我 們 的 會 員 服 務 部 可 為 您 提 供 協 助 請 撥 打 我 們 的 電 話 ( 免 費 ) 或 有 聽 力 障 礙 者 :TTY 或 撥 週 一 至 週 四 電 話 : 上 午 8:00

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1 Medi-Cal 會員手冊及承保說明書 Last Updated 07/20/ 2016

2 我 們 的 會 員 服 務 部 可 為 您 提 供 協 助 請 撥 打 我 們 的 電 話 ( 免 費 ) 或 有 聽 力 障 礙 者 :TTY 或 撥 週 一 至 週 四 電 話 : 上 午 8:00 至 晚 上 6:00 辦 公 室 服 務 時 間 : 上 午 8:00 至 下 午 5:00 週 五 電 話 : 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 辦 公 室 服 務 時 間 : 上 午 9:30 至 下 午 5:00 大 字 版 需 求 若 您 需 要 本 手 冊 的 大 字 版, 請 致 電 會 員 服 務 部 隱 私 權 聲 明 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 會 為 您 保 密 病 歷 資 訊 如 有 疑 問 或 需 要 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 Last Updated 07/20/ 2016

3 隱 私 政 策 實 施 通 知 本 通 知 說 明 我 們 使 用 及 透 露 您 的 醫 療 資 訊 的 原 則 本 通 知 亦 會 說 明 您 取 得 些 資 訊 的 方 法 請 詳 閱 本 通 知 內 容 如 您 對 此 通 知 有 任 何 疑 問, 請 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 會 員 服 務 代 理 人 聯 絡, 電 話 是 或 我 為 什 麼 收 到 這 份 通 知 書? 我 們 了 解 您 的 健 康 資 訊 屬 於 個 人 私 密 因 此, 我 們 一 定 會 保 護 這 類 資 訊 一 般 來 說, 健 康 資 訊 是 有 關 您 身 心 健 康 的 所 有 資 訊 ; 或 者 是 能 辨 識 您 個 人 身 分 的 健 康 服 務 付 款 資 訊, 可 能 與 您 過 去 現 在 或 未 來 的 健 康 有 關 健 康 資 訊 包 括 您 的 姓 名 出 生 日 期 診 斷 資 料 治 療 和 過 去 的 醫 藥 索 償, 以 上 只 是 列 舉 其 中 幾 項 本 通 知 書 列 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 隱 私 政 策 實 施 的 概 要, 以 及 您 的 個 人 健 康 資 料 權 利 本 通 知 書 只 提 供 HPSM 隱 私 政 策 實 施 內 容 對 於 使 用 和 透 露 為 您 診 斷 的 健 康 資 訊, 每 位 醫 生 可 能 有 不 同 的 政 策 我 們 依 法 必 須 : y 確 保 為 可 能 認 出 您 身 分 的 健 康 資 訊 保 密 ; y 為 您 提 供 這 份 通 知 書, 讓 您 了 解 我 們 的 法 律 責 任 和 保 護 您 健 康 資 料 的 隱 私 政 策 實 施 內 容 ; 及 y 遵 守 本 通 知 書 目 前 生 效 的 條 款 規 定 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 如 何 使 用 或 分 享 我 的 健 康 資 訊 以 下 是 我 們 可 能 使 用 您 健 康 資 訊 的 方 法 所 有 資 訊 的 使 用 和 透 露 類 型 都 經 過 加 州 和 聯 邦 法 律 准 許 使 用 資 訊 是 指 HPSM 內 部 如 何 使 用 這 些 資 訊 透 露 資 訊 則 表 示 我 們 如 何 讓 HPSM 以 外 的 人 共 用 資 訊 以 下 為 使 用 和 透 露 資 訊 類 型 的 說 明 和 範 例 下 表 不 包 括 所 有 可 能 的 合 理 使 用 和 資 訊 透 露, 且 目 的 不 在 限 制 法 律 准 許 的 使 用 和 透 露 類 型 但 是, 我 們 獲 准 使 用 和 透 露 您 健 康 資 訊 的 所 有 方 法 一 定 是 為 了 下 列 其 中 一 項 目 的 : y 付 款 您 以 HPSM 會 員 身 份 獲 得 健 康 服 務 時, 我 們 會 使 用 您 的 健 康 資 訊 來 支 付 相 關 服 務 的 帳 單 例 如 : 我 們 可 能 需 要 向 您 的 醫 生 取 得 他 / 她 考 慮 為 您 提 供 治 療 的 資 訊, 主 要 目 的 是 為 審 核 這 類 資 訊, 以 決 定 是 否 要 核 准 治 療 的 付 款 我 們 會 根 據 是 否 有 醫 療 必 要 性 來 做 決 定 如 果 這 項 治 療 屬 於 承 保 福 利, 我 們 可 能 需 要 讓 您 的 醫 生 知 道 y 健 康 護 理 作 業 我 們 可 能 會 為 了 執 行 HPSM 作 業 而 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 過 程 中 將 以 保 密 方 式 進 行 為 了 提 供 健 康 計 劃 和 執 行 您 所 獲 得 的 服 務, 我 們 有 必 要 使 用 和 透 露 您 的 健 康 資 訊 例 如 : 在 審 核 為 您 提 供 醫 療 的 醫 生 時, 我 們 可 能 使 用 您 的 健 康 資 訊 我 們 會 查 核 醫 生 的 治 療 成 效, 以 確 保 您 獲 得 優 質 的 醫 療 服 務 我 們 還 會 使 用 您 的 健 康 資 訊, 以 針 對 我 們 的 服 務 和 其 他 健 康 計 劃 作 比 較 如 此 做 有 助 於 我 們 檢 視 是 否 有 任 何 方 法 可 改 善 我 們 所 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 品 質 y 治 療 我 們 可 能 會 為 了 管 理 護 理 服 務 而 使 用 您 的 健 康 資 訊 我 們 可 能 向 醫 療 服 務 提 供 者 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 便 他 們 為 您 提 供 治 療 例 如 : 我 們 可 能 審 核 您 的 健 康 資 訊 ( 包 括 您 正 服 用 的 藥 物 ), 以 確 保 您 接 受 的 治 療 不 會 有 任 何 衝 突 y 健 康 相 關 的 福 利 與 服 務 我 們 亦 可 能 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 便 透 過 HPSM 的 健 康 教 育 計 劃 告 知 您 可 能 有 興 趣 知 道 的 健 康 福 利 和 服 務 y 服 務 承 包 商 我 們 可 能 向 協 助 執 行 醫 療 作 業 的 服 務 承 包 商 透 露 您 的 健 康 資 訊 我 們 的 醫 療 服 務 承 包 商 對 於 所 取 得 的 健 康 資 訊, 會 以 書 面 方 式 同 意 維 護 其 安 全 並 保 密 ; 同 時, 他 們 同 意 只 會 在 協 助 我 們 時 使 用 這 類 資 訊 例 如, 我 們 與 稱 為 醫 藥 福 利 管 理 方 (Pharmacy Benefit Manager) 公 司 簽 約 該 公 司 負 責 處 理 醫 藥 服 務 的 索 償 事 務 我 們 會 提 供 支 付 會 員 醫 藥 索 償 費 用 所 需 的 資 訊 醫 藥 福 利 管 理 方 同 意 為 這 類 資 訊 保 密 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 i

4 y 健 康 保 險 計 劃 贊 助 者 雇 主 和 其 他 組 織 會 贊 助 健 康 保 險 計 劃 這 些 雇 主 或 贊 助 機 構 會 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約, 以 便 為 您 提 供 服 務 和 支 付 索 償 費 用 如 果 您 要 參 加 或 退 出 健 保 計 劃, 我 們 可 能 會 通 知 計 劃 贊 助 者 我 們 亦 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 計 劃 贊 助 者, 以 便 他 們 審 核 HPSM 的 服 務 績 效 贊 助 者 同 意 為 您 的 健 康 資 訊 保 密 及 保 護 其 安 全 性 y 家 人 及 參 與 您 健 康 護 理 或 支 付 醫 療 費 用 的 相 關 個 人 我 們 可 能 提 供 您 的 健 康 資 訊 給 負 責 支 付 您 健 康 護 理 費 用 的 人, 以 便 此 人 必 要 時 使 用 此 資 訊 來 支 付 費 用 我 們 亦 可 能 向 您 的 家 人 及 參 與 您 健 康 護 理 服 務 的 人 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 是 只 有 您 在 場 並 同 意 透 露 資 訊 時, 我 們 才 能 透 露 這 項 資 訊 如 果 您 不 在 場, 則 只 有 在 您 礙 於 醫 療 狀 況 而 無 法 回 應, 而 且 我 們 認 為 透 露 您 的 資 訊 對 您 最 有 利 時, 我 們 才 能 向 參 與 您 護 理 的 相 關 人 士 透 露 您 的 健 康 資 訊 還 有, 如 果 您 不 幸 身 故, 我 們 亦 可 向 參 與 您 護 理 或 支 付 護 理 費 用 的 個 人 透 露 您 的 健 康 資 訊 ; 但 如 果 您 預 先 告 知 不 要 向 人 透 露 資 訊 時, 則 另 當 別 論 y 向 學 校 透 露 防 疫 注 射 資 訊 如 果 州 政 府 或 其 他 法 律 規 定 學 校 必 須 取 得 這 類 防 疫 注 射 證 明, 我 們 可 向 學 校 提 供 已 註 冊 或 即 將 註 冊 學 生 的 防 疫 注 射 記 錄 我 們 會 在 透 露 此 資 訊 前, 先 取 得 您 的 口 頭 授 權 特 殊 情 況 y 遵 守 法 律 的 規 定 當 聯 邦 州 政 府 或 地 方 的 法 律 規 定 我 們 透 露 您 的 健 康 資 訊 時, 我 們 就 必 須 依 規 定 行 事 y 避 免 對 健 康 或 安 全 造 成 嚴 重 威 脅 我 們 會 在 必 要 時 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 避 免 對 您 或 他 人 的 健 康 及 安 全 造 成 嚴 重 威 脅 我 們 只 會 將 資 訊 透 露 給 協 助 遏 止 威 脅 的 人 士 y 軍 人 和 退 伍 軍 人 若 您 是 軍 人 或 退 伍 軍 人, 我 們 可 能 會 應 軍 事 指 揮 機 構 的 要 求 透 露 您 的 健 康 資 訊, 或 協 助 機 構 決 定 您 的 退 伍 軍 人 福 利 資 格 y 懲 戒 機 構 若 您 被 扣 押 或 拘 留, 我 們 亦 可 能 在 安 排 您 的 健 康 護 理 過 程 中, 將 您 的 健 康 資 訊 提 供 給 懲 戒 機 構 y 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 我 們 可 能 會 為 了 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 或 類 似 計 劃 提 供 您 的 健 康 資 訊 這 類 計 劃 旨 在 為 工 作 相 關 傷 害 或 疾 病 提 供 保 險 福 利 y 公 共 衛 生 危 險 我 們 可 能 會 為 公 共 衛 生 活 動 而 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 這 些 活 動 通 常 包 括 : 預 防 或 控 制 疾 病 受 傷 或 傷 殘 ; 呈 報 虐 待 和 疏 忽 照 顧 兒 童 案 件 ; 呈 報 出 生 或 死 亡 ; 呈 報 對 藥 物 的 反 應 或 與 產 品 有 關 的 問 題 ; 通 知 人 們 有 關 其 服 用 的 產 品 被 回 收 事 宜 ; 通 知 個 人 有 關 可 能 已 接 觸 某 疾 病 或 者 面 臨 染 病 或 傳 播 疾 病 的 危 險 ; 當 我 們 認 為 有 會 員 受 虐 無 人 照 顧 或 是 家 庭 暴 力 的 受 害 者, 我 們 可 能 會 通 知 相 關 的 政 府 機 構 但 我 們 只 有 在 得 到 您 的 同 意, 或 在 法 律 規 定 或 授 權 情 況 下 才 會 透 露 這 些 資 料 y 醫 療 保 健 監 督 活 動 我 們 可 透 露 健 康 資 訊 給 醫 療 保 健 監 督 機 構, 以 利 其 進 行 經 法 律 授 權 的 活 動 例 如, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 負 責 監 督 HPSM 營 運 的 公 共 機 構 政 府 有 必 要 進 行 這 些 活 動, 以 便 監 督 健 康 護 理 系 統 和 各 項 政 府 健 康 福 利 計 劃 y 訴 訟 及 爭 議 如 果 經 法 院 命 令 或 裁 決, 規 定 我 們 透 露 您 的 健 康 資 訊, 我 們 可 能 必 須 照 做 我 們 亦 可 能 為 回 應 傳 票 或 其 他 法 律 程 序, 而 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 是, 我 們 必 須 通 知 您 有 關 這 項 要 求, 或 取 得 保 護 所 要 求 資 訊 的 命 令, 才 可 透 露 您 的 健 康 資 訊 y 強 制 執 法 如 果 執 法 人 員 要 求 我 們 提 供 健 康 資 訊, 或 一 般 官 員 要 求 取 得 資 訊 ( 在 有 限 情 況 下 ), 或 為 了 舉 報 違 法 行 為, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 一 般 而 言, 這 種 情 形 必 須 與 刑 事 調 查 和 ( 或 ) ii 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 隱 私 政 策 實 施 通 知

