Microsoft PowerPoint - Dr WK Lee-Bye Bye????-PAC public lecture 2016v2.pptx

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香港精神科醫學院精神健康教育系列 Bye Bye 情緒問題 2016 李永堅醫生精神科專科醫生英國皇家精神科學院榮授院士香港醫學專科院士香港精神科學院院士醫院管理局顧問醫生香港大學李嘉誠醫學院精神科學系名譽臨床副教授香港中文大學醫學院精神科學系名譽臨床副教授香港中文大學醫學院社區及家庭醫學系家庭醫學名譽臨床副教授香港家庭醫生學院的榮譽臨床導師李永堅精神科醫生李永堅精神科醫生大綱 1.

1 香港精神科醫學院精神健康教育系列 Bye Bye 情緒問題 2016 李永堅醫生精神科專科醫生英國皇家精神科學院榮授院士香港醫學專科院士香港精神科學院院士醫院管理局顧問醫生香港大學李嘉誠醫學院精神科學系名譽臨床副教授香港中文大學醫學院精神科學系名譽臨床副教授香港中文大學醫學院社區及家庭醫學系家庭醫學名譽臨床副教授香港家庭醫生學院的榮譽臨床導師李永堅精神科醫生李永堅精神科醫生大綱 1. 情緒問題 - 抑鬱症躁鬱症 ( 兩極性情緒病 )- 個案討論 2. 流行病學研究 3. 神經生物學和病因澄清誤解世界衞生組織國際疾病分類定義 (ICD-10) 抑鬱症的的診斷標準 2013 年美國精神科學會診斷及統計手冊第五版 (DSM-5)- 躁鬱症美國精神醫學會 (APA) 抑鬱症治療指南 (2010 版 ) 英國 NICE 抑鬱症治療指南 (2009 版 ) 加拿大 CANMAT 抑鬱症治療指南 (2009 版 ) 英國 NICE 躁鬱症治療指南 (2014 版 ) 加拿大 CANMAT 躁鬱症治療指南 (2013 版 ) 英國 Maudsley Prescribing Guideline, 12th Edition(2015 版 ) 情緒問題抑鬱症躁鬱症個案討論李永堅精神科醫生世界衞生組織國際疾病分類定義 (ICD-10) 抑鬱症的的診斷標準世界衞生組織國際疾病分類定義 (ICD-10) 抑鬱症的的診斷標準出現以下 4 項或以上徵狀 : 情緒低落 ( 至少連續兩星期 ) 失去興趣和樂趣疲倦乏力喪失自信過分罪疚自殺念頭專注減退動作呆滯或激動失眠 / 昏睡體重劇變 ( 胃口增減 ) 輕度抑鬱 : 徵狀 1 至 3 項中至少有 2 項, 合共最少 4 項病徵中度抑鬱 : 徵狀 1 至 3 項中至少有 2 項, 合共最少 6 項病徵嚴重抑鬱 : 徵狀 1 至 3 項全出現, 合共最少 8 項病徵

2 躁狂症 2013 年美國精神科學會診斷及統計手冊第五版 (DSM 5) (A) 至少連續一星期, 出現異常及持續的高漲興奮或暴躁的情緒 ( 若曾因躁狂而需住院治療, 則任何時間皆足以作診斷 ) 躁狂症 (B) 在情緒異常期間, 持續出現以下病徵中的 3 個或以上, 並達顯著程度 : ( 若只是暴躁而非高漲或興奮, 則需至少 4 個病徵 ) 1. 自尊心膨脹或自大 2. 睡眠需要減少 ( 例如只睡 3 小時便覺得足夠 ) 3. 比平常多說話, 或不能自制地說個不停 1. American Psychiatric Association Psychiatric News February 15, 2013, Volume 48 Number 4 page 22-43, /appi.pn b Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Psychiatric News February 15, 2013, Volume 48 Number 4 page 22-43, /appi.pn b Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Association, 2013 躁狂症 4. 思想或意念飛躍, 或自覺思維在奔騰 5. 易於分心 ( 即很易被不重要或無關的外界刺激分散注意力 ) 6. 目標主導的計劃及活動增加 ( 如社交工作學業或性行為 ), 或思想行為焦躁激動 7. 過度參與可給自己快感, 但能引致痛苦或負面後果的活動 ( 如無節制的購物不慎重的性行為或魯莽愚蠢的投資 ) 躁狂症 C. 以上徵狀並不符合混合型發作的徵狀 D. 這狀態已足以構成對工作社交人際關係的嚴重損害, 或必須住院以防止傷害自己或他人, 或已出現幻覺妄想等之思覺失調徵狀 E. 這些徵狀並非因藥物 ( 例如濫藥或 ) 直接引起的生理反應或一般疾病 ( 例如甲狀腺機能亢進 ) 而致 1. American Psychiatric Association Psychiatric News February 15, 2013, Volume 48 Number 4 page 22-43, /appi.pn b Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Psychiatric News February 15, 2013, Volume 48 Number 4 page 22-43, /appi.pn b Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Association, 2013 抑鬱症流行病學研究 15% 女性一生中有機會發病男女比例 =1:2 復發率可高達 50% 35 至 50 歲為發病高峰期, 根據世界衛生組織及世界銀行估計 : 於 2030 年, 抑鬱症在疾病引致社會經濟負累排名榜上會由 2004 年的第 3 位晉升至第 1 位 15% 患者會自殺死亡文化差異, 以身體不適來表達抑鬱情緒

