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1 11536 基础论著 两种骨替代材料复合用于上颌前牙拔牙位点即刻保存的可行性 王艳李淑慧尼加提 吐尔逊张晓倩吴佩玲 摘要 目的探讨富血小板纤维蛋白 (platelet-rich fibrin,prf) 复合羟基磷灰石生物陶瓷 (coralline hydroxyapatite,cha) 对上颌前牙拔牙位点保存的修复效果 方法 Beagle 犬 6 只, 随机分成三组, 拔除上颌左右第二切牙后,A 组植入 PRF+CHA,B 组植入 CHA,C 组为空白对照,4 周 12 周分别处死 3 只犬, 取上颌前牙区牙槽骨标本进行大体观察, 形态学测量, 组织学观察, 锥形束 CT(cone beam CT,CBCT) 测量骨密度来评价拔牙窝的愈合情况 结果游标卡尺测量 : 统计学分析所有时间点上三组唇舌侧牙槽嵴宽度差值存在差异, 且 A 组差值最小 (P<0.05); 大体观察 :4 周与 12 周时拔牙窝唇侧骨吸收程度 A 组 <B 组 <C 组,12 周 A 组牙槽嵴丰满度优于 B 组和 C 组 ;CT 值显示不同愈合时期 A 组拔牙创 CT 差值均高于 B 组 C 组, 差异有统计学意义 (P<0.05); 组织学观察, 术后 4 周 A 组拔牙窝内新生骨组织数量质量均好于 B 组和 C 组,12 周 A 组新生骨排列较 B 组 C 组规则, 成骨情况明显优于 B 组 C 组 结论 PRF +CHA 应用于上颌前牙位点保存中可以减缓牙槽嵴吸收, 促进组织修复, 达到拔牙位点保存的目的 关键词 纤维蛋白 ; 牙瓷料 ; 骨代用品 ; 位点保存 Feasibility of site preservation techniques in maxillary anterior with two kinds of composite bone substitute WANG Yan, LI Shu-hui, NIJIATI Tuerxun, ZHANG Xiao-qian, WU Pei-ling. Department of Stomatology, The Second Affiliated Hospital to Xinjiang Medical University, Urumqi , China Corresponding author: WU Pei-ling, wplqk@sina.com Abstract Objective To discuss the repair effect of the platelet-rich fibrin (PRF) and coralline hydroxyapatite (CHA) composite on instant site preservation techniques in anterior extraction sockets. Methods 6 healthy beagle dogs were randomly divided into 3 groups as experimental subject. PRF/ CHA composite was immediately implanted into group A once the extraction of both the maxillary incisors was completed. CHA was implanted into group B and group C were left to heal naturally. All experimental animals were sacrificed after 4 and 12 weeks to prepare tissue samples and by morphological measurements, histological observation and photographs of CBCT to evaluate the healing of extraction socket. Results Vernier caliper observation :After 4 weeks and 12 weeks, the labial-lingual alveolar ridge width difference of the three groups obvious differences, the labial-lingual width difference was smaller in the experimental group(group A); General observation: At 4 weeks and 12 weeks, extraction area bone reabsorption A<B<C, the alveolar ridge contour of group A fullness