歡 迎 加 入 San Francisco Health Plan San Francisco Health Plan (SFHP) 竭 誠 協 助 您 解 決 醫 療 保 健 需 要 讓 我 們 齊 心 協 力, 確 保 您 健 康 無 懮 本 手 冊 有 助 於 您 瞭 解 SFHP 提 供 哪

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1 San Francisco Health Plan 承 保 說 明 及 披 露 表 2016

2 歡 迎 加 入 San Francisco Health Plan San Francisco Health Plan (SFHP) 竭 誠 協 助 您 解 決 醫 療 保 健 需 要 讓 我 們 齊 心 協 力, 確 保 您 健 康 無 懮 本 手 冊 有 助 於 您 瞭 解 SFHP 提 供 哪 些 服 務, 以 及 如 何 獲 取 這 些 服 務 請 認 真 閱 讀 註 冊 登 記 前, 您 有 權 查 閱 此 手 冊 如 果 您 有 特 殊 醫 療 護 理 需 求, 請 特 別 留 意 適 用 於 您 的 部 分 本 手 冊 中 某 些 詞 彙 具 有 特 定 涵 義 請 參 閱 本 手 冊 第 74 頁 承 保 說 明 一 節 之 您 應 瞭 解 的 重 要 詞 彙, 瞭 解 這 些 詞 彙 的 用 法 醫 生 名 錄 载 有 關 於 您 的 醫 生 簽 約 醫 院 及 其 他 機 構 和 服 務 的 資 訊 如 果 您 的 孩 子 因 為 計 劃 變 動 轉 到 Medi-Cal, 而 您 想 要 瞭 解 關 於 您 孩 子 的 Medi-Cal 服 務 和 福 利 的 更 多 資 訊, 請 致 電 San Francisco Health Plan 的 Customer Service 熱 線 1(415) ( 本 地 ) 1(800) ( 免 費 ), 或 者 TDD/TYY 專 線 1(415) 或 1(888) SFHP 的 Customer Service 會 告 訴 您 誰 是 您 孩 子 的 醫 生, 或 幫 您 找 一 位 新 醫 生 SFHP 的 Customer Service 也 會 回 答 您 關 於 San Francisco Health Plan 的 問 題 如 果 您 被 告 知 您 必 須 支 付 保 費, 您 可 以 造 訪 您 所 在 縣 的 辦 公 室 或 致 電 1(800) , 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 對 您 孩 子 的 Medi-Cal 資 格 或 何 時 續 辦 他 / 她 的 資 格 有 疑 問, 請 致 電 當 地 的 Medi-Cal 辦 公 室 電 話 號 碼 如 下 : 三 藩 市 連 接 Medi-Cal 熱 線 :1(415) 謹 記 : 承 保 說 明 及 披 露 表 只 是 針 對 SFHP 政 策 與 Medi-Cal 計 劃 的 保 險 範 圍 的 摘 要 若 要 確 定 確 切 條 款 及 條 件, 請 參 閱 加 州 保 健 服 務 部 (State Department of Health Care Services) 頒 佈 的 Medi-Cal 計 劃 法 規 ( 加 州 監 管 法 第 22 篇 第 3 章 保 健 服 務 ) SFHP 為 您 提 供 便 捷 的 方 法 獲 取 保 健 護 理 本 手 冊 將 為 您 解 答 有 關 醫 療 保 健 福 利 的 大 多 數 疑 問 欲 知 更 多 資 料, 請 參 閱 本 手 冊 承 保 說 明 部 分 您 亦 可 於 週 一 至 週 五 8:30am 至 5:30pm, 直 接 向 Customer Service 諮 詢 您 對 健 康 計 劃 服 務 的 疑 問, 電 話 號 碼 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) 為 有 閱 讀 障 礙 的 會 員 提 供 之 資 訊 如 果 您 有 視 障,SFHP 將 以 其 他 形 式 為 您 提 供 本 手 冊 及 本 計 劃 的 其 他 重 要 資 料, 如 盲 文 大 號 字 印 刷 及 錄 音, 我 們 亦 可 透 過 電 話 為 您 閱 讀 某 些 部 分 如 需 其 他 格 式, 或 在 閱 讀 SFHP 資 料 方 面 需 要 協 助, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 有 聽 力 障 礙 的 SFHP 會 員, 請 致 電 TDD/TTY 專 線, 電 話 : 1(415) 或 1(888) San Francisco Health Plan 位 置 及 聯 絡 資 訊 : San Francisco Health Plan Service Center 親 自 前 往 : 7 Spring Street,San Francisco,CA 郵 遞 : San Francisco Health Plan P.O.Box San Francisco,CA

3 1(415) ( 本 地 ) 1(800) ( 免 費 ) TDD/TTY 專 線 : 1(415) 或 1(888) memberservices@sfhp.org 3

4 應 當 給 誰 打 電 話? 請 首 先 致 電 San Francisco Health Plan, 因 為 我 們 可 協 助 您 完 成 您 需 要 做 的 許 多 事 情 致 電 我 們 : 更 換 您 的 主 治 醫 生 辦 理 新 的 會 員 ID 卡 如 果 您 的 姓 名 地 址 電 話 號 碼 或 社 會 保 障 號 碼 有 變 更, 請 告 知 我 們 如 果 您 對 您 的 醫 生 或 其 他 保 健 服 務 不 滿 意 如 果 您 需 要 我 們 協 助 您 填 充 處 方 中 的 藥 物 諮 詢 如 何 獲 取 服 務 或 健 康 福 利 討 論 問 題 或 進 行 投 訴 如 果 您 在 營 養 育 兒 母 乳 哺 育 或 其 他 方 面 需 要 幫 助 索 取 有 關 社 區 資 源 的 資 訊 瞭 解 如 何 前 往 主 治 醫 生 的 診 所 就 任 何 疑 問 進 行 諮 詢 如 果 您 的 資 格 被 暫 停 如 果 您 被 取 消 Medi-Cal 計 劃 會 籍 如 果 您 與 SFHP 之 間 有 醫 療 費 用 問 題 如 果 您 想 要 核 實 是 否 符 合 SFHP 的 資 格 請 致 電 San Francisco Health Plan 的 護 士 幫 助 熱 線 1(877) : 如 果 您 在 上 班 時 間 或 數 小 時 後 無 法 與 您 的 醫 生 取 得 聯 絡 諮 詢 經 過 培 訓 的 註 冊 護 士, 可 以 協 助 回 答 您 的 醫 療 保 健 問 題, 為 您 提 供 建 議, 在 必 要 時 指 導 您 前 去 緊 急 護 理 中 心 此 服 務 每 週 7 天 每 天 24 小 時 以 您 的 語 言 免 費 向 您 提 供 如 果 您 是 Kaiser 會 員, 請 致 電 1(415) 聯 絡 Kaiser 呼 叫 中 心 : 與 諮 詢 護 士 交 談, 護 士 可 以 給 您 有 益 的 建 議 並 指 導 您 在 必 要 時 去 緊 急 護 理 中 心 就 診 獲 得 補 充 藥 物 安 排 約 診 您 可 以 全 天 24 小 時 每 週 7 天 隨 時 撥 打 此 號 碼 此 服 務 是 免 費 的, 並 能 以 您 的 語 言 提 供 致 電 時, 您 必 須 提 供 您 的 Kaiser 會 員 號 為 聽 障 人 士 開 通 的 電 話 有 聽 力 障 礙 的 SFHP 會 員 請 致 電 1(415) (TDD/TTY) 或 1(888) 三 藩 市 的 Medi-Cal 計 劃 致 電 Medi-Cal 計 劃 的 電 話 1(415) : 變 更 地 址 電 話 號 碼 或 姓 名 更 正 您 的 社 會 安 全 號 碼 精 神 健 康 與 藥 物 應 用 障 礙 服 務 想 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Beacon Health Strategies:1(855) ( 免 費 電 話 ) 或 1(800) (TTY), 一 週 7 天 全 天 候 提 供 服 務 : 為 門 診 患 者 的 精 神 健 康 服 務 提 供 幫 助, 以 治 療 SFHP 承 保 的 輕 度 至 中 度 精 神 健 康 病 症 協 助 自 閉 症 譜 系 障 礙 的 行 為 健 康 治 療 透 過 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 協 助 您 調 整 您 的 精 神 健 康 護 理 4

5 請 致 電 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 (San Francisco Community Behavioral Health Services, 簡 稱 SFCBHS), 電 話 : 1(415) 或 1(888) ( 免 費 電 話 ) 或 1(888) (TDD), 一 週 7 天 全 天 候 提 供 服 務 : 透 過 專 科 精 神 健 康 服 務 協 助 治 療 中 度 至 重 度 的 精 神 健 康 病 症 關 您 可 以 獲 得 的 服 務 的 資 訊, 請 撥 打 以 上 電 話 號 碼 若 有 任 何 疑 問, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 我 們 竭 誠 為 您 服 務 藥 物 應 用 障 礙 服 務 協 助 眼 科 服 務 計 劃 撥 打 眼 科 服 務 計 劃 (VSP) 電 話 1(800) , 瞭 解 您 的 眼 科 服 務 福 利 的 更 多 資 訊 21 歲 以 下 的 未 成 年 人 的 眼 科 福 利 包 括, 每 24 個 月 接 受 一 次 驗 光 師 提 供 的 眼 科 檢 查 以 及 承 保 鏡 框 和 鏡 片 21 歲 及 以 上 的 成 年 人 的 眼 科 福 利 包 括 每 24 個 月 接 受 一 次 驗 光 師 提 供 的 眼 科 檢 查 鏡 框 與 鏡 片 不 享 受 承 保 由 於 糖 尿 病 會 對 視 力 帶 來 風 險, 因 此 患 有 糖 尿 病 的 SFHP 會 員 有 必 要 定 期 進 行 眼 科 檢 查 糖 尿 病 患 者 每 12 個 月 可 以 接 受 一 次 VSP 驗 光 師 提 供 的 常 規 散 瞳 眼 科 檢 查, 該 檢 查 每 年 享 受 一 次 保 險 眼 科 醫 師 ( 非 VSP 驗 光 師 ) 提 供 的 有 醫 學 需 要 的 檢 查 沒 有 頻 率 限 制, 任 何 會 員 接 受 的 異 常 視 網 膜 檢 查 亦 無 限 制 如 果 您 需 要 更 頻 繁 的 檢 查, 醫 生 可 將 您 轉 介 至 眼 科 醫 師 Denti-Cal 致 電 Denti-Cal 電 話 1(800) 自 2014 年 5 月 1 日 起,Medi-Cal 計 劃 將 恢 復 部 分 成 人 牙 科 服 務 如 需 更 多 有 5

6 目 錄 A. 快 速 指 南 入 門 指 南 a. SFHP 會 員 手 冊 簡 介 b. 管 理 式 護 理 如 何 運 作 c. 其 他 語 言 協 助 及 為 有 聽 力 殘 障 人 士 提 供 之 協 助 d. 您 的 會 員 卡 選 擇 主 治 醫 生 (PCP) a. 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP)? b. 什 麼 樣 的 提 供 者 可 以 成 為 主 治 醫 生 (PCP)? c. 如 何 選 擇 護 理 師 或 醫 生 助 理 作 為 我 的 PCP? d. PCP 的 工 作 地 點 在 哪 裡? e. 您 的 PCP 的 醫 療 團 體 f. 選 擇 您 的 PCP g. 使 用 醫 生 名 錄 h. 變 更 您 的 PCP i. 為 甚 麼 醫 生 可 能 要 求 轉 換 會 員 的 PCP? 透 過 新 健 康 計 劃 獲 取 護 理 a. 獲 得 護 理 服 務 b. 專 科 護 理 c. 家 庭 計 劃 d. 第 二 意 見 e. 藥 房 服 務 f. 藥 房 事 先 授 權 程 序 g. 機 構 h. 醫 院 護 理 i. 急 診 醫 療 護 理 j. 護 士 幫 助 熱 線 k. 下 班 後 與 週 末 的 緊 急 護 理 l. 異 地 醫 療 保 健 m. 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 後 的 跟 進 護 理 n. 眼 科 牙 齒 護 理 及 專 科 精 神 健 康 o. 美 國 印 第 安 人 服 務 p. 按 服 務 收 費 的 Medi-Cal ( 常 規 Medi- Cal ) 健 康 計 劃 服 務 a. 承 保 的 服 務 b. 本 計 劃 不 予 承 保 的 服 務 問 題 投 訴 及 申 訴 a. 解 決 問 題 b. 投 訴 / 申 訴 程 序 c. 州 監 管 申 訴 程 序 d. 會 員 顧 問 委 員 會 B. 福 利 摘 要 C. 承 保 說 明 San Francisco Health Plan (SFHP) 簡 介 如 何 獲 取 護 理

7 a. 關 於 您 的 主 治 醫 生 b. 若 您 的 PCP 診 室 已 關 門, 該 如 何 處 理. 27 c. 如 果 您 在 服 務 區 外, 應 如 何 處 理 d. 遇 到 急 診 應 如 何 處 理 e. 急 診 後 的 穩 定 後 及 跟 進 護 理 f. 變 更 您 的 PCP 或 醫 療 團 體 g. 到 正 確 的 醫 院 就 診 h. 如 何 向 專 科 醫 生 求 診 i. 獲 得 第 二 意 見 j. 首 次 健 康 評 估 (IHA) 和 體 檢 為 何 至 關 重 要? k. 獲 得 處 方 配 藥 l. 獲 取 眼 科 檢 查 及 眼 鏡 m. 接 受 牙 科 檢 查 及 其 他 牙 齒 護 理 n. 就 精 神 或 情 緒 問 題 獲 得 協 助 o. 就 酒 精 或 藥 物 濫 用 問 題 尋 求 協 助 p. 如 果 您 有 殘 障 q. 為 有 聽 障 會 員 提 供 的 資 訊 r. 為 英 語 為 第 二 語 言 的 會 員 提 供 之 資 料 s. 為 懷 孕 或 剛 生 產 的 會 員 提 供 的 資 訊 t. 如 果 您 需 要 墮 胎 u. 節 育 及 其 他 家 庭 計 劃 服 務 v. HIV/AIDS 測 試 及 性 傳 染 病 治 療 w. 直 接 向 婦 科 專 科 醫 生 求 診 x. 對 於 18 歲 以 下 會 員 y. 如 果 您 的 孩 子 患 有 嚴 重 疾 病 或 發 育 異 常 34 z. 豁 免 計 劃 常 見 問 題 集 a. 常 規 Medi-Cal 與 SFHP 有 何 區 別? b. 為 什 麼 我 不 能 看 任 意 醫 生? c. 獲 得 授 權 意 味 著 甚 麼? d. 如 果 我 沒 有 會 員 卡 丟 失 了 會 員 卡 或 不 願 意 向 卡 上 列 出 的 醫 生 求 診, 那 麼 我 該 怎 麼 做? e. 如 果 我 的 主 治 醫 生 離 開 SFHP, 會 怎 麼 樣? f. SFHP 如 何 獲 得 報 酬 及 SFHP 如 何 向 其 醫 生 和 醫 院 支 付 費 用? g. 如 果 SFHP 不 為 我 的 醫 療 護 理 付 費, 會 怎 麼 樣? h. 如 果 我 收 到 醫 療 護 理 帳 單, 該 怎 麼 做? 39 i. 如 果 我 生 病 或 不 能 自 己 做 決 定, 是 否 有 什 麼 方 式 可 以 讓 我 告 訴 別 人 我 的 意 願? ( 改 編 自 保 健 服 務 部 資 料 ) SFHP 承 保 的 醫 護 服 務 a. 住 院 醫 療 護 理 b. 生 產 及 分 娩 c. 門 診 護 理 d. 藥 物 依 賴 性 服 務 e. 透 析 護 理 f. 耐 用 醫 療 器 械 g. 家 庭 計 劃 服 務 h. 食 品 / 維 他 命 / 減 肥 產 品

