有 用 資 訊 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 或 ;(TTY/TDD) 711 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 全 天 候 服 務 郵 寄 地 址 Mercy Maricopa Integrated

Transcription

1 全 人 醫 療 保 健 Mercy Maricopa Integrated Care 2015 年 保 戶 手 冊

2 有 用 資 訊 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 或 ;(TTY/TDD) 711 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 全 天 候 服 務 郵 寄 地 址 Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg.D Phoenix, AZ 網 站 : 臉 書 : 推 特 :@MercyMaricopa 緊 急 電 話 :911 行 為 健 康 危 機 專 線 : 或 ; (TTY/TDD) 個 人 資 訊 與 聯 絡 清 單 我 的 保 戶 保 險 卡 編 號 姓 名 電 話 號 碼 我 的 PCP ( 主 治 醫 師 ) 醫 院 藥 局 名 稱 個 案 經 理 我 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 組 織 (PNO) 我 的 心 理 醫 師 或 護 士 姓 名 Mercy Maricopa Integrated Care 自 2014 年 4 月 1 日 起 成 為 Maricopa 縣 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (Regional Behavioral Health Authority) 透 過 與 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 (Arizona Department of Health Services, ADHS)/ 行 為 健 康 服 務 部 (Division of Behavioral Health Services, DBHS) 與 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) 簽 約 而 取 得 服 務 之 資 金 此 為 一 般 的 健 康 資 訊, 無 法 取 代 從 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 的 建 議 或 照 護 針 對 醫 療 保 健 需 求, 請 務 必 諮 詢 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 2015 年 5 月 更 新 AZR

3 保 戶 手 冊 Mercy Maricopa Integrated Care i

4 ii Mercy Maricopa Integrated Care

5 如 何 使 用 本 手 冊 目 錄 本 手 冊 包 含 兩 個 部 分 第 一 個 部 分 說 明 透 過 Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa) 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 這 些 指 的 是 Medicaid-acute 與 DD ( 有 發 展 障 礙 者 ) 保 戶 可 獲 得 的 服 務 第 二 部 分 包 括 Mercy Maricopa 所 承 保 的 醫 療 服 務, 以 及 針 對 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (Serious Mental Illness, SMI) 之 人 士 所 提 供 的 行 為 健 康 照 護 服 務 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa...3 讓 您 瞭 解 照 護 服 務...3 健 康 生 活 的 服 務 與 支 援...3 當 地 的 連 結...3 術 語 與 資 源 之 聲 明...3 在 緊 急 或 危 急 情 況 下, 如 何 取 得 服 務?...5 運 送 服 務...5 您 出 門 在 外 時 可 取 得 的 服 務...5 可 用 資 源 種 類 為 何?...5 行 為 健 康 醫 院 與 提 供 急 診 照 護 之 其 他 機 構...8 如 何 取 得 以 我 的 語 言 撰 寫 之 書 面 資 訊 與 口 譯 員 服 務?...9 如 果 我 有 視 力 障 礙, 就 印 刷 資 訊 而 言, 我 有 何 權 利? 在 為 我 提 供 服 務 或 在 我 取 得 服 務 時,Mercy Maricopa 如 何 確 保 醫 療 服 務 提 供 者 已 將 我 的 價 值 觀 與 信 仰 納 入 考 量? 何 謂 管 理 式 照 護 (Managed Care)? 如 何 聯 絡 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部? 在 我 經 指 定 加 入 或 投 保 Mercy Maricopa 後, 會 發 生 什 麼 事? 何 謂 兒 童 與 家 庭 團 隊 (Child and Family Team)? 何 謂 成 人 康 復 團 隊 (Adult Recovery Team)? 行 為 健 康 的 最 佳 實 務 為 何, 以 及 最 佳 實 務 對 我 所 取 得 的 服 務 有 何 影 響? 何 謂 醫 療 服 務 提 供 者 網 路? 如 何 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者? 我 是 否 需 支 付 行 為 健 康 服 務 之 費 用? AHCCCS 共 付 額 需 支 付 共 付 額 之 人 士 ADHS/DBHS 共 付 額 假 如 我 有 健 康 保 險, 該 怎 麼 辦? 低 收 入 補 貼 (LIS) 方 案 我 可 取 得 哪 些 行 為 健 康 服 務? 適 用 美 洲 印 第 安 人 的 給 付 醫 藥 給 付 特 殊 群 體 AHCCCS 與 ADHS/DBHS 給 付 變 更 我 是 否 可 取 得 接 送 服 務, 以 前 往 就 診? 何 謂 服 務 核 可, 以 及 我 的 通 知 權 利 為 何? 何 謂 轉 診 至 另 一 個 醫 療 服 務 提 供 者? 誰 有 資 格 取 得 行 為 健 康 服 務? 如 果 不 符 合 AHCCCS 資 格, 則 我 可 取 得 哪 些 服 務? 假 如 我 搬 家, 該 怎 麼 辦? 何 謂 治 療 同 意 書? 是 否 會 將 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密? 保 密 的 例 外 情 況 取 得 行 為 健 康 服 務 時, 我 的 權 利 與 義 務 為 何? 誰 是 指 定 代 理 人? 指 定 代 理 人 何 時 可 協 助 我? 如 何 對 照 護 服 務 提 出 投 訴? 何 謂 上 訴, 以 及 如 何 提 出 上 訴? Medicare D 部 分 異 議 與 上 訴 如 何 提 出 上 訴? 適 用 於 符 合 Title XIX/XXI AHCCCS 資 格 之 人 士 的 上 訴 適 用 於 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 的 上 訴 適 用 於 經 判 定 未 患 有 重 度 精 神 疾 病 且 不 符 合 Title XIX/XXI 資 格 之 人 士 的 上 訴 何 謂 適 用 於 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求, 以 及 該 如 何 提 出? 何 謂 詐 欺 及 濫 用 方 案? 何 謂 預 立 醫 囑? 亞 利 桑 那 州 對 於 提 供 行 為 健 康 服 務 之 願 景 為 何? 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 與 系 統 之 指 導 原 則 假 如 我 無 家 可 歸 且 需 要 服 務, 該 怎 麼 辦? 術 語 Mercy Maricopa Integrated Care 1

6 保 戶 權 利 與 義 務 保 戶 保 險 卡 歲 或 以 上 之 人 士 的 住 院 天 數 限 制 牙 科 服 務 視 力 服 務 與 健 康 檢 查 婦 女 服 務 計 劃 生 育 服 務 適 用 於 婦 女 嬰 兒 與 兒 童 (WIC) 的 資 源 產 科 服 務 您 的 PCP 與 OB/GYN 或 持 照 助 產 士 藥 局 服 務 適 用 於 特 殊 健 康 需 求 之 服 務 戒 菸 您 的 服 務 區 您 的 指 定 PCP 變 更 您 的 PCP 關 於 您 PCP 的 快 速 提 示 關 於 約 診 的 快 速 提 示 以 病 患 為 中 心 的 醫 療 之 家 (PCMH) 醫 療 轉 診 醫 療 授 權 照 護 類 型 非 上 班 時 間 照 護 服 務 區 外 給 付 Medicare 共 付 額 共 同 保 險 費 和 自 付 額 如 果 您 有 其 他 健 康 保 險 收 到 服 務 帳 單 保 戶 申 訴 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 提 出 上 訴 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 時 限 行 動 通 知 (NOA) 上 訴 程 序 請 求 加 速 決 議 關 於 拒 絕 的 快 速 提 示 變 更 如 果 您 喪 失 資 格 Maricopa 縣 低 價 / 浮 動 價 格 醫 療 保 健 社 區 資 源 Maricopa 縣 低 價 牙 科 服 務 綜 合 專 科 診 所 定 義 Mercy Maricopa Integrated Care

7 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa 協 助 您 康 復 第 一 部 分 :Mercy Maricopa Integrated Care 行 為 健 康 服 務 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa) 您 的 Maricopa 縣 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (RBHA) 感 謝 您 對 我 們 的 信 任 我 們 期 待 為 您 服 務 我 們 所 做 的 每 件 事 自 始 至 終 均 與 您 ( 保 戶 ) 息 息 相 關 我 們 竭 盡 所 能 地 確 保 您 取 得 所 需 的 照 護, 以 維 持 健 康 讓 您 瞭 解 照 護 服 務 您 可 取 得 許 多 給 付 與 服 務 您 亦 可 使 用 各 種 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 之 服 務 與 社 區 資 源 本 手 冊 之 資 訊 說 明 您 的 給 付 及 如 何 使 用 它 們 它 亦 提 及 您 在 緊 急 情 況 下 該 怎 麼 做, 並 說 明 您 的 權 利 與 義 務 請 詳 閱 本 資 料 健 康 生 活 的 服 務 與 支 援 我 們 在 此 及 時 為 您 提 供 您 所 需 的 支 援 您 的 生 理 行 為 與 社 會 需 求 會 影 響 您 的 整 體 健 康 我 們 所 重 視 的 是 您 整 個 人 為 了 滿 足 您 的 需 求, 我 們 逐 漸 地 去 瞭 解 您 我 們 協 助 您 達 成 自 己 的 生 理 與 行 為 健 康 目 標, 而 且 讓 您 身 旁 的 所 有 人 共 同 參 與, 其 中 包 括 您 的 家 人 朋 友 醫 療 服 務 提 供 者 與 社 區 任 何 人 ( 任 何 年 齡 性 別 收 入 種 族 或 宗 教 ) 均 可 能 有 行 為 健 康 問 題 它 可 能 影 響 您 的 思 考 感 覺 和 行 為 模 式 有 時 候 該 問 題 是 很 輕 微 的 但 也 有 時 候 較 為 嚴 重 且 持 續 較 長 的 時 間 無 論 是 哪 種 情 況, 總 是 有 可 能 變 得 更 好 如 果 您 正 設 法 處 理 行 為 健 康 問 題, 您 絕 不 是 孤 軍 奮 戰 我 們 在 此 為 您 提 供 協 助 當 地 的 連 結 Mercy Maricopa Integrated Care 是 當 地 的 一 個 非 營 利 保 健 計 劃, 由 Mercy Care Plan 和 Maricopa 整 合 健 康 系 統 (Maricopa Integrated Health System, MIHS) 贊 助 Mercy Care Plan 是 亞 利 桑 那 州 的 一 個 非 營 利 計 劃, 自 1985 年 起 提 供 創 新 的 Medicaid 管 理 式 照 護 管 理 Mercy Care Plan 由 Dignity Health 和 Carondelet Health Network 贊 助 MIHS 是 一 個 公 共 醫 療 保 健 體 系 135 年 多 以 來, 它 一 直 是 Maricopa 縣 居 民 的 醫 療 保 健 安 全 網 Mercy Maricopa Integrated Care 由 Aetna 管 理 Aetna 亦 為 Mercy Care Plan 提 供 計 劃 管 理 如 欲 更 深 入 瞭 解 本 手 冊 之 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 以 取 得 更 多 資 訊 術 語 與 資 源 之 聲 明 本 保 戶 手 冊 的 某 些 用 詞 可 能 不 是 那 麼 容 易 瞭 解 第 40 和 41 頁 術 語 一 節 定 義 某 些 用 詞 在 閱 讀 本 保 戶 手 冊 時, 您 可 參 閱 術 語 一 節, 以 協 助 自 己 更 加 瞭 解 每 一 節 之 內 容 Mercy Maricopa Integrated Care 3

8 請 閱 讀 本 手 冊 它 說 明 : 您 身 為 保 戶 的 權 利 與 義 務 如 何 取 得 醫 療 保 健 服 務 如 何 取 得 約 診 協 助 保 持 健 康 的 秘 訣 承 保 與 不 承 保 的 服 務 Mercy Maricopa 亦 提 供 本 手 冊 的 卡 式 錄 音 帶 或 CD 版 本 可 供 索 取 您 可 免 費 取 得 本 保 戶 手 冊 與 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 您 可 造 訪 網 站, 或 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 以 取 得 文 字 版 本 所 有 印 刷 資 料 均 有 替 代 格 式 版 本 可 供 索 取 如 欲 取 得 這 些 替 代 格 式 版 本, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡 4 Mercy Maricopa Integrated Care