was better than group B and group C; CBCT observation: The tooth extraction of group A in different periods CT values were higher than group B group C (P<0.05). Histological observation: At 4 weeks the quantity and quality of new bone in group A, was significantly denser and superior in health to that of B and C. At 12 weeks new bone structure in group A, was superior in quality to that of B and C, bone regeneration was more significant than that of B and C. Conclusion PRF+ CHA composite can reduce the absorption of the alveolar ridge in maxillary anterior with the promotion of new bone formation, and preservation of the socket site. Key words Fibrin; Dentl porcelain; Bone substitute materials; Site preservation DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金 ( A029); 新疆维吾尔自治区青年科学基金项目 ( B53) 作者单位 : 乌鲁木齐, 新疆医科大学第二附属医院口腔科通讯作者 : 吴佩玲, wplkq@sina.com

2 11537 临床上, 由于种植义齿对缺牙所导致的美观 发音及功能等问题可达到一劳永逸的效果而广泛受到医生和患者的好评 然而种植体对植入区牙槽骨的骨量密度等均有严格要求, 尤其在上颌前牙美学区域, 拔牙后 2 年内牙槽骨吸收的 70%~80% 是在拔牙后前 3 个月发生的 [1], 拔牙后前 6 个月牙槽嵴宽度吸收可达 3~4 mm, 唇颊侧较舌侧吸收更加明显 [2] 因此, 有关阻断拔牙后牙槽骨吸收和保存牙槽骨骨量的各种方法及材料一直是众多学者研究的热点 本实验在 Beagle 犬拔牙窝内植入富血小板纤维蛋白 (platelet-rich fibrin, PRF )+ 羟基磷灰石生物陶瓷 (coralline hydroxyapatite,cha) 及 CHA, 通过对比, 观察探讨 PRF+CHA 对拔牙位点保存的修复效果 材料与方法一 实验材料 1. 实验动物 : 成年 Beagle 犬 6 只, 雄性, 体重 15~ 20 kg 清洁级 ( 新疆医科大学第一附属医院动物实验中心提供 ) 2. 主要仪器与材料 :800 型沉淀离心机 ( 上海手术器械厂 ),CBCT( 国食药监械 ( 进 ) 字 2009 第 号, 芬兰 ), 电子显微镜 ( 美国 Media Cybernetics IMAGE -PROPLUS), 羟基磷灰石生物陶瓷 ( 北京市意华建科贸有限责任公司 ), 牙周辅料 ( 国食药监械 ( 进 ) 字 2011 第 号, 德国 ) 等 二 实验方法 1. 动物分组及方法 : 将 Beagle 犬随机分为三组, 拔除每只犬的上颌左右第二切牙,A 组通过颈外静脉即刻采集自体血 10 ml 于两支无抗凝剂的采血管中, 3000 r/min 离心 10 min( 图 1), 将所得的 PRF 凝胶一份剪成约 1 mm 大小碎片, 与 CHA 充分混合, 另一份置入无菌杯中轻轻用力挤压使其成膜状, 获得 PRF 膜, 用于覆盖混合物的表面 速眠新 Ⅱ 注射液 [ 用量为动物体重 (0.1~0.2)mg] 行肌肉注射麻醉, 取仰卧位固定头部,1% 碘附消毒口腔, 分离牙龈, 微创拔牙器械切断牙周韧带后拔牙钳拔除 以临近第一切牙切缘所在平面为参照平面, 用游标卡尺测量各牙槽窝唇侧嵴中点至参照平面的距离, 记为高度值 ; 各牙槽窝唇 舌侧嵴中点的距离, 记为宽度值 [3] 所有位点搔刮干净, 盐水冲洗后 A 组填入 PRF+CHA 复合物,B 组填入 CHA,C 组为空白对照 三组位点均严密缝合并覆盖牙周辅料 口腔护理连续 2 周 2. 检测方法及观察指标 : 通过大体观察, 形态学测量以及拍摄 CBCT 测量 CT 值 ; 将上颌前牙区标本经过脱钙 包埋, 将所取得的石蜡标本近远中向切片, HE 染色后电镜下观察剩余牙槽嵴的改建过程 所有测量工作均由一位医师完成, 且每一位点重复测量 3 次取平均值 三 统计学分析使用 SPSS 17.0 软件进行方差分析, 两两比较采用 SNK-q 检验,P<0.05 认为其有统计学意义 结果 1. 