8 i. 健 康 教 育 j. 聽 力 服 務 k. 居 家 保 健 護 理 l. 寧 養 護 理 m. 影 像 及 化 驗 服 務 n. 交 通 工 具 o. 門 診 精 神 健 康 服 務 p. 造 瘻 術 及 泌 尿 科 用 品 q. 藥 房 服 務 r. 開 立 的 藥 物 s. 糖 尿 病 尿 液 測 試 用 品 t. 胰 島 素 給 藥 設 備 u. 避 孕 藥 物 及 設 備 v. 門 診 藥 物 w. 本 計 劃 之 藥 方 集 x. 矯 形 及 矯 正 設 備 y. 皮 下 埋 植 設 備 z. 外 部 設 備 aa. 修 復 手 術 bb. 乳 房 切 除 術 cc. 敏 感 服 務 dd. 臨 床 試 驗 的 相 關 服 務 ee. 特 護 療 養 院 護 理 ff. 治 療 及 康 復 服 務 gg. 移 植 服 務 hh. 變 性 手 術 ii. 眼 科 服 務 jj. 社 區 成 人 服 務 (CBAS) kk. 戒 菸 服 務 ( 協 助 戒 菸 的 服 務 ) ll. 泛 自 閉 症 障 礙 的 行 為 健 康 治 療 mm. 新 技 術 SFHP 不 予 承 保 的 護 理 仍 享 有 可 選 福 利 的 Medi-Cal 會 員 排 除 項 目 a. 針 灸 服 務 b. 鉛 中 毒 病 例 管 理 服 務 c. CCS 服 務 d. 脊 柱 按 摩 服 務 e. 整 容 服 務 f. 牙 科 護 理 g. 檢 查 及 服 務 h. 實 驗 性 或 研 究 性 護 理 i. 脫 髮 或 生 髮 治 療 j. 不 育 症 服 務 及 人 工 受 精 k. 化 驗 服 務 l. 本 地 教 育 機 構 評 估 服 務 m. 個 人 護 理 服 務 n. 禱 告 治 療 o. 輸 卵 管 復 通 術 p. 定 期 足 部 護 理 服 務 ( 足 科 服 務 ) q. 在 三 藩 市 無 法 獲 得 的 服 務 r. 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 藥 物

9 s. 代 孕 t. 目 標 病 例 管 理 服 務 u. 交 通 及 住 宿 費 用 v. 肺 結 核 w. 豁 免 計 劃 x. Medi-Cal 不 包 括 的 所 有 其 他 服 務 y. 限 制 z. 抵 付 額 終 止 承 保 a. 如 果 您 的 Medi-Cal 福 利 被 終 止 b. 承 保 開 始 c. 您 的 承 保 何 時 終 止 d. 對 您 新 生 嬰 兒 的 承 保 e. 領 養 兒 童 f. 寄 養 兒 童 g. 如 何 退 出 SFHP h. 退 出 計 劃 i. 失 去 Medi-Cal 資 格 j. 法 律 問 題 協 助 協 助 解 決 問 題 a. 如 果 我 要 提 出 申 訴, 該 怎 麼 做? 可 否 致 電 SFHP? b. 您 們 需 多 長 時 間 審 查 我 的 申 訴 並 予 以 答 覆? c. 如 果 我 對 SFHP 就 申 訴 所 作 的 答 覆 不 滿 意, 該 怎 麼 做? d. 您 們 在 審 查 我 的 申 訴 時 是 否 遵 循 某 些 規 則? e. 如 果 我 需 要 你 們 在 30 天 之 內 作 出 決 定, 我 該 怎 麼 做? f. 我 是 否 須 就 我 的 申 訴 為 您 們 提 供 協 助? 68 g. 我 是 否 只 能 向 SFHP 提 出 申 訴? 是 否 能 向 其 他 機 構 提 出 申 訴? h. 是 否 可 以 請 SFHP 以 外 人 士 就 拒 絕 提 供 醫 療 服 務 的 決 定 進 行 審 查? i. 如 果 我 就 SFHP 所 述 之 實 驗 性 或 研 究 性 服 務 提 出 的 申 請 遭 到 拒 絕, 我 該 怎 麼 做? 您 的 權 利 與 責 任 a. 權 利 b. 您 的 責 任 SFHP 其 他 資 料 a. 仲 裁 糾 紛 b. 公 共 政 策 參 與 c. 不 可 轉 讓 性 d. 獨 立 簽 約 人 e. 醫 療 資 訊 的 保 密 性 f. 參 與 福 利 計 劃 g. 適 用 法 律 e. 自 然 災 害 中 斷 和 限 制 器 官 捐 贈 您 應 瞭 解 的 詞 彙 D. SFHP 承 保 的 鄰 近 區 域

10 A. 快 速 指 南 1. 入 門 指 南 a. SFHP 會 員 手 冊 簡 介 您 的 San Francisco Health Plan (SFHP) 會 員 手 冊 中 有 重 要 的 資 訊 內 容 包 括 : 如 何 選 擇 或 變 更 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 您 的 PCP 如 何 協 助 您 獲 取 一 般 護 理 專 科 護 理 及 醫 院 護 理 如 果 您 有 疑 問 或 遇 到 問 題, 您 應 該 怎 麼 做 請 參 閱 本 手 冊 之 福 利 摘 要 和 承 保 說 明, 瞭 解 您 享 有 哪 些 福 利 和 服 務 b. 管 理 式 護 理 如 何 運 作 SFHP 是 一 個 管 理 式 護 理 計 劃 我 們 為 在 我 們 服 務 區 ( 即 三 藩 市 及 縣 ) 內 居 住 或 工 作 的 會 員 提 供 護 理 在 管 理 式 護 理 中, 您 的 PCP 診 所 醫 院 及 專 科 醫 生 將 協 力 為 您 提 供 護 理 服 務 您 的 PCP 為 您 提 供 基 本 醫 護 服 務 您 的 PCP 是 為 您 提 供 健 康 護 理 的 主 要 保 健 醫 生 您 的 PCP 隸 屬 於 一 個 醫 療 團 體 醫 療 團 體 指 一 起 工 作, 並 與 SFHP 簽 有 合 約, 為 SFHP 會 員 提 供 服 務 的 醫 生 團 體 醫 療 團 體 由 主 治 醫 生 專 科 醫 生 和 其 他 醫 護 服 務 人 員 組 成 醫 院 也 與 醫 療 團 體 有 關 聯 您 的 PCP 與 醫 療 團 體 將 共 同 滿 足 您 的 所 有 保 健 需 求 包 括 批 准 ( 如 需 ) 向 專 科 醫 生 求 診, 或 接 受 化 驗 X 光 照 射 及 / 或 醫 院 護 理 等 選 擇 PCP 時, 您 亦 需 選 擇 該 醫 療 團 體 的 專 科 醫 生 及 其 他 醫 護 專 業 人 員 有 時 該 醫 療 團 體 內 可 能 沒 有 能 夠 為 您 治 療 的 醫 生 在 此 情 況 下, 您 將 被 轉 介 到 其 他 醫 療 團 體 的 醫 生 您 的 PCP 將 為 您 獲 得 向 此 醫 生 求 診 的 許 可, 因 為 在 您 看 其 他 醫 生 之 前, 必 須 事 先 經 您 的 PCP 醫 療 團 體 或 SFHP 批 准 ( 例 外 情 況 請 參 閱 第 37 頁 ) c. 其 他 語 言 協 助 及 為 有 聽 力 殘 障 人 士 提 供 之 協 助 若 英 語 並 非 您 主 要 使 用 的 語 言, 或 如 果 您 更 願 意 講 其 他 語 言,Customer Service 可 協 助 您 找 到 講 您 語 言 的 醫 生 我 們 的 客 戶 服 務 代 表 會 說 多 種 語 言 如 果 我 們 無 法 找 到 能 夠 講 您 的 語 言 的 服 務 代 表, 我 們 有 翻 譯 員 可 透 過 電 話 提 供 口 譯 您 有 權 在 接 受 醫 療 護 理 或 醫 療 服 務 時 享 受 口 譯 服 務, 包 括 24 小 時 的 免 費 手 語 翻 譯 服 務 您 有 權 要 求 提 供 面 對 面 口 譯 或 電 話 口 譯 服 務, 而 不 是 讓 朋 友 或 家 人 擔 任 譯 員, 除 非 您 要 求 他 們 擔 任 譯 員 SFHP 提 供 語 言 服 務, 會 員 可 索 取 翻 譯 成 您 的 母 語 的 資 料 檔 案 Customer Service 亦 使 用 聽 障 人 士 專 用 電 訊 裝 置 (TDD/TTY) 和 加 州 轉 接 服 務, 為 聽 障 人 士 提 供 協 助 若 要 使 用 TDD/TTY 服 務, 請 致 電 1(415) ( 本 地 ) 或 1(888) ( 免 費 ) d. 您 的 會 員 卡 SFHP 會 將 會 員 卡 郵 寄 給 所 有 會 員 收 到 會 員 卡 後, 請 儘 快 核 實 卡 上 的 資 訊, 以 確 保 準 確 無 誤 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 10

11 1(415) 或 1(800) ( 免 費 ), 如 果 : 資 訊 有 誤 住 址 變 更 或 任 何 資 料 變 更 會 員 卡 遺 失 或 被 盜 請 隨 身 攜 帶 會 員 卡, 以 便 您 在 為 您 或 您 的 孩 子 獲 取 醫 護 服 務 時 出 示 會 員 卡 到 診 所 門 診 醫 院 藥 房 或 其 他 服 務 機 構 就 診 時 請 出 示 會 員 卡 及 您 的 Medi-Cal 卡 下 圖 顯 示 您 的 會 員 卡 樣 本 您 的 醫 院 San Francisco Health Plan 的 24 小 時 護 士 諮 詢 專 線 Kaiser 的 24 小 時 電 話 服 務 中 心 / 護 士 諮 詢 專 線 ( 僅 為 Kaiser 會 員 提 供 ) 請 閱 讀 以 下 資 訊, 以 便 您 瞭 解 從 哪 位 醫 生 或 哪 個 醫 療 團 體 可 獲 得 衛 生 保 健 2. 選 擇 主 治 醫 生 (PCP) a. 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP)? 主 治 醫 生 (PCP) 是 您 的 個 人 醫 生 或 醫 護 專 業 人 員 您 的 PCP 與 您 協 力 確 保 您 健 康 無 憂 PCP 為 您 提 供 基 本 醫 療 護 理, 包 括 : 定 期 檢 查 和 預 防 性 服 務, 例 如, 免 疫 ( 注 射 ) 聽 覺 測 試 和 化 驗 在 您 生 病 或 受 傷 時 提 供 護 理 幫 助 治 療 持 續 性 健 康 問 題, 例 如 哮 喘 過 敏 或 糖 尿 病 此 外,PCP 會 在 需 要 時 將 您 送 往 ( 轉 介 至 ) 專 科 醫 生 處 並 安 排 住 院 治 療 如 果 您 認 為 您 需 要 醫 療 護 理, 應 先 致 電 您 的 PCP, 急 診 情 況 除 外 您 的 PCP 會 建 議 您 應 該 做 什 麼 您 的 PCP 或 替 代 醫 生 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 為 您 服 務 如 需 護 理, 您 的 PCP 將 為 您 醫 治 轉 介 專 科 醫 生 或 安 排 住 院 治 療 您 的 PCP 的 電 您 的 SFHP ID 卡 上 載 有 重 要 資 訊, 包 括 : 您 的 醫 生 姓 名 ( 或 您 的 診 所 名 稱 ) 您 的 醫 生 電 話 號 碼 你 的 醫 療 團 體 話 號 碼 印 在 您 的 會 員 卡 b. 怎 樣 的 提 供 者 可 以 成 為 主 治 醫 生 (PCP)? 您 的 PCP 可 以 屬 於 : 11