5 為 了 回 應 法 院 命 令 拘 票 或 類 似 程 序 有 關 我 們 亦 可 能 為 了 法 律 授 權 的 國 土 安 全 活 動, 而 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 被 授 權 的 聯 邦 人 員 y 軍 職 任 務 如 果 為 了 軍 事 任 務 或 其 他 有 關 情 報 國 土 安 全 或 保 護 總 統 等 政 府 活 動, 我 們 會 透 露 您 的 資 訊 以 提 供 協 助 y 驗 屍 官 法 醫 及 殯 儀 館 主 管 我 們 可 能 提 供 已 過 世 會 員 的 健 康 資 訊 給 驗 屍 官 法 醫 及 殯 儀 館 主 管, 以 便 他 們 能 執 行 應 盡 的 職 務 y 器 官 移 植 機 構 為 了 進 行 器 官 移 植, 我 們 會 將 您 的 健 康 資 訊 透 露 給 處 理 器 官 或 組 織 移 植 的 機 構 y 死 亡 滿 50 年 若 會 員 死 亡 滿 50 年, 我 們 可 將 會 員 的 健 康 資 訊 透 露 給 任 何 機 構 y 災 害 救 濟 在 災 害 救 濟 的 情 況 下, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 然 而, 您 有 權 利 選 擇 希 望 我 們 不 要 在 此 種 情 況 下 透 露 您 的 資 訊 限 制 其 他 法 律 可 能 限 制 或 阻 止 上 述 所 列 的 資 訊 透 露 內 容 例 如,HIV/AIDS 狀 況 精 神 健 康 治 療 發 育 性 障 礙 及 藥 物 和 酒 精 濫 用 治 療 等 相 關 健 康 資 訊 的 透 露 都 有 特 別 限 制 我 們 使 用 您 的 健 康 資 訊 時 會 遵 守 這 類 限 制, 且 我 們 不 會 販 售 這 類 資 訊 授 權 除 非 得 到 您 的 書 面 許 可 或 授 權, 我 們 絕 不 會 為 了 前 頁 所 提 以 外 的 情 形, 而 准 許 他 人 使 用 和 透 露 您 的 健 康 資 訊 無 論 原 因 為 何, 我 們 都 必 須 先 徵 求 您 的 同 意 才 能 使 用 或 揭 露 您 的 資 訊 例 如 : 我 們 可 能 為 了 研 究 並 在 徵 得 您 的 同 意 後, 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 您 同 意 與 否 並 不 影 響 治 療 方 式 健 康 計 劃 福 利 付 款 或 加 入 資 格 即 使 您 已 簽 字 授 權 我 們 使 用 或 透 露 您 的 健 康 資 訊, 您 仍 然 有 權 改 變 主 意 如 果 您 決 定 如 此 做, 我 們 不 會 繼 續 使 用 或 透 露 您 的 資 訊 當 然, 我 們 無 法 取 回 在 您 授 權 時 所 透 露 的 任 何 資 訊 您 對 個 人 健 康 資 訊 的 權 利 對 於 我 們 為 您 保 存 的 健 康 資 訊, 您 有 以 下 權 利 : y 取 得 此 份 隱 私 權 通 知 副 本 的 權 利 : 您 有 權 隨 時 取 得 本 通 知 的 書 面 副 本 我 們 的 網 站 也 提 供 您 所 屬 計 劃 的 通 知 內 容 : y 指 定 代 理 人 的 權 利 : 您 有 權 提 供 醫 療 授 權 書 給 其 他 人, 讓 他 們 全 權 代 您 決 定 如 何 處 理 您 的 健 康 資 訊 如 果 您 有 監 護 人, 這 項 權 利 也 適 用 我 們 採 取 任 何 行 動 以 前, 會 確 定 您 的 代 理 人 是 否 獲 得 授 權 y 要 求 設 限 的 權 利 我 們 使 用 或 透 露 您 的 健 康 資 訊 時, 您 有 權 要 求 約 束 或 設 限 提 出 要 求 時, 您 必 須 清 楚 告 訴 我 們 : 1. 您 要 限 制 哪 些 資 訊 ; 2. 您 是 否 希 望 針 對 我 們 使 用 或 透 露 資 訊 設 限, 或 兩 者 都 設 限 ; 及 3. 設 限 適 用 的 對 象 若 要 求 設 限, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 註 : 我 們 不 一 定 要 同 意 您 的 要 求 但 是 如 果 我 們 同 意, 我 們 會 遵 照 您 的 要 求 行 事, 除 非 我 們 需 要 這 些 資 訊 以 便 對 您 提 供 緊 急 治 療 y 要 求 以 保 密 方 式 溝 通 的 權 利 您 有 權 要 求 我 們 私 下 與 您 聯 絡 有 關 醫 療 事 宜, 且 以 特 別 方 式 處 理 例 如 : 您 可 要 求 我 們 僅 在 您 工 作 時 間 內 或 僅 以 郵 件 與 您 聯 絡 我 們 不 會 詢 問 您 提 出 要 求 的 原 因 我 們 一 定 盡 力 做 到 您 提 出 的 合 理 要 求 您 的 要 求 必 須 指 明 您 想 採 用 的 聯 絡 方 式 及 聯 絡 地 點 若 對 與 您 聯 絡 方 式 有 任 何 特 別 處 理 的 要 求, 您 必 須 提 出 書 面 要 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 iii

6 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 y 要 求 健 康 資 訊 公 開 記 錄 的 權 利 您 有 權 要 求 一 份 醫 療 資 訊 公 開 記 錄 (accounting of disclosures) 這 是 我 們 公 開 您 健 康 資 訊 的 記 錄 列 表 此 列 表 包 括 我 們 公 開 您 的 治 療 或 我 們 的 健 康 計 劃 ( 包 括 有 關 您 健 康 護 理 的 付 款 ) 等 資 訊 的 記 錄 此 列 表 亦 包 括 我 們 依 法 或 獲 准 在 未 取 得 您 授 權 而 必 須 提 供 的 大 部 份 其 他 公 開 記 錄 例 如, 包 括 為 審 核 計 劃 的 政 府 機 構 提 供 的 醫 療 資 訊 公 開 記 錄 若 要 求 獲 得 此 份 列 表 或 健 康 資 訊 公 開 記 錄, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 您 要 求 獲 得 資 訊 的 期 限 不 可 超 過 申 請 日 期 起 算 的 三 ( 3 ) 年, 且 不 包 含 2003 年 4 月 14 前 的 資 訊 y 取 得 您 健 康 資 訊 的 權 利 您 有 權 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 存 檔 記 錄 中 的 部 份 健 康 資 訊 副 本 一 般 而 言, 其 中 包 括 健 康 和 帳 單 記 錄 您 必 須 與 您 的 醫 生 聯 絡, 才 可 取 得 健 康 記 錄 副 本 若 要 取 得 我 們 存 檔 的 健 康 資 訊 副 本, 您 必 須 提 出 書 面 申 請 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 我 們 可 能 在 某 些 情 況 下 拒 絕 您 取 得 副 本 的 請 求 如 果 您 的 要 求 被 拒 絕, 我 們 會 以 書 面 告 知 原 因 但 是 被 拒 絕 後, 您 可 以 要 求 我 們 審 查 拒 絕 的 決 定 審 查 者 與 拒 絕 要 求 者 不 是 同 一 人 我 們 會 遵 從 審 查 的 結 果 y 獲 得 侵 權 通 知 的 權 利 若 受 法 律 保 障 的 健 康 資 訊 是 以 侵 害 隱 私 權 法 的 方 法 取 得 使 用 或 公 開, 即 構 成 侵 權 行 為 這 類 資 訊 一 定 沒 有 保 護 措 施, 表 示 其 他 人 可 能 取 得 這 類 資 訊 若 發 現 您 的 資 訊 隱 私 權 受 到 侵 害, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 依 法 必 須 在 60 天 內 通 知 您 有 關 這 類 侵 權 事 件 ; 也 可 能 必 須 通 知 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 部 長 辦 事 處 (The Secretary, U.S. Department of Health & Human Services), 有 時 可 能 也 必 須 通 知 媒 體 您 收 到 的 侵 權 通 知 將 包 含 下 列 資 訊 : 發 生 侵 權 的 狀 況 說 明 侵 權 涉 及 的 資 訊 類 型, 以 及 預 防 自 己 可 能 受 到 傷 害 應 採 取 的 行 動 該 通 知 亦 會 說 明 HPSM 調 查 相 關 情 況 為 使 您 的 傷 害 降 至 最 低 以 及 防 止 侵 權 再 度 發 生 等 所 採 取 的 行 動 請 參 閱 第 v 頁 有 關 提 出 投 訴 或 申 訴 的 指 示 y 更 改 的 權 利 您 有 權 補 充 書 面 意 見 ; 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 將 意 見 書 與 您 的 健 康 資 訊 一 起 存 檔 若 您 認 為 我 們 擁 有 關 於 您 的 健 康 資 訊 不 正 確 或 不 完 整, 您 可 要 求 我 們 更 改 該 資 訊 通 常 如 果 您 不 同 意 我 們 為 您 存 檔 的 健 康 資 訊, 我 們 可 以 為 您 更 改 資 訊 只 要 我 們 還 保 留 您 的 資 訊, 您 就 有 權 提 出 更 改 資 訊 的 要 求 若 要 提 出 更 改 資 訊 的 要 求, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 但 若 有 下 列 情 形, 我 們 不 必 更 改 健 康 資 訊 : 該 資 訊 並 非 由 HPSM 建 立 ( 除 非 建 立 資 訊 者 已 無 法 為 您 更 改 資 訊 ); 該 資 訊 不 屬 於 我 們 保 管 的 記 錄 ; 不 屬 於 您 獲 准 取 得 副 本 的 資 訊 ; 或 該 資 訊 正 確 或 完 整 若 HPSM 拒 絕 您 提 出 的 健 康 資 訊 更 改 要 求, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 您 還 會 收 到 書 面 的 原 因 說 明 本 通 知 內 容 的 變 更 本 通 知 從 2013 年 9 月 23 日 起 生 效 我 們 有 權 變 更 本 通 知 的 內 容 對 於 目 前 為 您 存 檔 及 將 來 獲 得 的 所 有 健 康 資 訊, 我 們 有 權 使 這 份 修 訂 通 知 生 效 您 可 在 本 通 知 的 每 頁 下 方 找 到 生 效 日 期 此 外, 本 通 知 每 次 有 變 更 時, 我 們 會 在 60 天 內 通 知 您 變 更 事 宜 我 們 也 會 在 網 站 公 佈 目 前 通 知 的 副 本 iv 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 隱 私 政 策 實 施 通 知

7 說 明 : (1) 如 何 提 出 有 關 隱 私 權 的 申 訴 : 如 果 您 認 為 隱 私 權 受 損, 可 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 您 亦 可 向 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (U.S. Department of Health and Human Services) 提 出 投 訴 Grievance Coordinator ( 受 理 申 訴 專 員 ) Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 或 Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services ( 健 康 與 人 民 服 務 部 部 長 辦 事 處 ) Office of Civil Rights ( 民 權 辦 事 處 ) 收 件 單 位 :Regional Manager ( 地 區 經 理 ) 50 United Nations Plaza Room 322 San Francisco, CA 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 美 國 民 權 辦 事 處 (U.S. Office for Civil Rights), 電 話 為 或 TTY (OCR-PRIV) 您 不 會 因 提 出 申 訴 而 被 懲 罰 (2) 如 果 有 任 何 關 於 本 通 知 中 有 關 您 權 利 的 要 求, 請 寄 書 面 申 請 至 : Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA ian.johansson@hpsm.org 若 您 要 求 取 得 健 康 資 訊 的 副 本, 我 們 可 能 會 收 取 影 印 費 郵 寄 費 或 其 他 與 您 請 求 有 關 的 用 品 等 費 用 我 們 會 通 知 您 相 關 的 費 用 金 額, 您 可 在 費 用 發 生 前 決 定 是 否 要 取 消 或 更 改 您 的 請 求 如 您 對 此 通 知 有 任 何 疑 問, 請 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 會 員 服 務 聯 絡, 電 話 是 或 有 聽 力 或 語 言 障 礙 的 會 員 可 撥 打 TTY: , 或 撥 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (CRS) 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 v