9 服 務 在 緊 急 或 危 急 情 況 下, 如 何 取 得 服 務? 在 危 及 生 命 的 情 況 下, 請 務 必 致 電 911 如 果 您 正 遭 遇 行 為 健 康 危 機, 請 撥 打 危 機 專 線 或 ;(TTY/TDD) 危 機 專 線 每 週 7 天 每 天 24 小 時 全 年 無 休 地 為 每 個 遭 遇 行 為 健 康 危 機 的 人 提 供 即 時 且 機 密 的 協 助 危 機 專 線 由 Crisis Response Network 運 作 針 對 不 會 危 及 生 命 的 行 為 健 康 情 況, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 運 送 服 務 針 對 緊 急 行 為 健 康 情 況 之 運 送 服 務, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 您 出 門 在 外 時 可 取 得 的 服 務 您 出 門 在 外 或 不 在 Mercy Maricopa 服 務 區 內 時, 可 能 需 要 生 理 或 行 為 健 康 服 務 這 稱 為 服 務 區 外 照 護 服 務 區 外 照 護 僅 包 括 緊 急 生 理 或 行 為 健 康 服 務, 但 Mercy Maricopa 核 准 其 他 服 務 時, 則 不 在 此 限 您 有 權 使 用 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 所 提 供 之 急 診 照 護 服 務 如 果 您 想 在 Mercy Maricopa 服 務 區 外 取 得 非 緊 急 的 生 理 或 行 為 健 康 服 務, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 針 對 經 判 定 患 有 重 度 精 神 病 且 擁 有 Mercy Maricopa 醫 療 給 付 之 保 戶, 請 前 往 第 54 頁, 以 瞭 解 當 您 出 門 在 外 時 之 醫 療 給 付 的 其 他 資 訊 如 果 您 需 要 服 務 區 外 照 護 : 請 前 往 醫 院 或 危 機 中 心, 並 尋 求 協 助 要 求 該 醫 院 或 危 機 中 心 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ; (TTY/TDD) 711 該 醫 院 或 危 機 中 心 會 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 取 得 繼 續 提 供 生 理 或 行 為 健 康 服 務 之 核 可 如 果 您 遭 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 便 可 取 得 急 診 服 務 急 診 服 務 無 需 取 得 核 可 可 用 資 源 種 類 為 何? 當 地 與 全 國 性 組 織 為 有 行 為 健 康 需 求 之 人 士 其 家 庭 成 員 和 照 顧 者 提 供 資 源 其 中 某 些 組 織 如 下 : 亞 利 桑 那 州 NAMI ( 美 國 精 神 疾 病 聯 盟 ) 亞 利 桑 那 州 NAMI 的 求 助 專 線 提 供 精 神 疾 病 轉 診 與 社 區 服 務, 以 及 遍 佈 亞 利 桑 那 州 之 地 方 消 費 者 與 家 庭 自 助 團 體 之 資 訊 亞 利 桑 那 州 NAMI 為 受 精 神 疾 病 所 影 響 的 所 有 年 齡 層 之 人 士 提 供 情 感 支 持 教 育 和 宣 導 5025 E. Washington St., Ste.112 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Mercy Maricopa Integrated Care 5

10 地 方 分 部 : West Valley: Phoenix: East Valley: 亞 利 桑 那 州 殘 障 人 士 法 律 援 助 中 心 (Center for Disability Law) 精 神 健 康 亞 利 桑 那 州 殘 障 人 士 法 律 援 助 中 心 是 聯 邦 政 府 為 亞 利 桑 那 州 所 指 定 的 保 護 與 宣 導 系 統 (Protection and Advocacy System) 保 護 與 宣 導 系 統 遍 佈 全 美, 以 確 保 殘 障 人 士 之 人 權 與 公 民 權 利 均 受 到 保 護 保 護 與 宣 導 系 統 可 代 表 殘 障 人 士 尋 求 法 律 及 行 政 救 濟 方 法, 以 確 保 其 受 憲 法 所 保 障 的 法 定 權 利 5025 E. Washington St. Phoenix, AZ 電 話 : (Phoenix/ 語 音 或 TTY); ( 全 州,Phoenix 除 外 ) 網 站 : Mentally Ill Kids In Distress (MIKID) MIKID 為 亞 利 桑 那 州 有 行 為 障 礙 的 兒 童 青 少 年 與 年 輕 人 之 家 庭 提 供 支 援 和 協 助 MIKID 提 供 兒 童 問 題 家 長 的 網 際 網 路 存 取 資 源 轉 介 支 持 團 體 教 育 演 講 家 外 安 置 兒 童 的 假 日 與 生 日 資 助, 以 及 家 長 間 的 志 願 型 良 師 益 友 等 資 訊 2642 E. Thomas Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 或 ; (Navajo 與 Apache 縣 ) 網 站 : 行 為 健 康 服 務 部 健 康 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 是 一 個 州 政 府 機 構, 負 責 監 督 聯 邦 與 州 政 府 資 金 之 用 途, 以 提 供 行 為 健 康 服 務 150 N.18th Ave., 2nd Floor Phoenix, AZ 電 話 : 或 DBHS 保 戶 服 務 : 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務 (Relay Service), 電 話 711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 網 站 : 電 子 郵 件 :dbhsinfo@azdhs.gov DBHS 的 某 些 辦 公 室 也 許 可 以 為 您 提 供 額 外 協 助 : 人 權 辦 公 室 (Office of Human Rights) Maricopa Pinal 或 Gila 縣 : 或 Pima Santa Cruz Cochise Graham Greenlee Yuma 或 La Paz 縣 : 或 ;Mohave Coconino Yavapai Navajo 或 Apache 縣 : 或 患 有 精 神 疾 病 者 之 人 權 委 員 會 (Human Rights Committees on the Mentally Ill) 委 員 會 成 員 致 力 於 提 升 並 保 護 接 受 公 共 資 助 之 行 為 健 康 服 務 的 人 士 之 權 利 委 員 會 成 員 瞭 解 患 有 精 神 疾 病 之 人 士 的 需 求 該 委 員 會 係 由 消 費 者 或 其 家 庭 成 員, 以 及 下 列 領 域 之 專 業 人 士 所 組 成 : 心 理 學 法 律 醫 學 教 育 特 殊 教 育 社 會 工 作 或 行 為 健 康 如 欲 瞭 解 更 多 資 訊 並 參 與 該 委 員 會, 請 與 該 人 權 委 員 會 之 協 調 員 聯 絡, 電 話 或 , 或 造 訪 6 Mercy Maricopa Integrated Care

11 授 權 服 務 部 (The Division of Licensing Services) 授 權 服 務 部 為 全 州 的 行 為 健 康 機 構 發 出 許 可 證 並 加 以 監 控 該 部 門 調 查 對 行 為 健 康 機 構 之 投 訴 事 件, 並 對 機 構 進 行 視 察 150 N.18th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 :azdhs.gov/als/residential/index.htm 經 濟 安 全 部 (Department of Economic Security) 老 化 與 成 人 管 理 局 (Aging and Adult Administration) 之 成 人 保 護 服 務 處 (APS) 1789 W. Jefferson St., Site Code 950A Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 人 們 可 透 過 亞 利 桑 那 州 每 週 7 天 每 天 24 小 時 服 務 的 熱 線 告 發 對 於 該 州 處 於 弱 勢 或 無 行 為 能 力 之 成 人 的 辱 罵 疏 忽 及 虐 待 行 為 :1-877-SOS-ADULT ( ); (TDD) 兒 童 保 護 服 務 (CPS) 兒 童 保 護 服 務 方 案 接 收 過 濾 並 調 查 虐 待 及 疏 忽 兒 童 之 指 控 評 估 兒 童 安 全 評 量 對 兒 童 造 成 傷 害 的 迫 切 風 險, 以 及 衡 量 支 持 或 反 駁 該 聲 稱 之 虐 待 或 疏 忽 行 為 的 情 況 和 緊 急 干 預 的 必 要 性 P.O.Box Phoenix, AZ 熱 線 :1-888-SOS-CHILD ( ) 網 站 : 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ( 簡 稱 AHCCCS, 而 發 音 如 access ) 是 亞 利 桑 那 州 的 Medicaid 方 案 AHCCCS 監 督 簽 約 之 保 健 計 劃 為 符 合 Medicaid 及 其 他 醫 療 援 助 方 案 資 格 的 個 人 與 家 庭 提 供 醫 療 保 健 服 務 AHCCCS 亦 與 行 為 健 康 服 務 部 簽 約, 以 提 供 行 為 健 康 服 務 給 付 801 E. Jefferson, MD 3400 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 申 請 AHCCCS 給 付 之 網 站 : 亞 利 桑 那 州 抽 菸 者 求 助 專 線 (ASHLine) 許 多 人 透 過 亞 利 桑 那 州 抽 菸 者 求 助 專 線 (ASHLine) 之 方 案 成 功 戒 菸 ASHLine 有 幾 個 既 有 用 又 免 費 的 資 源 如 欲 瞭 解 更 多 協 助 戒 菸 的 資 訊, 請 致 電 亞 利 桑 那 州 抽 菸 者 求 助 專 線 (ASHLine) 造 訪 或 諮 詢 您 的 PCP ASHLine 亦 提 供 資 訊, 以 協 助 保 護 您 與 您 所 愛 的 人 免 受 二 手 菸 之 害 ASHLine: 網 站 : 同 儕 自 營 康 復 中 心 與 家 庭 自 營 組 織 同 儕 自 營 康 復 中 心 健 康 教 化 豐 富 和 授 權 延 續 服 務 中 心 (Center 4 Health, Enlightenment, Enrichment, and Empowerment Renewal Services, C.H.E.E.E.R.S) 1950 W. Heatherbrea Ave., Ste.5 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Mercy Maricopa Integrated Care 7

12 康 復 促 進 網 (REN) 遍 佈 Valley 地 區 的 幾 個 地 點 撥 打 , 以 搜 尋 您 附 近 的 地 點 網 站 : 共 同 努 力 康 復 中 心 (STAR) 網 站 : STAR East 1310 W. University Dr. Mesa, AZ 電 話 : STAR Central 2144 E. Roosevelt St. Phoenix, AZ 電 話 : STAR West 605 N. Central Ave. Avondale, AZ 電 話 : STAR 2502 E. Washington St. Phoenix, AZ Vive la Esperanza-Hope Lives 1016 E. Buckeye Rd., Ste.145 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 家 庭 自 營 組 織 家 庭 參 與 中 心 (Family Involvement Center) 5333 N.7th St., Ste.A-100 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 行 為 健 康 醫 院 與 提 供 急 診 照 護 之 其 他 機 構 您 可 選 擇 任 何 醫 院 或 其 他 機 構, 以 取 得 急 診 照 護 服 務 然 而,Mercy Maricopa Integrated Care 網 路 內 可 能 有 更 適 合 您 的 特 定 急 診 服 務 機 構 這 些 機 構 包 括 : 成 人 精 神 科 緊 急 情 況 Connections AZ 緊 急 精 神 科 照 護 中 心 (UPC) 903 N.2nd St. Phoenix, AZ 電 話 : Mercy Maricopa Integrated Care

