26期通排P15开始

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1 中国肺癌的驱动基因研究进展钱晓燕, 石远凯, 韩晓红中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤研究所内科 ; 抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室, 北京摘要肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤肿瘤细胞在驱动基因的作用下持续生长, 并对该驱动基因的抑制剂具有高敏感性近年来, 针对驱动基因的检测技术不断发展, 相应的驱动基因靶向药物也层出不穷本文主要从中国肺癌的驱动基因驱动基因的检测及针对驱动基因的靶向治疗 3 个方面进行综述, 并展望中国肺癌驱动基因的应用前景关键词肺癌 ; 驱动基因 ; 靶向治疗中图分类号 R734.2 文献标志码 A doi /j.issn Recent Advances in the Study of Driver Genes for Chinese Lung Cancer QIAN Xiaoyan, SHI Yuankai, HAN Xiaohong Department of Medical Oncology, Beijing Key Laboratory of Clinical Study on Anticancer Molecular Targeted Drugs, Cancer Institute&Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing , China Abstract Lung cancer is the leading morbidity and mortality malignant tumor in China. Cancer cells keep growing under the action of driver genes and are sensitive to driver gene inhibitors. Recent years have witnessed continuous developments of driver gene detection technology and driver gene-targeted drugs. This review focus on the driver genes in lung cancer, detection of driver genes and targeted therapy of driver genes, giving a glimpse of the application prospect of driver genes for Chinese patients with lung cancer. Keywords lung cancer; driver genes; targeted therapy 目前, 肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤 2014 年发布的中国肿瘤发病率和死亡率的统计数据显示, 2010 年肺癌发病率为 46.08/10 万, 占所有恶性肿瘤的 19.59%; 死亡率为 37/10 万, 占所有恶性肿瘤的 24.87% [1] 根据生物学特性, 肺癌可分为小细胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 和非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer,nsclc), 前者占肺癌发病的 15%~25%, 后者占肺癌发病的 80%~85% 其中非小细胞肺癌又可分为腺癌鳞癌和大细胞癌驱动癌基因 (driver oncogenes) 概念于 2002 年由 Weinstein 首先提出, 他指出肿瘤细胞的生成及维持其恶性生物学表型依赖于某个或某些活化癌基因, 也称为癌基因成瘾或癌基因依赖 (oncogene addiction) [2] 驱动癌基因编码的蛋白通常在细胞内复杂的信号调控网络中发挥重要的作用与正常细胞相比, 癌细胞内驱动基因编码的蛋白异常表达, 信号传导模式发生了显著的变化, 导致细胞持续生长浸润和转移研究表明, 驱动癌基因的失活可导致癌细胞凋亡, 即癌细胞 [3] 对驱动基因的抑制剂具有高敏感性驱动癌基因的发现为肿瘤的分子靶向治疗提供了有力的理论依据目前针对肺癌驱动癌基因的靶向治疗已成为除手术放疗及化疗外重要的治疗手段本文从肺癌的主要驱动基因驱动基因的检测及针对驱动基因的靶向治疗 3 个方面进行综述 1 肺癌驱动基因 1.1 表皮生长因子受体 (epidermal growth factor recep tor,egfr) EGFR 是一种酪氨酸激酶受体, 分为细胞外配体结合区收稿日期 : ; 修回日期 : 基金项目 : 国家高技术研究发展计划 (863 计划 ) 项目 (2011AA02A110); 国家重大新药创制科技重大专项 (2012ZX ); 国家自然科学基金项目 ( ); 北京市自然科学基金项目 ( ), 北京市科委重大项目 (D ) 作者简介 : 钱晓燕, 硕士研究生, 研究方向为肿瘤分子标志物, 电子信箱 :qianxiaoyan2012@163.com; 韩晓红 ( 通信作者 ), 研究员, 研究方向为抗肿瘤药物疗效评价及预后相关的分子标志物, 电子信箱 :hanxh@cicams.ac.cn;xiaohonghan@hotmail.com 引用格式 : 钱晓燕, 石远凯, 韩晓红. 中国肺癌的驱动基因研究进展 [J]. 科技导报, 2014, 32(26):

