MMIC Integrated Handbook English 2016_TCH

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1 全 人 醫 療 保 健 Mercy Maricopa Integrated Care 2016 年 會 員 手 冊

2 RBHA 資 訊 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 或 聽 障 / 語 障 專 線 711) 服 務 時 間 : 全 天 候 服 務 緊 急 電 話 :911 行 為 健 康 危 機 熱 線 : 或 聽 障 / 語 障 專 線 ) 郵 寄 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 網 站 : Facebook: Twitter:@MercyMaricopa 緊 急 電 話 :911 個 人 資 訊 和 聯 絡 方 式 我 的 會 員 ID 號 碼 姓 名 電 話 號 碼 我 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 醫 院 藥 房 個 案 經 理 我 的 精 神 科 醫 師 或 護 士 透 過 T/RBHA 提 供 的 Title 19 和 Title 21 承 保 服 務 按 照 與 州 Medicaid 機 構 AHCCCS 簽 訂 的 合 約 付 款 符 合 這 些 計 劃 資 格 的 人 有 時 被 稱 為 AHCCCS 合 資 格 人 士 Mercy Maricopa Integrated Care 自 2014 年 4 月 1 日 起 成 為 馬 里 科 帕 縣 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 透 過 與 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 與 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 的 合 約 而 取 得 服 務 之 資 金 此 為 一 般 性 健 康 資 訊, 無 法 取 代 從 醫 療 服 務 提 供 者 處 取 得 的 建 議 或 照 護 請 務 必 針 對 自 身 的 醫 療 保 健 需 求 諮 詢 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 2015 年 10 月 更 新 AZR

3 會 員 手 冊 Mercy Maricopa Integrated Care i

4 ii Mercy Maricopa Integrated Care

5 如 何 使 用 本 手 冊 第 7 頁 開 始 的 第 I 節 說 明 透 過 Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa) 提 供 的 行 為 健 康 服 務 這 些 是 為 Medicaid AHCCCS 急 性 護 理 和 發 育 障 礙 (Developmentally Disabled, DD) 會 員 提 供 的 服 務 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (serious mental illness, SMI) 的 人 士 亦 可 能 符 合 獲 取 這 些 服 務 的 資 格 第 57 頁 開 始 的 第 II 節 說 明 透 過 Mercy Maricopa 承 保 的 醫 療 服 務 綜 合 服 務 醫 療 和 行 為 健 康 服 務 僅 向 經 判 定 患 有 SMI 的 人 士 提 供 AHCCCS 急 性 護 理 和 DD 會 員 將 繼 續 透 過 其 指 定 的 急 性 護 理 簽 約 商, 接 受 其 身 體 照 護 關 於 本 會 員 手 冊 內 術 語 定 義 及 資 源 的 聲 明 本 會 員 手 冊 載 有 一 些 可 能 難 以 理 解 的 詞 彙 為 幫 助 您 更 好 地 理 解 本 資 訊, 本 文 增 加 了 關 於 您 的 整 體 健 康 護 理 定 義 的 章 節 第 I 節 中 術 語 部 分 定 義 部 分 行 為 健 康 詞 彙 術 語 部 分 從 本 手 冊 第 55 頁 開 始 第 II 節 另 載 有 醫 學 定 義 部 分 該 部 分 定 義 用 於 說 明 醫 療 健 康 護 理 的 詞 彙 醫 學 定 義 部 分 從 本 手 冊 第 83 頁 開 始 另 外, 產 科 護 理 服 務 定 義 部 分 可 幫 助 女 性 其 家 人 及 其 代 表 更 好 地 理 解 某 些 女 性 健 康 用 語 產 科 護 理 服 務 定 義 部 分 從 本 手 冊 第 85 頁 開 始 請 閱 讀 本 手 冊 該 清 單 介 紹 了 以 下 內 容 : 您 作 為 會 員 的 權 利 與 責 任 如 何 獲 得 健 康 服 務 如 何 獲 得 約 診 協 助 承 保 與 不 承 保 的 服 務 本 手 冊 提 供 其 他 書 面 和 口 語 版 本 請 參 閱 第 7 頁 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 一 節, 瞭 解 更 多 資 訊 本 手 冊 第 I 節 和 第 II 節 載 有 多 種 形 式 資 源, 包 括 第 頁 向 行 為 健 康 社 區 提 供 協 助 的 組 織, 第 82 頁 馬 里 科 帕 縣 和 皮 納 爾 縣 部 分 地 區 廉 價 / 浮 動 收 費 的 健 康 護 理 提 供 者, 及 第 頁 的 健 康 和 訊 息 資 源 Mercy Maricopa Integrated Care 1

6 2 Mercy Maricopa Integrated Care

7 目 錄 如 何 使 用 本 手 冊... 1 關 於 本 會 員 手 冊 內 術 語 定 義 及 資 源 的 聲 明... 1 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa... 5 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊... 6 會 員 身 份 識 別 卡... 6 第 I 節 :Mercy Maricopa Integrated Care 行 為 健 康 服 務... 7 確 保 以 符 合 您 的 文 化 背 景 的 方 式 提 供 護 理... 7 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊... 7 如 何 獲 得 Mercy Maricopa 的 行 為 健 康 服 務... 8 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格... 8 建 立 臨 床 團 隊... 8 兒 童 與 家 庭 團 隊... 9 成 人 康 復 團 隊... 9 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡... 9 成 人 精 神 科 急 診 中 心...10 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者...16 聯 絡 您 的 個 案 經 理...16 轉 介 至 其 他 提 供 者...16 服 務 批 准 和 通 知 權 利...16 行 為 健 康 最 佳 實 踐...18 承 保 行 為 健 康 服 務...18 緊 急 醫 療 和 危 機 服 務...18 當 前 可 提 供 的 行 為 健 康 服 務...19 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 )...26 行 為 健 康 約 診 的 載 送 服 務 ( 接 送 )...26 HIV/AIDS 檢 測...26 特 殊 群 體 的 服 務 承 保...26 美 國 印 第 安 人 的 服 務 承 保...26 特 殊 群 體 的 服 務 承 保...27 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 會 員 之 服 務 承 保...27 治 療 同 意 書 保 密 和 預 立 醫 療 指 示...28 治 療 同 意 書...28 是 否 會 對 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密?...28 保 密 的 例 外 情 況...29 預 立 醫 療 指 示...29 為 您 的 行 為 健 康 服 務 付 費...30 AHCCCS 定 額 手 續 費...30 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費...32 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 參 保 的 醫 療 保 險...32 Medicare 承 保...32 低 收 入 補 貼 (LIS) 計 劃...33 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任...34 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者...36 誰 是 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者?...36 指 定 代 表 何 時 可 協 助 我?...36 會 員 投 訴 申 訴 和 上 訴...36 關 於 會 員 護 理 的 投 訴...36 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求...37 行 動 通 知...38 會 員 上 訴...38 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴...39 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 會 員 之 上 訴...40 適 用 於 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴...41 亞 利 桑 那 州 對 提 供 行 為 健 康 服 務 的 願 景...42 家 庭 人 口 地 址 或 資 格 變 更...45 欺 詐 浪 費 和 計 劃 濫 用...45 行 為 健 康 社 區 的 當 地 和 全 國 資 源...46 行 為 健 康 術 語...49 Mercy Maricopa Integrated Care 3

8 第 二 節 :Mercy Maricopa 醫 療 服 務...52 會 員 權 利 與 責 任...52 將 您 的 生 理 健 康 服 務 轉 至 AHCCCS 計 劃...52 如 何 從 Mercy Maricopa 獲 取 醫 療 服 務...53 您 的 指 定 主 治 醫 師 (PCP)...53 牙 科 之 家...55 醫 療 轉 診...55 醫 療 授 權...55 護 理 類 型 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理...55 非 辦 公 時 間 護 理...57 服 務 區 外 承 保...57 承 保 醫 療 服 務...58 不 承 保 的 醫 療 服 務...59 受 限 和 排 除 在 外 的 醫 療 服 務 *...59 EPSDT 服 務...61 牙 科 服 務...61 視 力 服 務...61 健 康 就 診...62 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 )...62 醫 療 約 診 載 送 服 務 ( 接 送 )...63 女 性 服 務...63 計 劃 生 育 服 務...64 適 用 於 特 殊 健 康 需 求 的 服 務...65 HIV/AIDS 檢 測...65 糖 尿 病 檢 測 用 品...65 矯 形 裝 置...66 就 您 的 服 務 付 費...66 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金...66 Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴...66 如 果 您 有 其 他 醫 療 保 險...66 收 取 服 務 賬 單...66 會 員 申 訴 和 上 訴...67 會 員 申 訴...67 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 提 出 上 訴...67 行 動 通 知 (NOA)...68 上 訴 程 序...68 請 求 加 速 決 議...69 關 於 拒 絕 的 小 提 示...69 馬 里 科 帕 縣 低 價 / 浮 動 價 格 醫 療 保 健 服 務 提 供 者...69 馬 里 科 帕 縣 低 價 牙 科 服 務...76 醫 學 定 義...77 產 科 護 理 服 務 定 義 Mercy Maricopa Integrated Care

9 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa 在 亞 利 桑 那 州, 服 務 透 過 管 理 式 護 理 模 式 提 供 這 意 味 著 獲 得 行 為 健 康 服 務 的 人 士 從 網 絡 內 選 擇 一 個 提 供 者, 並 承 擔 一 定 的 責 任 ( 參 閱 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任 和 會 員 權 利 與 責 任, 瞭 解 更 多 資 訊 ) 區 域 行 為 健 康 管 理 機 構 (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA) 與 部 落 區 域 行 為 健 康 管 理 機 構 (Tribal Regional Behavioral Health Authorities, TRBHA) 必 須 確 保 其 成 員 可 獲 得 醫 療 服 務 根 據 您 的 居 住 地, 您 的 RBHA 為 Mercy Maricopa 除 了 確 保 可 提 供 服 務 外,Mercy Maricopa 亦 必 須 監 督 為 會 員 所 提 供 的 護 理 品 質 使 用 服 務 的 適 當 性 和 提 供 所 需 服 務 的 相 關 成 本 如 需 瞭 解 亞 利 桑 那 州 行 為 健 康 服 務 供 應 系 統 的 詳 情, 請 瀏 覽 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 網 站 讓 您 瞭 解 護 理 服 務 您 可 獲 得 許 多 福 利 與 服 務 您 亦 可 使 用 各 種 健 康 護 理 提 供 者 的 服 務 和 社 區 資 源 本 手 冊 資 訊 介 紹 您 的 福 利 和 使 用 方 法, 還 說 明 了 您 在 緊 急 情 況 下 該 怎 麼 做, 並 解 釋 您 的 權 利 與 責 任 請 仔 細 閱 讀 本 資 料 健 康 生 活 的 服 務 與 支 援 我 們 的 職 責 是 幫 助 您 在 需 要 時 獲 得 所 需 的 支 援 您 的 身 體 行 為 與 社 會 需 求 會 影 響 您 的 整 體 健 康 我 們 重 視 的 是 您 的 全 面 身 心 健 康 為 了 滿 足 您 的 需 求, 我 們 需 要 瞭 解 您 我 們 幫 助 您 實 現 您 的 身 體 與 行 為 健 康 目 標, 而 且 讓 您 身 邊 的 所 有 人 共 同 參 與, 其 中 包 括 您 的 家 人 朋 友 醫 療 服 務 提 供 者 和 社 區 任 何 年 齡 性 別 收 入 種 族 或 宗 教 的 人 士 均 可 能 有 行 為 健 康 問 題 這 可 能 影 響 您 的 思 考 感 覺 和 行 為 模 式 有 時, 症 狀 很 輕 微 有 時 會 較 為 嚴 重 且 持 續 較 長 的 時 間 無 論 是 哪 種 情 況, 總 是 有 可 能 改 善 情 況 如 果 您 正 設 法 處 理 行 為 健 康 問 題, 您 絕 不 是 孤 軍 奮 戰 我 們 將 隨 時 隨 地 為 您 提 供 幫 助, 讓 您 與 地 方 緊 密 聯 繫 Mercy Maricopa Integrated Care 是 地 理 服 務 區 (GSA) 6 的 RBHA, 範 圍 涵 蓋 整 個 馬 里 科 帕 縣 和 皮 納 爾 縣 北 部 小 部 分 地 區 除 本 會 員 手 冊 外, 我 們 還 向 您 提 供 大 量 資 源, 包 括 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 會 員 季 度 新 訊 社 區 資 源 指 南 和 家 庭 選 擇 指 南 上 述 和 其 他 資 源 可 在 我 們 的 網 站 上 查 閱 Mercy Maricopa 是 當 地 的 一 個 非 營 利 保 健 計 劃, 由 Mercy Care Plan 和 Maricopa Integrated Health System (MIHS) 贊 助 Mercy Care Plan 是 亞 利 桑 那 州 的 一 個 非 營 利 計 劃, 自 1985 年 起 提 供 創 新 的 Medicaid 管 理 式 護 理 管 理 Mercy Care Plan 由 Dignity Health 和 Carondelet Health Network 贊 助 MIHS 是 一 個 公 共 醫 療 保 健 體 系 135 年 多 以 來, 它 一 直 是 馬 里 科 帕 縣 居 民 的 健 康 護 理 安 全 網 Mercy Maricopa Integrated Care 由 Aetna 管 理 Aetna 亦 為 Mercy Care Plan 提 供 計 劃 管 理 如 果 想 深 入 瞭 解 本 會 員 手 冊 的 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 Mercy Maricopa Integrated Care 5

10 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 會 員 服 務 部 可 幫 助 您 解 答 各 種 問 題 會 員 服 務 部 可 幫 助 您 : 瞭 解 您 可 獲 得 的 服 務 尋 找 醫 療 服 務 提 供 者, 包 括 在 非 正 常 辦 公 時 間 提 供 服 務 的 提 供 者 解 答 您 的 問 題 投 訴 或 提 供 正 面 的 服 務 反 饋 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 提 供 全 天 候 服 務 如 需 聯 絡 我 們, 可 撥 打 或 ; 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 亦 可 發 送 電 郵 至 [email protected] 我 們 的 辦 事 處 位 於 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D, Phoenix, AZ 您 的 Mercy Maricopa ID 卡 印 有 可 獲 取 行 為 健 康 和 藥 物 濫 用 服 務 的 電 話 號 碼 該 等 服 務 按 照 您 居 住 的 地 點 指 派 給 提 供 者 如 果 您 有 疑 問 或 在 獲 取 行 為 健 康 服 務 時 需 要 幫 助, 請 致 電 卡 片 上 的 電 話 號 碼 會 員 身 份 識 別 卡 保 護 好 您 的 ID 卡! 除 了 向 您 提 供 健 康 護 理 服 務 的 人 士 外, 請 勿 給 予 任 何 人 如 果 您 向 任 何 其 他 人 士 借 出 出 售 或 提 供 您 的 ID 卡, 您 可 能 會 喪 失 您 的 AHCCCS 福 利 和 / 或 面 臨 法 律 訴 訟 如 果 您 喪 失 資 格, 請 勿 丟 棄 您 的 會 員 ID 卡 如 果 您 恢 復 資 格, 並 不 會 得 到 新 的 ID 卡 6 Mercy Maricopa Integrated Care

11 第 I 節 :Mercy Maricopa Integrated Care 行 為 健 康 服 務 確 保 以 符 合 您 的 文 化 背 景 的 方 式 提 供 護 理 您 的 習 俗 傳 統 宗 教 / 精 神 信 仰 語 言 和 您 與 家 人 最 重 視 的 其 他 生 活 方 面 對 您 是 怎 樣 一 個 人 作 了 定 性, 亦 是 您 的 文 化 背 景 的 一 部 分 Mercy Maricopa 鼓 勵 其 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 每 個 人 的 文 化 背 景, 以 更 好 地 瞭 解 和 對 待 Mercy Maricopa 的 服 務 對 象, 與 其 更 好 地 溝 通 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 請 求 您 分 享 文 化 背 景 相 關 資 訊, 以 便 其 幫 助 您 或 您 家 庭 成 員 確 定 最 佳 治 療 計 劃 務 請 幫 助 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 對 您 與 您 家 人 至 關 重 要 的 方 面, 因 為 這 有 助 於 針 對 您 的 具 體 需 要 制 定 專 門 的 服 務 在 確 定 您 的 治 療 方 案 和 討 論 您 的 目 標 時, 確 保 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論 您 與 家 人 認 為 最 重 要 的 方 面 這 包 括 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 Mercy Maricopa 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 資 訊 如 需 更 多 關 於 西 班 牙 語 譯 文 手 語 翻 譯 員 輔 助 設 備 和 視 障 人 士 所 用 印 刷 資 料 的 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 部 分 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 您 的 目 標, 則 會 更 好 地 幫 助 您 達 成 這 些 目 標 Mercy Maricopa 與 其 醫 療 服 務 提 供 者 相 互 配 合, 加 深 瞭 解 各 種 文 化, 從 而 以 因 應 文 化 背 景 的 方 式 提 供 服 務 您 可 在 網 上 查 看 Mercy Maricopa 跨 文 化 能 力 計 劃 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 翻 譯 和 口 譯 服 務 您 可 向 Mercy Maricopa 尋 求 幫 助, 以 確 保 : 書 面 資 料 可 以 您 的 語 言 提 供 或 翻 譯 為 您 所 能 理 解 的 語 言 可 找 到 會 說 您 的 語 言 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 果 您 符 合 享 受 AHCCCS 福 利 的 資 格, 和 / 或 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI), 便 可 免 費 獲 取 口 譯 服 務 請 撥 打 或 ; ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 索 取 翻 譯 和 口 譯 服 務 手 語 翻 譯 員 和 輔 助 設 備 如 果 您 失 聰 或 有 聽 力 障 礙, 則 可 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 輔 助 設 備 或 安 排 手 語 翻 譯 員, 以 滿 足 您 的 需 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 提 供 這 些 服 務 輔 助 設 備 包 括 電 腦 輔 助 轉 錄 書 面 資 料 輔 助 聽 力 裝 置 或 系 統 隱 藏 與 開 放 式 字 幕 和 其 他 有 效 方 法, 以 便 為 聽 障 人 士 提 供 語 音 資 料 Mercy Maricopa Integrated Care 7

12 手 語 翻 譯 員 為 經 認 證 可 為 失 聰 人 士 提 供 翻 譯 ( 通 常 以 美 國 手 語 ) 服 務 的 專 業 人 士 如 需 搜 尋 亞 利 桑 那 州 手 語 翻 譯 員 名 單 和 相 關 譯 員 職 責 法 規, 請 瀏 覽 亞 利 桑 那 州 失 聰 與 聽 障 人 士 委 員 會 網 站 或 致 電 (V); (TTY); (V/TTY); ( 視 像 電 話 ) 視 障 會 員 所 用 印 刷 資 料 如 果 您 視 力 受 損, 需 要 大 字 版 的 本 會 員 手 冊 或 其 他 資 料 ( 如 通 知 和 同 意 書 ), 請 撥 打 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 獲 取 其 他 形 式 的 資 料 您 亦 可 瀏 覽 查 看 其 他 語 言 版 本 的 手 冊 如 何 獲 得 Mercy Maricopa 的 行 為 健 康 服 務 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格 以 下 會 員 符 合 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格 : 符 合 Title 19 (Medicaid) 或 Title 21 的 AHCCCS 資 格 的 人 士 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 符 合 資 格 可 獲 取 由 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 服 務 的 特 殊 群 體 Title 19(Medicaid, 亦 可 稱 為 AHCCCS) 承 保 對 象 為 低 收 入 人 士 兒 童 和 低 收 入 家 庭 該 保 險 支 付 醫 療 牙 科 針 對 21 歲 以 下 兒 童 ) 和 行 為 健 康 服 務 的 費 用 Title 21( 亦 可 稱 為 AHCCCS) 承 保 對 象 為 沒 有 投 保 且 不 符 合 Title 19 福 利 資 格 的 19 歲 以 下 兒 童 該 保 險 支 付 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 服 務 的 費 用 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 將 向 您 提 問, 幫 助 您 確 定 是 否 符 合 享 受 AHCCCS 福 利 的 資 格 如 果 符 合 資 格, 其 可 幫 助 您 完 成 AHCCCS 如 果 您 不 符 合 AHCCCS 資 格,Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 協 助 您 申 請 Federal Health Care Marketplace 的 醫 療 保 險 嚴 重 精 神 疾 病 是 年 滿 18 歲 人 士 所 患 的 一 種 嚴 重 且 持 續 的 精 神 疾 病 這 些 人 士 可 能 有 很 大 的 障 礙, 如 果 不 接 受 治 療 和 / 或 服 務, 他 們 可 能 無 法 在 社 會 上 生 存 危 機 應 對 網 絡 (Mercy Maricopa 的 簽 約 提 供 者 ) 在 轉 診 / 請 求 後, 會 判 定 是 否 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 建 立 臨 床 團 隊 透 過 AHCCCS 符 合 行 為 健 康 服 務 資 格 的 人 士 將 根 據 居 住 地, 分 配 至 T/RBHA 然 而, 分 配 至 TRBHA 的 美 國 印 第 安 人 可 選 擇 接 受 由 RBHA 還 是 TRBHA 提 供 的 服 務 由 於 您 居 住 在 Mercy Maricopa 服 務 區 內, 因 此 被 分 配 至 Mercy Maricopa 您 將 一 直 接 受 Mercy Maricopa 提 供 的 服 務, 除 非 您 搬 離 Mercy Maricopa 提 供 服 務 的 範 圍 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 將 加 入 T/RBHA, 接 受 行 為 健 康 服 務 加 入 T/RBHA 亦 根 據 居 住 地 而 定 分 配 至 Mercy Maricopa 後, 您 將 組 建 一 個 團 隊, 幫 助 您 確 定 自 身 行 為 健 康 需 求 並 獲 取 行 為 健 康 服 務 這 些 團 隊 是 指 臨 床 團 隊, 具 體 是 指 兒 童 與 家 庭 團 隊 或 成 人 康 復 團 隊 根 據 您 的 居 住 地, 您 還 可 選 擇 或 被 分 配 至 行 為 健 康 診 所 診 所 是 您 接 受 主 要 門 診 精 神 健 康 服 務 的 地 方 某 些 診 所 還 提 供 身 體 健 康 護 理 在 您 首 次 約 診 時, 您 將 幫 助 確 定 您 的 臨 床 團 隊 成 員 團 隊 隨 後 與 您 一 同 達 成 目 標 進 行 持 續 評 估 和 服 務 規 劃 團 隊 成 員 將 由 與 您 協 作 的 行 為 健 康 專 家 和 您 決 定 團 隊 成 員 可 包 括 家 庭 成 員 監 護 人 朋 友 神 職 人 員 和 社 區 內 的 其 他 協 助 人 員 在 首 次 約 診 進 行 的 評 估 通 常 未 完 成 您 將 與 團 隊 成 員 共 同 繼 續 相 關 評 估 程 序 這 可 使 您 與 您 的 團 隊 持 續 審 核 過 程 和 需 求, 以 便 獲 取 最 佳 護 理 您 的 治 療 計 劃 ( 亦 稱 為 個 人 服 務 計 劃,ISP) 應 包 括 所 有 必 需 服 務, 如 住 房 諮 詢 和 載 送 服 務 計 劃 應 根 據 您 的 需 求, 至 少 每 年 更 新 一 次 8 Mercy Maricopa Integrated Care

13 兒 童 與 家 庭 團 隊 兒 童 與 家 庭 團 隊 (CFT) 是 一 組 特 定 人 員, 至 少 包 括 兒 童 與 其 家 人 一 名 行 為 健 康 代 表 和 兒 童 與 其 家 人 指 定 及 邀 請 參 與 並 在 兒 童 生 活 中 非 常 重 要 的 任 何 人 士 例 如, 這 可 包 括 老 師 旁 系 親 屬 朋 友 家 庭 贍 養 伴 侶 健 康 護 理 服 務 提 供 者 教 練 社 區 資 源 提 供 者 宗 教 團 體 ( 如 教 會 猶 太 教 堂 或 清 真 寺 ) 代 表 或 來 自 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 (Arizona Department of Child Safety, DCS) 或 發 育 障 礙 部 (Division of Developmental Disabilities, DDD) 等 其 他 服 務 系 統 的 代 理 人 該 團 隊 的 人 數 規 模 與 參 與 程 度 取 決 於 為 該 兒 童 所 設 定 的 目 標 其 家 庭 的 需 求 及 制 定 有 效 服 務 計 劃 所 需 的 資 源 兒 童 與 家 庭 團 隊 可 視 需 要 加 以 擴 大 和 縮 減, 以 協 助 該 兒 童 獲 得 成 功 成 人 康 復 團 隊 該 群 體 人 士 遵 循 九 項 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 與 系 統 之 指 導 原 則, 相 互 合 作 並 積 極 參 與 個 人 評 估 服 務 規 劃 與 服 務 提 供 該 團 隊 至 少 包 括 該 人 士 其 監 護 人 ( 如 適 用 ) 權 利 倡 導 者 ( 如 有 指 定 ) 及 合 資 格 行 為 健 康 代 表 該 團 隊 可 能 亦 包 括 該 投 保 人 的 家 人 生 理 健 康 精 神 健 康 或 社 會 服 務 提 供 者 為 該 投 保 人 服 務 的 代 表 或 其 他 代 理 人 執 行 與 該 投 保 人 需 求 有 關 之 規 範 的 專 業 人 員, 或 投 保 人 指 定 的 其 他 人 士 您 可 以 視 需 要 變 更 您 的 團 隊, 以 便 更 加 符 合 您 的 需 求 並 實 現 您 設 定 的 目 標 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 是 與 Mercy Maricopa 合 作 並 可 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 群 體 Mercy Maricopa 將 幫 助 您 從 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 選 擇 一 名 提 供 者 如 果 您 需 要 根 據 便 利 性 地 點 或 文 化 背 景 選 擇 提 供 者, 請 告 知 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 需 進 行 變 更 或 取 消 約 診, 您 將 需 要 聯 絡 提 供 者 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 幫 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 如 果 您 對 目 前 的 提 供 者 不 滿 意, 可 撥 打 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 商 討 其 他 替 代 選 擇 所 有 可 用 提 供 者 名 單 其 位 置 電 話 號 碼 和 所 用 語 言 可 在 網 站 provider 上 查 閱 如 果 您 在 家 中 無 法 上 網, 通 常 可 在 圖 書 館 免 費 上 網 您 亦 可 撥 打 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 免 費 獲 取 紙 質 的 提 供 者 名 單 部 分 提 供 者 未 必 可 接 收 新 會 員 如 需 瞭 解 Mercy Maricopa 網 絡 內 哪 些 提 供 者 不 接 收 新 會 員, 請 撥 打 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 您 可 選 擇 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 進 行 緊 急 醫 療 護 理 然 而,Mercy Maricopa 網 絡 內 的 某 些 緊 急 醫 療 服 務 機 構 可 能 更 為 便 捷 其 中 包 含 : Mercy Maricopa Integrated Care 9

14 成 人 精 神 科 急 診 中 心 精 神 科 緊 急 護 理 中 心 Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center (UPC) 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Recovery Response Center West (RRC) N. 99th Ave. Peoria, AZ 電 話 : , 按 2 Community Bridges Community Psychiatric Emergency Center (CPEC) 358 E. Javelina Ave. Mesa, AZ 電 話 : 成 人 危 機 臨 時 護 理 服 務 RI International Recovery Crisis Respite Program (RCRP) N. 99th Ave., Ste.107 Peoria, AZ 戒 毒 中 心 Community Bridges Central City Addiction Recovery Center (CCARC) 2770 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : Community Bridges East Valley Addiction Recovery Center (EVARC) 560 S. Bellview Mesa, AZ 電 話 : 危 機 住 院 Southwest Behavioral Health Crisis Recovery Units I & II 1424 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 限 時 危 機 住 宿 (Time limited Crisis Residential) Community Bridges West Valley Transition Point 824 N. 99th Ave. Avondale, AZ 電 話 : 全 天 候 門 診 Community Bridges West Valley Access Point 824 N. 99th Ave. Avondale, AZ 電 話 : 小 時 精 神 科 觀 察 Banner Psychiatric Observation 575 E. Earll Dr. Scottsdale, AZ 電 話 : St. Luke s Behavioral Health Center 1800 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center (UPC) 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Recovery Response Center West (RRC) N. 99th Ave. Peoria, AZ 電 話 : , 按 2 Community Bridges Community Psychiatric Emergency Center (CPEC) 358 E. Javelina Ave. Mesa, AZ 電 話 : Mercy Maricopa Integrated Care

15 如 果 您 並 非 有 緊 急 情 況, 但 在 非 工 作 時 間 週 末 或 假 日 需 要 護 理, 且 無 法 等 候 就 醫, 應 前 往 承 保 急 症 治 療 機 構 其 中 包 含 : Phoenix Urgent Care Plus 1002 E. McDowell Rd., Ste.120 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 2301 N. 44th St. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Cigna Medical Group Urgent Care 3003 N. 3rd St. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Good Night Pediatrics Central Phoenix 3600 N. 3rd Ave., Ste.B Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Express Urgent Care Phoenix 333 W. Thomas Rd, Ste.100 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Quick Visit Urgent Care Phoenix 2040 W. Bethany Home Rd., Ste.105 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 5201 N. 19th Ave., Ste.100 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Thomas 1701 E. Thomas Rd., Ste.A104 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 3302 W. Thomas Rd., Ste.10 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Arcadia 4730 E. Indian School Rd., Ste.211 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 2423 W. Dunlap Ave., Ste.150 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 401 E. Bell Rd., Ste.18 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Quick Visit Urgent Care Center and Walk in Clinic 1930 W. Thunderbird Rd., Ste.102 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Valle Del Sol Urgent Care 4338 W. Thomas Rd., Ste Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra Phoenix 3247 E. Bell Rd., Ste.PB-1 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Greenway 3229 E. Greenway Rd., Ste.102 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Scottsdale Healthcare Urgent Care Plus N. Tatum Blvd., Ste.1 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Mercy Maricopa Integrated Care 11

16 FastMed Urgent Care 8260 W. Indian School Rd., Ste.1 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care 5920 W. McDowell Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Advantage Urgent Care 9515 W. Camelback Rd., Ste.136 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Express Urgent Care-Estrella 9250 W. Thomas Rd., Ste.100 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : West Valley Urgent Care Phoenix 4110 N. 108th Ave., Ste.101 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Good Night Pediatrics South Mountain 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Jesse Owens Urgent Care 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Tatum N. Tatum Blvd., Ste.190 Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Accu Care Urgent Care LLC 7041 N. 35th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 傳 真 : Mesa FastMed Urgent Care 835 W. University Dr. Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra 1955 W. Guadalupe Rd., Ste.101 Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care North Mesa 535 E. McKellips Rd., Ste.101 Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : Cigna Medical Group 1840 S. Stapley Dr., Ste.101 Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra Mesa 1120 S. Gilbert Rd. Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Dana Landing 3130 E. Baseline Rd., Ste.105 Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care 1066 N. Power Rd., Ste.101 Mesa, AZ 電 話 : 傳 真 : Tempe Urgent Care Extra Tempe McClintock 3141 S. McClintock Rd., Ste.1 & 2 Tempe, AZ 電 話 : 傳 真 : Mercy Maricopa Integrated Care

17 Urgent Care Extra Tempe Rural 6323 S. Rural Rd., Ste.107 Tempe, AZ 電 話 : 傳 真 : FastMed Urgent Care 1804 W. Elliot Rd. Tempe, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra Tempe Elliot 931 E. Elliot Rd., Ste.115 Tempe, AZ 電 話 : 傳 真 : Scottsdale Urgent Care Extra Scottsdale 6501 E. Greenway Pkwy., Ste Scottsdale, AZ 電 話 : 傳 真 : PCMG Scottsdale Urgent Care 6990 E. Shea Blvd., Ste.104 Scottsdale, AZ 電 話 : 傳 真 : Scottsdale Family and Urgent Care 9767 N. 91st St., Ste.103 Scottsdale, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care-Shea 7425 E. Shea Blvd., Ste.108 Scottsdale, AZ 電 話 : 傳 真 : Chandler Urgent Care Extra Chandler 3200 S. Gilbert Rd. Chandler, AZ 電 話 : 傳 真 : Gilbert Health First Urgent Care 888 S. Greenfield Rd., Ste.101 Gilbert, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra Gilbert Higley 1355 S. Higley Rd., Ste.104 Gilbert, AZ 電 話 : Urgent Care Extra Gilbert 3126 S. Higley Rd., Ste.109 Gilbert, AZ 電 話 : 傳 真 : Glendale NextCare Urgent Care N. 43rd Ave., Ste.3 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Cigna Medical Group 5891 W. Eugie Ave. Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : NextCare Urgent Care Northern 9494 W. Northern Ave., Ste.101 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Advantage Urgent Care 5410 W. Thunderbird Rd., Ste.101 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Now Care Urgent Care Clinic 8251 W. Union Hills Dr., Ste.140 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Mercy Maricopa Integrated Care 13

18 NextCare Urgent Care 59th N. 59th Ave., Ste.101 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra Phoenix 4232 W. Bell Rd., Ste.C1 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : PCMG NW Valley Urgent Care N. 51st Ave., Ste.116 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : West Valley Urgent Care N. 72nd Dr., Ste.100 Glendale, AZ 電 話 : 傳 真 : Avondale Good Night Pediatrics Avondale W. McDowell Rd., Bldg. L Avondale, AZ 電 話 : 傳 真 : PCMG Southwest Valley Urgent Care 1665 N. Avondale Blvd. Avondale, AZ 電 話 : NextCare Urgent Care-McDowell W. McDowell Rd., Ste.D106 Avondale, AZ 電 話 : 傳 真 : Sun City NextCare Urgent Care 98TH 9745 W. Bell Rd., Ste.105 Sun City, AZ 電 話 : 傳 真 : Express Urgent Care W. Thunderbird Blvd., Ste.300 Sun City, AZ 電 話 : 傳 真 : Tolleson Alliance Urgent Care 9897 W. McDowell Rd., Ste.100 Tolleson, AZ 電 話 : 傳 真 : Surprise Advantage Urgent Care W. Mountain View Blvd., Ste.190 Surprise, AZ 電 話 : 傳 真 : West Valley Urgent Care W. Bell Rd., Ste.101 Surprise, AZ 電 話 : 傳 真 : Peoria Urgent Care Extra 7611 W. Cactus Rd. Peoria, AZ 電 話 : 傳 真 : We Care Urgent Care Centers 7615 W. Thunderbird Rd., Ste.106 Peoria, AZ 電 話 : 傳 真 : Mercy Maricopa Integrated Care

19 NextCare Urgent Care Sun City N. Lake Pleasant Rd., Ste.102 Peoria, AZ 電 話 : 傳 真 : Good Night Pediatrics Northwest Valley 8801 W. Union Hills Dr., Bldg. A Peoria, AZ 電 話 : 傳 真 : , NextCare Urgent Care Florence 1683 E. Florence Blvd., Ste.7 Casa Grande, AZ 電 話 : 傳 真 : Urgent Care Extra-San Tan N. Ironwood Dr. San Tan Valley, AZ 電 話 : 傳 真 : Pinal County NextCare Urgent Care Southern 2080 W. Southern Ave., Ste.A1 Apache Junction, AZ 電 話 : 傳 真 : Mercy Maricopa Integrated Care 15