13 西 部 康 復 回 應 中 心 (PRC-West) N.99th Ave., Ste.402 Peoria, AZ 電 話 : , 然 後 按 2 成 人 物 質 濫 用 緊 急 情 況 Community Bridges Central City 成 癮 康 復 中 心 (CCARC) 2770 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : Community Bridges East Valley 成 癮 康 復 中 心 (EVARC) 506 S. Bellview Mesa, AZ 電 話 : 兒 童 與 青 少 年 精 神 科 及 物 質 使 用 緊 急 情 況 聖 路 加 (St. Luke) 行 為 健 康 中 心 ( 僅 提 供 兒 童 與 青 少 年 服 務 ) 1800 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : 全 年 無 休 成 人 行 為 健 康 存 取 與 過 渡 點 (Access and Transition Points) Community Bridges West Valley 存 取 與 過 渡 點 824 N.99th Ave. Avondale, AZ 電 話 : ( 照 護 專 線 24 小 時 服 務 ) 鄰 近 I-10 and 99th Ave 受 理 及 評 估 (Intake and Assessment) 是 進 入 行 為 健 康 系 統 的 主 要 管 道, 針 對 持 續 性 服 務 進 行 評 估 短 期 干 預 及 透 過 簽 約 的 網 路 內 醫 療 服 務 提 供 者 協 調 照 護 服 務 Community Bridges East Valley 存 取 與 過 渡 點 358 E. Javelina Ave.Ste.101 Mesa, AZ 電 話 : ( 照 護 專 線 24 小 時 服 務 ) 鄰 近 E. Baseline Rd and S. Mesa Dr. 居 住 式 (3-5 天 ) 為 需 要 目 標 過 夜 支 援 或 回 到 社 區 的 過 渡 規 劃 之 個 人 提 供 16 個 床 位 如 欲 更 深 入 瞭 解 您 社 區 內 的 可 用 資 源, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 如 何 取 得 以 我 的 語 言 撰 寫 之 書 面 資 訊 與 口 譯 員 服 務? 您 可 向 Mercy Maricopa 尋 求 協 助, 以 確 保 : 您 能 索 取 以 您 的 語 言 撰 寫 之 書 面 資 訊, 或 該 資 訊 能 翻 譯 成 您 的 語 言, 以 便 您 瞭 解 其 內 容 您 能 找 到 會 說 您 的 語 言 之 醫 療 服 務 提 供 者 如 果 您 符 合 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ( 簡 稱 AHCCCS) 之 給 付 資 格, 並 / 或 經 判 定 患 有 重 度 精 神 病 (SMI), 便 可 免 費 取 得 口 譯 員 服 務 如 欲 諮 詢 這 些 選 項, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ; (TTY/TDD) 711 Mercy Maricopa Integrated Care 9

14 如 果 我 失 聰 或 有 聽 力 障 礙, 則 就 手 語 譯 員 而 言, 我 的 權 利 及 可 取 得 的 輔 助 為 何? 如 果 您 失 聰 或 有 聽 力 障 礙, 則 可 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 輔 助 或 安 排 手 語 譯 員, 以 滿 足 您 的 需 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 提 供 這 些 服 務, 但 您 必 須 及 時 提 出 要 求, 以 便 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 為 您 安 排 輔 助 包 括 電 腦 輔 助 轉 錄 書 面 資 料 輔 助 聽 覺 裝 置 或 系 統 隱 藏 與 開 放 式 字 幕 和 其 他 有 效 方 法, 以 便 為 聽 障 人 士 提 供 語 音 資 料 手 語 譯 員 為 經 認 證 可 為 失 聰 之 人 提 供 翻 譯 ( 通 常 以 美 國 手 語 ) 服 務 的 專 業 人 士 如 欲 搜 尋 亞 利 桑 那 州 手 語 譯 員 名 單 及 相 關 的 譯 員 職 責 法 規, 請 造 訪 亞 利 桑 那 州 失 聰 與 聽 障 人 士 委 員 會 (Arizona Commission for the Deaf and the Hard of Hearing) 網 站 ( 或 致 電 (V/VP); (TTY); (V/TTY) 如 果 我 有 視 力 障 礙, 就 印 刷 資 訊 而 言, 我 有 何 權 利? 如 果 您 有 視 力 障 礙, 則 可 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 以 大 字 版 為 您 提 供 本 保 戶 手 冊 或 其 他 資 料 ( 如 通 知 與 同 意 書 ) 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 提 供 這 些 服 務, 但 您 必 須 及 時 提 出 要 求, 以 便 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 為 您 修 改 該 資 料 在 為 我 提 供 服 務 或 在 我 取 得 服 務 時,Mercy Maricopa 如 何 確 保 醫 療 服 務 提 供 者 已 將 我 的 價 值 觀 與 信 仰 納 入 考 量? 您 與 您 的 家 人 最 重 視 的 傳 統 宗 教 / 精 神 信 仰 語 言 及 生 命 的 其 他 層 面 定 義 了 您, 而 且 亦 是 您 文 化 的 一 部 分 Mercy Maricopa 鼓 勵 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 每 個 人 的 文 化, 以 更 加 瞭 解 我 們 所 服 務 的 人 與 他 們 做 出 更 好 的 溝 通, 並 且 更 適 當 地 對 待 他 們 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 請 您 分 享 文 化 資 訊, 以 便 他 們 協 助 您 決 定 您 或 您 家 人 的 最 佳 治 療 計 劃 協 助 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 您 與 您 家 人 所 重 視 的 事 項 是 很 重 要 的, 以 便 他 們 為 您 量 身 打 造 符 合 您 特 定 需 求 的 服 務 在 決 定 您 的 治 療 計 劃 及 討 論 您 的 目 標 時, 請 務 必 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論 您 與 您 家 人 認 為 最 重 要 的 事 項 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 您 的 目 標, 便 可 更 適 當 地 協 助 您 達 成 那 些 目 標 Mercy Maricopa 與 其 醫 療 服 務 提 供 者 合 作, 以 更 加 瞭 解 不 同 的 文 化, 並 以 適 合 該 文 化 的 方 式 提 供 服 務 您 可 於 線 上 查 看 Mercy Maricopa 文 化 能 力 計 劃 (Cultural Competency Plan), 網 址 為 何 謂 管 理 式 照 護 (Managed Care)? 亞 利 桑 那 州 的 公 共 行 為 健 康 服 務 是 透 過 管 理 式 照 護 模 式 提 供 這 意 味 著 取 得 行 為 健 康 服 務 的 人 從 網 路 內 選 擇 一 個 醫 療 服 務 提 供 者 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (RBHA) 與 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (TRBHA) 必 須 確 保 其 保 戶 可 取 得 行 為 健 康 服 務 保 戶 指 的 是 投 保 Mercy Maricopa Integrated Care 的 人 除 了 確 保 保 戶 可 取 得 服 務 外,Mercy Maricopa 亦 必 須 監 督 為 保 戶 所 提 供 的 照 護 品 質 並 管 理 成 本 如 欲 瞭 解 亞 利 桑 那 州 公 共 行 為 健 康 服 務 供 應 系 統 的 詳 情, 請 造 訪 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 網 站 ( 以 與 亞 利 桑 那 州 所 簽 定 的 合 約 為 依 據, 資 助 合 約 服 務 如 何 聯 絡 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部? 保 戶 服 務 部 可 協 助 解 答 您 的 疑 問 保 戶 服 務 部 可 協 助 您 : 瞭 解 如 何 成 為 保 戶 並 取 得 行 為 健 康 服 務 瞭 解 您 可 取 得 的 服 務 尋 找 醫 療 服 務 提 供 者, 包 括 於 正 常 營 業 時 間 外 提 供 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 10 Mercy Maricopa Integrated Care

15 解 答 您 的 疑 問 針 對 服 務 提 出 投 訴 或 給 予 正 面 的 回 饋 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 聯 絡 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 如 欲 寄 電 子 郵 件 給 我 們, 請 造 訪 網 站 Mercy Maricopa 辦 公 室 位 於 : 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg.D Phoenix, AZ 在 我 經 指 定 加 入 或 投 保 Mercy Maricopa 後, 會 發 生 什 麼 事? 針 對 符 合 AHCCCS 行 為 健 康 服 務 資 格 的 個 人, 將 視 其 居 住 地 指 定 部 落 或 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 指 定 給 TRBHA 的 美 洲 印 第 安 人 可 選 擇 從 RBHA 或 TRBHA 取 得 服 務 由 於 您 居 住 於 Mercy Maricopa 服 務 區, 因 此 才 將 您 指 定 給 Mercy Maricopa 除 非 您 搬 離 Mercy Maricopa 服 務 區, 否 則 您 將 繼 續 從 Mercy Maricopa 取 得 服 務 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 將 加 入 某 個 T/RBHA, 以 取 得 行 為 健 康 服 務 視 該 人 士 的 居 住 地 加 入 某 個 T/RBHA 在 初 次 約 診 時, 您 將 協 助 找 出 您 臨 床 團 隊 (Clinical Team) 的 成 員 該 團 隊 之 後 將 與 您 合 作 達 成 目 標 持 續 進 行 評 估 及 服 務 規 劃 該 團 隊 的 成 員 視 與 您 合 作 的 行 為 健 康 專 業 人 員 及 您 希 望 加 入 該 團 隊 的 人 員 而 定 團 隊 成 員 可 包 括 家 人 監 護 人 朋 友 神 職 人 員 和 社 區 中 的 其 他 支 援 人 士 首 次 約 診 時 所 做 的 評 估 常 常 不 是 很 完 整 您 將 與 您 的 團 隊 成 員 合 作 繼 續 進 行 該 評 估 程 序 這 可 讓 您 與 您 的 團 隊 持 續 檢 討 進 度 與 需 求, 以 便 您 獲 得 最 佳 照 護 何 謂 兒 童 與 家 庭 團 隊 (Child and Family Team)? 兒 童 與 家 庭 團 隊 (CFT) 這 個 群 體 至 少 包 括 兒 童 與 其 家 人 行 為 健 康 代 表 和 兒 童 生 命 中 的 任 何 重 要 人 士 ( 經 兒 童 與 其 家 人 確 認 並 獲 邀 參 與 ) 舉 例 而 言, 這 可 能 包 括 老 師 旁 系 親 屬 朋 友 家 庭 支 持 夥 伴 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 教 練 社 區 資 源 提 供 者 宗 教 團 體 ( 如 教 會 猶 太 教 堂 或 清 真 寺 ) 代 表 或 來 自 其 他 服 務 系 統 ( 兒 童 保 護 服 務 (Child Protective Services, CPS) 或 發 展 障 礙 部 (Division of Developmental Disabilities, DDD)) 的 代 理 人 該 團 隊 的 人 數 規 模 與 涉 入 程 度 取 決 於 為 該 兒 童 所 設 定 的 目 標 其 家 庭 的 需 求 及 建 立 有 效 服 務 計 劃 所 需 的 資 源 兒 童 與 家 庭 團 隊 可 視 需 要 加 以 成 長 及 擴 大, 以 協 助 該 兒 童 獲 得 成 功 何 謂 成 人 康 復 團 隊 (Adult Recovery Team)? 這 群 人 士 遵 循 九 項 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 與 系 統 之 指 導 原 則, 相 互 合 作 並 積 極 參 與 個 人 評 估 服 務 規 劃 與 服 務 提 供 該 團 隊 至 少 包 括 該 人 士 其 監 護 人 辯 護 律 師 ( 如 有 指 定 ) 及 合 格 的 行 為 健 康 代 表 該 團 隊 可 能 亦 包 括 該 保 戶 的 家 人 生 理 / 精 神 健 康 或 社 會 服 務 提 供 者 為 該 保 戶 服 務 的 代 表 或 其 他 代 理 人 執 行 與 該 保 戶 有 關 之 規 範 的 專 業 人 員, 或 經 保 戶 確 認 的 其 他 人 士 您 可 以 視 需 要 變 更 您 的 團 隊, 以 便 更 加 符 合 您 的 需 求 並 達 成 您 已 設 定 的 目 標 行 為 健 康 的 最 佳 實 務 為 何, 以 及 最 佳 實 務 對 我 所 取 得 的 服 務 有 何 影 響? ADHS/DBHS 與 Mercy Maricopa 均 建 立 並 支 持 行 為 健 康 照 護 的 最 佳 實 務 最 佳 實 務 指 的 是 根 據 對 這 些 實 務 的 研 究 與 評 估 所 找 出 的 有 效 服 務 方 法 如 欲 瞭 解 這 些 最 佳 實 務 的 詳 情, 請 造 訪 ADHS/DBHS 和 T/RBHA 網 站 ADHS/DBHS 線 上 提 供 臨 床 實 務 指 南 (Clinical Practice Guidelines) 與 臨 床 實 務 協 定 (Clinical Practice Protocols), 網 址 為 bhs/guidance/index.htm Mercy Maricopa Integrated Care 11

