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1 115 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 现 状 分 析 魏 华 凤, 季 光, 郑 培 永 上 海 中 医 药 大 学 龙 华 医 院 疗 效 评 价 中 心, 上 海 摘 要 : 实 现 证 候 诊 断 的 规 范 化 是 中 医 学 发 展 的 关 键 问 题 之 一 本 文 主 要 对 证 候 诊 断 的 规 范 化 研 究 工 作 进 行 了 回 顾 分 析, 重 点 讨 论 了 今 后 研 究 的 思 路 与 方 法, 提 出 了 :(1) 病 证 结 合 及 以 方 测 证 是 研 究 的 主 要 思 路 ;(2) 在 文 献 调 研 专 家 咨 询 及 病 例 回 顾 的 基 础 上, 遵 循 临 床 流 行 病 学 原 则, 进 行 多 中 心 大 样 本 前 瞻 性 的 临 床 研 究, 运 用 循 证 医 学 的 研 究 方 法 对 证 候 诊 断 标 准 进 行 系 统 评 价 和 完 善 是 研 究 的 重 要 途 径 ;(3) 加 强 四 诊 客 观 化 研 究, 并 在 系 统 生 物 学 的 引 领 下, 展 开 组 学 研 究 是 目 前 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 重 要 环 节 ;(4) 数 据 挖 掘 技 术 及 计 算 机 智 能 的 发 展 是 研 究 的 重 要 技 术 支 持 关 键 词 : 中 医 ; 证 候 诊 断 ; 规 范 化 中 图 分 类 号 : R241 ; 文 献 标 识 码 : A ; 文 章 编 号 : (2007) Study of standardization of syndrome diagnosis : an analysis of current status Hua feng WEI,Guang JI, Pei yong ZHENG Center of Effect Assessment, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai , China Abstract : It is one of the key problems for the development of Chinese medicine to standardize the diagnosis of syndromes. The authors mainly discuss the ideas and methods of the study of standardization of syndrome diagnosis by retrospective analysis, also put forward the following suggestions :(1) the main ideas of this study should be based on the comparison of the diseases and their relevant syndromes and the predictive diagnosis of syndromes by the effects of herbal prescription treatment ;(2) they are important ways to carry out multicenter, large sample and perspective clinical trials on the basis of the investigation and study of literature, consultation of experts and retrospective case review, and following the principles of clinical epidemiology,and to use the methods of evidence based medicine to do systemic evaluation on the criteria of syndrome diagnosis ;(3) they are important sectors of the study of standardization of syndrome diagnosis to enhance the objective studies on the four diagnostic methods of traditional Chinese medicine, and to do the functional studies under the conduction of systems biology ;(4) Both data excavation technology and computer intelligence are the important technique supporting this study. Keywords : tradi tional Chinese medicine ;syndrome diagnosis ; standardization