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运岑
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1 情緒健康與抑鬱症之治療鄭志樂醫生精神科專科醫生香港大學名譽臨床助理教授 1

2 何謂抑鬱症? 2

3 美國精神醫學會 DSM-IV-TR (2000) 抑鬱症 (Major Depressive Episode) 的診斷標準 A. 至少連續兩星期, 出現以下 9 個病徵中的 5 個或以上 ( 包括了至少第 1 或 2 項 ), 而這些病徵是與其往常狀態不同的 : 1. 近乎每天的大部份時間情緒低落 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 2. 近乎每天的大部份時間對所有或大部分活動失去興趣或不再享受 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 3. 食慾或體重顯著下降 ( 非因節食 ) 或上升 4. 近乎每天的每天的失眠或嗜睡失眠或嗜睡 5. 近乎每天的被察覺到在說話或行動比平時激動或遲滯 3

4 美國精神醫學會 DSM-IV-TR (2000) 抑鬱症 (Major Depressive Episode) 的診斷標準 ( 續 ) 6. 近乎每天的疲倦或失去動力 7. 近乎每天的感到自我價值低落或過分的罪疚感 8. 近乎每天的思考能力或專注力減退或不能作主 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 9. 重複思想死亡或自殺, 或有自殺行為或計劃 B. 這些徵狀並非由其他情況引致, 而已引致臨床上顯著的苦惱, 或社交工作, 及其他重要範疇功能的損害 4

5 病例田女士, 54 歲家庭醫生轉介失眠, 每晚睡三至四小時, 好早醒情緒低落持續多年, 只留在家中對任何事提不起興趣無心機, 無氣無力多項身體毛病, 如頭痛腰痛胃痛手腕痛手腕移位

6 病例長期服用安眠藥及鎮定劑其他藥物 : Fluoxetine, trazodone, Deanxit, Propranolol 多年沒有好轉轉介至專科精神科醫生

8 抑鬱症的各種病徵 8

9 痛症的普遍性 Depressed patients 硏究有關抑鬱症和各類痛症, 包括 : MDD without painful symptoms 35% MDD with painful symptoms 65% 頭痛背痛關節痛胸口痛盆腔痛腹痛十四個硏究結果的平均數全身疼痛 Prevalence was not influenced by psychiatric versus primary care settings MDD=Major depressive disorder. Bair et al. Arch Intern Med 2003;163(20):

10 抑鬱症抑鬱症 (Depression) 的流行病學的流行病學可能多至 5% 的人正患有抑鬱症 10-20% 的人一生中會出現一次或以上從青少年至長者均有機會患上女性較男性有更大機會 (2:1) 10

11 抑鬱症的後果能令人失去工作能力影響社交和家庭生活影響生理健康嚴重的更可增加自殺的風險 11

12 世界衛生組織 (WHO) 年報在 2001 年的年報亦指出, 情緒病於全球性疾病排行榜中名列第四預料到 2020 年, 排名將升至第二位, 會成為繼冠心病以後引致最多殘疾的疾病, 比高血壓糖尿病中風等對社會造成更大的負擔

13 抑鬱症每次病發平均維持約 6 個月, 但有 25% 會持續一年以上 10 20% 可發展為慢性抑鬱症併發不同類型的焦慮症藥物和酒精濫用 13

14 抑鬱症與焦慮症創傷後壓力症強迫症驚恐症抑鬱症社交焦慮症單純 / 特殊境遇恐懼症經常焦慮症 14

15 抑鬱症對生理健康的影響 ACTH 1.Hypothalamus stimulates the pituitary gland to release excessive ACTH, continuously driving the adrenal gland 2. The adrenal gland releases excessive amounts of catecholamines and cortisol 5. Cortisol antagonizes insulin and contributes to dyslipidemia, type 2 diabetes, and obesity; increases in cortisol also suppress the immune system' 3. Increase in catecholamines can lead to myocardial ischemia, diminished heart rate variability, and can contribute to ventricular arrhythmias 4. Increase in catecholamines causes platelet activation; increase in cytokines and interleukins may also contribute to atherosclerosis and eventual hypertension ACTH=Adrenocorticotropic hormone. Adapted from Musselman et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):

16 抑鬱症對生理疾病的影響 Standardized Mortality Ratios Ösby et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58(9):

17 抑鬱症的成因 17

18 抑鬱症的成因促發因素 - 生活的壓力事件 - 疾病潛在傾向 - 長期逆境 - 性格 / 思維偏執及認知上的謬誤 - 遺傳因素心理及生理過程 - 腦部神經遞質失調病態抑鬱 18