2 跨膜区和细胞内酪氨酸激酶活性区, 其与胞外配体特异性结合后, 形成二聚体, 使酪氨酸激酶区活化, 引发下游的 RAS- RAF-MEK-ERK-MAPK PI3K-AKT 等信号通路, 促进细胞生长和分化 [4,5] EGFR 突变主要集中在 18~21 号外显子上, 其中外显子 19 Del 与外显子 21 L858R 突变约占突变的 90%, 又称热点突变或经典突变 [6] 外显子 18 G719X 外显子 19 Del 及外显子 21 L858R L861Q 为 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (tyrosine kinase inhibitors,tki) 的敏感性突变, 而外显子 20 T790M S768I 及插入突变与 EGFR-TKI 获得性耐药有关 [7] EGFR 基因突变存在显著的种族差异在西方人群中, 仅有 17% 的晚 [8] 期肺腺癌患者 EGFR 突变阳性亚洲大型临床研究 PIO [9] NEER 结果显示, 在未经选择的 741 例中国大陆晚期肺腺癌患者中,EGFR 突变率高达 50.2%, 其中女性不吸烟患者 EG FR 突变率更高 1.2 间变淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase,alk) ALK 基因定位于 2 号染色体短臂, 可编码胰岛素受体超家族中的一个 1620 个氨基酸的受体酪氨酸激酶 2007 年 [9] Soda 等首次报道了 NSCLC 中染色体 2p 的倒位, 造成棘皮动物微管相关蛋白 4(echinoderm microtubule associated protein like 4,EML4) 编码蛋白 N- 末端部分与 ALK 细胞内酪氨酸激酶区形成融合基因 EML4-ALK, 从而导致酪氨酸激酶异常表达, 进而引起细胞的恶性转化目前已发现的 ALK 融合方式有 10 余种,EML4-ALK 是最重要的融合形式, 其余 KIF5B- ALK 等融合形式所占比率较低国内研究报道, 中国 NSCLC 患者 ALK 的阳性率为 3%~11%, 年轻不吸烟或少吸烟的肺 [11~13] [14] 腺癌患者 ALK 融合基因表达率较高 Mitsudomi 等的研究显示, 若患者 EGFR 鼠 Kitten 肉瘤病毒致癌基因同源物 (v-ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,kras) 人类表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factor recepto4r-2,her2) 和 TP53 基因突变均阴性的情况下,ALK 融合的阳性率可达 25% 另外有研究表明, 在印戒细胞癌中,ALK 的发生率可达 42%, 大部分存在 ALK 融合基因的 NSCLC 均为含黏液成分的腺癌 [15] 1.3 c-ros 原癌基因 1 受体酪氨酸激酶 (c-ros oncogene 1, receptor tyrosine kinase,ros1) ROS1 是胰岛素受体家族成员之一, 位于 6 号染色体 q12 区, 编码具有酪氨酸激酶活性的嵌合蛋白 2007 年 Rikova [16] 等首次在 41 株细胞株中检测到其中 1 株细胞存在 SLC34A2- ROS1 融合, 还在 150 例肺癌组织中检测到 1 例存在 CD74- ROSl 融合到目前为止, 在肺癌及其细胞株中已发现 9 种不同的 ROS1 融合基因 ROS1 基因重排与 ALK 基因重排具有相似的临床病理特征, 研究发现年轻者较年长者的 ROS1 融合基因阳性率高 ; 不吸烟者较吸烟者的阳性率高 ; 女性比男 [17] [18] 性阳性率高 Li 等采用逆转录聚合酶链反应 (reverse transcriptase-polymerase chain reaction,rt-pcr) 检测 202 例中国非吸烟肺腺癌患者 ROS1 融合基因, 阳性率为 1%,EG FR KRAS HER2 ALK 四阴性患者中 ROS1 阳性率为 8.3% [19] Cai 等采用 RT-PCR 筛选了 392 例中国人 NSCLC 患者的 FF PE 标本, 发现 ROS1 基因重排率为 2.0%(8/392), 同时对 8 例 ROS1 重排阳性者进行了临床病例分析, 发现 ROS1 重排阳性的患者较 ROS1 重排阴性的患者预后差 1.4 KRAS KRAS 是 EGFR 下游 RAS-RAF-MEK-ERK-MAPK 通路的一个因子,KRAS 基因突变主要集中在和 