8 本 頁 特 意 留 白

9 隱 私 政 策 實 施 通 知...i 我 為 什 麼 收 到 這 份 通 知 書?...i 我 們 依 法 必 須 :...i 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 如 何 使 用 或 分 享 我 的 健 康 資 訊...i 特 殊 情 況...ii 限 制...iii 授 權...iii 您 對 個 人 健 康 資 訊 的 權 利...iii 本 通 知 內 容 的 變 更...iv 說 明 :...v 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書... 1 歡 迎 入 會!...1 關 於 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃...1 會 員 服 務 部...1 無 障 礙 設 施 服 務...2 聽 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務...2 視 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務 年 美 國 殘 障 法 案...2 殘 障 服 務 的 申 訴...2 如 何 使 用 此 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書...2 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域...2 退 出 聖 馬 刁 健 康 計 劃...2 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線...3 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 :...3 如 有 任 何 疑 問...3 應 該 聯 絡 會 員 服 務 部 的 情 況...3 第 1 節. 字 詞 定 義... 5 第 2 節. 會 員 權 利 與 責 任... 9 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 計 劃 之 會 員, 您 有 以 下 權 利 :...9 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 之 會 員, 您 有 以 下 責 任 :...9 第 3 節. 醫 生 和 設 施 的 選 擇 為 何 我 需 要 一 位 主 治 醫 生 (PCP)?...11 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP)...11 更 換 您 的 主 治 醫 生...12 特 殊 會 員...12 新 會 員 的 延 續 醫 療 服 務...13 終 止 服 務 提 供 者 的 延 續 醫 療 服 務...13 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心...14 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務...14 目 錄 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 vii

10 第 4 節. 如 何 取 得 健 康 護 理 服 務 會 員 識 別 卡...15 及 時 獲 得 非 緊 急 健 康 護 理 服 務...16 預 約...16 取 消 預 約...17 婦 女 服 務 婦 產 科 服 務...17 轉 診 至 專 科 醫 生...17 長 期 轉 診...17 治 療 授 權 申 請 (TAR)...18 事 先 授 權 排 除 的 服 務...19 緊 急 護 理 與 夜 間 和 週 末 護 理...19 急 診 護 理...19 複 診 護 理 服 務...20 急 診 後 的 病 症 穩 定 後 服 務 和 複 診 護 理 服 務...20 非 合 格 緊 急 服 務...20 區 域 外 護 理...20 取 得 其 他 人 的 意 見...21 藥 物...21 醫 生 處 方...21 配 藥...22 開 架 式 藥 物 / 非 處 方 藥 物...22 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 藥 方 集...22 非 專 利 的 相 似 藥...22 非 藥 方 集 藥 物...22 可 提 供 仿 單 標 示 外 用 途 的 藥 物...23 藥 方 集 藥 物 的 變 更...23 傳 送 事 先 授 權 申 請...23 夜 間 週 末 或 假 期 事 先 授 權 申 請 (PA)...23 延 期 修 正 或 拒 絕 的 藥 物 要 求 表 單 (MRF)...23 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員 可 獲 得 的 處 方 藥 承 保. 23 第 5 節. 會 員 款 項 共 付 金 其 他 健 康 保 險 資 訊 會 員 款 項 責 任 ( 帳 單 )...25 退 還 索 償 金 額...25 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 共 付 金...25 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用...26 過 渡 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) ( 有 工 作 者 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) )...26 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )...26 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 和 其 他 健 康 保 險 ( 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) )...27 健 康 保 險 保 費 款 項 (HIPP)...27 第 6 節. 承 保 服 務 和 福 利 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 福 利 條 件 和 破 例 的 詳 細 解 釋...29 簡 介...29 兒 童 健 康 檢 查 建 議 時 間 表...29 viii 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 目 錄

11 健 康 個 人 的 預 防 性 篩 檢 和 防 疫 注 射 建 議 *...31 聖 馬 刁 健 康 計 劃 臨 床 實 務 方 針...31 其 他 計 劃 連 結...49 兒 童 健 康 和 預 防 殘 障 (CHDP) 計 劃...49 早 期 定 期 篩 檢 和 診 斷 治 療 (EPSDT) 計 劃...49 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (CCS)...49 基 因 檢 驗 和 諮 商...50 基 因 疾 病 治 療 基 因 障 礙 人 士 計 劃 (GHPP)...50 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 的 其 他 可 獲 得 的 福 利 和 計 劃...50 第 7 節. 福 利 不 含 的 服 務 和 限 制 一 般 不 承 保 服 務 和 限 制...53 特 定 不 承 保 服 務 和 限 制...53 第 8 節. 會 員 投 訴 及 上 訴 申 訴 和 上 訴...55 提 出 投 訴 和 上 訴...55 州 聽 證 會...56 快 速 州 府 公 平 聽 證...56 獨 立 醫 療 審 查...56 以 下 情 況 可 進 行 獨 立 醫 療 審 查 :...56 對 否 決 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 的 獨 立 醫 療 審 查...57 健 康 護 理 管 理 部 的 審 查...57 調 解...58 DHCS 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 調 查 專 員...58 第 9 節. 福 利 協 調 福 利 協 調 (COB) 適 用 性...59 與 其 他 承 保 的 福 利 協 調...59 第 三 方 責 任 的 賠 償...59 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 遺 產 索 討 計 劃...59 器 官 捐 獻...60 第 10 節. 一 般 條 款 全 部 合 約...61 付 款 給 服 務 提 供 者...61 健 康 護 理 持 久 授 權 書 或 預 立 醫 療 指 示...61 各 方 之 間 的 關 係...61 隱 私 權 保 護...61 授 權 透 露 資 訊...61 工 傷 賠 償 計 劃 不 受 影 響...62 不 准 歧 視...62 消 費 者 諮 詢 委 員 會...62 目 錄 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 ix

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13 聖 馬 刁 健 康 計 劃. 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 歡 迎 入 會! 我 們 非 常 高 興 歡 迎 您 加 入 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 聖 馬 刁 健 康 計 劃 是 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 保 險 計 劃 當 您 由 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 或 透 過 社 會 安 全 補 助 金 (SSI) 計 劃 批 准 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 則 您 將 會 自 動 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 您 的 基 本 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 與 在 加 州 其 他 接 受 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 人 士 相 同, 但 您 可 以 獲 取 額 外 的 服 務 您 必 須 了 解 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 如 何 運 作, 讓 您 能 夠 取 得 您 所 需 的 健 康 護 理 此 手 冊 稱 為 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書, 解 釋 您 的 福 利 以 及 如 何 取 得 護 理 也 會 為 您 解 答 許 多 問 題 您 將 會 瞭 解 到 : y 如 何 選 擇 醫 生 或 變 更 您 的 醫 生 ; y 如 何 取 得 護 理 ; y 您 有 什 麼 福 利 ; 以 及 y 若 遇 到 問 題 或 困 難 時, 該 怎 麼 處 理 如 果 您 不 瞭 解 此 手 冊 的 內 容, 您 可 以 致 電 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 代 理 人 關 於 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 聖 馬 刁 健 康 計 劃 是 提 供 給 聖 馬 刁 縣 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 的 健 康 保 險 計 劃 既 然 您 具 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 則 您 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 這 表 示 您 可 以 到 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 生 及 健 康 護 理 提 供 者 處 就 診, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 支 付 您 的 健 康 護 理, 包 含 您 的 處 方 藥 會 員 服 務 部 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 在 此 為 您 服 務 聖 馬 刁 健 康 計 劃 位 於 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 或 如 果 您 的 聽 力 有 障 礙, 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務, 電 話 為 (TTY) 或 撥 打 西 班 牙 語 的 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 為 會 員 服 務 部 代 理 人 在 週 一 到 週 四 的 上 午 8:00 至 下 午 6:00 以 及 週 五 的 上 午 9:30 至 下 午 6:00 會 接 聽 您 的 電 話 我 們 辦 公 室 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 如 果 您 的 口 語 或 閱 讀 英 文 能 力 不 佳, 您 可 以 取 得 以 下 方 式 的 協 助 : y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 會 說 數 種 語 言, 包 含 中 文 西 班 牙 語 和 他 加 祿 語 且 能 回 答 疑 問 解 決 問 題, 或 協 助 您 選 擇 醫 生 如 果 工 作 人 員 不 會 您 的 語 言, 我 們 可 以 向 您 提 供 您 所 講 語 言 的 口 譯 員 y 在 服 務 據 點,24 小 時 均 有 透 過 電 話 的 免 費 口 譯 員 服 務 您 無 需 讓 家 庭 成 員 朋 友 或 孩 子 當 口 譯 員 y 您 可 以 在 服 務 據 點 申 請 現 場 口 譯 員 您 無 需 讓 家 人 朋 友 或 孩 子 擔 當 口 譯 員 y 您 可 以 到 會 說 您 的 語 言 的 醫 生 處 看 診 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 提 供 者 名 單 有 關 於 每 間 醫 生 診 所 會 說 的 語 言 診 所 位 置 和 預 約 時 間, 包 含 夜 間 和 週 末 時 間 若 您 需 要 協 助 或 有 疑 問, 會 員 服 務 部 代 理 人 會 協 助 您 選 擇 醫 生 介 紹 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 1

14 y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 文 件 還 具 有 其 他 語 言 版 本 ( 如 中 文 西 班 牙 語 和 他 加 祿 語 ) 或 其 他 格 式 ( 如 音 頻 大 字 版 本 或 盲 文 ) 若 您 希 望 獲 取 其 他 語 言 版 本 或 格 式 的 資 訊, 請 致 電 聯 絡 會 員 服 務 部 y 也 提 供 手 語 傳 譯 員 您 無 需 讓 家 庭 成 員 朋 友 或 孩 子 當 口 譯 員 無 障 礙 設 施 服 務 聖 馬 刁 健 康 計 劃 致 力 為 障 礙 者 提 供 便 利 設 施, 以 方 便 他 們 前 來 我 們 的 辦 公 室 以 及 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 辦 公 室 並 使 用 設 施 若 您 需 要 協 助 找 到 提 供 無 障 礙 設 施 的 服 務 提 供 者, 請 致 電 會 員 服 務 部 聽 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務 如 果 您 有 聽 力 障 礙, 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務, 電 話 為 (TTY) 或 撥 打 西 班 牙 語 的 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 也 提 供 免 費 手 語 傳 譯 員 若 您 在 兩 天 (2) 前 知 會 我 們, 我 們 可 以 安 排 手 語 傳 譯 員 與 您 一 同 赴 診 您 無 需 請 朋 友 家 人 或 孩 子 為 您 傳 譯 視 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務 本 手 冊 和 其 他 重 要 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 材 料 也 為 視 力 障 礙 者 提 供 大 型 字 體 版 本 若 要 取 得 其 他 格 式 或 協 助 閱 讀 此 手 冊 或 其 他 材 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 1990 年 美 國 殘 障 法 案 聖 馬 刁 健 康 計 劃 符 合 1990 年 美 國 殘 障 法 案 (ADA) 此 法 案 禁 止 對 殘 障 的 歧 視 此 法 案 保 護 殘 障 的 會 員 不 受 計 劃 服 務 的 歧 視 此 外,1973 年 的 康 復 法 504 條 款 聲 明, 任 何 符 合 資 格 的 殘 障 人 士 皆 不 可 因 為 殘 疾 情 形 而 被 拒 絕 參 加 任 何 聯 邦 資 助 的 計 劃 或 活 動, 或 者 被 拒 絕 提 供 福 利, 或 者 在 此 計 劃 或 活 動 中 遭 受 歧 視 殘 障 服 務 的 申 訴 若 您 認 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 服 務 提 供 者 沒 有 回 應 您 的 殘 障 取 得 服 務 需 求, 您 可 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 詳 情 請 參 閱 第 55 頁 如 何 使 用 此 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 請 仔 細 閱 讀 整 本 手 冊 許 多 章 節 都 有 相 關, 因 此, 如 果 您 只 閱 讀 一 或 二 個 章 節, 您 可 能 無 法 獲 得 關 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 完 整 資 訊 本 手 冊 使 用 的 許 多 字 有 特 別 的 含 意 這 些 字 詞 在 第 1 節 中 有 解 釋 和 定 義, 並 且 在 英 文 冊 中 以 第 一 個 字 母 大 寫 顯 示 參 閱 定 義 有 助 於 讓 您 瞭 解 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 福 利 權 利 和 責 任 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 包 括 整 個 聖 馬 刁 縣 退 出 聖 馬 刁 健 康 計 劃 若 有 以 下 情 形, 您 將 會 從 聖 馬 刁 健 康 計 劃 中 退 出 : y 您 失 去 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格, 或 y 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 變 更 的 範 疇 不 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保, 或 y 您 搬 離 聖 馬 刁 縣 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 介 紹