12 兒 科 : 為 兒 童 提 供 醫 療 保 健 青 少 年 醫 學 專 科 : 為 少 年 和 青 年 提 供 醫 療 保 健 全 科 醫 療 : 為 整 個 家 庭 提 供 醫 療 保 健 家 庭 醫 療 : 為 整 個 家 庭 提 供 醫 療 保 健 內 科 : 為 成 人 提 供 醫 療 保 健 產 科 / 婦 科 (OB/GYN): 為 婦 女 和 孕 婦 提 供 醫 療 保 健 護 理 師 持 證 助 產 士 和 醫 生 助 理 只 要 與 SFHP 醫 生 協 同 工 作, 也 可 以 成 主 治 醫 生 c. 如 何 選 擇 護 理 師 或 醫 生 助 理 作 為 我 的 PCP? 您 可 以 申 請 由 護 理 師 持 證 助 產 士 或 醫 生 助 理 為 您 提 供 一 般 護 理 服 務 此 類 醫 生 稱 為 中 級 醫 生 您 可 從 SFHP 醫 生 名 錄 中 選 擇 一 名 中 級 醫 生 中 級 醫 生 亦 與 主 治 醫 生 密 切 合 作 如 果 您 已 懷 孕 或 計 劃 懷 孕, 您 有 權 選 擇 計 劃 外 持 證 助 產 士 為 您 提 供 服 務 本 計 劃 亦 會 為 您 指 派 負 責 監 督 護 理 師 持 證 助 產 士 或 醫 生 助 理 的 主 治 醫 生 當 您 領 到 會 員 卡 時, 卡 上 會 載 有 指 派 給 您 的 監 督 醫 生 的 姓 名 及 中 級 醫 生 的 姓 名 您 可 以 與 您 的 PCP 或 醫 療 團 體 聯 絡, 瞭 解 您 可 以 看 哪 些 執 業 醫 生 d. PCP 的 工 作 地 點 在 哪 裡? 您 的 PCP 可 能 在 以 下 地 點 辦 公 : 私 人 診 所 醫 療 中 心 醫 院 診 所 聯 邦 認 證 中 心 美 國 原 住 民 醫 療 機 構 ( 印 第 安 人 診 所 ) e. 您 的 PCP 的 醫 療 團 體 SFHP 中 的 每 位 PCP 和 每 間 診 所 均 為 醫 療 團 體 的 成 員 醫 療 團 體 由 眾 多 醫 生 及 其 他 醫 護 專 業 人 員 組 成, 他 們 相 互 協 作 每 個 醫 療 團 體 與 一 家 指 定 醫 院 合 作 當 您 選 擇 了 PCP 後, 本 計 劃 亦 為 您 指 派 該 PCP 所 屬 醫 療 團 體 中 的 專 科 醫 生 以 及 與 其 合 作 的 醫 院 您 的 PCP 將 把 您 轉 介 到 這 些 專 科 醫 生 來 獲 得 多 數 專 科 護 理 如 果 您 必 須 去 醫 院 時, 您 將 前 往 與 PCP 的 醫 療 團 體 合 作 的 醫 院 您 的 PCP 將 為 您 就 所 需 護 理 獲 取 許 可 如 果 您 事 先 未 經 主 治 醫 生 的 批 准 而 向 專 科 醫 生 求 診,SFHP 可 能 不 承 保 該 就 診 費 用 參 考 本 承 保 說 明 第 28 頁 的 如 何 向 專 科 醫 生 求 診 節, 瞭 解 您 的 PCP 會 在 何 種 情 況 下 將 您 轉 介 至 專 科 醫 生 如 果 您 更 傾 向 某 個 專 科 醫 生 或 醫 院, 請 確 保 您 的 PCP 及 其 醫 療 團 體 與 該 醫 生 或 醫 院 有 合 作 關 係 如 果 您 到 與 您 的 醫 療 團 體 沒 有 合 作 關 係 的 專 科 醫 生 或 PCP 就 診, 但 未 獲 得 批 准, 或 者 非 急 診 情 況, 則 SFHP 不 會 為 該 就 診 付 費 除 非 SFHP 或 醫 療 團 體 批 准 您 接 受 其 他 醫 生 的 服 務, 否 則 請 務 必 前 往 並 始 終 到 您 的 PCP 處 就 診 謹 記, 向 您 的 PCP 求 診 獲 得 急 診 服 務 預 防 性 服 務 婦 產 科 護 理 家 庭 計 劃 服 務 或 其 他 敏 感 服 務 無 需 獲 得 批 准 如 果 您 要 門 診 墮 胎, 則 不 需 要 您 的 醫 療 團 體 提 供 此 服 務 有 關 何 時 需 要 或 不 需 要 獲 得 服 務 批 准, 請 參 閱 在 第 37 頁 的 獲 得 批 准 是 什 麼 意 思 一 節 12

13 f. 選 擇 您 的 PCP 每 位 參 保 人 都 有 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 您 可 能 在 加 入 SFHP 時 已 經 為 自 己 選 擇 了 PCP 若 您 在 成 為 會 員 或 加 入 SFHP 後 30 天 內 沒 有 選 擇 您 的 (PCP) 主 治 醫 生,SFHP 將 為 您 指 派 一 名 本 計 劃 的 通 知 方 式 是 透 過 郵 遞, 您 會 收 到 簽 發 的 一 張 新 會 員 卡, 上 面 載 明 主 治 醫 生 的 資 訊 若 出 於 以 下 原 因 沒 有 給 您 指 派 您 所 選 擇 的 PCP, 您 亦 將 收 到 通 知 : 您 選 擇 的 PCP 已 不 再 工 作 您 選 擇 的 PCP 不 再 接 受 新 會 員 您 選 擇 的 PCP 不 屬 於 SFHP 的 服 務 提 供 者 網 絡 若 您 不 喜 歡 我 們 指 派 的 PCP, 您 可 隨 時 致 電 SFHP, 要 求 變 更 主 治 醫 生 您 亦 可 查 閱 醫 生 名 錄, 選 擇 其 他 PCP 以 下 是 您 在 選 擇 PCP 時 可 能 要 考 慮 的 事 項 : PCP 是 否 在 住 宅 學 校 或 工 作 場 所 附 近? 乘 車 城 市 鐵 路 或 灣 區 捷 運 去 求 診 PCP 是 否 方 便? 醫 生 辦 公 室 工 作 人 員 說 您 的 語 言 嗎? PCP 是 否 與 您 喜 歡 的 醫 院 有 合 作 關 係? PCP 能 否 給 各 年 齡 段 的 兒 童 看 病? 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ), 並 告 訴 我 們 您 想 選 擇 哪 個 PCP 如 果 您 有 多 名 子 女, 您 可 以 為 他 們 每 人 各 自 選 擇 不 同 的 PCP 我 們 會 將 含 有 PCP 姓 名 與 電 話 號 碼 的 會 g. 使 用 醫 生 名 錄 醫 生 名 錄 有 英 文 西 班 牙 文 中 文 和 越 南 文 版 本 醫 生 名 錄 載 明 每 個 服 務 地 點 ( 如 醫 院 主 治 醫 生 (PCP) 專 科 醫 生 驗 光 師 藥 房 特 護 療 養 院 緊 急 護 理 機 構 聯 邦 認 證 醫 療 中 心 (FQHC) 及 印 第 安 人 醫 療 中 心 等 地 點 ) 的 地 址 及 電 話 號 碼 如 果 是 醫 療 團 體 / 基 金 會 或 獨 立 醫 生 協 會 (IPA), 則 載 有 每 位 服 務 提 供 者 的 醫 療 團 體 / 基 金 會 或 IPA 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 亦 列 明 這 些 服 務 點 的 開 放 時 間 及 工 作 日 提 供 哪 些 服 務 及 福 利 非 工 作 時 間 的 電 話 號 碼, 並 說 明 哪 些 醫 生 現 在 不 接 受 新 病 人 如 果 您 想 瞭 解 名 錄 上 沒 有 列 出 的 醫 師 的 更 多 資 訊, 如 醫 師 的 教 育 背 景 及 在 哪 裡 完 成 的 住 院 醫 生 實 習, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) h. 變 更 您 的 PCP 若 您 因 任 何 原 因 對 您 的 PCP 不 滿, 請 隨 時 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ), 請 求 變 更 主 治 醫 生 我 們 將 簽 發 並 寄 給 您 一 張 新 的 會 員 卡 新 的 會 員 卡 上 載 有 您 的 新 PCP 的 姓 名 及 電 話 號 碼 重 要 事 項 : 若 您 在 收 到 載 有 新 主 治 醫 生 姓 名 的 新 卡 之 前 需 要 看 PCP, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 員 卡 寄 給 您 SFHP 希 望 您 找 到 適 合 您 的 PCP 13

14 1(800) ( 免 費 ) 一 名 代 表 會 告 訴 您, 您 可 以 看 哪 些 PCP i. 為 甚 麼 醫 生 可 能 要 求 轉 換 會 員 的 PCP? 不 可 調 解 的 醫 患 關 係 破 裂 會 員 有 身 體 攻 擊 與 暴 力 行 為, 包 括 人 身 威 脅 與 口 頭 及 身 體 虐 待 會 員 有 詐 欺 行 為 不 遵 守 PCP 的 護 理 管 理 計 劃 會 員 在 未 得 到 PCP 必 要 批 准 或 未 與 PCP 溝 通 的 情 況 下, 慣 常 地 接 受 不 屬 於 SFHP 的 醫 生 的 非 急 診 服 務 3. 透 過 新 健 康 計 劃 獲 取 護 理 a. 獲 得 護 理 服 務 對 San Francisco Health Plan 會 員 而 言, 獲 得 醫 療 保 健 非 常 簡 便 只 需 遵 循 如 下 步 驟 : 安 排 檢 查 和 常 規 護 理 不 要 等 到 生 病 了 才 去 看 您 的 PCP 加 入 計 劃 後 的 120 日 內 安 排 一 次 健 康 評 估 ( 體 檢 ) 約 診 對 於 兩 歲 以 下 的 兒 童, 請 在 加 入 SFHP 後 的 60 天 內 或 盡 快 與 您 的 子 女 的 PCP 約 診 您 的 PCP 將 告 訴 您 定 期 約 診 和 注 射 的 最 佳 時 間 打 電 話 預 約 致 電 會 員 卡 上 寫 明 的 PCP, 預 約 就 診 在 PCP 診 室 或 診 所 時 請 出 示 會 員 卡 及 您 的 Medi-Cal 會 員 卡 若 您 需 要 取 消 或 變 更 預 約, 請 至 少 提 前 24 小 時 告 知 如 果 英 語 並 非 您 主 要 使 用 的 語 言, 或 您 更 願 意 講 另 一 種 語 言, 請 告 知 您 的 PCP 診 室, 以 便 他 們 為 您 安 排 口 譯 員 生 病 時, 請 聯 絡 您 的 PCP 生 病 或 受 傷 時, 請 先 致 電 您 的 PCP, 需 急 診 時 除 外 您 的 PCP 或 替 代 醫 生 全 天 候 隨 時 為 您 服 務 您 的 PCP 將 為 您 治 療, 或 將 您 轉 介 至 專 科 醫 生, 確 保 您 獲 得 所 需 的 醫 護 服 務 b. 專 科 護 理 您 的 PCP 將 為 您 安 排 所 需 的 大 多 數 專 科 護 理 與 您 商 量 後,PCP 將 為 您 轉 介 專 科 醫 生 此 專 科 醫 生 是 您 的 醫 療 團 體 的 成 員 若 您 的 PCP 認 為 醫 療 團 體 內 沒 有 可 為 您 提 供 服 務 的 專 科 醫 生, 則 會 轉 介 您 到 其 他 專 科 醫 生 就 診 若 您 沒 有 經 過 PCP 的 轉 介 而 看 另 一 個 專 科 醫 生,SFHP 將 不 為 這 些 服 務 付 費 如 果 情 況 允 許, 請 首 先 致 電 您 的 PCP, 急 診 時 除 外 若 因 您 的 醫 生 無 法 提 供 特 定 醫 療 測 試 和 治 療 而 需 轉 介 至 專 科 醫 生, 您 應 在 15 個 工 作 日 內 約 診 若 因 您 需 接 受 重 要 醫 療 測 試 或 您 的 健 康 受 到 威 脅 而 需 要 緊 急 專 科 護 理 轉 介, 您 應 在 2 個 工 作 日 內 約 診 如 果 需 要 更 長 時 間 才 能 看 專 科 醫 生, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(800) /TDD 1(888) 尋 求 協 助 c. 家 庭 計 劃 所 有 男 性 及 女 性 會 員 均 可 同 樣 獲 取 家 庭 計 劃 服 務, 而 無 需 經 PCP 轉 介 這 些 服 務 可 協 助 您 決 定 是 14

15 否 及 何 時 想 要 孩 子 家 庭 計 劃 包 括 節 育 懷 孕 測 試 性 傳 染 病 測 試 和 HIV 測 試 及 諮 詢 您 可 從 您 的 PCP 或 SFHP 網 絡 內 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 任 何 醫 生 獲 得 家 庭 計 劃 服 務 您 亦 可 請 網 絡 外 家 庭 計 劃 醫 生 為 您 提 供 家 庭 計 劃 服 務 您 可 以 無 需 事 先 批 准 而 獲 取 家 庭 計 劃 服 務 女 性 會 員 可 直 接 與 醫 療 團 體 中 的 婦 產 科 醫 生 或 家 庭 醫 生 預 約, 無 需 PCP 轉 介, 便 可 接 受 女 性 定 期 及 預 防 性 健 康 護 理 服 務 ( 如 巴 氏 子 宮 頸 抹 片 檢 查 乳 房 檢 查 乳 房 X 光 照 射 等 ) 如 果 您 需 就 家 庭 計 劃 服 務 獲 得 協 助, 請 致 電 您 的 PCP 您 的 PCP 的 電 話 號 碼 印 在 您 的 會 員 卡 上 您 亦 可 致 電 San Francisco Health Plan 或 您 喜 歡 的 SFHP 網 絡 內 或 網 絡 外 的 任 何 家 庭 計 劃 醫 生 d. 第 二 意 見 若 您 要 向 其 他 醫 生 諮 詢 您 的 健 康 問 題, 可 要 求 您 的 PCP 安 排 第 二 意 見 諮 詢 如 果 PCP 將 您 轉 介 給 其 他 專 科 醫 生,SFHP 將 為 該 專 科 醫 生 提 供 的 意 見 支 付 費 用 通 常, 此 專 科 醫 生 在 您 的 醫 療 團 體 中, 或 在 另 一 個 與 SFHP 訂 立 合 約 的 醫 療 團 體 中 只 有 在 沒 有 SFHP 專 科 醫 生 可 用 時, 沒 有 與 SFHP 簽 約 的 醫 生 所 提 供 的 第 二 意 見 才 被 批 准 e. 藥 房 服 務 當 您 需 要 藥 物 時, 您 的 PCP 或 應 診 的 專 科 醫 生 將 為 這 些 藥 物 開 具 處 方 如 需 開 藥, 請 攜 帶 處 方 前 往 San Francisco Health Plan Medi-Cal 醫 生 名 錄 之 藥 房 部 分 所 列 的 藥 房, 並 向 藥 劑 師 出 示 會 員 卡 SFHP 有 一 份 藥 物 處 方 集 此 處 方 集 列 有 SFHP 為 之 付 費 的 藥 物 清 單 若 您 想 索 取 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 即 使 一 種 藥 物 載 於 SFHP 處 方 集, 您 的 醫 生 也 可 能 不 會 開 這 種 藥 治 療 您 的 特 定 病 症 如 果 您 的 藥 物 不 在 SFHP 藥 方 集 之 列, 您 的 醫 生 必 須 向 SFHP 提 交 一 份 特 殊 申 請 表 SFHP 將 審 查 此 申 請, 然 後 決 定 您 是 否 可 服 用 非 藥 方 集 藥 物 f. 藥 房 事 先 授 權 程 序 SFHP 事 先 授 權 (PA) 書 可 由 開 立 處 方 的 醫 生 醫 生 助 理 或 藥 劑 師 填 寫 事 先 授 權 書 亦 載 於 SFHP 網 站 : 上 開 藥 者 或 藥 劑 師 可 透 過 三 種 途 徑 將 填 好 的 申 請 寄 送 給 SFHP: 傳 真 標 準 申 請 到 PerformRX, 傳 真 號 為 1(855) : 標 準 申 請 1(855) : 緊 急 申 請 1(888) : 電 話 申 請 : 網 上 申 請 : 醫 生 可 以 透 過 醫 生 門 戶 網 站 提 交 線 上 申 請 藥 劑 師 及 / 或 SFHP 醫 療 總 監 會 審 查 事 先 授 權, 並 決 定 是 批 准 拒 絕 還 是 變 更 申 請, 或 諮 詢 醫 生 瞭 解 更 多 資 訊 SFHP 藥 劑 師 或 醫 療 總 監 最 後 決 定 是 否 拒 絕 或 變 更 申 請 或 要 求 醫 生 提 供 更 多 資 訊 如 果 申 請 書 填 寫 完 整, 則 標 準 申 請 的 審 查 會 在 24 小 時 或 一 個 營 業 日 內 完 成, 對 緊 急 申 請 的 審 查 在 四 個 營 業 小 時 內 完 成 無 法 閱 讀 或 必 要 的 資 訊 不 完 整 的 申 請 則 需 更 長 時 間 完 成 審 查 如 果 事 先 授 權 獲 批 准, 遞 交 事 先 授 權 申 請 書 的 人 士 會 收 到 傳 真 訊 息,SFHP 將 承 保 該 費 用 如 果 事 先 授 權 被 拒 絕 變 更 或 需 提 供 更 多 資 訊,SFHP 會 致 函 給 有 關 特 定 藥 物 是 否 載 於 處 方 集 內 的 資 訊, 請 致 電 15