16 如 需 Mercy Maricopa 將 此 資 訊 郵 寄 給 您, 請 與 其 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 如 欲 寄 電 子 郵 件 給 我 們, 請 造 訪 網 站 最 佳 實 務 會 隨 著 時 間 變 更 如 欲 取 得 更 新 資 料, 請 參 閱 ADHS/DBHS 與 您 的 Mercy Maricopa 網 站, 或 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 取 得 更 多 資 訊 何 謂 醫 療 服 務 提 供 者 網 路? Mercy Maricopa 與 各 種 醫 療 服 務 提 供 者 簽 約 合 作, 以 滿 足 您 的 生 理 與 行 為 健 康 需 求 我 們 非 常 小 心 謹 慎 地 選 擇 簽 約 的 醫 療 服 務 提 供 者 他 們 必 須 達 到 嚴 格 的 要 求, 才 能 為 我 們 的 保 戶 提 供 照 護, 而 且 我 們 亦 會 定 期 查 核 他 們 為 您 提 供 的 照 護 Mercy Maricopa 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 所 涵 蓋 的 地 區 非 常 廣 闊, 以 便 您 在 您 的 居 住 地 或 工 作 地 就 近 取 得 服 務 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 為 兒 童 與 家 庭 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 及 有 一 般 精 神 健 康 與 物 質 濫 用 問 題 之 人 士 提 供 具 文 化 敏 感 度 個 人 化 且 完 善 的 服 務 選 項 您 可 在 找 到 所 有 可 用 的 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 其 所 在 地 電 話 號 碼 及 所 說 的 語 言 如 果 您 家 中 無 法 連 接 至 網 際 網 路, 圖 書 館 通 常 會 提 供 免 費 的 網 際 網 路 服 務 此 外, 如 欲 免 費 索 取 紙 本 的 醫 療 服 務 提 供 者 名 單, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 我 們 的 網 站 某 些 醫 療 服 務 提 供 者 可 能 不 接 受 新 的 保 戶 如 欲 瞭 解 Mercy Maricopa 網 路 內 有 哪 些 醫 療 服 務 提 供 者 可 接 受 新 保 戶, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ; (TTY/TDD) 711 如 何 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者? 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 指 的 是 一 群 與 Mercy Maricopa 合 作 並 可 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 Mercy Maricopa 會 協 助 您 從 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 中 選 擇 一 個 醫 療 服 務 提 供 者 如 果 您 希 望 根 據 便 利 性 所 在 地 或 文 化 偏 好 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 您 必 須 與 該 醫 療 服 務 提 供 者 聯 絡, 才 能 約 診 變 更 或 取 消 約 診 您 亦 可 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 協 助 您 約 診 變 更 或 取 消 約 診 如 果 您 對 目 前 的 醫 療 服 務 提 供 者 感 到 不 滿, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 以 討 論 其 他 可 行 選 項 如 果 您 正 接 受 由 物 質 濫 用 防 治 及 治 療 聯 邦 綜 合 輔 助 款 (Abuse Prevention and Treatment Federal Block Grant, SABG) 所 資 助 之 物 質 濫 用 服 務, 則 您 有 權 從 您 認 同 其 宗 教 性 向 之 醫 療 服 務 提 供 者 處 取 得 服 務 如 果 您 不 認 同 您 物 質 濫 用 醫 療 服 務 提 供 者 之 宗 教 性 向, 則 可 要 求 轉 診 至 另 一 個 提 供 物 質 濫 用 治 療 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 在 您 要 求 轉 診 後 的 7 天 內 或 更 早 ( 視 您 的 行 為 健 康 狀 態 所 需 ), 您 將 可 與 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 約 診 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 可 為 您 提 供 物 質 濫 用 服 務 ( 類 似 於 第 一 個 醫 療 服 務 提 供 者 所 為 您 提 供 的 服 務 ) 我 是 否 需 支 付 行 為 健 康 服 務 之 費 用? Title XIX (Medicaid) 與 Title XXI (KidsCare) 承 保 服 務 之 費 用 是 透 過 本 州 Medicaid 機 構 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 支 付 符 合 這 些 方 案 資 格 之 人 士 有 時 稱 為 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 除 了 以 下 所 述 之 適 用 共 付 額 外, 不 得 針 對 承 保 的 行 為 健 康 服 務 向 符 合 AHCCCS 資 格 之 人 士 收 費 12 Mercy Maricopa Integrated Care

17 AHCCCS 共 付 額 某 些 取 得 AHCCCS Medicaid 給 付 的 人 需 針 對 他 們 所 接 受 的 某 些 AHCCCS 醫 療 服 務 支 付 共 付 額 下 列 人 士 無 需 支 付 共 付 額 : 19 歲 以 下 兒 童 經 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 (ADHS) 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 之 人 士 未 滿 20 歲 且 符 合 接 受 兒 童 康 復 服 務 (Children ś Rehabilitative Services) 方 案 的 服 務 之 人 士 屬 於 急 性 照 護 保 戶 且 住 在 護 理 之 家 或 居 住 式 機 構 ( 如 療 養 院 (Assisted Living Home)) 之 人 士, 並 且 只 有 在 該 急 性 照 護 保 戶 之 病 況 需 要 住 院 的 情 況 下 急 性 照 護 保 戶 免 除 共 付 額, 每 個 合 約 年 度 以 90 天 為 限 加 入 亞 利 桑 那 州 長 期 照 護 系 統 (Arizona Long Term Care System) 之 人 士 僅 符 合 Medicare 節 費 方 案 (Savings Programs) 資 格 之 人 士 * 投 保 印 第 安 人 保 健 服 務 (Indian Health Service) 根 據 P.L 營 運 的 部 落 保 健 方 案 或 城 市 印 第 安 人 保 健 方 案 的 現 行 或 舊 有 使 用 者 之 美 洲 印 第 安 人 保 戶 接 受 安 寧 照 護 之 人 士 * 備 註 : 這 部 分 的 共 付 額 指 的 是 根 據 Medicaid (AHCCCS) 所 收 取 的 共 付 額 這 並 非 意 味 著 免 除 某 人 的 Medicare 共 付 額 此 外, 任 何 人 均 無 需 針 對 下 列 服 務 支 付 共 付 額 : 住 院 急 診 服 務 計 劃 生 育 服 務 與 用 品 懷 孕 相 關 醫 療 保 健 服 務, 包 括 懷 孕 婦 女 的 戒 菸 治 療 按 服 務 收 費 原 則 支 付 服 務 費 用 某 些 AHCCCS 方 案 的 小 額 共 付 額 取 得 AHCCCS 給 付 的 大 多 數 人 均 需 為 下 列 醫 療 服 務 支 付 小 額 共 付 額 : 處 方 藥 $2.30 物 理 職 業 及 語 言 治 療 的 門 診 服 務 $2.30 醫 師 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 的 門 診, 以 評 估 及 管 理 您 的 照 護 $3.40 醫 療 服 務 提 供 者 會 要 求 您 支 付 這 些 金 額, 不 過, 如 果 您 無 法 支 付, 亦 不 會 拒 絕 為 您 提 供 服 務 需 支 付 共 付 額 之 人 士 有 兒 童 但 因 收 入 而 不 再 符 合 資 格 之 家 庭 如 果 某 個 家 庭 因 工 作 收 入 較 高 而 不 再 符 合 任 何 AHCCCS 方 案 之 資 格, 他 們 仍 可 透 過 過 渡 醫 療 援 助 (Transitional Medical Assistance, TMA) 方 案 取 得 AHCCCS 給 付 投 保 TMA 之 人 士 必 須 為 某 些 醫 療 服 務 支 付 較 高 的 共 付 額, 而 且 必 須 支 付 該 共 付 額 才 能 取 得 服 務 接 受 TMA 給 付 之 家 庭 必 須 支 付 下 列 共 付 額 : 處 方 藥 $2.30 醫 師 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 的 門 診, 以 評 估 及 管 理 您 的 照 護 $4.00 物 理 職 業 及 語 言 治 療 門 診 $3.00 非 緊 急 門 診 或 自 願 性 外 科 手 術 $3.00 Mercy Maricopa Integrated Care 13

18 如 未 支 付 共 付 額, 藥 劑 師 與 醫 療 服 務 提 供 者 可 拒 絕 服 務 如 果 共 付 額 之 總 額 超 過 家 庭 每 日 曆 季 ( 一 至 三 月 四 至 六 月 七 至 九 月 及 十 至 十 二 月 ) 總 收 入 ( 尚 未 扣 除 稅 金 與 扣 除 額 ) 的 百 分 之 五, 則 接 受 TMA 給 付 之 家 庭 便 無 需 支 付 該 共 付 額 如 果 您 的 家 庭 接 受 TMA 給 付, 且 您 認 為 自 己 所 支 付 的 共 付 額 相 當 於 您 家 庭 每 季 總 收 入 的 百 分 之 五, 而 AHCCCS 尚 未 獲 知 此 事, 則 您 應 將 收 據 影 本 或 其 他 付 費 證 明 寄 給 AHCCCS 郵 寄 至 :801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, AZ 如 果 您 投 保 這 個 方 案, 但 您 的 情 況 已 經 變 更, 請 聯 絡 當 地 的 亞 利 桑 那 州 經 濟 安 全 部 (DES) 辦 公 室, 並 要 求 他 們 複 審 您 的 資 格 請 造 訪 以 搜 尋 您 附 近 的 辦 公 室 其 他 成 人 符 合 下 列 條 件 之 成 人 可 透 過 AHCCCS 新 成 人 團 體 (New Adult Group) 取 得 AHCCCS 給 付 : 未 與 符 合 資 格 的 貧 困 兒 童 同 住 ( 請 參 閱 亞 利 桑 那 州 行 政 法 (Arizona Administrative Code ) R ) 未 懷 孕 未 滿 65 歲 或 不 是 殘 障 人 士 屬 於 AHCCCS 新 成 人 團 體 之 成 人 必 須 為 某 些 醫 療 服 務 支 付 較 高 的 共 付 額, 而 且 必 須 支 付 該 共 付 額 才 能 取 得 服 務 屬 於 AHCCCS 新 成 人 團 體 之 成 人 必 須 支 付 下 列 共 付 額, 才 能 取 得 下 列 服 務 : 學 名 處 方 藥 及 無 學 名 藥 時 的 品 牌 處 方 藥 $4.00 無 學 名 處 方 藥 可 使 用 時 的 品 牌 處 方 藥 $10.00 非 緊 急 情 況 使 用 急 診 室 $30.00 醫 師 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 的 門 診, 以 評 估 及 管 理 您 的 照 護 $5.00 搭 乘 計 程 車 去 取 得 醫 療 服 務 ( 僅 限 在 Maricopa 與 Pima 縣 之 成 人 ) $2.00 每 趟 如 未 支 付 共 付 額, 藥 劑 師 醫 療 服 務 提 供 者 與 計 程 車 公 司 可 拒 絕 服 務 如 果 您 的 情 況 已 經 變 更, 且 您 不 認 為 自 己 屬 於 新 成 人 團 體, 請 與 AHCCCS 聯 絡, 並 要 求 他 們 複 審 您 的 資 格 * 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 之 AHCCCS 保 戶 無 需 支 付 共 付 額 ADHS/DBHS 共 付 額 如 果 您 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI), 但 不 符 合 AHCCCS 服 務 ( 非 Title XIX/XXI) 之 資 格, 則 您 可 能 必 須 支 付 行 為 健 康 服 務 之 費 用 付 款 金 額 為 固 定 的 共 付 額 $3 如 果 您 有 Medicare 或 私 人 保 險, 則 需 為 ADHS/DBHS 承 保 服 務 支 付 ADHS/DBHS 共 付 額 $3, 或 您 保 險 針 對 那 些 服 務 所 要 求 的 共 付 額 ( 如 果 少 於 $3) 換 言 之, 針 對 ADHS/DBHS 承 保 服 務, 您 無 需 因 為 有 其 他 保 險 而 支 付 較 高 的 金 額 然 而, 如 果 您 透 過 自 己 的 保 險 取 得 ADHS/DBHS 不 承 保 的 服 務 或 藥 物 ( 請 參 閱 第 頁 可 用 服 務 表 ), 則 您 必 須 負 責 支 付 您 保 險 所 要 求 的 共 付 額 或 其 他 費 用 不 承 保 服 務 指 的 是 不 適 用 於 您 的 服 務 即 您 醫 療 服 務 提 供 者 並 未 提 供 或 核 可 的 服 務, 或 T/RBHA 不 承 保 的 服 務 除 非 經 由 您 醫 療 服 務 提 供 者 轉 介, 否 則 您 從 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 所 取 得 的 服 務 為 不 承 保 服 務 如 果 您 取 得 不 承 保 服 務, 則 可 能 必 須 支 付 其 費 用 在 就 診 之 前,Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 與 您 討 論 您 必 須 支 付 的 所 有 費 用 14 Mercy Maricopa Integrated Care