20 Mercy Maricopa 網 絡 還 包 括 可 配 取 您 處 方 藥 的 藥 房, 其 中 包 括 CVS Caremark 藥 房 您 可 在 Mercy Maricopa 網 站 pharmacy 上 查 找 藥 房 名 單 如 果 您 前 往 Mercy Maricopa 名 單 上 的 藥 房 配 取 處 方 藥, 但 被 藥 房 拒 絕, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 是 與 T/RBHA 合 作 並 可 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 群 體 Mercy Maricopa 將 幫 助 您 從 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 選 擇 一 名 提 供 者 如 果 您 需 要 根 據 便 利 性 地 點 或 文 化 背 景 選 擇 提 供 者, 請 告 知 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 需 進 行 變 更 或 取 消 約 診, 您 將 需 要 聯 絡 提 供 者 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 協 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 如 果 您 需 要 安 排 約 診 方 面 的 協 助, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 果 您 對 目 前 的 提 供 者 不 滿 意, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 商 討 其 他 替 代 選 擇 如 果 您 正 在 接 受 由 藥 物 濫 用 防 治 綜 合 撥 款 (Substance Abuse Block Grant, SABG) 資 助 的 藥 物 濫 用 服 務, 則 有 權 獲 得 您 對 其 宗 教 性 質 無 異 議 的 提 供 者 的 服 務 如 果 您 對 藥 物 濫 用 服 務 提 供 者 的 宗 教 性 質 有 異 議, 可 要 求 轉 介 至 其 他 藥 物 濫 用 治 療 提 供 者 您 將 在 要 求 轉 介 後 7 天 或 更 短 時 間 ( 如 您 的 行 為 健 康 病 情 需 要 ) 內, 與 新 提 供 者 進 行 預 約 新 提 供 者 必 須 為 您 提 供 與 先 前 提 供 者 所 提 供 服 務 類 似 的 藥 物 濫 用 服 務 聯 絡 您 的 個 案 經 理 如 果 您 因 故 需 要 在 兩 次 就 診 之 間 聯 絡 您 的 個 案 經 理, 請 直 接 致 電 您 的 提 供 者 或 診 所 您 可 能 對 您 的 服 務 存 有 疑 問 或 需 要 與 個 案 經 理 討 論 您 的 狀 況 您 可 能 需 要 新 服 務 或 諮 詢 社 區 資 源 您 的 提 供 者 可 幫 助 您 聯 絡 您 的 個 案 經 理 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 亦 可 幫 助 您 聯 絡 您 的 個 案 經 理 請 撥 打 或 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 我 們 轉 介 至 其 他 提 供 者 您 或 您 的 提 供 者 可 能 認 為 您 需 要 其 他 行 為 健 康 提 供 者 的 特 別 護 理 在 此 情 況 下, 您 的 提 供 者 會 將 您 轉 介 至 其 他 提 供 者 處 接 受 特 別 護 理 如 果 您 認 為 需 要 轉 介 接 受 特 別 護 理, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 可 獲 取 第 二 診 斷 意 見 根 據 符 合 Title 19/21 資 格 人 士 的 要 求,Mercy Maricopa 須 提 供 Mercy Maricopa 網 絡 內 合 資 格 健 康 護 理 專 業 人 士 的 第 二 診 斷 意 見, 如 T/RBHA 網 絡 內 沒 有 相 關 專 業 人 士, 則 免 費 為 該 人 士 安 排 獲 取 網 絡 外 的 第 二 診 斷 意 見 撥 打 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 服 務 批 准 和 通 知 權 利 您 和 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 將 共 同 決 定 您 所 需 要 的 服 務 針 對 緊 急 醫 療 狀 況 所 需 的 緊 急 醫 療 服 務, 無 需 事 先 獲 得 批 准 有 些 服 務 需 事 先 獲 得 批 准 例 如, 非 緊 急 的 住 院 服 務 或 其 他 下 列 服 務 : 行 為 健 康 住 院 機 構 行 為 健 康 居 住 機 構 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 心 理 和 神 經 心 理 測 試 電 休 克 治 療 (ECT) 非 緊 急 網 絡 外 單 一 個 案 協 議 某 些 身 體 健 康 服 務 16 Mercy Maricopa Integrated Care

21 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 必 須 就 這 些 服 務 請 求 Mercy Maricopa 事 先 授 權 小 組 的 批 准 如 果 您 的 服 務 計 劃 中 所 涵 蓋 的 Title 19/21 承 保 服 務 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 將 會 收 到 通 知, 並 有 權 提 出 上 訴 關 於 上 訴 流 程, 請 參 閱 第 42 頁 什 麼 是 上 訴, 如 何 提 出 上 訴? 一 節 僅 受 過 您 的 疾 病 專 業 訓 練 的 醫 師 才 能 拒 絕 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 試 圖 獲 得 批 准 的 服 務 並 非 所 有 服 務 均 向 全 體 會 員 提 供 您 的 提 供 者 需 要 提 交 批 准 請 求 如 果 他 們 不 確 定 如 何 做, 可 致 電 我 們 提 供 者 關 係 部 的 免 費 電 話 尋 求 幫 助 如 果 您 想 要 查 看 用 於 確 定 住 院 繼 續 留 院 和 出 院 的 指 南, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 的 服 務 計 劃 中 所 涵 蓋 的 Title 19/21 承 保 服 務 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 將 會 收 到 通 知, 並 有 權 提 出 上 訴 關 於 上 訴 流 程, 請 參 閱 Title 19/21 AHCCCS 合 資 格 會 員 上 訴 一 節 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 如 果 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 請 求 的 服 務 未 獲 得 批 准, 您 將 會 收 到 書 面 通 知 就 標 準 批 准 請 求 而 言, 您 將 於 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 提 出 批 准 請 求 後 的 14 天 內 收 到 此 通 知, 而 加 急 批 准 請 求 則 是 在 3 個 工 作 日 內 加 急 指 因 為 您 的 行 為 健 康 需 求, 而 必 須 儘 快 作 出 決 定 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 就 其 對 所 請 求 服 務 的 決 定 向 您 發 出 書 面 通 知, 該 通 知 時 限 可 延 長 至 14 天 這 意 味 著 就 標 準 批 准 流 程 而 言, 可 能 最 多 需 耗 時 28 天 作 出 決 定, 但 加 急 批 准 流 程 不 會 超 過 17 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 要 求 更 多 時 間 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 更 多 時 間, 您 將 收 到 書 面 通 知, 稱 為 服 務 授 權 決 定 延 期 通 知, 告 知 您 為 何 需 花 費 更 長 時 間 如 果 您 不 同 意 延 期, 則 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 向 Mercy Maricopa 提 出 投 訴 如 果 未 於 最 大 允 許 時 限 ( 包 括 延 期 ) 內 就 您 所 請 求 的 服 務 作 出 決 定, 則 應 將 該 批 准 ( 授 權 ) 請 求 視 為 在 時 限 終 止 日 已 遭 到 拒 絕 如 果 您 的 承 保 行 為 健 康 服 務 遭 到 拒 絕, 或 您 獲 得 的 服 務 遭 到 終 止 暫 停 或 縮 減, 則 您 將 收 到 行 動 通 知 行 動 通 知 是 一 份 書 面 文 件, 告 知 您 : 哪 些 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 的 原 因 及 法 律 依 據 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 的 日 期 您 的 上 訴 權 利 如 何 行 使 您 的 上 訴 權 利 如 果 提 出 上 訴, 何 時 及 如 何 請 求 加 急 決 定 如 何 請 求 在 上 訴 程 序 中 繼 續 您 的 服 務 如 果 您 獲 得 的 服 務 將 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 則 您 將 在 生 效 日 期 前 10 天 收 到 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 未 以 您 可 理 解 的 語 言 告 知 您 所 請 求 的 事 項 已 做 的 決 定 以 及 作 出 該 決 定 的 理 由, 請 致 電 Mercy Maricopa 尋 求 幫 助, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 該 行 動 通 知 不 夠 充 分, 則 會 發 出 新 的 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 仍 無 法 向 您 提 供 足 夠 信 息, 且 Mercy Maricopa 並 未 解 決 該 問 題, 您 可 致 電 ADHS/DBHS 提 出 投 訴, 電 話 : 如 有 需 要, 行 動 通 知 亦 有 其 他 語 言 及 格 式 版 本 可 供 索 取 10 天 行 動 通 知 要 求 的 例 外 情 況 如 發 現 可 疑 詐 欺 行 為, 則 會 在 服 務 縮 減 暫 停 或 終 止 前 5 天 發 函 通 知 您 如 果 非 緊 急 住 院 服 務 因 繼 續 住 院 請 求 遭 到 拒 絕 而 終 止, 您 將 於 2 天 內 收 到 行 動 通 知 Mercy Maricopa Integrated Care 17

22 在 下 列 情 況 下, 您 也 可 能 會 在 生 效 日 期 前 不 到 10 天 便 收 到 行 動 通 知 : 您 以 書 面 形 式 通 知 您 的 提 供 者 您 不 想 再 獲 取 服 務 您 的 郵 件 被 退 回, 而 該 提 供 者 不 知 道 您 的 地 址 您 所 入 住 了 一 家 您 不 具 有 獲 得 服 務 的 資 格 的 機 構 您 已 搬 家, 並 且 在 亞 利 桑 那 州 外 獲 取 Medicaid 服 務 您 的 醫 師 囑 咐 變 更 您 的 行 為 健 康 護 理 等 級 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 如 果 您 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 您 可 能 會 收 到 行 動 通 知 以 外 的 通 知 這 可 包 括 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 您 會 在 下 列 情 況 下 收 到 此 通 知 : 初 步 判 定 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 作 出 費 用 或 免 除 費 用 決 定 完 成 評 估 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 的 制 定 或 審 核 您 的 服 務 計 劃 已 變 更, 以 及 您 所 接 受 的 任 何 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 判 定 您 未 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 根 據 您 所 獲 取 的 行 為 健 康 服 務, 您 可 能 會 收 到 其 他 關 於 申 訴 和 上 訴 程 序 您 的 法 律 權 利 及 不 允 許 歧 視 行 為 的 通 知 如 對 服 務 的 批 准 及 您 的 通 知 權 利 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 行 為 健 康 最 佳 實 踐 ADHS/DBHS 與 您 的 RBHA 均 建 立 並 支 援 行 為 健 康 護 理 的 最 佳 實 踐 最 佳 實 踐 指 根 據 對 這 些 實 踐 的 研 究 與 評 估 所 找 出 的 有 效 服 務 方 法 如 需 瞭 解 這 些 最 佳 實 踐 的 詳 情, 請 瀏 覽 ADHS/DBHS 和 RBHA 網 站 ADHS/DBHS 線 上 提 供 臨 床 實 踐 指 南 與 臨 床 實 踐 計 劃 的 連 結, 網 址 為 Mercy Maricopa 的 網 站 亦 載 有 兒 童 和 成 人 治 療 的 臨 床 指 南, 網 址 為 : resources/guidelines 如 果 您 希 望 透 過 郵 件 收 取 此 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 最 佳 實 踐 會 隨 著 時 間 變 化 如 需 更 新 資 料, 請 參 閱 ADHS/DBHS 和 Mercy Maricopa 網 站, 或 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 獲 取 更 多 資 訊 承 保 行 為 健 康 服 務 本 手 冊 和 第 頁 的 表 格 載 有 您 可 以 獲 取 的 服 務 若 您 可 以 獲 取 的 服 務 有 任 何 變 化, 將 收 到 通 知 緊 急 醫 療 和 危 機 服 務 在 危 及 生 命 的 情 況 下, 請 務 必 致 電 911 對 於 不 會 危 及 生 命 的 行 為 健 康 情 況, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 需 緊 急 行 為 健 康 情 況 的 載 送 服 務, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 的 Mercy Maricopa ID 卡 印 有 可 獲 取 行 為 健 康 和 藥 物 濫 用 服 務 的 電 話 號 碼 該 等 服 務 按 照 您 居 住 的 地 點 指 派 給 提 供 者 如 果 您 有 疑 問 或 在 獲 取 行 為 健 康 服 務 時 需 要 幫 助, 請 致 電 卡 片 上 的 電 話 號 碼 18 Mercy Maricopa Integrated Care

23 您 出 門 在 外 或 不 在 Mercy Maricopa 服 務 區 內 時, 可 能 需 要 行 為 健 康 服 務 這 稱 為 服 務 區 外 護 理 服 務 區 外 護 理 僅 包 括 緊 急 行 為 健 康 服 務, 但 Mercy Maricopa 核 准 其 他 服 務 時, 則 不 在 此 限 您 有 權 使 用 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 所 提 供 的 緊 急 醫 療 護 理 如 果 您 想 在 Mercy Maricopa 服 務 區 外 獲 取 非 緊 急 的 行 為 健 康 服 務, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 需 要 服 務 區 外 護 理 : 請 前 往 醫 院 或 危 機 中 心, 並 尋 求 幫 助 要 求 醫 院 或 危 機 中 心 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 醫 院 或 危 機 中 心 會 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 獲 取 對 繼 續 提 供 行 為 健 康 服 務 的 批 准 如 果 您 遇 到 緊 急 醫 療 狀 況, 可 向 您 提 供 緊 急 醫 療 服 務 緊 急 醫 療 服 務 無 需 獲 得 批 准 當 前 可 提 供 的 行 為 健 康 服 務 行 為 健 康 服 務 幫 助 人 們 以 健 康 的 方 式 思 考 感 受 和 行 事 有 些 服 務 針 對 精 神 健 康 問 題, 而 有 些 服 務 針 對 藥 物 濫 用 您 可 以 根 據 下 列 三 個 條 件 獲 取 服 務 : 您 的 需 求 您 的 保 險 承 保 範 圍 您 提 供 者 的 批 准 ( 如 有 需 要 ) 您 將 與 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 1 共 同 決 定 您 需 要 的 服 務 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 可 能 請 求 Mercy Maricopa 為 您 批 准 某 項 服 務, 但 該 批 准 請 求 可 能 遭 到 拒 絕 如 果 服 務 請 求 遭 到 拒 絕, 您 可 以 提 出 上 訴 有 關 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 介 紹 上 訴 的 章 節 您 和 您 的 提 供 者 可 能 對 您 所 需 要 的 服 務 有 不 同 意 見 如 果 您 認 為 自 己 需 要 某 項 服 務, 而 您 的 提 供 者 卻 不 認 同, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 下 表 載 列 現 有 的 行 為 健 康 服 務 以 及 該 等 服 務 可 能 有 的 限 制 Mercy Maricopa 只 需 為 所 列 的 現 有 行 為 健 康 服 務 付 費 1 臨 床 團 隊 包 括 兒 童 和 家 庭 團 隊 以 及 成 人 康 復 團 隊 Mercy Maricopa Integrated Care 19

24 服 務 現 有 的 行 為 健 康 服 務 * 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 兒 童 和 成 人 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 不 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 人 士 治 療 服 務 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 個 人 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 團 體 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 家 庭 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 行 為 健 康 篩 檢 精 神 健 康 行 為 健 康 篩 檢 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 評 估 和 專 科 測 試 精 神 健 康 評 估 適 用 適 用 專 科 測 試 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 其 他 專 業 服 務 傳 統 治 療 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 耳 部 針 灸 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 復 健 服 務 技 能 訓 練 和 發 展 個 人 適 用 適 用 團 體 適 用 適 用 旁 系 親 屬 適 用 適 用 認 知 復 建 適 用 適 用 行 為 健 康 預 防 / 提 升 教 育 適 用 適 用 精 神 病 患 者 教 育 服 務 及 維 精 神 病 患 者 教 育 服 務 適 用 適 用 持 就 業 的 持 續 性 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 適 用 適 用 醫 療 服 務 藥 物 服 務 *** 適 用 適 用 化 驗 放 射 線 和 醫 療 攝 影 適 用 適 用 醫 療 管 理 適 用 適 用 電 休 克 治 療 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 支 援 服 務 個 案 管 理 適 用 適 用 個 人 護 理 適 用 適 用 居 家 護 理 訓 練 ( 家 庭 ) 適 用 適 用 自 助 / 同 儕 服 務 適 用 適 用 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 短 期 護 理 適 用 適 用 支 援 性 住 房 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 手 語 或 口 譯 服 務 免 費 向 會 員 提 供 免 費 向 會 員 提 供 彈 性 資 金 服 務 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 載 送 服 務 緊 急 醫 療 適 用 僅 限 與 危 機 服 務 有 關 的 載 送 服 務 非 緊 急 適 用 適 用 20 Mercy Maricopa Integrated Care

25 服 務 現 有 的 行 為 健 康 服 務 * 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 兒 童 和 成 人 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 不 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 人 士 危 機 干 預 服 務 危 機 干 預 移 動 服 務 適 用 適 用 危 機 干 預 電 話 服 務 適 用 適 用 危 機 服 務 穩 定 服 務 適 用 適 用 住 院 服 務 醫 院 適 用 適 用, 但 有 限 制 行 為 健 康 住 院 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 居 住 服 務 行 為 健 康 居 住 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 食 宿 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 行 為 健 康 日 間 計 劃 監 督 型 日 間 計 劃 適 用 適 用 治 療 型 日 間 計 劃 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 醫 療 型 日 間 計 劃 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 限 制 : * 對 於 透 過 聯 邦 綜 合 撥 款 提 供 的 服 務, 請 參 閱 第 29 頁 特 殊 群 體 部 分 ** T19/21 基 金 不 提 供 的 服 務, 但 如 有 適 用 撥 款, 則 可 根 據 一 般 資 金 的 批 准 用 途 提 供 *** 有 關 承 保 藥 物 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表 臨 時 護 理 - 臨 時 護 理 是 為 了 讓 照 護 者 有 暫 時 休 息 的 時 間 會 員 的 需 求 是 確 定 所 用 臨 時 護 理 小 時 數 的 基 準 12 個 月 內 最 多 有 600 小 時 的 臨 時 護 理 時 間 該 12 個 月 期 間 自 10 月 1 日 起 至 次 年 9 月 30 日 止 某 人 可 能 被 指 定 為 個 案 經 理 ( 視 其 需 求 而 定 ) 承 保 僅 限 23 個 小 時 的 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ) 最 多 可 承 保 72 個 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 視 可 用 資 金 而 定 ) Mercy Maricopa Integrated Care 21

26 行 為 健 康 服 務 / 福 利 說 明 有 關 更 多 資 訊, 請 參 閱 Mercy Maricopa 的 線 上 承 保 服 務 指 南 : 服 務 / 福 利 說 明 其 他 治 療 服 務 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 行 為 健 康 篩 檢 精 神 健 康 評 估 和 專 科 測 試 其 他 專 業 服 務 復 健 服 務 技 能 訓 練 和 發 展 認 知 復 建 行 為 健 康 預 防 / 提 升 教 育 精 神 病 患 者 教 育 服 務 及 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 醫 療 服 務 藥 物 服 務 化 驗 放 射 線 和 醫 療 攝 影 互 動 式 治 療 旨 在 獲 得 資 訊, 發 現 行 為 問 題 或 衝 突 並 為 未 來 使 用 提 供 支 援 和 教 育 與 會 員 家 庭 或 一 群 人 面 對 面, 收 集 並 在 書 面 摘 要 或 報 告 中 評 估 歷 史 和 現 有 資 訊 為 緩 解 症 狀 並 改 善 或 維 持 身 體 機 能, 由 合 資 格 人 士 提 供 的 其 他 治 療 服 務 可 向 個 人 群 體 一 個 家 庭 或 多 個 家 庭 提 供 包 括 但 不 限 於 : 不 用 面 對 面 接 觸 的 精 神 科 服 務 生 物 反 饋 向 個 人 和 / 或 其 家 人 教 導 獨 包 括 但 不 限 於 : 自 我 護 理 打 理 住 所 管 理 資 立 生 活 社 交 和 溝 通 技 能, 金 並 使 用 其 他 資 源 幫 助 他 們 更 獨 立 地 生 活 並 融 入 社 區 幫 助 個 人 從 認 知 ( 精 神 ) 問 題 中 恢 復, 使 其 更 獨 立 或 身 體 機 能 達 到 最 高 水 平 就 某 人 的 治 療 計 劃 對 個 人 或 團 體 進 行 教 育 和 培 訓 用 於 協 助 某 人 或 團 體 選 擇 尋 找 和 維 持 工 作 或 其 他 有 意 義 的 社 區 活 動 持 牌 醫 師 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 開 立 藥 物, 以 防 止 穩 定 或 改 善 行 為 健 康 疾 病 或 其 治 療 中 的 症 狀 用 於 診 斷 篩 檢 或 監 控 行 為 健 康 疾 病 的 醫 療 檢 測 醫 療 管 理 持 牌 醫 療 專 業 人 員 ( 即 醫 師 執 業 護 士 醫 師 助 理 或 護 士 ) 在 醫 療 就 診 中 為 持 續 治 療 而 向 個 人 提 供 的 評 估 和 管 理 服 務 電 休 克 治 療 使 短 暫 的 電 流 通 過 人 的 大 腦 進 行 治 療, 通 常 用 於 重 度 憂 鬱 症 包 括 但 不 限 於 : 重 新 學 習 某 些 心 理 技 能 使 身 體 機 能 更 強 掌 握 新 技 能, 替 代 已 喪 失 的 技 能 包 括 但 不 限 於 : 增 進 對 健 康 相 關 主 題 的 瞭 解 使 用 藥 物 達 到 最 佳 療 效 壓 力 管 理 育 兒 技 巧 在 各 種 環 境 中 量 身 定 製 為 個 人 提 供 支 援, 如 適 合 個 人 年 齡 精 神 和 身 體 狀 態 的 兼 職 工 作 無 償 工 作 體 驗 或 有 意 義 的 志 願 者 工 作 請 查 看 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表, 網 址 : pharmacy 該 服 務 可 包 括 但 不 限 於 血 液 和 尿 液 檢 測 CT 掃 描 MRI EKG 和 EEG 包 括 使 用 藥 物 達 到 最 佳 療 效, 其 中 涵 蓋 瞭 解 藥 物 的 效 果 和 副 作 用, 以 及 當 您 首 次 開 始 服 用 新 藥 物 時 的 感 受 服 務 必 須 由 持 牌 醫 師 在 醫 院 施 行 麻 醉 的 狀 態 下 提 供 22 Mercy Maricopa Integrated Care

27 支 援 服 務 個 案 管 理 個 人 護 理 服 務 / 福 利 說 明 其 他 居 家 護 理 訓 練 ( 家 庭 ) 自 助 / 同 儕 服 務 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 臨 時 護 理 支 援 性 住 房 手 語 或 口 譯 服 務 提 供 以 促 進 實 現 治 療 目 的 和 效 果 的 支 援 服 務 協 助 個 人 開 展 在 社 區 生 活 所 需 的 日 常 生 活 任 務 和 其 他 活 動 之 支 援 活 動 居 家 護 理 訓 練 家 庭 服 務 ( 家 庭 支 援 ) 包 括 與 家 庭 成 員 面 對 面 接 觸, 改 造 改 善 或 維 持 家 庭 功 能, 使 個 人 能 在 家 中 和 社 區 居 住 幫 助 使 用 服 務, 如 制 定 護 理 計 劃 確 定 需 求 尋 求 支 援 與 專 業 人 員 合 作 克 服 障 礙 ) 或 瞭 解 並 應 對 人 員 殘 障 帶 來 的 壓 力 ( 如 支 援 小 組 ) 輔 導 樹 立 榜 樣 和 指 導 由 行 為 健 康 治 療 機 構 的 工 作 人 員 向 在 家 中 居 住 的 人 員 提 供 的 服 務, 以 幫 助 和 支 援 該 人 員 實 現 其 服 務 計 劃 目 標 亦 幫 助 人 員 在 社 區 環 境 居 住, 並 在 居 家 護 理 機 構 以 外 居 住 短 期 行 為 健 康 服 務 或 全 面 監 督 服 務, 向 照 護 行 為 健 康 會 員 的 家 庭 成 員 或 其 他 個 人 提 供 休 息 或 放 鬆 時 間 給 予 支 援, 以 在 獨 立 社 區 機 構 獲 得 並 保 有 住 房, 包 括 個 人 的 自 有 住 房 或 公 寓 以 及 由 分 包 提 供 者 擁 有 或 租 賃 的 住 房 免 費 向 會 員 提 供 的 服 務 ; 當 詢 問 資 訊 時, 必 須 向 潛 在 會 員 免 費 提 供 針 對 所 有 非 英 語 語 言 和 失 聰 或 聽 障 人 士 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 協 助 使 用 並 繼 續 使 用 承 保 服 務 與 個 人 或 家 庭 透 過 電 話 或 面 對 面 接 觸, 幫 助 改 善 並 使 個 人 保 持 良 好 的 身 體 機 能 協 助 尋 求 幫 助, 滿 足 基 本 需 求 與 個 人 的 家 庭 護 理 提 供 者 社 區 和 其 他 州 立 機 構 溝 通 並 協 調 護 理 包 括 但 不 限 於 : 協 助 做 家 務 個 人 護 理 正 確 服 藥 可 能 提 供 支 援 活 動, 如 協 助 家 庭 調 整 以 適 應 人 員 殘 障, 培 養 技 能 幫 助 指 導 該 人 員, 瞭 解 原 因 並 治 療 行 為 健 康 問 題, 瞭 解 並 能 夠 使 用 系 統 服 務 針 對 所 需 結 構 和 服 務 多 於 透 過 社 區 康 復 小 組 可 取 得 服 務 的 會 員 和 / 或 其 家 庭 包 括 但 不 限 於 行 為 健 康 支 援 服 務, 如 個 人 護 理 社 區 居 住 技 能 訓 練 前 往 預 定 治 療 約 診 的 載 送 服 務 該 等 服 務 可 短 期 ( 即 當 天 內 的 數 小 時 ) 或 長 期 過 夜 ) 提 供 可 包 括 幫 助 支 付 房 租 和 水 電 費 用 並 幫 助 搬 家, 使 會 員 及 其 家 庭 能 找 到 並 擁 有 一 個 住 所 在 指 導 如 何 獲 取 服 務 諮 詢 和 治 療 活 動 期 間, 向 語 言 技 能 有 限 或 有 其 他 溝 通 障 礙 ( 例 如 視 力 或 聲 音 ) 的 人 員 和 / 或 其 家 庭 提 供 手 語 或 口 譯 服 務, 幫 助 他 們 獲 得 所 需 的 精 神 健 康 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 23

28 服 務 / 福 利 說 明 其 他 彈 性 資 金 服 務 T/RBHA 可 獲 得 彈 性 資 金, 購 買 會 員 ( 兒 童 或 成 人 ) 及 其 家 庭 所 需 的 各 種 一 次 性 或 臨 時 該 等 資 金 旨 在 以 尊 重 個 性 化 的 方 式 為 迴 歸 社 區 的 弱 勢 兒 童 和 成 人 促 進 健 康 提 高 舒 適 性 和 安 全 物 品 和 / 或 服 務, 條 件 是 該 等 非 醫 療 必 需 的 承 保 服 務 和 / 或 支 援 物 品 和 / 或 服 務 不 能 用 任 何 其 他 資 金 來 源 購 買, 且 該 等 服 務 或 用 品 與 會 員 的 服 務 計 劃 直 接 相 關 載 送 服 務 協 助 會 員 從 一 個 地 方 前 往 另 一 個 地 方, 幫 助 他 們 獲 取 服 務 並 實 現 其 服 務 計 劃 目 標 這 包 括 緊 急 和 非 緊 急 載 送 緊 急 載 送 無 需 事 先 授 權 非 緊 急 載 送 必 須 提 供 予 無 法 安 排 載 送 或 支 付 載 送 服 務 費 用, 或 沒 有 獲 得 免 費 載 送 服 務 的 人 員 和 / 或 家 庭, 以 獲 取 醫 療 必 需 的 承 保 行 為 健 康 服 務 危 機 干 預 服 務 危 機 干 預 移 動 服 務 危 機 干 預 電 話 服 務 危 機 干 預 穩 定 服 務 由 移 動 團 隊 或 個 人 前 往 遇 到 危 機 的 人 員 所 在 地 點 ( 如 人 員 的 居 住 地 急 診 室 監 獄 社 區 環 境 ) 提 供 的 服 務 該 服 務 可 向 遇 到 危 機 的 人 員 提 供 分 類 轉 診 和 電 話 支 援 ; 經 常 能 讓 會 員 先 行 使 用 行 為 健 康 系 統 提 供 即 時 和 非 預 定 的 行 為 健 康 服 務 :(a) 回 應 個 人 的 行 為 健 康 問 題, 防 止 即 將 發 生 的 傷 害 穩 定 或 解 決 急 性 行 為 健 康 問 題, 以 及 (b) 在 住 院 機 構 或 門 診 治 療 中 心 提 供 包 括 旨 在 評 估 和 立 即 穩 定 精 神 疾 病 酒 精 和 其 他 藥 物 濫 用 以 及 情 緒 困 擾 的 急 性 症 狀 的 服 務 該 服 務 的 目 的 為 : 穩 定 急 性 精 神 或 行 為 症 狀 評 估 治 療 需 求 制 定 計 劃, 滿 足 所 服 務 人 員 的 需 求 該 服 務 亦 可 包 括 回 訪 電 話, 確 保 人 員 情 況 穩 定 危 機 干 預 服 務 ( 穩 定 服 務 ) 必 須 由 DLS 認 證 的 機 構 提 供 提 供 該 等 服 務 的 個 人 必 須 為 行 為 健 康 專 業 人 員 行 為 健 康 技 術 人 員 或 行 為 健 康 專 業 人 員 助 手 24 Mercy Maricopa Integrated Care

29 服 務 / 福 利 說 明 其 他 住 院 服 務 醫 院 住 院 服 務 ( 包 括 住 院 食 宿 ) 提 供 持 續 治 療, 包 括 在 全 科 醫 院 或 設 有 專 科 的 全 科 醫 院 或 獨 立 精 神 科 機 構 的 一 般 精 神 病 護 理 醫 療 解 毒 和 / 或 法 醫 服 務 亦 包 括 24 小 時 護 理 監 督 以 及 醫 師 現 場 和 電 話 服 務 行 為 健 康 住 院 機 構 住 院 精 神 病 治 療, 包 括 向 21 向 出 現 急 性 和 嚴 重 行 為 健 康 和 / 或 藥 物 濫 用 病 症 歲 以 下 患 有 嚴 重 或 急 性 行 為 的 人 員 提 供 持 續 治 療 服 務 可 包 括 急 診 接 待 和 健 康 病 症 的 人 員 提 供 治 療 評 估 ; 危 機 干 預 和 穩 定 服 務 ; 個 人 團 體 和 家 活 動 和 經 驗 的 綜 合 住 宿 計 劃 住 宿 治 療 中 心 有 兩 種 : 庭 諮 詢 ; 解 毒 和 轉 診 亦 包 括 24 小 時 護 理 監 督 以 及 醫 師 現 場 或 電 話 服 務 居 住 服 務 行 為 健 康 居 住 機 構 食 宿 行 為 健 康 日 間 計 劃 監 督 型 日 間 計 劃 治 療 型 日 間 計 劃 醫 療 型 日 間 計 劃 受 保 護 - 一 般 聘 請 保 全 並 使 用 監 控 設 備 和 警 報 的 住 宿 治 療 中 心 無 保 護 - 不 上 鎖 的 住 宿 治 療 中 心 居 住 服 務 由 持 牌 行 為 健 康 機 構 提 供 這 些 機 構 擁 有 結 構 化 的 治 療 環 境, 在 行 為 健 康 專 業 人 員 的 現 場 或 電 話 監 督 下, 向 不 需 要 現 場 醫 療 服 務 的 人 員 提 供 24 小 時 監 督 和 諮 詢 或 其 他 治 療 服 務 向 居 住 在 居 住 機 構 或 支 援 性 獨 立 生 活 環 境 中 的 人 員 提 供 食 宿 與 參 保 人 的 治 療 計 劃 有 關 的 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 活 動 / 服 務 的 例 行 預 定 計 劃, 旨 在 提 高 參 保 人 在 社 區 中 生 活 的 能 力 積 極 治 療 方 式 的 例 行 預 定 計 劃 在 團 體 環 境 下 積 極 治 療 方 法 的 例 行 預 定 計 劃, 包 括 醫 療 干 預 對 於 居 住 在 行 為 健 康 居 住 機 構 的 人 員,Title 19/21 不 承 保 其 食 宿 包 括 但 不 限 於 食 物 和 食 物 準 備 個 人 洗 衣 和 家 務 等 服 務 可 包 括 以 下 復 健 及 支 援 服 務 : 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 提 升 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 以 及 自 助 / 同 儕 服 務 包 括 但 不 限 於 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 促 進 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 居 家 護 理 訓 練 家 庭 ( 家 庭 支 援 ) 監 督 用 藥 個 案 管 理 和 自 助 / 同 儕 服 務 可 包 括 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 促 進 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 居 家 護 理 訓 練 家 庭 ( 家 庭 支 援 ) 和 / 或 其 他 護 理 服 務, 如 監 督 用 藥 美 沙 酮 使 用 和 醫 療 / 護 理 評 估 Mercy Maricopa Integrated Care 25

30 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 ) Mercy Maricopa 有 一 份 藥 物 清 單 ( 稱 為 處 方 藥 一 覽 表 ), 其 中 包 含 您 可 透 過 Mercy Maricopa 獲 取 的 藥 物 您 可 在 線 上 找 到 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表, 網 址 為 您 所 需 要 的 藥 物 可 能 不 在 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表 中, 或 您 可 能 需 要 為 您 的 藥 物 獲 得 批 准 如 果 您 的 藥 物 不 在 獲 批 准 的 藥 物 清 單 上, 您 的 處 方 醫 師 可 以 : 開 立 清 單 上 已 有 的 類 似 藥 物 請 求 Mercy Maricopa 作 出 例 外 處 理 並 承 保 醫 療 必 需 的 藥 物 您 的 提 供 者 將 需 按 事 先 授 權 程 序 操 作 如 果 藥 物 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 和 您 的 提 供 者 將 收 到 通 知 郵 件, 並 有 權 提 出 上 訴 該 信 函 將 說 明 提 出 上 訴 的 程 序, 以 及 適 用 的 任 何 其 他 權 利 和 規 則 該 程 序 亦 可 參 閱 第 42 頁 會 員 上 訴 一 節 如 果 您 前 往 Mercy Maricopa 網 絡 內 藥 房 配 取 處 方 藥, 但 被 該 藥 房 拒 絕, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 需 要 在 非 工 作 時 間 週 末 或 假 日 從 藥 房 獲 得 藥 物, 有 許 多 藥 房 為 每 週 7 天 每 天 24 小 時 營 業 您 可 從 Mercy Maricopa 網 站 查 閱 藥 房 清 單, 網 址 : pharmacy 如 果 您 需 要 幫 忙 查 找 您 附 近 營 業 的 藥 房, 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 行 為 健 康 約 診 的 載 送 服 務 ( 接 送 ) 對 於 承 保 的 行 為 健 康 服 務 ( 如 藥 物 約 診 ), 您 也 許 可 以 獲 取 非 緊 急 接 送 服 務 請 與 您 的 個 案 經 理 或 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 並 詢 問 是 否 可 以 獲 取 接 送 服 務 緊 急 情 況 下 的 載 送 服 務 無 需 獲 得 事 先 批 准 對 於 緊 急 或 危 急 情 況 下 的 載 送 服 務, 請 致 電 911 或 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) HIV/AIDS 檢 測 AHCCCS 的 參 保 孕 婦 應 告 知 其 主 治 醫 師 或 婦 產 科 醫 師 有 關 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒 / 獲 得 性 免 疫 缺 陷 綜 合 症 (HIV/AIDS) 檢 測 的 情 況 檢 測 結 果 為 陽 性 的 女 性 亦 應 詢 問 諮 詢 服 務 會 員 可 獲 得 自 願 性 保 密 HIV/AIDS 檢 驗 服 務, 以 及 為 檢 驗 結 果 呈 陽 性 的 會 員 提 供 的 諮 詢 服 務 Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 協 助 有 關 保 密 檢 測 和 諮 詢 服 務 的 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 特 殊 群 體 的 服 務 承 保 美 國 印 第 安 人 的 服 務 承 保 美 國 印 第 安 人 可 選 擇 從 哪 裡 獲 取 行 為 健 康 服 務, 包 括 透 過 服 務 您 居 住 地 區 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 或 服 務 特 定 部 落 的 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (TRBHA) 印 第 安 人 保 健 服 務 (Indian Health Services, IHS) 和 / 或 提 供 行 為 健 康 計 劃 的 638 部 落 機 構 獲 取 服 務 如 果 您 透 過 RBHA 或 TRBHA 獲 取 服 務, 則 透 過 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 支 付 這 些 服 務 如 果 您 符 合 Title 19/21 的 資 格, 並 且 透 過 IHS 或 638 部 落 機 構 獲 取 服 務, 則 由 AHCCCS 支 付 該 等 服 務 無 論 由 誰 支 付 該 等 服 務, 您 的 RBHA 或 TRBHA 和 / 或 IHS 或 638 部 落 機 構 均 會 協 調 您 的 護 理, 以 確 保 您 獲 取 所 有 必 要 的 行 為 健 康 服 務 638 部 落 機 構 指 由 某 個 美 國 印 第 安 人 部 落 所 擁 有 和 營 運 的 機 構, 該 機 構 獲 授 權 根 據 已 修 訂 的 公 共 法 提 供 服 務 由 於 638 部 落 機 構 可 能 未 提 供 所 有 承 保 的 行 為 健 康 服 務, 因 此 ADHS/DBHS 必 須 負 責 承 保 某 些 服 務 : 針 對 從 IHS 或 638 部 落 機 構 轉 介 至 保 留 區 外 之 人 士 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 非 IHS 或 非 638 部 落 機 構 為 美 國 印 第 安 人 行 為 健 康 受 益 人 所 提 供 的 緊 急 醫 療 服 務 26 Mercy Maricopa Integrated Care