Wei HF, Ji G, Zheng PY. J Chin Integr Med / Zhong X i Yi J ie H e X ue B ao.2007 ;5(2) : Received November 6,2006;published online March 15,2007.Free full text (PDF) is available at ww w.jcimjournal.co m 中 医 学 在 我 国 医 药 卫 生 事 业 中 占 有 十 分 重 要 的 地 位, 辨 证 论 治 是 中 医 学 的 精 华 和 特 色 自 20 世 纪 50 年 代 中 期 以 来, 证 一 直 是 中 医 药 研 究 领 域 的 热 点 之 一 由 于 受 现 代 医 学 模 式 的 影 响, 首 先 开 展 的 是 证 本 质 的 研 究 但 是, 随 着 证 本 质 研 究 的 深 入, 暴 露 的 问 题 也 越 来 越 多 如 中 医 证 候 概 念 的 不 确 定 证 候 术 语 的 不 规 范 及 证 候 诊 断 标 准 的 不 统 一 等 等, 使 中 医 证 本 质 研 究 的 结 果 发 生 了 偏 差, 影 响 了 中 医 的 学 术 交 流 和 中 西 医 之 间 的 相 互 沟 通 与 交 叉 渗 透, 使 得 中 医 学 在 现 代 社 会 中 的 应 用 与 发 展 受 到 了 很 大 基 金 项 目 : 上 海 市 登 山 计 划 医 学 重 点 资 助 项 目 (No ) Correspondence : Guang JI, MD, Professor ; E mail vip.sina.co m

2 116 中 西 医 结 合 学 报 2007 年 3 月 第 5 卷 第 2 期 Journal of Chinese Integrative M edicine, March 2007 ; Vol.5, No.2 的 制 约 于 是, 在 20 世 纪 80 年 代 以 后 提 出 了 证 候 规 范 化 研 究 是 证 本 质 研 究 的 前 提 与 基 础, 是 中 医 学 向 现 代 化 和 科 学 化 迈 进 的 先 决 条 件 的 观 点 正 如 中 医 证 候 规 范 课 题 的 负 责 人 之 一 施 奠 [1] 邦 曾 指 出 的 : 中 医 证 候 规 范 研 究 的 目 的, 是 为 了 实 现 中 医 证 候 诊 断 的 规 范 化 标 准 化, 最 终 在 科 研 医 疗 及 教 学 工 作 中 都 有 一 个 统 一 的 标 准 围 绕 统 一 的 标 准, 学 者 们 开 展 了 基 本 证 型 规 范 复 合 证 型 规 范 和 病 证 结 合 证 型 规 范 等 大 量 的 研 究 工 作 然 而, 令 人 困 惑 的 是 经 过 规 范 后 的 一 系 列 证 候 诊 断 标 准 在 学 术 界 并 未 达 成 共 识, 长 期 以 来 证 型 繁 杂 标 准 不 一 的 混 乱 状 况 依 然 存 在 究 其 原 因 主 要 是 :(1) 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 思 路 与 方 法 还 不 够 成 熟 和 完 善 ;(2) 研 究 只 停 留 在 证 候 的 静 态 水 平 上 ;(3) 四 诊 资 料 未 能 实 现 客 观 化 ;(4) 证 候 概 念 及 其 专 业 术 语 没 有 得 到 规 范 统 一 ;(5) 研 究 缺 乏 统 一 规 划 系 统 设 计 等 等 所 以, 笔 者 认 为 有 必 要 对 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 思 路 与 方 法 作 进 一 步 的 分 析 探 讨 1 病 证 结 合 及 以 方 测 证 是 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 主 要 思 路 中 医 认 为 证 是 病 的 某 一 阶 段 的 主 要 矛 盾 的 概 括, 它 受 病 的 基 本 矛 盾 的 干 扰, 两 者 之 间 存 在 不 可 分 割 的 联 系 因 此, 证 候 诊 断 离 不 开 具 体 疾 病 的 诊 断, 证 候 诊 断 的 规 范 化 研 究 应 采 用 病 证 结 合 的 研 究 思 路, 这 样 才 能 对 疾 病 过 程 中 各 个 发 展 阶 段 的 证 候 作 出 正 确 的 诊 断, 才 能 将 中 医 的 证 候 演 变 规 律 更 清 晰 地 凸 现 出 来 由 于 相 对 于 中 医 学 病 名 而 言, 西 医 学 病 名 往 往 诊 断 明 确, 机 制 比 较 清 晰, 所 以 应 选 择 西 医 诊 断 明 确, 而 中 医 治 疗 有 优 势, 又 严 重 威 胁 人 类 健 康 的 临 床 常 见 病 和 多 发 病, 采 用 西 医 辨 病, 中 医 辨 证, 以 病 为 经, 以 证 为 纬, 病 证 结 合 的 研 究 思 路 方 与 证 密 切 相 关, 方 由 证 立, 证 随 方 名, 方 能 测 证, 证 能 验 方 很 多 有 效 的 经 方 名 方 是 结 合 了 中 医 理 论 精 华 和 长 期 临 床 实 践 经 验 配 伍 而 