19 假 如 我 有 健 康 保 險, 該 怎 麼 辦? 您 必 須 向 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 呈 報 您 所 擁 有 的 任 何 健 康 保 險 (AHCCCS 除 外 ) 這 包 括 Medicare 有 健 康 保 險 的 人 必 須 先 使 用 該 健 康 保 險 之 給 付, 然 後 Mercy Maricopa 才 會 支 付 服 務 費 用 當 您 的 健 康 保 險 支 付 該 承 保 服 務 之 費 用 時,Mercy Maricopa 有 時 可 能 會 為 您 支 付 共 付 額 即 使 您 是 從 Mercy Maricopa 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務 亦 同 如 果 您 的 健 康 保 險 有 任 何 變 更, 您 必 須 立 即 向 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 呈 報 該 變 更 Medicare 給 付 某 些 人 有 Medicare 和 AHCCCS 健 康 保 險 如 果 您 有 Medicare 和 AHCCCS 健 康 保 險, 您 必 須 告 訴 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 您 可 從 Medicare 醫 療 服 務 提 供 者 與 Mercy Maricopa 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 某 些 服 務 在 您 使 用 您 的 AHCCCS 健 康 保 險 之 前, 您 可 能 必 須 使 用 Medicare 取 得 某 些 行 為 健 康 服 務 如 果 您 已 投 保 Medicare 節 費 (Medicare Cost Saving, MCS) 方 案, 則 您 的 Medicare 共 付 額 保 費 和 / 或 自 付 額 可 能 有 給 付 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 協 助 您 找 出 Medicare 與 您 的 AHCCCS 健 康 保 險 之 承 保 服 務 投 保 Medicare 的 人 有 時 會 想 從 未 與 Mercy Maricopa 合 作 的 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務 這 稱 之 為 從 Mercy Maricopa 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務 如 果 您 選 擇 從 Mercy Maricopa 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務, 則 您 可 能 必 須 支 付 您 的 Medicare 共 付 額 保 費 和 / 或 自 付 額 這 並 不 適 用 於 急 診 或 醫 師 所 囑 咐 的 其 他 服 務 如 欲 更 進 一 步 瞭 解 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 針 對 投 保 AHCCCS 和 Medicare 之 人 士,AHCCCS 不 給 付 Medicare D 部 分 承 保 的 處 方 藥 符 合 Medicare 資 格 之 人 士 必 須 透 過 Medicare D 部 分 處 方 藥 計 劃 (PDP) 或 Medicare Advantage 處 方 藥 計 劃 (MA-PD) 取 得 處 方 藥 這 些 計 劃 給 付 品 牌 藥 與 學 名 藥 如 果 您 有 Medicare, 但 並 未 投 保 Medicare D 部 分 藥 物 計 劃, 則 AHCCCS 便 不 會 給 付 Medicare D 部 分 給 付 的 任 何 處 方 藥 您 可 能 必 須 自 行 支 付 處 方 藥 費 用 如 對 此 項 變 更 有 任 何 疑 問, 請 致 電 MEDICARE (TTY: ) 或 造 訪 如 需 協 助 挑 選 計 劃, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 Medicare D 部 分 與 AHCCCS 可 能 不 會 給 付 某 些 處 方 藥,Mercy Maricopa 可 協 助 您 取 得 Medicare D 部 分 不 承 保 的 處 方 藥 請 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 以 詢 問 如 何 取 得 協 助 向 Medicare D 部 分 計 劃 請 求 藥 物 AHCCCS 承 保 具 醫 療 必 要 性 符 合 成 本 效 益 且 經 聯 邦 與 州 法 律 許 可 的 藥 物 針 對 投 保 Medicare 之 AHCCCS 受 益 人,AHCCCS 不 會 給 付 由 Medicare 給 付 之 任 何 藥 物, 或 分 攤 這 些 藥 物 的 費 用 ( 共 同 保 險 費 自 付 額 與 共 付 額 ) 即 使 保 戶 選 擇 不 要 投 保 D 部 分 計 劃, 法 律 禁 止 AHCCCS 及 其 承 包 商 給 付 可 透 過 Medicare D 部 分 取 得 之 藥 物, 或 分 攤 其 費 用 ( 共 同 保 險 費 自 付 額 與 共 付 額 ) 針 對 投 保 Medicare 之 保 戶,AHCCCS 不 再 給 付 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 酸 鹽 (barbiturates) 或 任 何 苯 二 氮 平 類 (benzodiazepines) 藥 物 這 是 因 為 聯 邦 法 律 要 求 Medicare 給 付 這 些 藥 物 苯 二 氮 平 類 與 巴 必 妥 酸 鹽 藥 物 的 一 些 常 見 名 稱 如 下 : 學 名 Alprazolam Diazepam Lorazepam Clorazepate Dipotassium Xanax Valium Ativan Tranxene 品 牌 名 Mercy Maricopa Integrated Care 15

20 學 名 Chlordiazepoxide Hydrochloride Clonazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam Phenobarbital Mebaral Librium Klonopin Serax Restoril Dalmane Phenobarbital Mephobarbital 品 牌 名 AHCCCS 仍 會 為 Medicare 保 戶 給 付 非 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 酸 鹽 藥 物 如 欲 瞭 解 AHCCCS 承 保 藥 物 之 共 付 額 詳 情, 請 參 閱 共 付 額 一 節 低 收 入 補 貼 (LIS) 方 案 社 會 安 全 局 (Social Security Administration, SSA) 的 低 收 入 補 貼 (LIS) 方 案 可 協 助 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 給 付 之 費 用 此 方 案 ( 亦 稱 為 額 外 補 助 (Extra Help)) 將 支 付 全 部 或 部 分 月 保 費 年 度 自 付 額 及 共 同 保 險 費 不 過, 該 補 貼 並 不 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 的 共 付 額 如 果 您 同 時 擁 有 AHCCCS 和 Medicare, 便 無 需 申 請 該 補 貼 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 會 通 知 您 已 取 得 該 補 貼, 而 無 需 提 出 申 請 如 果 您 已 投 保 Medicare 節 費 (MCS) 方 案, 則 無 需 申 請 該 補 貼 MCS 方 案 包 括 : 僅 限 合 格 的 Medicare 受 益 人 (QMB) 僅 限 特 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB) 合 格 的 個 人 (QI-1) CMS 亦 會 通 知 您 已 取 得 該 補 貼, 而 無 需 提 出 申 請 其 他 人 也 許 可 以 取 得 該 補 貼 如 果 您 的 收 入 低 於 聯 邦 貧 困 水 準 (Federal Poverty Level, FPL) 的 150%, 且 您 未 投 保 AHCCCS 或 MCS 方 案, 則 必 須 申 請 該 補 貼 您 有 幾 個 方 法 可 以 提 出 申 請 社 會 安 全 局 (SSA) 有 英 語 與 西 班 牙 語 的 紙 本 申 請 書 您 可 以 填 寫 紙 本 申 請 並 將 它 郵 寄 至 SSA 您 亦 可 撥 打 (TTY: ) 提 出 申 請 最 後, 您 亦 可 於 SSA 網 站 ( 提 出 申 請 線 上 申 請 書 以 14 種 語 言 提 供 如 需 協 助 申 請 低 收 入 補 貼 方 案, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 我 可 取 得 哪 些 行 為 健 康 服 務? 行 為 健 康 服 務 可 幫 助 人 們 以 健 康 的 方 式 思 考 感 覺 及 行 動 有 些 服 務 針 對 精 神 健 康 問 題, 而 有 些 服 務 則 針 對 物 質 濫 用 您 可 以 根 據 下 列 三 個 條 件 取 得 服 務 : 您 的 需 求 您 的 保 險 給 付 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 之 核 可 ( 如 有 必 要 ) 並 非 所 有 服 務 均 適 用 所 有 保 戶 如 欲 查 看 住 院 繼 續 住 院 及 出 院 的 決 定 指 南, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 您 將 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 共 同 決 定 您 所 需 要 的 服 務 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 可 能 會 針 對 某 項 服 務 向 Mercy Maricopa 請 求 核 可, 但 該 請 求 可 能 遭 到 拒 絕 如 果 服 務 請 求 遭 到 拒 絕, 您 可 提 出 上 訴 如 欲 瞭 解 提 出 上 訴 之 詳 情, 請 參 閱 第 29 頁 何 謂 上 訴, 以 及 如 何 提 出 上 訴? 一 節 16 Mercy Maricopa Integrated Care

21 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 對 於 您 所 需 要 的 服 務 可 能 會 有 不 同 的 意 見 如 果 您 認 為 自 己 需 要 某 項 服 務, 而 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 卻 不 認 同, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 第 頁 的 表 格 列 示 適 用 的 行 為 健 康 服 務 及 其 所 有 限 制 Mercy Maricopa 僅 須 給 付 所 列 的 適 用 行 為 健 康 服 務 適 用 美 洲 印 第 安 人 的 給 付 美 洲 印 第 安 人 可 選 擇 從 哪 取 得 行 為 健 康 服 務, 包 括 透 過 服 務 您 居 住 地 區 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (RBHA) 或 服 務 特 定 部 落 的 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 關 (TRBHA) 印 第 安 人 保 健 服 務 (Indian Health Services, IHS) 和 / 或 提 供 行 為 健 康 方 案 的 638 部 落 機 構 取 得 服 務 如 果 您 透 過 RBHA 或 TRBHA 取 得 服 務, 便 是 透 過 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 給 付 這 些 服 務 如 果 您 符 合 Medicaid Title XIX/XXI 之 資 格, 並 且 透 過 IHS 或 638 部 落 機 構 取 得 服 務, 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 便 會 給 付 那 些 服 務 無 論 由 誰 給 付 該 服 務, 您 的 RBHA 或 TRBHA 和 / 或 IHS 或 638 部 落 機 構 均 會 協 調 您 的 照 護, 以 確 保 您 取 得 所 有 必 要 的 行 為 健 康 服 務 638 部 落 機 構 指 的 是 由 某 個 美 洲 印 第 安 人 部 落 所 擁 有 及 營 運 的 機 構, 該 機 構 獲 授 權 根 據 已 修 訂 的 公 共 法 (Public Law) 提 供 服 務 由 於 638 部 落 機 構 可 能 未 提 供 所 有 承 保 的 行 為 健 康 服 務, 因 此 ADHS/DBHS 必 須 負 責 給 付 特 定 服 務 : 針 對 從 IHS 或 638 部 落 機 構 轉 診 至 保 留 區 外 之 人 士 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 非 IHS 或 非 638 部 落 機 構 為 美 洲 印 第 安 人 行 為 健 康 受 益 人 所 提 供 的 急 診 服 務 如 果 您 對 自 己 的 選 擇 沒 有 把 握, 或 對 您 的 行 為 健 康 服 務 之 協 調 方 式 有 任 何 疑 問, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 以 取 得 更 多 資 訊 醫 藥 給 付 Mercy Maricopa 有 一 份 藥 物 清 單 ( 稱 為 處 方 集 ), 其 中 包 含 您 可 透 過 Mercy Maricopa 取 得 的 藥 物 您 可 在 線 上 找 到 Mercy Maricopa 處 方 集, 網 址 為 您 所 需 要 的 藥 物 可 能 不 在 Mercy Maricopa 處 方 集 中, 或 者 您 可 能 需 要 為 您 的 藥 物 取 得 核 可 藥 局 所 有 處 方 均 需 在 Mercy Maricopa Integrated Care 網 路 內 的 藥 局 領 藥 如 您 在 非 上 班 時 間 週 末 或 假 日 需 要 藥 局 服 務, 有 許 多 藥 局 是 每 週 7 天 每 天 24 小 時 營 業 您 可 從 Mercy Maricopa Integrated Care 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 找 到 藥 局 清 單, 或 造 訪 我 們 的 網 站 並 選 取 搜 尋 藥 局 (Find a Pharmacy), 或 將 下 列 連 結 剪 貼 至 您 的 瀏 覽 器 : 視 您 的 AHCCCS 資 格 而 定, 您 可 能 需 要 支 付 部 分 處 方 藥 費 用 ( 共 付 額 ) 共 付 額 的 說 明 請 參 閱 第 頁 共 付 額 一 節 如 果 您 遭 到 藥 局 拒 絕, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 尋 求 協 助 如 果 您 有 其 他 保 險 ( 非 Medicare), 則 Mercy Maricopa 只 有 在 該 藥 物 屬 於 Mercy Maricopa 承 保 藥 物 時 才 會 支 付 共 付 額 藥 局 應 透 過 Mercy Maricopa 處 理 該 處 方 請 勿 自 行 支 付 任 何 共 付 額 如 果 您 前 往 藥 局 而 無 法 取 得 您 的 藥 物,Mercy Maricopa 可 能 無 法 補 償 您, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 或 造 訪 以 尋 求 協 助 處 方 藥 須 知 您 的 醫 師 或 牙 醫 可 能 會 給 您 藥 物 處 方 如 果 您 住 在 護 理 之 家 或 療 養 院, 其 人 員 會 為 您 管 理 並 續 領 藥 物 請 務 必 告 知 該 人 員 您 從 另 一 位 醫 師 取 得 的 任 何 藥 物, 或 您 所 購 買 的 非 處 方 藥 或 草 藥 在 您 離 開 診 間 前, 請 詢 問 這 些 問 題 : 我 為 何 服 用 此 藥 物? 它 對 我 有 何 作 用? 應 如 何 服 用 該 藥 物? 何 時 服 用? 服 用 幾 天? Mercy Maricopa Integrated Care 17

