HA010-恒大附加意外伤害住院津贴医疗保险（2017版）条款

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1 请扫描以查询验证条款 条款 阅读指引 恒大人寿 [2017] 医疗保险 060 号 您拥有的重要权益 本阅读指引有助于您理解条款, 对... 本附加合同... 内容的解释以条款为准... 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 (2.2) 您有解除合同的权利 (5.1) 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 (2.3 及其他本公司不予承担保险责任的情形等 ) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (3.2) 您应当按时交纳保险费 (4.1) 退保会给您造成一定的损失, 请慎重决策 (5.1) 您有如实告知的义务 (6.2) 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 (8) 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的 内容 ) 条款目录 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 2.4 保险期间与续保 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除和变更 5.1 您解除合同的手续及 风险 5.2 合同变更 5.3 联系方式变更 6. 明确说明与如实告知 6.1 明确说明 6.2 如实告知 6.3 合同解除权的 限制 7. 其他需要关注的事项 7.1 附加保险合同的效力 7.2 争议处理 8. 释义

2 条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 和 本公司 指恒大人寿保险有限公司, 本附加合同 指您与本公司 之间订立的 合同 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 本附加合同是您与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款 保险单 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他您与本公司共同认可的书面协议 若本附加合同和主保险合同约定不一致的, 以本附加合同的约定为准 ; 若本附加合同没有约定的, 以主保险合同的约定为准 1.2 合同成立与生效 一 本附加合同由主险合同投保人申请, 经本公司同意承保而成立 二 本附加合同生效日在保险单上载明 1.3 投保范围 投保年龄指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见释义 8.1) 计算, 本附加合同接受的投保范围与主保险合同保持一致 我们提供的保障 2.1 保险金额 本附加合同的住院日津贴额为每份人民币 10 元 投保份数由您和本公司在投保时约 定, 但须符合本公司当时的投保规定, 约定的投保份数将在保险单上载明 2.2 保险责任 一 在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同有效的前提下, 被保险人因遭受主险 合同约定的意外伤害 ( 见释义 8.2) 事故, 并经本附加合同约定的医疗机构 ( 见 释义 8.3) 诊断必须住院 ( 见释义 8.4) 治疗的, 本公司按以下约定给付意外伤害 住院津贴保险金 : 意外伤害住院津贴保险金 = 住院日额津贴 实际住院天数 二 被保险人每次住院的意外伤害住院日额津贴最高给付天数为 90 天, 本附加险合 同的意外伤害住院日额津贴累计最高给付天数为 180 天 三 对于被保险人在保险期间发生且延续至本附加险合同保险期间期满日的次日起 30 天内的住院, 本公司承担保险金给付责任 但对于被保险人在保险期间内发 生且延续至本附加险合同保险期间期满日的次日起 30 天后的住院, 本公司不再 承担保险金给付责任 2.3 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生住院治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 四 ) 因被保险人斗殴 挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱私自服用 涂用 注射药物 ; ( 六 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 8.5) 酗酒或受酒精 毒品 管制药物 ( 见释义 8.6) 的影响而导致的意外 ; ( 七 ) 被保险人因疾病 妊娠 流产 分娩 药物过敏 整容 其他内外科治疗或手 术导致的伤害 ; ( 八 ) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 8.7) 无合法有效驾驶证驾驶( 见释义 8.8) 或驾 驶无有效行驶证 ( 见释义 8.9) 的机动车 ( 见释义 8.10); ( 九 ) 被保险人因精神疾病 ( 世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计

