欣 视 野 目 录 2013 年 第 1 期 i MDD 本 刊 物 由 礼 来 国 际 贸 易 ( 上 海 ) 有 限 公 司 赞 助 并 向 医 学 人 士 免 费 发 送 因 产 品 责 任 疏 忽 或 使 用

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2 欣 视 野 目 录 2013 年 第 1 期 i MDD 本 刊 物 由 礼 来 国 际 贸 易 ( 上 海 ) 有 限 公 司 赞 助 并 向 医 学 人 士 免 费 发 送 因 产 品 责 任 疏 忽 或 使 用 文 章 中 介 绍 的 方 法 产 品 或 观 点 等 对 人 身 或 财 产 所 造 成 的 伤 害 或 损 失,Elsevier 及 其 授 权 人 合 作 伙 伴 毋 须 承 担 任 何 责 任 由 于 医 学 发 展 迅 速, 读 者 必 须 对 诊 断 和 药 物 剂 量 作 出 独 立 判 断 所 有 刊 登 在 本 刊 的 广 告 均 应 符 合 伦 理 ( 医 学 ) 标 准, 在 此 刊 登 并 不 保 证 相 关 产 品 的 质 量 价 值 或 厂 商 的 主 张 ELMCOM ELMCOM 是 爱 思 唯 尔 出 版 集 团 的 注 册 商 标, 未 经 许 可, 不 得 使 用 13RE114

3 卷 首 语 抑 郁 症 是 一 种 常 见 的 慢 性 复 发 性 疾 病, 可 导 致 严 重 的 疾 病 负 担 和 不 良 后 果 据 世 界 卫 生 组 织 统 计, 抑 郁 症 已 成 为 世 界 第 4 大 疾 患, 预 计 到 2020 年, 可 能 成 为 仅 次 于 冠 心 病 的 第 二 大 疾 病 因 此, 及 时 恰 当 和 有 效 的 治 疗 是 临 床 医 师 普 遍 关 注 的 重 点 近 10 年 来, 抑 郁 症 临 床 治 愈 的 概 念 越 来 越 受 关 注,2010 年 美 国 精 神 病 学 会 (American Psychiatric Association,APA) 抑 郁 障 碍 治 疗 实 践 指 南, 明 确 定 义 抑 郁 障 碍 治 疗 总 目 标 为 : 获 得 临 床 治 愈 改 善 功 能 损 害 和 提 高 生 活 质 量 目 前 临 床 治 愈 已 被 公 认 为 各 国 指 南 推 荐 的 抑 郁 症 急 性 期 治 疗 目 标, 临 床 治 愈 意 味 着 复 发 风 险 降 低 获 得 更 高 的 社 会 心 理 功 能 以 及 更 好 的 疾 病 预 后, 特 别 是 可 降 低 自 杀 风 险, 并 有 效 提 高 患 者 治 疗 依 从 性 传 统 观 念 认 为, 临 床 医 师 应 首 先 给 予 抑 郁 症 患 者 充 分 治 疗, 即 足 够 的 治 疗 剂 量 和 足 够 长 的 治 疗 时 间, 而 且 在 治 疗 期 间 不 可 频 繁 更 换 药 物, 需 要 耐 心 等 待 抗 抑 郁 药 物 起 效, 以 达 到 充 分 治 疗 的 目 的 通 常 这 段 时 间 至 少 要 等 待 6 周 但 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 早 期 疗 效 是 疾 病 预 后 的 预 测 因 素, 并 提 示 2 周 疗 效 是 临 床 治 愈 的 重 要 预 测 指 标 因 此, 早 期 未 获 得 改 善 的 患 者, 要 不 要 考 虑 及 时 调 整 方 案 呢? 这 是 近 年 讨 论 的 热 点 之 一 本 期 欣 视 野 围 绕 抑 郁 障 碍 早 期 改 善 的 主 题, 选 择 刊 登 了 5 篇 国 际 相 关 领 域 进 展 的 文 章, 包 括 早 期 缓 解 与 晚 期 缓 解 的 临 床 差 异 疼 痛 症 状 早 期 缓 解 与 长 期 疗 效 的 联 系 早 期 缓 解 的 新 型 生 物 标 志 物 等 内 容 此 外, 还 刊 登 了 两 篇 具 有 临 床 意 义 的 典 型 病 例, 并 由 国 内 知 名 专 家 进 行 了 精 辟 的 点 评 相 信 广 大 精 神 科 医 生 及 综 合 科 医 生 在 阅 读 这 些 丰 富 的 内 容 后 会 有 所 获 益, 并 希 望 能 对 今 后 的 临 床 工 作 起 到 积 极 的 作 用 上 海 精 神 卫 生 中 心 张 明 园 i

4 欣 视 野 当 慢 性 疼 痛 加 重 时 应 考 虑 到 抑 郁 M. Alexander Otto, Clinical Psychiatry News Digital Network 拉 斯 维 加 斯 美 国 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 巴 尔 的 摩 慢 性 疼 痛 治 疗 项 目 负 责 人 Michael Clark 博 士 称, 在 慢 性 疼 痛 患 者 总 体 治 疗 和 康 复 过 程 中, 治 疗 并 存 的 抑 郁 对 患 者 大 有 裨 益 Clark 博 士 说, 无 论 患 者 为 何 种 原 因 导 致 的 疼 痛, 或 同 时 接 受 何 种 治 疗, 当 你 治 疗 抑 郁 时, 疼 痛 会 减 轻, 功 能 也 会 改 善 (JAMA.2009;301: ) 抑 郁 在 慢 性 疼 痛 患 者 中 很 常 见, 通 常 认 为 抑 郁 来 自 于 慢 性 疼 痛 但 是, 至 少 在 某 些 患 者, 抑 郁 出 现 在 先, 并 似 乎 是 引 起 疼 痛 的 原 因 抑 郁 本 身 可 增 加 慢 性 疼 痛 综 合 征 的 风 险, 并 且 是 疼 痛 持 续 存 在 的 最 强 预 测 因 素 抑 郁 还 与 疼 痛 强 度 更 高 和 并 存 疾 病 更 多 相 关 (Psychol Med.2004;34:211-9) Clark 博 士 指 出, 我 们 还 没 有 完 全 明 确 抑 郁 和 疼 痛 的 关 系, 但 是 疼 痛 感 知 和 抑 郁 看 起 来 拥 有 共 同 的 大 脑 通 路, 这 可 能 正 是 抑 郁 和 疼 痛 有 诸 多 共 同 之 处 的 原 因 所 在 Clark 博 士 也 是 霍 普 金 斯 心 理 和 行 为 科 学 系 的 临 床 事 务 副 主 任 这 带 给 精 神 科 医 生 初 级 医 疗 服 务 提 供 者 和 其 他 人 的 讯 息 就 是 想 想 抑 郁, 尤 其 是 当 给 予 标 准 治 疗 后 慢 性 疼 痛 没 有 改 善 或 加 重 时 Clark 博 士 在 内 华 达 精 神 病 学 会 举 办 的 精 神 药 理 学 最 新 进 展 年 会 上 指 出, 如 果 患 者 有 抑 郁, 积 极 治 疗 来 减 少 复 发 是 至 关 重 要 的 Clark 博 士 指 出, 传 统 观 点 认 为, 应 用 小 剂 量 抗 抑 郁 药 治 疗 疼 痛, 无 需 大 剂 量 的 抗 抑 郁 药 但 是, 如 果 小 剂 量 无 法 缓 解 疼 痛, 毫 无 疑 问 应 该 给 予 更 大 剂 量 的 抗 抑 郁 药 Clark 博 士 指 出, 度 洛 西 汀 和 文 拉 法 辛 是 不 错 的 重 性 抑 郁 障 碍 的 执 行 功 能 影 响 情 绪 调 节 洛 杉 矶 一 项 纳 入 70 例 受 试 者 的 研 究 显 示, 老 年 重 性 抑 郁 障 碍 (major depressive disorder,mdd) 患 者 执 行 功 能 差 与 执 行 情 绪 调 节 策 略 的 能 力 下 降 相 关 这 一 发 现 提 示, 执 行 功 能 差 的 老 年 患 者 在 标 准 抗 抑 郁 治 疗 ( 例 如 认 知 行 为 治 疗, 该 治 疗 依 赖 情 绪 调 节 技 能 的 执 行 ) 中 的 获 益 可 能 减 少 美 国 纽 约 达 拉 谟 杜 克 大 学 医 学 中 心 的 Moria J. Smoski 博 士 在 美 国 老 年 精 神 障 碍 学 SNRI 选 择 度 洛 西 汀 更 容 易 达 到 治 疗 剂 量, 而 文 拉 法 辛 与 细 胞 色 素 P450 的 相 互 作 用 更 少 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 再 摄 取 抑 制 剂 安 非 他 酮 看 起 来 尤 其 适 合 纤 维 肌 痛 患 者 的 认 知 障 碍 鉴 于 抗 抑 郁 药 对 慢 性 疼 痛 的 疗 效, 你 会 认 为 每 家 疼 痛 门 诊 都 应 处 方 抗 抑 郁 药, 但 事 实 并 非 如 此 Clark 博 士 指 出 相 反, 患 者 常 常 服 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 安 眠 药 巴 比 妥 类 药 物 肌 松 药 和 其 他 根 本 没 什 么 作 用 的 药 物 同 时 吃 很 多 药 [ 非 理 性 的 多 种 药 物 治 疗 是 ] 真 正 的 问 题 所 在,Clark 博 士 称 当 并 存 的 抑 郁 未 被 发 现 和 未 加 治 疗 时, 阿 片 类 药 物 的 剂 量 可 能 会 不 断 增 加 [ 这 些 患 者 ] 的 阿 片 类 药 物 用 量 非 常 大 不 少 患 者 每 天 应 用 1000 mg 甚 至 更 大 剂 量 的 羟 考 酮, 而 且 患 者 还 在 四 处 走 动,Clark 博 士 指 出 在 这 种 情 况 下, 阿 片 诱 发 的 痛 觉 过 敏 是 有 风 险 的, 但 是 即 便 是 更 低 剂 量 的 阿 片 类 药 物 对 并 存 抑 郁 的 疼 痛 患 者 也 是 弊 大 于 利, 会 降 低 患 者 的 生 活 质 量 加 重 残 疾 并 使 心 境 恶 化 Clark 博 士 指 出, 应 用 阿 片 类 药 物 前, 你 需 要 确 定 患 者 没 有 活 动 性 重 性 抑 郁 障 碍, 应 注 意 到 疼 痛 治 疗 的 目 标 是 让 患 者 摆 脱 阿 片 类 药 物, 通 常 是 彻 底 摆 脱 Clark 博 士 提 出, 如 果 患 者 情 况 不 好 并 且 服 用 多 种 药 物, 无 论 是 阿 片 类 药 物 还 是 其 他 药 物, 你 需 要 考 虑 这 些 药 物 是 否 导 致 了 所 观 察 到 的 部 分 或 全 部 临 床 表 现 你 真 的 应 该 让 患 者 停 用 这 些 药 物, 看 看 会 发 生 些 什 么 Clark 博 士 是 礼 来 公 司 的 顾 问 Sharon Worcester, Clinical Psychiatry News Digital Network 会 年 会 的 海 报 中 报 道 了 该 项 研 究 Smoski 博 士 介 绍, 该 研 究 共 纳 入 70 例 成 年 受 试 者 ( 年 龄 为 60 ~ 87 岁 ), 其 中 30 例 为 MDD 患 者 所 有 受 试 者 完 成 一 项 情 绪 调 节 任 务, 首 先 用 两 分 钟 想 出 与 个 人 相 关 的 应 激 因 素 来 诱 发 应 激, 之 后 通 过 重 新 评 价 或 分 散 注 意 力 的 方 法 引 导 情 绪 调 节 对 照 组 未 被 告 知 有 关 情 绪 调 节 的 方 法

