老年人痛风

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1 疾 病 名 老 年 人 痛 风 英 文 名 senile gout 缩 写 别 名 senile hyperuricemia; 老 年 人 高 尿 酸 血 症 ; 老 年 人 尿 酸 盐 贮 积 病 ; 老 年 痛 风 ICD 号 M10.9 概 述 痛 风 与 高 尿 酸 血 症 是 一 组 由 于 核 酸 嘌 呤 代 谢 障 碍, 以 致 体 内 嘌 呤 代 谢 的 终 产 物 尿 酸 增 高, 不 能 及 时 排 出, 尿 酸 在 体 内 堆 积 析 出 结 晶, 这 种 尿 酸 结 晶 可 沉 积 在 关 节 肾 脏 等 处, 此 即 痛 风 石, 可 引 起 急 性 关 节 炎 症 发 作, 临 床 也 叫 痛 风 性 关 节 炎 ; 沉 积 在 肾 脏 形 成 尿 酸 性 肾 结 石, 临 床 也 叫 痛 风 肾 只 有 血 尿 酸 水 平 升 高, 无 器 官 损 害 者 称 高 尿 酸 血 症 流 行 病 学 原 发 性 痛 风 为 世 界 流 行 的 代 谢 性 疾 病, 各 国 发 病 率 有 所 不 同 在 欧 美 大 约 每 10 万 人 口 中 有 275 人 罹 患 原 发 性 痛 风, 发 病 率 平 均 约 为 0.3% 高 尿 酸 血 症 的 发 病 率 大 约 为 1%~3% 在 亚 洲 近 数 十 年 来, 发 病 率 也 在 逐 渐 上 升, 我 国 尚 无 大 规 模 的 普 查 资 料 随 着 经 济 发 展 和 生 活 方 式 改 变, 患 病 率 也 在 逐 渐 上 升, 估 计 发 病 率 已 接 近 0.2% 高 尿 酸 血 症 的 发 生 率 尚 无 确 切 统 计 资 料 原 发 性 痛 风 占 痛 风 的 大 多 数, 其 发 病 受 年 龄 性 别 生 活 水 平 遗 传 等 多 种 因 素 的 影 响 95% 为 40 岁 以 上 的 男 性, 初 发 年 龄 可 自 几 岁 至 80 岁 以 上, 但 青 少 年 患 病 人 数 不 到 1% 女 性 患 者 绝 大 多 数 均 为 绝 经 期 后 的 妇 女 肥 胖 与 超 重 者 患 病 机 会 明 显 大 于 正 常 体 重 或 消 瘦 者 据 统 计,70% 以 上 痛 风 病 人 均 超 过 其 标 准 体 重 原 发 性 痛 风 之 患 者 的 直 系 亲 属 中 12%~25% 有 高 尿 酸 血 症 60 岁 以 上 的 老 年 人 原 发 性 高 尿 酸 血 症 的 发 病 率 远 远 超 过 痛 风 继 发 性 痛 风 的 发 病 率 取 决 于 原 发 病 病 因 痛 风 的 发 生 是 多 原 因 的, 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 2 大 类 1. 原 发 性 (1) 原 因 未 明 的 分 子 缺 陷 ( 特 发 性 ): 1 尿 酸 排 泄 减 少 ( 肾 清 除 率 降 低 ), 占 原 发 性 80%~90%

2 2 尿 酸 生 成 过 多, 占 原 发 性 10%~20% 以 上 二 者 均 为 多 基 因 遗 传 疾 病 (2) 酶 及 代 谢 缺 陷, 占 原 发 性 1% 1 磷 酸 核 糖 焦 磷 酸 (PRPP) 合 成 酶 亢 进 症 2 次 黄 嘌 呤 - 鸟 嘌 呤 磷 酸 核 糖 转 移 酶 (HGPRT) 部 分 缺 乏 症 3 腺 嘌 呤 磷 酸 核 糖 转 移 酶 (APRT) 缺 乏 症 以 上 三 者 均 为 X 伴 性 染 色 体 遗 传 性 疾 病 2. 继 发 性 (1) 尿 酸 生 成 过 多 : 1 酶 及 代 谢 缺 陷 : 肌 源 性 高 尿 酸 血 症 ; 糖 原 累 积 病 Ⅰ 型 /von Gierke 病 ;HGPRT 完 全 缺 乏 症 /Lesch-Nyhan 综 合 征 2 细 胞 过 量 破 坏 : 溶 血 烧 伤 外 伤 化 疗 放 疗 过 量 运 动 3 细 胞 增 殖 : 白 血 病 淋 巴 病 骨 髓 瘤 红 细 胞 增 多 症 4 外 因 性 : 高 嘌 呤 饮 食, 过 量 饮 酒 (2) 尿 酸 排 泄 减 少 : 1 肾 清 除 减 少 : 肾 衰 竭, 药 物 酮 症 酸 中 毒, 乳 酸 中 毒 毒 素 2 细 胞 外 液 量 减 少 : 脱 水, 尿 崩 症 值 得 提 出 的 是,HGPRT 部 分 缺 乏 症, 临 床 上 只 表 现 为 痛 风, 称 之 原 发 性 痛 风, 而 HGPRT 完 全 缺 乏 症, 除 痛 风 外, 还 有 神 经 系 统 损 害 等 表 现, 而 归 属 到 继 发 性 痛 风 实 质 二 者 都 是 X 伴 性 染 色 体 遗 传 疾 病 临 床 上 痛 风 患 者 多 肥 胖, 并 伴 有 高 血 压 病 和 糖 尿 病 后 期 多 并 发 动 脉 粥 样 硬 化 症, 包 括 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 肾 小 动 脉 硬 化 和 脑 动 脉 硬 化 等 患 者 多 以 心 血 管 并 发 症 或 肾 功 能 衰 竭 而 死 亡 发 病 机 制 目 前 认 为, 造 成 痛 风 的 高 尿 酸 血 症 的 主 要 机 制 是 尿 酸 生 成 增 多 和 ( 或 ) 排 出 减 少 尚 无 证 据 说 明 溶 解 的 尿 酸 有 毒 性 痛 风 的 发 生 取 决 于 血 尿 酸 的 浓 度 和 在 体 液 中 的 溶 解 度 1. 尿 酸 的 生 理 代 谢 (1) 尿 酸 的 来 源 :

3 1 外 源 性 尿 酸 : 从 富 含 核 蛋 白 的 食 物 中 的 嘌 呤 核 苷 酸 氧 化 分 解 而 成 外 源 性 尿 酸 尤 其 是 含 嘌 呤 多 的 动 物 内 脏 豆 类 等 食 品 2 内 源 性 尿 酸 : 从 体 内 氨 基 酸 磷 酸 核 糖 和 核 酸 代 谢 分 解 而 成 内 源 性 尿 酸 如 肌 肉 胸 腺 肝 肾 胰 睾 丸 等 腺 体 组 织 (2) 尿 酸 产 生 的 部 位 和 过 程 : 在 人 体 内 尿 酸 的 产 生 是 由 肝 脏 中 的 黄 嘌 呤 氧 化 酶 (xanthine oxidase) 作 用 于 黄 嘌 呤 而 形 成 的 来 自 食 物 细 胞 或 人 体 细 胞 的 核 蛋 白, 在 代 谢 过 程 中 转 化 为 核 酸, 核 苷 酸 腺 嘌 呤 和 鸟 嘌 呤, 最 终 为 黄 嘌 呤, 在 肝 脏 中 由 黄 嘌 呤 氧 化 酶 将 其 转 化 为 尿 酸 ( 图 1) (3) 尿 酸 的 生 成 和 排 泄 : 正 常 成 人 进 低 嘌 呤 饮 食, 每 日 产 生 尿 酸 平 均 约 750mg, 人 体 尿 酸 混 合 总 库 约 1.0~1.3g, 其 中 2/3~3/4 被 分 解 转 化 尿 酸 在 分 解 过 程 中, 约 有 2/3 由 肾 脏 经 尿 排 出, 其 余 1/3 经 肝 随 胆 汁 由 胃 肠 排 出, 或 在 肠 道 中 被 细 菌 分 解 成 人 每 24h 排 出 尿 酸 约 0.5~1.0g, 其 中 0.3~0.4g 为 内 生 尿 酸 肌 肉 纤 维 是 内 生 尿 酸 的 主 要 来 源, 故 运 动 后 血 中 尿 酸 高, 尿 中 排 出 也 增 多 一 般 白 天 排 出 较 夜 间 为 多 尿 酸 的 排 量 还 与 饮 食 中 蛋 白 和 嘌 呤 等 成 分 有 关, 不 含 嘌 呤 的 牛 奶 和 鸡 蛋 以 及 碳 水 化 合 物 促 进 尿 酸 的 排 泄, 并 降 低 血 中 尿 酸 脂 肪 食 物 则 减 少 尿 酸 的