61 密码子, 其中 90% 的突变发生在 12 密码子欧美国家肺腺癌患者中 KRAS 突变频率约为 25%, 中国肺腺癌人群中 KRAS 基因突变率较低, 约为 2%~10% [20,21] KRAS 基因突变者是 EGFR-TKI 原发性耐药的原因之一, 但并不影响化疗的疗效 [22] Mitsudomi [23] 等的研究显示,KRAS 突变是肺癌患者独立的预后因素, 突变患者的预后较 KRAS 野生型差 1.5 鼠类肉瘤病毒癌基因同源物 B1(v-raf murine sarco ma viral oncogene homolog B1,BRAF) 位于染色体 7q34 的 BRAF 基因编码丝氨酸 / 苏氨酸蛋白激酶, 是 RAF 家族成员之一, 也是 EGFR 下游 RAS-RAF- MEK-ERK-MAPK 通路的一个因子, 位于 KRAS 下游 BRAF 突变最常见的类型为 V600E 突变 BRAF 突变常见于黑色素瘤患者, 在肺癌中发生率较低, 腺癌和鳞癌中相当, 约为 2%~ 3% [24] 1.6 MET 基因受体酪氨酸激酶 (MET proto- oncogene, receptor tyrosine kinase,met) 原癌基因 MET 具有酪氨酸激酶活性, 编码肝细胞生长因子 (hepatocyte growth factor,hgf) 受体 MET 编码的酪氨酸激酶受体与 HGF 结合后发生自身磷酸化, 激活 PI3K/AKT 及 MET/ERK 等信号通路, 促进肿瘤细胞的生长侵袭和转移 [25] [26] Ma 等通过对肺癌组织进行免疫组织化学 (immunohisto chemistry,ihc) 检测发现,67% 的腺癌和 57% 的鳞癌存在 [27,28] c-met 蛋白的过度表达大量研究证实,c-MET 扩增是 [28] EGFR-TKI 获得性耐药的原因之一 Bean 等通过高通量基因组扫描在 20.9% 的 EGFR-TKI 耐药患者中检测到 c-met 基因扩增, 而在未接受 EGFR- TKI 治疗的 NSCLC 患者仅有 3.2% 存在 c-met 基因扩增 (P=0.007) 1.7 成纤维生长因子受体 l(fibroblast growth factor receptor 1,FGFR1) FGFR1 是一种酪氨酸跨膜激酶受体, 为 FGFR 家族成员 ( 包括 FGFR1 FGFR2 FGFR3 和 FGFR4) 之一 2010 年 Weiss [29] 等首次发现染色体 8p12 片段存在 FGFR1 扩增, 并在 155 例肺鳞癌标本中检测 FGFR1 扩增率为 22%, 同时发现 FGFR1 扩 [30] 增在肺鳞癌和肺腺癌之间有显著差异 (P=0.03) Zhang 等在中国 NSCLC 标本中检测 FGFR1 扩增率, 肺鳞癌中为 12.5% [31] (6/48), 肺腺癌中为 7%(5/76) Peifer 等通过对 99 例 SCLC 进行检测发现 FGFR1 扩增率为 6% 号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源物 (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten,pten) PTEN 基因定位于人类染色体 10q23.3, 全长 200 kb 作为第 1 个被发现的具有脂质磷酸酶和蛋白磷酸酶活性的双特 43

3 异性抑癌基因,PTEN 在细胞的生长发育凋亡迁移信号传递等方面起着重要的调控作用 [32] PTEN 失活可导致 PI3K/ AKT 信号传导通路异常高表达, 从而促进癌症的发生 PTEN 基因失活可表现为突变缺失甲基化 PTEN mrna 或 [33] 蛋白低表达失表达甚至不表达等 Yokomizo 等发现 18% 的 SCLC 细胞株和 10% 的原发 SCLC 有 PTEN 基因的突变 [34] 和缺失张红蕊等研究发现,PTEN 蛋白表达与 NSCLC TNM 分期相关, 在 I 期 ~II 期比 III 期 ~IV 期阳性表达率明显增高 (P<0.05) PTEN 有可能成为判断肺癌分化程度及患者预后的指标 1.9 磷酸肌醇 3 激酶催化亚基 α 异构体 (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase,catalytic subunit alpha,pi3kca) PI3KCA 基因编码 PI3K 的催化亚单位 p110α, 最常见的 [35] 突变和扩增区域集中在外显子 9 和 20 Xu 等采用 Sur Plex -xtag70plex 平台对未经筛选的 861 例中国 NSCLC 患者进行检测,PI3KCA 突变率为 3.7%, 鳞癌较腺癌常见 PI3KCA 基因的扩增远较突变常见, 鳞癌可达 33.1%, 腺癌为 6.2%, 小细胞癌为 4.7% [36] 1.10 盘状结构域受体 2(discoidin domain receptor 2, DDR2) DDR2 基因位于 1q23.3, 编码一种调节肿瘤细胞黏附增殖和迁移的受体酪氨酸激酶 DDR2 基因突变在肺鳞癌中较常见西方人群中肺鳞癌患者 DDR2 基因突变频率约为 