成, 与 其 特 定 的 证 候 有 较 明 确 的 对 应 关 系 而 且, 临 床 疗 效 是 临 床 医 学 的 核 心 和 关 键 问 题, 证 候 分 类 在 一 定 程 度 上 应 建 立 在 方 剂 疗 效 观 察 的 基 础 上, 通 过 以 方 测 证 还 可 以 对 证 进 行 动 态 的 研 究 所 以, 有 课 题 组 提 出 以 候 为 证, 以 象 为 素, 病 证 结 合, 方 证 相 应, 是 建 立 辨 证 方 法 新 体 系 的 依 据 [2] ; 也 有 学 者 提 出 围 绕 证 候 病 机 及 其 与 疾 病 和 方 剂 的 相 关 性 这 一 中 医 证 候 研 究 的 重 要 科 学 问 题, 突 出 中 医 学 思 维 特 征 与 现 代 科 学 设 计 融 合 的 研 究 思 路, 以 方 剂 干 预 治 疗 效 果 作 为 比 较 参 照 系 统, 基 于 中 医 以 方 测 证 的 逆 向 思 维 的 认 证 方 法, 不 断 积 累 完 善, 由 此 构 建 出 具 有 坚 实 临 床 科 学 基 础 的 证 候 标 准, 应 该 是 病 证 结 合 研 究 的 重 要 发 展 方 向 之 一 [3 ] 但 是, 近 10 多 年 来, 由 于 对 方 证 相 对 的 理 解 存 在 歧 见, 故 有 学 者 提 出 以 方 测 证 作 为 一 种 证 候 研 究 的 方 法 并 不 可 行 有 的 认 为 : 每 个 汤 方 都 有 相 对 应 的 证, 只 要 有 此 证 即 可 用 此 汤 方, 常 称 为 汤 证, 汤 证 ( 方 剂 辨 证 ) 不 同 于 八 纲 病 因 和 脏 腑 辨 证, 是 指 以 汤 辨 证, 相 符 即 可 应 用, 其 实 质 是 找 出 汤 方 的 [4] 适 应 证 有 的 引 用 柯 韵 伯 枟 伤 寒 来 苏 集 枠 的 话 说 : 合 是 证 便 用 是 方, 即 某 证 只 能 用 某 方, 某 方 只 能 治 某 证, 处 方 用 药 必 须 与 病 证 对 应, 才 能 取 得 最 佳 的 临 [5] 床 效 果 这 种 观 点 后 来 被 研 究 枟 伤 寒 论 枠 的 学 者 们 继 承 下 来, 被 概 括 为 有 是 证 用 是 方 持 有 这 种 观 点 的 学 者 们 认 为 方 证 相 对 及 以 方 测 证 不 能 对 同 证 异 方 同 方 异 证 的 现 象 作 出 合 理 的 解 释, 应 改 称 为 方 证 相 关 还 有 学 者 认 为 方 证 相 对 应 理 解 为 对 症 治 疗 方 病 相 对 等 等 朱 邦 贤 教 授 在 分 析 上 述 观 点 后 则 提 出, 中 医 所 讲 的 方 证 相 对 是 指 方 剂 的 药 物 组 成 与 配 伍, 与 其 主 治 病 证 所 内 寓 的 基 [6] 本 病 机 具 有 高 度 的 针 对 性 或 相 关 性 应 当 明 确 的 是, 方 证 相 对 中 的 方 证 或 汤 证, 是 指 某 方 与 某 一 特 定 病 证 间 所 存 在 的 直 接 对 应 的 主 治 关 系, 这 一 关 系 是 建 在 该 方 内 涵 的 理 ( 该 组 方 所 针 对 的 基 本 病 机 ) 和 法 ( 根 据 基 本 病 机 所 确 立 的 治 疗 大 法 或 具 体 治 则 ) 之 上 的 笔 者 是 这 样 认 为 的 : 方 与 证 密 切 相 关, 如 朱 教 授 所 述 两 者 是 通 过 理 与 法 相 关 联, 但 由 于 关 联 的 程 度 不 同, 可 以 是 多 方 对 应 于 一 证, 也 可 以 是 一 方 与 多 证 对 应, 其 对 应 的 程 度 取 决 于 临 床 疗 效, 所 以, 根 据 临 床 疗 效 可 以 求 得 最 佳 对 应 的 方 证, 以 最 佳 对 应 的 方 来 测 最 佳 对 应 的 证, 这 是 目 前 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 主 要 思 路 2 在 文 献 调 研 专 家 咨 询 及 病 例 回 顾 的 基 础 上, 遵 循 临 床 流 行 病 学 原 则, 进 行 多 中 心 大 样 本 的 临 床 前 瞻 性 研 究, 运 用 循 证 医 学 的 研 究 方 法 对 证 候 诊 断 标 准 进 行 系 统 评 价 和 完 善, 是 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 重 要 途 径 早 期 的 中 医 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 是 以 文 献 调 研 与 专 家 咨 询 为 主 要 途 径 所 以, 由 此 而 建 立 的 证 候 诊 断 标 准 必 然 会 受 到 医 者 水 平 学 术 流 派 等 影 响, 出 现 标 准 之 间 互 不 相 同 的 现 象 临 床 流 行 病 学 的 核 心 内 容 是 设 计 衡 量 和 评 价 ( design, measurement, evaluation, DME) 它 把 群 体 作 为 研 究 对 象, 强 调 在 临 床 医 学 研 究 中 应 用 科 学 的 方 法 学, 强 化 科 研 设 计, 排 除 各 种 偏 倚 和 干 扰 因 素 的 影 响, 确 保 研 究 结 果 的 真 实 性 和 研 究 结 论 的 可 靠 性 所 以, 为 提 高 证 候