16 會 員 及 開 立 處 方 的 醫 生 及 / 或 PCP 此 信 函 將 說 明 SFHP 作 此 決 定 所 依 據 的 理 由 g. 機 構 如 需 瞭 解 所 有 簽 約 SFHP 機 構 的 名 稱 和 地 點, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ), 或 參 閱 醫 生 名 錄 h. 醫 院 護 理 如 果 您 生 病 或 受 傷, 請 致 電 您 的 PCP 您 的 PCP 將 為 您 診 治, 或 將 您 轉 到 專 科 醫 生, 或 將 您 轉 介 給 醫 院 若 您 需 去 醫 院, 該 醫 院 必 須 是 您 的 PCP 工 作 的 醫 院 若 您 要 專 科 護 理, 您 的 PCP 或 專 科 醫 生 會 將 您 轉 至 提 供 該 等 服 務 的 醫 院 ( 如 果 您 特 別 偏 愛 某 醫 院, 選 擇 PCP 時 請 確 保 該 醫 院 屬 於 名 單 之 列 ) 謹 記, 如 果 看 急 診, 則 無 需 首 先 致 電 您 的 PCP i. 急 診 醫 療 護 理 以 下 情 況 屬 於 急 診 : 患 有 可 能 危 及 生 命 的 症 狀 極 度 或 強 烈 疼 痛 嚴 重 呼 吸 困 難 可 能 已 骨 折 請 參 閱 第 75 頁, 瞭 解 急 診 醫 療 病 症 的 完 整 定 義 當 您 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 時 : 請 撥 打 或 向 最 近 的 急 診 室 求 助 向 醫 院 員 工 出 示 您 的 會 員 卡 請 求 醫 院 員 工 致 電 您 的 PCP 若 您 不 確 定 是 否 屬 於 急 診 情 況, 請 致 電 主 治 醫 生 以 確 定 是 否 需 要 前 往 急 診 室 如 果 您 確 實 認 為 屬 於 急 診, 並 前 往 急 診 室 治 療,SFHP 將 為 此 次 就 診 付 費, 即 使 最 終 發 現 不 是 急 診 情 況 j. 護 士 幫 助 熱 線 您 應 經 常 去 看 您 的 醫 生 尋 求 護 理, 或 致 電 提 出 您 的 疑 問, 但 有 時 在 工 作 時 或 下 班 後 您 聯 絡 不 上 您 的 醫 生 在 這 種 情 況 下, 請 致 電 San Francisco Health Plan 護 士 幫 助 熱 線, 電 話 : 1(877) 經 過 培 訓 的 註 冊 護 士 將 每 週 7 天 每 天 24 小 時 協 助 解 答 您 的 醫 療 保 健 問 題 此 服 務 免 費, 並 以 您 的 語 言 提 供 護 士 可 解 答 您 的 疑 問, 給 您 有 益 的 建 議 指 導 您 在 必 要 時 去 緊 急 護 理 中 心 就 診 以 及 更 多 服 務 如 果 您 是 Kaiser 會 員, 請 撥 打 Kaiser 的 電 話 服 務 中 心 號 碼 1(415) , 與 諮 詢 專 線 護 士 交 談, 護 士 將 提 出 建 議, 並 指 導 您 在 必 要 時 去 緊 急 護 理 中 心 就 診 此 服 務 是 免 費 的, 並 能 以 您 的 語 言 提 供 您 可 以 全 天 24 小 時 每 週 7 天 撥 打 此 號 碼 致 電 時, 您 必 須 提 供 您 的 Kaiser 會 員 號 k. 下 班 後 及 週 末 的 緊 急 護 理 有 些 病 症 可 能 需 要 緊 急 護 理 但 不 屬 於 急 診 緊 急 病 症 是 指 通 常 需 要 在 24 至 48 小 時 內 得 到 治 療 的 病 症 如 您 認 為 自 己 有 緊 急 醫 療 病 症, 請 致 電 您 的 PCP 診 室 若 出 現 緊 急 病 症, 您 的 PCP 或 替 代 醫 生 可 全 天 24 小 時 每 週 7 天 為 您 服 務 他 們 將 告 訴 您 該 怎 麼 辦 您 亦 可 以 致 電 SFHP 的 護 士 幫 助 熱 線 1(877) 您 有 權 在 接 受 醫 療 護 理 或 醫 療 服 務 時 享 受 每 天 24 小 時 的 免 費 口 譯 服 務 如 需 更 多 資 訊, 16

17 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) l. 外 地 醫 療 保 健 如 您 在 三 藩 縣 境 外 需 要 急 診 護 理,SFHP 將 會 為 之 付 費 請 撥 或 前 往 最 近 的 急 診 室 出 示 您 的 會 員 卡 請 您 的 PCP 儘 快 致 電 SFHP SFHP 的 電 話 號 碼 亦 載 於 您 的 會 員 卡 上 如 果 您 在 外 地 需 要 緊 急 護 理, 請 致 電 您 的 PCP, 他 / 她 將 告 訴 您 該 怎 麼 辦 美 國 境 外 的 服 務 不 受 承 保, 加 拿 大 或 墨 西 哥 境 內 需 要 住 院 治 療 的 急 診 服 務 除 外 m. 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 後 的 跟 進 護 理 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 後 的 跟 進 護 理 須 由 您 的 主 治 醫 生 負 責 安 排 若 您 在 接 受 急 診 或 緊 急 護 理 後 需 要 跟 進 護 理, 應 致 電 您 的 PCP, 以 便 他 / 她 安 排 您 需 要 的 護 理 您 的 PCP 將 為 您 診 治 或 將 您 轉 介 至 能 夠 為 您 提 供 所 需 護 理 的 專 科 醫 生 若 您 在 接 受 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 後 接 受 並 非 由 計 劃 內 醫 生 提 供 的 跟 進 護 理, 且 SFHP 未 授 權 該 等 服 務, 則 您 須 承 擔 該 等 服 務 的 費 用 接 受 急 診 服 務 或 緊 急 護 理 後, 請 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 瞭 解 您 應 該 怎 麼 辦 n. 眼 科 牙 科 護 理 及 專 科 精 神 健 康 二 十 一 (21) 歲 以 下 並 加 入 SFHP Medi-Cal 計 劃 SFHP 為 特 殊 牙 科 護 理 所 需 的 特 定 醫 院 服 務 提 供 承 保 為 二 十 一 (21) 歲 以 下 未 成 年 人 提 供 的 所 有 其 他 牙 科 健 康 服 務, 均 由 Medi-Cal 單 獨 資 助 的 牙 科 計 劃 及 提 供 者 承 保 如 需 瞭 解 您 牙 科 計 劃 的 更 多 資 訊, 請 致 電 Denti-Cal, 電 話 :1(800) 如 需 瞭 解 您 的 專 科 精 神 健 康 福 利 的 更 多 資 訊, 請 致 電 三 藩 市 行 為 健 康 服 務 (San Francisco Community Behavioral Health Services, 簡 稱 SFCBHS), 電 話 :1(415) 或 1(888) ( 免 費 ) 自 2014 年 5 月 1 日 起,Medi-Cal 計 劃 將 恢 復 部 分 成 人 牙 科 服 務 如 需 更 多 有 關 您 可 以 獲 得 的 服 務 的 資 訊, 請 撥 打 以 上 電 話 號 碼 對 於 眼 科 服 務,SFHP 會 員 會 自 動 加 入 眼 科 服 務 計 劃 21 嵗 以 下 未 成 年 人 可 以 每 24 個 月 接 受 一 次 眼 科 檢 查, 並 且 其 鏡 框 和 鏡 片 可 承 保 21 嵗 及 以 上 的 成 年 人 可 以 每 24 個 月 接 受 一 次 眼 科 檢 查, 但 鏡 框 和 鏡 片 不 予 承 保 由 於 糖 尿 病 會 對 視 力 帶 來 風 險, 因 此 患 有 糖 尿 病 的 SFHP 會 員 有 必 要 定 期 進 行 眼 科 檢 查 由 VSP 驗 光 師 提 供 的 常 規 散 瞳 檢 查 每 12 個 月 提 供 一 次, 每 年 可 獲 承 保 一 次 眼 科 醫 師 提 供 的 醫 學 上 必 要 的 檢 查 沒 有 頻 率 限 制, 異 常 視 網 膜 檢 查 的 治 療 亦 沒 有 限 制 如 果 您 需 要 更 頻 繁 的 檢 查, 醫 生 可 將 您 轉 介 至 眼 科 醫 師 如 需 瞭 解 眼 科 計 劃 的 更 多 資 訊, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 的 未 成 年 人, 應 已 加 入 專 科 精 神 健 康 和 牙 科 計 劃 17

18 眼 科 牙 科 護 理 及 專 科 精 神 健 康 承 保 是 僅 向 特 定 會 員 提 供 的 有 限 福 利 有 關 限 制 及 例 外 情 況 的 說 明, 請 參 閱 第 58 頁 o. 美 國 印 第 安 人 服 務 如 果 您 是 美 國 印 第 安 人, 您 有 權 接 受 聯 邦 認 證 醫 療 中 心 (FQHC) 或 印 第 安 人 醫 療 服 務 機 構 提 供 的 服 務 若 您 希 望 獲 得 FQHC 提 供 的 服 務,SFHP 可 告 知 您 本 計 劃 網 絡 內 的 哪 些 診 所 為 FQHC 診 所 如 需 有 關 FQHC 或 印 第 安 人 醫 療 服 務 機 構 的 更 多 資 訊, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 您 有 權 隨 時 退 出 SFHP, 而 無 需 任 何 理 由 您 亦 有 權 拒 絕 參 加 管 理 式 護 理 計 劃 ( 參 閱 第 65 頁, 瞭 解 關 於 如 何 退 出 SFHP 的 資 料 ) p. 按 服 務 收 費 的 Medi-Cal ( 常 規 Medi-Cal ) 如 果 您 是 管 理 式 護 理 計 劃 的 會 員, 即 使 您 不 接 受 服 務, 州 亦 將 按 月 向 計 劃 付 費 您 必 須 向 參 加 本 計 劃 的 醫 生 求 診, 但 看 急 診 獲 取 家 庭 計 劃 或 敏 感 服 務 除 外 加 入 按 服 務 收 費 的 Medi-Cal ( 即 所 謂 常 規 Medi- Cal) 後, 您 可 以 向 任 何 接 受 Medi-Cal 病 人 的 醫 生 求 診 本 州 會 就 醫 生 為 您 提 供 的 服 務 向 其 付 費 如 果 您 認 為 您 應 透 過 常 規 Medi-Cal 計 劃 獲 取 護 理, 請 致 電 健 康 護 理 選 擇 部 (Health Care Options), 電 話 :1(800) 有 些 服 務 不 受 管 理 式 護 理 Medi-Cal 承 保, 並 且 只 由 常 規 Medi-Cal 提 供 這 些 服 務 包 括 部 分 牙 科 服 務 針 灸 脊 柱 按 摩 服 務 及 主 要 器 官 移 植 ( 腎 臟 和 角 膜 移 植 除 外 ) 還 有 其 他 服 務 只 受 常 規 Medi- Cal 承 保 在 您 接 受 常 規 Medi-Cal 提 供 的 某 些 管 理 式 護 理 非 承 保 服 務 時, 您 仍 可 繼 續 保 留 SFHP 的 會 員 資 格 如 需 有 關 以 上 服 務 的 更 多 資 訊, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 4. 健 康 計 劃 服 務 a. 承 保 的 服 務 SFHP 將 僅 支 付 急 診 服 務 緊 急 服 務 的 費 用, 或 支 付 在 醫 療 上 有 必 要 且 由 PCP 或 接 受 其 轉 介 的 專 科 醫 生 提 供 的 服 務 的 費 用 請 參 閱 本 手 冊 第 26 頁 承 保 說 明 之 如 何 獲 取 護 理 一 節 有 關 如 何 使 用 承 保 服 務 的 詳 細 說 明 承 保 服 務 是 指 依 據 本 承 保 說 明 手 冊 所 提 供 的 服 務 SFHP 負 責 支 付 包 括 急 診 服 務 在 內 的 所 有 受 承 保 服 務 的 費 用 您 無 須 就 任 何 承 保 服 務 向 醫 生 支 付 健 康 計 劃 所 欠 之 費 用 若 SFHP 沒 有 就 承 保 服 務 向 非 計 劃 內 醫 生 付 費, 則 您 無 需 向 非 計 劃 內 醫 生 支 付 承 保 服 務 的 費 用 非 計 劃 內 醫 生 須 就 任 何 承 保 服 務 向 SFHP 收 費, 而 非 向 您 收 費 但 請 記 住, 非 計 劃 內 醫 生 提 供 的 服 務 是 不 予 承 保 的 服 務, 除 非 該 服 務 屬 於 本 承 保 說 明 手 冊 所 允 許 的 情 況 如 果 SFHP 的 網 路 不 能 提 供 必 要 的 會 員 合 約 內 的 承 保 服 務,SFHP 必 須 及 時 透 過 網 路 外 醫 生 承 保 這 些 服 務 對 於 這 些 在 網 路 外 提 供 的 服 務, 會 員 承 擔 的 費 用 不 得 高 於 在 網 路 內 提 供 的 該 服 務 的 費 用 18