15 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 HPSM 透 過 廠 商 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 護 理 諮 詢 專 線 (NAL) 服 務 NAL 服 務 可 回 答 檢 傷 分 類 醫 療 問 題, 並 且 會 安 排 會 員 服 務 提 供 者 進 行 適 當 的 後 續 處 理 電 話 , 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 有 關 您 的 健 康 護 理 的 疑 問 如 有 任 何 疑 問 這 本 手 冊 和 新 會 員 袋 中 的 資 訊 應 該 可 以 回 答 您 對 健 康 護 理 福 利 的 大 多 數 疑 問 如 您 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 福 利 權 利 有 其 他 疑 問, 請 與 會 員 服 務 部 聯 絡, 電 話 是 或 應 該 聯 絡 會 員 服 務 部 的 情 況 選 擇 或 變 更 您 的 醫 生 y 在 您 的 區 域 尋 找 醫 生 y 您 傾 向 女 性 或 男 性 醫 生 y 您 希 望 會 說 您 的 語 言 的 醫 生 您 需 要 一 張 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 y 您 遺 失 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 y 您 卡 片 上 的 主 治 醫 生 姓 名 有 變 更 您 有 與 您 的 醫 生 診 所 醫 療 護 理 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 相 關 投 訴 y 您 不 喜 歡 您 的 醫 生 診 所 的 工 作 人 員 在 電 話 中 或 當 面 回 應 您 的 方 式 y 您 不 滿 意 您 的 醫 生 關 於 醫 療 護 理 的 決 定 y 您 不 滿 意 聖 馬 刁 健 康 計 劃 對 服 務 承 保 所 做 的 決 定 您 有 關 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 疑 問 y 您 想 要 知 道 某 個 醫 療 手 術 或 是 藥 物 是 否 有 承 保 y 您 的 醫 生 為 您 申 請 醫 療 儀 器, 您 想 要 知 道 是 否 有 承 保 您 收 到 支 付 服 務 的 帳 單 y 您 不 瞭 解 為 何 診 所 或 醫 生 診 所 開 立 帳 單 給 您 y 當 您 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域 外 時, 您 必 須 從 非 網 絡 醫 生 取 得 緊 急 健 康 護 理 您 的 住 家 地 址 電 話 號 碼 有 變 更 y 您 搬 家 或 更 改 電 話 號 碼 您 無 法 取 得 醫 生 預 約 y 由 於 無 法 取 得 近 期 的 預 約, 您 必 須 等 很 久 才 能 看 診 取 得 處 方 配 藥 的 問 題 y 藥 房 表 示 您 的 處 方 藥 承 保 未 獲 准 如 果 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 有 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局, 電 話 為 辦 公 室 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 若 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 是 透 過 社 會 安 全 局 ( 社 會 安 全 生 活 補 助 金 ) 取 得, 請 致 電 介 紹 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 3

16 本 頁 特 意 留 白

17 第 1 節. 字 詞 定 義 活 躍 階 段 分 娩 (Active Labor) 意 指 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩 ; 或 者, 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 威 脅 的 分 娩 急 性 病 症 (Acute Condition) 意 指 由 於 疾 病 受 傷 或 其 他 醫 療 問 題 和 需 求 忽 然 產 生 的 病 況, 且 需 緊 急 醫 療 照 顧 急 性 病 症 會 持 續 一 段 有 限 時 間 修 正 (Amendments) 意 指 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 合 約 承 保 的 服 務 變 更 若 承 保 說 明 有 變 更, 您 將 會 收 到 修 正 的 書 面 解 釋 您 應 該 閱 讀 修 正 並 且 附 加 於 您 的 承 保 說 明 中 適 當 合 格 的 健 康 護 理 專 業 人 員 (Appropriately Qualified Health Care Professional) 意 指 能 夠 在 他 的 工 作 領 域 內 行 醫, 並 且 具 有 臨 床 背 景 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生, 包 含 與 特 定 疾 病 病 況 相 關 的 訓 練 和 專 業 能 力 授 權 (Authorization) 意 指 該 服 務 由 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 自 動 指 派 (Auto Assignment) 意 指 由 於 您 沒 有 做 出 決 定 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 沒 有 在 期 限 內 收 到 您 的 主 治 醫 生 選 擇 而 指 派 給 您 的 主 治 醫 生 福 利 或 承 保 或 承 保 服 務 (Benefits or Coverage or Covered Service) 意 指 提 供 給 會 員 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 健 康 護 理 服 務 本 手 冊 有 福 利 說 明 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 是 為 有 殘 障 醫 療 狀 況 的 兒 童 設 立 的 計 劃 此 計 劃 會 為 特 定 病 況 提 供 保 險 和 個 案 管 理 個 案 管 理 (Case Management) 意 指 安 排 會 員 健 康 護 理 的 程 序 ; 其 中 包 含 會 員 他 們 的 醫 師 服 務 提 供 者 的 工 作 人 員 以 及 個 案 經 理 的 合 作 診 所 (Clinic) 意 指 醫 生 護 士 和 其 他 服 務 提 供 者 診 療 病 患 的 地 點 診 所 護 理 有 時 候 稱 為 門 診 護 理, 醫 院 治 療 則 稱 為 住 院 護 理 承 保 決 定 (Coverage Decision) 意 指 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 服 務 提 供 者 批 准 或 拒 絕 的 服 務 承 保 決 定 是 以 服 務 是 否 為 醫 療 上 必 須 的 承 保 福 利 為 準 DMHC 指 加 州 健 康 護 理 管 理 部 有 爭 議 的 健 康 護 理 服 務 (Disputed Health Care Service) 意 指 會 員 有 承 保 的 健 康 護 理 服 務 受 到 拒 絕 修 改 或 延 遲 拒 絕 修 改 或 延 遲 服 務 的 決 定, 是 以 服 務 並 非 醫 療 上 必 須 的 結 果 為 準 會 員 可 以 質 疑 或 不 同 意 此 決 定, 並 且 提 出 申 訴 急 診 護 理 (Emergency Care) 意 指 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 危 害 的 疾 病 或 受 傷, 或 是 會 造 成 嚴 重 疼 痛 的 醫 療 狀 況 所 取 得 的 立 即 護 理 服 務 緊 急 狀 況 的 定 義 是 未 受 過 醫 療 訓 練 的 謹 慎 個 人 認 為 會 造 成 下 列 情 況 的 疾 病 受 傷 或 醫 療 狀 況 : 會 使 您 的 健 康 ( 若 懷 孕 ) 婦 女 或 未 出 生 嬰 兒 的 健 康 處 於 嚴 重 危 險 其 包 含 活 躍 階 段 分 娩, 就 是 在 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩, 或 者 將 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 上 的 威 脅 第 1 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 5

18 會 對 您 的 身 體 功 能 造 成 嚴 重 危 害, 或 者 造 成 身 體 的 任 何 器 官 或 部 分 的 嚴 重 損 傷 緊 急 護 理 包 含 由 醫 生 或 其 他 人 士 進 行 的 醫 療 或 精 神 篩 檢 檢 驗 評 估 和 治 療 在 法 律 准 許 的 範 圍 內, 醫 療 或 精 神 緊 急 狀 況 的 護 理 和 治 療 都 可 獲 得 承 保 此 類 護 理 也 可 能 受 限 於 機 構 的 權 限 和 授 權 許 可 限 現 有 病 人 (Established Patients Only,EPO) 意 指 醫 生 只 為 先 前 有 接 受 過 其 服 務 的 會 員 看 診 不 承 保 服 務 (Exclusion) 意 指 任 何 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 醫 療 手 術 醫 院 或 其 他 治 療 藥 方 集 (Formulary) 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 藥 物 清 單 藥 方 集 的 藥 物 經 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准, 在 開 立 時 無 需 事 先 授 權 申 訴 意 指 書 面 或 口 頭 表 達 針 對 計 劃 和 / 或 服 務 提 供 者 的 不 滿 意, 包 含 對 護 理 品 質 的 顧 慮 ; 這 類 申 訴 包 含 由 會 員 或 其 代 理 人 提 出 的 投 訴 質 疑 要 求 重 新 審 議 或 上 訴 若 計 劃 無 法 區 分 是 申 訴 或 是 詢 問, 應 該 一 律 視 為 申 訴 健 康 計 劃 (Health Plan) 或 HPSM 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 (Identification (ID) Card) 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 給 每 一 位 會 員 的 卡 片 任 何 時 候 若 需 要 護 理 服 務, 皆 須 出 示 此 卡 亦 稱 為 ID 卡 研 究 性 質 的 服 務 (Investigational Services) 意 指 目 前 在 人 體 上 測 試 的 藥 物 設 備 和 程 序 在 下 列 情 況 下, 研 究 性 質 的 服 務 才 會 獲 得 承 保 : 您 有 會 對 生 命 造 成 威 脅 或 嚴 重 的 衰 弱 病 況, 並 且 標 準 治 療 一 直 無 效, 或 者 不 合 適, 或 者 沒 有 受 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 治 療 比 提 議 的 治 療 更 有 益 對 生 命 造 成 威 脅 (Life Threatening) 意 指 除 非 立 即 處 理 否 則 可 能 造 成 死 亡 的 疾 病 或 病 況 緊 急 醫 療 狀 況 (Medical Emergency) [ 參 閱 緊 急 護 理 ] 醫 療 團 隊 (Medical Group) 意 指 一 群 醫 生 診 所 醫 院 以 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 團 隊 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 訂 立 合 約, 能 為 會 員 安 排 和 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 療 上 必 須 的 或 有 醫 療 必 須 性 意 指 所 有 承 保 服 務 都 是 透 過 診 斷 或 治 療 疾 病 或 傷 害 而 提 供 的 合 理 且 必 要 的 服 務, 目 的 是 為 了 保 護 生 命 避 免 重 大 疾 病 或 重 大 殘 障, 或 者 減 緩 嚴 重 疼 痛 會 員 (Member) 意 指 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格, 並 且 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 註 冊 登 記 的 人 士 區 域 外 護 理 (Out-of-Area Care) 意 指 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 外 的 急 診 護 理 或 緊 急 護 理, 且 該 護 理 無 法 延 遲 到 會 員 回 到 服 務 區 域 內 再 執 行 計 劃 內 醫 院 (Participating Hospital) 意 指 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 訂 立 合 約 提 供 服 務 的 醫 院 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 1 節

19 計 劃 內 提 供 者 (Participating Provider) 意 指 醫 生 診 所 醫 院 安 寧 服 務 或 其 他 服 務 提 供 者 ; 他 們 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 訂 立 合 約, 能 為 會 員 安 排 和 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 藥 福 利 管 理 方 (Pharmaceutical Benefits Manager,PBM) 意 指 健 康 計 劃 所 屬 處 方 藥 計 劃 的 第 三 方 管 理 人, 主 要 負 責 授 權 及 支 付 處 方 藥 的 索 償 醫 藥 福 利 管 理 方 會 協 助 健 康 計 劃 擬 訂 及 修 訂 藥 方 集, 與 藥 房 簽 約, 以 及 與 製 藥 商 協 商 折 扣 和 退 款 優 惠 主 治 醫 生 (Primary Care Provider,PCP) 是 為 您 提 供 基 本 護 理 的 服 務 提 供 者 您 的 主 治 醫 生 是 您 的 固 定 醫 生 執 業 護 理 師 或 醫 生 助 理, 並 且 瞭 解 您 的 整 體 健 康 狀 況 您 的 主 治 醫 生 是 您 看 診 的 首 位 服 務 提 供 者, 若 您 需 要 專 科 醫 生 護 理, 則 必 須 進 行 轉 介 您 加 入 聖 馬 刁 健 康 計 劃 時 會 選 擇 或 被 指 派 主 治 醫 生 事 先 授 權 (Prior Authorization) 意 指 服 務 的 批 准 您 在 接 受 服 務 前, 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 通 常 必 須 批 准 該 服 務 提 供 者 名 單 (Provider List) 意 指 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 專 業 的 服 務 提 供 者 名 單 ; 他 們 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約 向 會 員 提 供 服 務 轉 診 (Referral) 意 指 您 在 需 要 特 殊 類 型 的 服 務 時, 您 的 主 治 醫 生 會 轉 介 或 將 您 送 至 計 劃 內 提 供 者 的 專 科 醫 生 嚴 重 慢 性 疾 病 (Serious Chronic Condition) 意 指 嚴 重 且 會 持 續 的 疾 病 生 病 或 其 他 醫 療 問 題 或 失 調, 並 且 隨 著 時 間 變 糟, 或 者 需 要 持 續 的 治 療 以 維 持 緩 解 或 預 防 惡 化 服 務 區 域 (Service Area) 意 指 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 的 地 理 區 域 聖 馬 刁 縣 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 特 殊 會 員 (Special Member) 意 指 未 被 指 派 主 治 醫 生 的 會 員 您 可 以 從 任 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 醫 生 處 獲 得 健 康 服 務 您 的 會 員 卡 上 所 列 的 主 治 醫 生 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 或 轉 診 服 務 提 供 者 (Specialist or Referral Provider) 意 指 只 針 對 某 些 特 定 問 題 治 療 的 醫 生 或 服 務 提 供 者, 例 如 骨 折 或 心 臟 問 題 若 您 需 要 特 殊 照 護, 您 常 見 的 醫 生 會 告 訴 您, 並 且 將 您 轉 介 給 專 科 醫 生 本 州 (State) 意 指 加 州 絕 症 (Terminal Illness) 意 指 無 法 治 療 或 不 可 恢 復 的 病 況, 並 且 預 計 會 在 一 年 以 內 導 致 死 亡 治 療 授 權 申 請 (Treatment Authorization Request,TAR) 意 指 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准, 且 是 來 自 您 的 醫 生 或 服 務 / 治 療 的 要 求 治 療 授 權 申 請 (TAR) 會 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 工 作 人 員 審 核 並 決 定 是 否 批 准 緊 急 護 理 (Urgent) 意 指 需 要 快 速 診 斷 和 / 或 治 療 的 醫 療 或 精 神 病 況 當 病 況 沒 有 緊 急 處 理 就 可 能 成 為 緊 急 狀 態 而 提 供 的 緊 急 護 理 第 1 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 7