4 排 出, 且 增 高 血 尿 酸 饮 料 中 的 咖 啡 含 咖 啡 碱 (caffeine) 茶 含 茶 碱 (theophylline), 均 可 转 为 尿 酸 排 出 尿 酸 排 出 的 增 多 示 :1 嘌 呤 代 谢 增 强 ;2 肾 小 球 析 出 增 多 ;3 肾 小 管 回 吸 收 减 少 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 和 肾 上 腺 皮 质 激 素 类 可 使 肾 小 管 对 尿 酸 的 回 吸 收 减 少, 从 而 增 加 尿 酸 的 排 出 2. 高 尿 酸 血 症 的 发 生 机 制 正 常 人 体 内 嘌 呤 的 合 成 与 分 解 代 谢 速 度 处 于 动 态 平 衡 状 态, 从 而 维 持 了 血 尿 酸 的 稳 定 (1) 吸 收 过 多 : 体 内 的 尿 酸 20% 来 源 于 富 含 嘌 呤 食 物, 摄 入 过 多 可 诱 发 痛 风 发 作, 但 不 是 发 生 高 尿 酸 血 症 的 原 因 (2) 生 成 过 多 : 体 内 的 尿 酸 80% 来 源 于 嘌 呤 生 物 合 成 参 与 尿 酸 代 谢 的 嘌 呤 核 苷 酸 主 要 有 3 种, 即 次 黄 嘌 呤 核 苷 酸 腺 嘌 呤 核 苷 酸 鸟 嘌 呤 核 苷 酸 核 苷 酸 的 生 成 有 2 个 途 径 : 主 要 是 从 氨 基 酸, 磷 酸 核 糖 及 其 他 小 分 子 的 非 嘌 呤 基 前 体, 经 一 系 列 步 骤 合 成 的, 另 一 途 径 是 从 细 胞 中 的 核 酸 ( 主 要 包 括 DNA 和 RNA) 分 解 而 来 在 嘌 呤 代 谢 过 程 中, 尚 存 在 互 相 转 化 与 制 约 的 负 反 馈 调 节, 各 个 环 节 都 有 酶 参 与 调 控, 一 旦 酶 的 调 控 发 生 异 常, 即 可 发 生 血 尿 酸 增 多 或 减 少 其 中 致 尿 酸 生 成 增 多 的 主 要 为 PRPP 合 成 酶 活 性 增 加 HGPRT 部 分 缺 乏 APPT 缺 乏 等 这 些 患 者 在 原 发 性 痛 风 人 群 中 仅 占 少 数, 一 般 不 足 20% 左 右 有 关 嘌 呤 合 成 和 代 谢 途 径 及 其 反 馈 调 节 机 制 见 图 2

5 (3) 排 泄 减 少 : 尿 酸 是 嘌 呤 代 谢 的 终 产 物, 正 常 人 约 1/3 的 尿 酸 在 肠 道, 经 细 菌 分 解 以 氨 及 二 氧 化 碳 的 形 式 由 肠 道 排 出 ; 约 2/3 经 肾 脏 原 形 排 出 人 类 缺 乏 尿 酸 氧 化 酶, 故 尿 酸 分 解 降 低 作 为 高 尿 酸 血 症 的 机 制 已 被 排 除 尿 酸 在 肾 脏 排 泄 的 过 程 可 分 为 3 个 阶 段 :1 肾 小 球 滤 过 ;2 肾 小 管 重 吸 收 ;3 肾 小 管 分 泌 其 中 肾 小 管 的 分 泌 作 用 对 尿 酸 的 排 泄 起 决 定 作 用, 约 占 尿 酸 总 排 出 量 的 4/5, 肾 小 球 滤 过 仅 占 1/5 多 数 原 发 性 痛 风 之 高 尿 酸 血 症 与 肾 脏 之 尿 酸 排 泄 异 常 有 关, 而 且 主 要 是 肾 小 管 的 分 泌 障 碍 约 占 原 发 性 痛 风 发 病 机 制 中 的 80%~90% 造 成 肾 脏 清 除 率 降 低 可 能 是 原 因 未 明 的 分 子 缺 陷 部 分 继 发 性 痛 风 之 高 尿 酸 血 症 也 是 由 肾 脏 排 泄 障 碍 造 成 事 实 上, 尿 酸 排 泄 减 少 常 与 生 成 增 多 是 伴 发 的 3. 痛 风 的 发 生 机 制 正 常 人 每 天 尿 酸 生 成 量 较 为 恒 定 健 康 成 人 每 天 体 内 分 解 代 谢 产 生 的 尿 酸 量 为 600~700mg, 而 痛 风 病 人 每 天 尿 酸 生 成 量 可 高 达 2000~ 3000mg, 如 果 再 加 上 外 源 性 食 物 中 嘌 呤 分 解 产 生 的 尿 酸, 则 总 量 可 超 过 3000mg, 远 远 超 过 肾 脏 的 排 泄 能 力, 而 致 血 尿 酸 升 高 尿 酸 生 成 不 增 加 而 有 肾 脏 排 泄 障 碍 时, 同 样 可 造 成 尿 酸 蓄 积 仅 有 高 尿 酸 血 症, 即 使 合 并 尿 酸 性 结 石 也 不 能 称 之 为 痛 风 高 尿 酸 血 症 只 有 10%~20% 发 生 痛 风 痛 风 意 味 着 尿 酸 盐 结 晶, 沉 积 所 致 的 反 应 性 关 节 炎 或 ( 和 ) 痛 风 石 疾 病 当 尿 酸 在 体 液 中 处 于 过 饱 和 状 态, 一 般 超 过 416.2µmol/L(17mg/L) 时, 极 易 在 组 织 器 官 中 沉 积, 尤 其 是 关 节 及 其 周 围 皮 下 组

6 织 耳 郭 和 肾 脏 导 致 痛 风 性 关 节 炎 发 作, 痛 风 石 形 成 以 及 痛 风 性 肾 病 除 浓 度 外, 还 有 一 些 因 素 影 响 尿 酸 的 溶 解 度, 如 雌 激 素 减 少, 温 度 降 低,H + 浓 度 升 高 等 可 促 进 尿 酸 自 溶 解 状 态 游 离 出 来, 沉 积 于 组 织 4. 病 理 变 化 溶 解 性 尿 酸 对 人 体 无 毒 害 但 尿 酸 盐 在 组 织 液 中 的 溶 解 度 极 低, 一 旦 不 溶 形 成 结 晶 沉 积 于 一 些 组 织 中, 可 造 成 某 些 骨 关 节 和 肾 脏 实 质 的 损 伤 (1) 高 尿 酸 血 症 致 骨 关 节 损 伤 : 当 血 尿 酸 浓 度 超 过 8.0mg/dl(476mmol/L) ph 7.4 时, 尿 酸 盐 即 在 关 节 滑 囊 软 骨 等 组 织 中 沉 积, 造 成 局 部 炎 症 反 应, 形 成 痛 风 (gout) 临 床 可 见 受 侵 皮 下 及 关 节 处 出 现 疼 痛 性 痛 风 结 石 结 节 这 种 炎 症 反 应 系 白 细 胞 吞 噬 尿 酸 钠 结 晶 所 起 化 学 变 化 引 起 的 在 急 性 期, 如 经 积 极 处 理, 炎 性 反 应 可 消 退 如 屡 次 反 复 发 作, 关 节 形 成 慢 性 炎 症, 软 骨 被 破 坏, 骨 质 在 受 损 毁 的 同 时 又 增 生, 滑 囊 逐 渐 增 厚, 最 后 造 成 纤 维 性 骨 性 关 节 僵 硬 和 关 节 畸 形 痛 风 患 者 由 于 造 成 血 尿 酸 增 高 原 因 的 不 同, 可 分 为 原 发 性 痛 风 和 继 发 性 痛 风 两 类 : 1 原 发 性 痛 风 : 造 成 原 发 性 痛 风 的 原 因 尚 不 完 全 明 确, 可 能 存 在 遗 传 因 素 很 久 以 来 认 为 痛 风 与 家 族 有 关 虽 然 在 各 代 或 同 代 中 痛 风 的 发 病 并 无 固 定 的 规 律, 但 有 的 家 族 中 临 床 痛 风 发 病 率 高 达 10%~20%; 有 临 床 症 状 的 痛 风 患 者, 其 家 族 中 有 高 尿 酸 血 症 者 占 15%~25% 高 尿 酸 血 症 的 遗 传 方 式 变 化 多 端, 故 可 能 为 多 基 因 遗 传 有 人 认 为 原 发 性 痛 风 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 也 有 报 道 一 种 痛 风 是 由 于 嘌 呤 代 谢 中 缺 乏 次 黄 嘌 呤 - 鸟 嘌 呤 磷 酸 转 移 酶 所 致, 这 种 遗 传 是 X- 性 染 色 体 隐 性 遗 传 2 继 发 性 痛 风 : 多 继 发 于 肾 脏 肝 脏 心 血 管 造 血 系 统 等 器 官 组 织 慢 性 疾 病 引 起 的 血 尿 酸 增 高, 因 此 多 有 明 确 的 病 因 临 床 表 现 多 见 于 肥 胖 的 中 老 年 男 性 和 绝 经 期 后 妇 女, 男 性 占 95% 5%~25% 可 有 家 族 史 发 病 前 常 有 漫 长 的 高 尿 酸 血 症 期, 此 期 可 长 达 数 年 至 数 十 年 主 要 表 现 有 : 1. 急 性 痛 风 关 节 炎 常 是 痛 风 的 首 发 症 状, 几 乎 见 于 所 有 患 者 这 是 由 尿 酸 盐 结 晶 沉 积 于 关 节 引 起 的 炎 症 反 应 结 晶 的 来 源 有 二 :1 过 饱 和 的 尿 酸 释 放 到 关 节 液 中, 正 常 情 况 下 ph>7.4, 温 度 37 时 尿 酸 钠 的 溶 解 度 为

