酸及許多化學藥物具抵抗性, 如抗微生物製劑 清潔消毒劑及酒精, 均無法殺死腸病毒 醛類 鹵素類消毒劑 ( 如市售含氯漂白水 ) 可使腸病毒失去活性, 水中 0.3 到 0.5ppm 的餘氯即可使其不活化, 而衣物漂白水 ( 含氯 ) 亦可殺死腸病毒

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73 腸病毒的預防 良好個人衛生習慣 洗手, 口罩 幼童 ( 尤其三歲以下幼兒 ) 有較高比率併發腦炎 類小兒麻痺症候群或肺水腫等嚴重症狀, 因此幼童之照顧者或接觸者應特別注意個人衛生, 避免將病毒傳染幼童 避免攜帶幼兒出入人潮擁擠 空氣不流通之公共場所 充足的營養, 規律的作息與運動 餵食母乳, 以提高嬰兒抵抗力 乾淨的居住環境 足夠的空間 寬敞, 通風, 清潔 適當隔離病患 托兒所, 幼稚園 請假在家休息 停課

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75 腸病毒的預防 教 ( 保 ) 育人員應注意事項 了解並宣導腸病毒有關知識 注意疑似病童, 協助就醫 照顧感染病童, 教導衛生習慣 依請假停止上課及建議辦理 病童及家長的心理輔導

76 學校或幼稚園於發現學生有疑似腸病毒 感染之案例時 應立即將該生為適當之處理並通知學生家長送醫就診 為防範學生交互傳染擴大流行, 應嚴格要求學生從發病日起請假一週至二週, 其復課並經醫師診斷無傳染之虞 臺北市公私立高級中等以下學校及幼稚園腸病毒通報及停課作業規定

77 結論 腸病毒是很普遍的傳染病 每一個人都有可能感染 可以部分預防的疾病 預防工作有賴老師 家長 醫師 小朋友及社會大眾一起努力 感染不要慌 只要尋求醫療協助 避免進一步傳播

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