5 资 讯 速 递 在 诱 发 应 激 的 前 后 和 情 绪 调 节 阶 段 每 隔 1 分 钟 采 用 3 个 条 目 的 量 表 评 价 情 绪 该 方 法 重 复 三 次 Smoski 博 士 指 出, 部 分 患 者 接 受 了 神 经 心 理 学 执 行 功 能 检 测, 包 括 语 言 流 畅 度 试 验 (verbal fluency test, FAS), 还 有 采 用 连 线 测 验 B 评 价 任 务 转 换 和 认 知 灵 活 性 对 于 连 线 测 验 B 评 分 处 于 中 等 水 平 ( 评 分 处 于 第 34 ~ 66 百 分 位 数 ) 或 高 水 平 ( 评 分 处 于 第 67 ~ 100 百 分 位 数 ) 的 MDD 患 者 ( 提 示 执 行 功 能 足 够 或 好 ), 当 采 取 不 同 的 情 绪 调 节 策 略 时, 患 者 所 经 历 的 负 性 情 感 降 低 的 程 度 显 著 不 同 负 性 情 感 评 分 降 低 最 明 显 的 患 者 是 被 指 导 采 用 转 移 注 意 力 方 法 的 患 者, 其 次 是 采 用 重 新 评 价 方 法 的 患 者, 最 后 是 未 被 告 知 情 绪 调 节 方 法 的 患 者 Smoski 博 士 指 出, 连 线 测 验 B 分 数 低 的 患 者 ( 评 晚 发 性 抑 郁 增 加 痴 呆 的 患 病 风 险 晚 发 性 抑 郁 可 加 速 患 者 的 认 知 功 能 衰 退 一 项 新 的 研 究 发 现, 老 年 期 发 生 的 抑 郁 显 著 增 加 了 患 者 所 有 原 因 所 致 痴 呆 阿 尔 茨 海 默 病 和 血 管 性 痴 呆 的 发 病 风 险 该 研 究 发 表 在 近 期 的 英 国 精 神 病 学 杂 志 上 研 究 指 出, 50 岁 以 后 首 发 抑 郁 的 患 者 其 所 有 原 因 所 致 痴 呆 的 发 病 风 险 增 高 1.85 倍, 阿 尔 茨 海 默 病 风 险 增 加 1.65 倍, 而 患 血 管 性 痴 呆 的 风 险 增 加 2.52 倍 由 匹 兹 堡 大 学 医 学 中 心 西 部 精 神 病 学 研 究 所 的 Breno S. Diniz 博 士 及 其 同 事 进 行 的 这 项 荟 萃 分 析, 首 次 对 老 年 期 抑 郁 患 者 阿 尔 茨 海 默 病 与 血 管 性 痴 呆 的 患 病 风 险 进 行 了 研 究 阿 尔 茨 海 默 病 是 最 为 常 见 的 一 种 痴 呆, 其 次 是 血 管 性 痴 呆, 均 以 判 断 力 减 退 或 计 划 和 完 成 任 务 能 力 丧 失 为 特 征 表 现 Diniz 博 士 和 他 的 同 事 们 称 研 究 同 时 从 另 一 角 度 得 出 结 论, 他 们 在 文 章 中 写 道 : 本 研 究 首 次 阐 明 晚 发 性 抑 郁 可 增 加 血 管 性 痴 呆 的 患 病 风 险, 且 老 年 抑 郁 患 者 血 管 性 痴 呆 的 发 生 风 险 较 阿 尔 茨 海 默 病 的 发 生 风 险 要 高 该 荟 萃 分 析 共 纳 入 了 23 项 基 于 社 区 的 前 瞻 性 队 列 研 究, 旨 在 评 估 所 有 原 因 所 致 痴 呆 阿 尔 茨 海 默 病 和 血 管 性 痴 呆 的 总 患 病 风 险 所 有 纳 入 荟 萃 分 析 的 研 究 均 在 基 线 时 入 组 了 50 岁 的 抑 郁 患 者 对 于 所 有 原 因 所 致 痴 呆, 共 纳 入 例 患 者 进 行 汇 总 分 析, 阿 尔 茨 海 默 病 的 汇 总 分 析 纳 入 例 患 者, 血 管 性 痴 呆 纳 入 例 患 者 所 有 原 因 所 致 痴 呆 研 究 的 随 访 时 间 中 位 数 为 5 年, 阿 尔 茨 海 默 病 研 究 随 访 时 间 中 位 数 为 5 年, 血 管 性 痴 呆 研 究 为 6.1 年 (Br. J. Psychiatry 2013;202:329-35) 研 究 发 现, 在 排 除 那 些 没 有 对 多 种 混 杂 因 素 进 行 调 Christine Lehmann 分 处 于 第 0 ~ 33 百 分 位 数, 代 表 执 行 功 能 差 ) 无 论 使 用 哪 种 调 节 策 略 都 没 有 获 益 无 MDD 的 受 试 者 未 观 察 到 连 线 测 验 B 相 关 的 效 应 Smoski 博 士 指 出, 执 行 功 能 差 的 抑 郁 患 者 利 用 管 理 负 性 情 感 的 有 意 识 情 绪 调 节 策 略 的 能 力 弱 上 述 研 究 结 果 提 示, 在 老 年 抑 郁 患 者, 执 行 功 能 会 影 响 情 绪 调 节, 这 对 该 患 者 人 群 的 治 疗 具 有 重 要 意 义, Smoski 博 士 指 出 由 于 执 行 功 能 差 的 老 年 抑 郁 患 者 可 能 对 标 准 治 疗 反 应 差, 因 此 值 得 考 虑 行 为 激 活 治 疗 这 一 有 前 景 的 有 趣 的 治 疗 手 段 该 项 研 究 由 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 科 研 基 金 资 助 Smoski 博 士 声 明 无 其 他 利 益 冲 突 整 的 研 究 后, 晚 发 性 抑 郁 与 所 有 原 因 所 致 痴 呆 阿 尔 茨 海 默 病 及 血 管 性 痴 呆 之 间 的 相 关 性 有 所 下 降, 但 结 果 仍 具 有 统 计 学 意 义 调 整 后 所 有 原 因 所 致 痴 呆 的 汇 总 风 险 是 1.59, 阿 尔 茨 海 默 病 是 1.55, 血 管 性 痴 呆 是 2.02 研 究 者 表 示 此 研 究 结 果 与 另 一 项 报 道 相 一 致 凯 撒 医 疗 机 构 北 加 州 医 疗 服 务 计 划 的 一 项 对 例 晚 发 性 抑 郁 患 者 的 回 顾 性 分 析 发 现, 中 年 与 老 年 抑 郁 患 者 所 有 三 种 疾 病 的 患 病 风 险 均 升 高 (Arch. Gen. Psychiatry 2012;69:493-8) 在 上 述 荟 萃 分 析 中, 研 究 者 还 建 议 需 进 行 新 的 临 床 试 验 以 探 究 预 防 老 年 抑 郁 对 认 知 功 能 损 害 和 痴 呆 的 潜 在 影 响 而 且, 晚 发 性 抑 郁 患 者 心 血 管 危 险 因 素 的 防 治 和 总 体 健 康 水 平 的 改 善, 可 能 不 仅 对 老 年 抑 郁 病 例 的 减 少, 而 且 对 与 本 疾 病 相 关 的 痴 呆 病 例 ( 血 管 性 痴 呆 和 阿 尔 茨 海 默 病 ) 的 减 少 均 具 有 重 大 的 影 响, 研 究 者 表 示 研 究 者 最 后 列 举 了 本 研 究 的 局 限 性, 其 中 之 一 是 该 荟 萃 分 析 纳 入 的 研 究 仅 局 限 于 PubMed 和 Scopus 数 据 库, 如 果 对 国 际 数 据 库 如 EMBASE 和 PsychINFO 等 进 行 检 索 可 能 会 发 现 更 多 的 研 究, 但 研 究 者 认 为 本 研 究 的 文 献 检 索 也 具 有 广 泛 的 代 表 性 在 过 去 3 年 里,Diniz 博 士 曾 收 取 来 自 诺 华 公 司 的 演 讲 费, 并 收 取 了 辉 瑞 公 司 的 旅 行 / 会 议 费 用, 他 的 同 事 们 则 报 告 了 与 包 括 北 极 星 神 经 科 学 美 敦 力 公 司 百 时 美 施 贵 宝 及 森 林 实 验 室 公 司 等 机 构 的 关 系 本 研 究 由 约 翰 哈 特 福 基 金 匹 兹 堡 大 学 医 学 中 心 老 年 精 神 医 学 基 金 和 国 立 卫 生 研 究 院 等 提 供 了 部 分 资 助 - 2 -