3 117 诊 断 规 范 化 研 究 的 科 学 性 客 观 性 和 准 确 性, 应 在 文 献 调 研 专 家 咨 询 和 病 例 回 顾 的 基 础 上, 遵 循 临 床 流 行 病 学 的 原 则, 开 展 多 中 心 大 样 本 前 瞻 性 的 临 床 研 究 循 证 医 学 (evidence based medicine, EBM) 则 强 调 从 系 统 研 究 中 获 取 证 据, 并 重 视 临 床 实 践 中 个 人 经 验 与 系 统 研 究 中 获 得 的 科 学 证 据 相 结 合, 对 患 者 个 体 做 出 合 理 的 临 床 医 疗 决 策, 是 临 床 流 行 病 学 和 现 代 信 息 学 与 临 床 医 学 结 合 的 典 范 赖 世 隆 教 [7] 授 评 价 说 : 临 床 流 行 病 学 和 循 证 医 学 是 当 今 医 学 界 公 认 的 进 行 临 床 研 究 最 为 科 学 的 方 法 学 所 以, 应 该 运 用 循 证 医 学 的 研 究 方 法 对 证 候 诊 断 标 准 进 行 系 统 评 价 和 完 善, 包 括 对 证 候 诊 断 标 准 建 立 方 法 和 研 究 质 量 诊 断 标 准 的 诊 断 效 能 和 诊 断 标 准 在 临 床 [8] 应 用 中 的 系 统 评 价 但 运 用 EBM 与 DME 方 法 时 需 要 克 服 样 本 量 大, 时 间 周 期 长 等 困 难, 解 决 出 版 偏 倚 ( 发 表 偏 倚 ) 伦 理 和 资 金 等 问 题 3 加 强 四 诊 客 观 化 研 究, 在 系 统 生 物 学 的 引 领 下, 开 展 组 学 研 究 是 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 重 要 环 节 由 于 受 历 史 条 件 的 限 制, 以 经 验 为 基 础 的 中 医 学 缺 乏 还 原 论 的 研 究 方 法 所 以, 它 无 法 解 释 系 统 内 部 的 组 成 成 分 和 相 互 作 用 的 关 系, 不 能 对 信 息 进 行 量 化 因 此, 必 须 将 中 医 思 辨 性 的 经 验 描 述 和 宏 观 性 概 括 过 渡 到 高 层 次 的 分 析 与 综 合 相 结 合, 这 是 中 医 学 现 代 化 的 必 由 之 路, 其 实 质 是 解 决 客 观 化 与 [9] 定 量 化 问 题 3.1 加 强 四 诊 的 客 观 化 研 究 中 医 证 是 对 临 床 信 息 进 行 全 面 分 析 后 得 出 的 概 括 性 结 论 这 个 结 论 能 否 反 映 疾 病 的 本 质, 关 键 在 于 通 过 四 诊 所 获 得 的 信 息 资 料 是 否 准 确 真 实 和 科 学, 以 及 医 生 分 析 综 合 的 思 维 结 果 是 否 合 乎 疾 病 发 展 的 实 际 受 古 代 条 件 的 限 制, 医 生 只 能 依 据 感 觉 器 官, 通 过 望 闻 问 切 来 获 取 临 床 信 息 所 以, 信 息 收 集 过 程 中 主 观 性 很 大, 影 响 了 研 究 结 论 的 真 实 性 和 可 靠 性 为 加 强 四 诊 的 客 观 化, 学 者 们 做 了 大 量 的 研 究 工 作, 如 利 用 内 窥 镜 显 微 镜 现 代 影 像 技 术 等 扩 展 医 生 望 诊 的 范 围 和 深 度 ; 研 制 了 多 种 舌 诊 脉 诊 仪 器, 使 人 们 通 过 仪 器 望 舌 切 脉 时 能 直 接 读 数, 定 性 定 量 地 进 行 分 析 ; 利 用 先 进 的 化 学 技 术, 对 气 味 进 行 分 离 研 究 ; 尝 试 制 定 问 诊 方 案 与 步 骤, 使 问 诊 科 学 化 程 序 化 等 等 但 研 究 与 临 床 实 际 应 用 还 有 很 大 的 差 距, 如 研 制 的 舌 诊 仪 脉 诊 仪 获 取 的 信 息 量 不 够, 欠 灵 敏 ; 有 些 四 诊 信 息, 如 病 人 的 感 觉, 本 身 就 是 病 人 的 一 种 主 观 体 验, 很 难 利 用 仪 器 设 备 来 测 定 等 等 所 以, 如 何 借 助 现 有 的 科 学 技 术 来 客 观 地 采 集 分 析 中 医 临 床 信 息 还 需 要 进 一 步 探 讨 3.2 在 系 统 生 物 学 的 引 领 下, 开 展 组 学 研 究 宏 观 辨 证 是 中 医 的 传 统 辨 证 方 法, 它 是 根 据 知 内 揣 外 有 诸 内 必 形 诸 外 的 观 点 来 认 识 和 诊 断 疾 病 的 从 理 论 上 说 在 宏 观 辨 证 的 基 础 上, 慎 重 地 选 用 一 些 现 代 医 学 的 微 观 指 标 可 以 使 中 医 证 候 诊 断 由 定 性 转 变 为 半 定 量 或 定 量, 从 而 提 高 其 客 观 性, 并 且, 拓 宽 和 加 深 传 统 四 诊 的 视 野, 丰 富 辨 证 论 治 的 内 涵, 为 中 医 在 无 症 可 辨 的 情 况 下 提 供 一 定 的 辨 证 依 据 为 此, 现 在 及 以 往 的 中 医 