3.8% [37] [38] Miao 等采用直接测序法检测 86 例中国肺鳞癌标本 DDR2 的突变率为 4.6%(4/86) 1.11 其他其他的驱动癌基因尚有 HER2 突变血小板源性生长因子受体 α 多肽 (platelet-derived growth factor receptor alpha, PDGFRA) 扩增 β 连环蛋白 (catenin (cadherin-associated pro tein), beta 1,CTNNB1) 突变 RET(ret proto-oncogene) 融合等 2 肺癌驱动基因的检测方法驱动基因检测平台的规范化及检测流程的标准化对明确肺癌患者的靶向治疗优势人群具有重要的指导意义对 EGFR KRAS 等基因突变的检测方法有很多, 包括直接测序法扩增阻遏突变系统 (amplification refractory muta tion system,arms) 聚合酶链式反应 - 单链构象多态性分析高分辨率溶解度曲线法变性高效液相色谱法质谱法等, 目前临床最常用的是直接测序法和 ARMS 两种方法直接测序法可同时检测已知和未知突变类型, 但操作复杂检测流程长且敏感度只有 20%~25% ARMS 法操作简单快速且灵敏度高, 目前已有多种市售基因突变检测试剂盒, 但这类试剂盒只能检测已知突变类型对于 EGFR 基因突变, 中国已制定了相应的诊疗规范 : 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识 [39] 和中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南 (2014 版 ) [40], 推荐使用直接测序法和 ARMS 法对病理诊断为肺腺癌含有腺癌成分具有腺癌分化的 NSCLC 患者以及小活检标本诊断的或不吸烟的鳞癌患者进行 EGFR 基因检测对 ALK ROS1 等基因融合的检测主要有荧光原位杂交 (Fluorescence In Situ Hybridization,FISH) IHC 和 RT-PCR 等其中,FISH 是融合基因检测的经典方法, 美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration,FDA) 已批准 FISH 用于 ALK 融合基因的检测 Ventana ALK IHC(D5F3) 技术是在常规 IHC 基础上开发的一种高效经济的检测技术, 与 FISH 检测结果具有较高的一致性, 已被国家食品药品监督管理总局 (China Food and Drug Administration,CFDA) 批准用于 ALK 融合基因的检测 RT-PCR 敏感性高, 并能明确具体的融合基因类型, 但对标本的质量要求较高且在检测未知融合基因类型上存在缺陷中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南 (2014 版 ) [40] 推荐使用分离探针标记的 FISH 技术经权威机构批准的 RT-PCR 及 IHC 技术平台用于检测 ALK 融合基因, 其他 IHC 检测平台可成为 ALK 融合基因的初筛手段, 建议以 FISH 或 RT-PCR 方法进行确认对 FGFR1 等基因扩增的检测主要有 IHC FISH 比色原位杂交 (chromogenic in situ hybridization,cish) 等近年来高通量二代测序技术发展迅速, 其具有更高通量更为快速更为准确使用的 DNA 样本量更少等优点以 Ion Torrent 为例,1 次可同时检测 50 个基因,13500 多个位点 ; 24 h 之内可完成 6~8 轮实验, 达 Sanger 测序方法每天测序通量的数千倍以上 ; 敏感度为 5%, 通过对 H + 的检测, 明显改善碱基判读准确性 ;50 个基因的检测仅需 10 ngdna 样本 (Qubit [41] 定量 ) 即可完成 Marchetti 等分别使用二代测序技术和传统 Sanger 测序对 116 例 NSCLC 的 DNA 样本进行检测, 二者均显示共有 106 例标本 EGFR 外显子 19 缺失, 但其中有 6 例样本的缺失起点或终点未被 Sanger 测序检测出且无法合理解读, 有 7 例样本缺失的序列 Sanger 测序定义困难但可被二代 [42] 测序定义 Liu 等通过使用高通量二代测序技术对 31 例 NSCLC 患者肿瘤组织和相匹配的正常组织样本检测, 共发现 52 个明显的突变基因, 包括先前已知的肺癌相关基因, 如 TP53 KRAS EGFR 等, 以及一些新的突变基因如 CSMD3 LRRC7 SLC7A13 等, 并通过一系列体内外功能验证实验, 认为新基因 CSMD3 突变在肺癌的发生发展中具有重要的作用 3 针对肺癌驱动基因的靶向治疗近年来, 与肿瘤发生发展相关的驱动基因的靶向药物, 成为肺癌的研究热点以驱动基因为治疗靶点, 可以特异性地杀伤肿瘤细胞, 而不损伤正常细胞 EGFR-TKIs 是肺癌靶向治疗中研究最多证据最充分的分子靶向治疗药物, 已成功应用于晚期肺腺癌治疗的各个阶段目前, 中国已批准上市的 EGFR-TKIs 主要有 3 种 : 吉非 44