20 本 頁 特 意 留 白

21 第 2 節. 會 員 權 利 與 責 任 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 計 劃 之 會 員, 您 有 以 下 權 利 : y 取 得 有 尊 嚴 禮 貌 合 宜 的 治 療, 不 會 因 為 種 族 宗 教 年 紀 性 別 國 籍 殘 疾 性 別 認 同 或 性 取 向 家 庭 組 成 或 大 小 身 體 狀 況 或 疾 病 階 段 而 受 影 響 y 取 得 最 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 料 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 以 及 其 使 用 方 式 y 您 從 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 選 擇 的 主 治 醫 生 (PCP) 取 得 護 理, 或 者 變 更 您 的 主 治 醫 生 為 另 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 生 y 在 合 理 的 時 間 內, 安 排 約 診 y 依 據 聯 邦 法 律, 獲 取 家 庭 計 劃 服 務 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 合 格 的 執 業 護 理 師 服 務 印 第 安 人 健 康 服 務 署 設 施 性 傳 染 病 的 相 關 服 務 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 外 的 緊 急 服 務 y 您 有 權 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 取 得 如 何 使 用 這 些 服 務 的 資 訊 如 果 您 是 未 成 年 人, 您 有 權 取 得 未 成 年 人 服 務 y 知 道 並 理 解 您 的 醫 療 問 題 接 收 可 取 得 治 療 的 資 料 從 不 同 的 醫 生 取 得 其 他 人 的 意 見 y 參 與 您 的 醫 療 護 理 決 定 您 亦 有 權 拒 絕 或 停 止 治 療, 以 及 準 備 預 立 醫 療 指 示 y 您 的 保 密 健 康 資 料 應 獲 得 保 障 您 也 有 權 利 在 法 律 的 允 許 下 取 得 您 的 健 康 資 訊 及 副 本, 或 新 增 聲 明 到 您 的 記 錄 中 y 以 容 易 理 解 符 合 州 和 聯 邦 法 律 和 規 範 的 方 式 接 受 資 訊 和 健 康 護 理 服 務 y 以 尊 重 您 的 語 言 和 文 化 的 方 式 取 得 資 訊 和 服 務 以 您 的 語 言 或 替 代 格 式 和 要 求 大 型 字 體 的 方 式 取 得 資 訊 y 不 用 讓 家 人 朋 友 和 子 女 做 口 譯, 包 含 手 語 傳 譯 y 在 討 論 複 雜 醫 療 狀 況 和 治 療 選 項, 以 及 看 診 後 服 務 期 間 使 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 免 費 口 譯 員 服 務 如 果 您 的 語 言 需 求 無 法 滿 足 時, 可 提 出 申 訴 根 據 您 的 請 求 可 以 獲 得 現 場 口 譯 員 服 務 y 以 口 頭 或 書 面 方 式 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 所 獲 得 服 務 提 出 申 訴, 並 且 要 求 進 行 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 州 聽 證 會 y 免 受 以 控 制 處 罰 便 利 或 報 復 為 手 段 的 任 何 形 式 身 體 限 制 或 隔 離 y 自 由 行 使 這 些 權 利 將 不 會 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 或 州 對 待 您 的 態 度 有 不 利 影 響 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 之 會 員, 您 有 以 下 責 任 : y 仔 細 閱 讀 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 資 料, 讓 您 能 瞭 解 如 何 使 用 您 的 福 利, 以 及 在 需 要 護 理 時 要 遵 守 什 麼 程 序 y 盡 力 維 持 預 約 ; 如 果 您 需 要 取 消 或 重 新 安 排 預 約, 提 前 24 小 時 或 儘 早 致 電 您 的 服 務 提 供 者 或 診 所 y 在 取 得 服 務 前, 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 或 者 記 得 告 知 您 的 服 務 提 供 者 ( 例 如 您 的 醫 生 醫 院 或 藥 房 ) 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 y 遵 守 您 與 服 務 提 供 者 協 商 的 治 療 計 劃 y 會 見 服 務 提 供 者 時, 提 供 針 對 您 的 健 康 護 理 需 求 準 確 且 完 整 的 資 訊 若 您 有 醫 療 狀 況, 要 讓 您 的 提 供 者 瞭 解 y 若 您 有 不 瞭 解 之 處, 或 不 確 定 您 收 到 的 建 議, 請 詢 問 您 的 醫 生 第 2 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 9

22 y 前 往 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 轉 介 的 專 科 醫 生 處 看 診 y 主 動 參 加 對 您 有 幫 助 的 健 康 計 劃 y 與 您 的 服 務 提 供 者 配 合, 建 立 和 維 持 良 好 的 合 作 關 係 y 只 有 在 緊 急 情 況 或 在 醫 生 的 指 示 之 下 才 使 用 急 診 室 服 務 y 從 緊 急 機 構 取 得 護 理 後, 到 主 治 醫 生 (PCP) 處 複 診 y 若 會 員 證 遺 失 或 被 竊 取, 請 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 報 告, 並 且 不 要 讓 任 何 人 使 用 您 的 卡 片 y 如 果 您 不 瞭 解 如 何 使 用 您 的 福 利, 或 者 對 所 提 供 的 福 利 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 y 如 果 您 搬 家 或 更 改 電 話 號 碼, 請 務 必 告 知 聖 馬 刁 健 康 計 劃 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 和 您 的 聖 馬 刁 縣 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 工 作 人 員 如 果 您 有 社 會 安 全 補 助 金 (SSI), 致 電 社 會 安 全 局 行 政 管 理 部 我 們 都 需 要 有 您 的 正 確 地 址 和 電 話 號 碼 y 若 您 認 為 您 需 要 提 出 申 訴, 請 立 刻 遵 循 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 y 尊 敬 並 且 有 禮 貌 的 對 待 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 人 員 和 健 康 護 理 提 供 者 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 2 節

23 第 3 節. 醫 生 和 設 施 的 選 擇 請 參 閱 以 下 資 料 此 資 料 會 解 釋 您 可 以 從 哪 些 醫 生 取 得 醫 療 護 理 聖 馬 刁 健 康 計 劃 透 過 合 格 醫 生 醫 療 團 體 診 所 醫 院 藥 房 等 其 他 位 於 聖 馬 刁 縣 的 服 務 提 供 者 網 路 因 應 您 的 健 康 護 理 需 求 我 們 的 網 絡 也 包 含 一 些 在 舊 金 山 和 聖 塔 克 拉 拉 的 服 務 提 供 者 您 的 所 有 健 康 護 理 必 須 要 由 網 絡 服 務 提 供 者 提 供, 除 非 由 我 們 授 權, 或 者 該 服 務 無 需 事 先 授 權 有 關 在 法 律 上 無 需 事 先 授 權 的 服 務 或 這 些 服 務 的 詳 情, 請 參 閱 第 19 頁 同 此 手 冊 一 並 收 到 的 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 提 供 者 名 單 中, 列 入 了 您 所 能 選 擇 的 主 治 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 健 康 護 理 提 供 者 與 設 施 此 名 單 也 包 含 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 的 地 址 電 話 號 碼 語 言 和 合 作 的 醫 院 如 果 英 語 不 是 您 的 主 要 使 用 語 言, 或 者 您 更 希 望 使 用 其 他 語 言, 請 告 知 您 的 主 治 醫 生, 使 得 他 們 可 以 提 早 計 劃 協 調 口 譯 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 每 三 (3) 個 月 更 新 這 份 名 單, 並 且 顯 示 哪 些 醫 生 不 接 受 新 病 患 您 可 以 寫 信 或 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 提 供 者 名 單 或 查 詢 醫 生 的 特 定 資 訊 ( 包 含 教 育 單 位 單 位 證 書 或 專 業 培 訓 ); 電 話 為 或 為 何 我 需 要 一 位 主 治 醫 生 (PCP)? 您 的 主 治 醫 生 會 為 您 提 供 大 部 分 健 康 護 理 您 的 主 治 醫 生 會 為 您 提 供 一 般 檢 查 並 且 在 您 生 病 時 提 供 看 診 您 的 主 治 醫 生 知 道 您 的 醫 療 記 錄 和 您 所 服 用 的 藥 物 主 治 醫 生 可 以 是 兒 科 醫 生 全 科 執 業 醫 生 家 庭 執 業 醫 生 內 科 醫 生, 或 在 某 些 情 況 下 可 以 是 產 科 / 婦 科 醫 生 若 您 想 要 選 擇 特 定 執 業 護 理 師 或 醫 師 助 理 作 為 您 的 主 治 醫 生, 選 擇 其 工 作 的 主 要 護 理 機 構 您 的 主 治 醫 生 也 會 轉 介 您 給 其 他 醫 生, 例 如 您 可 能 需 要 的 專 科 醫 生, 並 且 若 您 需 要 住 院, 則 會 幫 您 安 排 若 您 需 要 去 醫 院, 您 通 常 必 須 到 您 的 主 治 醫 生 工 作 的 醫 院 或 是 由 他 安 排 讓 您 入 院 在 您 的 提 供 者 名 單 中 列 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 生 工 作 或 有 安 排 的 醫 院 您 的 家 人 中 的 每 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 都 必 須 選 擇 一 位 主 治 醫 生 主 治 醫 生 的 姓 名 和 電 話 號 碼 會 列 於 每 個 人 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 您 在 收 到 這 本 手 冊 時, 我 們 希 望 您 已 經 為 您 和 符 合 資 格 的 家 庭 成 員 選 擇 了 一 位 主 治 醫 生 若 您 以 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 身 份 再 次 加 入, 並 且 沒 有 選 擇 主 治 醫 生, 您 將 會 被 自 動 指 派 給 您 在 前 四 個 月 (4) 採 用 的 前 一 位 醫 生 若 您 還 未 選 擇 您 的 主 治 醫 生 或 想 要 變 更 您 的 主 治 醫 生, 這 裡 提 供 一 些 想 法 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP) y 若 您 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 者 名 單 中 看 到 一 直 為 您 看 診 的 醫 生 的 名 字, 您 可 選 擇 他 / 她 作 為 您 的 主 治 醫 生 y 您 可 從 提 供 者 名 單 中 另 外 選 擇 新 的 提 供 者 提 供 者 名 單 列 有 每 位 服 務 提 供 者 及 其 辦 公 室 和 診 所 的 有 用 資 料 在 選 擇 醫 生 時 考 慮 以 下 幾 點 : 該 主 治 醫 生 有 照 顧 孩 童 嗎? 該 主 治 醫 生 在 我 想 要 去 的 診 所 中 工 作 嗎? 其 辦 公 室 靠 近 我 的 住 處 工 作 地 點 或 是 孩 子 的 學 校 嗎? 大 眾 交 通 容 易 到 達 嗎? 第 3 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 11

