<4D F736F F D20D0C5B3CFA1B8D6C1BCD1B4EEB5B5A1B9D7A1D4BAB7D1D3C3B2B9B3A5D2BDC1C6B1A3CFD542BFEE2E646F63>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F D20D0C5B3CFA1B8D6C1BCD1B4EEB5B5A1B9D7A1D4BAB7D1D3C3B2B9B3A5D2BDC1C6B1A3CFD542BFEE2E646F63>"

幼唯璩
4 years ago
Views:

1 信诚至佳搭档至佳搭档住院费用补偿医疗住院费用补偿医疗保险 B 款条款阅读指引本阅读指引旨在帮助您 ( 投保人 ) 理解信诚至佳搭档住院费用补偿医疗保险 B 款条款, 本合同内容以条款约定为准您拥有的重要权益在您收到本合同后 10 天 ( 即犹豫期 ) 内您可以按本合同约定要求退还保险费被保险人可以享受本合同提供的保障您有终止合同的权利您应当特别注意的事项在某些情况下, 我们不承担保险责任终止合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策您有如实告知的义务您应当如何交纳保险费您有及时向我们通知保险事故的责任我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...5 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款条款目录 1 我们与您的协议 1.1 保险合同的种类 1.2 投保年龄 1.3 保险合同的构成 1.4 犹豫期 1.5 职业变更的处理 2 住院医疗费用保险金住院前住院前 / 后门诊医疗费用保险金给付利益 2.1 保险金额 2.2 保险费 2.3 保险期间及续保 2.4 保险责任 2.5 无理赔优惠 2.6 除外责任 2.7 受益人 2.8 如何申请理赔 2.9 理赔后 3 您对本合同拥有的权益和义务 3.1 您缴纳保险费的义务 3.2 变更保险合同 3.3 终止保险合同 4 基本条款 4.1 保险责任的开始 4.2 年龄误告 4.3 如实告知与保险合同的解除 4.4 变更通讯方式 4.5 合同效力的终止 4.6 保险事故的通知 4.7 失踪处理 4.8 身体检查与验尸 4.9 争议的处理 4.10 特别约定 4.11 适用币种 5 名词释义 E4-1

2 信诚至佳搭档至佳搭档住院费住院费用补偿医疗补偿医疗保险 B 款条款 ( 信诚 [2009]243 号,2009 年 9 月报中国保险监督管理委员会备案 ) 1 我们 ( ) 与您 ( 投保人 ) 的协议保险合同的种类 1.1 您购买的保险合同是信诚至佳搭档住院费用补偿医疗保险 B 款 ( 以下简称主合同 ), 一种提供住院医疗费补偿和其他利益的保险合同投保年龄 1.2 您可为与您具有保险利益的且出生满 18 至 55 周岁 ( 见 5 名词释义 ) 的人士 ( 以下简称被保险人 ) 投保本保险保险合同的构成 1.3 您与我们之间的保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由主合同和附加合同 ( 如果有 ) 构成, 包括以下部分 : 保险单保险条款所附的投保书其他与保险合同有关的投保文件合法有效的声明批注及其他书面协议犹豫期 1.4 您收到本合同后, 我们给予您 10 天的犹豫期, 以便您在此期间浏览本合同如果您确定此保险合同与您的需求不相符, 您需要填写撤销合同的申请, 连同保险合同及所有保险费发票原件, 在本合同送达日的次日起 10 天内, 亲自送达或挂号邮寄给我们, 即可撤销该保险合同本合同自您亲自送达时或邮寄邮戳当日零时起正式撤销, 我们自始不承担保险责任, 且在扣除 10 元的工本费后, 无息退还您所缴的保险费职业变更的处理 1.5 被保险人变更其职业或工种时, 您人应及时以书面形式通知我们依照我们的职业分类, 我们自收到您书面通知之日起按如下规定办理 : (1) 被保险人所变更的职业或工种危险程度减低的, 我们就其差额按月计算退还未满期保险费给您 ; (2) 被保险人所变更的职业或工种危险程度增加的, 我们就其差额按月加收未满期保险费 ; (3) 被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内的, 我们将在当期保险费中扣除手续费后按月退还未满期保险费给您, 主合同效力终止被保险人职业或工种变更后, 其危险程度增加, 发生保险事故之前您没有通知我们的, 我们按原收保险费与应收保险费的比率折算给付保险金但被保险人所变更的职业或工种在我们拒保范围内的, 我们不承担给付保险金的责任 2 住院医疗费用保险金住院前住院前 / 后门诊医疗费用保险金给付利益 E4-2

