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罹干
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1 腸病毒感染及其併發症衛生署疾病管制局中區傳染病防治醫療網王任賢指揮官

2 腸病毒 (Enterovirus) 屬於 Picornaviridae (pico= 小 ; rna=rna) 無外套正二十面體直徑 30 nm 內含一條單股 RNA (+) 下列可殺死病毒乾燥高熱 (50 o C 1 hr) 福馬林 (0.3%) 稀鹽酸 (0.1N) 氯 ( ppm)

3 腸病毒 (Enterovirus): 67 型小兒麻痺病毒 : 第一二三型克沙奇 (coxsackievirus) A 族 : 1-24 (A23 重複 ) 共 23 型 B 族 : 1-6 共 6 型愛柯 (echovirus) 1-34 (8,10,28 重複 ) 共 31 型 enteric cytopathogenic human orphan virus 新腸病毒 (newer enteroviruses) 68, 69, 70, 71

4 腸病毒 : 流行病學溫帶地區 : 夏季病毒熱帶亞熱帶地區 : 全年病毒都市地區中下階層男多於女人類是唯一重要攜病毒者環境中病毒可存活數週似乎不易傳染人

5 NTUH Experience: Year outpatients: hand-foot-mouth disease or herpangina Male/female= % <12 M/O 71.8% 1-4 Y/O 18.6% 5-14 Y/O % >15 Y/O 0 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

6 Number of cases and outcome of severe HFMD and herpangina in Taiwan, 1998 Ho, M. et al., N Engl J Med 1999;341: Liu CC, et al., J Clin Virol 2000;17:23-30.

8 腸病毒 : 年齡幼童是主要感染者與感染源年紀愈輕發病率愈高小於一個月嬰兒易有嚴重疾病高家庭傳染率 40-90%

9 人傳人呼吸道飛沫糞口傳染器械或媒介物腸病毒 : 傳播腸病毒 70 型急性出血性結膜炎食物飲水理論上可能但很少被證實曾發生

10 入口 : 口咽部腸病毒 : 感染初步繁殖 : 腸子病毒血症 (minor viremia) 漫延至全身皮膚神經系統心臟呼吸道大量病毒血症 (major viremia)

11 腸病毒 : 感染潛伏期 : 2-3 天 (1-35 天 ) 感染期 : 天危險因素年齡 : 嬰兒及老年人抵抗力營養狀況

12 腸病毒 : 免疫反應抗體是關鍵中和抗體感染後可持續多年, 可能維持終身防止嚴重疾病只對同型確定有效母乳有保護效果

22 腸病毒 : 腦膜炎頭痛嘔吐發燒腦脊髓液 : 發炎細胞增加 ( 數十至數百淋巴球為主 ) 腦膜炎徵候 (meningeal sign) 支持性療法 : 降腦壓預後十分良好

23 腸病毒 : 腦炎發燒意識障礙行為改變幻覺抽筋腦脊髓液 : 發炎細胞增加 ( 數十至數百淋巴球為主 ) 無腦膜炎徵候 (meningeal sign) 如有則為腦膜腦炎支持性療法 : 降腦壓等預後一般良好, 可能死亡或留下後遺症

24 腸病毒 : 心肌炎前驅症狀呼吸或腸胃症狀 1-2 週無發燒心率不整胸痛心臟衰竭心跳加速呼吸急促 X 光 : 心臟擴大肺水腫嬰兒罹患死亡率高

25 新生兒腸病毒感染 : 每年小流行全身性疾病 : 肝炎腦炎類敗血症表現死亡率 1/5 -- 2/3 克沙奇 B 型病毒 (B1-B4) 愛柯 11 型

26 Enterovirus: Neonatal infection Most vulnerable age for severe infection 666 neonates culture at 24 hr, 1 wk, 2 wk, 3 wk, 1 mo nonpolio infection 12.8% risk factors lower socioeconomic status lack of breast-feeding 50/100,000 coxsackie B vs 12/100,000 herpes simplex infection

27 培養腸病毒 : 診斷咽喉拭子糞便 : 排出病毒 4-5 週体液流行疫情鑑定型別繁瑣費時

28 腸病毒 : 治療支持性療法腦壓心臟功能呼吸器營養水分免疫球蛋白 (IVIG) 效果不定, 決定於流行型別中和抗體含量 Immune modulation ( 免疫調節功能 )