4 替尼 (Gifitinib) 厄洛替尼 (Erlotinib) 和埃克替尼 (Icotinib) 其中, 埃克替尼是中国具有完全自主知识产权的小分子靶向抗癌创新药, 是继吉非替尼和厄洛替尼之后全球上市的第 3 [43] 个 EGFR-TKI 类药物 ICOGEN 试验是将埃克替尼和吉非替尼进行头对头比较的随机双盲平行对照的大型 III 期临床试验, 结果显示, 埃克替尼组患者的疗效与吉非替尼组相当无进展生存期 (progress free survival,pfs)(4.6 个月 vs 3.4 个月,P=0.13) 总生存 (overall survival,os)(14 个月 vs 15.6 个月,P=0.79), 毒性反应更少克唑替尼 (Crizotinib) 为 MET/ALK 双重抑制剂, 能够明显延长 ALK 阳性患者的总生存期 2012 年欧洲内科肿瘤年会 (European society for medical oncology,esmo) 及 2014 年美国国家综合癌症网 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 指南均推荐,ALK 融合基因检测阳性的晚期 NSCLC 患者可接受克唑替尼治疗目前, 克唑替尼已在全球包括中国在内的多个国家和地区获批上市 2014 年 4 月 29 日, 另一个 ALK 激酶抑制剂 Ceritinib(LDK378) 被 FDA 誉为突破性疗法, 获批用于 ALK 阳性经克唑替尼治疗无效或不能耐受的转移性 NSCLC 患者的治疗研究证实,ROS1 基因重排的 NSCLC 患者对克唑替尼同样有效在已完成的 I 期临床研究中,13 例 ROS1 基因重排的 NSCLC 患者接受克唑替尼治疗的总有效率可达 54%(7/13) [44] BRAF 激酶抑制剂 Dabrafenib 已于 2013 年 5 月被 FDA 批准用于 BRAF V600E 突变的晚期黑色素瘤患者的治疗, 研究表明其在肺癌中同样有效 2013 年 ASCO 汇报了 NSCLC 中 Dabrafenib 的 II 期临床研究中,20 例 BRAF V600E 突变阳性的 NSCLC 患者接受 Dabrafenib 的有效率为 40% [45] 此外, 尚有许多针对肺癌驱动基因的新型靶向药物处在临床研究中 :EGFR 突变 (PF Afatinib(BIBW2992)) ALK 融合 (AP26113 AF802) FGFR1 扩增 (FP1039(HGS1036) BGJ398 Ponatinib(AP24534)) DDR2 突变 (Dasatinib) PI3KCA 突变 (BKM120 PX-866 GDC-0941 SAR245408) 等 4 展望随着肺癌驱动基因研究的不断深入, 人们对肺癌的发生发展有了更深入的认识但目前仍有相当多的驱动基因未被发现, 被发现的驱动基因尚有部分机制未明研究发现,80% 的中国晚期肺腺癌患者具有明确的肺癌驱动基因, 并且 97% 的驱动基因具有排他性因此, 单靶点的检测手段已不能满足临床需要, 需要将敏感性好特异度高并且稳定的能同时检测基因突变融合扩增等的新平台逐步应用于临床目前, 鳞癌虽有部分驱动基因已明确, 但相应的分子靶向药物尚未上市, 小细胞肺癌中有效的靶点尚未找到, 靶向治疗面临巨大的挑战此外, 部分肺腺癌患者接受靶向药物治疗后会出现耐药问题, 具体的耐药机制尚未完全明确, 耐药后标本的再获取亦存在困难, 耐药后的治疗方案也不十分理想但相信随着技术的不断进步以及转化研究的不断深入, 这些问题会迎刃而解, 肺癌的诊断及治疗将真正进入基因靶向时代参考文献 (References) [1] Chen W, Zheng R, Zhang S, et al. Annual report on status of cancer in China, 2010[J]. Chinese Journal of Cancer Research, 2014, 26(1): [2] Weinstein I B. Addiction to oncogenes the Achilles heal of cancer [J]. Science, 2002, 297(5578): [3] Sharma S V, Gajowniczek P, Way I P, et al. A common signaling cas cade may underlie "addiction" to the Src, BCR-ABL, and EGF recep tor oncogenes[j]. Cancer Cell, 2006, 10(5): [4] Irmer D, Funk J O, Blaukat A. EGFR kinase domain mutations-func tional impact and relevance for lung cancer therapy[j]. Oncogene, 2007, 26(39): [5] Dutta P R, Maity A. Cellular responses to EGFR inhibitors and their relevance to cancer therapy[j]. Cancer Letters, 2007, 254(2): [6] Chan