31 如 果 您 對 自 己 的 選 擇 沒 有 把 握, 或 對 您 的 行 為 健 康 服 務 的 協 調 方 式 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 以 取 得 額 外 資 訊 特 殊 群 體 的 服 務 承 保 特 殊 群 體 包 括 符 合 資 格 可 取 得 由 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 服 務 的 群 體 這 些 聯 邦 綜 合 撥 款 包 括 藥 物 濫 用 綜 合 撥 款 (Substance Abuse Block Grant, SABG) 無 家 可 歸 的 過 渡 援 助 專 案 (Project for Assistance in Transition from Homelessness, PATH) 和 精 神 健 康 綜 合 撥 款 (Mental Health Block Grant, MHBG) SABG 綜 合 撥 款 用 於 下 列 人 士 以 優 先 順 序 排 列 ) 的 治 療 和 長 期 康 復 支 援 服 務 : 使 用 注 射 毒 品 的 孕 婦 / 青 少 年 濫 用 藥 物 的 孕 婦 / 青 少 年 使 用 注 射 毒 品 的 其 他 人 士 有 受 撫 養 子 女 的 藥 物 濫 用 女 性 和 青 少 年 及 其 家 人, 包 括 試 圖 取 回 其 子 女 監 護 權 的 女 性 如 資 金 可 用 - 濫 用 藥 物 的 所 有 其 他 人 士 ( 無 論 其 性 別 或 使 用 途 徑 為 何 ) PATH 撥 款 可 為 下 列 人 士 或 家 庭 提 供 服 務 資 金 : 無 家 可 歸 或 面 臨 著 無 家 可 歸 的 迫 切 風 險 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 濫 用 藥 物, 且 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 對 其 應 擴 大 服 務 範 圍 的 群 體 包 括 : 家 庭 暴 力 的 受 害 者 老 年 人 家 人 遭 遺 棄 和 / 或 離 家 出 走 的 青 少 年 PATH 撥 款 提 供 下 列 服 務 與 協 助 : 擴 大 服 務 與 社 區 教 育 現 場 評 量 和 評 估 受 理 協 助 / 緊 急 和 非 緊 急 事 務 分 類 載 送 協 助 緊 急 情 況 下 的 酒 店 住 宿 券 協 助 滿 足 基 本 需 求 ( 如 申 請 AHCCCS SSI/SSDI 食 品 券 協 調 醫 療 保 健 服 務 等 ) 轉 換 至 行 為 健 康 個 案 管 理 系 統 協 助 領 取 處 方 藥 在 發 出 極 端 炎 熱 和 寒 冷 警 告 訊 號 期 間, 協 助 尋 找 避 暑 或 供 暖 和 給 水 站 搬 遷 輔 助 住 房 轉 介 ( 過 渡 與 永 久 安 置 ) 精 神 健 康 綜 合 撥 款 (MHBG) 提 供 資 金, 為 患 有 嚴 重 情 緒 障 礙 (SED) 的 兒 童 和 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 成 人 提 供 Title 19/21 不 報 銷 的 精 神 健 康 服 務 架 建 或 擴 大 社 區 服 務 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 會 員 之 服 務 承 保 危 機 服 務 即 使 您 不 符 合 Title 19/21 的 資 格 ( 即 不 符 合 AHCCCS 資 格 ), 或 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 您 仍 可 取 得 危 機 服 務 您 可 取 得 的 危 機 服 務 包 括 : 危 機 干 預 電 話 服 務 ( 包 括 免 費 號 碼 ), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務, 請 致 電 馬 里 科 帕 縣 行 為 健 康 危 機 熱 線 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 ) 移 動 型 危 機 干 預 服 務, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 27

32 23 小 時 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ), 如 資 金 允 許, 可 延 長 至 72 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 社 區 資 訊 和 轉 介 服 務 ( 支 援 小 組 浮 動 費 率 行 為 健 康 提 供 者 和 福 利 資 格 資 訊 ) 藥 物 濫 用 的 相 關 危 機 服 務, 包 括 穩 定 追 蹤 服 務 針 對 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 非 Title 19/21 受 益 人 所 提 供 的 服 務 如 果 您 是 經 判 定 患 有 SMI 的 非 Title 19/21 受 益 人, 您 將 有 資 格 取 得 一 系 列 服 務 ( 視 可 用 資 金 而 定, 該 資 金 由 亞 利 桑 那 州 州 議 會 撥 付 ) 您 可 在 第 20 頁 查 閱 這 些 服 務 的 清 單 如 果 對 您 可 取 得 的 服 務 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 住 房 服 務 支 援 性 住 房 是 針 對 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 所 提 供 的 服 務, 以 協 助 其 尋 找 並 居 住 於 獨 立 安 全 的 住 宅 支 援 性 住 房 服 務 可 能 包 括 租 金 煤 氣 費 和 電 費 的 補 助, 以 及 協 助 避 免 遭 到 驅 逐 如 符 合 Title 19/21 資 格 且 經 判 定 患 有 SMI 的 非 Title 19/21 受 益 人 在 居 住 式 機 構 中 接 受 住 房 服 務, 則 可 能 必 須 協 助 支 付 食 宿 費 用 特 殊 群 體 某 些 人 士 符 合 接 受 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 的 行 為 健 康 服 務 的 資 格 如 需 瞭 解 這 些 服 務 的 更 多 資 訊 以 及 哪 些 人 士 有 資 格 取 得 這 些 服 務, 請 參 閱 第 29 頁 治 療 同 意 書 保 密 和 預 立 醫 療 指 示 治 療 同 意 書 您 有 權 接 受 或 拒 絕 為 您 提 供 的 行 為 健 康 服 務 如 果 您 想 取 得 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務, 您 或 您 的 法 定 監 護 人 必 須 簽 署 一 份 治 療 同 意 書, 以 表 示 您 或 您 的 法 定 監 護 人 同 意 您 取 得 行 為 健 康 服 務 當 您 簽 署 治 療 同 意 書 時, 亦 表 示 您 同 意 讓 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 查 閱 您 的 記 錄 您 的 提 供 者 需 要 取 得 您 的 同 意, 才 能 為 您 提 供 某 些 服 務 您 的 提 供 者 可 能 要 求 您 簽 署 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意, 以 便 取 得 特 定 服 務 您 將 取 得 該 服 務 的 相 關 資 訊, 以 便 決 定 是 否 要 接 受 該 服 務 這 稱 為 知 情 同 意 書 知 情 同 意 書 指 向 患 者 告 知 建 議 的 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 ; 該 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 的 替 代 方 案 ; 相 關 風 險 與 潛 在 併 發 症, 以 及 取 得 患 者 或 其 代 表 對 於 建 議 的 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 的 書 面 授 權 舉 例 而 言, 如 果 您 的 提 供 者 開 立 一 種 藥 物, 他 / 她 會 告 訴 您 服 用 該 藥 物 的 好 處 和 風 險, 以 及 其 他 治 療 選 項 如 果 您 要 服 用 該 藥 物, 您 的 提 供 者 會 要 求 您 簽 署 一 份 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 不 瞭 解 您 的 提 供 者 所 提 供 的 資 訊, 請 務 必 告 知 您 的 提 供 者 您 有 權 隨 時 撤 銷 您 的 同 意 您 的 提 供 者 會 向 您 說 明 撤 銷 同 意 的 後 果 是 否 會 對 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密? 有 些 法 律 規 定 哪 些 人 可 以 在 經 或 未 經 您 同 意 的 情 況 下 查 看 您 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 未 經 您 的 書 面 同 意, 不 得 向 他 人 披 露 您 的 藥 物 濫 用 治 療 與 傳 染 病 資 訊 ( 例 如,HIV/AIDS 資 訊 ) 有 時 無 需 獲 得 您 的 書 面 同 意 便 可 披 露 您 的 資 訊, 以 便 安 排 您 的 護 理 並 支 付 其 費 用 這 些 時 候 可 能 包 括 與 下 列 人 士 / 機 構 分 享 資 訊 : 醫 師 和 其 他 提 供 保 健 社 會 或 福 利 服 務 的 機 構 您 的 主 治 醫 師 根 據 法 律 參 與 您 的 護 理 與 治 療 的 某 些 州 政 府 機 構 和 學 校 ( 如 需 ) 參 與 您 的 護 理 的 臨 床 團 隊 成 員 在 其 他 時 候, 向 其 他 機 構 ( 如 學 校 ) 披 露 您 的 行 為 健 康 資 訊 會 有 所 幫 助 在 披 露 您 的 資 訊 前, 可 能 需 獲 得 您 的 書 面 同 意 28 Mercy Maricopa Integrated Care

33 有 些 時 候 您 可 能 想 向 可 協 助 您 的 其 他 機 構 或 某 些 人 士 披 露 您 的 行 為 健 康 資 訊 在 這 些 情 況 下, 您 可 簽 署 一 份 公 開 資 訊 授 權 書, 聲 明 可 向 您 在 授 權 書 上 所 指 定 的 個 人 或 機 構 披 露 您 的 醫 療 記 錄 或 您 醫 療 記 錄 的 某 些 有 限 部 分 如 需 瞭 解 公 開 資 訊 授 權 書 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 可 以 要 求 查 看 您 醫 療 記 錄 中 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 您 不 同 意 其 內 容, 亦 可 要 求 變 更 該 記 錄 您 亦 可 每 年 免 費 索 取 一 份 醫 療 記 錄 副 本 請 聯 絡 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa, 以 要 求 查 看 您 的 醫 療 記 錄 或 索 取 其 副 本 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 將 於 30 天 內 收 到 有 關 您 的 請 求 的 回 覆 如 果 您 收 到 拒 絕 您 的 請 求 的 書 面 通 知, 該 通 知 將 說 明 您 索 取 醫 療 記 錄 的 請 求 為 何 會 遭 到 拒 絕, 以 及 您 如 何 請 求 審 核 該 拒 絕 決 定 保 密 的 例 外 情 況 我 們 有 時 無 法 對 資 訊 予 以 保 密 下 列 資 訊 不 受 法 律 保 護 : 如 果 您 對 計 劃 或 該 計 劃 的 任 何 工 作 人 員 作 出 犯 罪 或 威 脅 犯 罪 的 行 為, 我 們 必 須 通 知 警 察 如 果 您 打 算 傷 害 他 人, 我 們 必 須 通 知 該 人, 以 便 他 或 她 保 護 自 己 我 們 亦 須 通 知 警 察 我 們 還 必 須 向 地 方 主 管 機 構 呈 報 可 疑 的 虐 待 兒 童 事 件 如 果 您 有 自 殘 的 危 險, 我 們 必 須 嘗 試 保 護 您 在 此 情 況 下, 我 們 可 能 需 要 與 您 生 活 中 的 其 他 人 士 或 其 他 服 務 提 供 者 ( 例 如, 醫 院 和 其 他 顧 問 ) 溝 通, 以 保 護 您 我 們 僅 會 披 露 為 確 保 您 安 全 所 需 的 必 要 資 訊 預 立 醫 療 指 示 您 有 權 預 立 醫 療 指 示 預 立 醫 療 指 示 載 明 某 人 在 因 病 無 法 作 出 決 定 時, 他 或 她 對 於 取 得 護 理 服 務 的 意 願 如 果 某 人 因 醫 療 問 題 而 無 法 說 明 其 意 願, 醫 師 可 從 預 立 醫 療 指 示 瞭 解 詳 情 如 果 某 人 因 精 神 疾 病 而 無 法 說 明 其 意 願, 行 為 健 康 提 供 者 可 從 精 神 健 康 預 立 醫 療 指 示 瞭 解 詳 情 精 神 健 康 預 立 醫 療 指 示 的 其 中 一 種 類 型 為 精 神 健 康 護 理 授 權 書, 使 不 處 於 他 人 法 定 監 護 權 之 下 的 成 人 有 權 指 定 另 一 名 成 人 代 表 其 作 出 行 為 健 康 護 理 治 療 決 定 被 指 定 的 人 士 ( 即 指 定 人 ) 可 代 表 該 成 人 作 出 決 定, 但 前 提 是 該 成 人 無 法 作 出 這 些 類 型 的 決 定 然 而, 在 簽 署 精 神 健 康 護 理 授 權 書 時, 指 定 人 不 得 為 直 接 參 與 該 成 人 之 行 為 健 康 治 療 的 提 供 者 指 定 人 可 持 續 行 使 此 職 權, 直 到 其 職 權 遭 到 該 成 人 法 定 監 護 人 或 法 院 命 令 撤 銷 為 止 指 定 人 與 該 成 人 擁 有 相 同 的 權 利, 可 取 得 資 訊 並 查 閱 該 成 人 可 能 有 的 行 為 健 康 治 療 的 醫 療 記 錄, 並 可 同 意 披 露 該 等 醫 療 記 錄 指 定 人 必 須 遵 循 該 成 人 或 法 定 監 護 人 於 精 神 健 康 護 理 授 權 書 中 所 載 明 的 意 願 不 過, 如 果 該 成 人 未 於 精 神 健 康 護 理 授 權 書 中 載 明 且 指 定 人 亦 不 知 道 其 意 願, 則 指 定 人 必 須 基 於 善 意 原 則 行 事, 就 其 認 為 對 該 成 人 最 好 的 方 式 同 意 治 療 如 果 精 神 健 康 護 理 授 權 書 有 載 明, 指 定 人 便 可 同 意 讓 該 成 人 入 住 經 衛 生 保 健 服 務 部 許 可 的 行 為 健 康 住 院 機 構 在 少 數 情 況 下, 有 些 提 供 者 可 能 因 道 德 原 則 而 反 對 預 立 醫 療 指 示 如 果 您 的 行 為 健 康 提 供 者 因 道 德 原 則 而 反 對 預 立 醫 療 指 示, 則 該 提 供 者 必 須 向 您 書 面 提 供 以 下 原 則 : 陳 述 整 個 機 構 和 個 別 醫 師 因 道 德 原 則 而 反 對 的 理 由 指 出 允 許 這 些 反 對 理 由 的 法 律 規 定 說 明 基 於 道 德 原 則 的 反 對 對 疾 病 或 程 序 的 影 響 範 圍 您 的 提 供 者 不 能 因 為 您 作 出 或 不 作 預 立 醫 療 指 示 而 歧 視 您 如 果 您 想 瞭 解 Mercy Maricopa 網 絡 中 的 提 供 者 是 否 反 對 預 立 醫 療 指 示, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) Mercy Maricopa Integrated Care 29

34 如 果 您 已 作 出 預 立 醫 療 指 示, 請 告 知 您 的 家 人 和 提 供 者 請 將 預 立 醫 療 指 示 的 副 本 提 供 給 : 所 有 為 您 提 供 護 理 服 務 的 提 供 者, 包 括 您 的 主 治 醫 師 (PCP) 您 於 醫 療 或 精 神 健 康 護 理 授 權 書 上 所 指 定 的 人 士 在 您 無 法 作 出 決 定 時, 可 協 助 您 的 醫 師 或 行 為 健 康 提 供 者 作 出 選 擇 的 家 人 或 信 任 的 朋 友 如 需 瞭 解 預 立 醫 療 指 示 的 更 多 資 訊 或 需 協 助 作 出 預 立 醫 療 指 示, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 為 您 的 行 為 健 康 服 務 付 費 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 無 需 支 付 承 保 的 行 為 健 康 服 務 如 果 您 要 求 取 得 不 承 保 的 服 務, 並 且 簽 署 同 意 支 付 賬 單 的 聲 明 書, 則 您 必 須 支 付 該 賬 單 如 果 您 收 到 承 保 行 為 健 康 服 務 的 賬 單, 請 立 即 致 電 向 您 寄 送 賬 單 的 提 供 者, 並 向 其 提 供 Mercy Maricopa 賬 單 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 某 些 會 員 需 針 對 下 述 某 些 服 務 支 付 定 額 手 續 費 AHCCCS 定 額 手 續 費 某 些 取 得 AHCCCS Medicaid 福 利 的 人 士 需 針 對 其 所 接 受 的 某 些 AHCCCS 醫 療 服 務 支 付 定 額 手 續 費 * 註 : 本 部 分 所 述 的 定 額 手 續 費 指 根 據 Medicaid (AHCCCS) 所 收 取 的 定 額 手 續 費 這 並 非 是 免 除 某 人 的 Medicare 定 額 手 續 費 下 列 人 士 無 需 支 付 定 額 手 續 費 : 19 歲 以 下 人 士 經 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 人 士 未 滿 20 歲 且 符 合 接 受 兒 童 康 復 服 務 計 劃 的 服 務 的 人 士 屬 於 急 性 護 理 會 員 且 住 在 護 理 機 構 或 居 住 式 機 構 ( 如 輔 助 生 活 之 家 ) 的 人 士, 並 且 只 有 在 該 急 性 護 理 會 員 的 疾 病 需 要 住 院 的 情 況 下 急 性 護 理 會 員 免 除 定 額 手 續 費, 每 個 合 約 年 度 以 90 天 為 限 加 入 亞 利 桑 那 州 長 期 護 理 系 統 (Arizona Long Term Care System, ALTCS) 的 人 士 合 格 Medicare 受 益 人 接 受 善 終 護 理 的 人 士 屬 於 印 第 安 人 保 健 服 務 根 據 P.L 營 運 的 部 落 保 健 計 劃 或 城 市 印 第 安 人 保 健 計 劃 的 現 有 或 舊 有 使 用 者 的 美 國 印 第 安 人 會 員 參 與 乳 腺 癌 和 宮 頸 癌 治 療 計 劃 (Breast and Cervical Cancer Treatment Program, BCCTP) 的 人 士 如 為 寄 養 兒 童, 根 據 社 會 安 全 法 案 Title IV-D 接 受 兒 童 福 利 服 務 的 人 士, 或 無 論 年 齡 大 小, 根 據 社 會 安 全 法 案 Title IV-E 接 受 收 養 或 寄 養 補 助 的 人 士 懷 孕 和 處 於 產 後 期 的 人 士 屬 於 成 人 組 的 人 士 ( 在 有 限 時 間 內 **) ** 註 : 在 有 限 時 間 內, 符 合 成 人 組 資 格 的 人 士 將 無 需 支 付 任 何 定 額 手 續 費 成 人 組 的 會 員 包 括 從 AHCCCS 護 理 計 劃 轉 入 的 人 士, 以 及 歲 之 間 不 符 合 Medicare 資 格 未 懷 孕 收 入 不 高 於 聯 邦 貧 困 線 水 平 (FPL) 的 133% 且 在 任 何 其 他 類 別 下 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 計 劃 在 未 來 針 對 成 人 組 中 收 入 高 於 FPL 106% 的 人 士 收 取 定 額 手 續 費 會 員 將 在 定 額 手 續 費 發 生 變 動 前 收 到 通 知 30 Mercy Maricopa Integrated Care

35 此 外, 任 何 人 士 均 無 需 為 下 列 服 務 支 付 定 額 手 續 費 : 住 院 緊 急 醫 療 服 務 計 劃 生 育 服 務 及 用 品 懷 孕 相 關 醫 療 保 健 服 務, 以 及 針 對 任 何 可 能 使 懷 孕 複 雜 化 的 其 他 疾 病 的 醫 療 保 健 服 務, 包 括 孕 婦 的 戒 菸 治 療 健 康 就 診 和 預 防 性 服 務, 如 子 宮 頸 涂 片 檢 查 結 腸 鏡 檢 查 和 免 疫 接 種 提 供 者 可 預 防 服 務 在 急 診 室 接 受 的 服 務 需 支 付 標 稱 ( 可 選 ) 定 額 手 續 費 的 人 士 透 過 下 列 任 何 計 劃 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 可 能 需 支 付 標 稱 定 額 手 續 費, 除 非 : 1. 他 們 正 接 受 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 項 服 務 2. 他 們 屬 於 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 個 組 標 稱 定 額 手 續 費 亦 稱 為 可 選 定 額 手 續 費 如 果 會 員 有 標 稱 定 額 手 續 費 且 表 示 他 / 她 無 法 支 付 定 額 手 續 費, 則 提 供 者 不 得 拒 絕 提 供 服 務 參 與 下 列 計 劃 的 會 員 可 能 需 向 其 提 供 者 支 付 標 稱 定 額 手 續 費 : 針 對 育 有 子 女 家 庭 計 劃 的 AHCCCS(1931 年 ) 針 對 寄 養 年 輕 人 的 年 輕 成 人 過 渡 保 險 (oung Adult Transitional Insurance, YATI) 針 對 被 收 養 的 特 殊 需 求 兒 童 的 州 立 收 養 補 助 領 取 社 會 保 險 局 針 對 年 滿 65 歲 的 盲 人 或 殘 障 人 士 提 供 的 社 安 補 助 金 (Supplemental Security Income, SSI) 針 對 年 滿 65 歲 的 盲 人 或 殘 障 人 士 的 SSI 單 項 醫 療 輔 助 (SSI Medical Assistance Only, SSI MAO) 工 作 自 由 (Freedom to Work, FTW) 計 劃 請 要 求 您 的 提 供 者 查 詢 您 的 資 格, 瞭 解 您 可 能 有 哪 些 定 額 手 續 費 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 進 行 瞭 解 您 還 可 瀏 覽 瞭 解 更 多 資 訊 有 標 稱 定 額 手 續 費 的 AHCCCS 會 員 可 能 需 針 對 醫 療 服 務 支 付 下 列 標 稱 定 額 手 續 費 : 針 對 某 些 醫 療 服 務 支 付 的 標 稱 ( 可 選 ) 定 額 手 續 費 金 額 服 務 定 額 手 續 費 處 方 藥 $2.30 物 理 職 業 和 語 言 治 療 的 門 診 服 務 $2.30 醫 師 或 其 他 提 供 者 的 門 診 就 診 服 務, 以 評 估 和 管 理 您 的 護 理 $3.40 醫 療 服 務 提 供 者 會 要 求 您 支 付 這 些 金 額, 但 如 果 您 無 法 支 付, 亦 不 會 拒 絕 為 您 提 供 服 務 如 果 您 無 法 承 擔 您 的 定 額 手 續 費, 請 告 知 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 您 無 法 支 付 這 些 金 額, 使 其 不 會 拒 絕 為 您 提 供 服 務 需 支 付 規 定 的 ( 強 制 性 ) 定 額 手 續 費 的 人 士 某 些 AHCCCS 會 員 有 規 定 的 ( 或 強 制 性 ) 定 額 手 續 費, 除 非 他 們 正 接 受 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 項 服 務 或 除 非 他 們 屬 於 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 個 組 有 規 定 的 定 額 手 續 費 的 會 員 將 需 要 支 付 定 額 手 續 費, 以 取 得 相 關 服 務 如 果 這 些 會 員 無 法 支 付 強 制 性 定 額 手 續 費, 提 供 者 可 拒 絕 向 他 們 提 供 服 務 參 與 育 有 子 女 家 庭 計 劃 且 由 於 收 入 不 再 符 合 資 格 的 人 士 需 支 付 強 制 性 定 額 手 續 費, 亦 稱 為 過 渡 醫 療 補 助 (Transitional Medical Assistance, TMA) 參 與 TMA 的 成 人 必 須 就 某 些 醫 療 服 務 支 付 規 定 的 ( 強 制 性 ) 定 額 手 續 費 如 果 您 目 前 參 與 TMA 計 劃 或 如 果 您 在 日 後 將 符 合 資 格 獲 得 TMA 福 利,DES 或 AHCCCS 將 發 出 通 知 告 知 您 有 關 詳 情 TMA 會 員 的 定 額 手 續 費 如 下 列 出 Mercy Maricopa Integrated Care 31

36 享 受 TMA 福 利 人 士 的 定 額 手 續 費 金 額 服 務 定 額 手 續 費 處 方 藥 $2.30 醫 師 或 其 他 提 供 者 的 門 診 就 診 服 務, 以 評 估 和 管 理 您 的 護 理 $4.00 物 理 職 業 和 語 言 治 療 $3.00 非 緊 急 門 診 或 自 願 性 手 術 $3.00 如 果 未 支 付 定 額 手 續 費, 藥 劑 師 和 醫 療 服 務 提 供 者 可 拒 絕 提 供 服 務 所 有 定 額 手 續 費 的 5% 限 制 定 額 手 續 費 總 額 不 得 超 過 家 庭 每 個 季 度 ( 一 至 三 月 四 至 六 月 七 至 九 月 及 十 至 十 二 月 ) 總 收 入 ( 未 扣 除 稅 金 與 自 付 扣 除 金 ) 的 5% 該 5% 上 限 適 用 於 標 稱 和 規 定 的 定 額 手 續 費 AHCCCS 管 理 機 構 將 追 蹤 各 會 員 的 具 體 定 額 手 續 費 水 平, 確 定 達 到 5% 定 額 手 續 費 上 限 的 會 員 如 果 您 認 為 自 己 所 支 付 的 定 額 手 續 費 總 額 超 過 您 家 庭 每 個 季 度 總 收 入 的 5%, 而 AHCCCS 尚 未 獲 知 此 事, 則 您 應 將 收 據 副 本 或 其 他 付 費 證 明 寄 給 AHCCCS, 地 址 為 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 如 果 您 參 與 此 計 劃, 但 您 的 情 況 已 經 變 更, 請 聯 絡 當 地 的 DES 辦 公 室, 並 要 求 他 們 審 核 您 的 資 格 如 果 會 員 的 情 況 發 生 變 化, 他 們 可 隨 時 請 求 對 其 5% 的 上 限 進 行 重 新 評 估 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費 經 判 定 患 有 SMI 且 非 Title 19/21 受 益 人 的 人 士 可 能 必 須 支 付 行 為 健 康 服 務 的 費 用 付 款 金 額 為 $3 的 固 定 定 額 手 續 費 如 果 您 有 Medicare 或 私 人 保 險, 則 需 為 ADHS/DBHS 承 保 服 務 支 付 $3 的 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費, 或 您 的 保 險 就 該 等 服 務 所 要 求 的 定 額 手 續 費 ( 如 果 少 於 $3) 換 言 之, 對 於 ADHS/DBHS 承 保 服 務, 您 無 需 因 為 有 其 他 保 險 而 支 付 較 高 的 金 額 然 而, 如 果 您 透 過 自 己 的 保 險 取 得 ADHS/DBHS 不 承 保 的 服 務 或 藥 物 ( 請 參 閱 第 20 頁 可 提 供 服 務 表 ), 則 您 必 須 負 責 支 付 您 的 保 險 所 要 求 的 定 額 手 續 費 或 其 他 費 用 不 承 保 服 務 指 不 向 您 提 供 的 服 務 即 您 的 提 供 者 不 提 供 或 批 准 的 服 務, 或 Mercy Maricopa 不 承 保 的 服 務 除 非 經 由 您 的 提 供 者 轉 介, 否 則 您 從 網 絡 外 提 供 者 所 取 得 的 服 務 屬 於 不 承 保 服 務 如 果 您 取 得 不 承 保 服 務, 則 可 能 必 須 支 付 其 費 用 在 獲 得 約 診 服 務 之 前,Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 會 與 您 討 論 您 必 須 支 付 的 所 有 費 用 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 參 保 的 醫 療 保 險 您 必 須 向 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 呈 報 您 所 擁 有 的 AHCCCS 以 外 的 任 何 醫 療 保 險 這 包 括 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 獲 得 的 醫 療 保 險 有 醫 療 保 險 的 人 士 必 須 先 使 用 該 醫 療 保 險 的 福 利, 然 後 Mercy Maricopa 才 會 支 付 服 務 費 用 當 您 的 醫 療 保 險 支 付 該 承 保 服 務 的 費 用 時,Mercy Maricopa 有 時 可 能 會 為 您 支 付 定 額 手 續 費 即 使 您 是 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務 亦 如 此 如 果 您 的 醫 療 保 險 有 任 何 變 更, 您 必 須 立 即 向 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 呈 報 該 變 更 Medicare 承 保 某 些 人 士 有 Medicare 和 AHCCCS 醫 療 保 險 如 果 您 有 Medicare 和 AHCCCS 醫 療 保 險, 您 必 須 告 訴 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 您 可 從 Medicare 提 供 者 與 Mercy Maricopa 提 供 者 處 取 得 某 些 服 務 在 您 使 用 您 的 AHCCCS 醫 療 保 險 之 前, 您 可 能 必 須 使 用 Medicare 取 得 某 些 行 為 健 康 服 務 如 果 您 已 參 與 Medicare 節 省 計 劃 (Medicare Savings Program, MSP), 則 您 的 Medicare 定 額 手 續 費 保 費 和 / 或 自 付 扣 除 金 可 能 獲 得 承 保 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 可 協 助 您 瞭 解 Medicare 與 您 的 AHCCCS 醫 療 保 險 所 承 保 的 服 務 32 Mercy Maricopa Integrated Care

37 參 保 Medicare 的 人 士 有 時 會 想 從 未 與 Mercy Maricopa 合 作 的 提 供 者 處 取 得 服 務 這 稱 之 為 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 處 取 得 服 務 如 果 您 選 擇 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 則 您 可 能 必 須 支 付 您 的 Medicare 定 額 手 續 費 保 費 和 / 或 自 付 扣 除 金 這 並 不 適 用 於 緊 急 醫 療 服 務 或 醫 師 所 開 處 的 其 他 服 務 如 需 瞭 解 網 絡 外 提 供 者 的 更 多 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 針 對 有 AHCCCS 和 Medicare 的 人 士,AHCCCS 不 會 支 付 Medicare D 部 分 承 保 的 處 方 藥 符 合 Medicare 資 格 的 人 士 必 須 透 過 Medicare D 部 分 處 方 藥 計 劃 (Medicare Part D Prescription Drug Plan, PDP) 或 Medicare Advantage 處 方 藥 計 劃 (Medicare Advantage Prescription Drug, MA-PD) 取 得 其 處 方 藥 這 些 計 劃 將 支 付 品 牌 藥 和 普 通 藥 如 果 您 有 Medicare, 但 並 未 參 保 Medicare D 部 分 藥 物 計 劃, 則 AHCCCS 將 不 會 支 付 由 Medicare D 部 分 支 付 的 任 何 處 方 藥 您 可 能 必 須 自 行 支 付 處 方 藥 費 用 如 果 您 對 此 項 變 更 有 任 何 疑 問, 請 致 電 MEDICARE( 聽 障 專 線 : ) 或 瀏 覽 如 果 您 需 要 協 助 挑 選 計 劃, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 或 瀏 覽 Medicare D 部 分 和 AHCCCS 可 能 不 會 支 付 某 些 處 方 藥 Mercy Maricopa 可 協 助 您 取 得 Medicare D 部 分 不 承 保 的 處 方 藥 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 以 詢 問 如 何 取 得 協 助 向 您 的 Medicare D 部 分 計 劃 申 請 藥 物 AHCCCS 承 保 具 有 醫 療 必 要 性 符 合 成 本 效 益 且 經 聯 邦 和 州 法 律 許 可 的 藥 物 對 於 參 保 Medicare 的 AHCCCS 受 益 人,AHCCCS 不 會 支 付 由 Medicare 支 付 的 任 何 藥 物, 或 分 攤 這 些 藥 物 的 費 用 ( 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 和 定 額 手 續 費 ) AHCCCS 不 會 為 參 保 Medicare 的 會 員 支 付 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 類 藥 物 或 任 何 苯 二 氮 平 類 藥 物 這 是 因 為 聯 邦 法 律 要 求 由 Medicare 支 付 這 些 藥 物 苯 二 氮 平 類 藥 物 和 巴 必 妥 類 藥 物 的 一 些 常 見 名 稱 如 下 : 普 通 藥 Alprazolam Diazepam Lorazepam Clorazepate Dipotassium Chlordiazepoxide Hydrochloride Clonazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam Phenobarbital Mebaral 品 牌 藥 Xanax Valium Ativan Tranxene Librium Klonopin Serax Restoril Dalmane Phenobarbital Mephobarbital AHCCCS 會 為 Medicare 會 員 支 付 並 非 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 類 藥 物 如 需 瞭 解 AHCCCS 承 保 藥 物 的 定 額 手 續 費 的 資 訊, 請 參 閱 第 33 頁 開 始 有 關 定 額 手 續 費 一 節 低 收 入 補 貼 (LIS) 計 劃 社 會 保 險 局 (SSA) 的 低 收 入 補 貼 (Low Income Subsidy, LIS) 計 劃 可 協 助 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 福 利 的 費 用 此 計 劃 ( 亦 稱 為 額 外 補 助 ) 將 支 付 全 部 或 部 分 月 繳 保 費 年 度 自 付 扣 除 金 和 共 同 保 險 不 過, 額 外 補 助 並 不 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 的 定 額 手 續 費 Mercy Maricopa Integrated Care 33