22 該 藥 物 有 何 副 作 用? 發 生 副 作 用 時 該 怎 麼 辦? 如 果 沒 有 服 用 此 藥 物 會 怎 麼 樣? 在 領 取 處 方 藥 時, 請 仔 細 閱 讀 藥 局 的 藥 物 資 訊 該 資 訊 說 明 您 應 該 與 不 應 該 做 的 事, 以 及 該 藥 物 的 潛 在 副 作 用 如 有 任 何 疑 問, 請 諮 詢 您 的 藥 劑 師 續 領 藥 物 您 可 從 藥 瓶 標 籤 看 出 您 醫 師 所 開 立 的 連 續 處 方 箋 次 數 如 果 您 醫 師 已 開 立 連 續 處 方 箋, 則 您 每 次 只 能 續 領 一 個 處 方 如 果 您 的 醫 師 尚 未 開 立 連 續 處 方 箋, 請 務 必 在 藥 物 用 完 前 至 少 五 (5) 天 致 電, 並 詢 問 如 何 續 領 藥 物 在 續 領 藥 物 前, 您 的 醫 師 可 能 會 想 看 看 您 糖 尿 病 測 試 用 品 如 果 您 患 有 糖 尿 病,Mercy Maricopa 會 給 付 特 定 血 糖 儀 與 試 紙 如 欲 瞭 解 承 保 的 血 糖 儀 與 試 紙, 請 參 閱 Mercy Maricopa 藥 物 清 單 如 需 血 糖 儀 與 試 紙, 請 要 求 您 的 醫 師 為 您 開 立 處 方 您 可 在 Mercy Maricopa 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 所 列 之 藥 局 取 得 血 糖 儀 與 試 紙 郵 購 處 方 藥 如 果 您 因 持 續 性 病 症 而 服 用 藥 物, 則 可 要 求 將 藥 物 郵 寄 至 您 家 Mercy Maricopa 與 一 間 公 司 合 作 為 您 提 供 此 服 務 您 仍 需 支 付 必 要 的 共 付 額, 但 沒 有 其 他 額 外 費 用 如 果 您 選 擇 這 個 選 項, 則 您 的 藥 物 將 直 接 宅 配 到 府 您 可 安 排 續 領 藥 物 的 時 間, 而 且 如 有 任 何 疑 問, 便 可 與 藥 劑 師 聯 絡 宅 配 的 某 些 特 色 如 下 : 藥 劑 師 會 檢 查 每 張 訂 單, 以 確 保 安 全 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 透 過 電 話 與 藥 劑 師 聯 絡 如 您 對 此 郵 購 服 務 有 興 趣, 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 以 尋 求 協 助 特 殊 群 體 特 殊 群 體 包 括 符 合 資 格 可 取 得 由 聯 邦 綜 合 輔 助 款 所 資 助 之 服 務 的 群 體 這 些 聯 邦 綜 合 輔 助 款 包 括 物 質 濫 用 防 治 及 治 療 (SABG) 無 家 可 歸 之 過 渡 援 助 專 案 (Project for Assistance in Transition from Homelessness, PATH) 和 社 區 精 神 健 康 服 務 (Community Mental Health Services, CMHS) 聯 邦 綜 合 輔 助 款 SABG 綜 合 輔 助 款 用 於 下 列 人 士 ( 以 優 先 順 序 排 列 ) 的 治 療 及 長 期 康 復 支 援 服 務 : 使 用 注 射 毒 品 的 懷 孕 婦 女 / 青 少 年 濫 用 藥 物 或 酒 精 的 懷 孕 婦 女 / 青 少 年 使 用 注 射 毒 品 的 其 他 人 士 物 質 會 傷 害 有 小 孩 的 婦 女 和 青 少 年 及 其 家 人, 其 中 包 括 試 圖 取 回 孩 子 監 護 權 的 婦 女 資 金 適 用 於 其 他 所 有 患 有 物 質 濫 用 障 礙 之 人 士 ( 無 論 其 性 別 或 使 用 途 徑 為 何 ),PATH 輔 助 款 可 為 下 列 人 士 或 家 庭 提 供 服 務 資 金 : 無 家 可 歸 或 有 變 成 無 家 可 歸 之 迫 切 風 險, 且 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 患 有 物 質 濫 用 障 礙, 且 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 應 加 強 努 力 的 群 體 包 括 : 家 庭 暴 力 的 受 害 者 老 年 人 家 庭 遭 遺 棄 和 / 或 逃 家 的 青 少 年 18 Mercy Maricopa Integrated Care

23 PATH 輔 助 款 提 供 下 列 服 務 與 協 助 : 延 伸 與 社 區 教 育 實 地 評 量 及 評 估 受 理 協 助 / 緊 急 和 非 緊 急 事 務 運 送 協 助 緊 急 情 況 下 的 飯 店 住 宿 券 協 助 滿 足 基 本 需 求 ( 例 如, 申 請 AHCCCS SSI/SSDI 食 品 券 協 調 醫 療 保 健 服 務 ) 轉 換 至 行 為 健 康 個 案 管 理 系 統 協 助 領 取 處 方 藥 在 極 熱 與 極 冷 的 警 戒 期 間, 協 助 尋 找 冷 卻 供 熱 和 給 水 站 ; 搬 家 協 助 住 房 轉 介 ( 過 渡 與 永 久 安 置 ) 社 區 精 神 健 康 服 務 (CMHS) 綜 合 輔 助 款 提 供 資 金, 以 建 立 或 擴 展 社 區 ( 以 針 對 患 有 重 度 情 緒 障 礙 (Serious Emotional Disturbances, SED) 之 兒 童 及 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 之 成 人 所 提 供 的 非 Title XIX/XXI 可 補 償 的 精 神 健 康 服 務 為 基 礎 ) AHCCCS 與 ADHS/DBHS 給 付 變 更 本 手 冊 與 下 列 表 格 及 第 20 和 21 頁 列 示 您 可 取 得 之 服 務 如 果 這 些 服 務 有 所 變 更, 您 將 會 收 到 通 知 服 務 TITLE XIX/XXI 兒 童 與 成 人 治 療 服 務 行 為 健 康 諮 詢 與 治 療 個 人 適 用 不 適 用 團 體 適 用 不 適 用 家 庭 適 用 不 適 用 行 為 健 康 篩 檢 精 神 健 康 評 估 與 專 科 測 試 行 為 健 康 篩 檢 適 用 不 適 用 精 神 健 康 評 估 適 用 適 用 專 科 測 試 適 用 不 適 用 其 他 專 業 服 務 傳 統 治 療 不 適 用 TXIX/XXI 資 金 ** 不 適 用 ** 耳 部 針 炙 不 適 用 TXIX/XXI 資 金 ** 不 適 用 ** 康 復 服 務 技 能 訓 練 及 發 展 個 人 適 用 適 用 團 體 適 用 適 用 旁 系 親 屬 適 用 適 用 認 知 復 健 適 用 適 用 行 為 健 康 防 治 / 提 升 教 育 適 用 適 用 精 神 病 患 者 教 育 服 務 及 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 精 神 病 患 者 教 育 服 務 適 用 適 用 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 適 用 適 用 醫 療 服 務 藥 物 服 務 適 用 適 用 化 驗 放 射 治 療 與 醫 療 成 像 適 用 適 用 醫 療 管 理 適 用 適 用 電 痙 攣 治 療 適 用 不 適 用 經 判 定 患 有 SMI 而 未 投 保 TITLE XIX/XXI 之 人 士 Mercy Maricopa Integrated Care 19

24 支 援 服 務 個 案 管 理 適 用 適 用 **** 個 人 照 護 適 用 適 用 居 家 照 護 訓 練 ( 家 庭 ) 適 用 適 用 自 助 / 同 儕 服 務 適 用 適 用 居 家 照 護 客 戶 之 居 家 照 護 訓 練 (HCTC) 適 用 不 適 用 喘 息 照 護 *** 適 用 適 用 *** 支 援 性 住 房 依 適 用 輔 助 款 提 供 ** 依 適 用 輔 助 款 提 供 ** 手 語 或 口 譯 服 務 免 費 提 供 免 費 提 供 彈 性 資 金 服 務 依 適 用 輔 助 款 提 供 ** 依 適 用 輔 助 款 提 供 ** 運 送 服 務 緊 急 適 用 僅 限 於 與 危 機 服 務 有 關 的 運 送 服 務 非 緊 急 適 用 適 用 危 機 干 預 服 務 危 機 干 預 機 動 適 用 適 用 危 機 干 預 電 話 適 用 適 用 危 機 服 務 穩 定 適 用 適 用 住 院 服 務 醫 院 適 用 適 用, 但 有 限 制 ***** 行 為 健 康 住 院 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 ***** 居 住 服 務 行 為 健 康 居 住 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 ***** 食 宿 不 適 用 於 不 適 用 TXIX/XXI 資 金 * 行 為 健 康 日 間 方 案 監 督 型 日 間 方 案 適 用 適 用 治 療 型 日 間 方 案 適 用 不 適 用 醫 療 型 日 間 方 案 適 用 不 適 用 限 制 條 款 : * 針 對 適 用 聯 邦 綜 合 輔 助 款 的 服 務, 請 參 閱 第 18 頁 特 殊 群 體 一 節 ** 不 適 用 TXIX/XXI 資 金 之 服 務, 但 如 有 適 用 輔 助 款, 則 可 提 供 *** 喘 息 照 護 是 為 了 讓 照 護 者 有 暫 時 休 息 的 時 間 12 個 月 內 可 有 600 個 小 時 的 喘 息 時 間 該 12 個 月 期 間 自 10 月 1 日 起 至 次 年 的 9 月 30 日 止 **** 某 人 可 能 被 指 定 為 個 案 經 理 ( 視 其 需 求 而 定 ) ***** 給 付 以 23 個 小 時 的 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ) 為 限 最 多 可 給 付 72 個 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 ( 視 可 用 資 金 而 定 ) 20 Mercy Maricopa Integrated Care