6 欣 视 野 度 洛 西 汀 治 疗 的 抑 郁 症 患 者 疼 痛 症 状 的 早 期 缓 解 与 其 长 期 疗 效 相 关 背 景 抑 郁 症 患 者 常 伴 有 疼 痛 性 躯 体 症 状 (painful physical symptoms,pps), 其 平 均 发 生 率 为 65% 临 床 上 有 69% 的 抑 郁 症 患 者 以 疼 痛 或 非 疼 痛 性 躯 体 症 状 为 唯 一 主 诉, 导 致 对 抑 郁 症 的 认 识 不 足 误 诊 及 误 治 反 之, PPS 改 善 欠 佳 可 能 对 抑 郁 症 总 体 疗 效 也 有 不 利 影 响 故 认 识 与 优 化 抑 郁 症 伴 发 疼 痛 症 状 患 者 的 治 疗, 可 能 对 改 善 抑 郁 症 疗 效 及 提 高 缓 解 率 十 分 重 要 已 有 研 究 发 现, 抑 郁 症 治 疗 初 期 严 重 疼 痛 症 状 的 存 在 与 患 者 对 抗 抑 郁 药 无 应 答 相 关, 而 基 线 时 疼 痛 严 重 程 度 低 与 疾 病 缓 解 率 高 相 关, 并 且 疼 痛 症 状 显 著 减 轻 与 抑 郁 症 缓 解 率 高 相 关 度 洛 西 汀 是 一 种 5- 羟 色 胺 与 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor, SNRI), 已 被 证 实 可 有 效 治 疗 抑 郁 症 患 者 PPS 本 研 究 是 一 项 为 期 6 个 月 的 度 洛 西 汀 治 疗 抑 郁 症 的 观 察 性 研 究, 主 要 目 的 是 研 究 PPS 早 期 改 善 与 抑 郁 症 状 长 期 缓 解 的 关 系, 以 探 讨 其 是 否 可 作 为 抑 郁 症 长 期 疗 效 的 预 测 因 素 a) 所 有 患 者 (n=2574) b) 基 线 VAS 疼 痛 评 分 > 30mm 的 患 者 (n=2053) 方 法 本 研 究 为 一 项 多 中 心 前 瞻 性 非 干 预 研 究, 包 括 来 自 德 国 和 意 大 利 的 693 个 中 心 年 龄 18 岁 服 用 度 洛 西 汀 进 行 抗 抑 郁 治 疗 的 抑 郁 发 作 门 诊 患 者, 均 可 入 组 本 研 究 分 别 在 基 线 治 疗 2 周 个 月 后 进 行 数 据 资 料 的 收 集 患 者 抑 郁 症 状 的 评 估 使 用 日 常 自 评 KUSTA 量 表 (Kurz-Skala Stimmung/Aktivierung- Short Mood/Drive Scale), 包 括 情 绪 活 动 紧 张 / 放 松 和 睡 眠 四 个 条 目, 使 用 100 mm 视 觉 模 拟 评 分 法 (Visual Analogue Scale, VAS) 进 行 评 分, 平 均 KUSTA 总 分 为 四 个 条 目 评 分 的 算 术 均 数 抑 郁 症 严 重 程 度 的 评 估 使 用 经 过 验 证 的 德 语 版 抑 郁 症 状 问 卷 (Inventory for Depressive Symptomatology,IDS-C) PPS 改 善 使 用 VAS 对 总 体 疼 痛 头 痛 肩 / 颈 痛 背 痛 关 节 痛 胸 痛 和 腹 痛 等 进 行 评 估 疼 痛 与 非 疼 痛 躯 体 症 状 变 化 的 评 估 使 用 躯 体 症 状 问 卷 (Somatic Symptom Inventory,SSI) 患 者 病 情 的 改 善 包 括 1 6 KUSTA 4 a 变 量 F 值 P 值 估 计 值 治 疗 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 过 去 12 个 月 无 法 工 作 的 周 数 基 线 VAS 疼 痛 总 分 ( 每 20 mm) 基 线 时 伴 有 任 何 躯 体 疾 病 基 线 时 SSI 非 疼 痛 性 躯 体 症 状 分 项 总 分 独 居 治 疗 4 周 后 SSI 疼 痛 症 状 分 项 总 分 降 低 50% 基 线 时 接 受 任 何 精 神 药 物 治 疗 抑 郁 症 持 续 时 间 ( 年 ) 基 线 时 平 均 KUSTA 总 分 ( 每 20 mm) a 变 量 F 值 P 值 估 计 值 治 疗 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 过 去 12 个 月 无 法 工 作 的 周 数 基 线 时 伴 有 任 何 躯 体 疾 病 基 线 时 SSI 非 疼 痛 性 躯 体 症 状 分 项 总 分 基 线 VAS 疼 痛 总 分 ( 每 20 mm) 独 居 基 线 时 平 均 KUSTA 总 分 ( 每 20 mm) 治 疗 4 周 后 SSI 疼 痛 症 状 分 项 总 分 降 低 50% 年 龄 抑 郁 症 持 续 时 间 ( 年 ) a 对 于 二 元 变 量 ( 是 / 否 ), 估 计 值 反 映 了 与 不 存 在 该 变 量 ( 否 ) 比 较 时 存 在 该 变 量 ( 是 ) 对 KUSTA 总 分 的 影 响 ; 对 于 连 续 变 量, 估 计 值 反 映 了 该 变 量 每 增 加 一 个 计 量 单 位 时 KUSTA 总 分 的 变 化 <0.001 < <0.001 <

7 论 文 精 粹 IDS-C VAS 疼 痛 和 SSI 总 分 的 减 少 和 平 均 KUSTA 总 分 的 增 加 结 果 本 研 究 共 纳 入 4517 例 患 者 ( 平 均 年 龄 52.2 岁, 71.8% 为 女 性 ), 其 中 3320 例 (73.5%) 完 成 了 第 5 次 访 视 (6 个 月 ) 最 常 见 的 中 止 研 究 原 因 为 患 者 决 定 (34.0%) 和 不 良 事 件 (23.2%) 45.8% 的 患 者 采 用 度 洛 西 汀 作 为 初 始 抗 抑 郁 治 疗 药 物,50.3% 的 患 者 因 其 他 药 物 疗 效 不 佳 而 改 用 度 洛 西 汀 72.9% 的 患 者 度 洛 西 汀 起 始 剂 量 为 30 mg/d,2 周 及 4 周 后 64.8% 和 73.0% 的 患 者 剂 量 增 加 至 60 mg/d 随 治 疗 时 间 的 延 长, 患 者 平 均 KUSTA 总 分 持 续 增 加 (P < 0.05),IDS-C 总 分 VAS 疼 痛 总 分 与 SSI 总 分 持 续 降 低 (P < 0.05) 线 性 回 归 分 析 的 结 果 表 明, 治 疗 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 与 6 个 月 后 平 均 KUSTA 总 分 显 著 增 高 具 有 最 强 的 相 关 性 ( 表 1) 对 IDS-C 总 分 50% 减 分 率 ( 是 / 否 ) 进 行 Logistic 回 归 分 析 发 现, 基 线 IDS-C 总 分 与 治 疗 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 对 其 影 响 最 大 (P < ) 治 疗 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 的 患 者, 在 治 疗 6 个 月 后 IDS-C 总 分 降 低 50% 的 可 能 性 是 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 患 者 的 3 倍 患 者 6 个 月 后 抑 郁 症 的 缓 解 率 (IDS-C 总 分 12) 为 45.9% 回 归 分 析 表 明, 治 疗 4 周 后 疼 痛 缓 解 (VAS 总 体 疼 痛 评 分 降 低 50%) 与 抑 郁 症 缓 解 率 具 有 最 强 的 相 关 性 ( 比 值 比 =2.9;P < ) 治 疗 2 周 后 疼 痛 缓 解 者 与 治 疗 4 周 后 疼 痛 缓 解 者 6 个 月 后 的 疾 病 缓 解 率 相 当, 分 别 为 62.8% 与 66.9% 在 有 中 至 重 度 疼 痛 的 MDD 患 者 中 比 较 抗 抑 郁 药 早 期 换 药 和 常 规 换 药 的 一 项 随 机 双 盲 试 验 背 景 重 性 抑 郁 障 碍 (major depressive disorder,mdd) 患 者 经 常 会 合 并 疼 痛 躯 体 症 状 (painful physical symptoms,pps), 并 存 疼 痛 通 常 会 影 响 患 者 的 功 能 对 于 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (selective serotonin reuptake inhibitor,ssri) 治 疗 失 败 的 患 者, 通 常 会 换 用 另 一 种 抗 抑 郁 药 但 是, 当 前 关 于 最 佳 换 药 时 机 还 缺 乏 数 据 对 于 合 并 中 至 重 度 疼 痛 的 MDD 患 者, 抗 抑 郁 治 疗 后 早 期 并 持 续 改 善 具 有 重 要 意 义, 因 为 这 些 患 者 通 常 病 情 更 重 并 受 疼 痛 影 响, 因 此 治 疗 转 归 更 差 在 这 一 人 群, 评 价 从 SSRI 换 用 另 一 种 抗 抑 郁 药 时 采 取 不 同 的 换 药 策 略 对 患 者 的 影 响 具 有 重 要 意 义 本 研 究 在 伴 有 中 至 重 度 疼 痛 的 MDD 患 者 中 比 较 了 抗 抑 郁 药 的 将 抑 郁 症 状 的 早 期 缓 解 ( 通 过 IDS-C 评 估 ) 纳 入 线 性 回 归 模 型 进 行 事 后 分 析 发 现, 对 于 基 线 存 在 疼 痛 (VAS > 30 mm) 的 患 者, 治 疗 4 周 后 疼 痛 总 分 降 低 50%(P < ) 和 IDS-C 评 分 降 低 50%(P ) 与 6 月 后 KUSTA 抑 郁 症 状 改 善 具 有 强 相 关 性 讨 论 PADRE 研 究 的 主 要 发 现 为, 疼 痛 症 状 的 早 期 改 善 与 基 于 平 均 KUSTA 总 分 的 抑 郁 症 状 的 长 期 缓 解 具 有 强 相 关 性, 同 时 疼 痛 早 期 改 善 患 者 6 个 月 后 IDS-C 评 分 降 低 50% 的 几 率 更 高 早 期 疼 痛 症 状 改 善 与 长 期 抑 郁 症 状 缓 解 之 间 的 关 系 在 治 疗 2 周 后 即 已 显 现, 但 关 联 程 度 较 4 周 后 为 轻 同 时, 治 疗 2 周 与 4 周 后 VAS 疼 痛 评 分 降 低 50% 的 患 者 在 6 个 月 后 具 有 更 高 的 抑 郁 症 缓 解 率 对 临 床 医 师 而 言, 与 早 期 抑 郁 症 状 的 缓 解 比 较, 早 期 疼 痛 症 状 缓 解 与 否 是 抗 抑 郁 药 长 期 疗 效 更 好 的 预 测 因 素, 而 本 研 究 事 后 分 析 结 果 则 发 现 早 期 疼 痛 应 答 与 早 期 抑 郁 应 答 对 长 期 抑 郁 症 状 缓 解 具 有 类 似 的 预 测 作 用 本 研 究 结 果 同 时 支 持 近 期 其 他 研 究 结 果 近 期 研 究 证 据 对 抗 抑 郁 药 疗 效 多 在 服 药 几 周 后 延 迟 显 现 这 一 结 论 提 出 质 疑 新 的 证 据 表 明, 治 疗 2 周 内 症 状 缓 解 是 长 期 疗 效 的 关 键 预 测 因 素, 治 疗 前 2 周 症 状 无 明 显 改 善 可 能 提 示 需 尽 早 改 变 抗 抑 郁 治 疗 方 案 摘 引 自 :Schneider E, Linden M, Weigmann H, et al. Early reduction in painful physical symptoms is associated with improvements in long-term depression outcomes in patients treated with duloxetine. BMC Psychiatry. 2011;11:150. 早 期 换 药 和 常 规 换 药 策 略 方 法 这 是 一 项 16 周 的 多 中 心 随 机 双 盲 研 究 纳 入 了 有 中 至 重 度 疼 痛 的 门 诊 MDD 患 者, 入 选 标 准 包 括 年 龄 18 岁 总 体 疼 痛 视 觉 模 拟 量 表 (visual analog scale,vas) 评 分 > 30 mm 等 研 究 第 一 阶 段, 所 有 患 者 接 受 艾 司 西 酞 普 兰 10 mg/d 治 疗 4 周 第 4 周 时 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (Hamilton Depression Rating Scale,HAM-D) 评 分 降 低 < 30% 的 患 者 进 入 第 二 阶 段 无 应 答 患 者 随 机 分 至 早 期 换 药 组 (n = 138) 或 常 规 换 药 组 (n = 153) 早 期 换 药 组 患 者 改 用 度 洛 西 汀 60 ~ 120 mg/d 治 疗 常 规 换 药 组 患 者 继 续 艾 司 西 酞 普 兰 10 ~ 20 mg/d 治 疗 4 周, 在 第 8 周 时 再 次