38 如 果 您 同 時 擁 有 AHCCCS 和 Medicare, 便 無 需 申 請 該 額 外 補 助 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 會 通 知 您 已 取 得 該 額 外 補 助, 您 無 需 提 出 申 請 如 果 您 已 參 與 Medicare 節 省 計 劃 (MSP), 則 無 需 申 請 該 額 外 補 助 MCS 計 劃 包 括 : 僅 限 符 合 資 格 的 Medicare 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) 僅 限 特 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB) 符 合 資 格 的 個 人 (Qualified Individual, QI-1) CMS 亦 會 通 知 您 已 取 得 該 額 外 補 助, 您 無 需 提 出 申 請 其 他 人 士 也 許 可 以 取 得 該 額 外 補 助 如 果 您 的 收 入 低 於 聯 邦 貧 困 線 水 平 (FPL) 的 150% 且 您 未 參 與 AHCCCS 或 MCS 計 劃, 則 必 須 申 請 該 額 外 補 助 您 有 幾 種 方 法 可 以 提 出 申 請 社 會 保 險 局 (SSA) 有 英 語 和 西 班 牙 語 的 紙 本 申 請 書 您 可 以 填 寫 紙 本 申 請 書 並 將 其 郵 寄 至 SSA 您 亦 可 撥 打 ( 聽 障 專 線 : ) 提 出 申 請 最 後, 您 亦 可 於 SSA 網 站 ( 線 上 提 出 申 請 線 上 申 請 書 以 14 種 語 言 提 供 如 需 協 助 申 請 該 額 外 補 助, 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任 作 為 Mercy Maricopa 會 員, 您 擁 有 一 些 權 利 與 責 任 下 文 列 出 該 等 權 利 與 責 任 您 務 必 要 瞭 解 每 一 項 權 利 與 責 任, 如 果 您 想 要 諮 詢 有 關 該 等 權 利 與 責 任 的 資 訊, 請 聯 絡 客 戶 服 務 部, 電 話 : 或 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 作 為 行 為 健 康 會 員 的 權 利 尊 重 與 尊 嚴 - 在 安 全 的 環 境 下 取 得 您 的 服 務 - 不 論 您 的 人 種 種 族 國 籍 宗 教 精 神 或 身 體 殘 障 情 況 性 別 性 別 認 同 年 齡 性 取 向 支 付 能 力 或 英 語 交 流 能 力 為 何, 均 可 得 到 公 平 和 尊 重 的 對 待 - 您 可 以 您 能 理 解 的 語 言 取 得 符 合 您 個 人 信 仰 疾 病 和 背 景 的 行 為 和 醫 療 服 務 - 如 果 您 不 會 說 英 語 或 有 聽 力 障 礙, 則 可 免 費 獲 得 翻 譯 服 務 您 可 索 取 其 他 格 式 版 本 的 資 料 如 需 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 治 療 決 定 投 訴 與 法 律 權 利 選 擇 Mercy Maricopa 提 供 者 網 絡 內 的 提 供 者, 以 及 變 更 您 的 指 定 提 供 者 為 您 的 受 保 護 健 康 資 訊 保 密, 除 非 存 在 需 披 露 您 的 健 康 資 訊 的 原 因 ( 請 參 閱 第 32 頁 瞭 解 保 密 的 限 制 情 況 ) 從 網 絡 內 的 合 資 格 醫 療 保 健 專 業 人 士 獲 得 第 二 意 見, 或 如 果 沒 有 其 他 網 絡 內 意 見, 則 免 費 向 網 絡 外 提 供 者 尋 求 第 二 意 見 以 您 能 夠 理 解 且 允 許 您 參 與 您 的 醫 療 保 健 決 策 的 方 式, 獲 取 治 療 選 擇 和 替 代 方 案 的 相 關 資 訊 決 定 治 療 期 間 由 誰 陪 伴, 並 同 意 或 拒 絕 治 療 服 務, 除 非 該 等 服 務 屬 法 院 命 令 瞭 解 您 選 擇 但 Mercy Maricopa 不 承 保 的 服 務 的 費 用 免 費 獲 得 檢 查 和 修 改 您 的 醫 療 記 錄 ( 請 參 閱 第 32 頁 瞭 解 更 多 資 訊 ) 不 受 任 何 作 為 脅 迫 紀 律 處 罰 便 利 性 或 報 復 手 段 使 用 的 限 制 或 隔 離 對 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 Mercy Maricopa 和 / 或 Mercy Maricopa 的 提 供 者 提 出 投 訴 申 訴 或 上 訴 而 不 會 受 到 懲 罰 作 出 預 立 醫 療 指 示 並 瞭 解 在 您 無 法 自 行 作 出 醫 療 決 定 時 的 處 理 方 式 擁 有 與 任 何 其 他 人 士 一 樣 的 公 民 和 法 律 權 利 34 Mercy Maricopa Integrated Care

39 瞭 解 更 多 下 列 相 關 資 訊 您 的 權 利 與 保 障 您 可 享 有 福 利 的 金 額 有 效 期 限 和 範 圍 作 出 有 關 您 的 護 理 和 承 保 範 圍 裁 決 所 用 的 標 準 您 選 擇 網 絡 內 提 供 者 的 限 制, 以 及 您 可 從 網 絡 外 提 供 者 獲 得 福 利 的 範 圍 和 方 式 獲 取 服 務 的 方 式 和 地 點, 包 括 任 何 規 定 的 分 攤 費 用 或 定 額 手 續 費 獲 取 服 務 的 流 程, 包 括 作 出 有 關 您 可 獲 取 服 務 的 裁 決 所 用 的 批 准 規 定 和 標 準 投 訴 申 訴 上 訴 和 公 平 聽 證 會 的 程 序 和 時 限 緊 急 醫 療 服 務 : 未 經 事 先 批 准 而 使 用 任 何 醫 院 或 緊 急 護 理 機 構 的 權 利 關 於 緊 急 醫 療 狀 況 的 說 明, 以 及 如 何 取 得 緊 急 醫 療 服 務 和 病 情 穩 定 後 服 務 如 何 提 供 非 工 作 時 間 的 承 保 和 緊 急 承 保, 以 及 病 情 穩 定 後 護 理 的 規 定 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 或 ADHS/DBHS 簽 約 商 的 組 織 結 構 與 營 運 適 用 於 所 有 AHCCCS 會 員 ) 醫 師 獎 勵 計 劃 ( 包 括 該 計 劃 對 使 用 轉 介 服 務 的 影 響 該 計 劃 使 用 的 償 付 安 排 類 型 是 否 需 要 止 損 保 險 以 及 會 員 問 卷 結 果 摘 要 ) 您 亦 有 權 每 年 在 任 何 時 候 免 費 索 取 一 份 更 新 的 會 員 手 冊 和 一 份 最 新 的 提 供 者 目 錄 提 供 者 目 錄 載 有 下 列 所 有 提 供 者 的 名 稱 地 址 電 話 號 碼 和 辦 公 時 間 : 您 所 在 服 務 區 的 最 新 提 供 者 會 說 英 語 以 外 語 言 的 提 供 者 以 及 所 說 語 言 您 所 在 服 務 區 中 不 接 受 新 會 員 的 提 供 者 提 供 緊 急 醫 療 服 務 和 病 情 穩 定 後 服 務 的 提 供 者 和 醫 院 提 供 非 工 作 時 間 週 末 和 假 日 服 務 的 緊 急 護 理 機 構 和 醫 院 如 需 索 取 任 何 該 等 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 作 為 會 員 的 責 任 尊 重 - 尊 重 醫 師 藥 劑 師 工 作 人 員 和 為 您 提 供 服 務 的 人 士 提 供 資 訊 - 在 取 得 服 務 前, 向 醫 療 保 健 提 供 者 出 示 您 的 會 員 ID 卡, 或 表 明 您 是 Mercy Maricopa 會 員 如 果 您 有 Mercy Maricopa 以 外 的 其 他 保 險, 則 向 您 的 醫 師 或 藥 劑 師 出 示 兩 張 保 險 ID 卡 - 如 果 您 不 瞭 解 自 己 的 健 康 狀 況 或 治 療 計 劃, 則 請 您 的 醫 師 進 行 解 釋 - 告 知 您 的 醫 師 和 / 或 個 案 經 理 您 可 能 擁 有 的 任 何 其 他 保 險, 並 申 請 您 可 能 有 資 格 取 得 的 其 他 福 利 - 向 您 的 醫 師 和 個 案 經 理 說 明 有 關 您 的 健 康 問 題 病 史 住 院 所 有 藥 物 針 劑 和 其 他 健 康 疑 慮 的 所 有 實 情 - 如 果 您 認 為 某 個 提 供 者 或 另 一 個 會 員 未 正 確 地 使 用 保 健 計 劃 福 利, 則 應 隨 時 通 知 Mercy Maricopa - 向 您 的 個 案 經 理 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 和 / 或 您 申 請 AHCCCS 的 辦 公 室 之 面 談 人 員 呈 報 任 何 變 更, 如 您 的 家 庭 人 數 地 址 電 話 號 碼 和 / 或 財 產, 以 及 可 能 影 響 您 的 資 格 的 其 他 事 項 參 與 康 復 計 劃 - 知 道 您 的 醫 師 和 / 或 個 案 經 理 的 姓 名 - 參 與 制 定 您 的 服 務 計 劃 - 遵 循 您 和 您 的 醫 師 所 同 意 的 指 示, 包 括 護 士 和 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 的 指 示 Mercy Maricopa Integrated Care 35

40 約 診 - 盡 可 能 安 排 於 工 作 時 間 內 就 診, 而 非 使 用 急 症 治 療 或 緊 急 護 理 遵 守 約 診 時 間 並 準 時 就 診 如 無 法 遵 守 約 診 時 間, 請 事 先 致 電 您 的 PCP 的 辦 公 室 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 幫 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 亦 需 負 責 : 保 護 您 的 身 份 識 別 (ID) 卡 不 要 濫 用 您 的 ID 卡, 包 括 將 您 的 卡 借 出 出 售 或 交 給 他 人, 該 行 為 可 能 會 使 您 喪 失 資 格 或 面 臨 法 律 訴 訟 保 留 您 的 ID 卡, 不 要 將 它 丟 棄 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者 捍 衛 您 的 權 利 可 能 並 不 容 易 有 時 候 有 一 個 支 持 您 的 觀 點 的 人 士 在 身 邊, 對 您 會 有 所 助 益 如 果 您 被 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 則 您 有 權 擁 有 一 名 指 定 代 表 協 助 您 保 護 自 己 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 誰 是 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者? 指 定 代 表 可 以 是 父 母 監 護 人 朋 友 同 伴 權 利 倡 導 者 親 戚 人 權 倡 導 者 人 權 委 員 會 的 委 員 州 權 利 保 障 與 倡 導 系 統 的 倡 導 者, 或 任 何 可 協 助 您 保 護 自 己 權 利 並 表 達 您 服 務 需 求 的 其 他 人 士 指 定 代 表 何 時 可 協 助 我? 在 任 何 與 您 的 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 有 關 的 會 議 中, 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 保 護 自 己 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 您 的 指 定 代 表 亦 須 接 到 與 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 有 關 的 會 議 之 時 間 日 期 和 地 點 的 書 面 通 知, 並 且 獲 邀 參 加 該 會 議 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 就 您 所 獲 得 的 治 療 您 的 服 務 計 劃 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 提 出 上 訴, 或 與 您 一 起 出 席 非 正 式 會 議 或 行 政 聽 證 會, 以 保 護 您 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 提 出 申 訴 指 定 代 表 亦 可 與 您 一 起 出 席 和 調 查 人 員 的 會 議 非 正 式 會 議 或 行 政 聽 證 會, 以 保 護 您 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 如 果 您 對 指 定 代 表 有 任 何 疑 問, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 聽 障 / 語 障 專 線 711), 或 致 電 ADHS/DBHS 人 權 辦 公 室, 電 話 : 或 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 會 員 投 訴 申 訴 和 上 訴 關 於 會 員 護 理 的 投 訴 如 果 您 對 您 所 取 得 的 護 理 感 到 不 滿, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 溝 通, 試 著 在 最 低 層 級 就 解 決 所 有 問 題 何 謂 正 式 投 訴, 如 何 提 出 正 式 投 訴? 當 您 對 護 理 有 任 何 不 滿 時, 便 可 提 出 正 式 投 訴 投 訴 理 由 可 能 包 括 : 您 所 取 得 的 護 理 或 服 務 的 品 質 不 同 意 拒 絕 加 急 處 理 上 訴 案 件 的 裁 決 提 供 者 不 尊 重 您 的 權 利 提 供 者 或 其 員 工 無 禮 地 對 待 您 36 Mercy Maricopa Integrated Care

41 您 可 以 口 頭 或 書 面 提 出 正 式 投 訴 請 致 電 或 寫 信 至 : Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 服 務 時 間 : 全 天 候 服 務 郵 寄 地 址 Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 如 果 您 透 過 電 話 提 出 投 訴, 則 可 即 時 獲 得 確 認 就 書 面 投 訴 而 言, 我 們 將 於 5 個 工 作 日 內 通 知 已 收 到 您 的 投 訴 我 們 必 須 及 時 將 有 關 您 的 投 訴 結 果 的 裁 決 告 知 您 多 數 投 訴 將 在 10 個 工 作 日 內 解 決, 且 任 何 情 況 下 不 會 超 過 90 天 對 於 某 些 問 題, 您 必 須 提 出 上 訴, 而 非 正 式 投 訴 此 程 序 如 何 謂 上 訴, 以 及 如 何 提 出 上 訴? 一 節 所 述 這 些 問 題 包 括 : 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 所 請 求 的 服 務 遭 到 拒 絕 或 有 限 批 准 您 所 接 受 的 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 全 部 或 部 分 付 款 遭 到 拒 絕 無 法 及 時 提 供 服 務 無 法 於 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 當 無 法 從 網 絡 內 提 供 者 取 得 服 務 時, 請 求 從 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 而 遭 到 拒 絕 如 果 您 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 且 認 為 自 己 的 權 利 遭 到 侵 犯, 則 可 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 如 需 更 多 資 訊, 請 參 閱 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求 SMI 申 訴 / 調 查 請 求 程 序 僅 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 成 人 以 及 會 員 取 得 的 任 何 行 為 健 康 服 務 在 下 列 情 況 下, 您 可 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 : 您 的 權 利 遭 到 侵 犯 您 遭 到 提 供 者 的 工 作 人 員 辱 罵 或 不 當 對 待 您 被 安 排 在 危 險 非 法 或 非 人 道 對 待 的 環 境 您 可 於 權 利 遭 到 侵 犯 起 的 12 個 月 內 就 您 取 得 的 任 何 行 為 健 康 服 務 提 出 SMI 申 訴 / 調 查 請 求 您 可 以 口 頭 或 書 面 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 Mercy Maricopa 與 行 為 健 康 服 務 提 供 者 均 可 提 供 申 訴 / 調 查 請 求 表 格 您 可 以 要 求 工 作 人 員 協 助 您 提 出 申 訴 請 聯 絡 下 列 機 構, 以 口 頭 或 書 面 形 式 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 : Mercy Maricopa 申 訴 系 統 部, 電 話 : 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 如 要 提 出 書 面 上 訴, 請 將 上 訴 書 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ Mercy Maricopa Integrated Care 37

42 任 何 與 身 體 虐 待 性 虐 待 或 死 亡 有 關 的 申 訴 均 須 提 交 給 ADHS/DBHS 如 要 提 出 與 身 體 虐 待 性 虐 待 或 死 亡 有 關 的 口 頭 或 書 面 申 訴, 請 聯 絡 ADHS/DBHS 的 申 訴 與 上 訴 辦 公 室 ( 地 址 :150 North 18th Ave., Ste.230, Phoenix, AZ 85007) 或 致 電 或 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 ADHS/DBHS 或 Mercy Maricopa 將 於 收 到 您 的 申 訴 / 調 查 請 求 表 格 後 的 5 天 內 發 函 通 知 您 此 信 函 將 載 明 會 如 何 處 理 您 申 訴 / 調 查 請 求 如 需 進 行 調 查, 則 該 信 函 會 告 知 您 調 查 人 員 的 姓 名 該 調 查 人 員 會 與 您 聯 絡, 以 深 入 瞭 解 您 的 申 訴 / 調 查 請 求 然 後, 該 調 查 人 員 會 與 應 為 您 的 權 利 遭 到 侵 犯 而 負 責 的 人 士 聯 絡 該 調 查 人 員 亦 會 收 集 任 何 其 他 必 要 資 訊, 以 判 定 您 的 權 利 是 否 遭 到 侵 犯 您 將 於 調 查 人 員 獲 指 派 進 行 調 查 後 的 35 天 內 ( 除 非 獲 請 求 延 期 ), 收 到 根 據 該 調 查 的 發 現 結 論 和 建 議 所 做 的 書 面 決 定 其 中 亦 會 告 知 如 果 您 不 同 意 該 調 查 的 結 論, 則 有 權 提 出 上 訴 即 使 您 提 出 申 訴 / 調 查 請 求, 您 的 護 理 品 質 亦 不 會 受 到 影 響 行 動 通 知 如 果 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 如 果 某 項 現 有 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 您 將 收 到 一 份 行 動 通 知 函 件 該 函 件 載 明 : 所 採 取 的 行 動 和 理 由 您 的 上 訴 權 利 和 方 法 您 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 和 方 法 您 請 求 加 急 決 議 的 權 利 和 方 法 您 請 求 在 上 訴 過 程 中 繼 續 為 您 提 供 福 利 的 權 利 和 方 法, 以 及 您 何 時 需 要 支 付 服 務 費 用 如 果 您 所 收 到 的 行 動 通 知 函 件 未 載 明 上 述 資 訊, 您 可 致 電 Mercy Maricopa 或 投 訴 該 函 件 的 品 質 我 們 會 查 看 該 函 件, 如 有 必 要, 將 發 出 能 更 好 地 說 明 該 行 動 的 新 函 件 如 果 您 仍 不 理 解 該 函 件, 您 有 權 聯 絡 AHCCCS 醫 療 事 務 管 理 部 會 員 上 訴 何 謂 上 訴? 上 訴 指 正 式 請 求 審 核 與 您 的 行 為 健 康 服 務 有 關 的 行 動 或 決 定 視 上 訴 理 由 與 上 訴 人 而 定, 分 為 三 種 上 訴 類 型 這 三 種 上 訴 類 型 為 : 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴 ( 第 43 頁 ) 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 之 上 訴 ( 第 44 頁 ) 適 用 於 非 以 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 身 份 參 保 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴 ( 第 45 頁 ) Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴 每 個 Medicare D 部 分 計 劃 均 須 設 有 例 外 處 理 與 上 訴 程 序 如 果 您 擁 有 Medicare D 部 分 處 方 藥 保 險, 且 提 出 例 外 處 理 或 上 訴, 則 您 可 能 可 以 取 得 您 D 部 分 計 劃 通 常 不 承 保 的 處 方 藥 若 在 針 對 您 的 處 方 藥 承 保 提 出 例 外 處 理 或 上 訴 方 面 如 需 協 助, 請 聯 絡 您 的 D 部 分 計 劃 如 何 提 出 上 訴? 參 保 會 員 可 於 行 動 通 知 或 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 發 出 後 的 60 天 內, 以 口 頭 或 書 面 形 式 向 Mercy Maricopa 提 出 上 訴, 而 FFS 會 員 可 於 收 到 行 動 通 知 後 的 60 天 內 提 出 上 訴 FFS 或 按 服 務 收 費 會 員 指 從 TRBHA 取 得 服 務 的 會 員 從 RBHA 取 得 服 務 的 其 他 所 有 會 員 為 參 保 會 員 行 動 通 知 及 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 為 書 面 信 函, 其 中 38 Mercy Maricopa Integrated Care

43 說 明 您 服 務 的 變 更 事 項 由 於 上 訴 人 的 緊 急 行 為 健 康 需 求, 加 急 上 訴 會 比 標 準 上 訴 更 快 獲 得 解 決 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 或 您 的 提 供 者, 以 瞭 解 您 的 上 訴 案 件 是 否 會 獲 得 加 急 處 理 您 或 您 的 法 定 代 表 人 均 可 提 出 上 訴 授 權 代 表 ( 包 括 提 供 者 ) 若 獲 得 您 的 書 面 許 可, 亦 可 以 為 您 提 出 上 訴 您 亦 可 取 得 協 助 自 行 提 出 上 訴 如 要 提 出 口 頭 上 訴 或 需 協 助 提 出 書 面 上 訴, 請 致 電 Mercy Maricopa 申 訴 系 統 部, 電 話 : 或 如 要 提 出 書 面 上 訴, 請 將 上 訴 書 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 我 們 將 於 5 個 工 作 日 內 書 面 通 知 您 已 收 到 您 的 上 訴 請 求 如 果 您 的 上 訴 案 件 獲 得 加 急 處 理, 則 我 們 將 於 1 個 工 作 日 內 通 知 已 收 到 您 的 上 訴 請 求 如 果 Mercy Maricopa 決 定 不 需 要 加 急 處 理 您 的 上 訴 案 件, 則 會 按 照 標 準 上 訴 時 程 辦 理 Mercy Maricopa 將 會 盡 合 理 努 力 及 時 口 頭 通 知 您 不 加 急 處 理 您 的 上 訴 案 件 之 決 定, 並 於 2 個 曆 日 內 發 出 書 面 通 知 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴 如 果 您 符 合 Title 19/21 AHCCCS 資 格, 則 有 權 要 求 審 查 下 列 行 動 : 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 所 請 求 的 服 務 遭 到 拒 絕 或 有 限 批 准 您 所 接 受 的 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 全 部 或 部 分 付 款 遭 到 拒 絕 無 法 及 時 提 供 服 務 無 法 於 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 當 無 法 從 網 絡 內 提 供 者 取 得 服 務 時, 請 求 從 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 而 遭 到 拒 絕 提 出 上 訴 後 會 如 何? 在 上 訴 程 序 中, 您 有 權 提 供 支 持 您 上 訴 的 證 據 您 可 以 親 自 或 以 書 面 形 式 將 該 證 據 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 為 了 準 備 上 訴, 您 可 以 查 閱 在 上 訴 之 前 或 上 訴 程 序 中 可 能 用 到 的 個 案 文 件 病 歷 和 其 他 文 件 與 記 錄, 不 過 前 提 是 該 文 件 必 須 不 受 禁 止 披 露 之 法 律 保 護 如 要 查 閱 這 些 文 件, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 聯 絡 您 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 的 證 據 將 會 用 於 制 定 該 上 訴 案 件 的 決 議 我 的 上 訴 如 何 獲 得 解 決? RBHA 或 ADHS/DBHS 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 內 ( 標 準 上 訴 ) 或 3 個 工 作 日 內 ( 加 急 上 訴 ) 親 自 或 以 掛 號 信 通 知 您 有 關 決 定 ( 稱 為 上 訴 決 議 通 知 ) 上 訴 決 議 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 您 的 上 訴 結 果 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 的 時 限 可 以 延 長 至 14 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 以 要 求 延 長 時 間, 以 便 收 集 更 多 資 訊 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 延 長 時 間, 您 將 會 收 到 一 份 載 明 延 期 理 由 的 書 面 通 知 上 訴 決 議 通 知 將 載 明 : 上 訴 程 序 的 結 果 上 訴 程 序 的 完 成 日 期 Mercy Maricopa Integrated Care 39

44 如 果 您 的 上 訴 全 部 或 部 分 遭 到 拒 絕, 上 訴 決 議 通 知 亦 會 告 訴 您 : 如 何 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 要 求 在 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 過 程 中 繼 續 服 務 ( 如 適 用 ) 您 的 上 訴 遭 到 駁 回 的 原 因, 以 及 該 駁 回 裁 決 的 法 律 依 據 如 果 您 的 上 訴 遭 到 州 立 公 平 聽 證 會 駁 回, 您 可 能 必 須 支 付 您 在 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 過 程 中 所 取 得 的 服 務 之 費 用 如 果 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 您 可 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 果 您 的 上 訴 獲 得 加 急 處 理, 則 您 可 要 求 加 速 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 您 有 權 讓 您 所 選 擇 的 代 表 在 州 立 公 平 聽 證 會 為 您 提 供 協 助 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會? 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 議 通 知 後 的 30 天 內 以 書 面 形 式 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 這 包 括 標 準 與 加 急 州 立 公 平 聽 證 會 的 請 求 州 立 公 平 聽 證 會 的 申 請 應 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 州 立 公 平 聽 證 會 的 程 序 為 何? 您 將 於 聽 證 會 預 定 日 期 前 至 少 30 天 收 到 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 : 舉 行 聽 證 會 的 時 間 地 點 和 性 質 舉 行 聽 證 會 的 理 由 要 求 舉 行 聽 證 會 的 法 定 司 法 機 關 與 聽 證 會 有 關 的 特 定 法 律 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 作 出 決 議? 就 標 準 州 立 公 平 聽 證 會 而 言, 您 將 於 最 先 提 出 上 訴 後 的 90 天 內 收 到 AHCCCS 主 任 的 書 面 裁 決 此 90 天 期 不 包 含 : 您 已 請 求 的 任 何 延 期 您 收 到 上 訴 決 議 通 知 之 日 至 您 提 出 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 請 求 之 日 期 間 的 天 數 AHCCCS 主 任 的 裁 決 將 載 明 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 及 對 您 的 服 務 的 最 終 裁 決 對 於 加 急 州 立 公 平 聽 證 會, 您 將 於 AHCCCS 從 RBHA 或 ADHS/DBHS 收 到 您 的 個 案 檔 案 與 上 訴 資 訊 後 的 3 個 工 作 日 內 收 到 AHCCCS 主 任 的 書 面 裁 決 AHCCCS 亦 會 試 著 以 電 話 通 知 您 AHCCCS 主 任 的 裁 決 在 上 訴 / 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中, 我 的 服 務 是 否 會 繼 續? 您 可 以 要 求 在 上 訴 程 序 或 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中 繼 續 您 已 取 得 的 服 務 如 果 您 想 持 續 取 得 相 同 的 服 務, 則 必 須 以 書 面 要 求 繼 續 您 的 服 務 如 果 上 訴 或 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 同 意 終 止 或 縮 減 您 的 服 務, 您 可 能 必 須 支 付 您 在 上 訴 或 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中 所 取 得 服 務 的 費 用 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 會 員 之 上 訴 請 求 判 定 是 否 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 及 已 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 可 以 就 嚴 重 精 神 疾 病 的 判 定 結 果 提 出 上 訴 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 亦 可 就 下 列 不 利 裁 決 提 出 上 訴 : 接 受 SMI 服 務 的 初 步 資 格 與 費 用 或 免 除 費 用 有 關 的 裁 決 1 對 於 拒 絕 延 遲 或 終 止 因 州 政 府 資 金 縮 減 而 不 再 繼 續 提 供 的 服 務 的 裁 決, 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 不 能 提 出 上 訴 40 Mercy Maricopa Integrated Care

45 評 估 報 告, 以 及 於 服 務 計 劃 或 個 人 治 療 或 出 院 計 劃 中 所 建 議 的 服 務 由 非 Title 19/21 資 金 所 資 助 的 任 何 承 保 服 務 的 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 1 作 決 定 的 能 力 監 護 或 其 他 保 護 服 務 需 求 或 特 殊 援 助 需 求 裁 定 該 人 士 不 再 符 合 接 受 SMI 服 務 的 資 格 對 該 人 士 有 不 利 影 響 的 PASRR( 住 院 前 篩 檢 或 年 度 居 民 審 核 ) 裁 決 提 出 上 訴 後 會 如 何? 如 果 您 提 出 上 訴,Mercy Maricopa 將 在 收 到 您 上 訴 請 求 後 的 5 個 工 作 日 內 以 書 面 形 式 通 知 您 已 收 到 該 請 求 您 將 在 提 出 上 訴 後 的 7 個 工 作 日 內 與 RBHA 進 行 非 正 式 會 議 該 非 正 式 會 議 必 須 在 方 便 您 的 時 間 和 地 點 舉 行 您 有 權 讓 您 所 選 擇 的 指 定 代 表 在 會 議 上 為 您 提 供 協 助 您 和 其 他 與 會 人 員 將 於 會 議 前 至 少 2 天 接 獲 該 會 議 的 時 間 和 地 點 的 書 面 通 知 如 果 您 無 法 親 自 參 加 會 議, 您 可 透 過 電 話 參 與 該 會 議 對 於 需 要 加 急 處 理 的 上 訴 案 件,Mercy Maricopa 將 在 收 到 您 的 上 訴 請 求 後 的 1 個 工 作 日 內 書 面 通 知 您 已 收 到 該 請 求, 而 該 非 正 式 會 議 則 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 舉 行 如 果 上 訴 在 非 正 式 會 議 上 獲 得 滿 意 解 決, 您 將 會 收 到 書 面 通 知, 其 中 載 明 上 訴 的 理 由 涉 及 的 問 題 達 成 的 決 議 及 該 決 議 的 執 行 日 期 如 果 在 此 非 正 式 會 議 中 未 對 該 上 訴 作 出 決 議, 且 該 上 訴 與 您 取 得 行 為 健 康 服 務 的 資 格 無 關, 則 下 一 步 是 與 ADHS/DBHS 進 行 第 二 次 非 正 式 會 議 第 二 次 非 正 式 會 議 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 15 天 內 舉 行 如 果 該 上 訴 需 要 加 急 處 理, 則 第 二 次 非 正 式 會 議 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 舉 行 您 有 權 略 過 該 第 二 次 非 正 式 會 議 如 果 在 第 二 次 非 正 式 會 議 中 未 對 該 上 訴 作 出 決 議, 或 您 要 求 略 過 第 二 次 非 正 式 會 議, 則 您 將 會 收 到 如 何 要 求 舉 行 行 政 聽 證 會 的 相 關 資 訊 對 於 嚴 重 精 神 疾 病 資 格 裁 決 所 提 出 的 上 訴, 如 果 未 在 第 一 次 非 正 式 會 議 中 獲 得 解 決, 且 第 二 次 非 正 式 會 議 被 略 過, 則 會 直 接 進 入 行 政 聽 證 會 程 序 ADHS/DBHS 的 申 訴 與 上 訴 辦 公 室 負 責 處 理 行 政 聽 證 會 的 請 求 在 上 訴 程 序 中, 我 的 服 務 是 否 會 繼 續? 如 果 您 提 出 上 訴, 除 非 某 位 合 格 的 臨 床 醫 師 決 定 縮 減 或 終 止 服 務 對 您 最 為 有 益, 或 您 以 書 面 形 式 同 意 縮 減 或 終 止 服 務, 否 則 您 將 繼 續 取 得 您 原 來 的 所 有 服 務 如 果 上 訴 裁 決 對 您 不 利,Mercy Maricopa 可 能 要 求 您 支 付 在 上 述 程 序 期 間 所 取 得 的 服 務 的 費 用 適 用 於 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴 如 果 您 不 符 合 Title 19/21 (AHCCCS) 資 格, 且 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 則 對 於 您 所 需 要 且 可 透 過 Mercy Maricopa 取 得 的 行 為 健 康 服 務 所 作 的 裁 決, 您 可 對 與 之 有 關 的 行 動 或 裁 決 提 出 上 訴 提 出 上 訴 後 會 如 何? 在 上 訴 程 序 中, 您 有 權 提 供 支 持 您 上 訴 的 證 據 您 可 以 親 自 或 以 書 面 形 式 將 該 證 據 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 為 了 準 備 上 訴, 您 可 以 查 閱 在 上 訴 之 前 或 上 訴 程 序 中 可 能 用 到 的 個 案 文 件 病 歷 和 其 他 文 件 與 記 錄, 不 過 前 提 是 該 文 件 必 須 不 受 禁 止 披 露 之 法 律 保 護 如 要 查 閱 這 些 文 件, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 聯 絡 您 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 的 證 據 將 會 用 於 制 定 該 上 訴 案 件 的 決 議 我 的 上 訴 如 何 獲 得 解 決? RBHA 或 ADHS/DBHS 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 請 求 的 30 天 內 親 自 或 以 掛 號 信 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 上 訴 決 議 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 您 的 上 訴 結 果 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 的 時 限 可 以 延 長 至 14 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 以 要 求 延 長 時 間, 以 便 收 集 更 多 資 訊 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 延 長 時 間, 您 將 會 收 到 一 份 載 明 延 期 理 由 的 書 面 通 知 Mercy Maricopa Integrated Care 41

46 上 訴 決 議 通 知 將 載 明 : 上 訴 程 序 的 結 果 上 訴 程 序 的 完 成 日 期 如 果 您 的 上 訴 全 部 或 部 分 遭 到 拒 絕, 上 訴 決 議 通 知 亦 會 告 訴 您 : 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 您 的 上 訴 遭 到 駁 回 的 原 因, 以 及 該 駁 回 裁 決 的 法 律 依 據 如 果 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 您 可 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會? 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 議 通 知 後 的 30 天 內 以 書 面 形 式 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 州 立 公 平 聽 證 會 的 申 請 應 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 州 立 公 平 聽 證 會 的 程 序 為 何? 您 將 於 聽 證 會 預 定 日 期 前 至 少 30 天 收 到 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 : 舉 行 聽 證 會 的 時 間 地 點 和 性 質 舉 行 聽 證 會 的 理 由 要 求 舉 行 聽 證 會 的 法 定 司 法 機 關 與 聽 證 會 有 關 的 特 定 法 律 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 作 出 決 議? 就 標 準 州 立 公 平 聽 證 會 而 言, 您 將 於 最 先 提 出 上 訴 後 的 90 天 內 收 到 ADHS 主 任 的 書 面 裁 決 此 90 天 期 不 包 含 : 您 已 請 求 的 任 何 延 期 您 收 到 上 訴 決 議 通 知 之 日 至 您 提 出 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 請 求 之 日 期 間 的 天 數 ADHS 主 任 的 裁 決 將 告 知 您 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 以 及 對 您 的 服 務 的 最 終 裁 決 亞 利 桑 那 州 對 提 供 行 為 健 康 服 務 的 願 景 所 有 行 為 健 康 服 務 將 按 照 ADHS/DBHS 系 統 原 則 提 供 ADHS/DBHS 支 援 的 行 為 健 康 提 供 系 統 包 括 : 易 於 獲 得 護 理 促 進 行 為 健 康 接 受 者 和 家 人 參 與 與 更 大 的 社 區 合 作 有 效 創 新 對 不 斷 改 進 的 期 望 具 備 跨 文 化 技 能 向 兒 童 提 供 服 務 的 十 二 項 原 則 : 1. 與 孩 子 及 其 家 人 合 作 : 尊 重 孩 子 及 其 父 母 並 主 動 與 之 開 展 合 作 是 獲 得 積 極 行 為 健 康 結 果 的 基 石 在 評 估 流 程, 規 劃 提 供 和 評 估 行 為 健 康 服 務 中, 應 將 父 母 和 孩 子 視 為 合 作 夥 伴, 認 真 對 待 他 們 的 偏 好 42 Mercy Maricopa Integrated Care