25 我 是 否 可 取 得 接 送 服 務, 以 前 往 就 診? 其 他 服 務 針 對 承 保 的 行 為 健 康 服 務 ( 如 藥 物 約 診 ), 您 也 許 可 以 取 得 非 緊 急 接 送 服 務 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711, 並 詢 問 是 否 可 以 取 得 接 送 服 務 緊 急 情 況 下 的 運 送 服 務 無 需 事 先 取 得 核 可 針 對 緊 急 或 危 急 情 況 下 的 運 送 服 務, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 何 謂 服 務 核 可, 以 及 我 的 通 知 權 利 為 何? 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 將 共 同 決 定 您 所 需 要 的 服 務 針 對 緊 急 醫 療 狀 況 所 需 的 急 診 服 務, 無 需 事 先 取 得 核 可 某 些 服 務 需 事 先 取 得 核 可 例 如, 非 緊 急 的 住 院 服 務 或 其 他 下 列 服 務 : 適 用 於 未 滿 21 歲 之 人 士 的 居 住 式 治 療 中 心 亞 急 性 機 構 居 家 照 護 客 戶 之 居 家 照 護 訓 練 (HCTC) 心 理 與 腦 神 經 心 理 測 驗 電 痙 攣 治 療 (ECT) 非 緊 急 網 路 外 單 一 個 案 協 議 某 些 生 理 健 康 服 務 ( 請 參 閱 Mercy Maricopa Integrated Care 網 站 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 必 須 針 對 這 些 服 務 向 Mercy Maricopa 事 先 授 權 小 組 (Prior Authorization Team) 取 得 核 可 如 果 您 服 務 計 劃 中 所 涵 蓋 的 Title XIX/XXI 承 保 服 務 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 將 會 收 到 通 知, 而 且 亦 有 權 提 出 上 訴 關 於 上 訴 流 程, 請 參 閱 第 29 頁 何 謂 上 訴, 以 及 如 何 提 出 上 訴? 一 節 僅 有 受 過 治 療 您 的 病 況 之 訓 練 的 醫 師 才 能 拒 絕 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 試 圖 取 得 核 可 的 服 務 符 合 Title XIX/XXI 資 格 之 人 士 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 所 請 求 的 服 務 未 獲 得 核 可, 您 將 會 收 到 書 面 通 知 就 標 準 核 可 請 求 而 言, 您 將 會 於 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 臨 床 團 隊 提 出 核 可 請 求 後 的 14 天 內 收 到 此 通 知, 而 加 速 核 可 請 求 則 是 3 個 工 作 天 內 加 速 指 的 是 因 為 您 的 行 為 健 康 需 求, 而 必 須 盡 快 做 出 決 定 Mercy Maricopa 或 該 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 就 他 們 對 所 請 求 之 服 務 的 決 定 發 函 通 知 您, 而 該 通 知 時 限 可 延 長 至 14 天 這 意 味 著 就 標 準 核 可 程 序 而 言, 可 能 需 耗 時 28 天 才 會 做 出 決 定, 而 加 速 程 序 則 是 17 天 或 更 多 天 ( 加 速 程 序 之 所 以 可 能 耗 時 17 天 以 上 是 因 為 原 始 的 3 天 指 的 是 工 作 天 ) 您 Mercy Maricopa 或 該 醫 療 服 務 提 供 者 均 可 要 求 更 多 時 間 如 果 Mercy Maricopa 或 該 醫 療 服 務 提 供 者 要 求 更 多 時 間, 您 將 會 收 到 書 面 通 知 ( 稱 為 服 務 授 權 決 定 延 期 通 知 (Notice of Extension of Timeframe for Service Authorization Decision)), 以 告 知 您 為 何 需 要 花 費 更 多 時 間 如 果 您 不 同 意 延 期, 則 可 向 Mercy Maricopa 提 出 投 訴, 請 致 電 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 如 果 未 於 最 大 允 許 時 限 ( 包 括 延 期 ) 內 就 您 所 請 求 的 服 務 做 出 決 定, 則 應 將 該 核 可 ( 授 權 ) 請 求 視 為 在 時 限 終 止 日 已 遭 到 拒 絕 如 果 您 的 承 保 行 為 健 康 服 務 遭 到 拒 絕, 或 您 的 服 務 遭 到 終 止 暫 停 或 縮 減, 則 您 將 會 收 到 行 動 通 知 (Notice of Action) 行 動 通 知 是 一 份 書 面 文 件, 以 告 知 您 : 哪 些 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 之 原 因 及 法 律 依 據 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 的 日 期 您 的 上 訴 權 利 Mercy Maricopa Integrated Care 21

26 如 何 行 使 您 的 上 訴 權 利 如 果 提 出 上 訴, 何 時 及 如 何 請 求 加 速 決 定 如 何 請 求 在 上 訴 過 程 中 繼 續 您 的 服 務 如 果 您 的 服 務 將 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 則 您 將 在 生 效 日 期 前 10 天 收 到 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 未 以 您 可 理 解 之 語 言 告 知 您 所 請 求 的 事 項 已 做 的 決 定, 以 及 做 出 該 決 定 的 理 由, 請 致 電 Mercy Maricopa 如 果 您 不 同 意 延 期, 則 可 向 Mercy Maricopa 提 出 投 訴, 請 致 電 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 如 有 需 要, 行 動 通 知 亦 有 其 他 語 言 及 格 式 版 本 可 供 索 取 如 果 該 行 動 通 知 不 夠 充 分, 則 會 發 出 新 的 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 仍 不 夠 充 分, 且 Mercy Maricopa 並 未 解 決 該 問 題, 請 致 電 AHCCCS 醫 療 管 理 部, 電 話 , 以 提 出 投 訴 10 天 行 動 通 知 要 求 的 例 外 情 況 如 發 現 可 疑 詐 欺 行 為, 則 會 在 服 務 縮 減 暫 停 或 終 止 前 5 天 發 函 通 知 您 如 果 非 緊 急 住 院 服 務 因 繼 續 住 院 請 求 遭 到 拒 絕 而 終 止, 您 將 於 2 天 內 收 到 行 動 通 知 在 某 些 其 他 情 況 下, 您 可 能 會 在 生 效 日 期 前 不 到 10 天 就 收 到 行 動 通 知 例 如 : 您 以 書 面 通 知 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 您 不 想 再 取 得 服 務 您 的 郵 件 遭 到 退 回, 而 該 醫 療 服 務 提 供 者 不 知 道 您 在 哪 裡 您 所 入 住 的 機 構 讓 您 失 去 接 受 服 務 之 資 格 您 已 搬 家, 並 且 在 亞 利 桑 那 州 外 取 得 Medicaid 服 務 您 的 醫 師 囑 咐 變 更 您 的 行 為 健 康 照 護 等 級 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 : 如 果 您 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病, 您 可 能 會 收 到 行 動 通 知 以 外 的 通 知 這 可 能 包 括 決 定 與 上 訴 權 利 通 知 (Notice of Decision and Right to Appeal) 您 會 在 下 列 情 況 下 收 到 此 通 知 : 初 步 判 定 罹 患 重 度 精 神 疾 病 做 出 費 用 或 免 除 費 用 決 定 完 成 評 估 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 之 建 立 及 審 核 您 的 服 務 計 劃 已 變 更, 以 及 您 所 接 受 的 任 何 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 判 定 您 未 罹 患 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 根 據 您 所 取 得 的 行 為 健 康 服 務, 您 可 能 會 收 到 其 他 關 於 申 訴 和 上 訴 程 序 您 的 法 律 權 利 及 不 允 許 歧 視 行 為 的 通 知 如 對 服 務 之 核 可 及 您 的 通 知 權 利 有 任 何 疑 問, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 何 謂 轉 診 至 另 一 個 醫 療 服 務 提 供 者? 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 能 認 為 您 需 要 向 另 一 個 行 為 健 康 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 專 科 照 護 服 務 因 此, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 將 您 轉 診 至 另 一 個 醫 療 服 務 提 供 者, 以 取 得 專 科 照 護 服 務 如 果 您 認 為 自 己 需 要 轉 診 以 取 得 專 科 照 護 服 務, 請 與 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 聯 絡 符 合 Title XIX/XXI 資 格 之 人 士 可 獲 得 第 二 意 見 在 符 合 Title XIX/XXI 資 格 之 人 士 提 出 請 求 後,Mercy Maricopa 必 須 立 即 請 Mercy Maricopa 網 路 內 的 醫 療 保 健 專 業 人 員 提 供 第 二 意 見, 或 免 費 安 排 該 人 士 向 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 尋 求 第 二 意 見 您 可 致 電 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) Mercy Maricopa Integrated Care

27 誰 有 資 格 取 得 行 為 健 康 服 務? 透 過 Title XIX (Medicaid) 或 Title XXI (KidsCare) 而 符 合 AHCCCS 資 格 之 人 士 ; 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 之 人 士 ; 符 合 取 得 由 聯 邦 綜 合 輔 助 款 資 助 之 服 務 的 特 殊 群 體 Title XIX (Medicaid; 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 低 收 入 人 士 兒 童 和 家 庭 所 提 供 的 保 險 它 給 付 醫 療 牙 科 ( 針 對 21 歲 以 下 的 兒 童 ) 和 行 為 健 康 服 務 Title XXI (KidsCare; 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 19 歲 以 下 沒 有 保 險 且 不 符 合 Title XIX 給 付 資 格 的 兒 童 所 提 供 的 保 險 它 給 付 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 服 務 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 問 您 一 些 問 題, 以 確 認 您 是 否 符 合 AHCCCS 給 付 之 資 格 如 果 符 合 資 格, 他 們 便 可 協 助 您 完 成 AHCCCS 申 請 書 重 度 精 神 疾 病 是 年 滿 18 歲 或 以 上 之 人 士 的 一 種 精 神 疾 病, 而 該 疾 病 嚴 重 且 持 續 這 些 人 士 可 能 有 很 大 的 障 礙, 如 果 不 接 受 治 療 和 / 或 服 務, 他 們 可 能 無 法 在 社 會 上 生 存 在 轉 診 / 請 求 後, 便 會 立 即 對 他 們 進 行 評 估, 以 判 定 是 否 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 如 果 不 符 合 AHCCCS 資 格, 則 我 可 取 得 哪 些 服 務? 危 機 服 務 即 使 您 不 符 合 Title XIX/XXI 資 格 ( 不 符 合 AHCCCS 資 格 ), 或 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI), 您 仍 可 取 得 危 機 服 務 您 可 取 得 的 危 機 服 務 包 括 : 緊 急 精 神 科 中 心 (Urgent Psychiatric Center) 903 N.2nd St. Phoenix, AZ Banner 精 神 科 中 心 (Banner Psychiatric Center) 網 站 : +and+behavioral+crisis/banner+psychiatric+center.htm 危 機 干 預 電 話 服 務 ( 包 括 免 付 費 號 碼 ), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務, 危 機 專 線 (TTY/TDD ) 機 動 危 機 干 預 服 務, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 23 小 時 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ), 如 資 金 允 許, 可 延 長 至 72 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 物 質 濫 用 的 相 關 危 機 服 務, 包 括 穩 定 追 蹤 服 務 針 對 未 投 保 Title XIX/XXI 且 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 之 人 士 所 提 供 的 服 務 如 果 您 未 投 保 Title XIX/XXI 且 經 判 定 患 有 SMI, 您 便 有 資 格 取 得 一 系 列 服 務 ( 視 可 用 資 金 而 定, 該 資 金 來 自 亞 利 桑 那 州 州 議 會 ) 請 參 閱 第 頁 所 列 示 的 行 為 健 康 服 務, 而 生 理 健 康 服 務 則 列 示 於 第 頁 如 對 您 可 取 得 之 服 務 有 任 何 疑 問, 請 與 Mercy Maricopa 聯 絡 住 房 服 務 支 援 性 住 房 是 針 對 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 所 提 供 的 服 務, 以 協 助 他 們 尋 找 並 居 住 於 獨 立 安 全 的 住 宅 支 援 性 住 房 服 務 可 能 包 括 租 金 瓦 斯 費 和 電 費 之 補 助, 以 及 協 助 避 免 遭 到 驅 離 符 合 Title XIX/XXI 資 格, 但 未 投 保 Title XIX/XXI 且 經 判 定 患 有 SMI, 而 於 居 住 式 機 構 接 受 住 房 服 務 之 人 士, 可 能 必 須 協 助 支 付 食 宿 費 用 Mercy Maricopa Integrated Care 23