24 醫 生 和 護 士 會 說 我 的 語 言 嗎? 該 主 治 醫 生 有 和 我 喜 歡 的 醫 院 合 作 嗎? 該 主 治 醫 生 有 提 供 我 可 能 需 要 的 服 務 嗎? 該 主 治 醫 生 (PCP) 診 所 的 營 業 時 間 為 何? 部 份 醫 生 和 醫 院 不 提 供 下 列 一 或 多 種 服 務, 但 您 或 您 的 家 庭 成 員 可 能 會 有 需 求 : y 家 庭 計 劃 生 育 y 避 孕 服 務, 包 括 緊 急 避 孕 措 施 y 絕 育 手 術, 包 括 在 分 娩 和 生 產 時 做 的 輸 卵 管 結 紮 手 術 y 人 工 流 產 您 和 您 的 主 治 醫 生 是 一 個 團 隊, 合 作 維 持 您 和 您 家 人 的 健 康 最 好 是 採 用 相 同 的 主 治 醫 生, 讓 他 / 她 能 夠 瞭 解 您 的 健 康 護 理 需 求 若 您 常 常 變 更 您 的 主 治 醫 生, 您 可 能 不 會 達 到 最 好 的 健 康 護 理 您 所 選 擇 的 主 治 醫 生 會 提 供 授 權 或 協 調 您 的 健 康 護 理, 除 非 您 選 擇 針 對 緊 急 和 服 務 區 域 外 緊 急 護 理 服 務 和 敏 感 服 務 自 我 轉 診 到 另 外 的 網 絡 內 或 網 絡 外 合 格 服 務 提 供 者 與 您 的 主 治 醫 生 合 作 是 達 到 您 的 健 康 護 理 的 關 鍵 您 的 主 治 醫 生 會 照 顧 您 的 大 部 分 健 康 護 理, 包 含 預 防 性 護 理 必 要 時, 您 的 主 治 醫 生 會 轉 介 您 給 專 科 醫 生 在 授 權 您 去 專 科 醫 生 前, 您 的 主 治 醫 生 可 能 想 在 他 / 她 的 辦 公 室 內 先 見 您 若 您 沒 有 在 註 冊 登 記 後 30 天 ( 日 曆 日 ) 內 為 您 自 己 和 每 一 位 家 庭 成 員 選 擇 主 治 醫 生, 我 們 將 會 根 據 您 的 地 址 年 齡 以 及 其 他 可 取 得 且 有 助 於 我 們 為 您 做 出 良 好 選 擇 的 資 訊, 為 每 一 位 會 員 指 派 主 治 醫 生 在 您 選 擇 主 治 醫 生 前, 如 需 更 多 資 料, 請 致 電 該 服 務 提 供 者 的 辦 公 室 會 員 服 務 處 亦 可 向 您 提 供 必 要 資 料, 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 若 您 和 您 的 主 治 醫 生 無 法 建 立 良 好 的 關 係, 任 一 方 均 有 權 利 要 求 變 更 舉 例 而 言, 若 您 有 太 多 次 未 赴 預 約 不 遵 守 您 的 主 治 醫 生 的 醫 療 建 議 破 壞 或 辱 罵, 您 的 主 治 醫 生 可 能 要 求 您 選 擇 新 的 主 治 醫 生 若 您 不 滿 意 您 從 主 治 醫 生 取 得 的 治 療 或 服 務, 您 可 以 選 擇 新 的 醫 生 會 員 服 務 部 代 理 人 可 能 會 問 您 更 換 主 治 醫 生 的 原 因 此 資 訊 有 助 於 讓 聖 馬 刁 健 康 計 劃 確 保 我 們 的 服 務 提 供 者 符 合 我 們 會 員 的 需 求 更 換 您 的 主 治 醫 生 如 果 您 決 定 更 換 您 的 主 治 醫 生, 我 們 會 盡 力 符 合 您 的 要 求 在 以 下 狀 況 下, 主 治 醫 生 的 選 擇 可 能 不 會 被 批 准 :(1) 該 主 治 醫 生 只 接 受 複 診 病 患 (EPO), 且 您 未 曾 給 該 醫 生 看 診 過 ;(2) 該 服 務 提 供 者 的 工 作 已 滿 ;(3) 您 在 過 去 從 該 主 治 醫 生 的 工 作 中 被 移 除 ; 或 (4) 您 選 擇 的 主 治 醫 生 不 為 您 的 年 齡 族 群 的 會 員 看 診 您 在 要 求 變 更 後, 應 該 繼 續 向 您 目 前 的 主 治 醫 生 看 診, 直 到 月 底 主 治 醫 生 變 更 會 在 隔 月 第 一 天 生 效 請 注 意 : 我 們 會 寄 給 您 一 張 列 有 新 主 治 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 的 新 會 員 卡 您 的 新 會 員 卡 會 顯 示 您 的 主 治 醫 生 變 更 的 生 效 日 期 若 您 並 未 在 十 (10) 天 ( 日 曆 日 ) 內 收 到 新 的 會 員 卡, 或 您 對 該 變 更 生 效 日 期 有 任 何 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 與 會 員 服 務 部 代 理 人 聯 絡, 電 話 為 或 特 殊 會 員 部 分 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 被 稱 為 特 殊 會 員 身 為 特 殊 會 員, 您 沒 有 指 派 的 主 治 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 被 列 於 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上, 作 為 您 的 主 治 醫 生 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 只 有 在 首 月 會 是 特 殊 會 員 這 給 予 新 會 員 時 間 選 擇 主 治 醫 生 如 果 您 沒 有 在 註 冊 後 30 天 ( 日 曆 日 ) 內 選 擇 主 治 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 自 動 為 您 指 派 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 3 節

25 其 他 會 員 由 於 屬 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 團 體, 因 此 為 特 殊 會 員 這 些 團 體 包 含 領 養 或 寄 養 的 孩 童, 以 及 在 專 業 療 養 院 中 居 住 超 過 30 天 的 會 員 必 須 常 找 專 科 醫 生 處 就 診 且 有 複 雜 醫 療 狀 況 的 會 員 也 可 能 是 特 殊 會 員 若 您 有 任 何 疑 問 或 希 望 取 得 更 多 關 於 特 殊 會 員 的 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 向 會 員 服 務 部 代 理 人 詢 問 ; 電 話 是 或 新 會 員 的 延 續 醫 療 服 務 若 您 是 新 會 員, 您 可 以 繼 續 取 得 目 前 醫 生 的 護 理 服 務, 即 使 該 醫 生 不 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 計 劃 內 提 供 者, 前 提 是 您 符 合 以 下 情 況 : y 急 性 病 症, 限 急 性 病 症 期 間 y 嚴 重 慢 性 疾 病, 在 完 成 全 程 治 療 和 安 排 安 全 轉 診 至 另 一 位 醫 療 提 供 者 所 需 的 時 期 內 ( 最 長 達 十 二 (12) 個 月 ) y 懷 孕, 懷 孕 期 間 及 產 後 及 時 護 理 期 間 y 絕 症, 限 絕 症 期 間 y 新 生 兒 的 護 理, 其 年 齡 為 剛 出 生 到 三 十 六 (36) 個 月, 期 間 長 達 十 二 (12) 個 月 y 進 行 先 前 計 劃 已 授 權 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序, 而 且 這 項 手 術 或 醫 療 程 序 屬 於 正 式 療 程 的 一 部 份, 並 且 由 非 計 劃 內 提 供 者 在 您 登 記 參 加 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 180 天 內 建 議 和 記 錄 請 撥 打 或 聯 絡 我 們, 申 請 持 續 護 理 或 取 得 我 們 的 持 續 護 理 政 策 副 本 一 般 而 言, 計 劃 會 根 據 您 的 醫 療 狀 況 決 定 您 是 否 有 延 續 醫 療 服 務 的 資 格 資 格 並 非 嚴 格 基 於 您 的 病 況 的 名 稱 若 您 的 申 請 獲 准, 您 不 必 為 任 何 獲 准 繼 續 進 行 的 醫 療 服 務 支 付 費 用 我 們 會 要 求 您 的 非 計 劃 內 提 供 者 以 書 面 方 式 同 意 與 提 供 類 似 服 務 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 服 務 提 供 者 相 同 的 條 件 與 條 款 這 包 含 接 受 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 款 項 若 非 合 約 提 供 者 不 同 意 此 項 目, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 支 付 您 從 非 合 約 提 供 者 取 得 的 服 務 延 續 醫 療 服 務 不 提 供 不 涵 蓋 此 協 議 的 福 利 承 保 會 員 服 務 部 代 理 人 會 通 知 您 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 決 定 若 我 們 決 定 您 不 符 合 延 續 醫 療 服 務 的 要 素, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 請 參 閱 第 55 頁 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 和 上 訴 程 序 若 有 更 多 關 於 延 續 醫 療 服 務 的 疑 問, 請 聯 絡 健 康 護 理 管 理 部 ( 該 部 門 旨 在 為 HMO 消 費 者 提 供 保 障 ), 電 話 為 HMO-2219; 或 致 電 聽 力 障 礙 者 TDD 專 線 ; 或 透 過 網 站 查 詢 終 止 服 務 提 供 者 的 延 續 醫 療 服 務 若 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 不 再 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 以 書 面 告 知 您 會 被 要 求 選 擇 新 的 醫 生 會 員 服 務 部 代 理 人 能 提 供 協 助 若 您 正 接 受 特 定 疾 病 的 治 療, 在 您 找 尋 其 他 醫 生 時, 您 或 許 可 以 繼 續 取 得 目 前 醫 生 的 護 理 服 務 長 達 十 二 (12) 個 月 這 包 括 以 下 類 型 病 況 的 護 理 : y 急 性 病 症, 限 急 性 病 症 期 間 ; y 嚴 重 慢 性 疾 病, 在 完 成 全 程 治 療 和 安 排 安 全 轉 診 至 另 一 位 醫 療 提 供 者 所 需 的 時 期 內 ( 最 長 達 (12) 個 月 ) y 懷 孕, 懷 孕 期 間 及 產 後 及 時 護 理 期 間 y 絕 症, 限 絕 症 期 間 y 新 生 兒 的 護 理, 其 年 齡 為 剛 出 生 到 36 個 月, 期 間 長 達 12 個 月 第 3 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 13

26 y 進 行 已 經 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序, 且 在 180 天 內 作 為 記 錄 在 案 的 全 程 治 療 中 的 一 部 份 急 性 病 症 嚴 重 慢 性 疾 病 以 及 絕 症 的 定 義, 請 參 閱 第 1 節 第 4 到 7 頁 若 您 覺 得 任 何 這 些 例 子 符 合 您 的 情 況, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 向 會 員 服 務 部 代 理 人 查 詢, 電 話 為 或 您 也 可 以 索 取 我 們 的 延 續 護 理 政 策 副 本 若 您 的 醫 生 以 書 面 方 式 不 同 意 提 供 相 同 的 條 款 與 條 件 的 護 理, 導 致 不 再 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 提 供 者, 包 含 款 項, 則 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 繼 續 為 提 供 的 服 務 支 付 您 的 服 務 提 供 者 若 您 的 主 治 醫 生 屬 於 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 終 止 合 約 的 醫 療 團 體, 我 們 會 在 終 止 至 少 六 十 (60) 天 前 以 書 面 方 式 通 知 您 如 果 您 的 主 治 醫 生 離 開 的 醫 療 團 體 依 然 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 的 一 部 份, 則 我 們 會 通 知 您 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 有 權 利 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 網 絡 所 屬 且 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 (FHQC) 取 得 服 務 請 致 電 會 員 服 務 部 取 得 關 於 在 聖 馬 刁 縣 有 合 約 的 符 合 聯 邦 資 格 健 康 中 心 的 詳 情 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務 美 洲 印 地 安 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 有 權 利 從 印 地 安 健 康 診 所 取 得 醫 療 服 務 而 無 需 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 批 准 如 果 您 是 美 洲 印 地 安 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民, 並 且 希 望 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 3 節

27 第 4 節. 如 何 取 得 健 康 護 理 服 務 會 員 識 別 卡 當 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 您 將 會 從 加 州 健 康 局 收 到 塑 膠 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 當 您 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 您 將 會 收 到 郵 寄 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 (ID 卡 ) 如 果 您 在 符 合 資 格 後 的 十 (10) 個 工 作 天 內 收 到 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 或 每 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 家 庭 成 員 將 會 收 到 他 或 她 的 個 人 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 您 在 獲 得 任 何 醫 療 服 務 時, 記 得 攜 帶 並 出 示 您 的 現 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 例 如 當 您 去 藥 房 或 去 看 診 永 遠 記 得 告 知 您 的 服 務 提 供 者 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 看 起 來 如 下 : Member DOB Medi-Cal In case of emergency, call or seek appropriate emergency care. HPSM Medi-Cal ID Group Plan (80840) PCP HPSM Member Services: Assigned to PCP as of HPSM Member as of Medicare: Emergency services do not require pre-authorization. For information about Mental Health Services call For Provider Use Only For Provider Use Only For Provider Use Only Providers with a PIN can check member eligibility verification 24 hours a day at , or online at Submit pharmacy manual claims to: Argus Health Systems Department 586 P.O. Box Kansas City, MO Submit medical claims to: HPSM Claims Department 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Claims Department: Provider Services: 卡 片 正 面 卡 片 背 面 此 面 解 釋 您 如 何 使 用 此 卡 會 員 卡 編 號 : 這 是 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 指 派 給 您 的 會 員 識 別 編 號 生 效 日 期 : 此 日 期 顯 示 此 卡 的 生 效 資 訊 姓 名 : 這 是 符 合 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 格 的 個 人 姓 名 出 生 日 期 : 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 出 生 日 期 主 治 醫 生 : 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 主 治 醫 生 地 址 及 電 話 : 這 是 主 治 醫 生 的 地 址 和 電 話 號 碼 若 在 您 的 卡 片 上 有 任 何 錯 誤 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 向 會 員 服 務 部 代 理 人 詢 問 ; 電 話 是 或 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 15