47 2. 功 能 性 結 果 : 設 計 和 實 施 行 為 健 康 服 務 的 目 的 在 於 幫 助 孩 子 們 在 學 校 取 得 成 功, 與 家 人 一 起 生 活, 避 免 青 少 年 犯 罪, 並 幫 助 他 們 成 為 穩 重 有 用 的 人 實 施 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 穩 定 孩 子 的 狀 況, 並 最 大 程 度 降 低 安 全 風 險 3. 與 他 人 合 作 : 當 有 多 個 機 構 多 個 系 統 參 與 孩 子 的 個 案 時, 將 制 定 聯 合 評 估 並 合 作 實 施 共 同 建 立 的 行 為 健 康 服 務 計 劃 以 客 戶 為 中 心 的 團 隊 負 責 規 劃 和 提 供 服 務 每 個 孩 子 的 團 隊 中 包 括 孩 子 及 其 父 母 和 任 何 養 父 母, 以 及 任 何 受 孩 子 或 其 父 母 邀 請 加 入 在 孩 子 的 生 活 中 扮 演 重 要 角 色 的 個 人 該 團 隊 還 包 括 制 定 有 效 計 劃 所 需 的 所 有 其 他 人 士, 包 括 孩 子 的 老 師 孩 子 的 DCS 和 / 或 DDD 社 工 以 及 孩 子 的 緩 刑 監 助 官 該 團 隊 的 職 責 包 括 : a) 對 孩 子 及 其 家 庭 的 優 勢 和 需 求 進 行 共 同 評 估 b) 制 定 個 人 化 的 服 務 計 劃 c) 監 督 計 劃 的 執 行 d) 若 計 劃 不 成 功, 對 計 劃 進 行 調 整 4. 可 獲 得 的 服 務 : 孩 子 們 可 獲 得 全 面 的 行 為 健 康 服 務, 這 些 服 務 足 以 令 他 們 取 得 所 需 的 治 療 按 需 提 供 個 案 管 理 服 務 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 確 定 家 長 和 孩 子 獲 得 行 為 健 康 服 務 所 需 的 載 送 服 務, 以 及 載 送 服 務 的 提 供 方 式 行 為 健 康 服 務 將 在 會 員 需 要 但 無 法 獲 得 時 進 行 調 整 以 適 應 或 建 立 5. 最 佳 實 踐 : 行 為 健 康 服 務 由 接 受 過 良 好 訓 練 且 受 監 督 的 合 格 人 士 提 供 行 為 健 康 服 務 根 據 ADHS 採 用 的 納 入 循 證 最 佳 實 踐 的 原 則 提 供 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 識 別 和 適 當 處 理 對 以 下 情 況 的 反 應 行 為 症 狀 : 親 人 過 世, 虐 待 或 忽 視, 學 習 障 礙, 以 及 其 他 類 似 的 創 傷 或 可 怕 的 環 境, 藥 物 濫 用 問 題 ; 還 可 以 識 別 和 適 當 處 理 發 育 障 礙 兒 童 特 殊 行 為 健 康 需 求 適 應 不 良 的 性 行 為 ( 包 括 濫 用 和 危 險 行 為 ) 穩 定 性 需 求 和 促 進 班 級 成 員 生 活 中 的 永 久 性 的 需 求 尤 其 是 寄 養 家 庭 中 的 班 級 成 員 ) 若 未 能 獲 得 理 想 的 效 果, 將 對 行 為 健 康 服 務 不 斷 進 行 評 估 和 修 改 6. 最 適 當 的 環 境 : 儘 量 在 家 中 和 社 區 中 為 孩 子 提 供 行 為 健 康 服 務 將 在 符 合 孩 子 需 求 的 最 完 整 環 境 中 提 供 行 為 健 康 服 務 住 宅 環 境 是 符 合 孩 子 需 求 的 最 完 整 和 感 覺 最 像 家 的 環 境 7. 時 效 性 : 需 要 行 為 健 康 服 務 的 孩 子 會 立 即 接 受 評 估 和 服 務 8. 為 孩 子 及 其 家 人 量 身 打 造 的 服 務 : 將 根 據 孩 子 及 其 家 人 的 獨 特 優 勢 和 需 求 來 確 定 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 之 類 型 組 合 及 強 度 鼓 勵 並 協 助 父 母 和 孩 子 明 確 地 說 出 自 身 的 優 勢 和 需 求 所 追 求 的 目 標 以 及 他 們 認 為 要 達 到 這 些 目 標 所 需 的 服 務 9. 穩 定 性 : 行 為 健 康 服 務 計 劃 試 圖 最 大 程 度 減 少 多 次 安 置 服 務 計 劃 會 識 別 班 級 成 員 是 否 有 安 置 中 斷 的 風 險, 如 果 有, 則 會 找 到 措 施 以 將 風 險 降 至 最 低 或 消 除 風 險 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 預 測 可 能 會 發 生 的 危 機, 並 制 定 發 生 危 機 後 將 部 署 的 具 體 策 略 和 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 43

48 作 為 對 危 機 的 響 應, 行 為 健 康 系 統 將 利 用 所 有 適 當 的 行 為 健 康 服 務 幫 助 孩 子 留 在 家 中, 儘 量 降 低 安 置 中 斷 的 可 能 性, 並 避 免 不 當 使 用 警 察 和 刑 事 司 法 系 統 行 為 健 康 服 務 計 劃 會 預 期 和 適 當 規 劃 孩 子 的 轉 遷 問 題, 包 括 轉 到 新 學 校 和 新 的 安 置 場 所, 以 及 轉 至 成 人 服 務 10. 尊 重 孩 子 及 其 家 人 的 獨 特 文 化 傳 承 : 行 為 健 康 服 務 以 尊 重 孩 子 及 其 家 人 的 文 化 傳 統 和 傳 承 的 方 式 提 供 如 果 孩 子 和 父 母 的 母 語 是 西 班 牙 語, 則 以 西 班 牙 語 提 供 服 務 11. 獨 立 性 : 行 為 健 康 服 務 包 括 向 父 母 提 供 支 援 和 培 訓 以 滿 足 其 孩 子 的 行 為 健 康 需 求, 以 及 向 孩 子 提 供 支 援 和 培 訓 使 其 實 現 自 我 管 理 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 識 別 父 母 和 孩 子 對 作 為 合 作 夥 伴 加 入 評 估 流 程 和 服 務 的 規 劃 提 供 和 評 估 的 培 訓 和 支 援 需 求, 只 要 該 等 培 訓 和 支 援 ( 包 括 載 送 服 務 促 進 討 論 幫 助 理 解 書 面 材 料 ) 在 將 來 可 提 供 12. 連 接 到 自 然 支 援 : 行 為 健 康 系 統 可 識 別 和 適 當 利 用 來 自 孩 子 及 其 父 母 的 人 脈 ( 包 括 朋 友 和 鄰 居 ) 以 及 來 自 社 區 組 織 ( 包 括 服 務 和 宗 教 團 體 ) 的 自 然 支 援 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 和 系 統 的 指 導 方 針 : 1. 尊 重 尊 重 乃 基 石 親 自 拜 訪 服 務 對 象, 不 帶 任 何 偏 見, 並 且 表 現 出 極 大 的 耐 心 和 同 情 心 2. 康 復 中 人 士 可 選 擇 服 務, 並 參 與 計 劃 決 策 和 計 劃 制 定 工 作 康 復 中 人 士 有 選 擇 權 和 發 言 權 在 某 種 程 度 上, 持 續 進 行 教 育 討 論 和 評 估 使 他 們 能 夠 在 推 動 服 務 計 劃 決 策 和 計 劃 制 定 方 面 自 行 決 定, 因 此 他 們 成 了 知 情 消 費 者, 並 可 以 在 最 廣 泛 的 選 項 中 做 出 選 擇 康 復 中 人 士 應 參 與 系 統 的 每 個 層 級, 從 行 政 管 理 一 直 到 服 務 交 付 3. 將 個 人 視 為 完 整 個 體, 同 時 納 入 和 / 或 發 展 自 然 支 援 康 復 中 人 士 應 被 視 為 不 亞 於 完 整 的 個 體 : 有 能 力, 能 勝 任 工 作, 他 們 的 意 見 和 選 擇 應 受 到 尊 重 因 此, 應 重 視 賦 予 最 大 的 自 主 權 和 最 自 然 最 全 面 的 生 活 方 式 這 包 括 獲 取 和 參 與 符 合 個 人 社 交 社 區 習 慣 的 自 然 支 援 和 社 會 系 統 4. 讓 個 人 有 能 力 針 對 獨 立 性 採 取 措 施, 敢 於 冒 險, 不 怕 失 敗 康 復 中 人 士 透 過 探 索 實 驗 評 估 沉 思 和 行 動 尋 求 獨 立 性 應 維 持 一 種 氛 圍, 憑 藉 這 種 氛 圍, 在 安 全 和 風 險 被 視 為 促 進 成 長 元 素 的 環 境 中 鼓 勵 和 加 強 針 對 獨 立 性 採 取 的 措 施 5. 與 個 人 所 選 的 社 區 融 合 合 作 和 共 同 參 與 康 復 中 人 士 是 社 會 中 有 價 值 和 作 貢 獻 的 一 員, 因 此 應 該 是 社 區 的 一 分 子 並 對 社 區 有 益 這 些 融 合 和 參 與 強 調 了 個 人 作 為 社 區 中 一 個 重 要 組 成 部 分 所 扮 演 的 角 色, 社 區 動 態 與 個 人 體 驗 密 不 可 分 為 此, 社 區 服 務 和 志 願 服 務 很 重 要 6. 建 立 個 人 工 作 人 員 與 家 人 / 自 然 支 援 之 間 的 合 作 關 係, 在 信 任 的 基 礎 上 共 同 做 出 決 策 與 社 會 中 的 任 何 成 員 一 樣, 康 復 中 人 士 透 過 夥 伴 關 係 找 到 優 勢 和 支 援 建 立 一 個 關 注 最 佳 康 復 效 果 且 基 於 同 理 心 的 聯 盟, 有 助 於 增 強 自 信 心, 擴 大 對 所 有 參 與 者 的 理 解, 並 帶 來 最 佳 的 方 案 和 成 果 7. 康 復 中 人 士 的 成 功 應 由 他 們 自 己 定 義 在 某 種 程 度 上, 康 復 中 人 士 會 自 稱 透 過 改 善 生 活 品 質, 包 括 改 善 健 康 狀 況, 進 一 步 融 入 社 區 和 獲 得 更 大 的 自 我 決 策 權, 從 而 獲 得 成 功 康 復 中 人 士 最 清 楚 自 身 的 情 況, 明 白 如 何 確 定 自 身 的 目 標 和 希 望 實 現 的 結 果 44 Mercy Maricopa Integrated Care

49 8. 反 映 個 人 文 化 偏 好 的 基 於 優 勢 靈 活 和 積 極 回 應 的 服 務 康 復 中 人 士 希 望 並 應 該 獲 得 靈 活 及 時 和 積 極 回 應 的 服 務, 這 些 服 務 費 用 低 廉 易 於 獲 得 可 靠 負 責 且 對 文 化 價 值 觀 等 問 題 具 有 敏 感 性 康 復 中 人 士 是 自 身 優 勢 和 恢 復 的 原 動 力 作 為 支 援 者 和 輔 助 者 的 人 士, 透 過 識 別 探 索 並 提 供 服 務, 進 而 優 化 個 人 展 現 出 來 的 優 勢, 為 他 們 在 生 活 中 創 造 更 大 自 主 性 和 有 效 性 9. 希 望 是 康 復 之 旅 的 基 礎 康 復 中 人 士 渴 望 擁 抱 希 望, 在 充 滿 希 望 的 紐 帶 中 他 們 才 能 夠 最 快 地 振 作 起 來 有 了 希 望, 充 滿 可 能 性 的 未 來 才 能 讓 生 活 變 得 更 加 豐 富 多 彩, 並 營 造 一 種 讓 奇 蹟 成 為 現 實 的 氛 圍 康 復 中 人 士 是 具 有 無 限 潛 力 和 可 能 性 的 家 庭 人 口 地 址 或 資 格 變 更 若 您 搬 家, 請 立 即 通 知 您 的 提 供 者 和 Mercy Maricopa, 以 便 他 們 確 保 您 能 繼 續 接 受 服 務 和 / 或 藥 物 您 可 能 需 要 更 換 至 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 如 果 發 生 這 種 情 況, 您 的 提 供 者 會 要 求 您 簽 署 一 份 資 訊 披 露 表, 以 便 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 可 以 轉 移 您 的 服 務 簽 署 書 面 授 權 後, 您 的 記 錄 將 交 給 新 的 提 供 者 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 可 以 幫 您 轉 介 至 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 若 您 即 將 搬 到 州 外 或 國 外,T/RBHA 可 以 幫 您 聯 絡 新 地 點 的 服 務 但 是, 若 您 搬 到 州 外 或 國 外, 您 將 失 去 獲 得 AHCCCS 服 務 的 資 格 如 果 您 符 合 Title 19 或 Title 21 的 資 格, 您 必 須 報 告 家 庭 情 況 的 所 有 變 動, 如 生 子 和 死 亡, 以 及 住 宅 或 郵 寄 地 址 您 的 收 入 家 人 工 作 變 動 等 問 題 的 變 動 情 況 請 向 您 的 提 供 者 Mercy Maricopa 和 申 請 福 利 的 機 構 報 告 這 些 變 動 如 果 您 符 合 Title 19 或 Title 21 的 資 格, 請 致 電 您 申 請 福 利 的 機 構, 並 告 訴 他 們 您 已 搬 家 和 / 或 家 庭 人 口 發 生 了 變 化, 然 後 告 訴 他 們 您 的 新 地 址 這 些 機 構 包 括 : AHCCCS( 在 馬 里 科 帕 縣 請 撥 , 在 縣 外 請 撥 ), 或 前 往 HEAPlus 會 員 網 站 更 新 您 的 地 址 經 濟 保 障 部 ( 撥 打 或 ) 社 會 保 障 局 ( ) 若 您 喪 失 了 AHCCCS 資 格, 我 們 希 望 您 仍 能 獲 得 護 理 第 75 頁 開 始 列 出 的 診 所 提 供 低 廉 或 免 費 的 醫 療 護 理 請 致 電 這 些 診 所 瞭 解 服 務 和 費 用 如 有 任 何 問 題 或 需 要 幫 助, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 欺 詐 浪 費 和 計 劃 濫 用 根 據 聯 邦 法 律 (42 CFR 455.2) 的 定 義, 欺 詐 是 指 有 人 知 道 欺 騙 會 讓 自 己 或 他 人 獲 得 非 法 好 處 而 故 意 欺 瞞 或 做 出 錯 誤 陳 述 它 包 括 適 用 聯 邦 或 州 法 律 規 定 的 構 成 欺 詐 的 任 何 行 為 會 員 必 須 恰 當 使 用 行 為 健 康 服 務 若 會 員 或 提 供 者 為 了 以 下 目 的 而 進 行 欺 瞞, 則 被 視 為 欺 詐 : 獲 得 未 經 批 准 用 於 會 員 的 服 務 獲 得 原 本 沒 有 資 格 享 受 的 AHCCCS 福 利 根 據 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 的 定 義, 浪 費 是 指 過 度 使 用 服 務 或 其 他 實 務, 從 而 直 接 或 間 接 導 致 對 Medicare 計 劃 造 成 不 必 要 的 費 用 浪 費 一 般 不 會 被 視 為 是 由 過 失 行 為 導 致 的, 而 是 濫 用 資 源 造 成 的 根 據 聯 邦 法 律 (42 CFR 455.2) 的 定 義, 計 劃 濫 用 是 指 提 供 者 的 行 為 違 反 了 合 理 財 務 業 務 或 醫 療 實 踐, 並 導 致 Medicaid 計 劃 產 生 不 必 要 的 費 用, 或 提 供 者 要 求 償 付 不 具 醫 療 必 需 性 的 服 務 或 違 反 醫 療 保 健 專 業 認 可 標 準 還 包 括 對 Medicaid 計 劃 造 成 不 必 要 的 費 用 的 接 受 者 行 為 Mercy Maricopa Integrated Care 45

50 若 會 員 故 意 對 系 統 造 成 不 必 要 的 費 用, 則 稱 為 發 生 計 劃 濫 用, 例 如 : 將 AHCCCS 卡 或 卡 上 的 資 訊 借 給 他 人 將 AHCCCS 卡 或 卡 上 的 資 訊 賣 給 他 人 若 提 供 者 做 出 以 下 行 為, 則 發 生 提 供 者 欺 詐 和 計 劃 濫 用 : 謊 報 賠 付 / 服 務 次 數, 例 如 重 複 索 要 費 用 或 提 交 虛 假 資 料 進 行 行 政 / 財 務 操 作, 例 如 回 扣 或 偽 造 憑 證 偽 造 服 務, 例 如 就 未 提 供 之 服 務 索 費, 或 替 換 服 務 濫 用 AHCCCS 會 員 卡, 包 括 將 其 租 借 出 售 或 贈 予 他 人, 這 會 導 致 您 喪 失 AHCCCS 資 格 欺 詐 和 計 劃 濫 用 屬 於 重 罪, 會 員 或 提 供 者 會 因 此 受 到 法 律 制 裁 對 於 所 有 擁 有 亞 利 桑 那 州 駕 照 或 州 頒 發 的 身 份 證 的 AHCCCS 會 員,AHCCCS 將 從 亞 利 桑 那 州 機 動 車 輛 管 理 署 (MVD) 獲 取 他 們 的 相 片 當 提 供 者 使 用 線 上 會 員 驗 證 工 具 並 輸 入 會 員 社 會 安 全 碼 時, 會 員 的 相 片 ( 若 可 從 MVD 獲 取 ) 將 與 其 他 AHCCCS 承 保 資 訊 一 併 顯 示 在 驗 證 螢 幕 上 相 片 將 幫 助 提 供 者 快 速 確 認 會 員 的 身 份 若 您 認 為 有 人 欺 詐 或 濫 用 計 劃, 請 聯 絡 : Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) ADHS/DBHS 欺 詐 和 濫 用 熱 線, 電 話 : 或 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 AHCCCS 會 員 欺 詐 專 線, 電 話 : 或 AHCCCS 提 供 者 欺 詐 專 線, 電 話 : 或 行 為 健 康 社 區 的 當 地 和 全 國 資 源 有 一 些 當 地 和 全 國 性 的 機 構 可 以 為 具 有 行 為 健 康 需 求 之 人 士, 其 家 人 和 護 理 者 提 供 資 源 這 些 資 源 包 括 : 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ( 縮 寫 為 AHCCCS, 發 音 access ) 是 亞 利 桑 那 州 的 Medicaid 計 劃 AHCCCS 負 責 監 督 簽 約 保 健 計 劃 向 符 合 Medicaid 及 其 他 醫 療 補 助 計 劃 資 格 的 個 人 和 家 庭 提 供 醫 療 保 健 服 務 AHCCCS 還 就 行 為 健 康 服 務 承 保 與 行 為 健 康 服 務 部 簽 約 801 E. Jefferson, MD 3400 Phoenix, AZ 電 話 :(602) 申 請 / 查 看 AHCCCS 承 保 的 網 站 :Health-e-Arizona PLUS Health e Arizona PLUS Health-e-Arizona 是 一 個 安 全 和 易 於 使 用 的 網 站, 一 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 在 該 網 站 上, 您 可 以 申 請 AHCCCS 健 康 保 險 KidsCare 營 養 補 助 和 現 金 補 助 福 利, 並 可 以 連 接 至 Federal Insurance Marketplace Health-e-Arizona 允 許 個 人 和 家 庭 申 請 和 再 次 申 請 福 利, 彙 報 變 動 情 況 以 及 向 AHCCCS 和 DES 提 交 申 請 / 文 件 您 也 可 以 利 用 該 網 站 找 到 社 區 顧 問 ( 接 受 過 訓 練 以 協 助 您 申 請 福 利 的 人 員 ) 和 州 辦 公 室 的 位 置 網 站 : 46 Mercy Maricopa Integrated Care

51 精 神 健 康 服 務 部 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 是 負 責 監 管 聯 邦 和 州 的 資 金 使 用 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 州 政 府 機 構 150 N. 18th Avenue, 2nd Floor Phoenix, AZ 電 話 : , 或 711 或 , 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 網 站 : 電 子 郵 件 :[email protected] DBHS 內 部 的 一 些 辦 事 處 或 許 可 為 您 提 供 額 外 幫 助 : 民 權 辦 公 室 *: 馬 里 科 帕 縣 皮 納 爾 縣 或 希 拉 縣 : 或 ; 皮 馬 縣 聖 克 魯 茲 縣 科 奇 斯 縣 格 雷 厄 姆 縣 格 林 利 縣 尤 馬 縣 或 拉 巴 斯 縣 : 或 ; 莫 哈 維 縣 科 科 尼 諾 縣 亞 瓦 派 縣 納 瓦 霍 縣 或 阿 帕 奇 縣 : 或 人 權 委 員 會 協 調 員 : 或 注 意 : 部 落 成 員 應 聯 絡 為 其 所 在 的 縣 提 供 服 務 的 人 權 辦 公 室 Division of Licensing Services Division of Licensing Services 在 全 州 範 圍 內 發 放 授 權 並 監 督 行 為 健 康 機 構 他 們 調 查 針 對 行 為 健 康 機 構 的 投 訴, 並 對 這 些 機 構 執 行 檢 驗 150 N. 18th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Tucson Offce 400 W. Congress, Ste.100 Tucson, AZ 電 話 : 網 站 : 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 (DCS) 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 負 責 接 收 篩 查 和 調 查 關 於 虐 待 兒 童 和 忽 視 的 指 控, 執 行 兒 童 安 全 評 估, 評 定 對 兒 童 的 緊 迫 傷 害 風 險, 評 估 支 持 或 反 駁 所 指 控 的 虐 待 或 忽 視 情 況 以 及 是 否 需 要 緊 急 干 預 P.O.Box Phoenix, AZ 熱 線 :1-888-SOS-CHILD ( ); (TDD) 網 站 : AZ Links AZ Links( 是 亞 利 桑 那 州 長 者 和 殘 疾 人 資 源 協 會 (Aging and Disability Resource Consortium, ADRC) 的 網 站 AZ Links 專 門 幫 助 亞 利 桑 那 州 的 長 者 殘 疾 人 看 護 者 和 家 庭 成 員 尋 找 資 源 和 服 務 如 需 獲 取 援 助 和 與 工 作 人 員 交 談, 請 聯 絡 區 域 長 者 機 構 ( 適 用 於 中 老 年 ) 獨 立 生 活 中 心 ( 適 用 於 殘 疾 人 ) 或 看 護 者 資 源 專 線 ( 適 用 於 家 人 和 看 護 者 ) 區 域 長 者 機 構 - 電 話 : HELP (4357), 或 網 站 : Center for Independent Living - - 電 話 : 網 站 : Mercy Maricopa Integrated Care 47

52 Caregiver Resource Line - 電 話 : 網 站 : 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine) 與 Tobacco Free Arizona 很 多 人 透 過 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine) 提 供 的 計 劃 和 Tobacco Free Arizona 上 的 其 他 可 用 資 源 成 功 戒 煙 ASHLine 有 一 些 寶 貴 的 免 費 資 源 如 需 幫 助 戒 煙 方 面 的 更 多 資 訊, 請 致 電 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine), 電 話 : , 您 也 可 以 瀏 覽 或 諮 詢 您 的 PCP ASHLine 還 可 提 供 資 訊 幫 助 您 和 您 心 愛 的 人 遠 離 二 手 煙 的 危 害 ASHLine: 網 站 : Tobacco Free Arizona 網 站 : 亞 利 桑 那 州 殘 疾 人 法 律 援 助 中 心 精 神 健 康 亞 利 桑 那 州 殘 疾 人 法 律 援 助 中 心 是 亞 利 桑 那 州 的 聯 邦 指 定 保 護 和 倡 權 系 統 全 美 的 保 護 和 倡 權 系 統 確 保 殘 疾 人 的 人 權 和 公 民 權 利 受 到 保 護 保 護 和 倡 權 系 統 可 代 表 殘 疾 人 尋 求 法 律 和 行 政 救 濟, 以 確 保 強 制 行 使 他 們 的 憲 法 和 法 定 權 利 電 話 : ( 鳳 凰 城 / 語 音 或 聽 障 專 線 ); ( 全 州 除 鳳 凰 城 以 外 的 其 他 地 區 ) 網 站 : NAMI Arizona( 全 國 精 神 疾 病 聯 盟 ) NAMI Arizona 的 熱 線 可 提 供 關 於 精 神 健 康 方 面 的 資 訊, 幫 助 患 者 轉 介 至 治 療 和 社 區 服 務, 還 可 提 供 關 於 整 個 亞 利 桑 那 州 的 當 地 消 費 者 和 家 庭 自 助 團 體 的 資 訊 NAMI Arizona 為 飽 受 精 神 疾 病 困 擾 的 所 有 年 齡 段 的 人 提 供 情 感 支 援 教 育 和 倡 權 服 務 電 話 : 網 站 : NAZCARE( 北 亞 利 桑 那 州 消 費 者 賦 權 增 進 康 復 ) NAZCARE 是 一 個 同 儕 導 向 機 構, 使 用 一 種 整 體 方 法 透 過 解 決 整 個 人 的 心 理 身 體 和 精 神 問 題 以 獲 得 康 復 和 健 康 NAZCARE 透 過 健 康 計 劃 提 供 服 務, 在 該 計 劃 中, 會 有 一 位 健 康 輔 導 員 協 助 您 變 得 更 加 健 康 電 話 : ( 溫 斯 洛 ); ( 弗 拉 格 斯 塔 夫 ); ( 格 洛 布 ); ( 卡 薩 格 蘭 德 ); ( 肖 洛 ); ( 尤 馬 ); 布 爾 海 德 ); ( 金 曼 ); ( 普 雷 斯 科 特 ); ( 伊 格 爾 ); ( 帕 克 ); ( 卡 頓 ); ( 本 森 ) 網 站 : Wellness Connections Wellness Connections 的 總 部 設 在 亞 利 桑 那 州 東 南 部, 採 用 的 是 一 種 同 儕 運 行 模 式 透 過 大 量 的 計 劃 活 動 培 訓 和 復 健 服 務,Wellness Connections 讓 會 員 有 能 力 過 上 健 康 充 實 的 生 活 電 話 : 網 站 : Mentally Ill Kids In Distress (MIKID) MIKID 為 亞 利 桑 那 州 有 行 為 障 礙 的 兒 童 青 少 年 與 年 輕 人 之 家 庭 提 供 支 援 和 協 助 MIKID 提 供 兒 童 問 題 家 長 的 網 際 網 路 存 取 資 源 轉 介 支 援 團 體 教 育 演 講 家 外 安 置 兒 童 的 假 日 與 生 日 資 助, 以 及 家 長 間 的 志 願 導 師 等 資 訊 電 話 : ( 馬 里 科 帕 縣 ); ( 皮 馬 縣 ); ( 亞 瓦 派 縣 ); ( 尤 馬 縣 ); ( 納 瓦 霍 縣 和 阿 帕 奇 縣 ) 網 站 : 48 Mercy Maricopa Integrated Care

53 Arizona Suicide Prevention Coalition 自 殺 幸 存 者 專 家 支 持 者 和 任 何 對 此 感 興 趣 的 個 人 均 可 前 來 瞭 解 更 多 資 訊 每 月 的 第 二 個 星 期 二 定 期 召 開 聯 盟 會 議 電 話 : 網 站 : National Hope Line Network 處 於 危 難 中 的 人 可 隨 時 撥 打 此 免 費 熱 線 全 國 自 殺 預 防 生 命 熱 線 任 何 處 於 自 殺 危 機 或 感 情 痛 苦 中 的 人 可 隨 時 撥 打 此 免 費 熱 線 電 話 : 網 站 : Teen Lifeline 同 儕 諮 詢 自 殺 預 防 熱 線 的 服 務 時 間 為 下 午 3-9 點 為 有 意 成 為 同 儕 顧 問 的 青 少 年 提 供 挽 救 生 命 的 技 能 發 展 培 訓 提 供 加 強 意 識 教 育 和 預 防 的 材 料 和 培 訓 機 會 電 話 : 網 站 : La Frontera EMPACT 面 向 兒 童 成 人 及 其 家 人 的 行 為 健 康 服 務 提 供 門 診 和 住 院 服 務, 包 括 諮 詢 精 神 科 服 務 物 質 濫 用 治 療 創 傷 療 癒 危 機 干 預 支 援 服 務 和 專 為 重 度 精 神 疾 病 成 人 患 者 提 供 的 服 務 格 倫 代 爾 :4425 W. Olive Rd., Ste., 194, Glendale, AZ 電 話 : 馬 里 科 帕 縣 : 地 址 :21476 N. John Wayne Parkway, Ste.C101, Maricopa, AZ 電 話 : 或 坦 佩 :618 S. Madison Dr., Tempe, AZ 電 話 : 網 站 : 如 需 瞭 解 上 述 資 源 的 更 多 資 訊 ( 包 括 RBHA 地 理 服 務 區 (GSA) 內 位 於 您 所 在 社 區 的 所 有 居 住 安 置 選 擇 ), 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ;(TTY/TDD) 711 行 為 健 康 術 語 638 部 落 機 構 指 的 是 由 某 個 印 第 安 人 部 落 營 運 的 機 構, 該 機 構 獲 授 權 根 據 已 修 訂 的 公 共 法 (Public Law) 提 供 服 務 行 動 指 的 是 拒 絕 或 有 限 授 權 所 要 求 的 服 務, 包 括 服 務 類 型 或 水 平, 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務, 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用, 無 法 及 時 提 供 服 務, 無 法 於 特 定 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 和 向 受 影 響 方 提 供 通 知, 拒 絕 符 合 Title 19/21 資 格 之 人 士 於 網 絡 外 取 得 服 務 之 請 求 ( 當 提 供 者 網 絡 內 無 法 提 供 這 些 服 務 時 ) 預 立 醫 療 指 示 指 的 是 說 明 您 想 要 和 不 想 要 的 護 理 類 型 的 書 面 指 示 上 訴 指 的 是 若 您 對 提 供 者 或 Mercy Maricopa 做 出 的 某 項 行 動 裁 決 不 滿 意, 或 對 認 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 的 不 利 裁 決 不 滿 意, 則 可 提 出 的 審 核 關 於 行 為 健 康 服 務 的 行 動 裁 決 或 決 策 的 正 式 請 求 批 准 服 務 指 的 是 當 您 獲 得 服 務 之 前, 必 須 先 核 准 某 些 非 緊 急 服 務 的 流 程 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 是 負 責 監 管 聯 邦 和 州 的 資 金 使 用 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 州 政 府 機 構 Mercy Maricopa Integrated Care 49

54 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 是 一 個 州 政 府 機 構, 負 責 監 督 Title 19 (Medicaid) Title 21 和 亞 利 桑 那 州 長 期 照 護 服 務 (ALTCS) 計 劃 耳 部 針 炙 是 由 持 照 的 針 灸 師 所 提 供 針 灸 師 使 用 耳 部 針 炙 針 治 療 酒 精 中 毒 物 質 濫 用 或 化 學 藥 品 依 賴 行 為 健 康 服 務 提 供 者 指 的 是 為 您 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 其 中 包 括 醫 生 諮 商 師 其 他 行 為 健 康 專 業 人 員 / 技 師 和 行 為 健 康 治 療 中 心 臨 床 團 隊 指 的 是 兒 童 與 家 庭 團 隊 或 成 人 康 復 團 隊 投 訴 指 的 是 表 達 您 對 照 護 服 務 的 任 何 不 滿 ( 無 法 對 該 行 動 提 出 上 訴 ) 治 療 同 意 書 指 的 是 給 予 您 的 許 可, 以 取 得 服 務 分 攤 費 用 指 的 是 RBHA 應 負 擔 的 保 費 自 付 扣 除 金 和 定 額 手 續 費 緊 急 醫 療 狀 況 指 的 是 以 具 有 相 當 嚴 重 性 的 急 性 症 狀 ( 包 括 劇 烈 疼 痛 ) 而 顯 現 的 病 況, 以 至 於 具 有 一 般 健 康 及 醫 學 知 識 的 謹 慎 普 通 人 都 能 合 理 地 預 見, 如 不 立 即 就 醫 會 導 致 : a) 使 病 患 的 健 康 ( 或 者 懷 孕 婦 女 或 其 胎 兒 的 健 康 ) 遭 受 嚴 重 的 危 害 b) 嚴 重 損 害 身 體 機 能 c) 任 何 身 體 器 官 或 部 位 出 現 嚴 重 功 能 障 礙 參 保 指 的 是 取 得 接 受 公 共 行 為 健 康 服 務 之 資 格 的 程 序 加 急 上 訴 是 一 種 比 標 準 上 訴 更 快 獲 得 處 理 的 上 訴 程 序, 以 避 免 嚴 重 危 害 該 人 士 之 生 命 健 康 或 達 到 保 持 或 恢 復 最 大 機 能 之 能 力 申 訴 / 調 查 請 求, 當 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 認 為 其 權 利 遭 到 侵 犯, 便 可 提 出 印 第 安 人 保 健 服 務 (IHS) 是 美 國 衛 生 與 人 類 服 務 部 的 一 個 辦 事 局, 負 責 為 全 國 的 美 洲 印 第 安 人 與 阿 拉 斯 加 原 住 民 提 供 公 共 保 健 與 醫 療 服 務 聯 邦 政 府 有 直 接 且 永 久 的 法 律 義 務, 必 須 根 據 它 與 部 落 政 府 之 協 議 為 大 多 數 的 美 洲 印 第 安 人 提 供 保 健 服 務 會 員 指 的 是 加 入 RBHA 以 取 得 行 為 健 康 服 務 之 人 士 行 動 通 知 指 的 是 在 RBHA 或 醫 療 服 務 提 供 者 打 算 對 服 務 採 取 行 動 或 做 出 不 利 決 定 時, 您 所 收 到 的 通 知 授 權 書 是 一 份 書 面 聲 明, 載 明 在 您 無 法 做 出 醫 療 保 健 或 精 神 健 康 決 定 時, 由 您 所 選 定 的 人 士 為 您 做 出 決 定 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 指 的 是 一 群 與 RBHA 簽 約 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 某 些 縣 的 提 供 者 網 絡 可 能 只 有 少 數 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 供 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 可 預 防 的 情 況 指 的 是 由 醫 院 條 件 醫 院 醫 護 人 員 或 醫 療 專 家 導 致 且 對 會 員 健 康 產 生 不 利 影 響 的 併 發 症 或 失 誤 這 些 情 況 列 於 AHCCCS 醫 療 政 策 和 手 冊 第 1000 章 轉 診 指 的 是 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 將 您 轉 至 另 一 個 醫 療 服 務 提 供 者, 以 接 受 專 科 照 護 的 程 序 ( 以 口 頭 書 面 傳 真 或 電 子 方 式 提 出 請 求 ) 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 是 一 個 與 ADHS 簽 約 的 機 構, 為 特 定 地 區 符 合 資 格 的 人 士 提 供 或 安 排 行 為 健 康 服 務 約 束 指 的 是 個 人 約 束 機 械 約 束 或 藥 物 約 束 個 人 約 束 指 的 是 為 了 限 制 行 為 健 康 受 益 人 身 體 的 自 由 行 動, 在 未 使 用 任 何 裝 置 的 情 況 下, 所 運 用 的 身 體 力 量 機 械 約 束 指 的 是 緊 貼 或 連 接 至 行 為 健 康 受 益 人 身 體 的 任 何 裝 置 物 件 或 衣 著, 而 該 人 士 無 法 輕 易 將 它 移 除, 該 裝 置 物 件 或 衣 著 限 制 其 自 由 行 動 且 讓 他 人 無 法 正 常 接 近 其 身 體 藥 物 約 束 指 的 是 不 屬 於 行 為 健 康 受 益 人 病 況 或 行 為 健 康 問 題 之 標 準 治 療 的 藥 物 約 束, 用 於 管 理 行 為 健 康 受 益 人 的 行 為, 以 降 低 該 人 士 或 其 他 人 的 安 全 風 險, 或 暫 時 限 制 該 行 為 健 康 受 益 人 的 自 由 行 動 50 Mercy Maricopa Integrated Care