7 380µmol/L(6.4mg/dl) 在 血 尿 酸 过 高 的 情 况 下, 尿 酸 盐 不 能 完 全 与 血 浆 白 蛋 白 α 1 α 2 球 蛋 白 结 合 成 可 溶 性 复 合 物, 加 之 关 节 局 部 ph 值 下 降, 温 度 降 低 等 致 尿 酸 盐 结 晶 析 出 2 关 节 滑 膜 上 的 痛 风 微 小 结 节 崩 落 ( 结 晶 脱 落 ) 析 出 的 结 晶 激 活 了 HAGEMAN 因 子,5- 羟 色 胺, 血 管 紧 张 素, 缓 激 肽, 花 生 四 烯 酸 及 补 体 系 统 ; 又 可 趋 化 白 细 胞, 使 之 释 放 白 细 胞 三 烯 B 4 (LTB 4 ) 和 糖 蛋 白 化 学 趋 化 因 子 ; 单 核 细 胞 也 可 在 刺 激 后 释 放 白 细 胞 介 素 -1(IL-1) 等 引 发 了 关 节 炎 发 作 典 型 发 作 起 病 急 骤, 多 于 午 夜 因 剧 痛 而 惊 醒, 最 易 受 累 部 位 是 拇 跖 关 节, 其 他 依 次 是 踝 跟 腕 指 肘 等 关 节, 极 少 发 生 于 躯 干 的 关 节 如 髋 骨 盆 肩 脊 柱 等 国 内 392 例 原 发 性 痛 风 中 拇 趾 跖 关 节 处 首 先 受 累 者 平 均 为 63.7%, 最 高 达 93.2% 初 次 发 作, 以 单 关 节 受 累 为 多 见, 占 90% 左 右 但 随 着 复 发 次 数 增 加, 可 有 2 或 3 个 关 节 同 时 或 先 后 受 累 发 作 数 小 时 内 关 节 即 可 出 现 红 肿 热 痛 和 活 动 受 限 疼 痛 剧 烈 者 可 似 刀 割, 无 法 忍 受, 也 有 疼 痛 较 轻, 关 节 微 红 而 能 照 常 活 动 者 较 大 关 节 受 侵 犯 时, 可 出 现 关 节 腔 积 液 发 作 常 呈 现 自 限 性, 数 小 时 数 天 数 周 自 然 缓 解, 关 节 红 肿 热 痛 完 全 消 退 后, 局 部 可 出 现 本 病 特 有 的 脱 屑 和 瘙 痒, 关 节 活 动 恢 复 正 常 缓 解 期 长 短 不 定, 数 月 数 年 乃 至 终 生 国 内 392 例 原 发 性 痛 风 中 缓 解 期 最 短 者 几 天, 最 长 者 16 年, 才 出 现 第 2 次 关 节 炎 发 作 多 数 反 复 发 作, 少 数 者 无 缓 解 期 直 接 迁 延 成 慢 性 关 节 炎 大 约 20% 的 患 者 可 伴 有 全 身 症 状, 包 括 畏 寒 发 热 乏 力 头 痛 恶 心 全 身 酸 痛 白 细 胞 增 多 等 全 身 症 状 少 数 病 人 体 温 可 高 达 39 以 上 全 身 症 状 的 轻 重 与 关 节 病 变 的 严 重 程 度 成 正 比 本 病 春 秋 季 发 作 者 较 多, 饮 酒 高 嘌 呤 饮 食, 脚 扭 伤 是 重 要 诱 因 ; 穿 紧 鞋, 多 走 路 受 寒 劳 累 感 染 手 术, 以 及 利 尿 药 等 2. 慢 性 痛 风 性 关 节 炎 多 由 急 性 关 节 炎 反 复 发 作 发 展 而 来, 每 见 于 未 经 治 疗 或 治 疗 而 未 达 到 治 疗 目 的 的 患 者 表 现 为 多 关 节 受 累, 发 作 较 频, 间 歇 期 缩 短, 疼 痛 日 见 加 剧, 甚 至 发 作 后 疼 痛 亦 不 完 全 缓 解 严 重 者, 亦 可 累 及 肩 髋 脊 柱 骶 髂 胸 锁 下 颌 等 关 节 和 肋 软 骨, 表 现 肩 背 痛 胸 痛 肋 间 神 经 痛 及 坐 骨 神 经 痛 胸 部 的 疼 痛 有 时 酷 似 心 绞 痛, 尿 酸 盐 在 软 骨 滑 膜 肌 腱 和 软 组 织 等 处 沉 积, 造 成 组 织 断 裂 和 纤 维 变 性 和 软 骨 骨 破 坏 软 骨 呈 退 行 性 变, 有 滑 膜 增 厚, 血 管 翳 形 成, 骨 质 侵 蚀 缺 损 乃 至 骨 折, 加 之 痛 风 石 增 大, 招 致 关 节 僵 硬 破 溃 畸 形, 严 重 的 影 响 关 节 的 活 动, 甚 至 生 活 无 法 自 理 慢 性 关 节 炎 期 若 不 积 极 治 疗, 仍 可 反 复 出 现 急 性 发 作, 使 关 节 损 害 进 一 步 加 重

8 3. 痛 风 石 痛 风 石 是 痛 风 特 征 性 损 害, 是 由 于 尿 酸 单 钠 细 针 状 结 晶 沉 积 所 引 起 的 一 种 慢 性 异 物 样 反 应, 周 围 被 单 核 细 胞 上 皮 细 胞 巨 细 胞 所 围 绕, 形 成 异 物 结 节, 引 起 轻 度 慢 性 炎 症 反 应 痛 风 石 除 中 枢 神 经 系 统 外, 可 累 及 任 何 部 位, 最 常 见 于 关 节 内 及 附 近 与 耳 郭 呈 黄 白 色 大 小 不 一 的 隆 起, 小 如 芝 麻, 大 如 鸡 蛋, 初 起 质 软, 随 着 纤 维 增 生 渐 硬 如 石 数 目 及 大 小 与 病 情 有 关, 如 病 情 不 断 发 展, 痛 风 石 数 目 可 逐 渐 增 多 增 大 国 内 1 例 痛 风 石 数 目 多 达 500 个, 最 大 者 17cm 12cm 6cm, 实 属 罕 见 关 节 附 近 因 易 磨 损, 加 之 结 节 隆 起 外 表 皮 菲 薄, 易 破 溃 成 瘘 管, 有 白 色 糊 状 物 排 出, 瘘 管 周 围 组 织 呈 慢 性 肉 芽 肿 改 变, 不 易 愈 合 其 原 因 为 :1 破 溃 结 节 部 位 的 皮 肤 血 供 与 营 养 较 差, 组 织 再 生 能 力 低 下 ;2 尿 酸 是 结 晶 不 断 由 破 口 溢 出, 刺 激 局 部 组 织, 妨 碍 创 口 愈 合 ;3 破 溃 皮 肤 和 继 发 感 染 形 成 慢 性 化 脓 灶, 甚 至 波 及 骨 质, 引 起 慢 性 骨 髓 炎 则 很 难 愈 合 痛 风 石 的 发 生 率 平 均 为 37%, 与 血 尿 酸 浓 度 及 病 程 有 一 定 的 关 系 血 尿 酸 低 于 480µmol/L(8mg/dl) 时 很 少 发 生 病 史 超 过 5 年 者, 大 约 30% 可 发 生 痛 风 石 ; 10 年 以 上 者, 发 生 率 可 达 50% 大 多 数 痛 风 石 在 关 节 炎 之 后 出 现, 少 数 可 作 为 痛 风 的 首 发 症 状, 而 无 关 节 炎 发 作 史,Wemiek 曾 报 道 过 32 例, 其 特 点 为 : 女 性 多 见, 好 发 于 手 指 关 节 ; 肾 功 能 受 损 发 生 率 高 4. 痛 风 肾 病 尸 检 证 实,90%~100% 痛 风 患 者 有 肾 损 害, 临 床 统 计 约 1/3 的 痛 风 患 者 有 肾 损 害, 其 特 征 性 病 理 变 化 是 肾 髓 质 或 乳 头 处 有 尿 酸 盐 结 晶, 其 周 围 有 圆 形 细 胞 和 巨 细 胞 反 应 呈 慢 性 间 质 性 炎 症, 导 致 肾 小 管 变 形, 上 皮 细 胞 坏 死, 萎 缩, 纤 维 化, 硬 化, 管 腔 闭 塞, 进 而 累 及 肾 小 球 血 管 床 呈 慢 性 经 过 临 床 可 有 蛋 白 尿, 血 尿, 等 渗 尿, 进 而 发 生 高 血 压, 氮 质 血 质 等 肾 功 能 不 全 表 现 尽 管 痛 风 患 者 有 17%~25% 死 于 尿 毒 症, 但 很 少 是 痛 风 单 独 引 起, 常 与 高 血 压 动 脉 硬 化 肾 结 石 或 感 染 等 综 合 因 素 有 关 急 性 梗 阻 性 肾 病 也 称 为 高 尿 酸 血 症 肾 病, 主 要 见 于 放 疗 化 疗 等 引 起 的 急 剧 的 血 尿 酸 增 高, 以 致 肾 小 管 被 大 量 广 泛 的 尿 酸 结 晶 急 性 梗 死, 出 现 急 性 肾 衰 竭 5. 尿 酸 性 尿 路 结 石 平 均 发 生 率 约 为 20%~25%, 占 全 部 泌 尿 系 结 石 5%~ 10% 与 血 尿 酸 浓 度, 尿 中 尿 酸 排 泄 量, 尿 ph 值 有 关 血 尿 酸 浓 度 大 于 780µmol/L(13mg/dl) 或 24h 尿 酸 排 泄 量 大 于 6000µmol/L(100mg/dl) 时, 结 石 发 生 率 可 高 达 50% 尿 酸 在 酸 性 溶 液 内 很 难 溶 解, 试 验 表 明, 在 ph6.0 的 溶 液 内 尿 酸 溶 解 度 比 在 ph5.0 时 增 加 3.66 倍, 故 尿 液 ph 较 低, 尿 酸 就 容 易 在 肾 内 沉 淀

