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1 抑鬱症是生理, 還 是心理病? 鄭志樂醫生精神科專科醫生香港心身健康學會主席香港大學榮譽臨床助理教授 1

2 何謂抑鬱症? 2

3 美國精神醫學會 DSM-IV-TR (2000) 抑鬱症 (Major Depressive Episode) 的診斷標準 A. 至少連續兩星期, 出現以下 9 個病徵中的 5 個或以上 ( 包括了至少第 1 或 2 項 ), 而這些病徵是與其往常狀態不同的 : 1. 近乎每天的大部份時間情緒低落 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 2. 近乎每天的大部份時間對所有或大部分活動失去興趣或不再享受 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 3. 食慾或體重顯著下降 ( 非因節食 ) 或上升 4. 近乎每天的每天的失眠或嗜睡失眠或嗜睡 5. 近乎每天的被察覺到在說話或行動比平時激動或遲滯 3

4 美國精神醫學會 DSM-IV-TR (2000) 抑鬱症 (Major Depressive Episode) 的診斷標準 ( 續 ) 6. 近乎每天的疲倦或失去動力 7. 近乎每天的感到自我價值低落或過分的罪疚感 8. 近乎每天的思考能力或專注力減退或不能作主 ( 主觀感受或由其他人察覺 ) 9. 重複思想死亡或自殺, 或有自殺行為或計劃 B. 這些徵狀並非由其他情況引致, 而已引致臨床上顯著的苦惱, 或社交 工作, 及其他重要範疇功能的損害 4

5 病例 田女士, 54 歲 家庭醫生轉介 失眠, 每晚睡三至四小時, 好早醒 情緒低落持續多年, 只留在家中 對任何事提不起興趣 無胃口, 體重下降 無心機, 無氣無力 多項身體毛病, 如頭痛 腰痛 胃痛 手腕痛 手腕移位

6 病例 長期服用安眠藥及鎮定劑 其他藥物 : Fluoxetine, trazodone, Deanxit, Propranolol 多年沒有好轉 轉介至專科精神科醫生

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12 痛症的普遍性 Depressed patients 硏究有關抑鬱症和各類痛症, 包括 : MDD without painful symptoms 35% MDD with painful symptoms 65% 頭痛 背痛 關節痛 胸口痛 盆腔痛 腹痛 十四個硏究結果的平均數 全身疼痛 Prevalence was not influenced by psychiatric versus primary care settings MDD=Major depressive disorder. Bair et al. Arch Intern Med 2003;163(20):

13 抑鬱症 抑鬱症 (Depression) 的流行病學 的流行病學 可能多至 5% 的人正患有抑鬱症 10-20% 的人一生中會出現一次或以上 從青少年至長者均有機會患上 女性較男性有更大機會 (2:1) 13

14 抑鬱症的心理後果 情緒低落, 生活質素下降 能令人失去工作能力 影響社交和家庭生活 併發其他情緒病, 如焦慮症 嚴重的更可增加自殺的風險 14

15 抑鬱症與其他病症 創傷後壓力症 心身症 驚恐症 抑鬱症 社交焦慮症 單純 / 特殊境遇恐懼症 經常焦慮症 15

16 抑鬱症的生理後果 可能患上各種心身症狀, 如各類痛症 影響荷爾蒙分泌, 如皮質醇 增加患上其他生理病的風險

17 抑鬱症對生理健康的影響 ACTH 1.Hypothalamus stimulates the pituitary gland to release excessive ACTH, continuously driving the adrenal gland 2. The adrenal gland releases excessive amounts of catecholamines and cortisol 5. Cortisol antagonizes insulin and contributes to dyslipidemia, type 2 diabetes, and obesity; increases in cortisol also suppress the immune system' 3. Increase in catecholamines can lead to myocardial ischemia, diminished heart rate variability, and can contribute to ventricular arrhythmias 4. Increase in catecholamines causes platelet activation; increase in cytokines and interleukins may also contribute to atherosclerosis and eventual hypertension ACTH=Adrenocorticotropic hormone. Adapted from Musselman et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):

18 抑鬱症對生理疾病的影響 Standardized Mortality Ratios Ösby et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58(9):

19 世界衛生組織 (WHO) 年報 在 2001 年的年報亦指出, 情緒病於全球性疾病排行榜中名列第四 預料到 2020 年, 排名將升至第二位, 會成為繼冠心病以後引致最多殘疾的疾病, 比高血壓 糖尿病 中風等對社會造成更大的負擔

20 抑鬱症 每次病發平均維持約 6 個月, 有 25% 會持續一年以上 10 20% 可發展為慢性抑鬱症 併發不同類型的焦慮症 藥物和酒精濫用 20

21 有奬問題 1: 患上抑鬱症的後果是 : 甲 ) 影響工作和家庭生活 乙 ) 增加患心臟病的風險 丙 ) 以上兩者皆是

22 有奬問題 1: 患上抑鬱症的後果是 : 甲 ) 影響工作和家庭生活 乙 ) 增加患心臟病的風險 丙 ) 以上兩者皆是

23 抑鬱症的成因 23

24 抑鬱症的成因 促發因素 - 生活的壓力事件 - 疾病 潛在傾向 - 長期逆境 - 性格 / 思維偏執及認知上的謬誤 - 遺傳因素 心理及生理過程 - 腦部神經遞質失調 - 思想的謬誤, 執着 抑鬱症 24