28 同 時 攜 帶 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 去 藥 房 或 就 診 時 請 同 時 出 示 您 的 兩 張 會 員 卡 永 遠 記 得 告 知 服 務 提 供 者 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 您 必 須 讓 他 們 知 道 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 如 此 才 不 會 被 要 求 為 所 接 受 服 務 付 款 及 時 獲 得 非 緊 急 健 康 護 理 服 務 有 時 候 很 難 知 道 您 需 要 的 護 理 為 何 您 於 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 都 可 以 用 電 話 聯 絡 到 您 的 醫 生 和 護 士, 取 得 協 助 這 就 是 所 謂 的 分 類 以 下 是 分 類 可 以 幫 助 您 的 方 式 y 他 們 可 以 回 答 您 關 於 健 康 憂 慮 的 問 題, 並 且 指 導 您 在 家 進 行 適 當 的 自 我 護 理 y 他 們 可 以 建 議 您 關 於 您 是 否 需 要 醫 療 護 理, 並 且 如 何 和 何 處 可 以 取 得 護 理 ( 舉 例 而 言, 若 您 不 確 定 您 的 病 況 是 否 為 緊 急 醫 療 狀 況, 他 們 可 以 協 助 您 決 定 您 是 否 需 要 緊 急 健 康 護 理 服 務 或 緊 急 護 理, 以 及 如 何 或 何 處 取 得 該 護 理 ) y 若 您 需 要 護 理, 而 您 的 服 務 提 供 者 辦 公 室 已 經 關 閉, 他 們 可 以 告 訴 您 該 如 何 做 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 會 確 定 您 在 適 合 您 的 醫 療 狀 況 的 一 定 的 時 間 內 能 透 過 電 話 諮 詢 醫 生 或 護 士 等 待 醫 生 或 護 士 回 撥 的 時 間 不 會 超 過 30 分 鐘 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 確 保 所 有 有 合 約 的 服 務 提 供 者 在 非 工 作 時 間 會 有 答 錄 服 務 或 答 錄 機, 能 提 供 關 於 如 何 尋 求 緊 急 或 緊 急 服 務 的 資 訊 請 撥 打 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 的 號 碼 與 您 的 主 治 醫 生 聯 絡, 使 用 電 話 預 檢 分 類 或 過 濾 服 務, 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 若 您 有 任 何 疑 問, 請 撥 打 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 為 ; 服 務 時 間 為 週 一 至 週 四 上 午 8:00 至 晚 上 6:00, 以 及 週 五 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 聽 力 或 語 言 障 礙 者 應 撥 打 ( 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 ) 或 撥 預 約 您 在 收 到 您 的 會 員 卡 時, 必 須 致 電 您 的 主 治 醫 生 並 且 預 約 認 識 您 的 主 治 醫 生 的 最 佳 時 機 是 在 健 康 而 非 生 病 的 時 候 身 為 新 會 員, 您 應 該 在 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 首 四 (4) 個 月 執 行 初 始 檢 康 檢 查 在 您 的 初 始 健 康 檢 查 中, 您 的 醫 生 會 記 錄 您 的 完 整 健 康 歷 史, 並 且 進 行 生 理 檢 查 此 初 始 健 康 檢 查 會 評 估 您 的 健 康 狀 態 和 健 康 風 險 若 要 與 您 的 主 治 醫 生 預 約, 請 撥 打 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 的 電 話 號 碼 您 可 以 詢 問 辦 公 室 工 作 人 員 如 何 安 排 預 約 預 約 規 則 以 及 如 何 到 達 辦 公 室 我 們 建 議 您 在 預 約 前 15 分 鐘 到 達 您 的 醫 生 的 辦 公 室 請 記 得, 赴 約 很 重 要 這 是 讓 您 和 您 的 主 治 醫 生 互 相 熟 悉 並 且 表 達 您 的 健 康 護 理 需 求 的 重 要 方 式 記 得 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 無 論 是 緊 急 或 常 規 護 理, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 您 或 您 的 孩 子 生 病 時, 致 電 您 的 醫 生 診 所, 取 得 預 約 醫 生 診 所 的 工 作 人 員 會 跟 您 討 論 看 診 事 宜 他 們 會 告 訴 您 該 做 什 麼 和 去 哪 裡 早 點 聯 絡 您 的 醫 生, 您 可 以 避 免 去 醫 院 急 診 室 聖 馬 刁 健 康 計 劃 必 須 確 保 您 的 醫 生 給 您 和 您 的 孩 子 預 約 能 符 合 您 的 醫 療 需 求 依 據 您 需 要 的 預 約 類 型, 此 表 顯 示 您 必 須 等 待 多 久 以 取 得 看 診 預 約 : 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

29 看 診 類 型 從 您 撥 打 電 話 預 約 到 取 得 預 約 的 等 待 時 間 2 天 內 (48 小 時 ) 4 天 內 (96 小 時 ) 2 週 內 (10 個 工 作 天 ) 3 週 內 (15 個 工 作 天 ) 2 週 內 (10 個 工 作 天 ) 3 週 內 (15 個 工 作 天 ) 服 務 提 供 者 / 批 准 類 型 例 子 緊 迫 護 理 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 批 准 該 服 務 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 需 批 准 該 服 務 主 治 醫 生 緊 迫 護 理 非 緊 急 護 理 主 治 醫 生 非 緊 急 護 理 專 科 醫 生 眼 耳 鼻 喉 矯 形 外 科 非 緊 急 護 理 非 醫 生 精 神 健 康 護 理 照 護 服 務 提 供 者 受 傷 疾 病 或 其 他 健 康 狀 況 的 診 斷 和 治 療 的 輔 助 服 務 心 理 學 家 家 庭 與 婚 姻 諮 商 X 光 物 理 治 療 非 緊 急 護 理 取 消 預 約 有 時 候 臨 時 有 事, 您 無 法 維 持 您 的 醫 生 預 約, 或 您 決 定 您 不 再 需 要 了 這 些 事 情 像 是 工 作 學 校 或 無 法 到 達 看 診 或 小 孩 沒 有 人 照 顧 若 您 無 法 維 持 預 約, 請 致 電 辦 公 室 讓 他 們 知 道 如 果 您 沒 辦 法 赴 約, 請 儘 早 告 知 辦 公 室, 這 很 重 要 試 著 至 少 要 在 24 小 時 (1 天 ) 前 致 電 若 您 臨 時 才 通 知 或 未 取 消 便 錯 過 預 約, 您 的 醫 生 可 以 決 定 不 再 為 您 看 診 若 您 只 能 在 特 定 時 間 看 診, 請 告 知 您 的 醫 生 舉 例 而 言, 若 您 在 下 午 3 點 開 始 工 作 且 只 能 在 早 上 看 診, 請 讓 醫 生 辦 公 室 知 道 他 們 可 能 可 以 配 合 您 的 行 程 婦 女 服 務 婦 產 科 服 務 女 性 會 員 能 直 接 取 得 婦 產 科 服 務 會 員 可 以 選 擇 由 他 們 的 主 治 醫 生 提 供 這 些 服 務, 或 者 會 員 可 以 自 我 轉 介 至 其 他 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 中 有 合 約 的 婦 產 科 或 主 治 醫 生, 取 得 婦 產 科 服 務 請 參 閱 您 的 提 供 者 名 錄, 瞭 解 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 婦 產 科 服 務 提 供 者 的 清 單 轉 診 至 專 科 醫 生 您 的 主 治 醫 生 可 以 決 定 將 您 轉 診 到 專 科 醫 生, 讓 您 可 以 接 受 特 定 病 況 的 護 理 大 多 數 承 保 服 務 並 未 直 接 由 您 的 主 治 醫 生 提 供, 如 特 殊 服 務 非 緊 急 住 院 化 驗 室 和 X 光 服 務, 必 須 事 先 由 您 的 主 治 醫 生 授 權 您 的 主 治 醫 生 在 與 您 諮 商 後, 會 選 擇 可 為 您 提 供 服 務 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 醫 院 或 其 他 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 專 科 醫 生 的 清 單, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 或 , 或 查 看 您 的 提 供 者 名 單 若 沒 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 能 執 行 您 所 需 的 醫 療 服 務, 您 的 主 治 醫 生 會 在 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 授 權 後, 會 將 您 轉 介 到 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 長 期 轉 診 若 您 的 病 況 或 疾 病 需 要 長 期 的 特 殊 醫 療 護 理, 您 可 能 必 須 長 期 轉 診 到 專 科 醫 生, 以 便 取 得 此 特 殊 護 理 若 您 取 得 專 科 醫 生 的 長 期 轉 診, 您 每 次 向 該 專 科 醫 生 看 診 時 將 無 需 取 得 授 權 此 外, 若 您 的 病 況 或 疾 病 會 對 生 命 造 成 威 脅 退 化 或 傷 殘, 您 可 能 需 要 取 得 長 期 轉 診 至 專 科 醫 生 或 特 殊 護 理 中 心, 有 專 人 處 理 該 病 況 或 疾 病, 讓 專 科 醫 生 可 以 協 調 您 的 健 康 護 理 要 取 得 長 期 轉 診, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 若 您 無 法 取 得 長 期 轉 診, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 電 話 為 或 如 果 您 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 後, 覺 得 本 計 劃 未 滿 足 您 的 需 求, 請 參 閱 第 55 頁 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 和 上 訴 程 序 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 17

30 若 您 在 接 受 所 需 轉 介 前 向 專 科 醫 生 看 診 或 接 受 特 殊 服 務, 您 必 須 負 責 支 付 該 治 療 的 費 用 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 拒 絕 特 殊 服 務 的 要 求, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 寄 信 給 您, 解 釋 拒 絕 的 原 因, 如 果 您 不 同 意, 則 可 以 如 何 對 決 定 進 行 上 訴 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 轉 介 政 策 的 摘 要 若 要 取 得 我 們 政 策 的 副 本, 請 聯 絡 我 們 撥 打 或 諮 詢 會 員 服 務 部 代 理 人 關 於 主 治 醫 生 是 否 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 才 可 將 病 患 轉 診 至 專 科 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 在 未 來 可 能 會 變 更 政 策 若 未 來 有 任 何 變 更, 我 們 將 在 轉 診 程 序 變 更 生 效 日 期 前 通 知 您 在 變 更 生 效 後, 可 能 須 事 先 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 主 治 醫 生 轉 診 單, 才 可 接 受 專 科 醫 生 服 務 在 接 受 服 務 前 若 未 獲 得 經 批 准 的 轉 診 單, 您 可 能 需 要 自 行 為 此 服 務 付 費 治 療 授 權 申 請 (TAR) 部 分 醫 療 服 務 和 一 些 藥 物 需 要 來 自 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 事 先 授 權 事 先 授 權 意 指 您 在 取 得 服 務 或 藥 物 前, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 和 您 的 醫 生 要 同 意 該 服 務 為 醫 療 上 必 須 的 治 療 若 要 取 得 這 些 服 務, 您 的 醫 生 將 會 給 傳 送 一 份 表 單 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 該 表 單 稱 為 治 療 授 權 申 請 (TAR) 這 是 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 服 務 / 治 療 要 求 聖 馬 刁 健 康 計 劃 收 到 治 療 授 權 申 請 後, 會 由 我 們 的 醫 療 工 作 人 員 ( 醫 生 護 士 和 / 或 藥 房 工 作 人 員 ) 審 核 是 否 批 准 我 們 在 審 查 治 療 授 權 申 請 時, 會 使 用 目 前 符 合 州 和 國 家 標 準 的 方 針 來 協 助 決 定 為 您 申 請 的 服 務 或 藥 物 服 務 是 否 為 醫 療 上 必 須 大 部 分 治 療 授 權 申 請 會 被 批 准, 但 有 時 候 可 能 會 被 拒 絕 或 推 遲 當 治 療 授 權 申 請 由 於 醫 療 原 因 被 拒 絕, 這 表 示 您 的 醫 生 要 求 的 服 務 / 治 療 未 被 批 准 您 和 您 的 醫 生 將 會 收 到 一 封 信, 解 釋 為 何 治 療 授 權 申 請 被 拒 絕, 以 及 為 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 工 作 人 員 決 定 此 服 務 並 非 醫 療 上 必 須 您 將 收 到 行 動 通 知 信 函 這 是 告 知 您 的 醫 療 服 務 被 拒 絕 延 緩 或 修 正 ( 變 動 ) 的 正 式 通 知 函 若 您 的 治 療 授 權 申 請 是 由 於 行 政 ( 非 醫 療 ) 原 因 被 拒 絕, 我 們 會 解 釋 被 拒 絕 的 原 因 治 療 授 權 申 請 被 拒 絕 的 行 政 原 因 可 能 包 含 如 下 : 在 審 核 時, 您 並 無 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 格, 或 此 服 務 是 由 州 承 保, 而 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 此 信 件 中 也 會 解 釋 您 對 決 定 的 上 訴 權 利, 以 及 如 何 針 對 決 定 進 行 上 訴 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 需 要 從 您 的 醫 生 處 取 得 更 多 的 資 訊 以 決 定 您 的 醫 生 申 請 的 服 務 / 治 療 是 否 會 被 批 准, 此 授 權 會 延 緩 若 有 此 情 形, 您 將 會 收 到 一 封 行 動 通 知 信 函, 向 您 告 知 我 們 要 求 從 您 的 服 務 提 供 者 取 得 更 多 資 訊, 以 便 批 准 授 權 若 您 收 到 行 動 通 知 信, 您 有 三 個 方 式 可 提 出 申 訴 或 上 訴 y 從 收 到 行 動 通 知 算 起 到 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 上 訴, 您 有 九 十 (90) 天 的 期 限 y 您 也 可 以 在 九 十 (90) 天 內 向 社 會 服 務 部 門 (DSS) 申 請 召 開 州 聽 證 會 y 您 可 以 向 健 康 護 理 管 理 部 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 參 閱 此 文 件 後 面 的 申 訴 和 上 訴 章 節, 以 了 解 更 多 資 訊 我 們 會 在 五 個 (5) 工 作 天 內 回 應 非 緊 急 治 療 授 權 申 請 若 為 緊 急 的 治 療 授 權 申 請, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 申 請 的 服 務 會 針 對 醫 療 必 須 性 審 核 審 核 治 療 授 權 申 請 的 要 素 和 方 針 由 開 業 健 康 護 理 提 供 者 提 供, 並 且 與 可 靠 的 原 則 與 程 序 一 致 要 素 和 方 針 每 年 至 少 會 評 估 一 次, 並 且 依 所 需 進 行 更 新 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 以 提 供 給 您 用 於 特 定 治 療 授 權 申 請 決 定 的 方 針 和 要 素 請 謹 記 這 些 與 治 療 或 服 務 申 請 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 承 保 以 及 個 人 需 求 相 關 也 可 申 請 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 用 來 執 行 治 療 授 權 申 請 決 定 的 整 體 政 策 和 程 序 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