19 若 您 收 到 任 何 醫 生 ( 無 論 是 計 劃 內 還 是 非 計 劃 內 ) 寄 送 的 承 保 服 務 帳 單, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) b. 本 計 劃 不 予 承 保 的 服 務 您 可 能 須 就 您 獲 取 的 未 獲 承 保 的 服 務 支 付 費 用, 例 如 : 在 急 診 室 接 受 的 非 急 診 服 務 ; 在 您 接 受 服 務 前 未 獲 得 San Francisco Health Plan 授 權 的 情 況 下, 在 San Francisco Health Plan 服 務 區 外 接 受 的 非 急 診 或 非 緊 急 服 務 在 您 接 受 服 務 前 未 獲 得 所 需 轉 介 或 San Francisco Health Plan 授 權 的 情 況 下, 接 受 的 專 科 服 務 ( 請 參 閱 第 28 頁, 第 H 節 如 何 向 專 科 醫 生 求 診 ) 非 計 劃 內 醫 生 提 供 的 服 務, 除 非 該 服 務 屬 於 本 承 保 說 明 手 冊 允 許 的 情 況 ( 例 如, 急 診 服 務 San Francisco Health Plan 計 劃 服 務 區 外 的 緊 急 服 務 或 由 San Francisco Health Plan 批 准 的 專 科 服 務 ) ( 請 參 閱 第 10 頁 管 理 式 護 理 如 何 運 作 ) 您 接 受 的 超 出 本 承 保 說 明 手 冊 載 明 之 限 制 範 圍 的 服 務, 除 非 該 服 務 已 獲 得 San Francisco Health Plan 授 權 SFHP 服 務 日 期 後 30 個 日 曆 日 內 沒 有 收 到 授 權 請 求 我 們 可 協 助 您 獲 得 不 予 承 保 的 服 務 即 使 某 些 服 務 不 受 SFHP 承 保, 亦 可 能 透 過 按 服 務 收 費 的 常 規 Medi-Cal 獲 得 承 保 我 們 可 協 助 您 透 過 按 服 務 收 費 的 常 規 Medi-Cal 獲 取 這 些 服 務 請 參 閱 此 手 冊 第 58 頁 承 保 說 明 一 節, 瞭 解 不 予 承 保 的 服 務 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 透 過 SFHP 醫 生 網 絡 可 獲 得 全 面 福 利 如 果 SFHP 簽 約 醫 生 對 醫 療 提 出 異 議 或 者 不 支 持 任 何 承 保 服 務,SFHP 將 會 安 排 其 他 SFHP 醫 生 提 供 該 服 務 如 果 由 於 宗 教 種 族 或 道 德 原 因, SFHP 計 劃 內 醫 生 無 法 提 供 某 種 福 利 / 承 保 服 務, SFHP 將 及 時 回 應, 並 進 行 轉 介 和 協 調 5. 問 題 投 訴 及 申 訴 a. 解 決 問 題 SFHP 致 力 於 為 您 提 供 最 好 的 護 理 和 服 務 如 果 您 對 醫 護 服 務 滿 意, 敬 請 告 訴 我 們 我 們 亦 願 意 協 助 您 解 決 所 遇 到 的 任 何 問 題 如 有 問 題, 請 在 問 題 首 次 出 現 時 就 商 談 解 決 與 您 的 PCP 或 其 他 醫 生 討 論 將 是 快 速 解 決 問 題 的 最 好 辦 法 如 果 問 題 仍 未 解 決, 請 致 電 我 們 SFHP Customer Service 將 與 您 一 起 解 決 問 題 如 果 我 們 仍 然 無 法 解 決 問 題, 您 可 提 出 正 式 投 訴, 即 申 訴 b. 投 訴 / 申 訴 程 序 如 欲 就 SFHP 或 其 醫 生 提 供 的 服 務 提 出 投 訴, 您 可 向 SFHP 提 出 申 訴 您 可 以 以 口 頭 電 話 或 書 面 方 式 提 出 投 訴, 或 透 過 SFHP 網 站 提 出 投 訴 投 訴 表 格 可 從 線 上 下 載, 亦 可 向 主 治 醫 生 診 所 或 Customer Service 索 19

20 取 如 在 填 表 時 需 要 協 助 或 翻 譯 服 務, 或 希 望 諮 詢 社 區 律 師, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) SFHP 可 提 供 語 言 服 務, 會 員 有 權 免 費 索 取 已 譯 為 其 母 語 的 資 訊 文 檔 任 何 表 達 不 滿 的 表 述 均 被 認 為 是 投 訴 您 有 權 提 出 投 訴 或 申 訴 SFHP 不 會 因 您 提 出 申 訴 而 對 您 區 別 對 待 不 會 因 為 您 提 出 投 訴 或 申 訴, 而 讓 您 退 保 或 取 消 您 的 Medi-Cal 計 劃 承 保 資 格 若 您 有 緊 急 申 訴, 您 無 須 參 與 SFHP 的 申 訴 程 序, 便 可 向 醫 療 保 健 管 理 部 (Department of Managed Health Care, 簡 稱 DMHC) 或 保 健 服 務 部 (Department of Health Care Services, 簡 稱 DHCS) 提 出 申 訴 緊 急 申 訴 涉 及 的 情 況 包 括 但 不 限 於, 劇 烈 疼 痛 可 能 失 去 性 命 或 主 要 身 體 功 能 當 您 致 電 我 們 提 出 緊 急 申 訴 時, 我 們 將 告 知 您, 您 有 權 向 DMHC 或 DHCS 申 訴 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 66 頁 至 第 69 頁 承 保 說 明 一 節, 或 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) c. 州 對 申 訴 程 序 監 管 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 (DMHC) 負 責 監 管 SFHP 及 其 他 保 健 服 務 計 劃 DMHC 的 免 費 電 話 號 碼 為 1(888) , 受 理 有 關 保 健 計 劃 的 投 訴 有 聽 障 及 語 言 障 礙 人 士 可 撥 打 加 州 轉 接 服 務 部 的 免 費 電 話 1(877) (TDD) 聯 絡 DMHC 申 訴 表 格 及 線 上 指 引 載 於 DMHC 的 網 站 ( 若 要 申 訴 SFHP, 應 聯 絡 SFHP 並 使 用 SFHP 的 申 訴 程 序 若 您 需 就 急 診 提 出 投 訴, 或 SFHP 未 能 在 30 天 內 作 出 令 您 滿 意 的 解 決 辦 法, 則 可 致 電 DMHC 尋 求 協 助 您 亦 有 權 與 保 健 服 務 部 聯 絡, 就 您 的 Medi-Cal 福 利 提 出 投 訴 您 可 聯 絡 州 調 查 專 員 辦 公 室, 或 向 州 致 電 申 請 州 公 平 聆 訊 您 可 致 電 州 調 查 專 員, 就 申 訴 事 宜 尋 求 協 助 調 查 專 員 辦 公 室 的 免 費 電 話 是 1(888) TTD 號 碼 為 1(800) 辦 公 時 間 為 週 一 至 週 五,8:00am 至 5:00pm, 州 節 假 日 期 間 休 息 若 要 索 取 有 關 州 公 平 聆 訊 程 序 的 資 料, 請 致 電 1(800) (800) (TDD), 或 致 函 : California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box ,MS Sacramento,CA d. 會 員 顧 問 委 員 會 San Francisco Health Plan 會 員 顧 問 委 員 會 (MAC) 負 責 傾 聽 會 員 心 聲, 並 且 向 SFHP 管 理 委 員 會 提 出 如 何 改 善 SFHP 會 員 服 務 的 建 議 MAC 由 SFHP 會 員 和 醫 療 保 健 律 師 組 成 MAC 致 力 提 高 護 理 質 量, 討 論 SFHP 會 員 的 疑 慮 MAC 提 倡 優 質 保 健 服 務, 誠 邀 您 加 入 委 員 會 該 委 員 會 於 每 月 第 一 個 星 期 五 在 SFHP 辦 公 室 舉 行 一 次 會 議 欲 參 加 會 議 或 諮 詢 有 關 加 入 委 員 會 的 事 宜, 請 致 電 會 員 顧 問 委 員 會, 電 話 : 1(415) x

21 B. 福 利 摘 要 一 份 幫 助 您 比 較 承 保 福 利 的 圖 表 以 下 圖 表 旨 在 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 若 要 瞭 解 關 於 承 保 福 利 和 限 制 條 款 的 詳 細 說 明, 請 查 閱 承 保 說 明 (EOC) 限 制 條 款 指 SFHP 將 會 承 保 的 費 用 和 服 務 之 上 限 所 有 受 承 保 服 務 均 沒 有 共 付 額 福 利 承 保 的 服 務 會 員 支 付 自 付 額 無 自 付 額 有 效 期 限 上 限 無 限 制 專 業 服 務 醫 生 看 診, 包 括 基 本 護 理 專 科 護 理 住 院 和 門 診 醫 療 以 及 手 術 服 務 無 共 付 額 門 診 服 務 在 醫 療 提 供 者 的 診 所 外 科 手 術 中 心 或 其 他 指 定 機 構 無 共 付 額 化 學 療 法 透 析 及 放 射 無 共 付 額 住 院 住 院 服 務 醫 療 上 必 需 的 設 施 費 用 病 房 及 飲 食 一 般 護 理 輔 助 設 施, 包 括 住 院 期 間 的 手 術 室 深 切 治 療 部 處 方 藥 物 化 驗 及 放 射 性 治 療 無 共 付 額 醫 院 門 診 服 務 醫 療 上 必 需 的 設 施 費 用 一 般 護 理, 以 及 手 術 室 處 方 藥 物 化 驗 化 學 療 法 和 放 射 性 治 療 等 輔 助 服 務 無 共 付 額 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (California Children s Services, 簡 稱 CCS ) 透 過 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 提 供 的 與 CCS 符 合 條 件 病 症 相 關 的 福 利 無 共 付 額 預 防 性 護 理 免 疫 定 期 身 體 檢 查 健 兒 門 診 性 病 檢 查 細 胞 檢 查 產 前 護 理 無 共 付 額 21

22 福 利 承 保 的 服 務 會 員 支 付 緊 急 醫 療 承 保 急 診 服 務 24 小 時 護 理, 包 括 精 神 病 篩 檢 檢 查 及 治 療, 損 傷 或 需 要 立 即 診 斷 的 計 劃 內 和 計 劃 外 的 各 種 病 症 無 共 付 額 乘 交 通 工 具 有 醫 療 必 要 時 的 緊 急 交 通 工 具, 如 救 護 車 無 共 付 額 不 能 乘 坐 汽 車 公 共 巴 士 火 車 或 計 程 車 到 達 醫 療 約 診 地 點 時, 提 供 非 緊 急 醫 療 交 通 工 具, 如 救 護 車 擔 架 或 輪 椅 根 據 早 期 和 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 計 劃, 為 21 歲 以 下 的 參 保 人 提 供 非 醫 療 交 通 工 具, 如 汽 車 計 程 車 或 公 共 巴 士 處 方 藥 物 承 保 品 牌 藥 : 多 數 藥 物 提 供 30 天 的 供 應 量, 避 孕 藥 及 治 療 糖 尿 病 抑 鬱 症 高 血 壓 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 等 慢 性 疾 病 的 藥 物 提 供 90 天 的 供 應 量 無 共 付 額 非 專 利 藥 : 大 多 數 藥 物 提 供 90 天 的 供 應 量, 含 鴉 片 的 止 痛 藥 提 供 30 天 的 供 應 量 最 多 100 天 供 應 量 的 例 如 試 紙 柳 葉 刀 等 糖 尿 病 檢 查 用 品 FDA 批 准 的 避 孕 藥 和 避 孕 器 件 住 院 藥 物 和 醫 生 辦 公 室 管 理 的 藥 物 作 為 醫 療 福 利 提 供 門 診 精 神 健 康 服 務 Beacon Health Strategies 提 供 : 個 人 及 團 體 精 神 健 康 評 估 與 治 療 ( 精 神 療 法 ) 無 共 付 額 有 臨 床 症 狀 時 進 行 心 理 測 試, 評 估 精 神 健 康 狀 況 意 在 監 控 藥 物 療 法 的 門 診 服 務 22

23 福 利 承 保 的 服 務 會 員 支 付 精 神 科 會 診 撥 打 Beacon Health Strategies 的 免 費 電 話 1(855) , 讓 我 們 協 助 您 找 到 醫 生 TTY 使 用 者 可 以 致 電 1(800) SFHP 承 保 : 門 診 檢 驗 室 藥 物 供 應 量 及 與 精 神 健 康 服 務 有 關 的 補 充 劑 精 神 健 康 和 酒 精 使 用 篩 檢 和 諮 詢 ( 篩 檢 簡 短 干 預 轉 介 和 治 療, 簡 稱 SBIRT ) 耐 用 醫 療 設 備 拐 杖 輪 椅 步 行 器 及 居 家 氧 氣 裝 置 等 由 您 的 SFHP 醫 生 授 權 並 開 具 處 方 的 有 醫 療 需 要 的 器 械 無 共 付 額 診 斷 性 X 光 與 化 驗 服 務 放 射 治 療 服 務 心 電 圖 (ECG) 腦 電 圖 (EEG) 乳 腺 X 光 圖 像 其 他 診 斷 性 化 驗 及 放 射 檢 查 為 管 理 糖 尿 病 而 進 行 的 化 驗 無 共 付 額 戒 煙 服 務 ( 協 助 戒 煙 的 服 務 ) SFHP 承 保 每 年 兩 次 的 戒 煙 嘗 試 兩 次 戒 煙 嘗 試 期 間 您 無 需 休 息 SFHP 承 保 每 次 戒 煙 嘗 試 的 下 列 服 務 : 無 共 付 額 4 次 個 人 團 體 或 電 話 諮 詢 服 務, 每 次 至 少 持 續 10 分 鐘, 無 需 事 先 授 權 90 天 的 SFHP 處 方 集 上 經 FDA 批 准 的 戒 煙 藥 您 可 能 需 要 獲 得 某 些 戒 煙 藥 物 的 事 先 授 權 自 閉 症 譜 系 障 礙 的 行 為 健 康 治 療 治 療 包 括 應 用 行 為 分 析 與 其 他 循 證 服 務 這 些 服 務 已 經 過 審 核 並 表 明 有 效 無 共 付 額 行 為 健 康 治 療 服 務 必 須 : 醫 學 上 必 需 ; 及 23