S K, Gullick W J, Hill M E. Mutations of the epidermal growth factor receptor in non-small cell lung cancer-search and destroy[j]. Eu ropean Journal of Cancer, 2006, 42(1): [7] Yatabe Y. EGFR mutations and the terminal respiratory unit[j]. Cancer and Metastasis Reviews, 2010, 29(1): [8] Kris M G, Johnson B E, Kwiatkowski D J, et al. Identification of driver mutations in tumor specimens from 1000 patients with lung adenocarci noma: The NCI's Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC)[J]. Journal of Clinical Oncology, 2011, 29(S18): CRA7506. [9] Shi Y, Au J S K, Thongprasert S, et al. A prospective, molecular epide miology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced nonsmall- cell lung cancer of Adenocarcinoma Histology (PIONEER) [J]. Journal of Thoracic Oncology, 2014, 9(2): [10] Soda M, Choi Y L, Enomoto M, et al. Identification of the transform ing EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer[j]. Nature, 2007, 448(7153): [11] Wong D W S, Leung E L H, So K K T, et al. The EML4-ALK fusion gene is involved in various histologic types of lung cancers from non smokers with wild- type EGFR and KRAS[J]. Cancer, 2009, 115(8): [12] Zhang X, Zhang S, Yang X, et al. Fusion of EML4 and ALK is associ ated with development of lung adenocarcinomas lacking EGFR and KRAS mutations and is correlated with ALK expression[j]. Molecular Cancer, 2010, 9(1): [13] Li H, Pan Y, Li Y, et al. Frequency of well-identified oncogenic driv er mutations in lung adenocarcinoma of smokers varies with histologi cal subtypes and graduated smoking dose[j]. Lung Cancer, 2013, 79 (1): [14] Mitsudomi T, Suda K, Tomizawa K, et al. Clinico-pathologic features of lung cancer with EML4-ALK translocation[c]//asco Annual Meet ing Proceedings. 2010, 28(S15): [15] Rodig S J, Mino-Kenudson M, Dacic S, et al. Unique clinicopatholog ic features characterize ALK- rearranged lung adenocarcinoma in the western population[j]. Clinical Cancer Research, 2009, 15(16): [16] Rikova K, Guo A, Zeng Q, et al. Global survey of phosphotyrosine sig naling identifies oncogenic kinases in lung cancer[j]. Cell, 2007, 131 (6): [17] Bergethon K, Shaw A T, Ou S H I, et al. ROS1 rearrangements define 45

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