31 事 先 授 權 排 除 的 服 務 有 些 服 務 您 無 需 預 先 獲 得 您 的 主 治 醫 生 批 准 下 列 服 務, 您 可 以 直 接 從 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 這 些 服 務 中 有 些 有 限 制 請 參 閱 福 利 一 節 以 了 解 詳 情 有 些 服 務 不 需 要 事 先 授 權 : 1. 緊 急 和 服 務 區 域 外 緊 急 服 務 : 針 對 所 有 服 務 提 供 者 2. 主 要 和 預 防 保 健 服 務 : 針 對 您 的 主 治 醫 生, 其 必 須 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 3. 家 庭 計 劃 / 性 傳 染 疾 病 和 保 密 HIV/AIDS 測 試 : 這 些 服 務 與 懷 孕 計 劃 避 孕 預 防 性 傳 染 疾 病 (STD) 保 密 測 試 和 STD 和 HIV/AIDS 諮 商 有 關 這 些 服 務 能 從 您 的 主 治 醫 生 參 與 家 庭 計 劃 機 構 婦 產 科 或 任 何 提 供 這 些 服 務 的 合 格 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 醫 生 處 取 得 請 參 閱 第 39 頁, 瞭 解 更 多 資 訊 家 庭 計 劃 專 為 值 生 育 年 齡 的 會 員 提 供, 可 幫 助 您 決 定 何 時 生 育 這 些 服 務 包 括 所 有 聯 邦 食 品 藥 物 管 理 局 所 批 准 的 避 孕 方 法 若 您 需 要 協 助, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 工 作 人 員 可 以 提 供 家 庭 計 劃 診 所 的 轉 診, 或 您 可 以 聯 絡 家 庭 計 劃 加 州 辦 公 室 的 資 訊 和 轉 介 服 務, 免 付 費 電 話 為 婦 女 服 務 ( 婦 產 科 服 務 ), 請 參 閱 第 16 頁 5. 針 灸 脊 椎 指 壓 治 療 服 務 禱 告 靈 性 治 療 職 能 和 語 言 治 療 足 病 學 服 務 聽 覺 矯 治 和 物 理 治 療 以 自 行 轉 介 福 利 提 供, 多 達 每 日 曆 月 2 次 服 務 ( 上 列 服 務 的 任 意 組 合 ) 請 注 意 : 這 些 服 務 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 提 供 6. 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務 參 閱 第 14 頁 緊 急 護 理 與 夜 間 和 週 末 護 理 緊 急 護 理 和 急 診 護 理 並 不 相 同 緊 急 護 理 意 指 您 的 狀 況 疾 病 或 傷 勢 並 未 危 及 性 命, 但 需 要 立 即 就 醫 如 果 您 或 您 的 家 人 覺 得 不 舒 服 發 燒 或 有 其 他 緊 急 醫 療 問 題, 請 致 電 您 主 治 醫 生 (PCP) 的 診 所 主 治 醫 生 的 診 所 會 在 夜 間 和 週 末 為 您 提 供 醫 療 服 務 當 您 初 診 時, 請 詢 問 您 的 主 治 醫 生 該 診 所 如 何 安 排 夜 間 和 週 末 護 理 您 的 主 治 醫 生 或 值 班 醫 生 將 隨 時 可 告 訴 您 如 何 在 家 處 理 傷 病, 或 指 示 您 前 往 緊 急 護 理 中 心 或 醫 院 急 診 室 就 診 請 務 必 留 言 告 訴 主 治 醫 生 您 有 緊 急 問 題, 需 要 諮 詢 醫 生 若 您 在 夜 間 或 週 末 需 要 緊 急 護 理, 且 您 在 聖 馬 刁 縣 外, 請 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 如 果 您 無 法 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 請 前 往 最 近 的 緊 急 護 理 中 心 或 醫 院 急 診 室 您 亦 可 撥 打 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Line) ; 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 就 醫 時 一 定 要 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 會 員 卡 您 有 權 利 在 下 班 時 間 就 醫 時 要 求 取 得 口 譯 員 協 助 在 醫 療 服 務 現 場 一 天 24 小 時 均 有 免 費 的 電 話 口 譯 員 服 務 您 無 需 讓 家 人 朋 友 或 子 女 當 口 譯 員 急 診 護 理 您 在 聖 馬 刁 縣 ( 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 ) 內 受 到 急 診 護 理 的 承 保 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 造 成 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 疾 病 或 傷 害 的 醫 療 狀 況, 謹 慎 的 普 通 人 ( 仔 細 或 小 心 的 非 醫 療 人 員 ) 相 信 若 無 醫 療 護 理, 預 期 可 能 會 : y 讓 您 的 健 康 處 於 嚴 重 的 危 險 中, 或 y 若 您 懷 孕, 會 讓 您 或 您 未 出 生 的 嬰 兒 處 於 嚴 重 危 害 其 包 含 活 躍 階 段 分 娩, 就 是 在 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩, 或 者 將 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 上 的 威 脅 y 會 對 您 的 身 體 功 能 造 成 嚴 重 危 害, 或 者 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 19

32 y 造 成 身 體 的 任 何 器 官 或 部 分 的 嚴 重 損 傷 緊 急 服 務 和 護 理 包 含 由 醫 生 或 其 他 人 員 在 相 關 法 律 允 許 狀 況 下, 並 且 在 他 們 的 執 照 和 權 限 許 可 範 圍 內 進 行 的 醫 療 或 精 神 篩 檢 檢 驗 評 估 和 治 療 在 機 構 的 能 力 範 圍 內, 為 減 輕 或 消 除 醫 療 或 精 神 緊 急 醫 療 狀 況 而 必 須 進 行 的 護 理 和 治 療 可 獲 得 承 保 如 果 您 有 緊 急 醫 療 狀 況, 請 撥 打 9-1-1, 或 前 往 最 近 的 急 診 室 或 醫 院 尋 求 協 助 若 您 有 緊 急 醫 療 狀 況 時, 您 無 需 前 往 您 的 主 治 醫 生 工 作 所 在 醫 院 到 急 診 室 時, 請 務 必 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 福 利 識 別 卡 (BIC, 塑 膠 卡 ), 或 者 告 訴 工 作 人 員 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 提 醒 醫 院 醫 生 或 者 護 士 打 電 話 通 知 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 電 話 號 碼 印 在 您 的 藍 色 和 白 色 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 上 複 診 護 理 服 務 您 在 急 診 室 取 得 護 理 後, 確 保 找 您 的 主 治 醫 生 複 診 您 的 主 治 醫 生 必 須 負 責 繼 續 您 的 護 理, 例 如 拆 線 傷 口 複 檢 監 測 您 的 藥 物 或 只 是 看 看 您 的 情 況 急 診 後 的 病 症 穩 定 後 服 務 和 複 診 護 理 服 務 一 旦 您 的 急 診 症 狀 在 醫 院 獲 得 治 療, 且 因 您 的 情 況 穩 定 下 來 而 無 急 診 症 狀 後, 您 的 急 診 醫 生 可 能 會 要 求 您 留 在 醫 院 觀 察 一 段 時 間, 確 定 您 安 全 後 再 讓 您 離 開 您 的 急 診 狀 況 穩 定 後 得 到 的 服 務 叫 病 症 穩 定 後 服 務 若 您 接 受 急 診 服 務 的 醫 院 不 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 網 絡 內 ( 非 簽 約 醫 院 ), 此 非 簽 約 醫 院 將 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 並 取 得 批 准, 才 可 在 該 醫 院 為 您 提 供 穩 定 後 服 務 因 此, 請 務 必 隨 身 攜 帶 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 以 便 非 簽 約 醫 院 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 聯 絡 若 非 簽 約 醫 院 不 知 道 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 您 可 能 會 收 到 付 款 通 知 單 若 您 可 以 在 安 全 情 況 下 轉 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 院, 我 們 將 諮 詢 您 的 醫 生 以 安 排 轉 院 和 付 款 事 宜, 讓 您 從 非 簽 約 醫 院 轉 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 判 斷 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約 醫 院 或 護 理 機 構 能 提 供 您 所 需 護 理, 但 您 不 同 意 轉 院, 則 非 簽 約 醫 院 可 能 寄 給 您 書 面 通 知, 聲 明 您 在 緊 急 病 況 穩 定 後, 必 須 為 非 簽 約 醫 院 所 提 供 的 穩 定 後 服 務 付 款 如 果 是 由 非 簽 約 醫 院 及 服 務 提 供 者 提 供 的 未 授 權 穩 定 後 服 務 或 相 關 交 通 服 務, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 都 不 會 付 費 如 果 您 在 非 簽 約 醫 院 住 院, 並 且 認 為 您 沒 有 從 非 簽 約 醫 院 收 到 不 適 當 的 穩 定 後 服 務 帳 單, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 為 ( 免 費 電 話 ) 或 電 話 中 心 服 務 時 間 為 週 一 至 週 四 上 午 8:00 至 晚 上 6:00, 以 及 週 五 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 請 撥 打 TTY 電 話 或 撥 非 合 格 緊 急 服 務 您 在 非 緊 急 醫 療 狀 況 的 原 因 前 往 醫 院 急 診 室 時, 急 診 室 工 作 人 員 會 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 取 得 指 示 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 支 付 提 供 給 您 的 服 務, 前 提 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 認 定 您 具 有 此 緊 急 病 況, 且 合 理 相 信 您 在 前 往 急 診 室 時 需 要 緊 急 服 務 區 域 外 護 理 若 您 在 聖 馬 刁 縣 外 且 生 病, 請 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 除 非 是 緊 急 狀 況 若 是 緊 急 狀 況, 或 您 認 為 這 是 緊 急 狀 況, 請 前 往 最 近 的 醫 院 急 診 室 或 撥 打 若 您 不 需 要 急 診 護 理, 請 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 授 權 您 可 由 聖 馬 刁 縣 外 的 醫 生 或 診 所 診 治 若 您 不 在 加 州, 您 受 到 急 診 護 理 承 保, 但 不 是 所 有 醫 院 和 醫 生 會 接 受 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ( 在 其 他 州, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 被 稱 為 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 若 您 在 加 州 之 外 的 其 他 州 需 要 急 診 護 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節