24 福 利 承 保 的 服 務 會 員 支 付 由 持 證 醫 生 或 持 證 心 理 醫 生 開 具 處 方 ; 及 經 計 劃 批 准 ; 及 遵 照 會 員 計 劃 批 准 的 治 療 方 案 提 供 ; 撥 打 Beacon Health Strategies 的 免 費 電 話 1(855) , 讓 我 們 協 助 您 找 到 醫 生 TTY 使 用 者 可 以 致 電 1(800) 家 庭 醫 療 服 務 有 醫 療 必 要 的 專 業 照 護 ( 非 監 護 ); 護 士 護 理 家 庭 訪 診 物 理 治 療 職 業 治 療 和 言 語 治 療 無 共 付 額 圍 產 期 / 產 婦 護 理 產 前 和 產 後 護 理 住 院 護 理 嬰 兒 的 母 親 住 院 期 間 及 嬰 兒 出 生 後 第 一 個 月 和 下 一 個 月 的 新 生 嬰 兒 護 理 遺 傳 測 試 中, 僅 承 保 苯 丙 酮 酸 尿 症 (PKU) 測 試 無 共 付 額 家 庭 計 劃 就 絕 育 避 孕 選 擇 性 流 產 的 手 術 程 序 進 行 諮 詢 無 共 付 額 專 業 護 理 設 施 醫 學 上 必 要 的 專 業 照 護 ; 病 房 與 膳 食 ;X 光 化 驗 及 其 他 輔 助 服 務 ; 醫 療 社 會 服 務 ; 藥 品 藥 物 和 醫 療 用 品 專 業 護 理 自 入 院 之 日 起 開 始 受 承 保, 最 多 承 保 至 入 院 當 月 的 下 一 個 月 無 共 付 額 腎 臟 移 植 醫 學 上 必 要 的 腎 移 植 手 術 ; 捐 獻 者 或 可 能 的 捐 獻 者 的 醫 療 與 住 院 開 支 ; 獲 取 捐 獻 者 器 官 的 檢 驗 費 用 與 收 費 無 共 付 額 健 康 教 育 健 康 教 育 材 料 及 課 程 無 共 付 額 寧 養 護 理 醫 學 上 必 要 的 專 業 照 護 ; 諮 詢 藥 物 和 用 品 ; 對 疼 痛 控 制 和 體 內 系 統 管 理 的 短 期 住 院 護 理 ; 喪 親 關 懷 服 務 物 理 言 語 及 職 業 治 療 ; 醫 療 社 會 服 務 短 期 住 院 和 暫 託 護 理 無 共 付 額 24

25 福 利 承 保 的 服 務 會 員 支 付 助 聽 器 / 服 務 聽 力 評 估 助 聽 器 用 品, 為 安 裝 諮 詢 調 整 及 維 修 的 就 診 無 共 付 額 眼 科 檢 查 / 用 品 由 您 的 Vision Service Plan 承 保 所 有 會 員 每 24 個 月 獲 得 一 次 由 VSP 驗 光 師 提 供 的 承 保 眼 科 檢 查 糖 尿 病 會 員 可 每 12 個 月 接 受 一 次 由 VSP 驗 光 師 提 供 的 眼 科 檢 查 無 共 付 額 眼 科 醫 師 提 供 的 醫 療 上 必 需 的 檢 查 沒 有 頻 率 限 制, 所 有 會 員 接 受 的 異 常 視 網 膜 檢 查 亦 無 限 制 判 定 是 否 需 要 矯 正 性 鏡 片 的 折 射 測 試 受 承 保 ; 視 網 膜 擴 張 的 眼 科 檢 查 ; 白 內 障 眼 鏡 及 鏡 片 僅 為 21 歲 以 下 的 未 成 年 人 承 保 鏡 框 和 鏡 片 21 歲 及 以 上 的 成 年 人 的 鏡 框 和 鏡 片 不 受 承 保 25

26 C. 承 保 說 明 1. San Francisco Health Plan (SFHP) 簡 介 San Francisco Health Plan (SFHP) 是 為 三 藩 市 居 民 服 務 的 持 照 保 健 計 劃 請 參 閱 第 80 頁, 瞭 解 三 藩 市 的 邊 界 範 圍 本 保 健 計 劃 並 不 提 供 醫 療 護 理, 但 為 其 會 員 安 排 醫 療 保 健 服 務 您 接 受 的 所 有 醫 護 服 務 均 由 獨 立 醫 生 診 所 醫 院 及 不 屬 於 SFHP 僱 員 的 其 他 醫 護 專 業 人 員 提 供 這 些 醫 生 和 醫 院 已 同 意 為 SFHP 會 員 提 供 服 務 核 對 您 的 SFHP 會 員 卡 SFHP 將 寄 給 您 一 張 會 員 卡 請 務 必 核 實 此 卡 所 載 之 資 料, 確 保 其 準 確 無 誤, 這 一 點 至 關 重 要 如 有 任 何 錯 誤, 或 您 已 搬 家, 或 此 卡 丟 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 我 們 當 您 去 任 何 地 方 尋 求 醫 療 護 理 時, 請 出 示 您 的 會 員 卡 和 Medi-Cal 會 員 卡 若 您 對 健 康 承 保 有 任 何 疑 問, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 2. 如 何 獲 取 護 理 a. 關 於 您 的 主 治 醫 生 主 治 醫 生 (PCP) 是 您 的 個 人 醫 生 或 醫 護 專 業 人 員 PCP 可 以 是 醫 生 提 供 一 般 護 理 服 務 的 婦 產 科 醫 生 護 理 師 持 證 助 產 士 或 醫 生 助 理 護 理 師 持 證 助 產 士 及 醫 生 助 理 必 須 由 SFHP 的 PCP 監 督 您 的 PCP 與 您 協 力 確 保 您 健 康 無 憂 主 治 醫 生 為 您 提 供 所 有 基 本 醫 療 保 健 服 務, 包 括 : 確 保 您 健 康 的 體 檢 和 醫 護 服 務, 如 為 兒 童 提 供 的 免 疫 注 射 您 生 病 或 受 傷 時 提 供 的 護 理 幫 助 治 療 持 續 性 健 康 問 題, 例 如 哮 喘 過 敏 或 糖 尿 病 必 要 時 將 您 轉 至 專 科 醫 生 或 醫 院 作 為 SFHP 會 員, 您 須 選 擇 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 您 的 PCP 將 管 理 您 的 護 理, 在 您 需 要 時 將 您 送 至 專 科 醫 生 或 醫 院 1. 儘 快 致 電 您 的 PCP, 預 約 作 為 新 病 人 的 體 檢 您 與 您 的 PCP 的 相 互 瞭 解 非 常 重 要, 這 有 助 於 PCP 確 保 您 健 康 2. 除 非 您 看 急 診, 或 需 要 在 服 務 區 外 接 受 緊 急 服 務, 否 則 您 只 能 到 PCP 為 您 指 定 的 所 屬 醫 療 團 體 內 的 醫 院 診 所 或 專 科 醫 生 就 診 如 果 您 未 首 先 與 您 的 PCP 商 量, 而 接 受 急 診 家 庭 計 劃 或 敏 感 服 務 以 外 的 服 務,SFHP 可 能 不 會 為 這 些 服 務 付 費 3. 向 任 何 醫 生 求 診 到 任 何 醫 院 就 診 或 取 藥 時, 請 務 必 出 示 您 的 SFHP 會 員 卡 及 Medi-Cal 會 員 卡 4. 您 的 PCP 需 就 其 建 議 您 接 受 的 某 些 服 務 獲 得 SFHP 或 您 所 屬 醫 療 團 體 的 批 准 如 果 SFHP 或 醫 療 團 體 決 定 不 批 准 某 項 服 務, 而 您 對 該 決 定 不 滿, 可 提 出 投 訴 如 需 緊 急 服 務, 請 致 電 :9-1-1 您 可 以 致 電 您 自 己 的 主 治 醫 生 或 其 他 醫 生, 獲 取 家 庭 計 劃 或 敏 感 服 務 您 的 PCP 或 替 代 醫 生 可 全 天 24 小 時 每 26

27 週 7 天 為 您 服 務 您 的 PCP 將 確 保 您 獲 得 所 需 的 醫 療 護 理 您 的 PCP 會 為 您 診 治 或 轉 介 您 到 專 科 醫 生 b. 若 您 的 PCP 診 室 已 經 下 班, 該 如 何 處 理 如 果 您 生 病 了, 或 出 現 其 他 緊 急 病 症, 即 使 您 的 PCP 診 所 下 班 了, 亦 可 致 電 該 診 所 您 的 PCP 或 應 召 替 代 醫 生 會 在 您 需 要 時 告 訴 您 如 何 處 理 您 的 問 題 如 果 您 找 不 到 您 的 PCP, 您 可 以 致 電 San Francisco Health Plan 的 護 士 幫 助 熱 線 : 1(877) c. 如 果 您 在 服 務 區 外, 應 如 何 處 理 若 您 在 該 區 域 外 且 已 生 病, 但 並 非 急 診, 請 儘 可 能 致 電 您 的 主 治 醫 生, 以 瞭 解 應 怎 麼 做 若 您 需 要 緊 急 或 急 診 護 理, 我 們 建 議 您 首 先 聯 絡 您 的 PCP, 但 並 非 要 求 一 定 須 這 麼 做 若 您 獲 得 急 診 或 急 需 的 服 務,SFHP 將 承 保 您 在 加 州 三 藩 市 以 外 獲 得 的 護 理 所 需 緊 急 護 理 是 為 了 防 止 由 未 預 見 的 疾 病 損 傷 或 目 前 病 症 引 起 併 發 症 而 導 致 健 康 嚴 重 惡 化, 包 括 無 法 延 遲 至 返 回 三 藩 市 向 您 的 PCP 求 診 的 的 懷 孕 狀 況 治 療 美 國 境 外 的 服 務 不 受 承 保, 加 拿 大 或 墨 西 哥 需 要 住 院 治 療 的 急 診 服 務 除 外 d. 遇 到 急 診 應 如 何 處 理 急 診 指 突 然 出 現 嚴 重 症 狀 並 需 要 立 即 治 療 的 醫 療 或 精 神 問 題 如 果 遇 到 急 診 而 未 能 立 即 得 到 治 療, 將 嚴 重 危 及 人 的 生 命 健 康 或 身 體 器 官 或 部 分 尋 求 急 診 服 務 前 並 非 一 定 要 致 電 您 的 PCP 如 果 您 不 確 定 是 否 屬 於 急 診, 請 致 電 您 的 PCP 您 的 PCP 會 告 訴 您 是 否 需 前 往 急 診 室 如 確 實 屬 於 急 診 病 症, 您 有 權 到 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 接 受 急 診 服 務 若 您 到 醫 院 急 診 室 就 診, 但 您 的 病 症 不 屬 於 急 診, 則 急 診 室 可 能 將 您 送 到 您 的 PCP 診 室 或 門 診 部 e. 急 診 後 的 穩 定 後 及 跟 進 護 理 您 的 急 診 醫 療 病 症 穩 定 後, 而 您 的 主 治 醫 生 認 為 您 可 以 安 全 出 院 之 前, 需 要 醫 療 上 必 要 的 額 外 護 理 若 該 醫 院 不 屬 於 SFHP 的 簽 約 醫 生 網 絡, 為 了 及 時 就 這 些 穩 定 後 服 務 獲 得 授 權, 醫 院 將 聯 絡 您 的 指 定 醫 療 團 體 或 SFHP 若 本 計 劃 確 定 您 可 安 全 轉 至 SFHP 的 簽 約 醫 院, 但 您 拒 絕 轉 院, 則 醫 院 須 向 您 提 供 書 面 通 知, 告 知 您 的 急 診 狀 況 穩 定 後, 您 須 就 您 獲 得 的 服 務 支 付 全 部 費 用 此 外, 若 該 醫 院 無 法 確 定 您 在 SFHP 登 記 的 姓 名 或 聯 絡 資 訊 以 便 就 您 穩 定 後 的 服 務 申 請 事 先 授 權, 則 醫 院 可 能 就 該 服 務 向 您 收 取 費 用 對 於 非 簽 約 醫 生 提 供 的 服 務, 如 果 您 認 為 向 您 收 取 的 費 用 有 誤, 請 聯 絡 SFHP CUSTOMER SERVICE, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) f. 變 更 您 的 PCP 或 醫 療 團 體 若 您 因 任 何 原 因 對 您 的 PCP 或 醫 療 團 體 不 滿, 可 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ), 我 們 將 幫 助 您 選 擇 一 位 新 的 主 治 醫 生 該 變 更 將 於 次 月 第 一 日 生 效 請 參 閱 第 75 頁, 瞭 解 急 診 醫 療 病 症 的 完 整 定 義 27

28 謹 記 : 若 您 將 PCP 變 更 為 一 個 屬 於 不 同 醫 療 團 體 的 PCP, 當 您 需 看 專 科 醫 生 或 前 往 醫 院 就 診 時, 您 須 到 與 您 的 新 PCP 有 合 作 關 係 的 醫 療 團 體 內 的 專 科 醫 生 或 醫 院 看 診 g. 到 正 確 的 醫 院 就 診 如 果 您 需 到 醫 院 就 診, 您 將 被 送 到 與 您 的 醫 療 團 體 相 關 聯 的 醫 院 如 果 您 喜 歡 某 間 特 定 醫 院, 請 務 必 檢 查 您 的 PCP 是 否 與 該 醫 院 有 合 作 關 係 如 果 她 / 她 沒 有 在 該 醫 院 供 職, 請 選 擇 另 一 位 在 該 醫 院 工 作 的 PCP 謹 記, 您 無 須 就 急 診 服 務 致 電 您 的 PCP 或 獲 取 事 先 批 准 如 果 您 遇 到 急 診 醫 療 病 症, 可 前 往 最 近 的 任 何 醫 院,SFHP 將 為 此 付 費 h. 如 何 向 專 科 醫 生 求 診 您 的 PCP 會 為 您 安 排 大 多 數 類 型 的 專 科 護 理 就 診 時, 您 的 PCP 會 立 即 決 定 是 否 送 您 到 專 科 醫 生 處 就 診 您 的 PCP 會 將 您 送 到 屬 於 SFHP 成 員 的 專 科 醫 生 處 若 您 沒 有 經 過 您 的 PCP 轉 介 而 向 另 一 醫 生 求 診,SFHP 可 能 不 為 這 些 服 務 付 費 務 必 始 終 首 先 致 電 您 的 PCP 如 果 您 的 PCP 未 安 排 您 所 需 的 護 理, 請 致 電 SFHP 尋 求 協 助 如 果 您 因 患 有 危 及 生 命 退 化 性 或 致 障 病 症 而 需 要 專 科 醫 生 ( 而 非 的 您 的 PCP) 來 協 調 護 理, 因 此 需 經 常 看 專 科 醫 生, 您 可 以 獲 得 該 專 科 醫 生 的 長 期 轉 介 如 需 獲 得 長 期 轉 介, 您 的 PCP 必 須 為 此 獲 得 批 准 如 果 您 認 為 需 要 長 期 轉 介, 請 向 您 的 PCP 諮 詢 您 的 PCP 為 您 提 供 轉 介 後, 您 可 與 專 科 醫 生 預 約 您 可 在 十 五 (15) 個 工 作 日 內 與 該 專 科 醫 生 預 約 i. 獲 得 第 二 意 見 SFHP 允 許 您 尋 求 第 二 意 見 如 果 您 希 望 就 PCP 或 專 科 醫 生 提 供 的 護 理 獲 得 第 二 意 見, 您 可 在 同 一 醫 療 團 體 內 選 擇 任 何 就 您 的 病 症 治 療 接 受 過 特 別 訓 練 的 醫 生 ( 合 格 的 醫 護 專 業 人 員 ) 如 果 SFHP 醫 療 團 體 內 沒 有 可 提 供 第 二 意 見 的 醫 生, 您 可 向 其 他 醫 療 團 體 的 醫 生 或 SFHP 計 劃 外 醫 生 ( 如 需 ) 徵 求 第 二 意 見 如 果 PCP 將 您 轉 介 給 其 他 專 科 醫 生,SFHP 將 為 該 專 科 醫 生 提 供 的 意 見 支 付 費 用 第 二 意 見 申 請 將 很 快 獲 得 批 准 緊 急 情 況 下, 第 二 意 見 將 儘 快 獲 得 批 准, 通 常 在 72 小 時 內 j. 首 次 健 康 評 估 (IHA) 和 體 檢 為 何 至 關 重 要? 您 的 PCP 可 透 過 首 次 健 康 評 估 (IHA) 瞭 解 您 及 您 的 病 史 PCP 能 夠 透 過 首 次 健 康 評 估 對 您 當 前 的 急 性 慢 性 及 預 防 性 健 康 需 求 進 行 綜 合 評 估 這 有 助 於 您 的 PCP 在 您 生 病 時 為 您 提 供 更 好 的 照 護 亦 有 助 於 您 的 PCP 在 您 病 情 惡 化 前 及 早 發 現 問 題 不 要 等 到 生 病 了 才 去 看 PCP 請 在 加 入 SFHP 後 120 天 內 與 您 的 PCP 預 約 首 次 健 康 評 估 ( 體 檢 ) 日 期 對 於 兩 歲 以 下 的 兒 童, 請 在 加 入 SFHP 後 的 60 天 內 或 盡 快 與 您 的 孩 子 的 PCP 約 診 與 您 的 PCP 建 立 良 好 的 醫 患 關 係 很 重 要 做 以 下 事 情 對 您 大 有 益 處 : 28