55 隔 離 指 的 是 將 行 為 健 康 受 益 人 限 制 於 某 個 房 間 或 區 域 內 的 非 自 願 性 拘 禁, 使 該 人 士 無 法 離 開, 或 他 / 她 合 理 認 為 自 己 禁 止 離 開 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 指 的 是 18 歲 或 以 上 之 人 士 所 罹 患 的 病 症, 該 病 症 是 由 如 A.R.S 所 定 義 之 精 神 疾 病 所 致, 並 顯 現 出 嚴 重 的 情 緒 或 行 為 機 能 障 礙 如 果 沒 有 長 期 或 無 限 期 接 受 支 持 性 治 療 或 服 務, 將 大 大 地 妨 礙 其 在 社 會 上 的 生 存 能 力 這 些 人 的 精 神 殘 疾 相 當 嚴 重 且 持 續, 因 而 導 致 他 們 進 行 日 常 基 本 活 動 ( 如 人 際 關 係 家 事 自 我 照 顧 就 業 和 娛 樂 ) 的 機 能 長 期 受 到 限 制 服 務 的 優 先 排 序 指 的 是 RBHA 必 須 決 定 可 用 州 政 府 資 金 的 使 用 方 式 之 程 序 Title 19(Medicaid; 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 低 收 入 人 士 兒 童 和 家 庭 所 提 供 的 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 護 理 保 險 Title 21( 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 19 歲 以 下 低 收 入 沒 有 其 他 保 險 且 不 符 合 Title 19 (Medicaid) 資 格 之 兒 童 所 提 供 的 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 護 理 保 險 適 用 於 精 神 健 康 或 物 質 濫 用 問 題 的 傳 統 治 療 服 務 是 由 合 格 的 傳 統 治 療 師 所 提 供 這 些 服 務 包 括 運 用 常 規 或 進 階 的 技 術, 以 減 輕 情 緒 困 擾 ( 該 人 士 可 能 有 機 能 障 礙 ) 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (TRBHA) 是 一 個 與 ADHS 簽 約 的 美 洲 印 第 安 人 部 落, 以 便 為 符 合 資 格 且 經 聯 邦 政 府 所 認 可 的 部 落 民 族 提 供 或 安 排 行 為 健 康 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 51

56 第 二 節 :Mercy Maricopa 醫 療 服 務 本 節 描 述 了 與 透 過 Mercy Maricopa 獲 得 的 醫 療 服 務 有 關 的 福 利 本 節 描 述 的 福 利 適 用 於 透 過 Mercy Maricopa 接 受 行 為 健 康 服 務 且 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 的 會 員 會 員 權 利 與 責 任 您 的 歡 迎 資 料 包 中 附 有 一 份 隱 私 權 通 知 該 通 知 說 明 我 們 將 如 何 使 用 您 的 記 錄 ( 包 括 識 別 您 身 份 的 資 訊 ), 以 用 於 保 健 計 劃 活 動 和 支 付 您 的 服 務 它 亦 說 明 您 如 何 查 看 自 己 的 記 錄 取 得 副 本 或 變 更 記 錄 您 的 醫 療 保 健 資 訊 將 受 到 保 密, 而 且 只 有 在 您 同 意 或 法 律 所 允 許 的 情 況 下, 才 能 披 露 該 資 訊 除 了 第 一 節 所 述 的 行 為 健 康 會 員 權 利 與 責 任 之 外, 您 還 有 針 對 您 的 醫 療 護 理 的 特 定 權 利 與 責 任 這 些 權 利 與 責 任 如 下 所 述 請 務 必 閱 讀 並 瞭 解 每 一 項 如 有 任 何 問 題, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 會 員 權 利 您 可 取 得 的 資 訊 : 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 和 / 或 個 案 經 理 的 姓 名 若 您 的 PCP 離 開 Mercy Maricopa, 您 的 服 務 會 發 生 怎 樣 的 變 化 或 您 該 怎 麼 做 治 療 決 定 您 可 以 選 一 位 Mercy Maricopa PCP 來 協 調 您 的 醫 療 護 理 您 可 以 在 需 要 時 更 換 PCP 我 們 會 告 訴 您 將 要 進 行 哪 些 程 序 和 這 些 程 序 的 執 行 者 乳 腺 和 骨 盆 檢 查 可 由 女 性 醫 師 執 行 若 您 的 PCP 申 請 的 任 何 醫 療 保 健 服 務 減 少 暫 停 終 止 或 被 拒,Mercy Maricopa 會 向 您 發 送 書 面 通 知 您 必 須 遵 從 通 知 函 中 的 指 示 瞭 解 Mercy Maricopa 如 何 評 估 新 技 術 以 納 為 承 保 福 利 您 的 受 保 護 健 康 資 訊 將 受 到 保 密, 除 非 有 必 要 披 露 您 的 健 康 資 訊 ( 參 見 第 32 頁 瞭 解 保 密 的 限 制 情 況 ) 緊 急 醫 療 護 理 和 專 科 服 務 您 有 可 能 在 未 獲 得 PCP 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 接 受 行 為 健 康 服 務 您 可 以 透 過 PCP 的 轉 診 去 看 專 科 醫 生 您 可 以 拒 絕 被 轉 診 至 的 醫 生 提 供 的 護 理 服 務, 並 要 求 換 至 另 一 名 醫 生 您 有 權 在 私 下 與 醫 療 護 理 專 家 談 話 您 作 為 會 員 的 責 任 保 護 會 員 ID 卡 不 弄 丟 或 與 他 人 分 享 每 次 帶 孩 子 去 看 PCP 時 都 隨 身 攜 帶 孩 子 的 注 射 記 錄 將 您 的 生 理 健 康 服 務 轉 至 AHCCCS 計 劃 被 診 斷 為 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 及 透 過 參 保 某 項 計 劃 獲 取 生 理 健 康 和 行 為 健 康 服 務 的 會 員, 可 申 請 透 過 其 他 計 劃 獲 取 生 理 健 康 服 務 這 稱 為 退 出 程 序 會 員 僅 可 出 於 特 定 原 因 而 申 請 退 出 若 要 申 請 退 出, 會 員 必 須 證 明 在 以 下 方 面 受 到 傷 害 或 不 公 平 待 遇 : 1. 獲 取 醫 療 護 理 2. 獲 得 優 質 的 醫 療 護 理 服 務 3. 保 護 會 員 的 隱 私 和 權 利 4. 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 52 Mercy Maricopa Integrated Care

57 如 果 您 想 申 請 退 出, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 在 將 您 轉 至 其 他 AHCCCS 醫 療 保 健 計 劃 之 前,Mercy Maricopa 將 盡 力 解 決 您 的 疑 慮 如 果 Mercy Maricopa 無 法 解 決 您 的 疑 慮, 您 或 您 的 指 定 代 表 可 聯 絡 會 員 服 務 部, 申 請 更 改 您 的 保 健 計 劃, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 若 您 因 受 到 歧 視 不 公 平 待 遇, 或 者 您 認 為 可 能 會 受 到 歧 視 或 不 公 平 待 遇 而 申 請 更 改 計 劃, 我 們 將 要 求 您 出 示 證 據 僅 僅 是 讓 您 參 加 整 合 式 RBHA 計 劃, 並 不 能 證 明 存 在 實 際 或 潛 在 歧 視 或 不 公 平 待 遇 Mercy Maricopa 將 按 以 下 步 驟 開 展 審 核 程 序 : 1. Mercy Maricopa 將 確 認 您 是 否 已 參 加 該 整 合 式 計 劃 2. Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 代 表 將 記 錄 您 因 參 加 RBHA 計 劃 而 受 到 的 實 際 傷 害 或 潛 在 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 訴 求 3. Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 代 表 將 填 寫 將 參 加 RBHA 計 劃 的 SMI 會 員 轉 至 AHCCCS 急 性 護 理 簽 約 人 表 格, 並 納 入 您 或 您 的 代 表 提 供 的 任 何 證 據 您 將 於 申 請 後 十 (10) 天 內 收 到 以 書 面 形 式 提 供 的 批 准 或 拒 絕 回 覆 若 您 的 申 請 獲 批 准,Mercy Maricopa 將 與 您 的 新 AHCCCS 醫 療 保 健 計 劃 合 作, 確 保 您 的 護 理 不 會 中 斷 若 您 的 申 請 遭 到 拒 絕, 我 們 將 向 您 提 供 拒 絕 的 原 因, 並 且 告 知 您 享 有 的 上 訴 權 利 如 何 從 Mercy Maricopa 獲 取 醫 療 服 務 您 的 服 務 區 您 必 須 在 您 家 附 近 的 區 域 取 得 醫 療 護 理 服 務 若 您 所 在 區 域 沒 有 適 用 的 主 治 醫 師, 我 們 會 協 助 您 找 到 距 您 最 近 的 主 治 醫 師 美 國 印 第 安 人 會 員 可 隨 時 從 任 何 印 第 安 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 或 部 落 擁 有 和 / 或 營 運 的 機 構 獲 取 醫 療 護 理 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 是 一 份 載 有 所 有 可 用 醫 療 服 務 提 供 者 急 症 護 理 機 構 和 醫 院, 以 及 其 地 點 電 話 號 碼 和 所 用 語 言 的 清 單 您 可 登 入 以 下 網 站, 線 上 查 閱 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 provider mmic 如 果 您 在 家 中 無 法 上 網, 通 常 可 在 圖 書 館 免 費 上 網 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 免 費 獲 取 醫 療 服 務 提 供 者 清 單 的 紙 質 副 本, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 的 指 定 主 治 醫 師 (PCP) Mercy Maricopa 會 為 您 指 定 一 名 主 治 醫 師 (PCP) 在 您 收 到 您 的 會 員 ID 卡 時, 便 會 獲 知 您 的 主 治 醫 師 的 資 訊, 以 及 如 何 變 更 您 的 指 定 主 治 醫 師 您 的 主 治 醫 師 指 的 是 管 理 您 的 醫 療 護 理 服 務 的 醫 師 該 主 治 醫 師 會 安 排 您 的 醫 療 護 理 服 務, 並 決 定 您 何 時 需 由 專 科 醫 師 看 診 所 有 服 務 ( 行 為 健 康 牙 科 視 力 和 婦 科 保 健 服 務 除 外 ) 均 須 由 您 的 主 治 醫 師 安 排 和 批 准 如 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 您 可 在 未 經 您 的 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 獲 取 緊 急 醫 療 護 理 服 務 您 有 可 能 在 未 獲 得 PCP 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 接 受 行 為 健 康 服 務 您 可 以 透 過 PCP 的 轉 診 去 看 專 科 醫 生 在 某 些 情 況 下, 您 的 服 務 亦 須 得 到 Mercy Maricopa 的 批 准 您 的 主 治 醫 師 將 告 知 您 包 括 哪 些 服 務 充 分 利 用 您 的 醫 師 就 診 : Ask Me 3 是 一 個 快 速 有 效 的 工 具, 專 門 設 計 用 來 協 助 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 進 行 溝 通, 並 更 好 地 瞭 解 您 的 醫 療 護 理 需 求 Mercy Maricopa Integrated Care 53

58 請 在 每 次 與 您 的 醫 師 或 藥 劑 師 進 行 溝 通 時, 使 用 下 列 Ask Me 3 問 題 每 個 人 均 需 協 助 以 理 解 相 關 醫 療 資 訊 詢 問 這 些 問 題 有 助 於 您 保 持 或 恢 復 健 康 在 前 往 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 處 就 診 時, 請 攜 帶 筆 和 紙, 並 記 下 向 您 提 供 的 所 有 資 訊 我 的 主 要 問 題 是 什 麼? 我 需 要 做 什 麼? 我 為 何 必 須 這 麼 做? 更 改 您 的 主 治 醫 師 我 們 希 望 您 持 續 由 一 名 主 治 醫 師 看 診, 這 樣 做 有 助 於 您 的 醫 師 瞭 解 您 和 您 的 醫 療 護 理 需 求 然 而, 有 時 您 可 能 需 要 變 更 醫 師 您 可 能 需 要 變 更 醫 師 的 部 分 原 因 如 下 : 您 聽 不 懂 您 的 主 治 醫 師 所 說 的 話 您 與 您 的 主 治 醫 師 交 談 時 感 覺 不 自 在 您 的 主 治 醫 師 的 診 所 太 遠 會 員 服 務 部 會 協 助 您 變 更 您 的 主 治 醫 師, 並 向 您 寄 送 一 封 確 認 變 更 的 信 函 有 關 變 更 將 於 次 月 首 日 生 效 在 更 換 其 他 主 治 醫 師 之 前, 請 先 嘗 試 與 您 的 主 治 醫 師 溝 通 您 與 您 的 醫 師 或 許 能 夠 解 決 問 題, 而 無 須 進 行 更 換 如 果 您 變 更 的 次 數 已 達 三 (3) 次 或 以 上, 則 在 您 再 次 作 出 變 更 之 前, 會 員 服 務 部 將 與 您 和 您 的 醫 師 共 同 努 力 解 決 問 題 關 於 您 的 主 治 醫 師 的 小 提 示 您 的 主 治 醫 師 將 管 理 您 的 大 部 分 醫 療 護 理 服 務 如 果 您 對 轉 診 存 有 疑 問, 請 致 電 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 瞭 解 您 主 治 醫 師 的 辦 公 時 間, 以 及 如 何 在 非 辦 公 時 間 取 得 服 務 如 果 您 對 您 的 主 治 醫 師 感 到 不 滿, 請 與 其 進 行 溝 通 或 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 協 助 如 需 變 更 主 治 醫 師, 請 致 電 會 員 服 務 部 如 欲 進 一 步 瞭 解 特 定 主 治 醫 師 或 牙 醫, 請 使 用 本 手 冊 前 面 所 提 供 的 電 話 號 碼 和 / 或 網 站 進 行 查 詢 關 於 約 診 的 小 提 示 如 果 您 是 首 次 與 您 的 主 治 醫 師 約 診, 請 先 致 電 其 診 所, 以 確 保 其 接 診 新 患 者 並 確 認 其 地 址 請 於 白 天 早 點 致 電 您 的 主 治 醫 師 進 行 約 診 告 知 工 作 人 員 您 的 症 狀 隨 身 攜 帶 您 的 會 員 ID 卡 如 果 您 是 新 患 者, 請 提 前 15 分 鐘 赴 診 到 達 診 所 後, 請 先 報 到 如 果 您 需 要 更 改 或 取 消 約 診, 請 在 您 知 道 無 法 赴 診 時 當 即 致 電 您 醫 師 的 診 所 以 患 者 為 中 心 的 醫 療 之 家 (PCMH) 您 是 否 希 望 在 規 劃 和 協 調 您 的 醫 療 護 理 需 求 方 面 獲 得 一 些 協 助? 對 大 多 數 人 而 言, 可 能 很 難 滿 足 自 己 或 家 人 的 醫 療 護 理 需 求 當 您 在 協 助 親 密 家 人 時, 這 更 是 困 難 Mercy Maricopa 瞭 解 您 的 難 處, 並 為 此 提 供 一 種 可 能 適 合 您 的 護 理 Mercy Maricopa 提 供 一 種 全 新 方 式, 透 過 採 用 以 患 者 為 中 心 的 醫 療 之 家 (PCMH) 護 理 模 式 的 醫 療 服 務 提 供 者 交 付 和 協 調 您 的 醫 療 護 理 該 模 式 重 點 在 於 您 與 醫 療 護 理 團 隊 的 合 作 您 是 該 醫 療 護 理 團 隊 最 重 要 的 成 員 您 可 透 過 與 您 的 醫 療 護 理 團 隊 合 作, 規 劃 和 協 調 您 的 主 要 護 理 服 務 進 一 步 瞭 解 PCMH 模 式 可 能 適 合 您 的 原 因 如 欲 瞭 解 如 何 參 與 PCMH 的 詳 情, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 54 Mercy Maricopa Integrated Care

59 牙 科 之 家 牙 科 之 家 與 您 的 醫 療 之 家 同 等 重 要 牙 科 之 家 使 您 與 牙 醫 之 間 可 建 立 持 久 的 牙 科 護 理 關 係 其 囊 括 所 有 口 腔 醫 療 護 理 服 務, 並 且 能 滿 足 您 的 所 有 牙 科 需 求 此 項 服 務 以 一 種 完 整 協 調 式 且 以 家 庭 為 中 心 的 方 式 提 供 您 可 持 續 獲 得 護 理 我 們 會 將 您 分 配 至 距 您 最 近 的 Mercy Maricopa 牙 科 之 家 您 有 權 自 行 選 擇 一 名 牙 醫 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 隨 時 出 於 任 何 原 因 而 變 更 您 的 牙 醫, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 有 想 繼 續 去 看 的 牙 醫, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 以 便 我 們 在 記 錄 中 更 新 您 的 牙 醫 的 姓 名 您 無 需 轉 診 對 於 年 齡 為 歲 的 會 員, 每 年 將 免 費 承 保 兩 次 常 規 / 預 防 性 牙 科 就 診 第 二 次 就 診 須 在 第 一 次 就 診 後 六 個 月 零 一 天 進 行 有 蛀 牙 ( 壞 牙 ) 和 齒 齦 病 而 不 予 治 療 可 能 會 導 致 某 些 疾 病 ( 如 心 臟 病 和 糖 尿 病 ) 此 外, 患 有 齒 齦 病 而 不 予 治 療 可 能 導 致 牙 齒 脫 落, 從 而 影 響 您 的 正 常 進 食 和 語 言 功 能 如 果 您 是 一 名 已 懷 孕 的 女 性, 口 腔 不 健 康 可 能 會 導 致 您 的 胎 兒 早 產 和 體 重 不 足 您 將 需 聯 絡 您 的 牙 醫, 以 進 行 約 診 或 者 更 改 或 取 消 約 診 若 您 需 要 我 們 幫 您 進 行 約 診 更 改 或 取 消 約 診, 您 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 醫 療 轉 診 您 的 主 治 醫 師 可 能 將 您 轉 診 至 其 他 醫 療 服 務 提 供 者, 以 獲 取 專 科 服 務 轉 診 即 指 您 的 主 治 醫 師 針 對 特 定 問 題 而 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 處 轉 診 亦 可 安 排 到 化 驗 室 或 醫 院 等,Mercy Maricopa 可 能 須 先 審 核 並 批 准 特 定 轉 診 和 專 科 服 務, 您 方 可 獲 取 有 關 服 務 您 的 主 治 醫 師 知 道 何 時 需 取 得 Mercy Maricopa 的 批 准 如 果 您 的 轉 診 需 經 Mercy Maricopa 批 准, 您 的 主 治 醫 師 將 告 知 有 關 情 況 您 亦 可 要 求 向 另 一 名 Mercy Maricopa 醫 師 尋 求 第 二 意 見 醫 療 授 權 授 權 指 Mercy Maricopa 為 了 讓 您 取 得 您 的 主 治 醫 師 為 您 安 排 轉 診 的 專 科 服 務 而 作 出 的 批 准 如 為 常 規 授 權 申 請,Mercy Maricopa 會 在 不 超 過 14 個 曆 日 內 作 出 批 准, 如 為 緊 急 申 請, 則 會 在 三 (3) 個 工 作 日 內 作 出 批 准 如 果 Mercy Maricopa 需 要 獲 取 更 多 資 訊, 以 就 申 請 作 出 授 權, 則 可 能 會 要 求 延 期 14 天 若 Mercy Maricopa 未 從 您 的 醫 師 處 收 到 其 要 求 的 資 訊, 則 必 須 拒 絕 有 關 申 請 您 會 收 到 一 封 行 動 通 知 函, 其 中 會 載 明 您 享 有 的 權 利 若 您 的 醫 師 發 出 緊 急 授 權 申 請, 但 該 申 請 不 符 合 緊 急 申 請 條 件,Mercy Maricopa 將 向 您 寄 送 一 封 信 函, 告 知 您 該 申 請 將 作 為 常 規 申 請 處 理 如 果 不 同 意 延 期, 您 可 提 出 申 訴 請 參 閱 從 第 73 頁 開 始 的 申 訴 章 節, 以 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 不 知 道 您 的 服 務 是 否 已 得 到 授 權, 請 致 電 您 的 主 治 醫 師 獲 取 緊 急 醫 療 服 務 時, 您 無 需 取 得 Mercy Maricopa 的 批 准 執 業 指 引 是 指 Mercy Maricopa 醫 療 服 務 提 供 者 在 向 我 們 的 會 員 提 供 護 理 服 務 時 需 遵 循 之 規 範 如 需 查 閱 執 業 指 引, 請 前 往 如 果 您 對 任 何 該 等 指 引 有 不 理 解 之 處, 請 致 電 Mercy Maricopa, 並 要 求 能 為 您 提 供 幫 助 的 護 士 接 聽 電 話 護 理 類 型 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理 您 可 獲 取 以 下 三 種 不 同 類 型 的 護 理 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理 若 您 對 您 的 護 理 存 有 疑 問, 請 務 必 諮 詢 您 的 醫 師 常 規 護 理 : 即 讓 您 保 持 健 康 的 定 期 護 理 常 規 護 理 包 括 : 體 檢 篩 檢 年 度 檢 查 免 疫 接 種 Mercy Maricopa Integrated Care 55

60 如 何 取 得 服 務? 請 致 電 您 的 醫 師 進 行 約 診, 以 獲 取 預 防 性 護 理 服 務 醫 師 何 時 會 幫 您 看 診? 您 的 主 治 醫 師 將 在 您 致 電 預 約 後 21 天 內 為 您 看 診 專 科 醫 師 或 牙 醫 則 將 在 45 天 內 為 您 看 診 急 症 / 生 病 就 診 - 您 需 立 即 獲 得 的 護 理 服 務, 但 該 病 症 不 會 對 您 造 成 永 久 性 傷 害 或 使 您 喪 失 生 命 急 症 護 理 包 括 : 咽 喉 疼 痛 流 感 需 縫 合 的 傷 口 偏 頭 痛 如 何 取 得 服 務? 請 致 電 您 的 醫 師 進 行 約 診 或 獲 取 其 他 指 示 您 的 醫 師 設 有 應 答 服 務, 即 使 是 在 深 夜 或 週 末, 亦 能 收 取 向 其 發 送 的 訊 息 您 的 醫 師 將 回 電 告 知 您 應 如 何 處 理 當 您 的 醫 師 無 法 立 即 為 您 看 診 時, 您 可 以 前 往 急 症 護 理 中 心 進 行 就 診 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 或 瀏 覽 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 : 查 詢 距 您 最 近 的 急 症 護 理 中 心 您 不 應 前 往 急 診 室 獲 取 急 症 / 生 病 護 理 服 務 醫 師 何 時 會 幫 您 看 診? 如 為 急 症 護 理, 您 的 主 治 醫 師 將 在 您 致 電 預 約 後 兩 (2) 天 內 為 您 看 診 如 需 專 科 醫 師 或 牙 醫 看 診, 您 可 在 致 電 預 約 後 三 (3) 天 內 得 到 就 診 緊 急 醫 療 護 理 : 即 指 您 在 遭 遇 嚴 重 醫 療 狀 況, 如 不 立 即 獲 得 協 助, 可 能 會 對 您 造 成 永 久 性 傷 害 或 使 您 喪 失 生 命 的 情 況 下 所 需 的 護 理 緊 急 醫 療 護 理 包 括 : 突 發 性 胸 痛, 如 心 臟 病 發 作 或 呼 吸 困 難 車 禍 抽 搐 嚴 重 出 血 ( 尤 其 是 在 懷 孕 時 ) 骨 折 嚴 重 燒 傷 中 毒 服 藥 過 量 哪 些 情 況 不 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況? 某 些 醫 療 狀 況 通 常 不 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況, 包 括 : 流 感 感 冒 咽 喉 疼 痛 耳 痛 尿 道 感 染 重 新 配 取 或 要 求 開 立 處 方 藥 長 期 性 病 症 背 部 拉 傷 偏 頭 痛 56 Mercy Maricopa Integrated Care

61 如 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 應 如 何 處 理? 請 致 電 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 就 診 您 可 前 往 任 何 急 診 室 就 診 您 無 須 先 致 電 您 的 醫 師 或 Mercy Maricopa 致 電 911 之 前, 您 無 需 取 得 事 先 批 准 如 果 可 以, 請 向 施 救 人 員 出 示 您 的 Mercy Maricopa ID 卡, 並 請 其 致 電 您 的 醫 師 非 辦 公 時 間 護 理 除 非 發 生 緊 急 醫 療 狀 況, 否 則 若 您 在 醫 師 診 所 下 班 後 或 在 週 末 生 病, 無 論 如 何 請 致 電 診 所 您 甚 至 可 以 在 午 夜 致 電 您 的 主 治 醫 師 應 答 服 務 將 確 保 醫 師 能 收 到 您 的 訊 息 您 的 主 治 醫 師 將 回 電 告 知 您 應 如 何 處 理 請 確 保 您 的 電 話 能 接 聽 被 阻 擋 號 碼 的 來 電 否 則 醫 師 將 無 法 聯 絡 您 如 遇 急 症 護 理 問 題, 而 您 的 醫 師 無 法 立 即 為 您 看 診, 您 亦 可 前 往 急 症 護 理 中 心 就 診 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 或 瀏 覽 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 : provider mmic), 查 詢 距 您 最 近 的 急 症 護 理 中 心 服 務 區 外 承 保 於 美 國 以 外 地 區 取 得 的 任 何 緊 急 醫 療 服 務 均 不 獲 承 保 如 果 您 在 美 國 另 一 個 縣 或 州 需 要 生 理 或 行 為 健 康 服 務,Mercy Maricopa 僅 會 支 付 緊 急 醫 療 服 務 費 用 若 您 出 門 在 外 時 遭 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 請 前 往 最 近 的 急 診 室 或 致 電 911 尋 求 協 助 請 向 醫 院 出 示 您 的 會 員 ID 卡, 並 告 知 您 是 Mercy Maricopa 會 員 請 讓 醫 院 向 Mercy Maricopa 寄 送 賬 單, 以 便 我 們 進 行 付 款 請 勿 自 行 支 付 該 賬 單 費 用 當 您 出 門 在 外 時, 與 緊 急 醫 療 護 理 無 關 的 跟 進 / 常 規 護 理 服 務 均 不 獲 承 保 這 包 括 處 方 藥 您 應 透 過 您 的 主 治 醫 師 獲 取 跟 進 護 理 MercyMaricopa 可 能 會 批 准 只 能 在 您 居 住 的 服 務 區 外 取 得 的 生 理 和 行 為 醫 療 護 理 服 務 在 此 情 況 下, 我 們 可 支 付 您 的 交 通 住 宿 和 餐 飲 費 用 只 有 在 這 些 服 務 已 事 先 經 由 本 計 劃 批 准 的 情 況 下, Mercy Maricopa 才 會 就 該 等 服 務 付 費 在 出 行 之 前, 請 先 致 電 Mercy Maricopa, 以 便 我 們 協 助 您 安 排 相 關 事 宜 Mercy Maricopa Integrated Care 57

62 承 保 醫 療 服 務 所 有 會 員 適 用 於 18 歲 19 歲 和 20 歲 會 員 的 額 外 承 保 服 務 住 院 護 理 ( 適 用 限 制 條 款 ) 醫 師 診 所 就 診 ( 包 括 專 科 醫 師 看 診 ) 健 康 風 險 評 估 和 篩 檢 營 養 狀 況 評 估 聽 力 喪 失 鑒 定 和 評 估 化 驗 和 X- 光 檢 查 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 Mercy Maricopa 承 保 藥 物 清 單 上 所 列 的 藥 物 參 保 Medicare 計 劃 的 會 員 將 透 過 Medicare D 部 分 獲 得 其 藥 物 緊 急 醫 療 護 理 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 後 的 跟 進 護 理 居 家 護 理 服 務 ( 如 護 理 和 居 家 健 康 助 理 服 務 ), 取 代 住 院 療 養 院 服 務 ( 取 代 住 院 ), 每 年 最 多 90 天 住 院 康 復 服 務, 包 括 職 業 語 言 和 物 理 治 療 呼 吸 治 療 常 規 免 疫 接 種 AHCCCS 批 准 的 器 官 和 組 織 移 植 及 相 關 處 方 藥 ( 適 用 限 制 條 款 ) 腎 臟 透 析 具 醫 療 必 需 性 的 足 部 護 理 ( 適 用 限 制 條 款 ) 產 科 護 理 ( 產 前 陣 痛 和 分 娩 產 後 ) 計 劃 生 育 服 務 終 止 妊 娠 ( 包 括 Mifepristone [Mifeprex 或 RU-486]) 請 參 閱 從 第 70 頁 開 始 的 計 劃 生 育 服 務 章 節, 瞭 解 更 多 資 訊 行 為 健 康 服 務 具 醫 療 必 需 性 的 緊 急 載 送 服 務 醫 療 食 品 ( 適 用 限 制 條 款 ) 急 症 治 療 護 理 善 終 護 理 預 防 性 服 務, 包 括 但 不 限 於 篩 檢 服 務, 如 宮 頸 癌 篩 檢 ( 包 括 子 宮 頸 塗 片 檢 查 ) 乳 腺 照 影 篩 檢 結 腸 直 腸 癌 篩 檢 和 性 傳 染 病 篩 檢 健 康 就 診 ( 健 康 檢 查 ), 包 括 但 不 限 於 針 對 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 婦 科 保 健 檢 查 乳 房 檢 查 和 前 列 腺 檢 查 大 部 份 健 康 就 診 ( 亦 稱 體 檢 或 身 體 檢 查 ), 包 括 病 史 體 檢 健 康 篩 檢 健 康 諮 詢 和 具 醫 療 必 需 性 的 免 疫 接 種 ( 請 參 閱 EPSDT, 瞭 解 適 用 於 未 滿 21 歲 的 會 員 的 健 康 檢 查 ) 失 禁 內 褲 ( 適 用 限 制 條 款 ) 聽 力 喪 失 鑒 定 評 估 和 康 復 具 醫 療 必 需 性 的 個 人 護 理 這 可 能 包 括 協 助 沐 浴 如 廁 穿 衣 行 走 和 會 員 因 醫 療 原 因 而 無 法 自 理 的 其 他 活 動 常 規 預 防 性 牙 科 服 務, 包 括 口 腔 健 康 篩 檢 洗 牙 口 腔 衛 生 教 育 X 光 檢 查 補 牙 拔 牙, 以 及 其 他 治 療 性 和 具 醫 療 必 需 性 的 程 序 視 力 服 務, 包 括 檢 查 和 處 方 眼 鏡 ( 承 保 少 數 鏡 片 和 鏡 框 ) 門 診 語 言 職 業 和 物 理 治 療 清 醒 性 麻 醉 兒 童 康 復 服 務 (CRS)( 適 用 限 制 條 款 ) 為 符 合 條 件 的 Medicare 受 益 人 (QMB) 提 供 的 其 他 服 務 臨 時 護 理 服 務 脊 椎 推 拿 服 務 Medicare 承 保 但 AHCCCS 不 承 保 的 任 何 服 務 58 Mercy Maricopa Integrated Care

63 不 承 保 的 醫 療 服 務 所 有 會 員 不 為 成 人 ( 年 滿 21 歲 ) 承 保 的 其 他 服 務 這 些 服 務 適 用 於 Mercy Maricopa Advantage 會 員 透 過 未 與 Mercy Maricopa 簽 約 的 醫 療 服 務 提 供 者 獲 取 的 服 務 ( 除 非 事 先 取 得 該 保 健 計 劃 的 批 准 ) 整 形 服 務 或 物 品 個 人 護 理 用 品 ( 如 梳 子 剃 鬚 刀 肥 皂 等 ) 需 要 事 先 授 權, 但 未 取 得 事 先 授 權 的 任 何 服 務 免 費 提 供 或 通 常 不 收 費 的 服 務 或 物 品 私 人 看 護 服 務 ( 具 醫 療 必 需 性 且 獲 得 事 先 授 權 者 不 在 此 限 ) 不 具 醫 療 必 需 性 的 物 理 治 療 常 規 包 皮 環 切 術 保 健 計 劃 醫 療 主 任 釐 定 屬 實 驗 性 質 的 服 務 終 止 妊 娠 和 終 止 妊 娠 諮 詢 ( 除 非 具 醫 療 必 要 性 因 強 姦 或 亂 倫 而 懷 孕, 或 者 與 懷 孕 有 關 的 身 體 疾 病 危 及 母 親 的 健 康 ) 您 在 獄 中 或 在 治 療 肺 結 核 的 機 構 獲 取 的 保 健 服 務 實 驗 性 器 官 移 植 ( 經 AHCCCS 批 准 者 不 在 此 限 ) 變 性 手 術 恢 復 生 育 能 力 沒 有 處 方 的 藥 物 供 應 牙 齒 矯 正 治 療 ( 具 醫 療 必 需 性 且 經 Mercy Maricopa 批 准 者 不 在 此 限 ) 未 列 於 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 上 的 處 方 藥 ( 經 Mercy Maricopa 批 准 者 不 在 此 限 ) 針 對 就 業 或 體 育 活 動 資 格 的 體 檢 助 聽 器 為 配 取 處 方 眼 鏡 或 鏡 片 而 進 行 的 常 規 眼 部 檢 查 常 規 牙 科 服 務 脊 椎 推 拿 服 務 (Medicare QMB 會 員 除 外 ) 門 診 語 言 和 職 業 治 療 (Medicare QMB 會 員 除 外 ) 如 需 瞭 解 關 於 Mercy Maricopa Advantage 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 受 限 和 排 除 在 外 的 醫 療 服 務 * 福 利 / 服 務 服 務 說 明 服 務 排 除 項 目 或 限 制 胰 島 素 幫 浦 一 種 穿 戴 式 機 器, 全 天 AHCCCS 不 支 付 胰 島 素 幫 浦 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 幫 浦 的 候 視 需 要 向 患 者 輸 注 胰 保 養 ) 和 幫 浦 部 件 維 修 費 用 島 素 排 痰 背 心 骨 錨 式 助 聽 器 將 此 背 心 放 置 在 患 者 胸 部, 並 藉 由 震 動 達 到 化 痰 效 果 藉 由 手 術 植 入 患 者 耳 朵 旁 邊 的 骨 骼 上 的 助 聽 器 該 裝 置 用 於 傳 播 聲 音 AHCCCS 不 支 付 排 痰 背 心 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 背 心 的 保 養 ) 和 背 心 維 修 費 用 AHCCCS 不 支 付 骨 錨 式 助 聽 器 (BAHA) 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 助 聽 器 的 保 養 ) 和 任 何 部 件 的 維 修 費 用 Mercy Maricopa Integrated Care 59