游标卡尺测量大体标本高度及宽度 ( 表 1): 从表 1 可知,4 周时,A B C 三组之间牙槽嵴宽度和高度分别具有统计学意义 (P<0.05), 且 A 组差值最小 ;12 周时,A B 组牙槽嵴高度与 C 组之间有统计学意义 (P<0.05);A B 组之间无统计学意义 (P >0.05) 表 1 3 组数据平均值的比较 (mm, x ± s ) 宽度高度组别 4 周 12 周 4 周 12 周 A 组 -0.04± ± ± ±0.04 B 组 -0.18± ± ± ±0.01 C 组 -0.39± ± ± ±0.08 F 值 P 值 大体标本观察 : 实验动物均生存良好, 所有位点创口均获 Ⅰ 期愈合, 无感染, 化脓等异常情况发生 4 周 :A 组牙槽窝表面覆盖的 PRF 膜已被吸收, 有复合物颗粒存在, 新生骨的高度及质地与邻牙牙槽骨相当,B 组牙槽窝内生成的新骨较 A 组少且残留的骨粉颗粒较多, 质地坚韧度不如 A 组,C 组牙槽骨表面凹陷明显 ;12 周 :A 组位点处轮廓丰满, 质地坚硬, 无残留的植骨材料,B 组仍可见少许骨粉颗粒,C 组新生骨形成有所增加, 但唇侧骨壁明显坍塌 3. 三组拔牙创 CT 差值的比较 : 每组标本选取 6 个位点进行 CT 值测量, 取均值进行统计分析, 结果 4 12 周 A 组 CT 差值均高于 B 组 C 组, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 2, 图 2) 表 2 各时间段 3 组拔牙创 CT 差值比较 ( x ± s ) 组别 4 周 12 周 A 组 -67± ±1.41 B 组 -122± ±4.95 C 组 -184± ±10.61 F 值 P 值 注 : 4 周时 :A 组与 C 组比较 :q=17.54,p=0.003;b 组与 C 组比较,q=8.40,P= 周时 :A 组与 C 组比较,q=11.30,P= 0.008;B 组与 C 组比较,q=5.68,P=0.030

3 组织学观察 :4 周时,A 组材料部分降解, 骨陷窝及毛细血管丰富, 骨小梁粗大成熟, 可见板层状结构并有骨岛形成, 成骨细胞多 ;B 组材料吸收不如 A 组, 其中可见纤维结缔组织包绕在新生骨周围, 成骨 细胞量少 ;C 组偶可见新生骨, 纤维结缔组织较多 12 周时,A 组骨改建基本完成, 形成成熟的板层状骨, 排列规则, 新生骨内可见成熟的哈弗氏系统, 骨组织表面见成排排列的成骨细胞 ( 图 3A);B 组可见残留

4 11539 材料, 新骨形成不完全, 骨组织排列不如 A 组 ( 图 3B); C 组形成的骨组织较少, 以纤维结缔组织为多, 骨结 构层次较紊乱 ( 图 3C) 讨 牙齿缺失后尤其是上颌前牙将严重影响患者的面 容, 发音及功能等问题 上颌前牙区是美学种植的重要区域, 对种植体与天然牙列 牙龈 牙槽嵴及牙周组织的协调性要求极高 传统的种植方式是将牙齿拔出后待其自然愈合 3~6 个月, 进而植入种植体 但此时牙槽骨的形态, 质量往往已不能满足种植要求 拔牙后的位点保存指对牙槽窝和牙槽嵴的软硬组织量的保存 [4], 即凡能够阻断或减轻牙槽嵴吸收及牙龈退缩的方法都可视为位点保存 使用骨替代材料对拔牙位点进行充填的方法, 以其操作简便 创伤小 材料来源丰富等优点成为目前研究最多的方法 [5] PRF 是自体静脉血离心得到的产物, 是区别于传统 PRP 技术的富含血小板的生物材料, 是一种自体移植物, 由法国人 Choukrou 等于 2000 年首先成功提取, 其制备过程简单, 无需添加任何化学制剂, 借助纤维蛋白的支架结构及细胞因子的调节来实现软硬组织的再生修复能力 [6-8] 血纤维蛋白单体在制取过程中缓慢的聚合, 并导致血小板内的细胞活性物质和糖原合并链人纤维蛋白网, 使 PRF 能够在纤维蛋白基质重塑过程中渐进性的释放细胞活性物质, 正是由于这一结构特点使得 PRF 具有促进组织愈合的特性 [9] [10] 孙浩等用显微镜观察 PRF 的超微结构发现 :PRF 纤维蛋白具有立体网状结构, 使营养成分及氧气可以轻松的弥散至细胞周围, 促进骨髓干细胞分化为成骨细胞, 加速成骨过程 CHA 是以天然优质海洋珊瑚为原料, 在珊瑚骨架上形成羟基磷灰石生物陶瓷薄层, 其孔孔相同的支架结构为组织生长提供良好空间 其用于上颌前牙位点保存中, 有良好的骨引导作用, 可减缓牙槽嵴吸收 [11] 本实验将 PRF 联合 CHA 应用于上前牙拔牙位点保存, 结果表明二者协同发挥作用, 可减缓牙槽骨的吸收, 促进新骨的形成, 提高愈合的质量 CBCT 测量结果表明,4 周,12 周 A 组 CT 差值均高于 B 组 C 组, 有统计学差异, 这说明 PRF 中纤维蛋白形成的疏松三维立体网状结构为拔牙窝骨质的修复提供了良好的支架作用, 具有诱导细胞迁移 增殖及分化的作用, 从而加速组织的早期愈合过程 术后 12 周,A 组骨质密度较 4 周分布均匀, 骨质增量明显, 植骨材料降解完成, 