9 当 尿 液 ph 为 5.75 时, 仅 50% 的 尿 酸 处 于 溶 解 状 态 ; 尿 液 ph 为 6.6 时, 几 乎 全 部 尿 酸 均 处 于 溶 解 状 态 痛 风 病 人 尿 液 ph 大 多 在 6 以 下, 故 发 生 肾 结 石 的 机 会 较 多 大 约 80% 的 病 例 为 单 纯 尿 酸 结 石, 特 点 是 X 线 不 显 影, 其 余 为 混 有 含 钙 盐 或 草 酸 盐 的 混 合 结 石,X 线 可 显 影 结 石 可 为 单 发 或 多 发, 累 及 双 侧 肾 脏 并 不 少 见 结 石 主 要 发 生 在 肾 盏 肾 乳 头 及 肾 盂, 肾 皮 质 内 极 少 输 尿 管 及 膀 胱 也 可 发 生 结 石, 但 较 肾 结 石 少 见 肾 结 石 的 主 要 临 床 表 现 为 肾 绞 痛 与 血 尿 肾 盂 及 输 尿 管 结 石 可 因 阻 塞 而 发 生 肾 盂 积 水 及 梗 阻 性 肾 病, 尚 易 发 生 泌 尿 系 感 染, 严 重 时 可 损 害 肾 功 能 痛 风 病 人 以 肾 结 石 为 首 发 临 床 表 现 者 十 分 少 见, 国 内 392 例 中 仅 有 7 例, 占 0.07% 6. 其 他 临 床 表 现 以 肥 胖, 原 发 性 高 血 压, 高 脂 血 症,2 型 糖 尿 病, 高 血 凝 症, 高 胰 岛 素 血 症 为 特 征 的 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征 ( 代 谢 综 合 征 ), 其 发 生 率 愈 来 愈 高, 在 中 老 年 人 中 占 重 要 地 位, 因 常 与 痛 风 伴 发, 目 前 已 把 高 尿 酸 血 症 及 痛 风 列 入 代 谢 综 合 征 中 的 一 个 表 现 据 国 内 资 料 统 计, 有 40%~50% 的 原 发 性 痛 风 及 高 尿 酸 血 症, 伴 有 高 血 压 及 高 脂 血 症,3%~35% 伴 糖 尿 病 ; 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 及 冠 心 病 可 达 27% 其 原 因 为 :1 痛 风 病 多 见 于 中 老 年, 又 常 有 肥 胖, 不 喜 运 动, 饮 酒, 高 脂 饮 食 等 多 种 危 险 因 素, 故 有 利 于 动 脉 粥 样 硬 化 之 发 生 2 尿 酸 可 直 接 沉 积 于 动 脉 血 管 壁, 损 伤 动 脉 内 膜, 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 增 生, 致 使 血 脂 易 在 管 壁 沉 积, 故 高 尿 酸 血 症 已 被 视 为 易 致 动 脉 硬 化 及 冠 心 病 的 危 险 因 素 之 一 尿 酸 尚 可 能 沉 积 于 胰 岛 B 细 胞, 导 致 糖 代 谢 紊 乱 3 遗 传 缺 陷 同 时, 可 导 致 脂 肪 代 谢 紊 乱 糖 代 谢 紊 乱 及 高 血 压 的 发 生 原 发 性 痛 风 伴 发 类 风 湿 关 节 炎 已 有 报 道, 国 内 392 例 中 即 有 9 例 尚 有 伴 发 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 报 道 ( 表 1)

10 并 发 症 痛 风 可 伴 发 糖 尿 病 高 血 脂 高 血 压 关 节 炎, 尿 酸 尿 路 结 石 导 致 肾 功 能 衰 竭 等 实 验 室 检 查 1. 白 细 胞 急 性 关 节 炎 发 作 期 间 可 升 高 至 (10~15) 10 9 /L, 如 合 并 继 发 感 染, 则 白 细 胞 明 显 升 高 2. 血 沉 发 作 期 间 约 20% 病 例 血 沉 增 加 3. 尿 常 规 部 分 患 者 尿 液 中 可 发 现 针 状 尿 酸 盐 结 晶, 肾 受 损 者, 可 查 见 蛋 白 尿, 红 细 胞 及 管 型 等, 有 多 量 脓 细 胞 时 提 示 合 并 泌 尿 系 感 染 4. 血 尿 酸 尿 酸 氧 化 酶 法, 正 常 男 性 值 为 150~380µmol/L(2.4~ 16.4mg/dl), 女 性 100~300µmol/L(1.6~3.2mg/dl) 一 般 男 性 > 420µmol/L(7.0mg/dl), 女 性 >350µmol/L(6mg/dl) 可 确 定 为 高 尿 酸 血 症. 在 急 性 发 作 期 大 多 数 病 人 尿 酸 高 于 540µmol/L(9mg/dl), 最 高 可 达 1200µmol/L(20µg/dl) 以 上 必 须 指 出, 部 分 病 例 在 间 歇 期 间 血 尿 酸 测 定 可 以 正 常, 大 约 有 10%~15% 的 病 例 在 急 性 发 作 期 间 血 尿 酸 测 定 值 可 无 升 高, 同 时 血 尿 酸 存 在 波 动 性, 因 而 需 反 复 监 测 血 尿 酸 增 高 程 度 与 临 床 症 状 严 重 程 度 不 一 定 平 行 5.24h 尿 酸 测 定 正 常 人 自 由 进 餐 24h 尿 中 尿 酸 排 泄 量 为 2400~4800µmol/L (400~800mg) 痛 风 病 人 之 尿 酸 排 泄 量 与 病 因, 肾 脏 器 质 性 疾 病 有 关, 原 发 性 痛 风 尿 酸 排 泄 量 可 升 高, 正 常, 减 少 限 制 嘌 呤 饮 食 5 天 后, 每 天 尿 酸 排 出 量 仍 超 过 357µmol(600mg), 可 认 为 尿 酸 生 成 增 多 6. 肾 功 能 检 查 可 进 行 尿 浓 缩 稀 释 或 PSP 试 验 内 生 肌 酐 清 除 率 尿 素 氮 和 肌 酐 检 查, 肾 功 能 受 损 时, 有 些 项 目 可 出 现 异 常 7. 酶 学 检 查 可 测 定 红 细 胞 PRPP 合 成 酶,HGRRT 及 黄 嘌 呤 氧 化 酶 活 性, 以 确 定 酶 缺 陷 的 存 在 8. 其 他 实 验 室 检 查 可 见 血 总 胆 固 醇,β 脂 蛋 白 及 三 酰 甘 油 升 高,HDL 胆 固 醇 低,LDL 胆 固 醇 增 高 及 脂 蛋 白 电 泳 异 常 和 葡 萄 糖 耐 量 异 常 等 其 他 辅 助 检 查 1. 痛 风 结 节 内 容 物 检 查 标 本 取 自 结 节 自 行 破 溃 流 出 物, 如 无 破 溃 可 行 穿 刺 或 活 检 取 内 容 物 质 判 定 方 法 有 2 种 :1 紫 尿 酸 胺 反 应 : 取 硝 酸 1 滴, 滴 在 标 本 上, 加 热 使 磷 酸 蒸 发 掉, 冷 却 后 再 滴 氨 水 1 滴, 若 是 尿 酸 标 本 呈 暗 紫 红 色, 特 异