3 By the year 2030, unipolar depression will rank FIRST in overall disease burden The Hong Kong Mental Morbidity Survey HKMMS 10 Purpose Data on mental disorder prevalence and health service utilization required to inform healthcare management and planning are lacking in Hong Kong. The current study determined the prevalence of common mental disorders (CMD), and examined the patterns of mental health service utilization and associated factors. Methods We analyzed data from the Hong Kong Mental Morbidity Survey (HKMMS) of 5,719 Chinese adults aged years in the general Hong Kong population, using the Chinese Revised Clinical Interview Schedule (CIS R). 香港精神健康調查, 訪問約 5700 成年人士研究主旨為探討主要精神病患發病率及求助概況 World Health Organization. (2008). Part4: Burden of Disease: DALYs in The World Health Report 2004: The global burden of disease: 2004 update Lam LCW, Wong CSM, Wang MJ. et al. Prevalence, psychosocial correlates and service utilization of depressive and anxiety disorders in Hong Kong: the Hong Kong Mental Morbidity Survey (HKMMS), Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2015 ; DOI /s The Hong Kong Mental Morbidity Survey HKMMS 10 Results The weighted prevalence estimate for any past week CMD was 13.3 %, with mixed anxiety and depressive disorder being the most frequent diagnoses. CMD was positively associated with female gender, being divorced or separated, alcohol misuse, substance dependence, lack of regular physical exercise, and a family history of mental disorder. Among individuals with CMD, only 26 % had consulted mental health services in the past year; less than 10 % consulted general practitioners or family physicians. Lack of mental health service usage was significantly more likely in men and those with lower educational attainment. 躁鬱症病發高危期 : 歲 90 % 患者於 50 歲前發病 Lam LCW, Wong CSM, Wang MJ. et al. Prevalence, psychosocial correlates and service utilization of depressive and anxiety disorders in Hong Kong: the Hong Kong Mental Morbidity Survey (HKMMS), Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2015; DOI /s 併發症焦慮症濫用安眠藥和鎮靜劑酗酒後遺症自殺影響工作和日常生活魯莽投資過度購物不慎重性行為

4 延誤治療延誤治療外國研究顯示 : 48% 兩極性情緒病患者, 平均為精神科醫生治療 8 年, 才得到正確診斷一些躁狂病徵不大明顯的病人, 甚至可以拖上 12 年, 才得到正確診斷在診斷出躁鬱症的首十年, 病人會經歷大約四次情緒病徵如果患者没有得到治療, 他們一生可能會經歷多於十個的情緒週期延誤治療躁鬱症的第一次出現常被誤診為抑鬱症焦慮症精神分裂人格障礙酗酒或濫用藥物香港中文大學醫學院香港健康情緒中心電話訪問調查 2007 年每 100 個香港成年人之中, 大約有 3 人可能患上躁鬱症 3% 女性的發病率約為男性的 1.89 倍香港大學李嘉誠醫學院精神醫學系聯同香港大學民意研究計劃躁鬱症調查 2007 年在 1483 名完成整份問卷的受訪者中, 推算出本港躁鬱症的人口普遍程度為 5.5%, 即香港人口每二十人便有一人患有躁鬱症 32% 躁鬱症患者為三十歲以下, 男女比例是大致均等, 而各行各業的人也有機會患上躁鬱症香港雙相情緒學會 2007 年醫務所求診病人躁鬱症調查報告躁鬱症在香港發病情況普遍, 約佔普通人口 2.5% 對於有精神問題的病人, 發病率可高達 7.4% 在基層護理的層面上, 整體發病率約為 3.6%

情緒病是一種普遍的腦部疾病神經生物學和病因情緒病包括 : 抑鬱症經常焦慮症驚恐症強迫症等等病因不單單是情緒問題, 而是患者的腦部網絡健康出現問題情緒病不單影響患者的情緒思想, 也令他們的身體出現負面的轉變, 包括生理疾病反應, 如頭痛腸胃不適疼痛等抑鬱症是一種腦部疾病腦部網絡健康出現問題腦部傳遞物質失調壓力荷爾蒙系統失調免疫系統失調減少腦部營養因數加速腦細胞死亡

NeuroRx 2006;3(1):22 41. 5. Drevets. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2):240 9. 6. Blackburn Munro et al. J Neuroendocrinol 2001;13(12):1009 23. 7. Maletic et al. Front Biosci 2009;14:5291 338.