64 福 利 / 服 務 服 務 說 明 服 務 排 除 項 目 或 限 制 人 工 耳 蝸 微 電 腦 控 制 下 肢 關 節 / 義 肢 矯 形 器 : 緊 急 牙 科 醫 療 服 務 足 科 醫 師 服 務 臨 時 護 理 移 植 物 理 治 療 藉 由 手 術 植 入 患 者 耳 內 以 幫 助 提 高 聽 力 的 小 型 裝 置 用 以 取 代 身 體 殘 缺 部 位, 並 透 過 電 腦 協 助 關 節 移 動 的 裝 置 用 於 支 撐 虛 弱 關 節 或 肌 肉 的 支 撐 物 或 支 架 矯 形 器 亦 可 支 撐 變 形 的 身 體 部 位 緊 急 醫 療 服 務 指 當 您 亟 需 得 到 護 理 時 ( 如 口 腔 嚴 重 感 染, 或 牙 齒 或 下 顎 疼 痛 ) 取 得 的 服 務 由 治 療 足 部 和 腳 踝 問 題 的 醫 師 提 供 的 任 何 服 務 為 了 讓 照 護 者 有 暫 時 休 息 的 時 間 及 讓 會 員 可 享 受 自 我 時 光 的 短 期 或 持 續 性 服 務 移 植 指 將 一 個 人 的 器 官 或 血 細 胞 遷 移 至 另 一 個 人 身 上 物 理 治 療 師 為 使 您 身 體 更 強 健 或 為 幫 助 您 改 善 運 動 功 能 而 傳 授 或 提 供 的 運 動 AHCCCS 不 支 付 人 工 耳 蝸 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 人 工 耳 蝸 的 保 養 ) 和 任 何 部 件 維 修 費 用 AHCCCS 不 支 付 搭 載 微 電 腦 ( 電 腦 晶 片 ) 以 控 制 關 節 的 下 肢 ( 腿 膝 蓋 或 足 部 ) 的 義 肢 費 用 在 會 員 的 主 治 醫 師 或 執 業 醫 師 開 立 處 方 的 情 況 下, 可 為 未 滿 21 歲 的 會 員 提 供 矯 形 裝 置 在 以 下 情 況 下, 可 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 矯 形 裝 置 : a. 根 據 Medicare 指 引, 矯 形 裝 置 作 為 首 選 治 療, 具 有 醫 療 必 需 性, 及 b. 矯 形 裝 置 費 用 低 於 治 療 相 同 疾 病 的 所 有 其 他 治 療 和 手 術 程 序 費 用, 和 C. 矯 形 裝 置 由 醫 師 或 初 級 醫 療 執 業 醫 師 ( 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 ) 開 立 處 方 僅 在 沒 有 免 費 提 供 有 關 物 品 的 其 他 來 源 時, 方 可 租 用 或 購 買 醫 療 設 備 租 金 總 費 用 不 得 超 過 有 關 物 品 的 購 買 價 格 請 參 閱 本 手 冊 第 71 頁 的 矯 形 裝 置 章 節, 瞭 解 更 多 資 訊 AHCCCS 不 承 保 牙 科 醫 療 服 務 ( 包 括 緊 急 牙 科 醫 療 服 務 ), 但 若 所 需 護 理 屬 於 與 牙 科 ( 口 腔 ) 護 理 有 關 的 醫 療 或 手 術 服 務, 則 不 在 此 限 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 牙 科 醫 療 服 務 須 與 治 療 病 症 ( 如 劇 烈 疼 痛 感 染 或 顎 骨 骨 折 ) 有 關 承 保 牙 科 醫 療 服 務 包 括 口 腔 檢 查 X- 光 檢 查 顎 骨 或 口 腔 骨 折 護 理 麻 醉, 以 及 止 痛 藥 物 和 / 或 抗 生 素 此 外, 為 準 備 對 顎 部 頸 部 或 頭 部 癌 症 進 行 放 射 治 療 而 進 行 的 特 定 移 植 前 醫 療 服 務 和 預 防 性 拔 牙 亦 獲 承 保 AHCCCS 不 會 就 足 科 醫 師 或 足 部 外 科 醫 師 為 成 人 提 供 的 服 務 付 費 請 聯 絡 您 的 保 健 計 劃, 查 詢 可 進 行 具 醫 療 必 需 性 的 足 部 和 腳 踝 手 術 ( 包 括 重 建 手 術 ) 的 其 他 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 成 人 和 兒 童 在 12 個 月 期 間 可 享 受 的 ALTCS 福 利 或 行 為 健 康 服 務 臨 時 服 務 時 數 已 從 720 小 時 減 少 至 600 小 時 該 12 個 月 期 間 自 10 月 1 日 起 至 次 年 9 月 30 日 止 批 准 將 基 於 醫 療 需 求, 並 視 移 植 是 否 列 於 承 保 清 單 上 而 作 出 AHCCCS 將 僅 就 其 列 作 承 保 項 目 的 移 植 付 費 AHCCCS 計 劃 自 2014 年 3 月 1 日 起 為 年 滿 21 歲 的 成 人 會 員 提 供 額 外 的 門 診 物 理 治 療 福 利 目 前, 所 有 AHCCCS 成 人 會 員 均 可 享 受 15 次 門 診 物 理 治 療 就 診, 以 恢 復 一 定 程 度 的 身 體 機 能 此 項 新 福 利 亦 承 保 為 保 持 一 定 程 度 的 身 體 機 能 或 幫 助 達 至 一 定 程 度 的 身 體 機 能 而 進 行 的 物 理 治 療 就 診 在 每 個 福 利 年 度 期 間, 均 承 保 門 診 物 理 治 療 就 診 * 在 具 醫 療 必 需 性 的 情 況 下, 這 些 服 務 可 能 適 用 於 不 超 過 21 歲 的 孩 子 若 您 孩 子 的 執 業 醫 師 認 為 需 要 這 些 服 務, 則 應 向 計 劃 申 請 有 關 服 務 60 Mercy Maricopa Integrated Care

65 EPSDT 服 務 早 期 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment,EPSDT) 是 一 項 綜 合 性 兒 童 保 健 計 劃, 用 以 預 防 治 療 矯 正 及 改 善 ( 改 正 ) 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 的 生 理 和 精 神 健 康 問 題 EPSDT 旨 在 確 保 醫 療 護 理 資 源 的 可 用 性 和 便 捷 性, 並 協 助 Medicaid 受 益 人 有 效 利 用 這 些 資 源 EPSDT 服 務 提 供 全 面 的 醫 療 護 理, 對 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 的 生 理 和 行 為 健 康 問 題 進 行 初 期 預 防 早 期 療 育 診 斷 具 醫 療 必 需 性 的 治 療 和 跟 進 護 理 雖 然 EPSDT 計 劃 為 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 提 供 承 保, 但 Mercy Maricopa 僅 向 被 診 斷 為 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 年 齡 為 和 20 歲 的 AHCCCS 會 員 提 供 這 些 服 務 EPSDT 服 務 包 括 : 篩 檢 服 務 視 力 服 務 牙 科 服 務 聽 力 服 務 聯 邦 法 律 42 USC 1396d (a) 所 列 的 所 有 其 他 具 醫 療 必 需 性 的 強 制 性 和 選 擇 性 服 務 ( 用 於 矯 正 或 改 正 在 EPSDT 篩 檢 中 發 現 的 缺 陷 及 生 理 和 精 神 疾 病 與 病 症 ), 無 論 有 關 服 務 是 否 獲 AHCCCS 州 政 府 計 劃 承 保 限 制 和 排 除 條 款 ( 醫 療 必 需 性 和 成 本 效 益 規 定 除 外 ) 不 適 用 於 EPSDT 服 務 兒 童 保 健 就 診 等 同 於 EPSDT 就 診, 其 中 包 括 AHCCCS EPSDT 和 牙 科 定 期 檢 查 時 間 表 中 所 載 的 所 有 篩 檢 和 服 務 金 額 期 限 和 範 圍 : 聯 邦 醫 療 補 助 法 (Medicaid Act) 所 定 義 的 EPSDT 服 務 包 括 篩 檢 服 務 視 力 服 務 牙 科 服 務 聽 力 服 務 和 聯 邦 法 律 42 USC 1396d (a) 分 條 所 述 的 其 他 必 要 醫 療 護 理 診 斷 服 務 治 療 和 其 他 措 施 ( 用 於 矯 正 或 改 正 透 過 篩 檢 服 務 發 現 的 缺 陷 及 生 理 和 精 神 疾 病 與 病 症 ), 無 論 有 關 服 務 是 否 獲 AHCCCS 州 政 府 計 劃 承 保 這 表 示 EPSDT 承 保 服 務 包 括 矯 正 或 改 善 透 過 篩 檢 程 序 發 現 的 生 理 和 精 神 缺 陷 病 症 與 疾 病 的 服 務, 但 這 些 服 務 須 隸 屬 於 聯 邦 醫 療 補 助 法 所 定 義 的 28 個 選 擇 性 和 強 制 性 醫 療 援 助 類 別 EPSDT 承 保 的 服 務 包 括 聯 邦 法 律 所 列 之 28 個 類 別 的 所 有 服 務, 即 使 這 些 服 務 並 非 AHCCCS 州 政 府 計 劃 AHCCCS 章 程 規 定 或 政 策 所 列 的 承 保 服 務, 只 要 有 關 服 務 具 醫 療 必 需 性 和 成 本 效 益,EPSDT 便 會 承 保 EPSDT 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 住 院 和 醫 院 門 診 服 務 化 驗 與 X- 光 服 務 醫 師 服 務 執 業 護 士 服 務 藥 物 牙 科 服 務 治 療 服 務 行 為 健 康 服 務 醫 療 用 品 義 肢 裝 置 眼 鏡 交 通 和 計 劃 生 育 服 務 EPSDT 亦 涵 蓋 診 斷 篩 檢 預 防 和 康 復 服 務 但 是,EPSDT 服 務 不 包 括 以 整 形 為 唯 一 目 的, 或 相 較 其 他 干 預 措 施 不 具 成 本 效 益 的 服 務 牙 科 服 務 年 齡 為 和 20 歲 的 整 合 式 保 健 計 劃 會 員 每 年 可 獲 承 保 兩 次 常 規 與 預 防 性 牙 科 就 診 請 務 必 每 年 看 兩 次 牙 醫, 以 保 持 牙 齒 健 康 兩 次 牙 醫 就 診 必 須 間 隔 6 個 月 零 1 天 在 您 到 期 應 接 受 牙 科 檢 查 時, 我 們 將 向 您 寄 送 明 信 片 您 可 透 過 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 : 和 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 查 看 完 整 的 牙 科 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 如 需 獲 得 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 師 的 轉 診 便 可 獲 得 牙 科 服 務 您 可 從 Mercy Maricopa 簽 約 牙 醫 名 單 中 選 擇 一 名 全 科 牙 醫, 並 直 接 致 電 進 行 約 診 如 需 更 換 您 的 牙 醫, 僅 需 從 相 同 名 單 中 選 擇 一 名 新 牙 醫 即 可 視 力 服 務 年 齡 為 和 20 歲 的 整 合 式 保 健 計 劃 會 員 可 獲 承 保 常 規 和 緊 急 視 力 服 務 您 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 師 的 轉 診 便 可 獲 得 視 力 服 務 若 您 需 要 眼 科 護 理 或 眼 鏡, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 以 獲 取 醫 師 名 單, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 選 擇 眼 科 醫 師 後, 請 致 電 約 診 適 用 於 年 滿 21 歲 會 員 的 承 保 服 務 僅 限 於 緊 急 視 力 服 務 和 部 分 具 醫 療 必 需 性 的 視 力 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 61

66 您 可 透 過 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 : 和 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 查 看 完 整 的 牙 科 和 視 力 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 如 果 您 沒 有 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 獲 取, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 健 康 就 診 健 康 就 診 ( 健 康 檢 查 ), 包 括 但 不 限 於 針 對 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 婦 科 保 健 檢 查 乳 房 檢 查 和 前 列 腺 檢 查 大 部 份 健 康 就 診 ( 亦 稱 體 檢 或 身 體 檢 查 ), 包 括 病 史 體 檢 健 康 篩 檢 健 康 諮 詢 和 具 醫 療 必 需 性 的 免 疫 接 種 請 參 閱 第 66 頁 的 EPSDT 服 務, 瞭 解 適 用 於 未 滿 21 歲 的 會 員 的 健 康 檢 查 ) 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 ) 處 方 藥 Mercy Maricopa 有 一 份 承 保 藥 物 清 單, 以 供 您 的 醫 師 使 用 該 清 單 由 醫 師 定 期 審 閱 並 更 新, 以 確 保 您 獲 得 安 全 有 效 的 藥 物 如 需 該 清 單 的 副 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 網 址 : 以 獲 取 最 新 清 單 若 您 需 要 藥 物, 您 的 醫 師 會 從 Mercy Maricopa 承 保 藥 物 清 單 中 選 擇 藥 物, 並 為 您 開 立 處 方 請 要 求 您 的 醫 師 確 保 有 關 藥 物 屬 於 Mercy Maricopa 承 保 清 單 所 列 藥 物 您 的 主 治 醫 師 開 立 的 某 些 非 處 方 藥 亦 獲 承 保 如 果 有 關 藥 物 未 列 於 承 保 藥 物 清 單 上, 而 您 不 能 服 用 除 醫 師 所 開 立 藥 物 以 外 的 任 何 其 他 藥 物, 則 您 的 醫 師 可 要 求 Mercy Maricopa 作 出 例 外 處 理 所 有 處 方 藥 均 須 在 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 所 列 的 藥 房 配 取 許 多 藥 房 24 小 時 營 業 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 瀏 覽 以 獲 取 完 整 清 單 如 果 您 遭 到 藥 房 拒 絕, 請 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 協 助 若 您 需 要 在 下 班 時 間 或 在 週 末 或 假 日 在 藥 房 配 取 藥 物, 許 多 藥 房 每 週 7 天 24 小 時 營 業 您 可 從 Mercy Maricopa 網 站 查 閱 藥 房 清 單, 網 址 : pharmacy 如 需 幫 助 查 詢 您 附 近 的 藥 房, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 可 能 須 支 付 部 分 處 方 藥 費 用 ( 定 額 手 續 費 ), 具 體 視 您 的 AHCCCS 資 格 而 定 定 額 手 續 費 說 明 請 參 閱 從 第 72 頁 開 始 的 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 一 節 若 您 有 其 他 保 險 ( 非 Medicare),Mercy Maricopa 僅 在 有 關 藥 物 亦 列 於 Mercy Maricopa 藥 物 清 單 時 才 會 支 付 定 額 手 續 費 藥 房 應 透 過 Mercy Maricopa 處 理 有 關 處 方 請 勿 自 行 支 付 任 何 定 額 手 續 費 Mercy Maricopa 可 能 無 法 退 費 給 您 處 方 藥 須 知 您 的 醫 師 或 牙 醫 可 能 會 向 您 提 供 藥 物 處 方 若 您 住 在 療 養 院 或 替 代 居 住 式 護 理 機 構, 工 作 人 員 會 為 您 管 理 並 重 配 藥 物 請 務 必 告 知 有 關 工 作 人 員 您 從 另 一 名 醫 師 處 獲 取 的 任 何 藥 物, 或 您 自 行 購 買 的 非 處 方 藥 或 草 藥 在 您 離 開 診 所 之 前, 請 詢 問 以 下 問 題 : 我 為 何 要 服 用 此 藥 物? 它 對 我 有 何 作 用? 應 如 何 服 用 該 藥 物? 何 時 服 用? 服 用 幾 天? 該 藥 物 有 何 副 作 用, 以 及 發 生 副 作 用 時 該 怎 麼 辦? 如 果 不 服 用 此 藥 物 會 怎 樣? 配 取 處 方 藥 時, 請 仔 細 閱 讀 藥 房 向 您 提 供 的 藥 物 資 訊 該 資 訊 會 說 明 您 應 該 做 和 不 應 該 做 的 事, 以 及 有 關 藥 物 的 潛 在 副 作 用 如 有 疑 問, 請 諮 詢 您 的 藥 劑 師 62 Mercy Maricopa Integrated Care

67 重 配 藥 物 您 可 從 藥 瓶 標 籤 看 出 您 的 主 治 醫 師 為 您 開 立 的 重 配 藥 物 處 方 次 數 若 您 的 醫 師 已 開 立 重 配 藥 物 處 方, 則 您 每 次 僅 可 重 配 一 份 處 方 若 您 的 醫 師 尚 未 為 您 開 立 重 配 藥 物 處 方, 請 務 必 在 藥 物 用 完 之 前 至 少 五 天 致 電, 並 詢 問 如 何 重 配 藥 物 在 為 您 開 立 重 配 藥 物 處 方 之 前, 您 的 主 治 醫 師 可 能 想 為 您 看 診 郵 購 處 方 藥 若 您 因 持 續 性 病 症 而 服 用 藥 物, 則 可 要 求 將 藥 物 郵 寄 至 您 家 Mercy Maricopa 與 一 間 公 司 合 作, 免 費 為 您 提 供 此 項 服 務 若 您 選 擇 該 方 案, 則 您 的 藥 物 將 直 接 送 到 您 家 您 可 安 排 重 配 藥 物 的 時 間, 如 有 疑 問, 您 可 聯 絡 藥 劑 師 送 藥 上 門 的 部 分 其 他 特 點 如 下 : 藥 劑 師 會 檢 查 每 份 訂 單, 以 確 保 安 全 您 可 透 過 郵 購 電 話 網 路 重 配 藥 物, 或 登 記 自 動 重 配 藥 物 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 致 電 聯 絡 藥 劑 師 醫 療 約 診 載 送 服 務 ( 接 送 ) 如 有 必 要,Mercy Maricopa 可 協 助 您 前 往 獲 取 您 的 AHCCCS 承 保 醫 療 護 理 就 診 在 您 致 電 Mercy Maricopa 尋 求 協 助 前, 請 先 看 看 您 的 家 人 朋 友 或 鄰 居 可 否 接 送 您 如 果 不 行, 則 請 在 您 約 診 後 立 即 致 電 聯 絡 我 們, 以 便 我 們 為 您 安 排 接 送 若 您 可 搭 乘 公 車, 我 們 會 免 費 向 您 寄 送 公 車 票 或 通 行 證 如 需 獲 取 接 送 服 務, 您 至 少 須 提 前 3 天 致 電 聯 絡 我 們 若 您 當 天 致 電, 除 非 屬 緊 急 情 況, 否 則 我 們 可 能 無 法 及 時 為 您 安 排 接 送 您 可 能 須 重 新 安 排 約 診 若 您 已 安 排 多 次 約 診, 或 者 需 要 定 期 就 診 ( 如 透 析 ),Mercy Maricopa 可 一 次 性 為 您 安 排 所 有 接 送 在 約 診 後, 請 致 電 您 的 載 送 服 務 提 供 者, 以 安 排 送 您 回 家 如 遭 遇 緊 急 醫 療 情 況, 請 撥 911 僅 在 需 獲 取 緊 急 醫 療 服 務 的 情 況 下, 才 能 使 用 緊 急 載 送 服 務 女 性 服 務 女 性 會 員 可 直 接 從 Mercy Maricopa 網 絡 內 婦 科 醫 師 處 獲 取 預 防 和 保 健 護 理 服 務, 而 無 需 經 過 主 治 醫 師 轉 診 性 活 躍 的 女 性 每 年 均 應 由 其 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 看 診, 這 一 點 至 為 重 要 子 宮 頸 塗 片 檢 查 和 乳 腺 照 影 檢 查 是 非 常 重 要 的 檢 查, 有 助 於 挽 救 您 的 生 命 子 宮 頸 塗 片 檢 查 可 篩 查 宮 頸 癌, 而 乳 腺 照 影 檢 查 可 篩 查 乳 腺 癌 建 議 性 活 躍 的 女 性 每 年 接 受 一 次 子 宮 頸 塗 片 檢 查 若 連 續 三 次 檢 查 結 果 正 常, 則 之 後 可 減 少 檢 查 頻 率 Mercy Maricopa 會 員 可 前 往 其 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 處 接 受 子 宮 頸 塗 片 檢 查 若 您 希 望 由 產 科 / 婦 科 醫 師 看 診, 無 需 先 看 或 先 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 您 可 透 過 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 查 詢 產 科 / 婦 科 醫 師 Mercy Maricopa 亦 建 議 年 滿 40 歲 的 女 性 每 一 至 兩 年 接 受 一 次 乳 腺 照 影 檢 查 您 可 致 電 您 的 醫 師, 請 其 開 立 乳 腺 照 影 檢 查 處 方 然 後 再 與 放 射 治 療 機 構 預 約 您 的 乳 腺 照 影 檢 查 在 醫 師 認 為 具 醫 療 必 需 性 的 情 況 下, 即 使 您 未 滿 40 歲, 亦 可 開 立 乳 腺 照 影 檢 查 處 方 您 可 透 過 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 查 詢 您 所 在 區 域 的 放 射 治 療 機 構 清 單 Mercy Maricopa Integrated Care 63

68 適 用 於 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 的 資 源 亞 利 桑 那 州 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 計 劃 是 一 項 社 區 資 源 WIC 為 孕 婦 嬰 兒 和 五 歲 以 下 兒 童 提 供 食 物 哺 乳 教 育 和 健 康 飲 食 資 訊 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 從 第 77 頁 開 始 的 健 康 和 資 訊 資 源 章 節, 或 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 產 科 服 務 若 您 不 確 定 自 己 是 否 懷 孕, 請 與 您 的 主 治 醫 師 約 診 進 行 驗 孕 在 您 得 知 自 己 已 懷 孕 並 已 選 擇 您 的 產 科 醫 師 或 助 產 士 後, 請 立 即 進 行 約 診 您 的 主 治 醫 師 和 產 科 / 婦 科 醫 師 或 註 冊 助 產 士 孕 婦 需 要 特 殊 護 理 請 務 必 在 第 一 孕 期 內 或 在 您 得 知 自 己 懷 孕 後 即 開 始 接 受 產 前 護 理 如 果 您 已 懷 孕, 請 盡 快 致 電 會 員 服 務 部 我 們 可 協 助 您 選 擇 產 科 / 婦 科 醫 師 或 註 冊 助 產 士 您 可 直 接 前 往 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 處 接 受 護 理 您 無 需 先 看 或 先 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 您 的 主 治 醫 師 將 管 理 您 的 常 規 非 產 科 / 婦 科 護 理, 您 的 產 科 / 婦 科 醫 師 則 管 理 懷 孕 護 理 您 可 以 選 擇 由 產 科 / 婦 科 醫 師 在 您 懷 孕 期 間 擔 任 您 的 主 治 醫 師 醫 師 約 診 : 需 要 等 待 多 長 時 間 才 能 由 您 的 產 科 / 婦 科 醫 師 看 診? 若 您 認 為 自 己 有 懷 孕 問 題, 您 的 醫 師 將 會 在 您 致 電 約 診 後 三 (3) 天 內 為 您 看 診 在 緊 急 情 況 下, 您 的 醫 師 將 立 即 為 您 看 診 除 此 之 外, 您 將 在 下 列 時 限 內 獲 得 約 診 : 第 一 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 14 天 內 第 二 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 7 天 內 第 三 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 3 天 內 您 的 第 一 次 就 診 : 預 期 會 發 生 什 麼 事? 若 您 正 在 服 用 任 何 藥 物, 請 於 第 一 次 就 診 時 告 知 您 的 醫 師 或 助 產 士 在 第 一 次 就 診 時, 將 對 您 進 行 全 面 檢 查 醫 師 或 護 士 會 檢 驗 您 的 尿 液 和 血 液, 以 檢 查 : 貧 血 症 ( 缺 鐵 ) 肺 結 核 (TB) 高 血 糖 ( 糖 尿 病 ) 感 染 性 傳 染 病 陣 痛 若 您 出 現 陣 痛 並 需 接 送 您 至 醫 院, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 我 們 會 立 即 為 您 安 排 接 送 產 後 ( 生 下 寶 寶 後 ): 請 安 排 並 接 受 所 有 產 後 就 診 產 後 就 診 應 安 排 在 您 生 下 寶 寶 後 60 天 內 此 外, 請 確 保 在 您 出 院 時 已 準 備 好 汽 車 座 椅 以 帶 您 的 寶 寶 回 家 計 劃 生 育 服 務 本 計 劃 免 費 為 育 齡 男 性 和 女 性 承 保 計 劃 生 育 服 務 如 需 計 劃 生 育 方 面 的 協 助, 請 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 承 保 服 務 包 括 : 避 孕 諮 詢 口 服 避 孕 藥 長 效 避 孕 藥 IUD( 宮 內 節 育 器 ) 子 宮 帽 64 Mercy Maricopa Integrated Care

69 避 孕 套 泡 沫 型 避 孕 藥 與 栓 劑 男 性 和 女 性 絕 育 手 術 ( 會 員 必 須 年 滿 21 歲 才 能 接 受 輸 卵 管 結 紮 術 和 輸 精 管 結 紮 術 ) 自 然 計 劃 生 育 事 後 緊 急 口 服 避 孕 藥 ( 無 需 獲 得 事 先 授 權 ) 醫 學 檢 查 和 化 驗, 包 括 與 計 劃 生 育 有 關 的 超 音 波 檢 查 治 療 因 採 取 避 孕 措 施 所 致 的 併 發 症 宮 腔 鏡 輸 卵 管 絕 育 手 術 子 宮 頸 環 下 列 計 劃 生 育 服 務 不 獲 承 保 : 不 孕 症 服 務, 包 括 診 斷 檢 查 治 療 或 手 術 不 育 症 復 通 終 止 妊 娠 諮 詢 終 止 妊 娠 和 子 宮 切 除 術 僅 在 下 述 情 況 下 承 保 終 止 妊 娠 服 務 : a. 懷 孕 會 員 遭 遇 身 體 不 適 人 身 傷 害 或 身 體 疾 病, 包 括 因 懷 孕 所 致 或 引 起, 且 經 醫 師 證 實, 若 不 終 止 妊 娠 可 能 致 使 會 員 死 亡 的 危 及 生 命 之 身 體 狀 況 b. 因 亂 倫 而 懷 孕 c. 因 強 姦 而 懷 孕 d. 根 據 持 牌 醫 師 的 醫 療 判 斷, 終 止 妊 娠 具 醫 療 必 需 性, 該 醫 師 證 實, 合 理 預 期 繼 續 妊 娠 會 導 致 以 下 情 況, 從 而 對 懷 孕 會 員 造 成 嚴 重 生 理 或 行 為 健 康 問 題 : i. 使 懷 孕 會 員 產 生 嚴 重 生 理 或 行 為 健 康 問 題 ii. 嚴 重 損 害 懷 孕 會 員 的 身 體 機 能 iii. 致 使 懷 孕 會 員 的 身 體 器 官 或 部 位 出 現 功 能 障 礙 iv. 致 使 懷 孕 會 員 的 健 康 問 題 惡 化 v. 妨 礙 懷 孕 會 員 就 健 康 問 題 獲 取 治 療 適 用 於 特 殊 健 康 需 求 的 服 務 Mercy Maricopa 設 有 多 項 保 健 計 劃, 以 向 有 特 殊 健 康 需 求 的 會 員 提 供 協 助 例 如, 我 們 為 患 有 HIV/AIDS 哮 喘 糖 尿 病 充 血 性 心 力 衰 竭 慢 性 阻 塞 性 肺 病 和 接 受 移 植 的 會 員 提 供 疾 病 管 理 計 劃 Mercy Maricopa 工 作 人 員 可 透 過 與 社 區 機 構 及 您 的 醫 師 合 作, 協 助 您 管 理 您 的 醫 療 護 理 HIV/AIDS 檢 測 會 員 可 獲 得 自 願 性 保 密 HIV/AIDS 檢 驗 服 務, 以 及 為 檢 驗 結 果 呈 陽 性 的 會 員 提 供 的 諮 詢 服 務 Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 協 助 如 需 獲 取 保 密 檢 驗 或 諮 詢 服 務 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 糖 尿 病 檢 測 用 品 若 您 患 有 糖 尿 病,Mercy Maricopa 承 保 特 定 血 糖 儀 和 試 紙 如 欲 瞭 解 承 保 的 血 糖 儀 和 試 紙, 請 參 閱 Mercy Maricopa 藥 物 清 單 若 您 需 要 血 糖 儀 和 試 紙, 請 要 求 您 的 醫 師 為 您 開 立 處 方 您 可 在 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 所 列 的 藥 房 獲 取 血 糖 儀 和 試 紙 Mercy Maricopa Integrated Care 65

70 矯 形 裝 置 在 會 員 的 主 治 醫 師 或 執 業 醫 師 開 立 處 方 的 情 況 下, 可 為 未 滿 21 歲 的 會 員 提 供 矯 形 裝 置 在 以 下 情 況 下, 可 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 矯 形 裝 置 : 根 據 Medicare 指 引, 矯 形 裝 置 作 為 首 選 治 療, 具 有 醫 療 必 需 性 矯 形 裝 置 費 用 低 於 治 療 相 同 疾 病 的 所 有 其 他 治 療 和 手 術 程 序 費 用 矯 形 裝 置 由 醫 師 或 初 級 醫 療 執 業 醫 師 ( 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 ) 開 立 如 有 疑 問, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 僅 在 沒 有 免 費 提 供 有 關 物 品 的 其 他 來 源 時, 方 可 租 用 或 購 買 醫 療 設 備 租 金 總 費 用 不 得 超 過 有 關 物 品 的 購 買 價 格 已 滿 和 未 滿 21 歲 的 所 有 會 員 均 可 獲 承 保 所 購 設 備 的 合 理 維 修 或 調 整 服 務, 但 僅 限 使 設 備 可 供 使 用 和 / 或 當 維 修 費 用 低 於 租 用 或 購 買 另 一 個 裝 置 的 費 用 之 情 況 若 在 尋 求 授 權 時 已 提 供 文 件, 證 實 部 件 無 法 有 效 運 作, 則 可 更 換 有 關 部 件 就 您 的 服 務 付 費 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 若 您 有 Medicare QMB 或 Medicare HMO, 您 的 服 務 將 先 由 上 述 計 劃 付 費 Mercy Maricopa 會 分 攤 AHCCCS 承 保 服 務 和 AHCCCS 不 承 保 的 特 定 Medicare 服 務 ( 如 脊 椎 推 拿 服 務 ) 的 費 用 Mercy Maricopa 會 向 您 的 醫 師 支 付 您 的 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 或 定 額 手 續 費 款 項 請 勿 自 行 支 付 您 的 定 額 手 續 費 請 要 求 您 的 醫 師 向 Mercy Maricopa 寄 送 這 些 定 額 手 續 費 的 賬 單 請 注 意, 如 果 您 有 Medicare, 則 您 須 承 擔 Medicare D 部 分 的 藥 房 定 額 手 續 費 若 您 向 非 Mercy Maricopa 批 准 的 醫 師 ( 請 查 閱 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 ) 或 不 隸 屬 於 Medicare HMO 的 醫 療 服 務 提 供 者 獲 取 非 緊 急 護 理 服 務, 則 您 需 自 行 承 擔 您 的 Medicare 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 或 定 額 手 續 費 ( 如 屬 緊 急 情 況, 則 不 在 此 限 ) 如 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴 每 個 Medicare D 部 分 計 劃 均 須 設 有 例 外 處 理 與 上 訴 程 序 如 果 您 擁 有 Medicare D 部 分 處 方 藥 保 險, 且 提 出 例 外 處 理 或 上 訴, 則 您 可 能 可 以 取 得 您 D 部 分 計 劃 通 常 不 承 保 的 處 方 藥 若 在 針 對 您 的 處 方 藥 承 保 提 出 例 外 處 理 或 上 訴 方 面 如 需 協 助, 請 聯 絡 您 的 D 部 分 計 劃 如 果 您 有 其 他 醫 療 保 險 請 致 電 會 員 服 務 部, 並 向 Mercy Maricopa 提 供 您 的 主 要 保 險 提 供 者 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 若 您 擁 有 除 Mercy Maricopa 之 外 的 保 險, 請 注 意 : 將 您 的 其 他 醫 療 保 險 資 訊 和 您 的 Mercy Maricopa 資 訊 均 提 供 給 藥 房 醫 師 和 醫 院 您 的 醫 療 護 理 費 用 將 先 由 您 的 其 他 醫 療 保 險 支 付 在 他 們 支 付 後,Mercy Maricopa 將 支 付 其 應 承 擔 的 部 分 收 取 服 務 賬 單 我 會 收 到 服 務 賬 單 嗎? 您 可 能 會 收 到 不 承 保 服 務 的 賬 單 在 獲 取 任 何 不 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 之 前, 請 先 與 您 的 醫 師 討 論 付 款 方 案 如 果 您 要 求 取 得 不 承 保 的 服 務, 並 且 簽 署 同 意 支 付 賬 單 的 聲 明 書, 則 您 必 須 支 付 該 賬 單 66 Mercy Maricopa Integrated Care

71 如 果 收 到 服 務 賬 單, 該 怎 麼 辦? 若 您 收 到 承 保 服 務 的 賬 單 : 請 立 即 致 電 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 請 向 其 提 供 您 的 保 險 資 訊 和 Mercy Maricopa 的 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 請 勿 自 行 支 付 該 賬 單 費 用 在 將 您 的 醫 療 護 理 資 訊 提 供 給 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 之 後, 若 您 仍 然 收 到 賬 單, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 以 尋 求 協 助, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 有 時, 您 可 能 自 申 請 AHCCCS 之 日 便 符 合 享 受 承 保 福 利 的 資 格 若 您 在 此 期 間 已 支 付 服 務 費 用, 則 應 先 要 求 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 向 Mercy Maricopa 收 費, 然 後 再 退 費 給 您 如 果 他 們 不 這 麼 做,Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 幫 助 您 可 將 您 的 付 費 收 據 寄 送 至 會 員 服 務 部, 並 詳 細 說 明 您 支 付 該 等 服 務 費 用 的 原 因 Mercy Maricopa 必 須 在 您 接 受 有 關 服 務 之 日 起 六 個 月 內 收 到 收 據 在 您 加 入 Mercy Maricopa 後, 即 不 應 再 支 付 承 保 服 務 或 藥 物 費 用 我 們 無 法 退 費 給 您 會 員 申 訴 和 上 訴 會 員 申 訴 若 您 想 對 醫 療 服 務 提 供 者 提 出 申 訴 或 對 其 感 到 不 滿, 或 者 對 您 所 接 受 的 護 理 或 服 務 的 品 質 存 有 疑 慮, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 或 ( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 我 們 將 盡 力 解 答 您 的 疑 問, 或 協 助 您 解 決 問 題 提 出 申 訴 並 不 會 影 響 您 的 醫 療 護 理 服 務 我 們 想 要 瞭 解 您 的 疑 慮 這 將 有 助 於 我 們 改 善 為 您 提 供 的 服 務 若 您 對 授 權 承 保 服 務 服 務 付 款 或 服 務 品 質 存 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 幫 助 若 您 致 電 提 出 的 投 訴 與 護 理 品 質 無 關, 我 們 將 設 法 立 即 解 決 有 關 問 題 如 果 無 法 立 即 解 決 您 的 問 題, 我 們 將 在 兩 天 內 予 以 解 決 如 需 獲 取 更 多 資 訊, 我 們 最 長 可 能 需 要 七 天 才 能 解 決 該 問 題 若 您 針 對 護 理 品 質 提 出 申 訴, 我 們 的 品 質 管 理 部 門 將 調 查 您 的 申 訴 我 們 將 於 90 天 內 致 函 告 知 您 我 們 的 調 查 結 果 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 提 出 上 訴 行 動 Mercy Maricopa 所 採 取 的 行 動 即 指 : 拒 絕 或 限 制 您 或 您 的 醫 師 所 要 求 服 務 的 授 權 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用 未 能 及 時 提 供 服 務 未 能 在 特 定 時 限 內 處 理 申 訴 和 上 訴 在 Mercy Maricopa 是 該 地 區 的 唯 一 保 健 計 劃 的 情 況 下, 拒 絕 農 村 會 員 獲 取 網 絡 外 服 務 的 請 求 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 67