29 腸病毒 : 預防良好個人衛生習慣洗手口罩適當隔離病人托兒所幼稚園疫苗 : 無理論上不困難, 循 Salk 疫苗模式 (IPV)

30 腸病毒 71 (Enterovirus 71) 1969 由一腦膜腦炎兒童分離出小兒麻痺病毒外唯一可造成肢體麻痺流行者已造成多次流行

31 腸病毒 71 (Enterovirus 71) 可引起手口足症神經毒性強腦膜腦炎類似小兒麻痺 (polio-like syndrome) 小時內迅速產生 1/2 伴隨腦膜腦炎皮疹心肌炎多發性神經炎

32 1998 腸病毒 71 in Taiwan: I 上次流行 : 1980 台北, 1986 高雄, 1995(?) 台中 AFP 個案 : 每 5-6 年流行一次? 疫情可能起源於中北台灣感染者以小於十歲者為主主要併發症腦膜炎腦炎類似小兒麻痺心肌炎急性肺水腫五歲以下主要死亡急性肺水腫三歲以下

33 1998 腸病毒 71 in Taiwan: II 大流行高效率病毒大量可感染人口萬五歲以下兒童感染死亡率 1-10/100,000 危險因子小於三歲持續高燒 ( 出疹後三天 ) 呼吸急促

34 腸病毒 : 臨床疾病呼吸道感染皮疹 (EV71) - 手足口症庖疹咽峽炎胸肌痛新生兒疾病心肌炎腦炎腦膜炎肢體痲痺 ECHO Cox B Cox A Polio

42 The clinical course of EV71 Infections Stage 1 Onset HFMD, herpangina, fever Stage 2 Encephalomyelitis Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia Stage 4 Pulmonary edema (Present Stage 3B) Tachypnea, hypoxia, shock Chang LY, et al. Lancet 1999

43 Staging of EV71 Infection Patient Stage I: hand, foot, and mouth disease Stage II: meningoencephalitis Stage IIIa: ANS dysregulation Stage IIIb: cardiovascular collapse, pulm edema Stage IV: recovery Neurologic syndrome Aseptic meningitis Rhombencephalitis Grade I (myoclonus with tremor, ataxia, or both) Grade II (myoclonus with cranial-nerve involvement) Grade III (rapid cardiopulmonary failure) Acute flaccid paralysis Lin, et al. Clin Infect Dis 2002;34(suppl 2):S52-57 Huang, et al. N Engl J Med 1999; 341:936-42

44 第一期 : 手足口病臨床表徵 : 口腔有潰瘍手足臀部有皮膚疹子加上發燒等症狀治療 : 1. 症狀治療為主, 如退燒止痛預防與治療脫水 2. 應教育家屬需注意事項 ( 觀察重症前驅症狀隔離病患與其他小孩謹慎處理分泌物與糞便等 ) 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時, 考慮住院觀察, 其特徵包括 : 年齡小於三歲高燒超過攝氏 39 度燒超過 3 天肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐頭痛嘔吐嗜睡肢體無力高血糖 (>150mg/dl) 白血球過高 (>17500/mm 3 )

45 第二期 : 腦脊髓炎無菌性腦膜炎急性肢體無力症候群腦炎

46 第二期 : 腦脊髓炎 Fluid restriction and administration of osmotic diuretics for those with signs of increased intracranial pressure Furosemide for those suspected having fluid overload IVIG was administered Blood pressure, oximeter, coma scale and blood sugar were closely monitored Patients were managed in ICU if they had tachypnea/apnea, hypertension/hypotension, signs of increased intracranial pressure or hyperglycemia

47 急性肢體無力症候群即肢體突然無力, 合併關節反射動作下降或消失

48 腦炎 (encephalitis) 除腦膜炎的症狀外, 還加上意識不清或抽筋等症狀, 大部分都會痊癒, 但也有死亡的個案, 或有後遺症的個案

50 第三期 : 自主神經失調 Patients in Stage 3 when they required ventilator support and inotropic agents Stage 3A (hypertension and pulmonary edema) ICU management: continuous fluid restriction, administration of milrinone to control severe hypertension and to increase cardiac output early intubation with positive pressure mechanical ventilation with increased positive end expiratory pressure for pulmonary edema High frequency oscillatory ventilator was considered if pulmonary edema or hemorrhage persisted or if patients developed severe hypoxemia Stage 3B (hypotension). When a patient s blood pressure dropped below normal for his or her age In some cases blood pressure is very unstable, requiring fine adjustments of inotropic agents such as dopamine and epinephrine