11 性 很 高, 氧 嘌 呤 则 阴 性 2 旋 光 显 微 镜 检 查 : 结 节 内 容 物 呈 黏 土 状, 镜 下 可 见 双 折 光 的 针 状 结 晶, 呈 黄 色 2. 关 节 腔 穿 刺 滑 膜 液 检 查 急 性 关 节 炎 发 作 期, 如 有 关 节 腔 积 液, 可 抽 取 滑 膜 液 检 查 在 旋 光 显 微 镜 下, 见 白 细 胞 内 有 双 折 光 现 象 的 针 形 尿 酸 盐 结 晶 同 时 发 现 白 细 胞, 特 别 是 分 叶 核 增 多 ( 表 2) 3. 骨 关 节 X 线 检 查 单 纯 急 性 关 节 炎 发 作 期 X 线 摄 片 除 见 软 组 织 肿 胀 外, 无 其 他 特 殊 表 现 慢 性 期 或 反 复 发 作 后, 可 见 软 骨 缘 破 坏, 关 节 面 不 规 则, 软 骨 面, 骨 内, 腔 内 可 见 痛 风 石 沉 积, 骨 质 边 缘 可 见 增 生 反 应 等 非 特 异 表 现 典 型 者 由 于 尿 酸 盐 侵 蚀 骨 质, 使 之 形 成 圆 形 或 不 整 齐 的 穿 凿 样 囊 性 透 亮 区 缺 损, 为 痛 风 的 X 线 特 征 严 重 者 关 节 X 线 片 显 示 骨 脱 钙, 关 节 腔 狭 窄 变 形 或 脱 位 4. 关 节 镜 检 查 在 痛 风 发 作 时, 常 在 滑 膜 上 见 到 微 小 结 节, 冲 洗 关 节 腔 时, 可 见 部 分 结 晶 脱 落 到 关 节 腔 内 5.X 线 双 能 骨 密 度 检 查 在 X 线 检 查 尚 无 变 化 时, 可 早 期 发 现 受 损 害 的 关 节 骨 密 度 下 降 6. 泌 尿 系 统 结 石 检 查 普 通 X 线 摄 影, 不 能 显 示 出 尿 酸 盐 结 石, 因 X 线 可 透 过 尿 酸 盐, 必 须 行 静 脉 肾 盂 造 影 方 可 显 示 结 石 及 有 无 肾 盂 积 水 亦 可 作 CT 或 B 型 超 声 波 检 查 放 射 性 肾 图 检 查 也 有 一 定 的 价 值 7. 可 选 择 的 其 他 项 目 可 根 据 伴 发 症 的 存 在 选 择 有 关 检 查, 如 心 电 图 超 声 波 心 动 图 脑 血 流 图 眼 底 检 查 心 功 能 测 定 等 诊 断 一 般 来 说, 中 老 年 男 性 常 有 家 族 史 及 代 谢 综 合 征 表 现, 在 诱 因 基 础 上, 突 然 关 节 剧 痛 发 作 或 尿 酸 结 石 发 作, 大 致 可 想 到 痛 风, 查 血 尿 酸 增 高, 发 现 疼 痛 部 位 有 红 肿 热 等 急 性 炎 症 或 痛 风 石, 即 可 确 诊

12 血 尿 酸 测 定 是 诊 断 的 重 要 依 据 之 一, 在 急 性 发 作 期 升 高 尤 为 显 著 检 测 血 尿 酸 时 应 空 腹 进 行, 并 避 免 近 日 内 进 高 嘌 呤 饮 食 药 物 抽 血 前 剧 烈 活 动 等 干 扰 因 素 一 次 血 尿 酸 正 常 者, 应 再 重 复 检 测 几 次, 以 免 漏 诊 一 些 影 响 血 尿 酸 由 肾 脏 排 泄 的 药 物 包 括 水 杨 酸 类 降 压 药 利 尿 剂 ( 双 氢 克 尿 噻 ) 太 尔 登 双 香 豆 素 甘 氨 酸 甲 氧 苯 青 霉 素, 醋 磺 己 脲, 维 生 素 B C 及 各 种 X 线 造 影 剂 等 如 临 床 高 度 怀 疑 痛 风, 而 又 不 能 立 即 确 诊 者, 可 试 用 秋 水 仙 碱 治 疗, 若 能 迅 速 控 制 症 状, 则 为 有 力 的 诊 断 依 据 美 国 风 湿 病 协 会 于 1997 年 制 定 的 诊 断 痛 风 标 准, 共 计 9 条 :1 急 性 关 节 炎 发 作 1 次 以 上, 在 1 天 内 即 达 到 发 作 高 峰 ;2 急 性 关 节 炎 局 限 于 个 别 关 节 ;3 整 个 关 节 呈 暗 红 色 ;4 第 一 (mu) 趾 关 节 肿 痛 ;5 单 侧 跗 关 节 炎 急 性 发 作 ;6 有 痛 风 石 ;7 高 尿 酸 血 症 ;8 非 对 称 性 关 节 肿 痛 ;9 发 作 可 自 行 终 止 凡 具 备 该 标 准 3 条 以 上, 并 可 除 外 继 发 性 痛 风 者 即 可 确 诊 国 内, 原 发 性 痛 风 的 诊 断 尚 未 无 统 一 标 准 根 据 国 内 392 例 临 床 资 料 综 合, 提 出 以 下 几 点 作 为 诊 断 依 据 :1 反 复 发 作 的 非 对 称 性 非 游 走 性 之 趾 跖 尤 其 是 (mu) 趾 关 节 踝 关 节 或 四 肢 其 他 关 节 红 肿 热 痛, 可 自 行 终 止, 对 秋 水 仙 碱 治 疗 有 特 效 ;2 高 尿 酸 血 症, 且 能 排 除 其 他 因 素 所 致 之 继 发 性 高 尿 酸 血 症, 男 性 >390µmol(6.5µg/dl), 女 性 >310µmol/L(5.2mg/dl);3 痛 风 结 节 或 关 节 积 液 中 证 实 有 尿 酸 盐 结 晶 存 在 凡 具 有 上 列 3 项 中 任 何 2 项 即 可 确 诊 鉴 别 诊 断 1. 急 性 关 节 炎 需 与 下 述 各 病 相 鉴 别 :1 急 性 风 湿 性 关 节 炎 : 多 见 于 青 少 年 女 性, 有 咽 痛 等 链 球 菌 感 染 病 史, 呈 大 关 节 游 走 性 疼 痛 为 主, 常 伴 有 心 脏 炎 及 关 节 畸 形 环 形 红 斑 等 2 急 性 期 类 风 湿 性 关 节 炎 : 多 见 于 中 青 年 女 性, 受 累 关 节 以 手 指 小 关 节 为 多 见, 关 节 肿 胀 呈 梭 形, 有 对 称 性 与 多 发 性 之 特 点, 伴 明 显 晨 僵, 血 尿 酸 不 高, 而 类 风 湿 因 子 及 其 他 免 疫 学 检 查 可 呈 阳 性, 秋 水 仙 碱 治 疗 无 明 显 疗 效 在 鉴 别 诊 断 时 应 注 意 原 发 性 痛 风 与 类 风 湿 性 关 节 炎 并 存 的 可 能 性 3 创 伤 性 关 节 炎 : 因 痛 风 常 在 创 伤 后 发 作, 故 易 误 诊, 重 要 的 是 无 突 发 的 夜 间 剧 痛 和 结 节 4 化 脓 性 关 节 炎 : 多 见 于 大 关 节 如 膝 髋 踝 及 肘, 手 足 小 关 节 较 少 见, 多 为 单 关 节 受 累, 伴 有 较 重 的 全 身 中 毒 症 状, 往 往 可 找 到 原 发 感 染 灶 滑 膜 液 呈 脓 性, 无 尿 酸 盐 结 晶 5 假 性 痛 风 性 关 节 炎 : 好 发 于 老 年 患 者, 但 以 侵 犯 髋 膝 及 脊 椎