28 特 殊 群 體 : 服 務 某 些 人 士 符 合 接 受 聯 邦 綜 合 輔 助 款 所 資 助 的 行 為 健 康 服 務 之 資 格 如 欲 瞭 解 這 些 服 務 的 詳 情 及 哪 些 人 有 資 格 取 得 這 些 服 務, 請 參 閱 第 18 頁 假 如 我 搬 家, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 搬 家, 請 立 即 告 知 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 和 Mercy Maricopa, 以 便 他 們 確 保 您 能 繼 續 取 得 服 務 和 / 或 藥 物 您 可 能 必 須 更 換 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 如 需 要 更 換, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 要 求 您 簽 署 一 份 公 開 資 訊 授 權 書, 以 便 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 移 轉 您 的 服 務 一 旦 您 給 予 Mercy Maricopa 書 面 許 可, 他 們 便 會 將 您 的 記 錄 提 供 給 新 的 醫 療 服 務 提 供 者, 或 者 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 協 助 您 轉 介 至 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 如 果 您 要 搬 到 其 他 州 或 縣,Mercy Maricopa 可 協 助 您 尋 找 您 新 所 在 地 的 服 務 如 果 您 符 合 Title XIX 或 Title XXI 資 格, 請 致 電 您 申 請 這 些 給 付 的 機 構, 讓 他 們 得 知 您 已 搬 家 並 提 供 新 地 址 該 機 構 可 能 是 : AHCCCS, 電 話 (Maricopa 縣 ) 或 (Maricopa 縣 外 ); 或 造 訪 Health-e-Arizona PLUS 保 戶 網 站 經 濟 安 全 部 (DES), 電 話 社 會 安 全 局 (SSA), 電 話 何 謂 治 療 同 意 書? 您 有 權 接 受 或 拒 絕 為 您 提 供 的 行 為 健 康 服 務 如 果 您 想 取 得 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務, 您 或 您 的 法 定 監 護 人 必 須 簽 署 一 份 治 療 同 意 書, 以 表 示 您 或 您 的 法 定 監 護 人 同 意 您 取 得 行 為 健 康 服 務 當 您 簽 署 治 療 同 意 書, 亦 表 示 您 同 意 讓 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 存 取 您 的 記 錄 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 取 得 您 的 同 意, 才 能 為 您 提 供 特 定 服 務 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 能 要 求 您 簽 署 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意, 以 便 取 得 特 定 服 務 您 將 取 得 該 服 務 之 相 關 資 訊, 以 便 決 定 是 否 要 接 受 該 服 務 這 稱 為 知 情 同 意 (informed consent) 知 情 同 意 指 的 是 向 病 患 告 知 所 建 議 的 治 療 方 法 外 科 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 或 診 斷 程 序 ; 該 治 療 方 法 外 科 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 或 診 斷 程 序 之 替 代 方 案 ; 相 關 風 險 與 潛 在 併 發 症, 以 及 取 得 病 患 或 其 代 理 人 對 於 所 建 議 的 治 療 方 法 外 科 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 或 診 斷 程 序 之 書 面 授 權 舉 例 而 言, 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 開 立 一 種 藥 物, 他 / 她 會 告 訴 您 服 用 該 藥 物 的 好 處 及 風 險, 以 及 其 他 治 療 選 項 如 果 您 要 服 用 該 藥 物, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 便 會 要 求 您 簽 署 一 份 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意 如 有 任 何 疑 問 或 不 瞭 解 您 醫 療 服 務 提 供 者 所 提 供 的 資 訊, 請 務 必 告 訴 他 / 她 您 有 權 隨 時 撤 銷 您 的 同 意 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 向 您 說 明 撤 銷 同 意 的 後 果 是 否 會 將 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密? 有 些 法 律 規 範 哪 些 人 能 在 有 或 沒 有 您 同 意 的 情 況 下 查 看 您 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 沒 有 您 的 書 面 同 意, 不 得 與 他 人 分 享 您 的 物 質 濫 用 治 療 與 傳 染 病 資 訊 ( 例 如,HIV/AIDS 資 訊 ) 有 時 無 需 獲 得 您 的 同 意 便 可 分 享 您 的 行 為 健 康 資 訊, 以 便 安 排 您 的 照 護 並 支 付 其 費 用 這 些 時 候 可 能 包 括 與 下 列 人 士 / 機 構 分 享 資 訊 : 醫 師 和 其 他 提 供 保 健 社 會 或 福 利 服 務 的 機 構 您 的 主 治 醫 師 參 與 您 的 照 護 與 治 療 之 特 定 州 政 府 機 構 ( 如 有 必 要 ) 參 與 您 的 照 護 之 臨 床 團 隊 成 員 24 Mercy Maricopa Integrated Care

29 在 其 他 時 候, 與 其 他 機 構 ( 如 學 校 ) 分 享 您 的 行 為 健 康 資 訊 是 有 益 的 在 分 享 您 的 資 訊 前, 可 能 需 獲 得 您 的 書 面 同 意 有 些 時 候 您 可 能 想 與 可 協 助 您 的 其 他 機 構 或 特 定 人 士 分 享 您 的 行 為 健 康 資 訊 在 這 些 情 況 下, 您 可 簽 署 一 份 公 開 資 訊 授 權 書 (Authorization for the Release of Information Form), 聲 明 可 與 您 在 授 權 書 上 所 指 定 的 個 人 或 機 構 分 享 您 的 病 歷 或 您 病 歷 的 特 定 限 制 部 分 如 欲 瞭 解 公 開 資 訊 授 權 書 的 詳 情, 請 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 您 可 以 要 求 查 看 您 病 歷 中 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 您 不 同 意 其 內 容, 亦 可 要 求 變 更 該 記 錄 您 亦 可 每 年 免 費 索 取 一 份 病 歷 副 本 請 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 要 求 查 看 您 的 病 歷 或 索 取 其 副 本 請 致 電 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部, 電 話 或 ;(TTY/TDD) 711 您 將 於 30 天 內 收 到 回 覆 如 果 您 收 到 拒 絕 您 請 求 的 書 面 通 知, 該 通 知 將 說 明 您 索 取 病 歷 之 請 求 為 何 會 遭 到 拒 絕, 以 及 您 如 何 請 求 複 審 該 拒 絕 決 定 保 密 的 例 外 情 況 我 們 有 時 無 法 將 資 訊 予 以 保 密 下 列 資 訊 不 受 法 律 保 護 : 如 果 您 對 方 案 或 該 方 案 的 任 何 工 作 人 員 做 出 犯 罪 或 威 脅 犯 罪 的 行 為, 我 們 必 須 通 知 警 察 如 果 您 打 算 傷 害 另 一 個 人, 我 們 必 須 通 知 那 個 人, 以 便 他 / 她 保 護 自 己 我 們 亦 必 須 通 知 警 察 獲 取 治 療 選 項 與 替 代 方 案 之 資 訊, 該 資 訊 的 呈 現 方 式 符 合 投 保 人 的 狀 況, 且 他 / 她 有 能 力 瞭 解 該 資 訊 我 們 必 須 向 地 方 主 管 機 關 呈 報 可 疑 的 虐 待 兒 童 事 件 如 果 您 有 自 殘 的 危 險, 我 們 必 須 試 著 保 護 您 在 此 情 況 下, 我 們 可 能 必 須 與 您 生 命 中 的 其 他 人 士 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 ( 例 如, 醫 院 與 其 他 諮 商 師 ) 溝 通, 以 保 護 您 我 們 僅 會 分 享 為 了 確 保 您 的 安 全 所 需 之 必 要 資 訊 取 得 行 為 健 康 服 務 時, 我 的 權 利 與 義 務 為 何? 我 的 權 利 為 何? 您 有 權 利 : 獲 得 公 平 的 對 待 與 尊 重 ( 無 論 種 族 族 群 宗 教 精 神 或 身 體 殘 疾 性 別 年 齡 性 偏 好 或 支 付 能 力 ) 參 與 制 定 與 您 的 行 為 健 康 照 護 有 關 之 決 策 及 服 務 計 劃 納 入 您 希 望 參 與 您 治 療 過 程 的 任 何 人 士 將 您 受 法 律 保 護 的 健 康 資 訊 予 以 保 密 在 安 全 的 場 所 取 得 您 的 服 務 預 立 醫 囑 接 受 或 拒 絕 治 療 服 務, 但 若 該 服 務 是 由 法 院 命 令 者, 則 不 在 此 限 以 您 的 語 言 取 得 資 訊, 或 索 取 免 費 的 翻 譯 版 本 對 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 提 出 投 訴 在 不 會 受 罰 的 情 況 下 提 出 投 訴 上 訴 或 申 訴 從 知 道 如 何 照 顧 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 良 好 的 照 護 服 務 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 內 的 醫 療 服 務 提 供 者 免 受 為 了 脅 迫 懲 戒 方 便 或 報 復 之 目 的 而 為 的 任 何 形 式 之 約 束 或 隔 離 行 使 您 的 權 利, 而 不 會 遭 受 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 或 Mercy Maricop 的 懲 罰, 以 及 擁 有 跟 其 他 人 一 樣 的 公 民 與 法 律 權 利 Mercy Maricopa Integrated Care 25

30 您 亦 有 權 利 隨 時 請 求 並 取 得 下 列 資 訊 : 至 少 每 年 從 Mercy Maricopa 取 得 一 份 保 戶 手 冊 您 服 務 區 內 當 前 會 說 英 語 以 外 之 語 言 的 醫 療 服 務 提 供 者 之 姓 名 所 在 地 電 話 號 碼 及 語 言 的 名 稱 您 服 務 區 內 當 前 不 接 受 新 保 戶 的 醫 療 服 務 提 供 者 之 姓 名 所 在 地 與 電 話 號 碼 您 自 由 選 擇 網 路 內 醫 療 服 務 提 供 者 的 任 何 限 制 您 的 權 利 與 保 障 非 上 班 時 間 及 急 診 服 務 的 給 付 方 式 之 說 明 緊 急 醫 療 狀 況 及 急 診 與 病 情 穩 定 後 服 務 之 說 明 取 得 急 診 服 務 之 程 序, 包 括 使 用 911 電 話 系 統 或 當 地 的 急 診 號 碼 提 供 急 診 與 病 情 穩 定 後 服 務 之 醫 療 服 務 提 供 者 和 醫 院 的 所 在 地 您 使 用 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 所 提 供 之 急 診 照 護 服 務 的 權 利 您 未 經 事 先 核 可 取 得 急 診 服 務 的 權 利 您 的 給 付 金 額 期 間 與 範 圍 取 得 服 務 之 程 序, 包 括 核 可 規 定 及 與 您 可 取 得 之 服 務 有 關 的 決 策 準 則 您 可 從 網 路 外 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 給 付 的 範 圍 與 方 法 病 情 穩 定 後 照 護 服 務 之 規 定 費 用 分 攤 ( 如 有 ) 取 得 服 務 的 方 法 與 地 點, 包 括 任 何 必 要 的 費 用 分 攤 及 取 得 運 送 服 務 的 方 法 預 立 醫 囑 亞 利 桑 那 州 健 康 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 或 ADHS/DBHS 承 包 商 的 組 織 和 運 作 模 式 醫 師 獎 勵 計 劃 ( 包 括 該 計 劃 對 轉 診 服 務 的 影 響 該 計 劃 的 報 酬 安 排 類 型 是 否 需 要 止 損 保 險 及 保 戶 問 卷 結 果 ) 申 訴 上 訴 與 公 平 聽 證 會 程 序 及 時 限 如 欲 索 取 這 些 資 訊, 請 與 Mercy Maricopa 保 戶 服 務 部 聯 絡, 電 話 或 ; (TTY/TDD) 711 我 的 義 務 為 何? 您 有 義 務 : 提 供 照 護 所 需 的 資 訊 給 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 遵 循 您 醫 療 服 務 提 供 者 的 指 示 與 準 則 知 道 您 醫 療 服 務 提 供 者 / 個 案 經 理 的 姓 名 盡 可 能 安 排 於 正 常 上 班 時 間 內 就 診, 以 減 少 使 用 緊 急 照 護 與 急 診 室 設 施 的 機 會 準 時 就 診 如 需 取 消 約 診, 請 於 預 定 時 間 前 通 知 醫 療 服 務 提 供 者 參 與 您 的 服 務 計 劃 之 制 定 充 分 瞭 解 您 的 權 利 協 助 自 己 早 日 康 復 照 顧 自 己 尊 重 他 人 並 與 他 人 合 作 符 合 Title XIX/XXI 資 格 之 人 士 有 義 務 : - 保 護 您 的 保 險 卡 - 不 要 濫 用 您 的 保 險 卡, 包 括 將 您 的 保 險 卡 借 賣 或 交 給 他 人, 該 行 為 可 能 會 使 您 喪 失 資 格 或 面 臨 法 律 訴 訟 - 保 留 您 的 保 險 卡, 而 不 要 將 它 丟 棄 何 謂 指 定 代 理 人? 悍 衛 您 的 權 利 可 能 並 不 容 易 有 時 候 有 一 個 支 持 您 觀 點 的 人 在 身 邊, 將 對 您 有 所 助 益 如 果 您 遭 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病, 則 您 有 權 指 定 代 理 人 協 助 您 保 護 自 己 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 26 Mercy Maricopa Integrated Care