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 是 采 用 西 医 还 原 论 的 研 究 方 法, 从 整 体 细 胞 分 子 水 平, 从 理 化 免 疫 代 谢 微 量 元 素 等 方 面 来 筛 查 与 中 医 证 型 相 关 的 微 观 指 标, 分 析 其 内 在 的 相 关 性 ; 研 究 同 一 疾 病 不 同 证 型 的 微 观 指 标 的 异 同, 不 同 疾 病 同 一 证 型 的 微 观 指 标 的 异 同, 来 寻 求 中 医 证 的 共 性 与 个 性 指 征 ; 对 证 型 的 主 要 症 状 的 特 征 进 行 现 代 医 学 阐 释 等 等 但 研 究 结 果 只 发 现 某 些 指 标 与 某 些 病 证 有 某 种 相 关 性 或 提 示 性, 相 关 的 程 度 及 提 示 的 准 确 与 否 并 不 清 楚 而 且, 随 着 研 究 的 广 泛 深 入, 很 多 指 标 的 特 异 性 逐 渐 被 否 定, 许 多 观 察 指 标 随 着 观 察 者 的 不 同 而 出 现 矛 盾 的 结 果 由 此 可 见, 采 用 西 医 的 还 原 论 方 法 来 研 究 中 医, 则 中 医 的 整 体 性 和 个 体 化 诊 治 的 特 点 就 会 被 破 坏, 反 而 阻 碍 了 中 医 的 发 展 因 此, 今 后 不 宜 再 把 寻 求 诊 断 某 一 证 型 的 特 异 性 指 标 作 为 研 究 重 点, 而 应 该 从 多 层 次 多 角 度 来 研 究 某 证 型 的 指 标 群 有 研 究 认 为 参 考 现 代 心 理 学 行 为 功 能 量 化 及 生 命 质 量 量 化 等 评 分 方 法, 可 以 对 症 状 体 征 进 行 等 级 [ 10] 积 分, 对 证 候 辨 证 进 行 半 定 量 化 的 分 析 ; 通 过 对 中 医 临 床 症 状 体 征 分 级 记 分, 采 用 相 加 计 数 法 累 积 记 数 法 分 类 记 数 法 等 方 法 进 行 指 征 积 分 的 记 数, 然 后 根 据 指 征 的 出 现 率 和 指 征 积 分 数 的 高 低, 并 适 当 考 虑 临 床 实 际, 对 证 候 进 行 计 量 诊 断 还 有 学 者 [10 ] 在 半 定 量 的 同 时 引 入 统 计 学 权 重 的 概 念, 经 过 统 计 学 处 理, 以 不 同 权 重 来 反 映 不 同 症 状 体 征 的 主 次, 又 以 不 同 积 分 反 映 症 状 体 征 的 轻 重 程 度 变 化, 对 证 候 进 行 定 性 与 定 量 ( 等 级 ) 相 结 合 的 计 量 诊 断 但 目 前 的 这 些 研 究 思 路 与 方 法 都 无 法 真 正 实 现 证 候 的 量 化 诊 断 系 统 生 物 学 由 Leroy Hood 创 立, 是 研 究 一 个 生 物 系 统 中 所 有 组 成 成 分 ( 基 因 mrna 蛋 白 质 等 ) 的 构 成 及 在 特 定 条 件 下 这 些 组 分 之 间 的 相 互 关 系 的 新 兴 学 科 生 命 科 学 的 研 究 重 点 已 经 开 始 从 还 原 论 研 究 转 向 系 统 论 研 究, 系 统 生 物 学 的 发 展 将 引 领 医 学 进 入 新 的 疾 病 诊 治 模 式, 推 动 医 学 进 入 预 测 [ 11] 医 学 预 防 医 学 和 个 体 化 医 学 的 新 时 代 中 医 学 的 整 体 观 治 未 病 观 辨 证 论 治 和 方 剂 配 伍 等 理 论 与

4 118 中 西 医 结 合 学 报 2007 年 3 月 第 5 卷 第 2 期 Journal of Chinese Integrative M edicine, March 2007 ; Vol.5, No.2 系 统 生 物 学 的 意 旨 具 有 相 通 之 处 钱 学 森 曾 说 : 系 统 论 是 还 原 论 和 整 体 论 的 辩 证 统 一 所 以, 系 统 生 物 学 的 发 展 可 以 弥 补 中 医 的 缺 陷, 中 医 证 候 研 究 应 在 系 统 生 物 学 的 理 论 和 方 法 的 引 领 下, 综 合 数 学 信 息 科 学 和 生 物 学 等 多 学 科 知 识, 在 基 因 组 mrna 组 蛋 白 质 组 和 代 谢 组 等 各 个 层 面 开 展 组 学 研 究, 通 过 数 据 的 整 合, 来 建 立 证 候 的 诊 断 模 型, 精 [1 2] 确 量 化 地 预 测 证 候 4 数 据 挖 掘 技 术 及 计 算 机 智 能 的 发 展 为 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 提 供 了 强 有 力 的 技 术 支 持 数 据 挖 掘 就 是 从 大 量 的 不 完 全 的 有 噪 声 的 模 糊 的 随 机 的 数 据 中 提 取 出 潜 在 的 有 价 值 的 知 识 ( 模 型 或 规 则 ) 的 过 程, 也 称 为 数 据 库 中 的 知 识 发 现 中 医 证 候 和 证 之 间 没 有 明 确 的 函 数 关 系, 只 能 在 大 量 的 文 献 资 料 及 临 床 资 料 中 进 行 数 据 挖 掘 数 据 挖 掘 所 涉 及 的 学 科 领 域 和 方 法 