13 间 和 耻 骨 等 大 关 节 为 常 见, 其 结 节 及 关 节 滑 液 中 有 焦 磷 酸 结 晶, 在 显 微 镜 下 为 棒 状 结 晶, 患 者 血 尿 酸 正 常, 秋 水 碱 治 疗 无 效 X 线 可 见 软 骨 钙 化 2. 慢 性 痛 风 性 关 节 炎 (1) 类 风 湿 关 节 炎 : 关 节 呈 慢 性 僵 直 畸 形, 多 见 于 中 青 年 女 性, 血 尿 酸 不 高, 受 累 关 节 X 线 片 早 期 仅 有 软 组 织 肿 胀 和 骨 质 疏 松, 以 后 关 节 面 可 狭 窄 不 平, 出 现 骨 侵 蚀 ; 晚 期 有 骨 性 强 直 等 症, 但 关 节 边 缘 的 穿 凿 样 骨 质 缺 损 较 痛 风 为 小 (2) 银 屑 病 关 节 炎 : 见 于 中 青 年 起 病, 虽 有 10%~20% 的 患 者 有 高 尿 酸 血 症, 其 手 指 受 累 部 位 为 远 端 指 间 关 节, 多 并 有 指 甲 改 变, 皮 损 是 鉴 别 的 重 要 条 件 X 线 末 节 趾 ( 指 ) 呈 笔 帽 状 (3) 骨 肿 瘤 : 多 处 穿 凿 样 破 坏 以 致 骨 折, 畸 形 而 误 诊 为 骨 肿 瘤, 但 无 急 性 关 节 炎 及 高 尿 酸 血 症 病 史, 困 难 者 活 组 织 检 查 3. 尿 路 结 石 和 其 他 成 分 如 草 酸 钙 磷 酸 钙 和 碳 酸 钙 结 石 一 样 X 线 也 可 显 影, 混 合 型 尿 酸 结 石 伴 有 高 尿 酸 血 症 及 相 应 痛 风 表 现 是 其 特 点 胱 氨 酸 结 石 X 线 也 不 显 影, 但 血 尿 酸 不 高 4. 痛 风 石 应 与 类 风 湿 性 结 节, 黄 色 瘤 结 节 炎 及 风 湿 性 皮 下 小 结 鉴 别, 结 节 活 检 是 最 可 靠 的 鉴 别 手 段 5. 继 发 性 痛 风 与 原 发 性 痛 风 鉴 别 继 发 性 痛 风 都 有 引 起 血 尿 酸 增 高 的 病 因, 结 合 原 发 性 痛 风 的 病 史, 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查, 一 般 不 难 区 别 治 疗 1. 一 般 治 疗 所 有 痛 风 病 人, 均 应 调 整 饮 食, 原 则 为 三 低 一 高 :1 低 嘌 呤 或 无 嘌 呤 饮 食 : 可 使 血 尿 酸 生 成 减 少 试 验 表 明, 采 用 无 嘌 呤 饮 食 7 天 后 血 尿 酸 可 下 降 1~1.2mg, 尿 中 尿 酸 排 出 量 减 少 1/4;2 低 热 量 饮 食 : 蛋 白 质 饮 食 每 天 控 制 在 1g/kg, 碳 水 化 合 物 占 总 热 量 50%~60%, 少 吃 糖 果, 以 消 除 超 重 或 肥 胖 3 低 脂, 低 盐 饮 食 : 可 防 止 动 脉 粥 样 硬 化, 高 脂 血 症 及 高 血 压 脂 肪 摄 入 过 多 可 使 尿 酸 排 泌 减 少, 钠 摄 入 过 多 后, 尿 钠 增 加, 在 肾 内 与 尿 酸 结 合 为 尿 酸 钠, 后 者 甚 易 沉 积 在 肾 脏 ;4 高 水 分 摄 入 : 多 饮 水, 以 达 每 天 排 尿 量 2000ml 以 上 为 宜, 此 有 利 于 尿 酸 排 泄, 防 止 尿 酸 在 肾 脏 沉 积 高 嘌 呤 食 物 有 : 动 物 内 脏, 某 些 鱼 类, 如 : 沙 丁 鱼 凤 尾 鱼 鲤 鱼 等 含 量 较 多 的 有 : 肉 类, 家 禽, 海 贝 及 海 蟹 例 如 : 菠 菜, 扁 豆, 大 豆, 黄 豆, 芦 笋 等 含 量 较 少 的 包 括 其 他 蔬 菜 类 如 花 菜 蘑 菇 芹 菜 水 果 及 坚 果 类 鳝 鱼 白 鱼

14 鲢 鱼 肉 松 河 虾 等 含 量 最 少 的 是 牛 奶 鸡 蛋 面 包 饼 干 上 等 白 米 及 精 白 粉 及 某 些 蔬 菜 : 如 黄 瓜 茄 子 西 红 柿 萝 卜 胡 萝 卜 卷 心 菜 大 白 菜 海 带 山 药 等 单 用 饮 食 治 疗 可 能 只 对 那 些 血 尿 酸 轻 度 升 高 ( 低 于 480μ mol/l, 即 8mg/dl) 或 无 临 床 症 状 的 高 尿 酸 血 症 有 效, 而 多 数 痛 风 病 人 仍 需 以 药 物 治 疗 因 为 血 尿 酸 升 高, 主 要 来 源 于 内 源 性 尿 酸 生 成 过 多, 由 外 源 性 食 物 产 生 的 尿 酸 只 占 一 少 部 分 正 常 人 在 普 食 情 况 下, 每 天 摄 入 嘌 呤 为 150~200mg, 而 每 天 体 内 代 谢 生 成 的 嘌 呤 总 量 则 为 600~700mg, 远 远 大 于 食 物 来 源, 因 此 低 嘌 呤 或 无 嘌 呤 饮 食 不 一 定 能 完 全 纠 正 高 尿 酸 血 症 及 防 止 痛 风 性 关 节 炎 发 作, 故 在 临 床 治 疗 中, 不 必 强 求 患 者 完 全 进 无 嘌 呤 饮 食 可 允 许 患 者 每 天 摄 入 肉 类 不 超 过 100g, 为 防 止 营 养 不 足, 可 每 天 进 食 适 量 牛 奶 及 鸡 蛋 避 免 痛 风 发 生 的 原 因, 加 强 自 我 保 健, 生 活 起 居 应 有 规 律, 并 适 当 坚 持 体 育 活 动 避 免 着 凉, 过 劳, 紧 张, 穿 鞋 要 舒 适, 勿 使 关 节 受 伤, 戒 烟, 戒 酒 酒 精 可 促 进 尿 酸 合 成, 过 多 饮 酒 可 引 起 乳 酸 升 高 而 阻 碍 尿 酸 排 泄, 啤 酒 本 身 即 含 大 量 嘌 呤 成 分, 故 痛 风 病 人 应 忌 饮 各 种 酒 类 不 宜 使 用 抑 制 尿 酸 排 泄 的 药 物 如 利 尿 药, 小 剂 量 阿 司 匹 林 等, 尿 ph6.0 以 下 时 服 用 碱 性 药 物, 如 晚 上 加 服 乙 酰 唑 胺 250mg, 保 持 尿 液 碱 性, 防 止 结 石 形 成 2. 痛 风 性 关 节 炎 急 性 发 作 的 治 疗 迅 速 有 效 彻 底 终 止 发 作, 一 是 减 轻 痛 苦, 更 是 为 了 防 止 转 成 慢 性, 越 早 效 果 越 好 应 卧 床 休 息, 避 免 受 累 关 节 负 重, 置 于 最 舒 适 位 置, 尽 快 应 用 抗 炎 药 物 关 节 疼 痛 缓 解 72h 后 方 可 恢 复 活 动 (1) 秋 水 仙 碱 : 可 减 少 或 终 止 白 细 胞 和 滑 膜 内 皮 细 胞 吞 噬 尿 酸 盐 所 分 泌 的 化 学 趋 化 因 子, 减 少 乳 酸 的 形 成, 从 而 减 少 尿 酸 结 晶 的 沉 积, 减 轻 炎 性 反 应 而 起 止 痛 作 用 对 控 制 炎 症, 止 痛 有 特 效, 有 效 率 达 95% 以 上, 一 旦 怀 疑 或 已 经 发 作 应 尽 早 使 用, 但 它 不 增 加 尿 酸 排 泄, 也 不 抑 制 尿 酸 合 成 口 服 量 为 0.5mg,1 次 /d 或 1mg,1 次 /2d,1 天 总 量 4~8mg 症 状 缓 解 后 逐 步 减 少 至 每 天 0.5~1mg, 至 关 节 痛 完 全 消 失, 如 出 现 腹 泻 等 消 化 道 症 状 时 可 停 药 静 脉 注 射 适 用 于 有 严 重 胃 肠 道 疾 病 及 口 服 有 严 重 消 化 道 反 应 而 无 法 耐 受 的 患 者 一 般 1~2mg 溶 于 生 理 盐 水 20ml 中,5~10min 缓 慢 注 射,6h 后 可 再 注 射 1mg, 但 每 天 总 量 不 应 超 过 4mg 切 勿 外 漏 造 成 组 织 坏 死 如 已 口 服 秋 水 仙 碱, 则 总 剂 量 不 应 超 过 2mg 治 疗 急 性 痛 风 时, 每 个 疗 程 之 间 应 停 用 3 天, 以 免 蓄 积 中 毒 秋 水 仙 碱 毒 性 很 大 副 作 用