3 保险金额 2.1 主合同的保险金额以保险单位为基础, 由您与我们约定并在保险合同上载明保险费 2.2 主合同的保险费以被保险人投保时的年龄和职业为基础续保时根据我们当时的费率表, 按被保险人当时实际年龄和职业核定费率, 重新计算保险费在本合同的保险期内, 我们有权于每个保单周年日调整适用本合同的费率表, 但须经中国保险监督管理机构核准通过如有费率表调整, 我们将以书面形式于保单周年日前通知您保险期间及续保 2.3 主合同的保险期间为一年, 自主合同生效日起至次年的对应日零时止如果当月无对应的同一日, 则至该月最后一日 24 时止每一年保险期间届满之前, 若我们未收到您不再继续投保的书面通知, 则视作您申请续保, 且经我们审核同意并收取续保保险费后主合同将延续有效一年主合同可按以上续保方式续保, 但终止日不能超过被保险人满 65 周岁后的首个保单周年日 ( 若被保险人的出生月日与保单周年日相同, 则终止日不能超过被保险人 65 周岁当日 ) 每一年保险期间届满之前, 若我们审核后不接受续保, 我们会以书面形式通知您保险责任 2.4 在主合同有效期内, 被保险人因遭受意外伤害事故 ( 见 5 名词释义 ) 或在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住首次发生的疾病或症状入住我们指定的我们指定的医院 ( 见 5 名词释义 ) 治疗, 并且没有获得社会医疗保险补偿, 我们将按被保险人在医院接受治疗所发生的实际支出的医疗费用给付以下的医疗费用给付以下两项两项保险金 : (1) 住院医疗费用保险金我们按住院 ( 见 5 名词释义 ) 期间被保险人实际支出的合理且必要的合理且必要的住院医疗费用的 80% 给付保险金, 每个保单年度 ( 见 5 名词释义 ) 住院此项保险金的累计累计给付金额以给付金额以下表所列每单位住院费 ( 见 5 名词释义 ) 基本医疗药品费 ( 见 5 名词释义 ) 基本医疗外药品费 ( 见 5 名词释义 ) 和其他医疗费用 ( 见 5 名词释义 ) 的保险金限额乘以乘以保险单位数为限, 其中住院费基本医疗基本医疗药品费药品费基本医疗外基本医疗外药品药品费和其他医疗费用的限额应分别适用给付项目保险金限额 ( 元 / 单位 / 年 ) 住院费 400 住院医疗费用药品费基本医疗药品费 2000 基本医疗外药品费 1500 其他医疗费用 3600 (2) 住院前后门诊医疗费用保险金如果被保险人在住院前 14 天 ( 含 14 天 ) 及出院后 30 天 ( 含 30 天 ) 内, E4-3