8 欣 视 野 评 估, 无 应 答 (HAM-D 评 分 自 基 线 降 低 < 50%) 的 患 者 改 用 度 洛 西 汀 60 ~ 120 mg/d 治 疗, 有 应 答 患 者 继 续 艾 司 西 酞 普 兰 治 疗 利 用 HAM-D 量 表 评 价 疗 效 至 确 认 应 答 时 间 和 至 临 床 缓 解 时 间 以 Sheehan 残 疾 量 表 (Sheehan disability scale,sds) 评 价 功 能 转 归, 功 能 正 常 定 义 为 SDS 总 分 6 以 100 mm VAS 评 价 疼 痛 研 究 终 点 是 至 应 答 和 临 床 治 愈 的 时 间 VAS 评 价 的 疼 痛 严 重 度 和 SDS 评 分 结 果 1 分 层 : 分 层 : 治 疗 = 延 迟 干 预 治 疗 截 尾 后 = 延 迟 干 预 治 疗 = 早 期 干 预 治 疗 截 尾 后 = 早 期 干 预 至 发 生 事 件 时 间 ( 天 ) 治 疗 = 延 迟 干 预 治 疗 截 尾 后 = 延 迟 干 预 治 疗 = 早 期 干 预 治 疗 截 尾 后 = 早 期 干 预 至 发 生 事 件 时 间 ( 天 ) 16 周 时 早 期 换 药 组 和 常 规 换 药 组 HAM-D 评 价 的 确 认 应 答 的 患 者 比 例 (61.6% vs. 64.1%,P = 0.652) 和 临 床 缓 解 的 患 者 比 例 (35.2% vs. 32.7%,P = 0.840) 无 显 著 差 异 早 期 换 药 组 和 常 规 换 药 组 患 者 达 到 确 认 应 答 (3.9 vs. 4.1 周,P = 0.511) 或 临 床 治 愈 (6.0 vs. 8.0 周,P = 0.238) 的 时 间 无 显 著 差 异 ( 图 1) 第 6 周 和 / 或 第 8 周 时, 早 期 换 药 组 患 者 总 体 疼 痛 头 痛 背 痛 肩 部 疼 痛 对 日 常 活 动 的 干 扰 和 醒 来 时 疼 痛 时 间 的 VAS 评 分 显 著 低 于 常 规 换 药 组 早 期 换 药 组 至 功 能 正 常 的 时 间 显 著 缩 短 (P = 0.042) 第 8 12 和 16 周 早 期 换 药 组 达 到 正 常 功 能 的 患 者 比 例 显 著 高 于 常 规 换 药 组 ( 图 2) 早 期 换 药 和 常 规 换 药 的 安 全 性 相 仿 讨 论 * 即 随 机 后 4 8 和 12 周 4 HAM-D a b Kaplan Meier 功 能 正 常 的 患 者 比 例 (%) 早 期 换 药 组,n = 138 常 规 换 药 组,n = 153 本 研 究 纳 入 了 基 线 有 中 至 重 度 疼 痛 的 MDD 患 者, 早 期 换 药 组 患 者 VAS 疼 痛 评 分 的 早 期 改 善 与 既 往 研 究 观 察 到 的 度 洛 西 汀 治 疗 1 ~ 2 周 疼 痛 即 改 善 相 一 致 但 是, 本 研 究 中 两 种 换 药 策 略 之 间 的 差 异 在 后 期 消 失, 这 可 能 是 由 于 常 规 换 药 组 65% 的 患 者 从 第 8 周 开 始 改 用 度 洛 西 汀 治 疗, 缩 小 了 两 种 换 药 策 略 之 间 的 差 异 值 得 注 意 的 是, 早 期 换 药 组 较 常 规 换 药 组 有 更 高 比 例 的 患 者 实 现 功 能 正 常, 这 一 差 异 在 16 周 时 ( 随 机 后 12 周 ) 依 然 存 在 这 一 发 现 具 有 重 要 意 义, 因 为 抑 郁 治 疗 的 理 想 转 归 不 仅 仅 是 精 神 和 / 或 疼 痛 症 状 的 临 床 治 愈, 还 包 括 患 者 达 到 正 常 功 能 的 可 能 性 研 究 显 示, 功 能 正 常 有 助 于 降 低 治 疗 花 费 和 疾 病 负 担 本 研 究 提 示 对 于 有 中 至 重 度 躯 体 疼 痛 的 MDD 患 者, 当 艾 司 西 酞 普 兰 治 疗 无 改 善 时 早 期 换 用 度 洛 西 汀 的 治 疗 决 策 尤 其 有 意 义 由 于 度 洛 西 汀 对 躯 体 疼 痛 具 有 直 接 作 用, 因 此 难 治 性 患 者 在 换 用 度 洛 西 汀 后 可 以 降 低 疼 痛 严 重 度, 促 进 功 能 恢 复 综 上 所 述, 有 中 至 重 度 疼 痛 躯 体 症 状 的 MDD 患 者 经 艾 司 西 酞 普 兰 治 疗 4 周 后 若 症 状 未 改 善, 早 期 换 用 度 洛 西 汀 可 带 来 更 好 的 疼 痛 和 功 能 转 归 摘 引 自 :Romera I, Pérez V, Menchón JM, et al. Early vs. conventional switching of antidepressants in patients with MDD and moderate to severe pain: a double-blind randomized study. J Affect Disord. 2012;143(1-3): 周 SDS Kaplan-Meier 在 中 国, 度 洛 西 汀 ( 欣 百 达 ) 治 疗 抑 郁 症 的 推 荐 剂 量 为 60 mg/d

9 论 文 精 粹 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 和 双 重 抑 制 剂 对 恢 复 期 重 性 抑 郁 障 碍 患 者 残 留 认 知 功 能 障 碍 的 作 用 背 景 重 性 抑 郁 障 碍 (major depressive disorder,mdd) 患 者 通 常 会 出 现 多 种 认 知 障 碍, 即 使 在 没 有 抑 郁 症 状 的 阶 段 认 知 障 碍 仍 持 续 存 在 许 多 研 究 显 示, 部 分 认 知 障 碍 是 抑 郁 本 身 的 特 征, 而 不 是 取 决 于 患 者 的 状 态 然 而 大 多 数 研 究 并 未 涉 及 抗 抑 郁 药 对 MDD 患 者 认 知 功 能 的 影 响 这 一 研 究 纳 入 应 用 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (selective serotonin reuptake inhibitor,ssri) 或 5- 羟 色 胺 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (serotonergic-noradrenergic reuptake inhibitor,snri) 达 到 缓 解 的 MDD 患 者, 观 察 这 些 药 物 是 否 影 响 患 者 恢 复 期 的 认 知 功 能 方 法 本 研 究 是 对 之 前 一 项 临 床 试 验 的 24 周 随 访 该 试 验 评 估 了 SSRI 和 SNRI 治 疗 对 MDD 初 治 患 者 认 知 功 能 影 响 的 差 异 完 成 该 实 验 并 符 合 以 下 条 件 的 患 者 参 与 本 研 究 :1 处 于 MDD 恢 复 期 ;2 没 有 具 临 床 意 义 的 抑 郁 症 状 (HAM-D-17 评 分 < 6 分 );3 无 符 合 DSM-IV 标 准 的 轴 I 疾 病 ;4 过 去 24 周 内 未 接 受 抗 抑 郁 药 和 其 他 精 神 疾 病 用 药 治 疗 ;5 目 前 或 过 去 24 周 内 未 接 受 心 理 治 疗 排 除 目 前 有 神 经 系 统 疾 病 或 既 往 有 全 身 性 疾 病 的 患 者 受 试 者 包 括 3 组 : 第 一 组 是 36 例 艾 司 西 酞 普 兰 治 疗 后 (10 mg/d) 处 于 恢 复 期 的 MDD 患 者 (SSRI 组 ); 第 二 组 为 37 例 度 洛 西 汀 治 疗 后 (60 mg/d) 处 于 恢 复 期 的 抑 郁 患 者 (SNRI 组 ); 第 三 组 为 37 例 健 康 对 照 ( 对 照 组 ) 各 组 均 值 各 组 均 值 1 首 次 测 定 A5 评 测 第 二 次 测 定 SOC 平 均 思 考 时 间 4 步 艾 司 西 酞 普 兰 度 洛 西 汀 对 照 组 艾 司 西 酞 普 兰 度 洛 西 汀 对 照 组 A5,Ray 听 觉 词 汇 学 习 测 验 第 5 次 试 验 回 忆 的 词 汇 数 ;A7,Ray 听 觉 词 汇 学 习 测 验 延 迟 20 min 后 回 忆 的 词 汇 数 ;SOC, 剑 桥 袋 球 在 基 线 和 停 药 后 24 周 评 价 患 者 抑 郁 严 重 度 由 HAM-D-17 量 表 评 价 通 过 Ray 听 觉 词 汇 学 习 测 验 (Rey Auditory Verbal Learning,RAVLT) 配 对 联 想 学 习 (Paired Associates Learning,PAL) 剑 桥 袋 球 (Stockings of Cambridge,SOC) 等 评 估 患 者 认 知 功 能 结 果 基 线 时,SSRI 和 SNRI 组 的 HAM-D-17 评 分 无 显 著 差 异, 两 组 与 对 照 组 有 显 著 差 异 (P < 0.001) 对 照 组 在 两 次 测 定 中 的 认 知 功 能 均 优 于 MDD 患 者, 包 括 言 语 学 习 和 记 忆 功 能 视 觉 学 习 和 记 忆 注 意 力 和 执 行 功 能, 尤 其 是 工 作 记 忆 和 执 行 功 能 不 过,MDD 患 者 的 某 些 认 知 功 能 随 着 时 间 进 展 而 改 善 急 性 期 应 用 的 抗 抑 郁 药 物 会 影 响 到 患 者 的 记 忆 力 改 善,SNRI 治 疗 患 者 临 床 缓 解 期 和 恢 复 期 的 记 忆 测 验 结 果 均 优 于 SSRI 治 疗 患 者 图 1 显 示 了 与 SNRI 优 于 SSRI 的 作 用 相 关 的 认 知 障 碍 结 论 该 研 究 显 示, 处 于 抑 郁 缓 解 期 的 患 者 有 认 知 功 能 障 碍, 包 括 语 言 和 视 觉 情 景 记 忆 持 续 注 意 力 工 作 记 忆 的 助 记 符 和 策 略 方 面 障 碍 以 及 计 划 障 碍 其 次, 该 研 究 显 示 抗 抑 郁 药 停 药 后 24 周, 处 于 恢 复 期 的 未 用 药 患 者 其 神 经 心 理 学 障 碍 特 点 与 缓 解 期 相 似, 提 示 认 知 功 能 障 碍 在 恢 复 期 独 立 于 临 床 症 状 这 提 各 组 均 值 各 组 均 值 首 次 测 定 A7 评 测 第 二 次 测 定 SOC 平 均 步 数 3 步 首 次 测 定 第 二 次 测 定 首 次 测 定 第 二 次 测 定 艾 司 西 酞 普 兰 度 洛 西 汀 对 照 组 艾 司 西 酞 普 兰 度 洛 西 汀 对 照 组