15 有 : 胃 肠 道 反 应 如 恶 心 呕 吐 腹 泻 等, 严 重 的 可 有 出 血 性 肠 炎, 骨 髓 抑 制 引 起 白 细 胞 减 少, 再 生 障 碍 性 贫 血, 肝 细 胞 损 害, 皮 疹, 脱 发, 蛋 白 尿, 上 行 性 麻 痹, 抑 郁, 呼 吸 抑 制 等 故 对 有 肝 肾 功 能 不 全 骨 髓 抑 制 白 细 胞 减 少 者 禁 用 或 慎 用, 用 药 期 间 应 定 期 检 查 血 象 及 肝, 肾 功 能 (2) 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID): 效 果 不 如 秋 水 仙 碱, 但 较 温 和, 发 作 超 过 48h 也 可 应 用 此 类 药 物 很 多 1 吲 哚 美 辛 ( 消 炎 痛 ): 毒 性 反 应 较 少, 对 80%~90% 左 右 的 患 者 有 效 一 次 50mg,3 次 /d, 症 状 减 轻 后 25mg,2~3 次 /d 主 要 副 作 用 是 白 细 胞 减 少 皮 疹 胃 肠 道 反 应 等 用 药 期 间 亦 应 随 诊 血 象 肝 肾 功 能 2 保 泰 松 或 羟 基 保 泰 松 : 有 明 显 的 抗 炎 作 用, 且 促 进 尿 酸 排 出, 初 剂 量 0.2~ 0.4g, 以 后 0.1g,1 次 /4~6h, 症 状 好 转 减 为 0.1g,3 次 /d, 连 服 数 日 停 药 本 药 可 引 起 胃 炎 和 水 钠 潴 留, 患 活 动 性 溃 疡 和 心 功 能 不 全 者 忌 用 3 吡 罗 昔 康 ( 炎 痛 喜 康 ): 作 用 与 吲 哚 美 辛 ( 消 炎 痛 ) 类 似, 可 迅 速 缓 解 症 状 20mg/d, 一 次 顿 服, 药 效 时 间 长, 胃 肠 道 副 作 用 少, 长 期 用 药 注 意 血 象 及 肝 肾 功 能 4 布 洛 芬 类 : 包 括 布 洛 芬, 酮 洛 芬 ( 酮 基 布 洛 芬 ) 布 洛 芬 ( 芬 必 得 ) 等 本 类 药 物 作 用 与 阿 斯 匹 林 和 保 泰 松 相 似, 但 副 作 用 轻, 仅 少 数 病 人 出 现 胃 肠 道 反 应 和 皮 疹, 偶 见 转 氨 酶 升 高, 对 血 象 及 肾 功 能 无 明 显 影 响 0.2~0.4g,2~3 次 /d, 使 急 性 症 状 2~3 天 内 控 制 (3)ACTH 或 糖 皮 质 激 素 : 上 述 两 类 药 物 无 效 或 禁 忌 时 用, 一 般 以 不 用 为 佳 ( 易 反 跳 ) ACTH 25U 静 脉 点 滴 或 40~80U 肌 内 注 射 ; 泼 尼 松 30mg/d, 分 3 次 服 用 ; 地 塞 米 松 3~6mg, 分 2 次 口 服 症 状 控 制 后 即 停 药, 不 宜 长 期 应 用 曲 安 奈 德 ( 曲 安 西 龙, 去 炎 松 )5~20mg 关 节 腔 注 射, 一 般 24~36h 缓 解 水 杨 酸 及 保 太 松 类 药 物 因 副 作 用 较 大, 现 临 床 已 极 少 应 用 阿 司 匹 林 尚 可 促 进 肾 小 管 回 吸 收 尿 酸, 增 加 及 抑 制 其 分 泌 尿 酸 而 使 痛 风 加 重, 故 属 禁 忌 3. 间 歇 期 和 慢 性 期 治 疗 主 要 应 用 排 尿 酸 或 抑 制 尿 酸 合 成 药 物, 以 控 制 高 尿 酸 血 症, 使 血 尿 酸 维 持 在 正 常 范 围, 在 选 择 哪 一 组 药 物 上, 常 根 据 病 者 肾 脏 功 能 及 24h 尿 酸 排 出 量 决 定, 每 天 尿 酸 排 出 量 低 于 600mg, 及 肾 功 能 良 好 者, 可 用 排 尿 酸 药, 肾 功 能 减 退 及 每 天 尿 酸 排 出 量 高 于 600mg 者, 选 用 抑 制 尿 酸 合 成 药, 在

16 血 尿 酸 明 显 增 高 及 痛 风 石 大 量 沉 积 的 病 人, 亦 可 合 用, 可 使 血 尿 酸 下 降 及 痛 风 石 消 退 加 快 的 作 用 (1) 促 进 尿 酸 排 泄 药 : 这 类 药 物 可 增 强 肾 小 管 分 泌 尿 酸, 并 抑 制 尿 酸 的 重 吸 收 而 使 尿 酸 排 出 增 多, 血 尿 酸 下 降, 并 防 止 泌 尿 系 结 石 及 痛 风 石 形 成, 已 形 成 的 痛 风 石 缩 小 或 消 失, 适 用 于 肾 功 能 基 本 正 常 的 痛 风 病 人 如 果 肌 酐 清 除 率 低 于 30ml/min 或 肾 小 球 滤 过 率 低 于 20ml/min 则 无 效 可 持 续 用 药 12~18 个 月, 直 至 尿 酸 平 稳 常 用 药 用 : 1 丙 磺 舒 ( 羧 苯 磺 胺 ): 一 般 从 0.25g 开 始,2 次 /d,2 周 内 递 增 至 0.5g,3 次 /d, 最 大 剂 量 每 天 不 超 过 2g 血 尿 酸 降 至 正 常 后 改 为 维 持 量 每 天 0.5g, 主 要 副 作 用 有 : 胃 肠 道 反 应, 皮 疹, 白 细 胞 减 少 及 溶 血 等 少 数 病 人 服 用 本 药 时 可 促 使 痛 风 性 关 节 炎 急 性 发 作, 可 辅 以 秋 水 仙 碱 治 疗, 在 服 药 期 间 由 于 尿 中 出 现 还 原 物 质 而 使 尿 糖 呈 现 假 阳 性 反 应 2 磺 吡 酮 ( 苯 磺 唑 酮 ): 作 用 比 丙 磺 舒 强, 是 保 泰 松 的 衍 生 物 剂 量 从 每 次 50mg,2 次 /d 开 始, 渐 增 至 100mg,3 次 /d 每 天 最 大 剂 量 为 600~800mg 维 持 量 可 根 据 血 尿 酸 浓 度 决 定 副 作 用 与 丙 磺 舒 同, 但 其 对 骨 髓 毒 性 的 发 生 率 较 高, 本 药 与 丙 磺 舒 合 用 有 协 同 的 疗 效 3 苯 溴 马 隆 ( 苯 溴 酮, 苯 溴 香 豆 酮, 痛 风 利 仙 ): 作 用 更 强, 本 药 半 衰 期 长, 一 次 用 药 可 持 续 48h, 副 作 用 小 不 影 响 肝 肾 功 能, 对 肾 功 能 有 减 退, 此 药 仍 可 使 用 :25~100mg/d, 一 次 顿 服, 最 大 剂 量 不 超 过 300mg 可 有 胃 肠 道 反 应, 肾 绞 痛 及 激 发 急 性 关 节 炎 发 作 在 使 用 排 尿 酸 药 物 时 应 注 意 下 列 事 项 :1 大 量 续 水 以 保 持 每 天 尿 量 在 2000ml 以 上, 并 服 用 碱 性 药 物 如 碳 酸 氢 钠, 枸 橼 酸 钾, 乙 酰 唑 胺 等, 使 尿 ph 维 持 在 6.4 左 右 ( 但 也 不 宜 偏 碱, 如 尿 ph>8 则 易 形 成 钙 结 石 ), 以 增 加 尿 酸 溶 解 度, 防 止 结 石 形 成 ;2 不 宜 与 阿 司 匹 林 氢 氯 噻 嗪 ( 双 氢 克 尿 塞 ) 呋 塞 米 ( 速 尿 ) 依 他 尼 酸 ( 利 尿 酸 ) 氯 普 噻 吨 ( 太 尔 登 ) 双 香 豆 素 等 类 抑 制 尿 酸 排 泌 的 药 物 合 用 ; 3 每 天 尿 中 尿 酸 排 出 量 超 过 600mg 时, 不 宜 用 排 尿 酸 药 物, 以 免 泌 尿 系 结 石 发 生 率 增 加 ; 与 别 嘌 醇 合 用 或 两 种 排 尿 酸 药 物 合 用 可 增 加 疗 效 中 药 青 皮 陈 皮 金 钱 草 绿 豆 衣 等 物 均 有 碱 化 尿 液 促 进 尿 酸 排 泄 的 作 用 (2) 抑 制 尿 酸 合 成 药 : 目 前 只 有 别 嘌 醇 一 种, 能 抑 制 黄 嘌 呤 氧 化 酶, 使 尿 酸 生 成 减 少, 适 用 于 尿 酸 生 成 过 多, 对 排 尿 酸 药 过 敏 或 无 效 以 及 不 适 宜 用 排 尿 酸 药