51 第三 A 期 : 自主神經失調臨床表徵 : 出冷汗四肢冰冷高血壓高血糖呼吸急促心跳過速等症狀, 嚴重者發生肺水腫或肺出血以血壓升高 ( 收縮壓超過嚴重高血壓定義 ) 為開始, 血壓降低 ( 收縮壓低於同年齡正常下限 ) 為結束, 持續約數小時至一天

52 第三 B 期 : 心臟衰竭期當心搏逐漸上升, 表示心輸出量可能下降, 如未獲有效治療, 收縮壓會慢慢下降, 低於同年齡正常下限時, 可認為進入本期

53 手足口病併發致命性的肺水腫一位病童因發燒口腔潰瘍便秘頭痛嘔吐兩天而住院, 並且腳掌有疹子及一天沒有解尿腦脊髓液檢查有白血球增多 (153 顆 ) 的現象 2 小時後, 病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛再 1 小時後, 病人很厲害頭痛及吐膽汁, 而且直冒冷汗, 手腳冰冷, 及快喘 ( 每分鐘 48 下 ) 心跳加快 ( 每分鐘 170 下 ) 病人之後咳粉紅色泡沫狀痰, 並發紺, 接受氣管抽管後, 發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血病人於抽管 4 小時後死亡病理解剖發現主要病變為脊髓延腦大腦中腦橋腦及小腦發炎但肺心臟肝等其他內臟並無明顯發炎從大腦延腦脊髓培養出腸病毒 71 型

56 Shieh WJ et al. Emerg Infect Dis 2001

57 第四期 : 恢復期以心臟功能恢復, 結束血管升壓素使用為起點若短期無法脫離呼吸器, 考慮氣管切開術, 並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎儘量使用腸胃道進食進食不佳者, 考慮經十二指腸管或小腸管餵食, 或提供靜脈營養復建科會診無法痊癒者, 考慮轉介至呼吸照護中心, 或居家用呼吸器返家照護

58 重症病例之前趨症狀及危險因子 I 重症病例前趨症狀四肢反射性抖動 (myoclonic jerk) 嘔吐嗜睡中樞神經受侵犯之危險因子年齡小於三歲高燒超過 39 度燒超過 3 天嗜睡抽筋頭痛嘔吐高血糖 (>150mg/dl) Chang LY, et al. Lancet, 1999

59 重症病例之前趨症狀及危險因子 II 重症病例中肺水腫之危險因子年齡小於三歲高血糖 (>150mg/dl) 白血球過高 (>17500/mm 3 ) 肢體無力重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 Chang LY, et al. Lancet, 1999

60 重症通報標準病例出現典型的手足口病或泡疹性咽峽炎或與病例有流行病學相關的腸病毒感染症狀, 而且出現腦炎肢體麻痺症候群心肌炎嬰兒全身性感染或其他需要加護醫療的嚴重病症嬰兒全身性感染, 意指六個月以下嬰兒, 發生急性肝炎心肌炎心肺機能衰竭猝死或多發性器官衰竭的病症

61 End 如何控制 EV71 流行? The answer is VACCINE Thanks for your attention!

62 懇請賜教

福利部疾病管制署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸病毒的型別繁多, 廣泛的分布於全球, 在室溫中存活穩定, 適合在濕熱的環境下生存, 常發生在夏季及早秋, 而在熱

福利部疾病管制署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸病毒的型別繁多, 廣泛的分布於全球, 在室溫中存活穩定, 適合在濕熱的環境下生存, 常發生在夏季及早秋, 而在熱預防並不難 - 談腸病毒的照護與預防台北醫學大學公共衛生系趙映婷基隆長庚醫院護理部陳淑賢基隆長庚醫院小兒科蔡明翰前言腸病毒這個病名我們並不陌生, 但是我們到底對腸病毒的了解有多少? 很多人常常把腸病毒感冒流感病毒