10 欣 视 野 示 我 们, 尽 管 MDD 的 药 物 治 疗 可 以 改 善 部 分 神 经 心 理 学 功 能, 但 是 MDD 相 关 的 认 知 障 碍 在 缓 解 期 持 续 存 在 最 后, 该 研 究 显 示 既 往 接 受 SSRI 治 疗 的 恢 复 期 MDD 患 者 其 视 觉 情 景 记 忆 和 语 言 记 忆 较 既 往 接 受 SNRI 用 药 的 恢 复 期 患 者 损 害 更 为 严 重 这 提 示 抗 抑 郁 药 物 治 疗 可 能 或 多 或 少 地 导 致 了 抑 郁 患 者 大 脑 的 永 久 性 变 化, 这 可 能 与 药 物 的 作 用 机 制 有 关 不 过, 对 这 一 结 论 我 们 应 当 谨 慎, 因 为 该 研 究 并 未 观 察 抗 抑 郁 药 引 起 的 潜 在 的 早 期 与 晚 期 缓 解 抑 郁 患 者 的 临 床 差 异 背 景 许 多 抑 郁 患 者 在 接 受 治 疗 后 仍 然 存 在 残 留 症 状 残 留 症 状 的 存 在 与 抑 郁 的 不 良 进 程 及 结 局 相 关, 可 增 加 患 者 复 燃 复 发 自 杀 及 社 会 功 能 受 损 的 风 险 研 究 表 明, 抑 郁 症 的 早 期 缓 解 是 6 个 月 后 疾 病 结 局 最 强 的 预 测 因 素, 而 前 6 个 月 的 残 留 症 状 与 抑 郁 的 复 发 显 著 相 关 目 前 尚 无 比 较 早 期 与 晚 期 缓 解 门 诊 抑 郁 症 患 者 残 留 症 状 的 大 样 本 研 究, 故 本 研 究 的 目 标 包 括 :1. 比 较 急 性 期 治 疗 (6/8 周 ) 和 持 续 治 疗 (16/20 周 ) 后 患 者 的 缓 解 率 ;2. 研 究 缓 解 期 抑 郁 患 者 最 常 见 的 残 留 症 状 ; 3. 比 较 早 期 与 晚 期 缓 解 患 者 的 残 留 症 状 差 异 ;4. 探 寻 早 期 缓 解 的 预 测 因 素 方 法 本 研 究 是 一 项 前 瞻 性 自 然 性 多 中 心 全 国 性 流 行 病 学 研 究 根 据 地 区 分 层, 选 择 了 西 班 牙 17 个 社 区 的 374 名 精 神 科 医 师, 每 名 医 师 入 组 5 例 门 诊 患 者 18 岁 符 合 DSM-IV 重 性 抑 郁 障 碍 诊 断 标 准 经 过 6 ~ 8 周 抗 抑 郁 药 治 疗 的 患 者 均 可 入 组 入 组 后 更 改 治 疗 方 案 者 将 被 排 除 本 研 究 分 别 在 治 疗 6 ~ 8 周 后 ( 基 线 ) 及 第 一 次 评 估 后 10±2 周 对 患 者 进 行 评 估 首 次 评 估 收 集 患 者 的 社 会 人 口 学 资 料 病 史 共 病 抗 抑 郁 治 疗 信 息 等 数 据, 并 进 行 临 床 总 体 印 象 量 表 (Clinical Global Impression,CGI-I) 评 定 同 时, 使 用 汉 密 顿 抑 郁 量 表 (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) 与 自 评 抑 郁 症 状 问 卷 (Self Rated Inventory of Depressive Symptomatology,IDS-SR30) 评 估 患 者 抑 郁 症 状 的 严 重 程 度 然 后 将 患 者 分 为 两 组 进 行 比 较 : 早 期 缓 解 者 ( 首 次 及 第 二 次 评 估 IDS-SR30 总 分 14 分 ) 和 晚 期 缓 解 者 ( 首 次 评 估 IDS-SR30 总 分 > 14 分, 第 二 次 评 估 IDS- SR30 总 分 14 分 ) 结 果 共 有 1595 例 患 者 纳 入 分 析, 其 中 女 性 65.3%, 平 均 年 龄 47.7 岁,53.1% 的 患 者 为 首 次 发 作, 抑 郁 发 作 平 均 中 枢 神 经 系 统 变 化 摘 引 自 :Herrera-Guzmán I, Gudayol-Ferré E, Herrera- Abarca JE, et al. Major Depressive Disorder in recovery and neuropsychological functioning: effects of selective serotonin reuptake inhibitor and dual inhibitor depression treatments on residual cognitive deficits in patients with Major Depressive Disorder in recovery. J Affect Disord. 2010;123(1-3): 年 龄 为 40.5 岁 患 者 急 性 期 与 持 续 治 疗 后 的 缓 解 率 见 图 1 患 者 临 床 缓 解 后, 最 常 见 的 残 留 症 状 依 次 为 性 兴 趣 缺 乏 (54.4%) 对 未 来 悲 观 (48.7%) 注 意 / 决 定 困 难 (45.7%) 焦 虑 / 紧 张 (42.6%) 精 力 / 易 疲 劳 (42.2%) 和 悲 伤 感 (38.3%) 对 于 早 期 缓 解 者, 性 兴 趣 缺 乏 (48.1%) 焦 虑 / 紧 张 (38.3%) 对 未 来 悲 观 (36.1%) 和 注 意 / 决 定 困 难 (35.3%) 是 最 常 见 的 残 留 症 状 对 于 晚 期 缓 解 者, 性 兴 趣 缺 乏 (55.6%) 对 未 来 悲 观 (50.6%) 注 意 / 决 定 困 难 (47.6%) 是 最 常 见 症 状 ( 见 表 1) 早 期 与 晚 期 缓 解 者 在 以 下 残 留 症 状 中 具 有 显 著 差 异 : 悲 伤 感 [ 比 值 比 (odds ratio,or)= 3.2, 95% 可 信 区 间 (confidence intervals,ci)= 2.1 ~ 5.2] 情 绪 反 应 性 (OR = 3,95% CI = 1.5 ~ 6.1) 人 际 关 系 敏 感 (OR = 2.9,95% CI = 1.6 ~ 2) 和 愉 快 / 享 受 (OR = 2.5,95% CI = 1.5 ~ 4.1) 晚 期 缓 解 者 的 残 留 症 状 总 数 显 著 多 于 早 期 缓 解 者 (7.1 vs. 5.1;P < 0.001), 且 其 多 数 残 留 症 状 的 严 重 程 度 高 于 早 期 缓 解 者 多 变 量 逐 步 回 归 结 果 表 明, 共 病 焦 虑 障 碍 是 唯 一 与 患 者 晚 期 缓 解 相 关 的 预 测 因 素 (P < 0.01) 讨 论 本 研 究 有 三 个 主 要 发 现 : 首 先, 患 者 经 急 性 期 治 疗 6 ~ 8 周 后 缓 解 率 为 8.8%, 持 续 治 疗 14 ~ 20 周 后 缓 解 率 可 达 54%; 其 次, 早 期 与 晚 期 缓 解 患 者 残 留 症 状 有 着 量 与 质 的 显 著 差 异, 早 期 缓 解 者 残 留 症 状 总 数 少 严 重 程 度 低 ; 最 后, 晚 期 缓 解 的 唯 一 预 测 因 素 是 共 病 焦 虑 障 碍 本 研 究 结 果 具 有 一 定 的 临 床 指 导 意 义 在 临 床 工 作 中, 密 切 随 访 抑 郁 患 者 的 早 期 治 疗 进 程 可 为 个 体 治 疗 提 供 重 要 信 息, 早 期 治 疗 阶 段 对 疾 病 结 局 的 预 测 十 分 重 要 近 期 研 究 结 果 已 表 明, 抗 抑 郁 药 治 疗 2 周 内 的 早 期 改 善 可 高 度 预 测 疾 病 的 长 期 结 局 既 往 研 究 发 现, 抑 郁 患 者 常 见 残 留 症 状 包 括 抑 郁 情 绪 内 疚 感 无 望 感 工 作 及 活 动 受 限 食 欲 不 振 入 睡 困 难 和 焦 虑 等 既 往 研 究 者 将 残 留 症 状 分 为 两 类 : 一 类 为 抑 郁 核 心 症 状 如 失 眠 兴 趣 减 退 内 疚 自 杀 观 念 抑 郁 情 绪 等, 一 类 为 非 典 型 抑 郁 症 状 如 疼 痛 焦 虑 易