17 的 患 者 剂 量 为 100mg,2~4 次 /d, 最 大 剂 量 600mg/d, 一 般 服 药 7~10 天, 血 尿 酸 即 明 显 下 降 待 血 尿 酸 降 至 正 常 范 围 逐 渐 减 量 至 能 使 血 尿 酸 维 持 在 正 常 水 平 的 合 适 剂 量 别 嘌 醇 的 主 要 代 谢 产 物 氧 嘌 呤 醇 的 半 衰 期 长 达 18~30h, 对 黄 嘌 呤 氧 化 酶 能 起 抑 制 作 用, 因 此 认 为 本 药 可 1 次 /d 用 药, 其 疗 效 与 分 次 用 药 相 同, 故 可 顿 服 与 排 尿 酸 药 同 用 可 加 强 疗 效, 尤 其 适 用 于 痛 风 石 严 重 而 肾 功 能 良 好 者 副 作 用 为 肝 功 能 损 害 胃 肠 道 反 应 皮 疹, 发 热 骨 髓 损 害 等, 偶 见 溶 血 性 贫 血, 黄 嘌 呤 尿 及 黄 嘌 呤 结 石 多 见 于 肾 功 能 不 全 者 故 对 明 显 肾 功 能 不 全 的 病 者 剂 量 应 减 半 用 药 期 间 可 致 痛 风 发 作, 给 予 秋 水 仙 碱 0.5mg,3 次 /d, 可 使 症 状 缓 解 (3) 已 有 功 能 障 碍 者 : 慢 性 痛 风 性 关 节 炎 有 活 动 障 碍 可 理 疗 或 体 疗 关 节 有 明 显 畸 形 及 功 能 障 碍 或 骨 质 有 明 显 破 坏 而 无 法 保 守 治 疗 者 可 行 关 节 矫 形, 固 定 术 及 指 ( 趾 ) 切 除 术, 有 泌 尿 系 结 石 者 应 根 据 适 应 证 分 别 采 取 手 术 治 疗 或 激 光 碎 石 术, 凡 结 石 直 径 >10mm, 伴 肾 盂 积 水 及 肾 功 受 损 均 宜 手 术 急 性 肾 衰 竭 者, 先 用 乙 酰 唑 胺 0.5g, 以 后 3 次 /d, 每 次 0.25g 并 经 静 脉 大 量 补 液 和 补 给 1.25% 碳 酸 氢 钠 溶 液, 同 时 静 脉 注 射 呋 塞 米 60~100mg, 使 水 分 迅 速 排 出, 增 加 尿 流 量, 冲 开 结 晶 的 堵 塞, 使 用 抑 制 尿 酸 合 成 药 别 嘌 醇 经 上 述 处 理 的 仍 不 能 解 除 肾 衰 竭 者 可 行 血 液 透 析 (4) 治 疗 原 发 病 : 继 发 性 痛 风 除 采 用 上 述 综 合 治 疗 措 施 外, 关 键 是 治 疗 原 发 病 近 10~15 年 间, 人 们 已 经 对 AGPR 缺 乏 症 开 展 了 基 因 治 疗 的 实 验 研 究, 取 得 了 可 喜 的 苗 头 4. 择 优 治 疗 方 案 1 对 起 有 痛 风 的 患 者 及 家 属 进 行 检 查, 早 期 发 现 高 尿 酸 血 症 ;2 对 高 尿 酸 血 症 而 无 痛 风 者, 可 根 据 其 类 型 酌 情 使 用 尿 酸 合 成 抑 制 药 或 ( 和 ) 促 尿 酸 排 泄 药 ;3 减 少 外 源 嘌 呤 来 源, 避 免 高 嘌 呤 饮 食 ;4 调 整 饮 食, 防 止 过 胖 ; 5 多 饮 水, 多 排 尿, 增 加 尿 酸 排 泄 ;6 避 免 促 进 尿 酸 盐 形 成 结 晶 的 诱 因, 服 用 碱 性 药 物, 保 持 尿 液 碱 性, 防 止 结 石 形 成 ;7 迅 速, 有 效, 彻 底 终 止 急 性 关 节 炎 发 作, 可 首 选 秋 水 仙 碱 5. 康 复 治 疗 康 复 治 疗 对 痛 风 引 起 的 关 节 炎 有 着 重 要 作 用 其 主 要 目 标 是 : 镇 痛 保 持 受 累 关 节 的 活 动 度, 保 持 关 节 周 围 肌 肉 的 力 量, 避 免 关 节 发 生 进 一 步 破 坏 或 操 作, 使 患 痛 关 节 能 够 尽 可 能 保 持 功 能 当 然, 康 复 治 疗 必 须 以 适 当 的 临 床 治 疗 为 基 础 主 要 包 括 以 下 方 面 :

18 (1) 休 息 : 休 息 是 急 性 发 作 时 必 需 的 基 本 治 疗 常 用 的 休 息 形 式 有 下 列 3 种 : 1 局 部 休 息 : 采 用 夹 板 石 膏 或 支 具 固 定 炎 症 关 节, 可 以 有 效 减 轻 疼 痛, 防 止 关 节 挛 缩, 而 不 至 于 引 起 关 节 活 动 障 碍 一 般 不 超 过 2 周 2 全 身 休 息 : 在 急 性 期, 尽 管 采 用 全 面 康 复 治 疗 ( 包 括 药 物 ) 仍 不 能 缓 解 疼 痛 或 患 者 有 多 个 关 节 炎 时, 可 以 采 用 全 身 休 息, 时 间 不 超 过 4 周 3 短 期 休 息 : 要 求 病 人 的 日 常 生 活 活 动 限 制 在 30min 以 内, 或 在 产 生 明 显 症 状 之 前, 必 须 作 短 期 休 息, 以 减 轻 对 关 节 的 刺 激 这 是 一 种 十 分 常 用 而 有 效 的 策 略 (2) 运 动 : 适 当 的 运 动 锻 炼 可 以 增 加 和 保 持 关 节 活 动 范 围, 增 加 肌 力, 增 加 静 力 性 和 动 力 性 运 动 耐 力, 减 轻 关 节 肿 胀, 增 加 骨 密 度, 改 善 病 人 的 心 理 状 态 其 基 本 原 则 是 : 个 别 对 待, 循 序 渐 进, 活 动 时 不 增 加 疼 痛 常 用 的 运 动 包 括 被 动 运 动 和 主 动 运 动 : 1 被 动 运 动 : 采 用 轻 缓 的 方 法, 进 行 关 节 各 轴 向 运 动, 活 动 范 围 要 达 最 大 限 度, 每 天 可 至 少 1 次, 防 止 关 节 挛 缩 畸 形 用 于 不 能 主 动 运 动 者, 慎 用 于 急 性 关 节 炎 或 严 重 疼 痛 者 2 主 动 运 动 : A. 力 量 训 练 : 以 等 长 收 缩 运 动 为 主, 即 运 动 时 有 肌 肉 收 缩, 但 没 有 关 节 活 动, 适 用 于 急 性 关 节 疼 痛 的 患 者, 可 以 提 高 肌 肉 力 量, 防 止 肌 肉 萎 缩 还 有 利 于 关 节 周 围 的 肌 肉 痉 挛 得 以 缓 解 B. 耐 力 运 动 : 在 肌 肉 力 量 得 到 提 高, 疼 痛 症 状 基 本 控 制 条 件 下 可 以 进 行, 目 的 是 改 善 关 节 功 能, 增 加 活 动 耐 力 和 实 际 生 活 活 动 和 工 作 能 力 走 游 泳 骑 车 等 均 为 适 宜 的 运 动 方 式 C. 牵 伸 性 训 练 : 主 要 用 于 防 止 关 节 挛 缩, 增 加 关 节 活 动 范 围 包 括 被 动 助 力 和 主 动 性 牵 伸 牵 伸 之 前 可 施 以 热 疗 增 加 胶 原 纤 维 的 伸 展 性 (3) 理 疗 : 热 疗 主 要 包 括 热 水 浴 热 敷 温 泉 浴, 还 包 括 微 波 短 波 和 超 声 波 中 国 传 统 的 药 浴, 中 药 熏 洗 近 年 来 应 用 较 普 遍, 热 疗 对 改 善 关 节 组 织 代 谢, 减 轻 疼 痛, 增 加 胶 原 组 织 的 延 伸 性 均 有 良 好 作 用 局 部 关 节 红 肿 时 可 以 紫 外 线 照 射 经 皮 神 经 电 刺 激 也 是 十 分 有 效 的 止 痛 治 疗

19 以 上 种 种 康 复 治 疗 针 对 关 节 和 肌 肉 的 康 复 之 外, 还 可 以 改 善 心 肺 功 能 和 心 理 状 态, 这 对 相 当 数 量 的 长 期 患 者 来 说 至 关 重 要 以 上 康 复 治 疗 必 须 每 天 和 长 期 进 行, 因 此 最 好 教 会 病 人, 自 我 锻 炼 或 康 复 治 疗 的 方 法, 以 取 得 最 佳 远 期 效 果 预 后 痛 风 应 早 期 治 疗, 如 无 并 发 症 者, 一 般 预 后 良 好 预 防 1. 三 级 预 防 通 常 痛 风 的 预 防 工 作 分 为 3 级, 一 级 预 防 是 控 制 高 尿 酸 血 症, 避 免 痛 风 发 病, 二 级 预 防 是 及 早 检 出 并 有 效 治 疗 痛 风 ; 三 级 预 防 是 预 防 急 性 发 作, 防 止 痛 风 发 展, 使 病 情 长 期 稳 定, 改 善 生 活, 生 命 质 量 2. 危 险 因 素 及 干 预 措 施 危 险 因 素 主 要 有 以 下 几 方 面 :140 岁 以 上 成 年 男 性 及 绝 经 期 后 妇 女 ;2 有 痛 风 及 高 尿 酸 血 症 家 族 史 者 ;3 肥 胖 或 超 重 高 脂 血 症 高 血 压 及 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 ;4 长 期 有 高 嘌 呤 饮 食 习 惯 及 嗜 酒 者 干 预 措 施 :1 纠 正 不 良 饮 食 习 惯, 合 理 膳 食, 戒 除 烟 酒, 少 吃 盐 ;2 控 制 体 重, 经 常 运 动 锻 炼, 防 止 肥 胖 3 有 高 尿 酸 血 症 的 高 危 人 群, 可 酌 情 使 用 尿 酸 合 成 抑 制 剂 或 促 排 泄 剂 3. 社 区 干 预 随 着 经 济 发 展 和 都 市 化 生 活 普 及, 生 活 方 式 的 改 变, 痛 风 已 成 为 危 害 人 民 健 康 的 重 要 疾 病 之 一 因 此, 应 在 各 级 政 府 和 卫 生 部 门 领 导 下, 组 织 社 会 力 量, 以 社 区 为 单 位, 共 同 参 与 痛 风 的 预 防 治 疗, 加 强 保 健, 通 过 社 区 积 极 开 展 血 尿 酸 普 查 工 作, 普 查 对 象 重 点 即 为 有 痛 风 发 生 危 险 因 素 的 高 危 人 群, 及 时 采 取 治 疗 措 施, 可 大 大 减 少 痛 风 的 发 病 率