与周围骨质融为一体, 说明 PRF+CHA 复合并没有阻碍新骨的生成 组织学结果显示 A 组材料降解充分, 并有大量片状新生骨形成, 形成的成骨细 论 胞更加成熟, 排列更加规则且 A 组牙槽窝的愈合一直表现出更高的骨生长活性,B 组成骨量少,C 组见大量的纤维结缔组织, 说明 PRF+CHA 复合物更能促进新骨的形成 通过本实验得知, 添加了 PRF 的实验组在后期仍具有成骨作用 笔者认为原因有两方面 : 一是 PRF 与 CHA 联合后充分发挥了骨诱导及骨传导的双重特性, 二者形成功能互补 PRF 凝胶所形成的特殊支架结构与 CHA 中天然珊瑚所形成的支架结构形成 双支架, 能够吸收更多的细胞因子 氧气等多种促进成骨效应的营养成分 二是将制得的 PRF 膜覆盖于材料表面, 不但能增加移植物的稳定性, 更重要的是 PRF 压缩成膜状形成强大矩阵, 使得生长因子缓慢释放, 持续发 [12] 挥作用加强了成骨效果, 这与孙英华等的研究结果是一致的 [13] 在位点保存过程中,Fickl 等认为术中应轻柔操作, 对菲薄的唇颊侧骨壁保护应更加小心, 避免微小血管的损伤导致血供障碍, 本实验拔牙过程采用微创拔牙技术也是对位点保存的体现 本实验将 PRF+CHA 复合应用于上颌前牙, 具有良好的生物相容性, 加之 PRF 来源丰富, 制备方法简单, 容易获取, 成本较低且其纤维蛋白网状结构能延长生长因子的作用时间, 含有大量的白细胞对感染创口有益 相信此技术会受到临床医生和患者的青睐 由于本研究为试探性实验, 样本量较少, 故在将来的研究中还需要更多科学严谨的数据进行统计分析 参考文献 [1] Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part l: rationale and material selection. J Oral Implanto, 2001, 27: [2] 严晓东, 毛钊, 唐成忠, 等. 引导骨再生术对美学区种植体周软组织的影响. 医学研究生学报, 2012, 25: [3] 于博涵, 邓春富, 赵宝红, 等. 前牙区拔牙位点即刻保存的动物实验研究. 现代口腔医学杂志, 2011, 25: [4] Ackermann KL Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2009, 29: [5] Darby I, Chen ST, Buser D. Ridge preservation techniques for implant therapy. Int J Oral Max Imp, 2009, 24: [6] 王宇, 周延民, 车彦海, 等. Choukroun 富血小板纤维蛋白对兔拔牙窝愈合修复的影响. 口腔医学研究, 2011, 27: [7] 郭延伟, 李松, 房殿吉. BMSCs/PRF 复合载蛇床子素支架材料修复兔下颌骨缺损的实验研究. 口腔医学研究, 2012, 28: [8] 周龙, 封兴华, 陆斌. 自体髂骨复合 PRF 修复牙槽嵴裂的实验研究. 中国美容医学, 2013, 22: [9] Sunitha RV, Munirathnam NE. Platelet-rich fibrin: Evolution of a secondgeneration platelet concen trate. Indian J Dent Res, 2008, 19: [10] 孙浩, 张剑明, 李彦秋. 富血小板纤维蛋白超微结构的观察与探讨. 口腔医学研究, 2010, 26: [11] 尼加提 吐尔逊, 张晓倩, 焦倩倩, 等. 羟基磷灰石生物陶瓷在上颌前

5 11540 牙拔牙位点保存的临床应用. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27: [12] 孙英华, 王稚英. 富血小板纤维蛋白凝胶和膜显微与超微结构研究. 中国医学工程, 2011, 19: [13] Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, et al. Hard tissue alterations after socket preservation with additional buccal overbuilding: a study in the beagle dog. J Clin Periodntol, 2009, 36: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 梁雷 ) 王艳, 李淑慧, 尼加提 吐尔逊, 等. 两种骨替代材料复合用于上颌前牙拔牙位点即刻保存的可行性 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2013,7(24):

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