Trends Immunol 2006;27(1):24 31. 3. 3. Gatt et al. J Integr Neurosci 2007;6(1):75 104. 4. 4. Carlson et al. NeuroRx 2006;3(1):22 41. 5. 5. Drevets. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2):240 9. 6.

5 情緒病是一種普遍的腦部疾病神經生物學和病因情緒病包括 : 抑鬱症經常焦慮症驚恐症強迫症等等病因不單單是情緒問題, 而是患者的腦部網絡健康出現問題情緒病不單影響患者的情緒思想, 也令他們的身體出現負面的轉變, 包括生理疾病反應, 如頭痛腸胃不適疼痛等抑鬱症是一種腦部疾病腦部網絡健康出現問題腦部傳遞物質失調壓力荷爾蒙系統失調免疫系統失調減少腦部營養因數加速腦細胞死亡引致腦部情緒中心組織萎縮破壞腦部某些認知功能 Reference: 1. Sheline YI. Biol Psychiatry 2000;48: Raison et al. Trends Immunol 2006;27(1): Gatt et al. J Integr Neurosci 2007;6(1): Carlson et al. NeuroRx 2006;3(1): Drevets. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2): Blackburn Munro et al. J Neuroendocrinol 2001;13(12): Maletic et al. Front Biosci 2009;14: 壓力遺傳脆弱性創傷抑鬱症的神經生物學病理機制基因表觀遺傳調控網絡水準 : 神經電路的失調功能變化結構變化神經內分泌, 自主神經和免疫失調對細胞和亞細胞水準的影響 : 細胞內的信號傳遞基因轉錄神經營養支持 Sheline YI. Biol Psychiatry 2000;48: Raison et al. Trends Immunol 2006;27(1): Gatt et al. J Integr Neurosci 2007;6(1): Carlson et al. NeuroRx 2006;3(1): Drevets. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2): Blackburn Munro et al. J Neuroendocrinol 2001;13(12): American Psychiatric Association (APA). DSM IV TR; 2000: Maletic et al. Front Biosci 2009;14: 神經精神症狀情緒化認知行為物理全身系統性症狀前額葉灰質杏仁核 Raphe Nuclei (5-HT source) 1 腦部情緒中心邊緣系統海馬體藍斑 (NE source) 1 Descending 5-HT pathways 1 Descending NE pathways 1 血清素 (5HT)(seroto nin) 去甲腎上腺素 (NE)(Norepin ephrine) 多巴胺 (dopamine) 腦神經傳導物質失調心理及生理反應情緒失調 Based on: Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.

神經傳遞質對我們的影響情緒問題由腦部傳遞物質失調所引致去甲腎上腺素血清素注意力, 興趣 / 愉快興趣疲倦 / 精力情緒徵狀體力興趣動機憂慮感情緒

2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152. Reference: Stahl SM.

Neuroscientific Basis and Practical Applications 3rd edition.

Newberg AR, Lisa A Catapano LA, Zarate CA Manji HK. Review.

MANJI HK, QUIROZ JA, PAYNE JL, SINGH J, LOPES BP, VIEGAS JS, ZARATE CA.

World Psychiatry 2003; 2:3:136-146 3. Bezchlibnyk, YYoung, LT.