4 因为与住院相同的原因进行门诊治疗我们按被保险人实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的 80%, 向被保险人给付住院前后门诊医疗后门诊医疗费用费用保险金每个保单年度个保单年度住院前住院前后门诊医疗费用保险金的后门诊医疗费用保险金的累计累计给付金额以 500 元 / 单位保险单位数为限单位数为限我们在给付以上 (1) (2) ( 项所列的保险金时, 如被保险人获得其他任何个人机构的补偿, 我们仅就剩余部分剩余部分承担保险责任承担保险责任如被保险人如被保险人从我们所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人机构补偿后的差额, 所超出的金额必须退还我的金额必须退还我们如被保险人拥有其他有效的信诚信诚至佳搭档至佳搭档住院费用补偿医疗保险 B 款, 我们将合并所有的信诚信诚至佳搭档至佳搭档住院费用补偿医疗保险 B 款的保险单位数, 按本条约定的赔付比例计算保险金自主合同生效日起 90 天为等待期在主合同有效期内, 如果主合同有新增保险金额, 则自新增保险金额生效日起 90 天为该部分该部分保险金额的等待期保险金额的等待期在等待期届满前, 若被保险人因发生疾病或症状入住医院治疗, 我们不承担保险责任在每一保单年度内, 我们累计给付的保险金以主合同约定的保险金额为限当被保险人住院治疗跨二个保单年度时, 我们以被保险人该次住院入院日次住院入院日所在保单年度主合同约定的保险金额为限给付保险金无理赔优惠 2.5 若当前保单年度内本合同没有赔付记录, 且在保单周年日前续保, 则下一个保单年度基本医疗外药品费每个保险单位的保险金将在上一个保单年度的基础上增加 150 元, 基本医疗外药品费每个保险单位的保险金最多可以增加至 1950 元本合同发生赔付后, 在下一个保单年度, 基本医疗外药品费每个保险单位的保险金降至 1500 元在本合同有效期内, 如果本合同有新增保险金额, 对于新增保险金额的无理赔优惠, 将需要从新增保险金额的生效日开始重新计算其理赔记录除外责任 2.6 被保险人因以下情形之一造成保险事故者, 我们不承担保险责任 : (1) 精神科疾病或先天性疾病 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD ICD-10 10) 为准 );); (2) 怀孕分娩分娩流产流产不孕不育治疗不孕不育治疗人工受孕人工受孕节育 ( 绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 ; (3) 药物过敏食物中毒食物中毒医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用涂用涂用注射药物 ; (4) 牙齿的治疗修复, 视力矫正 ; (5) 矫形整容手术 ( 但因意外事故所致且为必要的治疗手段者, 不在此列 );); (6) 健康检查疗养静养静养或康复治疗 ; (7) 艾滋病 (AID IDS) 或感染艾滋感染艾滋病病毒 (HIV) 及因上述原因并发的其他疾病 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD ICD-10 10) E4-4

5 为准 );); (8) 不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤 ; (9) 您或被保险人故意造成的 ; (10) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (11) 非法服用吸食或注射违禁药品, 成瘾性吸入有毒气体, 醉酒或斗殴 ; (12) 酒后驾驶 ( 见 5 名词释义 ) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 5 名词释义 ) 或驾驶无有效行驶证 ( 见 5 名词释义 ) 的机动车 ( 见 5 名词释义 );); (13) 参加潜水 ( 见 5 名词释义 ) 滑水滑水跳伞跳伞攀岩 ( 见 5 名词释义 ) 蹦极跳赛马赛马赛车赛车摔跤摔跤探险活动 ( 见 5 名词释义 ) 及特技表演 ( 见 5 名词释义 ) 等高风险活动 ; (14) 战争军事军事冲突冲突暴乱或武装叛乱 ; (15) 原子能或核能装置所造成的爆炸辐射或污染辐射或污染受益人 2.7 除另有约定外, 主合同各项保险金的受益人为被保险人本人如何申请理赔 2.8 申领保险金时, 应向我们提供下列文件 : 理赔后 (1) 理赔申请书 ; (2) 保险合同 ; (3) 被保险人身份证明文件 ; (4) 社会医疗保险结算清单或者结算证明 ( 若以社会医疗保险参保人员的身份在医院住院且接受治疗, 则需提供 ); (5) 医院诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊及急诊病历出院小结及相关的检查检验报告 ); (6) 医疗费用收据正本及医疗费用清单 ; (7) 您被保险人受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质原因损失程度有关的证明和资料 ; (8) 保险金作为被保险人遗产继承时, 必须提供有合法继承权的相关证明文件我们将在收到您受益人或其他权利人提供的与保险事故相关的完整的索赔资料后, 及时作出核定如情形复杂, 我们将在三十日内作出核定我们会在核定后及时通我们会在核定后及时通知您受益人或其他权利人受益人或其他权利人但对于事故性质但对于事故性质损失程度等不明确以及在保险事故发生后您受益人或其他权利人未依据本合同的约定及时通知受益人或其他权利人未依据本合同的约定及时通知我们的情况除外我们的情况除外理赔后 2.9 我们给付保险金后, 主合同在其有效期内仍然有效当我们赔付的金额未达医疗费用收据支出的医疗费用的金额时, 索赔申请人可书面向我们申请领回收据正本, 但需同时提供将保留收据正本的单位机构的证明, 我们在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本 E4-5