3 分类 (ICD-10) 分类为精神疾病的疾病) 导致的伤害 ; ( 十 ) 被保险人从事潜水 ( 见释义 8.11) 跳伞 滑雪 滑水 滑翔 狩猎 攀岩( 见释义 8.12) 运动 探险 ( 见释义 8.13) 活动 武术比赛 ( 见释义 8.14) 摔跤比赛 特技表演 ( 见释义 8.15) 赛马 赛车 蹦极等高风险运动; ( 十一 ) 战争 恐怖活动 军事行动 暴乱 武装叛乱 生化武器 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 十二 ) 被保险人在本附加合同生效前的既往症, 但在投保单上告知并经我们同意承保的, 不在此限 2.4 保险期间与续保 一 本附加合同的保险期间由您与本公司在投保时约定, 并于保单上载明, 但最长不超过一年 二 本附加合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险, 本公司审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费 保险金的申请 3.1 受益人 除另有约定外, 本附加合同受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 一 您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 若故意 或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及 时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事 故的性质 原因 损失程度的除外 二 若被保险人因急诊未在约定的医疗机构就诊, 应在就诊之日起三日内向我们提出 书面申请, 并根据病情好转情况及时转入约定的医疗机构 ; 我们在接到书面申请 后三日内给予答复, 对于我们同意被保险人在非约定的医疗机构就诊的, 我们依 据本附加合同约定给付保险金 3.3 保险金申请 一 在本附加合同有效期间内, 若发生符合本附加合同约定的保险金给付情形, 受益 人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金, 但应当按照下列约定的程序和 条件进行 : 意外伤害住院津 申请意外伤害住院津贴保险金的, 申请人须填写保险金给付申请书, 并向我们提供下 贴保险金申请 列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 申请人的有效身份证件 ( 见释义 8.16); ( 三 ) 本附加合同约定的医疗机构出具的门 急诊医疗手册或病历, 诊断书 出院小结及住院病历 医疗费用原始收据或医疗保险分割单, 医疗费用 明细表或处方 ; ( 四 ) 若已从其它途径获得了医疗费用补偿, 则须提供从其他途径报销的凭 证 ; ( 五 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因及伤害程度等有关的其他资 料 二 保险金作为被保险人遗产时, 申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利文 件 三 上述申请资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料 3.4 保险金的给付 一 我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料后, 将及时作出核定 ; 情 形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付

4 保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 二 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的 损失 三 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险 金通知书并说明理由 四 我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料之日起 60 日内, 对给付 保险金的数额不能确定的, 根据已有资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确 定给付保险金的数额后, 再给付相应的差额 3.5 诉讼时效 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故 发生之日起计算 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本附加合同的保险费按照意外医疗保险金额和约定的费率标准确定 本附加合同的交 合同解除和变更 费方式为您在投保时一次交清 5.1 您解除合同的手续及风险 一 若您在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 您的有效身份证件 二 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 若本附加合同在终止之前未发生保险金给付, 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还本附加合同的未满期净保费 ( 见释义 8.17) 您解除合同会遭受一定损失 5.2 合同变更 本附加合同生效后, 若您需变更合同内容, 应当向我们提出变更合同的申请, 在您与我们达成一致后, 可以对合同约定事项进行变更, 变更可以用在保险合同上批注 附贴批单的方式进行 5.3 联系方式变更 为保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 明确说明与如实告知 6.1 明确说明 一 订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容 二 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单 或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口 头形式向您作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 6.2 如实告知 一 我们就您和被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 二 若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是 否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同 三 若您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费

5 6.3 合同解除权的限 制 四 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 五 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 前款约定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 其他需要关注的事项 7.1 附加保险合同的效力 出现下列情况时, 本附加合同终止 : 一 主保险合同撤销 解除 期满 终止 ; 二 本附加合同约定的终止情形 7.2 争议处理 在合同履行过程中, 双方发生争议的, 应协商解决 不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可以直接向有管辖权的人民法院提起诉讼 释义 8.1 周岁 指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础, 按照公历的年 月 日, 从周岁生 日的当日起计算的年龄 8.2 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以 此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故 8.3 医疗机构 指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括上述医院 的分院 联合病房或联合病床, 精神病院, 专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养 老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构 8.4 住院 指被保险人入住医院之正式病房, 接受全天 24 小时监护 护理 治疗的过程, 并正 式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房 家庭病床 挂床住院 及不合理住院形式 挂床住院 指被保险人住院期间未全天 ( 连续 24 小时 ) 在医院入住的情况 ; 挂床 住院的住院日数, 我们不承担给付保险金的责任 不合理住院 指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办 理出院手续的情形, 入出院标准按当地卫生部门规定标准执行 ; 不合理住院日数, 我 们不承担给付保险金的责任 8.5 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可 卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由 医生开具并遵守医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.6 管制药物 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉 药品 精神药品 毒性药品及放射性药品 8.7 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一 定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶 或醉酒后驾驶 8.8 无合法有效驾驶 指下列情形之一 : 证驾驶 ( 一 ) 没有驾驶证驾驶 ; ( 二 ) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ;

6 ( 四 ) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; ( 五 ) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; ( 六 ) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 8.9 无有效行驶证 指下列情形之一 : ( 一 ) 机动车被依法注销登记的 ; ( 二 ) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.10 机动车 指以动力装置驱动或牵引, 上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.11 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下活动 8.12 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等活动 8.13 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8.14 武术比赛 指两个或两个人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 8.15 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 8.16 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 中华人民共和国政府主管部门颁发或认可的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿或者其他身份证明文件 8.17 未满期净保费 其计算公式为 : 保险费 (1-35%) (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不 足一天的按一天计算