很 多 4.1 引 入 复 杂 性 科 学 理 论 对 证 候 进 行 降 维 升 阶 处 理, 寻 找 证 素 应 证 组 合 的 演 变 规 律 中 医 证 候 涉 及 复 杂 生 命 现 象 的 功 能 整 体 和 动 态 层 面, 它 具 有 典 型 的 开 放 性 层 次 性 涌 现 性 和 高 维 性 特 征, 所 以, 中 医 证 候 诊 断 系 统 是 一 个 非 线 性 的 多 维 多 阶 的 可 以 无 限 组 合 的 复 杂 巨 系 统 引 进 复 杂 性 科 学 理 论, 通 过 证 候 的 降 维 升 阶 处 理 则 能 解 决 变 量 间 的 多 重 共 线 性 [1 3] 和 非 线 性 关 系 张 志 斌 等 由 此 而 提 出 建 立 辨 证 方 法 新 体 系 的 设 想, 即 通 过 证 候 要 素 的 提 取, 将 复 杂 的 证 候 系 统 分 解 为 数 量 相 对 局 限 内 容 相 对 清 晰 的 证 候 要 素, 然 后 通 过 各 证 候 要 素 间 的 组 合 证 候 要 素 与 其 他 传 统 辨 证 方 法 系 统 的 组 合 等 不 同 的 应 证 组 合 方 式, 使 辨 证 方 法 体 系 不 再 是 各 种 具 体 证 候 单 纯 联 系 组 合 的 线 性 平 面, 而 具 有 复 杂 的 多 维 多 阶 立 体 交 叉 的 非 线 性 特 征 如 1991 年 列 入 国 家 科 委 科 技 攻 关 项 目 的 中 风 病 证 候 学 与 临 床 诊 断 的 研 究 课 题 组 所 建 立 的 中 风 病 证 候 诊 断 标 准, 就 是 一 个 降 维 升 [1 4] 阶 工 作 的 较 好 范 例 目 前 这 方 面 研 究 还 仅 仅 局 限 于 临 床 具 体 病 种, 需 要 加 强 中 医 证 候 临 床 研 究 与 基 础 研 究 的 合 作 4.2 引 入 模 糊 数 学 与 粗 糙 集 理 论 模 糊 数 学 的 创 始 人 查 德 曾 指 出 : 当 系 统 的 复 杂 性 日 益 增 长 时, 找 出 系 统 特 性 的 精 密 而 有 意 义 的 描 述 的 能 力 将 相 应 降 低, 直 至 达 到 这 样 一 个 界 限, 即 精 密 和 有 意 义 ( 或 适 当 性 ) 变 成 两 个 互 相 排 斥 的 特 性 中 医 作 为 一 个 复 杂 系 统, 其 证 候 在 某 一 特 定 时 期 或 阶 段 的 表 现 可 以 是 典 型 的, 但 在 大 多 数 情 况 下, 证 候 表 现 却 是 不 典 型 的, 具 有 一 定 的 模 糊 性 亦 有 学 者 认 为 证 是 一 种 模 糊 集 合 元, 主 要 表 现 为 : 证 的 有 些 症 状 其 性 质 状 态 是 不 能 精 确 断 定 的, 证 所 包 含 的 内 容 与 各 个 症 状 所 包 含 的 内 容, 不 是 一 个 简 单 的 整 体 与 部 分 之 间 的 关 系, 而 是 一 个 统 一 体 与 个 体 之 间 的 集 元 性 关 [ 15] 系 所 以, 根 据 模 糊 数 学 的 原 理, 认 为 证 是 一 个 模 糊 概 念, 可 以 使 用 模 糊 数 学 中 的 隶 属 度 来 刻 划, 进 行 量 化 分 析, 确 定 证 的 模 糊 集 合 中 某 些 症 状 隶 属 于 某 证 的 程 度, 从 而 建 立 起 证 的 数 学 模 [ 16] 型 粗 糙 集 理 论 是 继 模 糊 数 学 理 论 之 后 的 又 一 种 处 理 不 精 确 和 不 确 定 问 题 的 数 学 方 法 它 是 波 兰 学 者 Z. Pawlak 在 20 世 纪 80 年 代 初 提 出 来 的 近 年 来, 已 有 学 者 尝 试 将 粗 糙 集 理 论 引 入 到 中 医 证 候 诊 [17 ] 断 的 规 范 化 研 究 中, 如 秦 中 广 等 利 用 粗 糙 集 理 论 建 立 了 中 医 诊 断 类 风 湿 的 模 型 他 们 还 将 该 方 法 与 模 糊 数 学 方 法 进 行 了 比 较, 发 现 前 者 的 诊 断 正 确 率 远 远 高 于 后 者 随 着 粗 糙 集 理 论 的 发 展, 它 还 可 以 与 诸 如 模 糊 识 别 神 经 网 络 等 技 术 相 结 合 4.3 多 元 统 计 分 析 方 法 多 元 分 析, 即 多 因 素 分 析, 它 主 要 是 探 讨 高 维 数 据 的 内 在 规 律 在 以 往 的 研 究 中, 研 究 者 通 常 是 通 过 临 床 流 行 病 学 的 方 法 收 集 患 者 的 症 状, 并 根 据 传 统 的 辨 证 理 论 对 每 个 病 人 进 行 辨 证, 确 定 为 某 证, 然 后 采 用 判 别 分 析 和 回 归 分 析 ( 常 用 如 Fisher 判 别 方 法 和 Bayes 判 别 逐 步 线 性 回 归 分 析 Logistic 回 归 分 析 等 ) 建 立 函 数 方 程, 并 进 行 回 代 检 验 但 这 两 种 方 法 都 无 法 消 除 获 得 应 变 量 ( Y) 值 时 的 经 验 性 和 主 观 性 ; 同 时 还 必 须 基 于 各 变 量 的 作 用 与 其 他 变 量 无 关, 各 变 量 的 作 用 可 以 叠 加 这 不 甚 合 理 