6 神經傳遞質對我們的影響情緒問題由腦部傳遞物質失調所引致去甲腎上腺素血清素注意力, 興趣 / 愉快興趣疲倦 / 精力情緒徵狀體力興趣動機憂慮感情緒認知功能性食慾衝動行為自控能力神經運動乏力 ( 心理 ) 頭痛失眠疲倦不明疼痛情緒低落緊張煩躁失去興趣缺乏自信驅動多巴胺罪咎感無價值感情緒心境睡眠食慾 Reference: Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152. Reference: Stahl SM. Stahl s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications 3rd edition. Cambridge University Press 2008, p491 躁鬱症病因遺傳因素 : 患者的雙胞胎 / 直系親屬的機會較高腦部失調壓力 1. Newberg AR, Lisa A Catapano LA, Zarate CA Manji HK. Review. Neurobiology of bipolar disorder. Expert Review of Neurotherapeutics. 2008; 1 2. MANJI HK, QUIROZ JA, PAYNE JL, SINGH J, LOPES BP, VIEGAS JS, ZARATE CA. The underlying neurobiology of bipolar disorder. World Psychiatry 2003; 2:3: Bezchlibnyk, YYoung, LT. The Neurobiology of Bipolar Disorder: Focus on Signal Transduction Pathways and the Regulation of Gene Expression. Can J Psy chia try 2002;47: ) 美國精神醫學會 (APA) 抑鬱症治療指南 (2010 版 ) 英國 NICE 抑鬱症治療指南 (2009 版 ) 加拿大 CANMAT 抑鬱症治療指南 (2009 版 ) 英國 NICE 躁鬱症治療指南 (2014 版 ) 加拿大 CANMAT 躁鬱症治療指南 (2013 版 ) 臨床治癒及患者的功能恢復

7 治療抑鬱症情緒藥之發展過程抗抑鬱藥物抗焦慮藥物安眠藥 MAOI 單胺氧化酉每抑制劑 NaSSA 去甲腎上腺素及特異性血清素抗鬱劑現時可有效控制抑鬱症三環抗鬱劑 TCA 選擇性血清素再攝取抑制劑 SSRI 血清素及去甲腎上腺素再攝取抑制劑 SNRI 選擇性血清素再攝取抑制劑 (SSRI) fluoxetine Paroxetine sertraline fluvoxamine citalopram escitalopram 血清素拮抗劑及血清素再攝取抑制劑 (SARI) nefazodone Trazodone Agomelatine 新一代情緒藥去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑 (NDRI) bupropion 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (NARI) reboxetine 去甲腎上腺素及特異性血清素抗鬱劑 (NaSSA) mirtazapine 血清素及去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRI) Venlafaxine Desvenlafaxine Duloxetine milnacipran 抗抑鬱藥物 : 舊藥 : TCA 例如 DOXEPIN TRAZODONE 副作用 : 口乾視野不清便秘尿瀦留體位性低血壓睡意手震肌肉不協調等等副作用 MAOI S 例如 PHENELZINE 副作用 : 睏倦口乾體重增加視覺模糊便秘暈眩, 以及其他副作用再者, 它和特定的食物及藥物併用時, 可能會導致血壓上升抗抑鬱藥物 : 新藥 : 選擇性血清素再攝取抑制劑 (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR), 簡稱 SSRI S, 如 :PAROXETINE CR FLUOXETINE SERTRALINE FLUOXAMINE ESCITALOPRAM 等回復血清素的正常濃度, 把不安及低落的情緒扭轉過來 SSRI S 已在歐美各國受到醫生廣泛使用, 香港醫生亦逐漸於個別病人上, 以新藥代替舊藥, 效果良好病者需要服用一個療程的藥物, 約半年至一年, 以防止復發

8 抗抑鬱藥物 : 新藥 : BUPROPION (NDRI ) ( 去甲腎上腺素及多巴胺調節劑 ) MIRTAZAPINE (NASSA) ( 去甲腎上腺素及血清素強化劑 ) VENLA FAXINE XR 和 DULOXETINE (SNRI ) ( 血清素及去甲腎上腺素調節劑 ) 以上藥物同時調節兩種與情緒病有關的神經傳導物質, 故較單管藥物的血清素調節更快見效抗抑鬱藥物 : 新藥 : 和舊的抗抑鬱藥比較, 新藥較少出現副作用, 具有良好的耐受性, 療效較佳, 而且當病者過量服用後, 亦較少出現心律不齊等致命現象 SSRIs 的常見副作用情緒藥物 SSRI 鎮靜低血壓抗膽鹼能作用 Sertraline 舍曲林 Paroxetine 帕羅西汀 Fluoxetine 氟西汀 Fluvoxamine 氟伏沙明抗焦慮藥物 : 舊藥 : 鎮靜劑苯二氮莗類 (BENZODIAZEPINES), 例如 :CLONAZEPAM CHLORDIAZEPOXIDE 等副作用 : 上癮及有吊癮跡象 Citalopram 西酞普蘭 +/- - - Escitalopram 艾司西酞普蘭 +/- - - Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guideline, 11th Edition. Wiley-Blackwell 2012: p. 249 情緒藥物抗焦慮藥物 : 新藥 : PREGABALIN : 治療焦慮症最新藥物, 以其獨特藥理, 能同時調節多類腦部化學傳遞物如谷氨酸 (Glutamate) 腦腎上腺素等的作用, 以達至治療焦慮症的效果多項臨床研究結果顯示, 它的起效快, 病人服藥一星期後有效控制症狀, 副作用較舊式藥為少 ; 包括短期頭暈及疲倦情緒藥物舊一代安眠藥以前, 醫生通常會處方舊式安眠藥 --- 苯二氮草類 (BENZODIAZEPINES), 可透過影響腦內 GABA 受體 (RECEPTOR) 的化學作用, 減少或增加腦內神經傳導物質, 如血清素 (SEROTONIN) GABA 去甲腎上腺素 (NORADRENALIN) 等的活動和濃度, 達到安眠效果