11 论 文 精 粹 1 IDS-SR30 症 状 所 有 患 者 早 期 缓 解 晚 期 缓 解 P OR(95% CI) 1. 入 睡 困 难 2. 睡 眠 维 持 障 碍 3. 早 醒 4. 嗜 睡 5. 悲 伤 感 6. 烦 躁 7. 焦 虑 或 紧 张 8. 情 绪 反 应 性 9. 昼 夜 情 绪 变 化 10. 心 境 质 量 11/12. 食 欲 改 变 13 /14. 体 重 变 化 15. 注 意 力 / 做 出 决 定 16. 自 我 批 评 与 自 责 17. 未 来 悲 观 18. 自 杀 观 念 19. 对 人 / 活 动 的 兴 趣 20. 精 力 / 易 疲 劳 21. 愉 快 / 享 受 22. 性 兴 趣 23. 精 神 运 动 性 迟 滞 24. 精 神 运 动 性 激 越 25. 疼 痛 26. 交 感 神 经 兴 奋 27. 惊 恐 / 恐 怖 症 状 28. 便 秘 / 腹 泻 29. 人 际 关 系 敏 感 30. 瘫 痪 / 体 力 残 留 症 状 总 数 n = 862 n = 133 n = (293) 20.9(180) 7.9(68) 12.6(109) 38.3(330) 27.5(237) 42.6(367) 16.2(140) 23.7(204) 15.9(137) 12.9(111) 12.5(108) 45.7(394) 14.8(128) 48.4(417) 3.1(27) 27.3(235) 42.2(364) 29.7(256) 54.4(469) 11.1(96) 12.6(109) 32.6(281) 22.3(192) 3.7(32) 16.8(145) 21.5(185) 31.9(275) 28.6(38) 18(24) 6(8) 7.5(10) 18(24) 21.8(29) 38.3(50) 6.8(9) 20.3(27) 8.3(11) 12(16) 9(12) 35.3(47) 8.3(11) 36.1(48) 2.3(3) 15.8(21) 29.3(39) 15.8(21) 48.1(64) 5.3(7) 15(20) 28.6(38) 21.8(29) 3.8(5) 17.3(23) 9.8(13) 23.3(31) 均 数 = 5.1 ( 标 准 差 =4.2) 怒 等 在 本 研 究 中, 早 期 与 晚 期 缓 解 患 者 存 在 差 异 的 主 要 残 留 症 状 为 抑 郁 的 核 心 症 状 : 情 绪 精 力 内 疚 注 意 力 与 做 出 决 定 等 两 组 间 非 核 心 症 状 未 见 显 著 差 异 同 时, 晚 期 缓 解 与 更 严 重 的 残 留 症 状 相 关 因 此, 改 善 残 留 症 状 可 能 成 为 抑 郁 治 疗 的 新 目 标 总 之, 缩 短 抑 郁 治 疗 达 到 缓 解 的 时 间 是 十 分 重 要 的, 35(255) 21.4(156) 8.2(60) 13.6(99) 42(306) 28.5(208) 43.3(316) 18(131) 24.3(177) 17.3(126) 13(95) 13.2(96) 47.6(347) 16(117) 50.6(369) 3.3(24) 29.4(218) 44.6(325) 32.2(235) 55.6(405) 12.2(89) 12.2(89) 33.3(243) 22.4(163) 3.7(27) 16.7(122) 23.6(172) 33.5(244) 均 数 = 7.1 ( 标 准 差 =3.7) < (0.8 ~ 2) 1.2(0.7 ~ 1.9) 2.2(1.1 ~ 4.5) 1.9(0.9 ~ 3.8) 3.2(2.1 ~ 5.2) 1.4(0.9 ~ 2.2) 1.2(0.8 ~ 1.8) 3(1.5 ~ 6.1) 1.3(0.8 ~ 1.9) 2.3(1.2 ~ 4.4) 1.1(0.6 ~ 1.9) 1.5(0.8 ~ 2.8) 1.6(1.1 ~ 2.4) 2.1(1.1 ~ 4.1) 1.8(1.2 ~ 2.7) 1.5(0.4 ~ 4.9) 2.2(1.4 ~ 3.6) 1.9(1.3 ~ 2.9) 2.5(1.5 ~ 4.1) 1.3(0.9 ~ 2) 2.5(0.9 ~ 5.5) 0.8(0.5 ~ 1.3) 1.3(0.8 ~ 1.9) 1(0.7 ~ 1.6) 1(0.4 ~ 2.6) 1(0.6 ~ 1.6) 2.9(1.6 ~ 2) 1.7(1.1 ~ 2.5) 对 于 未 来 如 何 优 化 抗 抑 郁 药 治 疗 效 果 而 言, 能 够 使 抑 郁 患 者 获 得 更 快 更 好 缓 解 的 治 疗 方 案 将 具 有 明 确 的 优 势 重 性 抑 郁 患 者 血 浆 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 的 早 期 应 答 与 急 性 期 抗 抑 郁 药 治 疗 转 归 的 关 系 背 景 目 前 在 治 疗 重 性 抑 郁 障 碍 (major depressive disorder,mdd) 的 临 床 实 践 中, 我 们 常 根 据 主 观 评 估 来 判 断 抗 抑 郁 药 是 否 起 效, 而 且 患 者 经 常 持 续 几 周 对 抗 抑 郁 药 治 疗 无 效 因 此, 临 床 上 需 要 寻 找 一 种 可 用 于 评 估 抗 抑 郁 药 起 效 的 易 检 测 的 生 物 标 志 物, 以 指 导 药 物 与 治 疗 方 案 的 选 择 既 往 大 量 研 究 证 据 表 明 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 (brain-derived neurotrophic factor,bdnf) 参 与 MDD 的 病 理 生 理 学 过 程 BDNF 在 大 脑 边 缘 系 统 广 泛 表 达, 对 中 枢 神 经 系 统 内 细 胞 存 活 细 胞 分 化 轴 突 生 长 突 摘 引 自 :Roca M, García-Toro M, García-Campayo J, et al. Clinical differences between early and late remission in depressive patients. J Affect Disord. 2011;134(1-3): 触 功 能 与 可 塑 性 等 具 有 重 要 作 用 关 于 MDD 患 者 血 浆 BDNF(pBDNF) 水 平 与 抗 抑 郁 药 疗 效 关 系 的 研 究 发 现, 急 性 期 抑 郁 症 患 者 pbdnf 浓 度 较 正 常 对 照 组 显 著 降 低, 经 过 有 效 的 抗 抑 郁 治 疗 后 其 浓 度 显 著 增 高, 提 示 pbdnf 浓 度 可 能 是 抑 郁 的 状 态 标 志, 可 随 有 效 的 抗 抑 郁 治 疗 而 升 高 然 而, 迄 今 为 止 尚 无 研 究 探 寻 抗 抑 郁 药 治 疗 后 患 者 pbdnf 浓 度 是 否 迅 速 发 生 变 化, 该 变 化 是 否 与 药 物 起 效 相 关, 以 及 该 变 化 是 否 可 有 效 预 测 最 终 疗 效 因 此, 本 研 究 检 测 了 MDD 患 者 的 pbdnf 浓 度, 并 对 以 上 问 题 进 行 了 探 讨

12 欣 视 野 血 浆 BDNF(pg/mL) 1 方 法 时 间 pbdnf 实 线 为 应 答 者, 虚 线 为 无 应 答 者 应 答 者 BL 和 V1 两 次 测 量 值 变 化 有 显 著 差 异 (P = 0.02), 无 应 答 者 两 次 测 量 值 无 显 著 差 异 (P = 0.66) 本 研 究 纳 入 了 德 国 美 因 茨 大 学 医 学 中 心 精 神 病 与 心 理 治 疗 科 的 门 诊 与 住 院 患 者 入 组 标 准 : 符 合 DSM- IV 诊 断 标 准 的 重 性 抑 郁 发 作 ; 年 龄 18 ~ 65 岁, 抑 郁 首 发 年 龄 60 岁 ; 未 经 抗 抑 郁 药 治 疗 或 经 > 14 天 的 抗 抑 郁 药 治 疗 效 果 欠 佳 排 除 标 准 : 符 合 DSM-IV 诊 断 标 准 的 痴 呆 精 神 分 裂 症 分 裂 情 感 性 障 碍 双 相 障 碍 者 ; 目 前 符 合 DSM-IV 酒 精 依 赖 诊 断 标 准 者 ; 器 质 性 疾 病 所 致 抑 郁 者 ; 怀 孕 或 哺 乳 期 患 者 ; 认 知 损 害 影 响 心 理 评 估 者 研 究 期 间 使 用 了 以 下 药 物 治 疗 : 艾 司 西 酞 普 兰 (10 ~ 20 mg/d) 舍 曲 林 (50 ~ 150 mg/d) 氟 西 汀 (20 mg/d) 文 拉 法 辛 (150 ~ 375 mg/d) 度 洛 西 汀 (90 ~ 120 mg/d) 米 氮 平 (30 ~ 45 mg/d) 反 苯 环 丙 胺 (30 mg/d) 阿 米 替 林 (225 mg/d) 氯 丙 咪 嗪 (150 mg/d) 三 甲 丙 咪 嗪 (100 mg/d) 自 基 线 (baseline,bl) 到 第 42 天 (endpoint, EP), 使 用 21 项 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (21-item Hamilton Depression Rating Scale,HAMD-21) 对 患 者 抑 郁 严 重 程 度 进 行 每 周 评 估 每 周 抽 取 患 者 肘 静 脉 血, 使 用 酶 联 免 疫 吸 附 法 测 量 pbdnf 浓 度 结 果 最 终 纳 入 分 析 的 患 者 为 39 例, 其 中 20 例 (51%) 为 女 性 研 究 发 现, 除 对 抗 抑 郁 药 治 疗 无 效 的 患 者 外, 最 终 有 效 者 血 浆 BDNF 浓 度 的 中 位 数 从 BL 到 第 7 天 (d7) 显 著 升 高 ( 图 1) 采 用 线 性 回 归 分 析 研 究 血 浆 BDNF 持 续 改 变 对 最 终 治 疗 转 归 的 影 响 BL-d7 pbdnf 改 变 的 绝 对 值 与 相 对 比 可 分 别 解 释 EP 抗 抑 郁 药 疗 效 的 13.7%(P = 0.08) 和 15.5%(P = 0.028),d7 抑 郁 症 状 的 早 期 改 善 可 解 释 EP 疗 效 的 16.8%(P = 0.026) 受 试 者 操 作 特 性 (receiver operating characteristic, ROC) 分 析 发 现,BL-d7 pbdnf 绝 对 值 改 变 338 pg/ml 是 预 测 EP 疗 效 的 最 佳 截 断 值 该 截 断 值 预 测 d7 症 状 改 善 的 敏 感 度 为 22%, 但 特 异 度 高 达 89%, 预 测 终 点 疗 效 的 敏 感 度 为 33%, 特 异 度 高 达 96% 相 比 之 下,d7 症 状 改 善 预 测 终 点 疗 效 的 敏 感 度 为 65%, 特 异 度 为 77% ROC 分 析 还 发 现 BL-d7 pbdnf 相 对 改 变 126% 为 预 测 疗 效 的 最 佳 截 断 值, 预 测 d7 症 状 改 善 的 敏 感 度 为 33%, 特 异 度 为 78%; 预 测 终 点 疗 效 的 敏 感 度 为 42%, 特 异 度 为 89% 对 于 d7 pbdnf 升 高 联 合 HAMD-21 总 分 改 善 对 终 点 疗 效 预 测 作 用 的 研 究 发 现, 它 们 预 测 终 点 疗 效 的 敏 感 度 分 别 为 67% 和 57%, 特 异 度 高 达 100%( 表 1) 讨 论 BL-d7 pbdnf d7 HAMD-21 d7 pbdnf HAMD 预 测 因 子 敏 感 度 特 异 度 PPV NPV OR 结 局 标 准 : 第 7 天 症 状 改 善 第 7 天 pbdnf 绝 对 值 升 高 > 338pg/ml +HAMD 总 分 改 善 第 7 天 pbdnf 相 对 升 高 > 126% +HAMD 总 分 改 善 结 局 标 准 :EP 有 应 答 第 7 天 pbdnf 绝 对 值 升 高 ( 升 高 > 338pg/ml) 第 7 天 症 状 改 善 第 7 天 pbdnf 绝 对 值 升 高 (> 338pg/ml) +HAMD 症 状 改 善 第 7 天 pbdnf 相 对 升 高 ( 升 高 > 126%) 第 7 天 pbdnf 相 对 升 高 (> 126%) + HAMD 症 状 改 善 本 研 究 结 果 为 pbdnf 在 MDD 中 的 作 用 提 供 了 进 一 步 的 理 论 支 持 既 往 研 究 已 发 现 pbdnf 与 抑 郁 症 的 严 重 程 度 复 发 和 症 状 等 相 关 本 研 究 发 现 pbdnf 在 抗 抑 郁 药 治 疗 开 始 后 短 期 (7 天 内 ) 即 可 升 高 本 研 究 首 次 分 析 了 治 疗 后 pbdnf 短 期 内 变 化 是 否 可 作 为 衡 量 抗 抑 郁 药 起 效 的 分 子 标 志 物, 结 果 发 现 BDNF 水 平 的 早 期 变 化 对 抗 抑 郁 药 最 终 疗 效 具 有 预 测 作 用 本 研 究 尽 管 样 本 量 较 小, 但 为 pbdnf 水 平 早 期 改 变 对 抗 抑 郁 药 治 疗 最 终 疗 效 的 预 测 具 有 特 异 性 这 一 观 点 提 供 了 初 步 证 据 同 时, 研 究 发 现 pbdnf 浓 度 升 高 联 合 症 状 的 早 期 改 善 对 抗 抑 郁 治 疗 最 终 疗 效 的 预 测 具 有 高 特 异 性 总 之, 本 研 究 支 持 抗 抑 郁 药 开 始 治 疗 后 pbdnf 水 平 可 迅 速 升 高 这 一 假 说, 治 疗 早 期 pbdnf 未 见 升 高 可 能 表 示 该 治 疗 方 案 无 效 因 此, 本 研 究 指 出 外 周 血 BDNF 水 平 可 能 是 抗 抑 郁 药 治 疗 是 否 有 效 的 分 子 标 志 物 该 结 论 具 有 重 要 的 临 床 价 值, 为 临 床 治 疗 抑 郁 时 缩 短 换 药 时 间 及 指 导 个 体 化 用 药 等 提 供 可 能 的 帮 助 摘 引 自 :Dreimüller N, Schlicht KF, Wagner S, et al. Early reactions of brain-derived neurotrophic factor in plasma (pbdnf) and outcome to acute antidepressant treatment in patients with Major Depression. Neuropharmacology. 2012;62(1): 在 中 国, 度 洛 西 汀 ( 欣 百 达 ) 治 疗 抑 郁 症 的 推 荐 剂 量 为 60 mg/d