的 假 定 前 提 下 ; 所 建 立 的 证 候 和 证 之 间 的 关 系 只 是 一 种 简 单 线 性 描 述 ; 二 者 的 Y 值 都 只 是 简 单 的 A 与 非 A 的 类 别 区 分, 不 可 能 进 行 轻 重 程 度 的 等 级 划 分 等 之 后 有 学 者 提 出 将 聚 类 分 析 主 成 分 分 析 及 因 子 分 析 等 多 元 统 计 方 法 应 用 于 证 候 诊 断 的 规 范 化 研 究 聚 类 分 析 又 称 集 群 分 析, 可 以 将 随 机 现 象 进 行 归 类 主 成 分 分 析 法 和 因 子 分 析 法 可 通 过 寻 求 少 数 的 几 个 变 量 ( 或 因 子 ) 来 综 合 反 映 全 部 变 量 ( 因 子 ) 的 大 部 分 信 息 以 上 几 种 统 计 方 法 都 可 以 实 现 证 候 的 降 维, 有 利 于 疾 病 证 候 分 类 中 主 次 症 ( 征 ) 及 特 征 性 表 现 的 提 取, 有 利 于 发 现 疾 病 调 查 群 体 中 各 类 证 候 的 症 状 体 征 的 组 合 及 变 化 规 律 等 等 在 因 子 分 析 的 基 础 上, 再 通 过 方 差 最 大 化 正 交 旋 转 则 能 简 化 和 明 确 对 因 子 的 解 释 但 是 聚 类 分 析 在 定 义 指 标 间 或 样 品 间 相 似 性 的 度 量 时 存 在 主 观 性, 根 据 空 间 上 的 距 离 或 形 状 上 的 相 似 性, 对 对 象 ( 指 标 样 本 ) 进 行 刚 性 分 割, 它 不 能 把 同 一 个 对 象 在 不 同 的 类 别 中 体 现 出 来, 而 且, 它 不 能 对 多 边 关 联 同 时 进 行 分 析 主

5 119 成 分 分 析 要 求 资 料 为 计 量 资 料, 且 各 主 成 分 之 间 互 不 相 关, 同 样 也 不 可 能 有 症 状 轻 重 程 度 的 划 分 因 子 分 析 则 要 求 公 因 子 或 共 性 因 子 和 所 有 变 量 均 有 关 系, 且 是 一 种 线 性 关 系 另 外, 如 何 看 待 舍 去 的 其 他 成 分 及 特 殊 因 子 还 需 要 作 进 一 步 探 讨 通 过 以 上 分 析 可 以 发 现, 单 独 使 用 上 述 几 种 统 计 方 法 都 会 暴 露 出 诸 多 不 能 克 服 的 问 题 因 此, 需 要 将 多 种 统 计 方 法 联 合 运 用 以 取 长 补 短, 提 高 结 果 的 可 靠 性 但 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 到 底 选 用 哪 些 多 元 统 计 方 法, 如 何 进 行 联 合 应 用, 还 在 不 断 探 索 之 中 4.4 结 构 方 程 模 型 结 构 方 程 模 型 属 于 隐 变 量 分 析 方 法, 是 近 年 来 在 统 计 领 域 发 展 十 分 迅 速 的 一 个 分 支 它 主 要 是 运 用 统 计 学 中 的 假 设 检 验 对 有 关 现 象 的 内 在 结 构 理 论 进 行 分 析 即 研 究 者 可 根 据 专 业 理 论 知 识 提 供 变 量 间 存 在 的 内 在 关 系 即 先 验 关 系, 应 用 图 形 来 表 示 变 量 间 存 在 的 直 接 或 间 接 作 用, 然 后 检 验 所 假 设 的 模 型 与 数 据 资 料 的 拟 合 程 度 如 果 拟 合 优 度 好, 则 认 为 变 量 间 所 假 设 的 关 系 是 成 立 的 ; 反 之, 则 拒 绝 原 假 设 利 用 结 构 方 程 模 型 分 析 方 法 可 以 将 隐 变 量 和 直 接 测 变 量 一 并 考 虑, 并 且, 可 以 对 变 量 的 测 量 误 差 及 其 方 差 作 出 估 计 所 以, 设 想 通 过 结 构 方 程 模 型 可 以 建 立 一 种 比 较 客 观 的 定 量 的 证 候 诊 断 标 准, 目 前 正 处 于 试 验 阶 段 4.5 计 算 机 智 能 从 复 杂 系 统 科 学 角 度 来 看, 证 候 是 建 立 在 广 义 症 状 集 ( 包 括 以 四 诊 信 息 为 代 表 的 宏 观 子 集 和 以 现 代 生 物 学 特 征 为 代 表 的 微 观 子 集 ) 上 的 映 射, 广 义 症 状 之 间 交 互 作 用, 形 成 了 一 个 复 杂 的 动 态 演 化 系 统, 这 类 动 态 系 统 及 其 演 化 过 程 从 理 论 上 说 可 以 通 过 计 算 机 智 能 来 实 现 计 算 智 能 (com putational intelligence, CI) 是 利 用 计 算 机 技 术 来 模 仿 人 类 和 其 他 生 物 对 非 线 性 不 完 全 不 精 确 和 不 确 定 的 信 息 进 行 智 能 处 理 的 技 术, 具 有 良 好 的 容 错 性 鲁 棒 性 和 高 精 度 等 综 合 技 术 优 势 计 算 智 能 主 要 包 括 :(1) 用 于 模 仿 生 物 种 群 进 化 过 程 的 演 化 计 算, 如 遗 传 算 法 演 化 策 略 演 化 规 划 遗 传 程 序 设 计 等 ; (2) 模 仿 大 脑 思 维 的 高 层 次 结 构 的 人 工 