29 首 次 體 檢 後, 為 您 自 己 和 孩 子 預 約 定 期 體 檢 坦 誠 地 與 您 的 PCP 交 談 如 果 您 有 不 瞭 解 的 地 方, 請 諮 詢 您 的 PCP 遵 循 您 的 PCP 的 建 議 k. 獲 得 處 方 配 藥 如 果 您 需 要 藥 物 治 療, 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 將 會 開 立 處 方 帶 處 方 到 SFHP 醫 生 名 錄 所 列 的 藥 房 請 務 必 向 藥 劑 師 出 示 您 的 SFHP 會 員 卡 l. 獲 取 眼 科 檢 查 及 眼 鏡 如 需 眼 科 檢 查 眼 鏡 及 與 眼 睛 有 關 的 其 他 協 助, 請 致 電 VSP, 請 電 話 :1(800) m. 接 受 牙 科 檢 查 及 其 他 牙 科 護 理 如 需 為 21 歲 以 下 的 未 成 年 人 獲 得 牙 科 護 理, 或 為 成 人 獲 得 有 限 的 急 診 牙 科 護 理, 請 致 電 Denti-Cal, 電 話 :1(800) 自 2009 年 7 月 1 日 生 效,21 歲 或 以 上 的 成 人 將 可 獲 得 有 限 的 急 診 牙 科 護 理 牙 科 承 保 是 僅 向 特 定 會 員 提 供 的 有 限 福 利 欲 知 有 關 限 制 及 例 外 情 況 的 詳 情, 請 參 閱 第 59 頁 仍 享 有 可 選 福 利 的 Medi-Cal 會 員 牙 面 氟 素 治 療 是 為 六 (6) 歲 以 下 兒 童 提 供 的 Medi-Cal 福 利,12 個 月 內 最 多 提 供 三 次 福 利 及 早 使 用 牙 面 氟 素 可 預 防 乳 齒 蛀 牙, 最 好 在 牙 齒 剛 剛 長 出 後 儘 早 使 用 首 先 聯 絡 您 孩 子 的 PCP, 診 室 不 提 供, 您 可 從 SFHP 的 服 務 提 供 者 網 路 內 的 牙 科 診 所 獲 取 當 您 在 醫 院 獲 取 牙 科 服 務 眼 科 醫 療 手 術 或 口 腔 診 療 時,SFHP 承 保 由 內 科 醫 師 提 供 的 靜 脈 麻 醉 和 全 身 麻 醉 服 務 如 果 您 需 要 來 自 牙 醫 或 牙 科 麻 醉 師 的 靜 脈 內 麻 醉 和 全 身 麻 醉 的 服 務, 那 您 必 須 接 受 Denti-Cal 的 服 務 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) 或 1(800) ( 免 費 ) n. 就 精 神 或 情 緒 問 題 獲 得 協 助 如 果 您 有 情 緒 或 精 神 方 面 的 問 題, 您 獲 得 護 理 的 方 式 將 自 2014 年 1 月 1 日 起 改 變 有 什 麼 變 化? 自 2014 年 1 月 1 日 起,SFHP 將 承 保 門 診 精 神 健 康 服 務 您 也 可 以 透 過 縣 酒 精 和 藥 物 計 劃 接 受 Medi-Cal 藥 物 應 用 障 礙 服 務 您 仍 將 能 夠 獲 得 縣 精 神 健 康 計 劃 提 供 的 專 科 精 神 健 康 服 務 有 哪 些 門 診 精 神 健 康 福 利? 門 診 病 人 精 神 健 康 服 務 現 在 是 一 項 由 SFHP 承 保 的 福 利 這 些 服 務 是 為 了 治 療 輕 度 和 中 度 精 神 健 康 病 症 SFHP 與 一 間 名 為 Beacon Health Strategies 的 公 司 合 作 提 供 門 診 精 神 健 康 服 務 當 需 要 精 神 健 康 護 理 或 對 您 的 精 神 健 康 福 利 有 疑 問 時, 您 可 隨 時 撥 打 Beacon 的 免 費 電 話 1(855) 或 1(800) (TTY), 一 週 7 天 全 天 候 提 供 服 務 看 其 診 所 是 否 提 供 牙 面 氟 素 若 您 孩 子 的 PCP 29

30 所 有 有 資 格 的 Medi-Cal 受 益 者 都 能 透 過 SFHP 享 受 以 下 精 神 健 康 福 利 : 個 人 及 團 體 精 神 健 康 評 估 與 治 療 ( 精 神 療 法 ) 有 臨 床 症 狀 時 進 行 心 理 測 試, 評 估 精 神 健 康 狀 況 意 在 監 控 藥 物 療 法 的 門 診 服 務 門 診 化 驗 藥 物 用 品 及 補 充 劑 精 神 科 會 診 精 神 健 康 和 酒 精 使 用 篩 檢 和 諮 詢 ( 篩 檢 簡 短 干 預 轉 介 和 治 療, 簡 稱 SBIRT ) 如 果 您 需 要 上 述 任 何 服 務, 您 可 以 看 您 的 主 治 醫 生, 也 可 以 撥 打 Beacon 的 免 費 電 話 1(855) ( 免 費 ) 或 1(800) (TTY) Beacon 將 協 助 確 定 您 是 否 應 透 過 SFHP 接 受 精 神 健 康 服 務, 或 您 是 否 應 該 透 過 三 藩 市 縣 行 為 健 康 服 務 接 受 專 科 精 神 健 康 服 務 您 的 PCP 或 Beacon 將 轉 介 您 至 適 當 的 醫 生 處 不 受 SFHP 承 保 的 服 務? 關 係 問 題 的 精 神 健 康 服 務 不 受 承 保 這 包 括 由 精 神 障 礙 的 診 斷 和 統 計 手 冊 (Diagnostic and Statistical Manual, 簡 稱 DSM ) 第 四 版, 修 訂 版 (DSM IV) 定 義 列 出 的 為 夫 妻 或 家 庭 諮 詢 的 列 為 關 係 問 題 的 病 症 並 非 於 醫 療 環 境 下 提 供 的 服 務 ( 居 家 治 療 ) 專 科 精 神 健 康 服 務 由 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 提 供 專 科 精 神 健 康 服 務 有 哪 些? Medi-Cal 承 保 專 科 精 神 健 康 服 務, 提 供 中 度 到 重 度 精 神 健 康 病 症 這 些 服 務 不 受 SFHP 或 Beacon 承 保 專 科 精 神 健 康 服 務 透 過 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 縣 精 神 健 康 計 劃 提 供 Beacon 將 協 助 由 SFHP 和 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 為 您 提 供 的 精 神 健 康 服 務 如 果 您 正 接 受 專 科 精 神 健 康 服 務, 那 您 無 須 變 更 服 務 醫 生 為 了 解 專 科 精 神 健 康 服 務 的 更 多 詳 情, 請 致 電 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 1(415) ( 本 地 ), 1(888) ( 免 費 ) 或 1(888) (TDD), 一 週 7 天 全 天 候 提 供 服 務 o. 就 酒 精 或 藥 物 濫 用 問 題 尋 求 協 助 透 過 縣 酒 精 或 藥 物 項 目,Medi-Cal 承 保 藥 物 應 用 障 礙 服 務 Medi-Cal 承 保 藥 物 應 用 障 礙 的 福 利 包 括 以 下 服 務 : 自 願 住 院 戒 毒 強 化 門 診 治 療 服 務 住 院 治 療 服 務 門 診 藥 物 免 費 服 務 麻 醉 治 療 服 務 如 果 您 深 受 情 緒 或 精 神 問 題 困 擾, 請 致 電 三 藩 市 社 區 行 為 健 康 服 務 團 隊, 電 話 :1(888) ( 免 費 ) 或 1(888) (TDD) 他 們 將 協 助 您 獲 得 適 當 的 護 理 p. 如 果 您 有 殘 障 如 果 您 有 殘 障, 且 需 查 找 能 夠 為 您 看 診 的 PCP 診 室, 請 致 電 SFHP Customer Service, 索 取 可 用 醫 生 診 所 的 完 整 名 單 我 們 會 儘 可 能 在 醫 生 名 錄 中 列 出 可 用 醫 生 診 所 請 尋 找 符 號 如 果 您 需 要 協 助 查 找 可 去 就 診 的 醫 生 診 室, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 30

31 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) q. 為 有 聽 障 會 員 提 供 的 資 訊 Customer Service 亦 使 用 聽 障 人 士 專 用 通 訊 裝 置 (TDD/TTY) 和 加 州 轉 接 服 務, 為 聽 障 人 士 提 供 協 助 若 要 使 用 TDD 服 務 與 SFHP Customer Service 交 談, 請 致 電 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(888) ( 免 費 ) r. 為 英 語 為 第 二 語 言 的 會 員 提 供 之 資 料 若 英 語 並 非 您 主 要 使 用 的 語 言, 或 您 更 願 意 講 其 他 語 言,Customer Service 可 為 您 提 供 協 助 我 們 的 客 戶 服 務 代 表 會 說 多 種 語 言 如 果 我 們 無 法 找 到 能 夠 講 您 的 語 言 的 服 務 代 表, 我 們 有 翻 譯 員 可 透 過 電 話 提 供 口 譯 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) Customer Service 亦 可 協 助 您 找 到 會 講 您 的 語 言 的 醫 生 您 有 權 在 接 受 醫 療 護 理 或 醫 療 服 務 時 享 受 口 譯 服 務, 包 括 24 小 時 的 免 費 手 語 翻 譯 服 務 您 還 有 要 求 面 對 面 或 電 話 口 譯 服 務 的 權 利, 以 及 不 使 用 朋 友 或 家 人 擔 任 口 譯 員 的 權 利, 除 非 您 有 這 樣 的 要 求 您 可 使 用 醫 生 名 錄 查 找 講 您 的 語 言 的 醫 生 SFHP 可 提 供 語 言 服 務, 會 員 有 權 索 取 已 譯 為 其 母 語 的 資 料 檔 Customer Service 亦 使 用 聽 障 人 士 專 用 通 訊 裝 置 (TDD/TTY) 和 加 州 轉 接 服 務, 為 聽 障 人 士 提 供 協 助 若 要 使 用 TDD/TTY 服 務, 請 致 電 1(415) 或 1(888) ( 免 費 ) s. 為 懷 孕 或 剛 分 娩 的 會 員 提 供 的 資 訊 若 您 已 懷 孕, 請 立 即 去 看 產 前 護 理 醫 生 ( 婦 產 科 醫 生 家 庭 科 醫 生 或 助 產 士 ) 懷 孕 後 儘 早 看 醫 生 對 您 和 孩 子 都 非 常 重 要 如 果 您 沒 有 產 前 護 理 醫 生, 可 致 電 您 的 PCP, 請 他 / 她 為 您 推 薦 一 名 您 亦 可 致 電 SFHP, 我 們 會 協 助 您 尋 找 產 前 護 理 醫 生 看 產 前 護 理 醫 生 無 需 獲 得 批 准, 但 您 需 去 看 您 的 醫 療 團 體 內 的 產 前 護 理 醫 生 SFHP 將 承 保 您 分 娩 前 及 分 娩 期 間 所 需 的 所 有 服 務 當 您 到 醫 院 分 娩 時, 請 務 必 到 屬 於 您 的 醫 療 團 體 的 醫 院 分 娩 如 果 您 產 子 時 已 經 是 SFHP 會 員, 您 的 孩 子 只 會 在 出 生 當 月 及 下 一 個 月 將 以 您 的 名 義 受 SFHP 承 保 孩 子 出 生 後, 務 請 儘 早 為 其 申 請 加 入 Medi-Cal 計 劃, 以 確 保 您 孩 子 獲 得 所 有 必 要 的 健 康 護 理 孩 子 出 生 後, 您 便 可 以 為 其 註 冊 加 入 SFHP 如 果 您 不 為 孩 子 註 冊 加 入 SFHP, 您 孩 子 出 生 後 次 月 底 過 後, 將 沒 有 資 格 享 受 SFHP 提 供 的 任 何 福 利 例 如, 如 果 您 的 孩 子 生 於 1 月 15 日, 他 / 她 將 獲 得 1 月 和 2 月 的 承 保, 但 是 如 果 您 未 能 在 3 月 份 前 為 其 申 請 加 入 Medi-Cal, 則 他 / 她 在 3 月 份 將 無 法 享 受 承 保 婦 女 幼 兒 和 兒 童 (WIC) 計 劃 是 一 項 營 養 / 食 物 計 劃, 旨 在 協 助 兒 童 和 婦 女 合 理 飲 食, 保 持 健 康 5 歲 以 下 兒 童 懷 孕 婦 女 哺 乳 期 婦 女 或 剛 分 娩 不 久 的 婦 女 應 致 電 WIC, 申 請 免 費 食 品 券 營 養 教 育 及 哺 乳 支 援 請 您 的 主 治 醫 生 協 助 您 申 請 或 電 話 預 約, 電 話 :1(888) WIC-WORKS 或 1(888)