13 前 沿 聚 焦 2013 年 3 月 18~21 日 在 杭 州 北 京 上 海 广 州 等 地 举 行 了 欣 峰 会 全 国 抑 郁 焦 虑 高 峰 论 坛 共 计 近 千 名 医 师 参 与 了 此 次 会 议 论 坛 荣 幸 地 邀 请 到 南 卡 罗 来 纳 大 学 医 科 大 学 的 弗 拉 基 米 尔 马 来 博 士 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 李 惠 春 教 授 天 津 安 定 医 院 张 勇 教 授 等 进 行 了 精 彩 的 演 讲 一 抑 郁 症 的 诊 疗 现 状 抑 郁 症 无 论 时 点 患 病 率 还 是 终 身 患 病 率 都 呈 现 上 升 趋 势, 它 与 其 他 功 能 性 疾 病 存 在 越 来 越 多 的 共 病 问 题, 导 致 诊 断 过 程 中 的 抑 郁 症 识 别 率 偏 低, 中 国 综 合 医 院 对 抑 郁 症 的 识 别 率 可 能 仅 占 1/5, 诊 断 的 识 别 问 题 造 成 后 续 治 疗 不 理 想 中 国 国 内 一 些 资 料 显 示, 仅 20% 多 的 患 者 得 到 充 分 治 疗, 相 当 多 患 者 在 治 疗 4 ~ 12 个 月 期 间 发 生 脱 落, 其 复 发 概 率 增 高 二 抑 郁 症 的 神 经 生 物 学 机 制 与 特 征 欣 峰 会 全 国 抑 郁 焦 虑 高 峰 论 坛 抑 郁 症 是 慢 性 复 发 性 进 展 性 疾 病, 是 多 种 易 2013 年 美 国 精 神 病 学 会 (American Psychiatric Association,APA) 年 会 于 5 月 18 日 至 22 日 在 美 国 旧 金 山 举 行 超 过 50 个 国 家 的 数 千 名 精 神 病 学 及 相 关 领 域 专 业 人 员 参 加 了 此 次 大 会 此 次 大 会 最 引 人 注 目 的 莫 过 于 DSM-5 的 正 式 发 布 自 1999 年 修 订 工 作 开 始, 历 经 14 年 的 修 订 才 最 终 问 世 的 DSM-5 较 DSM-IV 有 许 多 重 大 的 变 化 在 双 相 及 相 关 障 碍 一 章 中, 为 了 提 高 诊 断 的 准 确 性 和 促 进 临 床 及 早 识 别, 躁 狂 和 轻 躁 狂 发 作 的 诊 断 标 准 在 情 绪 改 变 的 基 础 上 增 加 了 活 动 量 或 活 力 的 升 高 双 相 I 型 障 碍 混 合 发 作 诊 断 中, 删 除 了 患 者 必 须 同 时 满 足 躁 狂 和 重 性 抑 郁 发 作 的 标 准, 取 而 代 之 的 是 出 现 混 合 特 征 抑 郁 障 碍 一 章 中, 为 避 免 在 儿 童 中 过 度 诊 断 双 相 障 碍, 针 对 持 续 易 怒 和 反 复 行 为 失 控 的 18 岁 以 下 儿 童 新 增 了 分 裂 性 情 绪 失 调 障 碍 (disruptive mood dysregulation disorder) 的 诊 断 DSM-5 中 慢 性 抑 郁 的 定 义 有 所 调 整, DSM-IV 中 的 心 境 恶 劣 被 归 入 DSM-5 的 持 续 抑 郁 障 碍 类 美 国 精 神 病 学 会 第 166 届 年 会 2013 年 国 际 神 经 精 神 药 理 学 学 术 研 讨 会 2013 年 国 际 神 经 精 神 药 理 学 学 术 研 讨 会 (Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum,CINP) 主 题 会 议 4 月 21 日 至 23 日 在 耶 路 撒 冷 举 行 会 议 的 主 题 是 精 神 病 学 的 药 物 基 因 组 学 及 个 体 化 医 学 此 次 会 议 吸 引 了 二 十 几 个 国 家 的 研 究 者 参 会, 分 享 了 近 百 项 相 关 领 域 的 最 近 进 展 除 主 会 场 外, 大 会 还 开 设 了 9 个 分 损 遗 传 基 因 和 环 境 因 素 相 互 作 用 的 产 物 患 者 每 发 作 一 次, 其 复 发 风 险 也 相 应 增 加 抑 郁 症 发 作 次 数 越 多, 脑 内 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 (brain-derived neurotrophic factor,bdnf) 水 平 越 低, 对 脑 内 神 经 突 触 的 可 塑 性 变 化 影 响 也 会 越 大 ; 同 时, 一 些 尝 试 自 杀 的 患 者,BDNF 也 维 持 在 较 低 水 平 三 目 前 抗 抑 郁 治 疗 的 新 理 念 延 迟 治 疗 大 于 12 个 月 的 患 者 再 次 复 发 和 自 杀 尝 试 次 数 均 为 延 迟 治 疗 12 月 以 内 患 者 的 两 倍 延 迟 治 疗 可 能 会 预 知 将 来 抗 抑 郁 治 疗 的 效 果 : 延 迟 治 疗 时 间 越 长, 对 海 马 的 影 响 越 大 海 马 体 积 较 小 可 能 预 示 着 抗 抑 郁 剂 治 疗 疗 效 较 差 炎 性 因 子 和 躯 体 症 状 有 关, 如 疲 劳 睡 眠 障 碍 疼 痛 等, 有 效 的 抗 抑 郁 治 疗 可 以 降 低 炎 性 因 子 水 平, 从 而 改 善 躯 体 症 状 患 者 治 疗 偏 好 预 知 症 状 结 局 患 者 若 接 受 了 偏 好 的 治 疗 方 案, 其 临 床 治 愈 率 高 于 接 受 非 偏 好 的 治 疗 方 案 别 中, 该 类 别 包 括 慢 性 重 性 抑 郁 障 碍 和 既 往 心 境 恶 劣 障 碍 此 外, 在 抑 郁 障 碍 和 双 相 障 碍 的 分 类 中, 一 个 重 大 的 变 化 是 新 增 了 自 杀 风 险 标 注, 强 调 了 自 杀 评 估 的 重 要 性 DSM-5 的 焦 虑 障 碍 一 章 不 再 包 括 强 迫 和 相 关 障 碍 创 伤 和 应 激 相 关 障 碍 在 广 场 恐 惧 社 交 焦 虑 障 碍 等 的 诊 断 标 准 中 删 除 了 患 者 必 须 认 识 到 他 们 的 焦 虑 是 过 度 的 和 不 合 理 的, 同 时 为 了 避 免 过 度 诊 断 和 过 度 治 疗, 将 诊 断 标 准 中 症 状 持 续 超 过 6 个 月 的 适 用 范 围 从 18 岁 以 下 扩 展 至 所 有 年 龄 离 别 焦 虑 障 碍 被 归 类 为 焦 虑 障 碍 的 一 种, 并 且 诊 断 标 准 中 删 除 了 发 病 年 龄 必 须 低 于 18 岁 的 限 制 DSM-5 的 发 布 在 学 界 也 引 起 了 广 泛 的 争 议, 在 正 式 发 布 前 两 周, 美 国 精 神 卫 生 研 究 所 (National Institute of Mental Health,NIMH) 撤 销 了 对 DSM-5 的 支 持, 而 DSM-IV 工 作 组 组 长 Allen Frances 也 在 Ann Intern Med 上 撰 文 告 诫 精 神 科 医 生 应 谨 慎 使 用 DSM-5 论 坛, 主 题 包 括 人 群 药 物 基 因 组 学 及 其 在 精 神 病 学 中 的 临 床 应 用 情 感 和 精 神 病 性 障 碍 治 疗 的 新 型 生 物 标 志 物 谷 氨 酸 能 抗 精 神 病 药 物 作 用 机 制 ADHD 的 神 经 生 物 学 及 个 体 化 医 学 抗 精 神 病 药 物 所 致 代 谢 紊 乱 的 药 物 基 因 组 学 大 脑 刺 激 : 个 体 化 治 疗 的 新 趋 势 药 物 基 因 组 学 与 成 瘾 等