6 您对本合同拥有的权益和义务您缴纳保险费的义务 3.1 主合同的缴费方式和缴费期限由您和我们约定并在保险合同上载明变更保险合同 3.2 在本合同有效期内, 您可以申请变更本合同, 变更的内容包括 : (1) 增加或减少主合同保险金额 ; (2) 增加或取消附加合同 ; (3) 增加或减少附加合同的保险金额您的变更申请经我们双方协商一致后, 以保险合同上的批单记载为准终止保险合同 3.3 您可以随时向我们提出书面申请终止合同本合同的效力从我们收到书面申请之日 24 时终止合同效力终止后, 我们将扣除手续费 ( 见 5 名词释义 ) 后退还未满期保险费 4 基本条款保险责任的开始 4.1 您向我们提出保险要求, 经我们同意承保, 保险合同成立经我们同意承保, 并自我们收到首期保险费 ( 以较后者为准 ) 的当日 24 时开始保险合同生效并开始承担保险责任我们将及时签发保险单作为保险凭证本合同的成立日与生效日以保险合同所载的日期为准年龄误告 4.2 您在申请投保时, 应将与法定身份证明 ( 见 5 名词释义 ) 相符的被保险人的出生日期在投保书上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 我们有权依照法律的规定解除合同, 并退还您已缴当期保险费的未满期保险费 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实缴保险费少于应缴保险费的, 我们有权更正并要求您补缴保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实缴保险费多于应缴保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您本合同的保险金额不因此改变 E4-6

7 如实告知与保险合同的解除 4.3 您在订立保险合同时, 对于我们书面询问的告知事项应如实说明如故意或者因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响我们决定是否承保或者提高保险费率的, 我们有权依照法律的规定解除合同您故意不履行如实告知义务的, 合同解除前即使发生保险事故, 我们也不承担给付保险金的责任, 且不退还已缴保险费您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 合同解除前即使发生保险事故, 我们也不承担给付保险金的责任, 但会无息退还所缴保险费变更通讯方式 4.4 本合同的通讯方式 ( 包括通讯地址联系电话电子邮箱等 ) 变更时, 您应及时书面通知我们如果您没有以书面形式通知我们, 我们按所知的最后通讯方式所发送的通知, 均视为已送达您合同效力的终止 4.5 以下任何一种情况发生时, 本合同效力终止 : (1) 在本合同有效期内您向我们申请终止本合同 ; 我们在扣除手续费后退还未满期保险费, 合同效力自我们收到终止申请当日 24 时终止 ; (2) 被保险人身故 ; (3) 本合同一年保险期间届满之前, 您以书面形式通知我们不再续保, 本合同的效力于保险期间届满时终止 ; (4) 本合同一年保险期间届满之前, 我们以书面形式通知您不接受续保, 本合同的效力于保险期间届满时终止 ; (5) 因主合同或所依附的附加合同的其他条款所列情况而终止保险事故的通知 4.6 请您受益人或其他权利人在知道保险事故发生之日起 5 日内通知我们如果因为通知延迟导致勘查检验等费用增加, 增加部分应由您受益人或其他权利人承担但因不可抗力 ( 见 5 名词释义 ) 导致的通知延迟除外如果因为故意或者重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 对无法确定的部分, 我们不承担赔偿或者给付保险金的责任失踪处理 4.7 如果被保险人在保险合同有效期内失踪, 而且被法院宣告身故, 本合同效力于判决书所确定的身故日的 24 时自动终止, 我们在扣除手续费后退还未满期保险费身体检查与验尸 4.8 申请保险金的给付时, 我们有权要求被保险人作身体检查或要求解剖验尸或要求鉴定机构对保险事故进行鉴定 E4-7