神 经 网 络 (artificial neural netw ork, ANN), 近 年 来 在 ANN 基 础 上 还 提 出 了 用 于 中 医 证 候 诊 断 的 神 经 网 络 径 向 基 函 数 ( radial basis function, RBF) 神 经 网 络 及 基 于 聚 类 分 析 的 RBF 神 经 网 络 已 有 学 者 通 过 对 基 于 聚 类 分 析 的 RBF 神 经 网 络 所 建 立 的 中 医 证 候 诊 断 模 型 的 检 验, 验 证 了 其 用 于 中 医 证 候 诊 断 的 [1 8] 可 行 性 和 有 效 性 ;(3) 模 仿 低 层 次 大 脑 结 构 的 模 糊 系 统 以 上 这 三 者 都 是 仿 效 生 物 信 息 处 理 模 式 以 获 得 智 能 信 息 处 理 功 能 的 理 论 和 技 术, 目 标 相 近 而 方 法 各 异, 将 三 者 交 叉 组 成 新 系 统 则 能 达 到 取 长 补 短 各 显 优 势 的 效 果 如 用 神 经 网 络 来 构 造 模 糊 系 统, 集 中 了 模 糊 控 制 技 术 和 人 工 神 经 网 络 的 双 重 优 点, 扩 大 了 系 统 处 理 信 息 的 范 围 ; 又 如 引 入 遗 传 算 法 构 造 综 合 性 的 模 糊 神 经 网 络 计 算 智 能 系 统 (fuzzy neural netw orks computational intelligence sys tem, FNNCIS), 可 以 形 成 与 实 际 问 题 相 吻 合 的 中 医 证 候 诊 断 决 策 树 等 等 5 从 定 性 到 定 量 的 综 合 集 成 方 法 将 是 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 的 发 展 趋 势 在 20 世 纪 80 年 代 末, 以 钱 学 森 教 授 为 首 的 一 批 中 国 学 者 在 系 统 科 学 研 究 的 基 础 上, 曾 提 出 了 从 定 性 到 定 量 的 综 合 集 成 法 [19] 在 复 杂 系 统 的 研 究 中, 通 常 是 科 学 理 论 经 验 知 识 和 专 家 判 断 力 相 结 合, 形 成 和 提 炼 出 经 验 性 假 设, 这 些 经 验 性 假 设 往 往 难 以 用 严 谨 的 科 学 方 式 证 明, 但 需 要 经 验 性 数 据 对 其 确 定 性 进 行 检 验, 从 经 验 性 假 设 出 发, 通 过 定 量 方 法 得 到 结 论, 这 一 过 程 是 一 个 人 机 结 合 综 合 集 成 的 过 程 中 医 学 的 模 糊 性 多 变 性 复 杂 性 及 隐 匿 性 决 定 了 中 医 证 候 诊 断 必 须 通 过 多 学 科 的 交 叉 渗 透 来 完 成 所 以, 将 综 合 集 成 法 运 用 到 中 医 证 候 诊 断 规 范 化 研 究 中 则 能 实 现 把 人 的 心 智 与 计 算 机 的 高 性 能 结 合 起 来 ; 把 人 的 定 性 认 识, 上 升 到 定 量 认 识 ; 把 不 同 层 次 的 知 识 ( 科 学 理 论 和 经 验 知 识 ) 综 合 集 成 起 来 ; 把 各 种 学 科 结 合 起 来 进 行 研 究, 把 多 种 领 域 的 科 学 知 识 进 行 综 合 集 成 ; 根 据 复 杂 巨 系 统 的 层 次 结 构, 把 宏 观 研 究 和 微 观 研 究 统 一 起 来 ; 充 分 利 用 计 算 机 技 术 人 工 智 能 信 息 技 术 等 高 新 技 术 综 上 所 述, 证 候 诊 断 的 规 范 化 研 究 包 括 诊 断 的 标 准 化 客 观 化 及 定 量 化 研 究, 它 除 了 必 须 遵 循 科 学 性 实 用 性 继 承 性 等 原 则 外, 尚 应 体 现 辨 证 的 系 统 [20, 21] 性 和 发 展 性, 证 候 的 特 异 性 和 稳 定 性 同 时 还 要 加 强 证 候 概 念 及 专 业 术 语 的 规 范 化 研 究 所 以, [22 ] 这 是 一 项 非 常 复 杂 的 工 作, 正 如 沈 自 尹 教 授 所 总 结 的 : 证 的 研 究 难 点 在 于 : 其 一, 证 是 一 种 功 能 态 的, 可 以 发 展, 可 以 转 化 ; 其 二, 证 的 概 念 应 用 亦 较 混 乱, 灵 活 性 大, 辨 证 可 因 人 而 异, 只 有 凭 医 生 的 分 析 概 括 水 平 ; 其 三, 难 以 定 性 定 量, 更 难 以 定 位 因 此, 只 有 通 过 不 断 的 探 索, 完 善 现 有 的 研 究 思 路 与 方 法, 中 医 证 候 诊 断 的 规 范 化 研 究 才 有 望 取 得 实 质 性 的 突 破 与 进 展 REFERENCES 1 Deng TT. Standardization of traditional Chinese medi cine sy ndromes. Guangzhou : Guangdong Scientific and Technical Publishers.1990:9.Chinese.

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