14 欣 视 野 广 泛 性 焦 虑 障 碍 一 例 一 般 资 料 : 女,53 岁, 因 眠 差 担 忧 伴 躯 体 不 适 1 年 于 2012 年 1 月 来 我 院 现 病 史 :1 年 前 患 者 无 明 显 原 因 出 现 睡 眠 差, 入 睡 困 难 眠 浅 易 醒, 多 思 多 虑, 次 日 精 力 不 济, 做 事 注 意 力 不 集 中, 心 烦 易 怒, 感 到 全 身 肌 肉 紧 张 坐 立 不 安, 疲 乏 酸 痛, 心 慌 胸 闷, 头 晕, 口 干, 腹 部 不 适, 但 胃 纳 尚 可,1 年 来 体 重 减 轻 1.5 kg 患 者 因 担 心 自 己 生 病, 多 家 医 院 就 诊 反 复 检 查, 勉 强 坚 持 工 作 外 院 已 间 断 服 用 氟 哌 噻 吨 美 利 曲 辛 1 片 / 天, 舒 乐 安 定 1 ~ 2 mg/ 天 助 眠, 起 初 夜 眠 和 情 绪 症 状 稍 好 转, 但 患 者 服 药 欠 配 合, 担 心 药 物 副 作 用, 间 断 服 用,1 年 来 症 状 常 有 波 动 近 1 月 来 症 状 反 复 后 续 服 上 述 药 物 效 果 不 如 以 往 而 来 诊 既 往 史 : 无 重 大 躯 体 疾 病 个 人 史 和 家 族 史 : 个 性 操 心, 做 事 急 躁 家 族 史 阴 性 体 格 检 查 : 未 见 明 显 异 常, 体 重 46 kg, 身 高 154 cm 精 神 检 查 : 意 识 清, 定 向 力 完 整, 接 触 主 动, 好 倾 诉, 表 情 忧 虑, 存 在 诸 多 躯 体 不 适, 否 认 幻 觉 妄 想 思 维 反 应 尚 可, 注 意 力 不 集 中, 疑 病, 担 心 自 己 得 了 查 不 出 来 的 毛 病 情 绪 显 得 紧 张 烦 躁, 坐 立 不 安, 描 述 自 己 像 无 头 苍 蝇, 开 心 不 起 来, 否 认 消 极 念 头, 意 志 活 动 减 退, 勉 强 坚 持 工 作, 人 际 交 往 较 少, 怕 见 人, 回 避 外 界, 以 前 喜 欢 的 打 牌 没 兴 趣 自 知 力 部 分 存 在, 有 求 治 欲 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 (Hamilton Anxiety Scale,HAMA):34 分 ;17 项 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (Hamilton Depression Scale,HAMD-17):21 分 ; 临 床 疗 效 总 评 量 表 病 情 严 重 程 度 (Clinician s Global Impressions-Severity of Illness scale,cgi-si):5 分 辅 助 检 查 : 血 尿 常 规 肝 肾 功 能 血 脂 血 糖 电 解 质 血 T3T4 肿 瘤 标 记 物 未 见 异 常 心 电 图 心 超 头 颅 磁 共 振 病 史 特 点 成 像 未 见 明 显 异 常 胃 镜 提 示 慢 性 浅 表 性 胃 炎 核 心 症 状 : 焦 虑 伴 随 心 理 症 状 群 : 思 维 反 应 尚 可, 注 意 力 不 集 中, 疑 病, 担 心 自 己 得 了 查 不 出 来 的 毛 病 情 绪 显 得 紧 张 烦 躁, 坐 立 不 安, 描 述 自 己 像 无 头 苍 蝇, 开 心 不 起 来, 否 认 消 极 念 头, 意 志 活 动 减 退, 勉 强 坚 持 工 作, 人 际 交 往 较 少, 怕 见 人, 回 避 外 界, 以 前 喜 欢 的 打 牌 没 兴 趣 自 知 力 部 分 存 在, 有 求 治 欲 躯 体 症 状 : 存 在 诸 多 躯 体 不 适 患 者 感 受 或 对 患 者 的 感 性 描 述 : 病 发 前 患 者 开 朗, 乐 于 和 亲 朋 好 友 沟 通, 可 能 由 于 前 段 时 间 母 亲 因 胃 癌 去 世, 诱 使 患 者 病 发 患 者 自 述 病 发 后 思 想 杂 乱, 多 想, 精 神 萎 靡, 无 法 集 中 精 神 工 作 生 活 整 天 烦 躁 不 安, 容 易 对 亲 朋 发 火, 平 日 里 容 易 紧 张 焦 虑 多 疑 曾 在 外 院 治 疗, 但 是 患 者 不 配 合 服 药, 病 情 一 直 不 能 完 全 好 转, 常 常 有 波 动 与 患 者 沟 通 过 程 中 最 主 要 的 困 难 就 是 不 能 按 照 医 嘱 按 时 服 药, 后 与 其 家 属 沟 通 后, 一 起 嘱 咐 帮 助 进 行 服 药 诊 断 及 鉴 别 诊 断 诊 断 : 广 泛 性 焦 虑 障 碍 (generalized anxiety disor- 苏 州 市 广 济 医 院 精 神 科 袁 念 der,gad) 鉴 别 诊 断 : 1. 抑 郁 障 碍 : 患 者 有 一 定 的 心 因 意 志 活 动 减 退, 但 否 认 有 消 极 念 头, 主 要 情 感 体 验 表 现 为 紧 张 烦 躁 坐 立 不 安, 无 迟 滞 症 状, 无 消 极 观 念, 无 悲 观 厌 世, 故 可 以 鉴 别 2. 躯 体 形 式 障 碍 : 患 者 有 全 身 肌 肉 紧 张 坐 立 不 安, 疲 乏 酸 痛, 心 慌 胸 闷, 头 晕, 各 项 检 查 未 见 明 显 器 质 性 疾 病, 有 紧 张 担 忧, 有 莫 名 的 紧 张 恐 惧 体 验, 有 运 动 性 不 安, 可 以 鉴 别 3. 躯 体 疾 病 : 患 者 有 肌 肉 紧 张 坐 立 不 安 疲 乏 酸 痛, 心 慌 胸 闷, 头 晕 等 躯 体 症 状, 但 患 者 各 项 客 观 检 查 未 见 器 质 性 疾 病, 有 明 确 的 情 感 症 状, 躯 体 症 状 可 以 用 情 感 症 状 来 解 释 治 疗 方 案 药 物 度 洛 西 汀 60 mg qd 盐 酸 曲 唑 酮 20 mg qn 阿 普 唑 仑 0.2 mg bid 使 用 原 因 焦 虑 症 状 睡 眠 障 碍

15 病 例 报 道 治 疗 流 程 时 间 治 疗 方 案 症 状 转 归 第 1 周 家 属 陪 同 就 诊 第 2 周 家 属 陪 同 就 诊 第 4 周 单 独 就 诊 第 8 周 单 独 就 诊 8 周 后 单 独 就 诊 治 疗 后 患 者 转 归 盐 酸 曲 唑 酮 20 mg qn; 阿 普 唑 仑 0.2 mg bid 度 洛 西 汀 60 mg qd; 盐 酸 曲 唑 酮 20 mg qn 阿 普 唑 仑 0.2 mg bid 度 洛 西 汀 60 mg qd; 盐 酸 曲 唑 酮 20 mg qn 阿 普 唑 仑 0.2 mg bid 度 洛 西 汀 60 mg qd; 盐 酸 曲 唑 酮 20 mg qn 阿 普 唑 仑 0.2 mg bid 度 洛 西 汀 60 mg qd 患 者 情 绪 稳 定, 无 明 显 紧 张 担 心 害 怕, 无 明 显 不 开 心, 无 明 显 头 晕 胸 闷 心 慌, 夜 尿 5 ~ 7 次, 对 治 疗 疗 效 满 意 相 关 文 献 复 习 专 家 点 评 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 李 凌 江 从 现 有 的 病 历 资 料 看, 这 是 一 个 焦 虑 障 碍 伴 有 抑 郁 的 病 例 从 诊 断 分 析 治 疗 过 程 与 疗 效 结 局 来 看, 基 本 思 路 是 清 晰 的, 处 理 是 正 确 的 结 合 自 己 的 临 床 经 验, 提 三 点 建 议 1. 焦 虑 障 碍 或 者 抑 郁 障 碍 的 患 者 中 有 很 大 比 例 是 因 为 各 种 非 特 异 性 的 躯 体 不 适 症 状 而 就 诊, 而 且 常 常 是 患 者 的 主 诉 与 求 治 的 焦 点 在 诊 断 与 治 疗 这 一 类 型 的 患 者 过 程 中, 如 何 鉴 别 这 些 躯 体 不 适 的 症 状 是 焦 虑 抑 郁 所 致, 以 及 帮 助 患 者 认 识 到 这 些 症 状 与 情 绪 障 碍 的 关 系, 不 但 有 利 于 做 出 正 确 诊 断, 而 且 关 系 到 患 者 治 疗 的 依 从 性, 也 就 是 治 疗 目 标 要 与 主 诉 密 切 相 关, 是 医 患 沟 通 过 程 中 的 重 要 技 巧 之 一 2. 选 择 抗 抑 郁 药 来 治 疗 焦 虑 障 碍 尤 其 是 伴 有 抑 郁 的 复 诊 时 表 示 看 了 说 明 书 后 不 敢 服 用 度 洛 西 汀, 仅 服 用 了 阿 普 唑 仑 和 盐 酸 曲 唑 酮, 自 觉 稍 有 头 晕, 睡 眠 尚 可, 能 稍 放 松 但 仍 担 忧 顾 虑 很 多, 焦 虑 无 明 显 减 轻 给 予 疾 病 用 药 宣 教, 督 促 尝 试 服 用 度 洛 西 汀,1 周 后 再 复 诊 2 周 后 焦 虑 情 绪 改 善 仍 不 明 显, 食 欲 稍 减, 口 干 头 晕 心 慌 症 状 仍 突 出, 继 续 给 予 鼓 励 坚 持 治 疗, 留 联 络 电 话 4 周 后 复 诊, 患 者 自 觉 能 平 静 下 来 做 事, 心 慌 胸 闷 减 轻, 复 查 血 常 规 肝 功 能 无 殊 坚 持 8 周 时 自 觉 好 了 70%, 阿 普 唑 仑 逐 渐 减 量 半 年 余 自 行 停 药, 对 治 疗 疗 效 满 意 半 年 余 自 行 停 药, 对 治 疗 疗 效 满 意 度 洛 西 汀 使 用 经 验 总 结 和 心 得 独 特 双 重 作 用 机 制, 起 效 快, 有 效 改 善 广 泛 性 焦 虑 障 碍 患 者 的 情 绪 和 躯 体 症 状, 作 用 谱 广 耐 受 性 好, 适 用 于 中 老 年 患 者 Duloxetine versus placebo in the treatment of patients with generalized anxiety disorder in China. Chin Med J 2011;124(20): 我 国 9 个 中 心 的 中 度 以 上 GAD 患 者 随 机 双 盲 接 受 度 洛 西 汀 60 ~ 120 mg/d 或 安 慰 剂 治 疗 15 周 对 于 7 周 治 疗 后 仍 无 效 的 患 者 ( 定 义 为 CGI-I 3) 加 量 至 120 mg/d 随 机 时 接 受 度 洛 西 汀 60 mg/d 治 疗 的 108 例 患 者 中,62% 有 效, 治 疗 7 周 时 有 38%(41 例 ) 的 患 者 需 要 加 量 至 120 mg/d 15 周 治 疗 终 点 时 度 洛 西 汀 组 的 有 效 率 为 69.2%, 治 愈 率 63.6%(HAMA 总 分 10), 与 安 慰 剂 组 的 差 异 具 有 显 著 性 焦 虑 障 碍, 是 目 前 比 较 公 认 的 药 物 治 疗 方 法 本 病 例 选 择 欣 百 达 作 为 主 要 治 疗 药 物 是 正 确 的, 因 为 欣 百 达 在 抗 抑 郁 药 中 对 焦 虑 尤 其 是 这 些 非 特 异 性 的 躯 体 症 状 的 疗 效 比 较 好, 也 有 抗 焦 虑 的 适 应 症 不 过, 欣 百 达 的 应 用 过 程 中, 尤 其 是 对 以 躯 体 症 状 表 现 为 主 的 焦 虑 障 碍, 应 该 缓 慢 滴 定, 一 般 宜 从 30 毫 克 每 天 开 始, 而 且 要 告 知 患 者 其 早 期 可 能 的 副 反 应, 比 如 消 化 道 的 不 适, 有 利 于 提 高 患 者 的 依 从 性 3. 精 神 科 的 治 疗 需 要 定 期 量 化 评 估 疾 病 的 变 化 和 疗 效, 以 及 时 调 整 和 修 改 治 疗 方 案 在 这 个 病 例 中, 除 了 入 院 时, 治 疗 过 程 中 未 见 到 量 化 评 估 的 结 果, 是 以 后 需 要 改 进 的 地 方 此 外, 作 为 病 例 分 析 用 的 病 例, 可 能 还 需 要 书 写 的 规 范 一 些, 符 合 临 床 继 续 教 育 的 要 求

16 2011 年 ~2012 年,