72 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 時 限 拒 絕 服 務 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 會 員 請 求 的 許 多 服 務 均 須 先 經 Mercy Maricopa 醫 師 審 核 和 批 准 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 有 關 服 若 發 生 縮 減 暫 停 或 終 止 您 的 服 務 的 情 況, 我 們 至 少 會 在 變 更 前 10 天 致 函 通 知 您 務, 我 們 將 於 14 個 曆 日 內 致 函 通 知 您, 並 說 明 原 因 如 為 加 急 或 快 速 請 求, 則 會 於 3 個 工 作 日 內 通 知 我 們 亦 會 通 知 您 的 醫 師 您 可 與 您 的 醫 師 討 論 此 事 行 動 通 知 (NOA) 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 者 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 您 將 收 到 行 動 通 知 (NOA) 函 件 行 動 通 知 函 將 載 列 以 下 資 訊 : 所 採 取 的 行 動 和 理 由 您 的 上 訴 權 利 和 方 法 您 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 和 方 法 您 請 求 加 急 決 議 的 權 利 和 方 法 您 請 求 在 上 訴 過 程 中 繼 續 為 您 提 供 福 利 的 權 利 和 方 法, 以 及 您 何 時 需 要 支 付 服 務 費 用 您 有 權 請 求 延 期, 以 便 向 我 們 提 供 有 助 於 我 們 作 出 決 定 的 資 訊 如 果 您 所 收 到 的 行 動 通 知 函 件 未 載 明 您 請 求 的 事 宜, 您 可 致 電 Mercy Maricopa 或 投 訴 該 函 件 的 品 質 我 們 會 查 看 該 函 件, 如 有 必 要, 將 發 出 能 更 好 地 說 明 該 行 動 的 新 函 件 如 果 您 仍 不 理 解 該 函 件 行 動 通 知 函 件, 您 有 權 聯 絡 AHCCCS 醫 療 事 務 管 理 部 若 您 索 取 記 錄 副 本,Mercy Maricopa 必 須 在 30 天 內 予 以 回 覆 有 關 回 覆 可 能 是 記 錄 副 本 或 拒 絕 通 知 書, 通 知 書 將 載 明 拒 絕 的 依 據, 以 及 如 何 根 據 45 CFR 第 614 部 分 要 求 複 核 該 拒 絕 裁 決 的 相 關 資 訊 (AMPM ) 您 可 索 取 該 裁 決 所 依 據 的 準 則 上 訴 程 序 若 您 不 同 意 Mercy Maricopa 對 您 的 醫 療 護 理 服 務 所 採 取 的 行 動, 您 可 以 書 面 形 式 或 透 過 電 話 提 出 上 訴 若 您 需 要, 我 們 可 為 您 提 供 口 譯 服 務 Mercy Maricopa 不 得 因 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 出 上 訴 而 實 施 報 復 您 您 的 代 表 或 依 您 的 書 面 許 可 行 事 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 於 您 的 拒 絕 暫 停 縮 減 或 終 止 函 件 ( 通 知 函 ) 日 期 起 60 天 內 提 出 上 訴 若 要 提 出 上 訴, 您 須 致 電 或 致 函 : Mercy Maricopa 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ Mercy Maricopa 收 到 您 的 上 訴 時, 將 於 五 天 內 致 函 回 覆 您 我 們 將 告 知 您 已 收 到 您 的 上 訴, 以 及 您 如 何 親 自 或 以 書 面 形 式 向 我 們 提 供 更 多 資 訊 若 您 希 望 在 審 核 您 的 上 訴 期 間 繼 續 享 受 服 務, 則 須 於 收 到 Mercy Maricopa 行 動 通 知 函 之 日 起 10 天 內 提 出 上 訴 上 訴 部 門 將 審 核 您 的 上 訴, 並 於 30 天 內 以 書 面 形 式 致 函 通 知 您 有 關 裁 決 該 函 件 將 告 知 您 Mercy Maricopa 的 決 定 及 作 出 該 決 定 的 理 由 若 Mercy Maricopa 拒 絕 您 的 上 訴, 您 可 依 照 我 們 向 您 寄 送 的 決 定 通 知 函 中 所 述 的 步 驟, 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 若 您 請 求 舉 行 聽 證 會,AHCCCS 將 致 函 通 知 您 後 續 步 驟 Mercy Maricopa 會 將 其 檔 案 和 文 件 寄 送 至 AHCCCS 的 行 政 法 律 服 務 辦 公 室 68 Mercy Maricopa Integrated Care

73 舉 行 聽 證 會 後, 若 AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 正 確, 則 您 可 能 需 承 擔 審 核 您 的 上 訴 期 間 所 接 受 的 有 關 服 務 的 費 用 若 AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 不 正 確, 則 Mercy Maricopa 將 批 准 並 立 即 提 供 有 關 服 務 請 求 加 速 決 議 您 可 於 通 知 函 日 期 起 60 天 內 提 出 上 訴, 並 請 求 Mercy Maricopa 在 三 天 內 ( 加 速 決 議 ) 審 核 其 行 動 您 可 按 上 訴 程 序 一 節 所 列 的 地 址 和 電 話 號 碼, 致 函 或 致 電 Mercy Maricopa, 請 求 加 速 決 議 若 您 於 收 到 Mercy Maricopa 的 通 知 函 起 10 天 內 提 出 請 求, 則 可 請 求 在 上 訴 期 間 繼 續 享 受 您 的 服 務 發 展 障 礙 會 員 應 直 接 向 Mercy Maricopa 提 出 加 速 決 議 請 求 若 Mercy Maricopa 裁 定 在 我 們 收 到 您 的 上 訴 之 日 起 三 天 內 作 出 裁 決 不 具 醫 療 必 需 性, 則 您 的 上 訴 將 於 標 準 的 30 天 內 予 以 解 決 我 們 將 設 法 致 電 告 知 您 我 們 將 依 照 標 準 的 30 天 程 序 進 行 處 理, 並 且 將 於 兩 個 曆 日 內 向 您 寄 送 書 面 通 知 若 Mercy Maricopa 拒 絕 您 的 服 務 請 求, 您 可 依 照 您 的 裁 決 通 知 函 中 所 述 的 步 驟, 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 若 舉 行 聽 證 會 後,AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 正 確, 則 您 可 能 需 承 擔 審 核 您 的 上 訴 期 間 所 接 受 的 有 關 服 務 的 費 用 關 於 拒 絕 的 小 提 示 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 上 訴 當 某 項 服 務 遭 到 拒 絕 或 變 更 時, 您 將 收 到 一 封 信 函 ( 行 動 通 知 ) 若 您 想 對 Mercy Maricopa 的 行 動 提 出 審 查 ( 上 訴 ) 請 求, 請 遵 循 函 件 中 所 載 指 示 行 事 如 需 請 求 繼 續 享 受 服 務, 則 須 於 通 知 日 期 起 10 天 內, 或 於 函 件 中 列 明 的 時 限 內 提 出 上 訴 馬 里 科 帕 縣 低 價 / 浮 動 價 格 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 Adelante Healthcare 電 話 : 網 站 : Avondale 3400 Dysart Rd., Ste.F-21 Avondale, AZ Buckeye 306 E. Monroe Ave. Buckeye, AZ Gila Bend 100 N. Gila Blvd. Gila Bend, AZ Mesa 1705 W. Main St. Mesa, AZ Phoenix 7725 N. 43rd Ave., Ste.510 Phoenix, AZ Surprise W. Bell Rd. Surprise, AZ Wickenburg 811 N. Tegner St., Ste.113 Wickenburg, AZ John C. Lincoln Community Health Center 9201 N. 5th St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Maricopa Integrated Health System Family Health Centers 網 站 : West Valley El Mirage Family Health Center W. Thunderbird Rd. El Mirage, AZ 電 話 : Mercy Maricopa Integrated Care 69

74 Avondale Family Health Center 950 E. Van Buren St. Avondale, AZ 電 話 : Glendale Family Health Center 5141 W. Lamar St. Glendale, AZ 電 話 : Maryvale Family Healthcare 4011 N. 51st Ave. Phoenix, AZ 電 話 : East Valley Chandler Family Health Center 811 S. Hamilton St. Chandler, AZ 電 話 : Mesa Family Health Center 59 S. Hibbert Mesa, AZ 電 話 : Guadalupe Family Health Center 5825 Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 電 話 : Central Valley McDowell Healthcare Center 1144 E. McDowell Rd. Phoenix, AZ 電 話 : Sunnyslope Family Health Center 934 W. Hatcher Rd. Phoenix, AZ 電 話 : Comprehensive Healthcare Center 2525 E. Roosevelt St. Phoenix, AZ 電 話 : South Central Family Health Center 33 W. Tamarisk St. Phoenix, AZ 電 話 : th Avenue Family Health Center 1205 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : th Avenue Walk In Clinic 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Mountain Park Health Centers 網 站 : Baseline 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 電 話 : Tempe 1492 S. Mill Ave., Ste.312 Tempe, AZ 電 話 : Goodyear 140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 電 話 : East Phoenix/Gateway 690 N. Cofco Center Ct., Ste.230 Phoenix, AZ 電 話 : Maryvale 6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 電 話 : Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Homeless/ Native American Community Health Center 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 70 Mercy Maricopa Integrated Care

75 Armadillo Pediatric 515 W. Buckeye Rd. Phoenix, AZ 電 話 : OSO Medical 378 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 電 話 : St. Vincent De Paul Medical Clinic 420 W. Watkins Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : medical-clinic 健 康 和 資 訊 資 源 Arizona Women Infants and Children (WIC) WIC 為 孕 婦 嬰 兒 和 五 歲 以 下 兒 童 提 供 食 物 哺 乳 教 育 和 健 康 飲 食 資 訊 150 N. 18th Ave., Ste.310 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 如 需 查 詢 您 附 近 的 診 所, 請 瀏 覽 clinicsearch.azbnp.gov/ Arizona Family Health Partnership 此 項 聯 邦 政 府 資 助 計 劃 向 亞 利 桑 那 州 居 民 ( 無 論 其 支 付 能 力 如 何 ) 提 供 計 劃 生 育 婦 女 保 健 服 務 和 教 育 服 務 請 致 電 或 連 線 查 詢 您 附 近 的 合 資 格 保 健 中 心 電 話 : 網 站 : Nurse Family Partnership Nurse-Family Partnership 是 一 項 適 用 於 Phoenix 北 部 或 南 部 首 次 懷 孕 且 懷 孕 不 到 28 週 的 母 親 的 計 劃 註 冊 護 士 將 到 懷 孕 會 員 家 中, 並 幫 助 確 保 會 員 的 孕 期 健 康 這 是 一 項 為 Mercy Maricopa 懷 孕 會 員 提 供 的 免 費 服 務 電 話 : 網 站 : North Phoenix 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ South Phoenix 4041 N. Central Ave. Phoenix, AZ Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS) TOPS 專 為 懷 孕 和 撫 養 孩 子 的 青 少 女 而 設 護 士 和 社 工 瞭 解 青 少 女 所 面 臨 的 挑 戰, 並 幫 助 確 保 懷 孕 母 親 和 寶 寶 的 健 康 該 組 織 提 供 孕 期 健 康 分 娩 和 撫 養 孩 子 的 相 關 課 程 這 些 課 程 僅 適 用 於 青 少 女 有 關 服 務 亦 包 括 幫 助 青 少 女 母 親 準 備 懷 孕 和 新 生 兒 所 需 的 事 物 網 站 : West Valley 6610 N. 47th Ave., Ste.12 Glendale, AZ 電 話 : East Valley 931 E. Southern Ave., Ste.111 Mesa, AZ 電 話 : Pinal County Pinal Gila Community Child Services, Inc. (PGCCS) 1750 S. Arizona Blvd. Coolidge, AZ 電 話 : 網 站 : Crisis Nursery 402 N. 24th St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : City of Phoenix Human Services Head Start 200 W. Washington, 19th Floor Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : head-start Maricopa County Head Start Zero Five Program 234 N. Central Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Southwest Human Development Head Start 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Mercy Maricopa Integrated Care 71

76 Alhambra School District Head Start 4510 N. 37th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Booker T. Washington Child Development Center 1519 E. Adams Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Catholic Charities Westside Head Start 7400 W. Olive, Ste.10 Peoria, AZ 電 話 : 網 站 : Deer Valley Head Start N. 15th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Fowler Head Start 6250 W. Durango Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Greater Phoenix Urban League Head Start PO Box Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Murphy Head Start 2615 W. Buckeye Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Roosevelt School District Head Start 4615 S. 22nd St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Washington Elementary School District 8430 N. 39th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Wilson Head Start 500 N. 30th Pl. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 移 民 和 季 節 性 計 劃 服 務 Chicanos Por La Causa Early Childhood Development 1242 E. Washington St., Ste.200 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 部 落 計 劃 服 務 Gila River Head Start P.O.Box 97 Sacaton, AZ 電 話 : 網 站 : Salt River Pima Maricopa Indian Community Early Childhood Education Center E. Osborn Rd. Scottsdale, AZ 電 話 : 網 站 :ecec.srpmic-ed.org Healthy Families Arizona 此 計 劃 幫 助 母 親 確 保 孕 期 健 康, 並 協 助 處 理 孩 子 的 發 展 營 養 安 全 及 其 他 事 宜 社 區 保 健 人 員 將 到 懷 孕 會 員 家 中 向 其 提 供 資 訊, 並 協 助 處 理 會 員 可 能 存 有 的 任 何 疑 慮 該 計 劃 自 會 員 懷 孕 起 生 效, 並 且 可 延 續 至 孩 子 5 歲 為 止 1789 W. Jefferson St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : 72 Mercy Maricopa Integrated Care

77 Arizona Early Intervention Program (AzEIP) Arizona Early Intervention Program(AzEIP, 發 音 為 Ay-zip) 為 有 殘 障 或 發 展 遲 緩 兒 童 ( 從 出 生 至 三 歲 ) 的 家 庭 提 供 援 助 他 們 為 這 些 兒 童 提 供 援 助, 並 使 其 可 藉 由 其 本 能 學 習 如 需 獲 得 幫 助 或 者 需 瞭 解 關 於 AzEIP 資 源 的 更 多 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa, 並 諮 詢 緊 急 避 難 所 Mercy Maricopa AzEIP 協 調 員 3839 N. 3rd St., Ste.304 Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Arizona Head Start Arizona Head Start 啟 蒙 計 劃 是 一 項 很 好 的 計 劃, 旨 在 幫 助 學 齡 前 兒 童 作 好 就 讀 幼 稚 園 的 準 備 參 保 啟 蒙 計 劃 的 學 齡 前 兒 童 亦 將 獲 得 健 康 零 食 和 餐 點 啟 蒙 計 劃 免 費 為 您 提 供 這 些 服 務 及 更 多 其 他 服 務 網 站 : Community Information and Referral Community Information and Referral 是 一 個 可 幫 您 找 到 許 多 社 區 服 務 的 客 服 中 心, 有 關 服 務 包 括 : 食 物 銀 行 衣 服 收 容 所 幫 助 支 付 租 金 和 水 電 費 用 醫 療 護 理 懷 孕 保 健 在 您 或 他 人 身 處 困 境 時 提 供 援 助 支 援 小 組 諮 詢 協 助 處 理 藥 物 或 酒 精 問 題 財 務 援 助 職 業 培 訓 載 送 服 務 教 育 課 程 成 人 日 間 護 理 送 餐 服 務 臨 時 護 理 居 家 醫 療 護 理 載 送 服 務 家 政 服 務 兒 童 護 理 課 後 輔 導 家 庭 援 助 夏 令 營 和 遊 戲 課 程 諮 詢 服 務 輔 助 學 習 保 護 服 務 電 話 :2-1-1 網 站 : Child and Family Resources 網 站 : Child and Family Resources Programs 包 括 : Child Care Resource & Referral, 家 長 可 在 此 獲 取 兒 童 護 理 中 心 清 單 Center for Adolescent Parents, 青 少 女 母 親 可 在 此 中 心 取 得 高 中 學 歷 或 高 中 同 等 學 歷 (GED), 同 時 亦 可 獲 取 免 費 現 場 兒 童 看 護 服 務 Maricopa County 2830 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Pinal County 105 S. Delaware Dr., Ste.10 Apache Junction, AZ 電 話 : Child Care Resource and Referral 一 項 協 助 家 庭 獲 得 兒 童 照 護 服 務 的 全 州 計 劃 電 話 : 網 站 : Andre House 應 急 盒 裝 食 物 和 其 他 支 援 213 S. 11th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Church on Fillmore 745 W. Fillmore St. Phoenix, AZ 服 務 諮 詢 電 話 : UMOM New Day Centers 3333 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : x230 Homeward Bound 2302 W. Colter St. Phoenix, AZ 電 話 : Central Arizona Shelter Services (CASS) 230 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : x3059 Phoenix Rescue Mission 1801 S. 35th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Save the Family 450 W. 4th Pl. Mesa, AZ 電 話 : House of Refuge Sunnyslope 700 N. Central Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Salvation Army Family Service Center 2707 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 電 話 : Mercy Maricopa Integrated Care 73

78 Ozanam Manor 1730 E. Monroe St. Phoenix, AZ 電 話 : Family Promise of Greater Arizona 7221 E. Belleview St. Scottsdale, AZ 電 話 : Transitional Living Centers 24 S. McDonald St. Mesa, AZ 電 話 : I HELP Chandler 345 S. California St. Chandler, AZ 電 話 : East Valley Women s Shelter (A New Leaf) 149 N. Mesa Dr. Mesa, AZ 電 話 : Tumbleweed Center for Youth 3707 N. 7th St., Ste.305 Phoenix, AZ 小 時 危 機 專 線 : 電 話 : 或 SAFE703 Community Housing Resources 4020 N. 20th St., Ste.20 Phoenix, AZ 電 話 : Phoenix Shanti Group 2345 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 電 話 : La Mesita Family Homeless Shelter 651 E. Commonwealth Ave. Chandler, AZ 電 話 : Madison Street Veteran s Association 233 S. 11th St. Phoenix, AZ 電 話 : Dana Center 731 W. Dana Mesa, AZ 電 話 : 食 物 和 衣 物 資 源 Chicanos Por La Causa Senior Center 為 老 年 人 提 供 熱 餐, 為 困 居 家 中 的 老 人 送 餐 1617 N. 45th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Cultural Cup Food Bank 免 費 應 急 盒 裝 食 物 袋 裝 午 餐 及 更 多 342 E. Osborn Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : First Pentecostal Church Community Center 罐 裝 食 品 餐 點 等 2709 E. Marguerite Ave. Phoenix, AZ 電 話 : Highways and Hedges Ministries 週 一 至 週 五 上 午 9:30 至 下 午 5: E. Thomas Rd. Phoenix, AZ 電 話 : ICM Food and Clothing Bank 週 一 至 週 六, 上 午 9 點 至 11 點 501 S. 9th Ave. Phoenix, AZ 電 話 : St. Mary s Food Bank 在 全 州 範 圍 內 收 集 和 分 發 食 物 提 供 應 急 盒 裝 食 物 流 動 食 品 儲 藏 室 兒 童 營 養 計 劃 和 社 區 廚 房 2831 N. 31st Ave. Phoenix AZ 電 話 : United Food Bank 245 S. Nina Dr. Mesa, AZ 電 話 : Mercy Maricopa Integrated Care

79 Foothills Food Bank and Resource Center 6038 E. Hidden Valley Dr. Cave Creek, AZ 資 格 諮 詢 電 話 : St. Vincent de Paul 餐 廳 Phoenix Family Dining Room 420 W. Watkins Road Phoenix, AZ 電 話 : Sunnyslope 9227 N. 10th Ave. Phoenix, AZ Mesa 67 W. Broadway Road Mesa, AZ 人 類 服 務 Human Services Campus 1075 W. Jackson St. Phoenix, AZ El Mirage N. Verbana St. El Mirage, AZ 家 暴 援 助 資 源 Arizona Coalition Against Sexual and Domestic Violence 提 供 教 育 和 培 訓 技 術 援 助 權 利 倡 導 法 律 維 權 專 線 和 法 律 專 線 電 話 : ; ; 聽 障 專 線 網 站 : Rape, Abuse and Incest National Network 為 強 姦 或 虐 待 受 害 者 提 供 資 訊 轉 診 及 電 話 或 線 上 援 助 電 話 : 網 站 : Sojourner Center 設 有 24 小 時 危 機 專 線, 為 受 家 暴 影 響 的 家 庭 提 供 避 難 所 和 安 全 計 劃 資 訊 應 急 食 物 住 所 衣 物 及 其 他 援 助 服 務 為 離 開 避 難 所 的 家 庭 提 供 臨 時 住 所 此 外, 亦 提 供 權 利 倡 導 服 務 業 外 人 士 法 律 維 權 及 家 庭 致 富 計 劃 危 機 專 線 : ; ; 網 站 : National Domestic Violence Hotline 為 受 害 者 及 代 表 其 致 電 的 任 何 人 士 提 供 維 權 專 線, 藉 此 提 供 危 機 干 預 安 全 計 劃 資 訊 及 所 有 50 個 州 境 內 機 構 的 轉 診 服 務 有 關 資 訊 將 以 英 文 和 西 班 牙 文 提 供 電 話 : ; 聽 障 專 線 網 站 : Organization for Non Violence Education 提 供 個 人 和 團 體 憤 怒 管 理 與 家 暴 諮 詢 服 務 ($180/12 次 服 務, 最 多 52 週 ) 該 諮 詢 服 務 針 對 不 同 性 別 和 法 院 命 令 而 設 男 性 團 體 諮 詢 服 務 於 每 週 一 (East Valley) 和 每 週 三 (Glendale) 提 供 ; 女 性 團 體 諮 詢 服 務 於 每 週 四 (Glendale) 提 供 電 話 : 網 站 : 福 利 和 就 業 援 助 Disability Benefits 101 殘 障 福 利 計 劃 為 您 提 供 相 關 醫 療 保 險 福 利 和 就 業 工 具 及 資 訊 電 話 : WORK (9675) 網 站 : My Family Benefits 提 供 相 關 醫 療 現 金 和 營 養 援 助 資 訊 電 話 : 或 HEAplus 網 站 : Arizona Self Help 線 上 存 取 40 項 不 同 的 保 健 和 人 類 服 務 計 劃 網 站 : Arizona Workforce Connection 專 為 求 職 者 學 生 專 案 經 理 僱 主 培 訓 服 務 提 供 者 勞 動 力 專 業 人 員 及 尋 求 福 利 和 服 務 的 其 他 人 士 而 設 的 就 業 工 具 電 話 : 網 站 : Social Security and Disability Resource Center 提 供 相 關 聯 邦 殘 障 福 利 計 劃 SSD( 社 會 保 障 殘 障 保 險, 社 會 保 障 法 第 二 條 強 制 規 定 ) 和 SSI ( 社 安 補 助 金, 第 16 條 強 制 規 定 ) 資 訊 此 外, 亦 解 答 相 關 社 會 保 障 退 休 福 利 疑 問, 並 提 供 Medicare 和 其 他 主 題 資 源 連 結 網 站 : Mercy Maricopa Integrated Care 75

80 馬 里 科 帕 縣 低 價 牙 科 服 務 Mountain Park Health Center 在 Baseline 和 Maryvale 診 所 向 現 有 患 者 提 供 牙 科 服 務 網 站 : dental/ Baseline Clinic 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : baseline/ Maryvale Clinic 6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : maryvale/ Native American Community Health Centers 提 供 全 面 的 以 患 者 為 中 心 尊 重 文 化 差 異 性 的 保 健 和 健 康 服 務, 包 括 牙 科 和 行 為 醫 療 護 理 養 生 及 疾 病 預 防 服 務 Central 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : West 2423 W. Dunlap Ave., Ste.140 Phoenix, AZ 電 話 : Phoenix College Dental Hygiene Clinic 向 符 合 資 格 的 患 者 提 供 預 防 性 和 治 療 性 牙 科 服 務, 有 關 服 務 由 學 生 在 導 師 的 指 導 下 執 行 1202 W. Thomas Rd., Bldg. R Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : St. Vincent de Paul 基 於 供 求 情 況 提 供 服 務 的 免 費 醫 療 和 牙 科 診 所 為 低 收 入 人 士 提 供 醫 療 設 備 借 用 計 劃 需 預 約 就 診 420 W. Watkins Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : Carrington College Dental Clinic 為 歲 的 兒 童 提 供 免 費 牙 科 護 理 ( 由 該 學 院 的 學 生 在 牙 科 健 康 課 程 中 經 指 導 執 行 ), 有 關 護 理 包 括 X 光 檢 查 洗 牙 和 磨 光 1300 S. Country Club Dr. Mesa, AZ 電 話 : Chandler Care Center 透 過 Chandler 聯 合 學 區 為 兒 童 和 家 庭 提 供 免 費 的 醫 療 牙 科 諮 詢 和 社 會 服 務 777 E. Galveston Rd. Chandler, AZ 電 話 : 網 站 : Bob and Renee Parsons Dental Clinic 為 不 合 資 格 參 加 AHCCCS 或 私 人 保 險 的 5-18 歲 兒 童 提 供 低 價 牙 科 護 理 週 二 至 週 五 營 業 家 長 須 攜 帶 收 入 證 明 1601 W. Sherman St. Phoenix, AZ 電 話 : 網 站 : First Teeth First 馬 里 科 帕 縣 口 腔 健 康 部 First Teeth First 提 供 牙 科 篩 檢 親 職 教 育 氟 化 物 塗 膜 服 務, 並 為 馬 里 科 帕 縣 6 歲 以 下 的 兒 童 提 供 轉 診 電 話 : 網 站 : 76 Mercy Maricopa Integrated Care

81 醫 學 定 義 行 動,Mercy Maricopa 所 採 取 的 行 動 即 指 : 拒 絕 或 限 制 您 或 您 的 醫 師 所 要 求 服 務 的 授 權 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用 未 能 及 時 提 供 服 務 未 能 在 特 定 時 限 內 處 理 申 訴 和 上 訴 在 Mercy Maricopa 是 該 地 區 的 唯 一 保 健 計 劃 的 情 況 下, 拒 絕 農 村 會 員 獲 取 網 絡 外 服 務 的 請 求 AHCCCS( 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ) 是 一 個 州 政 府 機 構, 負 責 管 理 亞 利 桑 那 州 使 用 聯 邦 和 州 政 府 資 金 的 Medicaid 計 劃 AHCCCS 與 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 簽 約, 以 向 符 合 資 格 的 會 員 提 供 醫 療 服 務 上 訴 決 議 指 由 Mercy Maricopa 提 供 的 書 面 上 訴 裁 決 授 權 指 在 獲 得 其 他 醫 療 護 理 服 務 ( 包 括 但 不 限 於 化 驗 和 放 射 檢 驗, 以 及 專 科 醫 師 和 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 就 診 ( 請 參 閱 轉 診 說 明 )) 之 前, 向 您 的 醫 師 和 / 或 保 健 計 劃 取 得 的 批 准 定 額 手 續 費 指 您 在 取 得 特 定 承 保 服 務 時 所 支 付 的 小 額 費 用 緊 急 情 況 指 若 不 立 即 治 療, 可 能 會 導 致 嚴 重 健 康 問 題 或 甚 至 死 亡 的 醫 療 情 況 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 指 具 有 以 下 特 徵 的 設 備 : 可 重 複 使 用 主 要 用 於 醫 療 用 途 通 常 對 沒 有 生 病 或 受 傷 的 人 沒 有 用 處 便 於 在 家 中 使 用 例 如, 拐 杖 輪 椅 和 助 行 器 計 劃 生 育 指 為 自 願 選 擇 延 遲 或 避 免 懷 孕 的 會 員 提 供 的 教 育 和 治 療 服 務 申 訴 指 會 員 或 獲 書 面 授 權 的 醫 療 服 務 提 供 者 代 表 會 員, 以 書 面 或 口 頭 方 式 對 任 何 問 題 ( 不 包 括 本 手 冊 定 義 的 行 動 ) 所 表 達 的 任 何 不 滿 申 訴 可 透 過 口 頭 或 書 面 形 式 提 交 給 任 何 Mercy Maricopa 工 作 人 員 申 訴 包 括 但 不 限 於 與 下 列 各 項 有 關 的 問 題 : 護 理 或 服 務 品 質 服 務 的 便 捷 性 或 可 用 性 人 際 關 係 ( 例 如, 醫 療 服 務 提 供 者 或 其 員 工 的 無 禮 對 待 文 化 障 礙 或 缺 乏 文 化 敏 感 性 ) 賠 付 或 收 費 未 尊 重 會 員 的 權 利 申 訴 系 統 指 包 含 以 下 程 序 的 系 統 : 參 保 人 申 訴 參 保 人 上 訴 醫 療 服 務 提 供 者 賠 付 爭 議, 以 及 使 用 州 公 平 聽 證 會 系 統 產 科 護 理 包 括 具 醫 療 必 需 性 的 孕 前 諮 詢 驗 孕 產 前 護 理 陣 痛 和 分 娩 服 務 及 產 後 護 理 具 醫 療 必 需 性 承 保 服 務 指 可 預 防 疾 病 殘 障 和 其 他 不 良 健 康 狀 況 或 惡 化, 或 延 長 生 命 的 服 務 具 醫 療 必 需 性 的 載 送 服 務 指 可 接 送 您 取 得 必 要 的 醫 療 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 77

82 行 動 通 知 指 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 如 果 既 有 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 會 員 將 收 到 行 動 通 知, 告 知 其 所 採 取 的 行 動 及 理 由 ; 會 員 的 上 訴 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 加 速 決 議 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 在 上 訴 期 間 繼 續 享 受 其 福 利 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 以 及 會 員 何 時 可 能 須 支 付 服 務 費 用 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 指 在 女 性 懷 孕 分 娩 產 後 和 婦 科 保 健 檢 查 期 間 為 其 提 供 護 理 服 務 的 醫 師 產 科 個 案 管 理 指 為 懷 孕 母 親 提 供 的 產 科 個 案 經 理 連 結, 其 中 涵 蓋 適 當 的 社 區 資 源, 如 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 營 養 計 劃 撫 養 課 程 戒 菸 青 少 女 懷 孕 個 案 管 理 收 容 所 和 藥 物 濫 用 諮 詢 該 服 務 提 供 支 援, 並 提 倡 遵 循 產 前 約 診 和 設 立 治 療 計 劃 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 指 未 與 Mercy Maricopa 簽 約, 或 未 經 Mercy Maricopa 授 權 為 其 會 員 提 供 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 產 後 護 理 指 在 分 娩 後 60 天 內 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 孕 前 諮 詢 旨 在 發 現 任 何 高 風 險 問 題, 並 協 助 女 性 在 懷 孕 前 恢 復 健 康 產 前 護 理 指 在 懷 孕 過 程 中 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 處 方 指 您 的 醫 師 開 立 的 藥 物 處 方 處 方 可 透 過 電 話 或 以 書 面 形 式 開 立 主 治 醫 師 (PCP) 指 提 供 或 授 權 您 的 所 有 醫 療 護 理 需 求 的 醫 師 若 您 需 要 專 科 醫 療 護 理 服 務, 您 的 主 治 醫 師 會 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 醫 療 服 務 提 供 者 欺 詐 及 濫 用 偽 造 賠 付 / 服 務 次 數, 其 中 包 括 : - 更 改 賠 付 - 錯 誤 編 碼 - 重 複 收 費 - 提 交 虛 假 資 料 行 政 / 財 務 行 動, 其 中 包 括 : - 收 取 回 扣 - 偽 造 憑 證 - 投 保 業 務 詐 欺 - 偽 造 第 三 方 責 任 險 (TPL) 報 告 - 理 賠 業 務 詐 欺 偽 造 服 務, 其 中 包 括 : 就 未 提 供 的 服 務 / 用 品 收 費 對 服 務 / 用 品 作 出 失 實 陳 述 替 換 服 務 符 合 條 件 的 Medicare 受 益 人 (QMB) 指 同 時 符 合 AHCCCS 和 Medicare 資 格 的 會 員,AHCCCS 將 為 其 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 指 與 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 簽 約 的 行 為 健 康 管 理 機 構, 該 機 構 在 該 州 特 定 區 域 提 供 行 為 健 康 服 務 轉 診 即 指 主 治 醫 師 針 對 特 定 問 題 ( 通 常 很 複 雜 ) 而 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 處 專 科 醫 師 指 處 理 特 殊 醫 療 護 理 需 求 的 醫 師 例 如, 心 臟 科 醫 師 即 屬 專 科 醫 師 您 須 取 得 您 的 醫 師 的 轉 診, 方 可 由 專 科 醫 師 看 診 78 Mercy Maricopa Integrated Care

83 產 科 護 理 服 務 定 義 註 冊 助 產 士 (CNM) 指 透 過 國 家 認 證 考 試 而 獲 得 美 國 助 產 士 學 會 (ACNM) 認 證, 並 經 亞 利 桑 那 州 護 士 局 許 可 於 該 州 執 業 的 助 產 士 註 冊 助 產 士 為 孕 婦 和 新 生 兒 提 供 獨 立 的 護 理 管 理 服 務, 其 中 包 括 在 提 供 醫 療 諮 詢 合 作 管 理 轉 診 管 理 或 轉 診 服 務 的 醫 療 保 健 系 統 下, 提 供 分 娩 前 分 娩 時 產 後 婦 科 和 新 生 兒 護 理 服 務 高 風 險 妊 娠 指 母 親 胎 兒 或 新 生 兒 在 分 娩 前 後 面 臨 或 預 期 會 面 臨 很 高 的 發 病 率 或 死 亡 率 的 妊 娠 高 風 險 乃 使 用 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 險 公 司 (MICA) 或 美 國 婦 產 科 學 會 (ACOG) 的 標 準 化 醫 療 風 險 評 估 工 具 判 定 持 照 助 產 士 指 經 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 許 可, 可 根 據 亞 利 桑 那 州 修 訂 法 (A.R.S.) 第 36 篇 第 6 章 第 7 條 及 亞 利 桑 那 州 行 政 法 第 9 篇 第 16 章 的 規 定 提 供 產 科 護 理 服 務 的 人 士 ( 此 醫 療 服 務 提 供 者 類 型 不 包 括 經 護 士 局 許 可 而 擔 任 執 業 助 產 士, 或 經 亞 利 桑 那 州 醫 務 委 員 會 許 可 而 擔 任 醫 師 助 理 的 註 冊 助 產 士 ) 產 科 護 理 包 括 懷 孕 確 認 產 前 護 理 陣 痛 / 分 娩 服 務 及 產 後 護 理 產 科 護 理 協 調 包 括 下 列 與 產 科 護 理 有 關 的 活 動 : 透 過 風 險 評 估 確 認 會 員 的 醫 療 或 社 會 需 求 ; 制 定 用 於 滿 足 有 關 需 求 的 護 理 計 劃 ; 協 調 將 會 員 轉 介 至 適 當 的 服 務 提 供 者 和 社 區 資 源 ; 監 控 轉 介 情 況, 以 確 保 會 員 已 獲 得 服 務 ; 以 及 修 訂 有 關 護 理 計 劃 ( 如 適 用 ) 執 業 護 理 師 指 助 產 持 照 執 業 護 士 醫 師 助 理 和 其 他 執 業 護 士 醫 師 助 理 和 執 業 護 士 的 定 義 分 別 載 於 A.R.S. 第 32 篇 第 25 章 和 第 15 章 產 後 護 理 指 在 分 娩 後 60 天 內 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 其 中 亦 包 括 由 醫 師 或 執 業 護 理 師 ( 如 本 章 第 420 項 所 述 ) 所 提 供 的 計 劃 生 育 服 務 孕 前 諮 詢 服 務 是 婦 科 保 健 就 診 的 一 部 分, 視 醫 療 必 需 性 而 提 供 該 諮 詢 服 務 著 重 於 早 期 偵 測 和 懷 孕 前 風 險 因 素 管 理, 並 且 致 力 於 改 變 可 能 影 響 胎 兒 的 行 為 ( 甚 至 在 確 認 受 孕 前 ), 以 及 一 般 醫 療 護 理 服 務 孕 前 諮 詢 的 目 的 在 於 確 保 女 性 在 懷 孕 前 身 體 健 康 孕 前 諮 詢 不 包 括 基 因 檢 測 產 前 護 理 指 在 懷 孕 期 間 所 提 供 的 醫 療 護 理 服 務, 其 包 括 三 個 主 要 組 成 部 分 : 早 期 與 持 續 風 險 評 估 健 康 教 育 和 宣 傳 醫 療 監 控 干 預 和 跟 進 Mercy Maricopa Integrated Care 79

84 備 註 : 80 Mercy Maricopa Integrated Care