32 t. 如 果 您 需 要 墮 胎 SFHP 承 保 墮 胎 服 務 如 果 您 要 墮 胎, 您 無 需 首 先 看 您 的 PCP 或 獲 得 其 批 准 您 可 向 SFHP 網 絡 提 供 者 或 非 網 絡 提 供 者 尋 求 門 診 墮 胎 服 務 門 診 墮 胎 無 須 獲 得 事 先 授 權 依 據 我 們 的 現 行 政 策 各 個 醫 療 團 體 的 具 體 程 序 或 醫 院 合 約, 因 墮 胎 住 院 可 能 需 獲 得 事 先 授 權 如 果 您 還 未 成 年, 墮 胎 不 需 要 您 的 父 母 / 監 護 人 的 允 許 若 您 需 要 我 們 協 助 您 尋 找 為 您 進 行 墮 胎 手 術 的 醫 生, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 您 亦 可 致 電 保 健 服 務 部 (Department of Health Care Services, 簡 稱 DHCS) DHCS 可 提 供 建 議, 並 提 供 附 近 的 家 庭 計 劃 診 所 名 單 DHCS 的 電 話 號 碼 是 :1(800) u. 節 育 及 其 他 家 庭 計 劃 服 務 SFHP 承 保 節 育 及 其 他 家 庭 計 劃 服 務 如 果 您 需 要 節 育 或 其 他 家 庭 計 劃 服 務, 可 透 過 願 意 接 受 Medi-Cal 的 醫 生 獲 得 這 些 服 務 您 無 需 首 先 與 主 治 醫 生 商 量 或 獲 得 批 准 您 無 需 向 您 的 醫 療 團 體 內 的 醫 生 求 診 您 無 需 獲 得 您 的 父 母 或 監 護 人 的 許 可 若 您 需 要 我 們 協 助 尋 找 為 您 提 供 節 育 或 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 您 亦 可 致 電 保 健 服 務 部 (Department of Health Care Services, 簡 稱 DHCS) DHCS 可 為 您 提 供 建 議, 並 提 供 附 近 的 家 庭 計 劃 診 所 名 單 DHCS 的 電 話 號 碼 是 : v. HIV/AIDS 測 試 及 性 傳 染 病 治 療 如 果 您 需 要 HIV/AIDS 測 試 及 / 或 諮 詢, 或 性 傳 染 病 測 試 或 治 療, 可 透 過 願 意 接 受 Medi-Cal 的 任 何 醫 生 獲 得 這 些 服 務 您 無 需 事 先 與 您 的 PCP 商 量 您 無 需 向 您 的 醫 療 團 體 內 的 醫 生 求 診 您 無 需 獲 得 批 准 您 無 需 獲 得 您 的 父 母 / 監 護 人 的 許 可 12 歲 或 以 上 且 有 可 能 接 觸 感 染 性 的 接 觸 性 傳 染 的 或 有 傳 染 性 的 疾 病 的 未 成 年 人, 無 需 父 母 或 監 護 人 的 許 可 即 同 意 接 受 與 以 上 疾 病 的 診 斷 和 治 療 相 關 的 醫 療 護 理 年 齡 在 12 歲 以 下 的 未 成 年 人 不 得 在 未 經 其 父 母 或 監 護 人 許 可 的 情 況 下, 同 意 接 受 與 以 上 疾 病 的 診 斷 和 治 療 相 關 的 醫 療 護 理 當 地 衛 生 部 門 可 向 您 提 供 保 密 的 HIV 檢 查 服 務 若 您 需 要 我 們 協 助 您 獲 取 HIV 或 性 病 檢 查, 請 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 我 們 將 向 您 提 供 保 密 及 替 代 檢 查 地 點 的 名 單 您 亦 可 致 電 保 健 服 務 部 (Department of Health Care Services, 簡 稱 DHCS) DHCS 可 為 您 提 供 建 議, 並 提 供 附 近 的 家 庭 計 劃 診 所 名 單 DHCS 的 電 話 號 碼 是 :1(800) w. 直 接 向 婦 女 健 康 專 科 醫 生 求 診 如 果 您 是 女 性 會 員, 您 可 以 直 接 接 受 婦 女 健 康 專 科 醫 生 ( 如 婦 產 科 醫 生 或 其 他 婦 女 健 康 醫 護 提 供 者 ) 的 定 期 及 預 防 性 保 健 服 務 請 查 閱 醫 生 名 錄, 瞭 解 您 的 醫 療 團 體 內 有 哪 些 婦 產 科 醫 生 或 家 庭 醫 生 或 護 理 師 / 醫 生 助 理 可 提 供 相 關 服 務, 如 妊 娠 護 理 婦 產 科 保 健 檢 查 一 般 及 預 防 性 婦 產 科 護 理 以 及 急 性 婦 產 科 病 症 1(800)

33 對 年 度 子 宮 頸 癌 篩 檢 的 承 保 包 括 常 規 柏 氏 子 宮 抹 片 檢 查 經 美 國 食 品 和 藥 品 管 理 局 (FDA) 批 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 以 及 經 FDA 批 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 測 試 您 無 需 獲 得 其 他 醫 生 的 批 准 婦 產 科 醫 生 或 家 庭 醫 生 會 告 知 您 的 PCP 有 關 您 的 病 情 治 療 情 況, 以 及 需 要 哪 些 跟 進 護 理 x. 對 於 18 歲 以 下 會 員 如 果 您 未 滿 18 歲, 您 可 在 未 經 父 母 / 監 護 人 許 可 之 下 接 受 部 分 重 要 醫 療 護 理, 部 分 所 列 如 下 您 亦 無 需 就 這 些 服 務 首 先 與 您 的 PCP 商 量 或 獲 得 事 先 批 准 對 於 大 多 數 其 他 服 務, 您 的 父 母 / 監 護 人 通 常 須 同 意 您 接 受 任 何 醫 療 護 理 未 經 父 母 / 監 護 人 的 許 可, 您 亦 可 接 受 某 些 服 務, 包 括 : 墮 胎 ; 與 性 侵 犯 有 關 的 醫 療 服 務, 包 括 強 姦 ; 12 歲 或 以 上 兒 童 的 藥 物 或 酒 精 濫 用 ; 家 庭 計 劃 服 務, 包 括 節 育 ; 面 向 12 歲 或 以 上 兒 童 的 性 傳 染 病 (STD) 治 療 相 關 的 服 務 若 您 對 此 有 任 何 疑 問, 請 與 您 的 醫 生 交 談 或 致 電 SFHP Customer Service, 電 話 : 1(415) ( 本 地 ) 或 1(800) ( 免 費 ) 您 亦 可 致 電 家 庭 計 劃 中 心 (Planned Parenthood), 電 話 :1(800) 或 青 少 年 健 康 工 作 組 (Adolescent Health Working Group), 電 話 :1(415) 未 成 年 人 自 主 同 意 服 務 未 成 年 人 可 以 未 經 父 母 同 意 便 接 受 某 些 服 務 這 些 服 務 可 由 網 絡 內 及 ( 接 受 Medi-Cal 的 ) 網 絡 外 醫 生 提 供 對 於 青 少 年 有 權 自 主 同 意 的 服 務, 他 們 有 權 決 定 是 否 允 許 披 露 相 關 醫 療 記 錄 加 州 的 青 少 年 有 權 自 主 同 意 以 下 服 務 : 門 診 精 神 健 康 治 療 12 歲 或 以 上 青 少 年 如 果 符 合 以 下 兩 個 要 求, 則 有 權 自 主 同 意 接 受 門 診 精 神 健 康 治 療 或 輔 導 : (1) 主 治 的 專 業 人 員 認 為, 該 少 年 已 足 夠 成 熟, 可 以 理 智 地 參 與 門 診 服 務 或 庇 護 服 務 ; 及 (2) 該 青 少 年 (a) 如 果 不 接 受 精 神 健 康 治 療 或 輔 導, 會 對 自 身 或 他 人 構 成 危 險 或 造 成 嚴 重 人 身 或 精 神 傷 害, 或 (b) 聲 稱 是 亂 倫 或 虐 待 兒 童 行 為 的 受 害 人 治 療 精 神 健 康 的 所 有 醫 療 上 必 要 的 受 Medi-Cal 承 保 的 精 神 治 療 服 務 使 用 的 藥 物 獲 SFHP 承 保, 但 其 中 已 排 除 的 受 按 服 務 收 費 的 Medi-Cal 承 保 藥 物 除 外 家 庭 計 劃 及 敏 感 服 務 敏 感 服 務 包 括 性 傳 染 病 的 診 斷 及 治 療 服 務 HIV/AIDS 服 務 及 強 姦 或 性 侵 犯 的 治 療 您 亦 可 向 接 受 Medi-Cal 的 醫 生 尋 求 家 庭 計 劃 和 敏 感 服 務 您 無 須 就 這 些 服 務 獲 得 您 的 SFHP 的 PCP 的 授 權 SFHP 會 支 付 網 絡 內 或 ( 接 受 Medi-Cal 的 ) 網 絡 外 醫 生 為 您 提 供 的 所 有 受 承 保 家 庭 計 劃 及 敏 感 服 務 的 費 用 加 州 家 庭 計 劃 諮 詢 及 轉 介 服 務 辦 公 室 可 協 助 查 找 家 庭 計 劃 醫 生 欲 知 更 多 資 訊, 請 致 電 1(800)

34 用 於 治 療 愛 滋 病 的 所 有 醫 療 上 必 需 的 受 Medi-Cal 承 保 的 藥 物 均 由 San Francisco Health Plan 承 保, 但 受 按 服 務 收 費 的 Medi-Cal 承 保 的 藥 物 除 外 注 意 : 任 何 年 齡 的 未 成 年 人 都 有 權 同 意 接 受 墮 胎 節 育 ( 絕 育 除 外 ) 強 姦 性 侵 犯 及 懷 孕 的 診 斷 和 治 療 的 服 務 12 歲 及 以 上 的 未 成 年 人 另 外 有 權 利 不 通 知 監 護 人 和 獲 得 監 護 人 的 同 意, 而 同 意 接 受 HIV 檢 查 ( 除 非 未 成 年 人 被 認 為 無 法 表 示 同 意 ) 和 性 傳 播 疾 病 (STD) 的 診 斷 與 治 療 服 務 但 是, 若 要 絕 育, 必 須 通 知 未 成 年 人 的 監 護 人 並 經 監 護 人 同 意, 且 監 護 人 有 權 查 閱 此 記 錄 藥 物 及 酒 精 濫 用 治 療 ( 化 學 依 賴 性 服 務 ) 化 學 依 賴 性 服 務 指 為 戒 除 酒 精 或 藥 物 成 癮 提 供 的 服 務 我 們 承 保 在 SFHP 醫 院 提 供 的 醫 療 上 必 需 的 戒 斷 症 狀 控 制 和 服 務, 協 助 您 戒 煙 或 停 止 使 用 煙 草 ( 見 第 57 頁 的 戒 煙 服 務 ) 所 有 其 他 化 學 依 賴 性 服 務 均 可 透 過 三 藩 市 行 為 健 康 服 務 部 獲 取 欲 瞭 解 更 多, 請 致 電 :1(415) ( 本 地 ) 或 1(888) ( 免 費 ) 父 母 / 監 護 人 通 知 在 墮 胎 節 育 懷 孕 之 情 況 下, 未 經 未 成 年 當 事 人 同 意, 不 得 通 知 其 父 母 / 監 護 人 在 接 受 性 傳 染 病 測 試 與 治 療 HIV 測 試 酒 精 / 藥 物 濫 用 治 療 服 務 之 情 況 下, 未 經 12 歲 及 以 上 的 未 成 年 當 事 人 同 意, 不 得 通 知 其 父 母 / 監 護 人 對 於 門 診 精 神 健 康 治 療, 則 應 嘗 試 通 知 父 母 或 監 護 人, 醫 生 認 為 不 適 合 的 情 況 除 外 12 歲 及 以 上 的 未 成 年 人 接 受 藥 物 與 酒 精 治 療, 不 需 要 父 母 同 意, 使 用 美 沙 酮 治 療 除 外 對 於 性 侵 犯 治 療 服 務, 應 嘗 試 通 知 父 母 或 監 護 人, 醫 生 認 為 父 母 或 監 護 人 對 此 應 負 責 任 除 外 y. 如 果 您 的 孩 子 患 有 嚴 重 疾 病 或 發 育 異 常 作 為 SFHP Medi-Cal 計 劃 會 員, 您 可 參 加 其 他 計 劃, 尋 求 其 協 助 這 些 計 劃 由 SFHP 以 外 的 其 他 機 構 提 供, 但 我 們 願 向 您 介 紹 這 些 計 劃, 因 為 他 們 非 常 有 用 如 有 疑 問, 請 直 接 致 電 這 些 計 劃 或 SFHP 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (California Children s Services, 簡 稱 CCS) 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (CCS) 是 為 患 有 特 定 身 體 殘 障 並 且 需 要 專 科 醫 療 護 理 的 兒 童 提 供 的 醫 療 計 劃 需 要 專 科 醫 療 護 理 的 兒 童 亦 符 合 加 入 California Children Services Program 之 資 格, 這 是 Medi-Cal 服 務 的 一 部 分 Medi-Cal 會 員 須 未 滿 21 歲, 且 其 主 治 醫 生 必 須 懷 疑 或 確 定 某 項 病 症 可 能 符 合 CCS 資 格 會 員 可 由 主 治 醫 生 或 會 員 的 父 母 / 監 護 人 轉 介 到 本 地 CCS 計 劃 CCS 計 劃 ( 本 地 或 CCS 區 域 辦 事 處 ) 將 判 定 此 病 症 是 否 符 合 享 受 CCS 服 務 的 資 格 如 果 判 定 符 合 接 受 CCS 服 務 之 資 格, 則 您 仍 將 保 留 SFHP 計 劃 會 籍, 但 對 於 符 合 CCS 條 件 的 疾 病, 將 由 CCS 醫 生 及 CCS 批 准 的 專 科 中 心 為 您 提 供 治 療 SFHP 將 繼 續 提 供 與 符 合 CCS 條 件 的 病 症 無 關 的 一 般 護 理 及 預 防 性 服 務 SFHP 將 與 CCS 計 劃 通 力 合 作, 協 調 由 CCS 計 劃 及 SFHP 共 同 提 供 的 護 理 CCS 計 劃 將 為 治 療 符 合 CCS 條 件 的 病 症 提 供 所 有 必 需 的 服 務,SFHP 將 提 供 CCS 不 承 保 的 醫 療 上 必 需 的 所 有 承 保 服 務 34