19 遠因遺傳因素 ( 直系親屬患抑鬱症的抑鬱症的機會約為其他人 2 至 3 倍 ) 長期逆境 : 如人際疏離缺乏知交缺乏知交失業單親單親居住環境擠迫居住環境擠迫貧困等性格及思維上的偏執及認知上的扭曲 : 如過份執著自卑自卑容易自責容易自責過份憂慮等 19

20 近因有壓力的生活事件 ( 如喪親失戀等 ): 半年內高 6 倍機會身體狀況或疾病, 特別如柏金遜症中風等 20

21 心理及生理過程心理過程 : 如負面思想不切實際的觀念或期望和其他認知上的謬誤腦部神經遞質 (Neurotransmitters) 的失調 : 抑鬱症的形成被認為與單胺 (Monoamine) 失調有關, 特別是血清素 (Serotonin) 去甲腎上腺素 (Noradrenaline)? 多巴胺 (Dopamine) 內分泌或賀爾蒙失調 21

22 22

23 腦部神經神經遞質遞質對生理及行為的影響去甲腎上腺素血清素體力興趣動機憂慮感自控能力情緒認知功能性食慾衝動行為多巴胺 23 Adapted from Healy et al. J Psychopharmacol 1997; 11: S25-S31.

24 神經元神經元 (Neuron) 24

25 神經傳導神經傳導 (Neurotransmission) 傳送神經元 Presynaptic Neuron 神經遞質 Neurotransmitters 突觸 Synaptic Cleft 目標神經元 Postsynaptic Neuron 受體 Receptor 25

26 神經遞質回收 (Neurotransmitter Reuptake) 傳送神經元 Presynaptic Neuron 回收泵 Reuptake pump/ transporter 目標神經元 Postsynaptic neuron 26

27 抑鬱症的形成 : 血清素失調推論抑鬱血清素 Serotonin 正常 27

28 抑鬱症的治療 28

29 治療方法一般原則藥物治療心理治療治療成效 29

30 一般處理原則及早發現並介入尋求合適的幫助求助不等如軟弱, 諱疾忌醫才是軟弱留意自殺傾向, 嚴重者或須住院 30

31 藥物治療影響中樞神經系統而產生療效, 減輕病徵並非只是安眠或鎮靜作用各類抗抑鬱藥的功效和副作用都有分別另有腦電盪等治療 31

32 抗抑鬱藥的原理調節 ( 增強 ) 血清素, 多巴胺或 / 及去甲腎上腺素的功能並不是鎮靜劑, 而是確有治療抑鬱的功能部份亦用於治療不同類型的焦慮症 32

33 神經遞質回收 (Neurotransmitter Reuptake) 傳送神經元 Presynaptic Neuron 回收泵 Reuptake pump/ transporter 目標神經元 Postsynaptic neuron 33

34 常用的種類 Tricyclic Antidepressants (TCA) 三環素類 Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI) 單胺氧化酵素抑制劑 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) 選擇性血清素再攝取抑制劑 Serotonin/Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI) 血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑 34

35 常用的種類 Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant (NaSSA) 血清素及去甲腎上腺素調整劑 Noradrenaline/Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI) 去甲腎上腺素和多巴胺重攝取抑制劑 35

36 首選 SNRIs, 如 desvenlafaxine, venlafaxine SSRIs, 如 fluoxetine paroxetine NDRIs, 如 bupropion NaSSAs, 如 mirtazapine 次選 TCAs, 如 amitriptyline nortriptyline 其他抗抑鬱藥 MAOIs, 如 phenelzine

37 Desvenlafaxine *Open-label, randomized, 4-period, crossover study conducted in 24 healthy subjects suggest that in the majority of patients at steady state, ODV represents 70% of overall concentrations of active drug. Venlafaxine is equipotent to ODV in in vitro studies. Clinical significance unknown. Troy SM, et al. Curr Ther Res 1997;58:

38 Plasma Concentration unaffected by CYP2D6 Pathway Pristiq (100 mg) Consistent Exposure with Pristiq Regardless of 2D6 Metabolizer Status Effexor XR (75 mg) Marked Difference in Exposure Depending on 2D6 Metabolizer Status Median [desvenlafaxine] (ng/ml) Poor Metabolizers (n=7) Extensive Metabolizers (n=7) Time (hours) Median [ODV] (ng/ml) Poor Metabolizers (n=7) Extensive Metabolizers (n=7) Time (hours) 120 Pristiq 100 mg as single dose Venlafaxine XR 75 mg as single dose Preskorn et al. J Clin. Psychopharmacol 2009;29:39-43

39 Common Adverse Effects with Desvenlafaxine Common adverse events Placebo rates from DVS studies Desvenlafaxine 50 mg (n=317) Venlafaxine XR mg (n=357) Nausea 11% 22% 31% Dizziness 6% 13% 20% Hyperhidrosis 4% 10% 14% Constipation 4% 9% 8% Decreased appetite 2% 5% 8% Discontinuation rate due to adverse events was similar for desvenlafaxine 50 mg (4.1%) and placebo (3.8%) 1. Pristiq TM (desvenlafaxine) Product Monograph 2. Effexor XR (venlafaxine HCI) Product Monograph