25 遠因 遺傳因素 ( 直系親屬患抑鬱症的抑鬱症的機會約為其他人 2 至 3 倍 ) 長期逆境 : 如人際疏離 缺乏知交缺乏知交 失業 單親單親 居住環境擠迫居住環境擠迫 貧困等 性格及思維上的偏執及認知上的扭曲 : 如過份執著 自卑自卑 容易自責容易自責 過份憂慮等 25

26 近因 有壓力的生活事件 ( 如喪親 失戀等 ): 半年內高 6 倍機會 身體狀況或疾病, 特別如柏金遜症 中風等 26

27 心理過程 負面思想 不切實際的觀念或期望 事事順利 不勞而獲 認知上的謬誤 選擇性注意 非好即壞 過分執着, 放不下過去的事情 27

28 生理過程 腦部神經遞質 (Neurotransmitters) 的失調 : 抑鬱症的形成被認為與單胺 (Monoamine) 失調有關 血清素 (Serotonin) 去甲腎上腺素 (Noradrenaline) 多巴胺 (Dopamine) 其他內分泌或荷爾蒙失調 皮質醇 (cortisol) 褪黑激素 (melatonin)

29 29

30 神經傳導 神經傳導 (Neurotransmission) 傳送神經元 Presynaptic Neuron 神經遞質 Neurotransmitters 突觸 Synaptic Cleft 目標神經元 Postsynaptic Neuron 受體 Receptor 30

31 抑鬱症的形成 : 血清素失調推論 抑鬱 血清素 Serotonin 正常 31

32 腦部神經神經遞質 去甲腎上腺素 血清素 體力興趣 動機 憂慮感自控能力情緒 認知功能性食慾衝動行為 多巴胺 32 Adapted from Healy et al. J Psychopharmacol 1997; 11: S25-S31.

33 晝夜韻律 晝夜韻律主要由生理時鐘控制, 大約以 24 小時作為一個週期 生理時鐘的總管, 視交叉上核 (suprachiasmatic nucleus, 簡稱 SCN), 位於下丘腦 (hypothalamus), 會從視網膜上接收光源並以光源作訊號

34 人體晝夜韻律的腦部結構 PVN Lateral preoptic Nucleus Median preoptic Nucleus PVN Posterior Nucleus Ventromedial Nucleus Anterior Nucleus SCN Corpus callosum Thalamus Third ventricle Pineal gland PVN Optic chiasm SCN Pituitary Spinal cord SCN: suprachiasmatic nucleus PVN: paraventricular nucleus

35 晝夜韻律與抑鬱症 視交叉上核會向大腦各部分發出指令, 控制睡醒週期 荷爾蒙分泌 體溫, 以及身體其他功能, 直接影響生理生理 心理和行為

36 抑鬱症與睡眠障礙 如果晝夜韻律失衡, 生理和心理都會有所改變, 而其中最明顯受到影響的就是睡醒週期 流行病學的研究報告曾指出, 絕大部份的抑鬱症患者都有睡眠障礙的問題, 例如 : 難以入睡 入睡後時常醒來或清晨時份便睡醒等

37 褪黑激素

38 抑鬱症患者存在晝夜韻律晝夜韻律紊亂 抑鬱症的主要臨床症狀與晝夜韻律紊亂高度相關 : 情緒改變, 睡眠紊亂 ( 入睡延遲 睡眠不寧 早醒 ), 日間疲乏, 警覺度下降 精力缺乏等 抑鬱症患者的睡眠結構紊亂 : 慢波睡眠 (SWS) 時間縮短, 首次快動眼期睡眠 (REM) 出現的潛伏期縮短, 非快動眼期睡眠 (NREM) 的 1 和 2 期 ( 淺層 ) 睡眠時間增加 抑鬱症患者生物學指標的節律異常 : 核心體溫改變, 血漿皮質醇水準改變, 血漿褪黑素水準改變等

39 晝夜韻律紊亂是抑是抑鬱症發生的重要機制 抑鬱嚴重程度與晝夜韻律晝夜韻律紊亂程度呈正相關 晝夜韻律紊亂與抑鬱症具有共同的遺傳學基礎 晝夜韻律系統和情系統和情緒病緒病具有重疊的遺傳因素, 抑鬱症患者的晝夜韻律晝夜韻律基因表達異常 (CLOCK,BMAL1,PER,GSK3β 等基因 ) 針對晝夜韻律晝夜韻律的行為治療具有抗抑鬱作用 : 如睡眠剝奪 (sleep deprivation), 亮光療法 (phototherapy) 等

40 有奬問題 2: 抑鬱症患者的晝夜韻律晝夜韻律紊亂主要原因是甚麽分泌失調 : 甲 ) 血清素 (serotonin) 乙 ) 黑色素 (melanin) 丙 ) 褪黑激素 (melatonin)

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