8 争议的处理 4.9 因履行本合同发生的争议, 当事人应首先通过协商解决, 若您与我们双方协商不成, 依法向有管辖权的人民法院起诉特别约定 4.10 如我们以特别约定或附加条件承保, 我们将在保险合同或批注上载明适用币种 4.11 所有保险费的收取及保险金的支付均使用人民币 5 名词释义周岁 5.1 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计意外伤害事故 5.2 指外来的不可预见的突发的非本意的非由疾病引起的, 并以此为直接原因使身体受到伤害的客观事件我们指定的医院 5.3 是指经我们指定的由中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或二级以上之公立医院, 但不包括精神病院专科疾病防治所及专供康复休养戒毒戒酒护理养老美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括各类诊所门诊部及台湾香港澳门的医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务您可以通过我们的网站及客户服务热线获知最新的医院名单若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消, 我们保留调整医院定义的权利住院 5.4 是指被保险人因遭受意外伤害事故或患有疾病以及因此而产生的并发症, 经医师诊断必须住院治疗, 且必须同时符合以下三个条件 : 1 办理了入院及出院手续 ; 2 全天 24 小时在医院内接受治疗 ; 3 入住医院住院部的正式病床基本医疗费用 5.5 是指被保险人在住院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用, 包括住院费 ( 床位费 ) 护理费诊疗费挂号费治疗费检查费化验费手术费麻醉费药品费注射费处置费输血费输氧费会诊费救护车费收据收费项目及金额应与医师处方一致其中, 住院费 : 包括住院费 ( 床位费 ) 护理费 E4-8

9 药品费 : 包括西药中药中成药类的费用其他医疗费用 : 包括诊疗费挂号费治疗费检查费化验费手术费麻醉费注射费处置费输血费输氧费会诊费救护车费用另特别规定以下费用不在给付范围 : 空调费取暖费膳食费护工费陪人费陪床费其他费水电费通讯费特需服务费杂费营养性药品费本保险合同签发地颁发的社会医疗保险基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目规定的自费药品和项目保单年度 5.6 自本合同所载的保单周年日起每满 12 个月即为一个保单年度基本医疗药品费 5.7 是指被保险人在住院治疗期间实际支出的合理且必要的本保险合同签发地颁发的社会医疗保险基本医疗保险药品目录内规定的药品的费用基本医疗外药品费 5.8 是指被保险人在住院治疗期间实际支出的合理且必要的本保险合同签发地颁发的社会医疗保险基本医疗保险药品目录以外的自费药品, 但不包括下列种类的药品所支出的费用 : 营养类美容及减肥类预防类中药类免疫功能调节类酒后驾驶 5.9 指经检测或鉴定, 发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的标准无合法有效驾驶证驾驶 5.10 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; 无有效行驶证无有效行驶证 5.11 指下列情形之一 : 机动车 (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 (1) 没有机动车行驶证 ; (2) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验机动车 5.12 指以动力装置驱动或者牵引, 供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作 E4-9

10 业的轮式车辆潜水 5.13 指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩 5.14 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险活动 5.15 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动特技表演 5.16 指进行马术杂技驯兽等表演手续费 5.17 指每张保险合同平均承担的营业费用及佣金之和手续费为未满期保险费的 50% 法定身份证明 5.18 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等不可抗力 5.19 指不能预见不能避免不能克服的客观情况 ( 本页以下空白 ) E4-10

<4D F736F F D20D0C5B3CFA1B8D6C1BCD1B4EEB5B5A1B9D7A1D4BAB7D1D3C3B2B9B3A5D2BDC1C6B1A3CFD541BFEE2E646F63>

<4D F736F F D20D0C5B3CFA1B8D6C1BCD1B4EEB5B5A1B9D7A1D4BAB7D1D3C3B2B9B3A5D2BDC1C6B1A3CFD541BFEE2E646F63> 信诚至佳搭档至佳搭档住院费用补偿医疗保险 A 款条款阅读指引本阅读指引旨在帮助您 ( 投保人 ) 理解信诚至佳搭档住院费用补偿医疗保险 A 款条款, 本合同内容以条款约定为准您拥有的重要权益在您收到本合同后 10 天 ( 即犹豫期 ) 内您可以按本合同约定要求退还保险费...1.4 被保险人可以享受本合同提供的保障......2.4 您有终止合同的权利...3.3 您应当特别注意的事项