9 情緒藥物新一代安眠藥新一代安眠藥如 ZOLPIDEM 及 ZOLPICLONE, 有助強化腦內 GABA 受體 (RECEPTOR) 的 BENZODIAZEPINE 部分作用, 達到安眠效果情緒藥物新舊安眠藥比較雖然新藥跟舊藥的療效相若, 但副作用較少常見舊一代安眠藥副作用常見新代安眠藥副作用頭暈不能平衡失憶口乾上癮吊癮昏睡行動遲緩動作不協調如宿醉後頭暈頭痛 (HANGOVER) 疲倦作悶心癮 ( 並不是藥癮 ) 新舊安眠藥都不應與酒精混合飲用 ; 一旦出現副作用, 毋須恐慌, 應及早求診急性治療期持續治療期穩定治療期躁鬱症治療躁鬱症的藥物的組合 1. 情緒穩定藥物 2. 抗躁狂藥物 3. 抗抑鬱藥物現時可有效控制躁鬱症情緒穩定藥物 : lithium ( 鋰鹽 ): 副作用包括 : 口渴尿頻手震作嘔輕微肚潟影響甲狀腺功能或導致胎兒不正常若中鋰毒, 會出現 : 昏迷抽搐腸胃不適視力模糊手震厲害步伐不穩及說話含糊不清, 應立即求診 SODIUM VALPROATE CHRONO 副作用有 : 短暫性腸胃不適體重增加影響肝功能 CARBAMAZEPINE 副作用有 : 口乾頭暈嗜睡腸胃不適皮膚過敏反應

10 LAMOTRIGINE ( 拉莫三嗪 ): 以預防抑鬱比 LITHIUM 及 SODIUM VALPROATE CHRONO 更為顯著服食 LAMOTRIGINE 人士不需要定期血液化驗, 相比 LITHIUM 及 SODIUM VALPROATE CHRONO, LAMOTRIGINE 不會使病人體重明顯增加昏昏欲睡或影響認知抗躁狂藥物 : 舊藥 : CHLORPROMAZINE TRIFLUOPERAZINE SULPIRIDE HALOPERIDOL FLUPENTHIXOL FLUPHENAZINE DECANOATE 長效針劑等等口服或注射葯副作用包括 : 倦怠坐立不安食慾不振心跳加速肌肉僵硬手震抽筋帕金遜綜合徵狀口亁便秘血壓低月經失調等等抗躁狂藥物 : 新藥 : RISPERIDONE OLANZAPINE QUETIAPINE ZIPRASIDONE AMISULPRIDE PALIPERIDONE ARIPIPRAZOLE RISPERDAL CONSTA 長效針劑等新藥與舊藥的療效相若, 但副作用較少, 因而增加患者的服藥意欲, 提高學習和工作能力, 增加提前出院機會, 更可能減低復發機會患者需要服用一個療程的藥物, 大約數年, 以防止復發假若病情不穩定, 患者需要盡快求教醫生, 從而預防復發澄清有關抑鬱症的一些誤解抗抑鬱藥物不會導致倚賴 / 上癮, 新藥較少有副作用澄清誤解當病情好轉後, 還需要服用一個療程, 防止復發, 然後和醫生商量, 可否和何時停葯抑鬱症是一種腦部疾病, 不只是心病還需心葯醫, 所以要藥物及心理治療對抑鬱症患者不應避忌談及自殺, 這樣做不會促成他們自殺

11 澄清有關躁鬱症的一些誤解只懂單極性抑鬱症, 不知有兩極性情緒病誤以為躁狂症患者只有暴躁情緒, 不知有高漲興奮狀態, 甚至是自誇情況總結情緒病對個人健康和社會影響深遠情緒病是一種腦部疾病, 由多種先天和後天因素導致情緒病具備有效的藥物及心理治療愈早求醫, 療效愈好家人的體諒, 鼓勵和支持有助患者加快復元, 重投正常生活

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