40 服用須知一般要 1 至 3 個星期才有較明顯療效開始時要適應副作用副作用多數只在療程的初期出現, 通常在服用後數天至數星期內便會逐漸減少情緒穩定後, 應維持治療至少 4 至 6 個月如果有其他因素, 可能需更長期治療停藥亦應按醫生指示, 逐步減少

41 常見的誤解 (1) 抗抑鬱藥 = 血清素? 開心藥開心藥? 會上癮? 一旦開始, 就要長期服用 ( 食成世食成世 )? 41

42 常見的誤解 (2) 服藥後病情會愈來愈重? 會食到痴痴呆呆會食到痴痴呆呆, 或有長期後遺症? 心病還需心藥醫? 42

43 心理治療

44 心理動力心理治療 Psychodynamic psychotherapy

45 情緒取向治療法 Emotion-Focused therapy

46 辯證行為療法 Dialectical Behavioural Therapy

48 動物療法 Animal-Assisted therapy

49 動物療法寵物療法 Pet therapy Animal-Assisted therapy

52 認知行為治療 Cognitive behavioural therapy

53 抑鬱症形成的認知理論認知理論個人的情緒是其思想的產物導致抑鬱的主要因素是 : 人對自己 (The self), 所處的環境 (Current experience/world) 和未來 (The future) 的消極的消極的扭曲的扭曲的謬誤的思想及理解方式 53

54 常見的謬誤思想 / 認知以偏蓋全偏重消極選擇性注意非好即壞執著點解? 54

55 認知行為治療 (CBT) 改變了病人的謬誤思想糾正負面的想法和行為學習正面的想法及的想法及行為紓緩精神壓力從而改善抑鬱情緒 55

56 接納實踐治療接納靜觀認知脫鉤 56

57 接納接納痛苦的結果仍然是痛苦, 但這些痛苦是會過去的, 而且是能夠處理不接納的結果是更加痛苦, 而且是持續地痛苦 57

58 靜觀就是全神貫注留意當下身心的每一刻反應, 注意思想和感受不加上任何個人意見或批評把負面念頭除去, 使心境保持平靜 58

59 腦海中的負面思想文字意思抽離後, 還祇不過都是一些聲音不需要着意它們的內容不需被這些聲音支配如果思想說的是外語, 日文西班牙文剛果民主共和國文風聲浪聲或蟬叫聲 59

60 抑鬱症的治療成效 85% 病者在適當的藥物和心理治療下會康復接受治療, 病發平均維持 2 至 3 個月 ; 否則會持續半年以至數年如初步康復便停止治療, 約 25% 會在 2 個月內復發 60

61 如何幫助患抑鬱症的親友? 61

62 一般處理原則及早發現並介入尋求合適的幫助了解支持支持鼓勵鼓勵接納 62

63 如何幫助抑鬱症患者 (1) 用同理心, 想像及了解病者的感受, 知道其負面及悲觀的思想 / 言語 / 行為, 是受病情影響但不一定要認同不一定要認同其想法多聆聽少責備如有自殺傾向, 應向專業人士求助, 或需要住院 63

64 關顧者也要留意自己的情緒心理, 和健康狀況有充足的休息和壓力紓緩方法不要忽略其他人不要單獨處理難題, 要向其他合適的人求助 64

65 預防抑鬱症 65

66 預防抑鬱症方法放下, 接納, 隨緣放下 : 明白任何事情, 都會隨着時間流逝而改變, 不要執着接納 : 接納所有的事情都會按它的時序去發展隨緣 : 隨遇而安, 不要太執自己的想法或信念

67 2011 年 12 月

68 結語 Thank you.

69 祝生活快樂! 聯絡方法地址 : 中環利源東街 9 號利東大廈 14 樓全層電話 : 電郵 :sjachang@gmail.com Edocal.com 網址 :

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$(Microsoft PowerPoint - depression-all-23 sep12 [\254\333\256e\274\322\246\241])$ 抑鬱症是生理, 還是心理病? 鄭志樂醫生精神科專科醫生香港心身健康學會主席香港大學榮譽臨床助理教授 1 何謂抑鬱症? 2 美國精神醫學會 DSM-IV-TR (2000) 抑鬱症 (Major Depressive Episode) 的診斷標準 A. 至少連續兩星期, 出現以下 9 個病徵中的 5 個或以上 ( 包括了至少第 1 或 2 項 ), 而這些病徵是與其往常狀態不同的 : 1. 近乎每天的大部份時間情緒低落