<4D F736F F F696E74202D FA7DCC3C4A9CAB5B2AED6B27BAA70A4CEA8E4B645AA765FA578A46A3530A4C0C4C15F4E45572E
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1 抗藥性結核病的現況及其治療 中華民國防癆協會第一胸腔病防治所 索任醫師 結核病醫學會 台大 101 講堂
2 抗藥性結核病的現況及其診治 結核菌抗藥性發生機轉 台灣抗藥性結核現況 抗藥性結核病診治原則 實例討論 結論 The top priorty is not the management, but the prevention, of DR-TB!
3 結核菌抗藥與基因突變 Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition. p12
4 結核菌發生抗藥性突變菌株的機率 藥名 抗藥機率 Rifampin 10-8 Isoniazid, Streptomycin, Ethambutol, 10-6 Kanamycin, Para-AminoSalicylate Ethionamide, Enviomycin, 10-3 Cycloserine, Capreomycin, Viomycin, Thiacetazone Shimao T. Tubercle 1988;68(supp):5-15.
5 抗藥性結核菌如何發生 R Z INH+RMP+PZA 合併藥物治療 無菌 R Z INH 單一治療 INH 抗藥 RMP 抗藥 PZA 抗藥無抗藥 INH 抗藥性結核菌
6 抗藥性結核菌如何發生 ( 續 ) 分裂突變 HR HZ INH+RMP 多重抗藥性結核菌 HR HR HR HR HR HZ INH 抗藥 INH+RMP 抗藥 INH+PZA 抗藥 INH + RMP 單一治療 HR HR HR HR HR HR HR HR HR
7 Susceptibility Interpretations If more than 1% of the strain s population grows at the critical concentration of the drug for that particular medium, consider the isolate to be resistant t to that t drug and plan on using other drugs. Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
8 Fall and Rise Phenomenon bacilli pe r ml of sp putum Nu umber of 1.E+08 1.E+07 1.E+06 1.E+05 1.E+04 1.E+03 1.E+02 1.E+01 1.E Weeks of Treatment WHO. Toman s Tuberculosis, 2 nd ed. 2004
9 Probility of Incidence of Drug-resistant it tcases by the Number of Tubercle Bacilli in the Lesion No. of Number of bacilli in lesion drugs r used One % 63% 100% 100% 100% % Two % 63% % Three r: probability of incidence of drug-resistant mutants Shimao T. Tubercle 1988;68(supp):5-15.
10 Errors in prescription of anti-tuberculosis chemotherapy The prescription of inadequate chemotherapy to the multibacillary pulmonary tuberculosis The addition of one extra drug in the case of failure, and repeating the addition of a further drug when the patient relapses after what amounts to monotherapy. WHO. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis, 1997
11 Acquired and primary resistance 獲得性抗藥與原發性抗藥 Acquired drug resistance Emergence of resistance to a formerly active drug during or after therapy Primary drug resistance Presence of resistance in a previously untreated case 獲得性抗藥 原來沒有抗藥性, 在治療期間或治療之後, 細菌產生抗藥性 原發性抗藥 未曾治療過, 細菌即已有抗藥性 ( 即受到抗藥性細菌的感染 )
12 Monoresistant and Polyresistant Mycobacterium Tuberculosis Mono-resistance: resistance to one antituberculosis drug. Poly-resistance: resistance to more than one antituberculosis drug, other than both isoniazid and rifampicin. WHO/HTM/TB/
13 MDR-TB and XDR-TB 多重抗藥與廣泛 ( 超級 ) 抗藥結核菌 Multidrug-resistant TB Resistance to at least both INH and RMP Extensively (Extremely) Drug-resistant TB resistance to any fluoroquinolone, and at least one of three injectable second-line drugs (capreomycin, kanamycin and amikacin), in addition to multidrugresistance. 多重抗藥結核菌 同時對 INH 和 RMP 有抗藥性 廣泛 ( 超級 ) 抗藥結核菌 除了對 INH 和 RMP 抗藥之外, 也對任一種 FQ 和任一種針劑的二線藥也同時具有抗藥性 WHO/HTM/TB/
14 Taiwan Surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis (TSDRTB), Combined Drug Resistance, (N=3699) (N=3885) (N=4219) % Drugs INH RMP EMB SM Any MDR Global Report, 1999~2002 (median) (%)
15 Extensively Drug Resistant TB in Taiwan Study population : 215 MDR isolates Drug resistant Patterns of 2nd-line Drugs Ofloxacin: 42.8% (92/215) Kanamycin: 16.3% (35/215) Ethionamide: 15.8% (34/215) PAS: 26.0% (56/215) XDR-TB in 2004, 116 MDR isolates tested: 10.3% (12/116) in 2005, 99 MDR isolates tested: 10.1% (10/99) Taiwan Surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis (TSDRTB),
16 區域 醫療團隊 合作醫院 台北區 台北市立萬芳醫院團隊台北市立萬芳醫院聯絡人 : 余明治醫師台北市立聯合醫院和平院區 #52958 衛生署台北醫院馬偕醫院 北區衛生署桃園醫院團隊聯絡人 : 林美宏個管師疾病管制局 #2457 衛生署竹東醫院 98 年 MDR 結核病醫療照護團隊名單 中區 衛生署彰化醫院團隊聯絡人 : 林芷芸護理師 #6107 衛生署桃園醫院及新屋分院衛生署新竹醫院 衛生署台中醫院衛生署彰化醫院衛生署南投醫院 衛生署苗栗醫院衛生署草屯療養院衛生署豐原醫院台中榮民總醫院 中山醫藥大學附設醫院中國醫藥大學附設醫院 南區 高高屏區 衛生署胸腔病院團隊衛生署胸腔病院聯絡人 : 簡順添主任成功大學醫學院附設醫院 #3266 衛生署台南醫院嘉義灣橋榮民醫院衛生署旗山醫院衛生署屏東醫院衛生署嘉義醫院輔英醫院高雄市立民生醫院 東區 防癆協會團隊慈濟醫院聯絡人 : 李仁智主任門諾醫院 #2118 台東馬偕醫院衛生署花蓮醫院衛生署台東醫院鳳林榮民醫院
17 CDC MDRTB 會議簡報
18 CDC MDRTB 會議簡報
19 及時診斷抗藥性結核 每個結核病人均須儘量收集適合的檢體作分枝桿菌檢查 ( 鏡檢和培養 ) 初治痰陽病人治療期間按月留痰檢查, 至少至連續痰陰 2 個月以上,MDR-TB 治療期間須每月留痰至完成治療 初痰培陽須作 DST, 治療每超過 3 個月仍培陽須再作 DST DST 結果不盡可靠! 須綜合臨床治療經過審慎研讀 DST 結果 如 DST 為 MDR-TB 須通報 CDC, 並將菌株送至 CDC 昆陽實驗室確認
20 藥敏試驗結果耗日費時 結核菌培養陽性須時 4-6 週 一線藥敏結果須再費時 2-4 週 二線藥敏結果須再費時 2-4 週 診斷 MDR-TB 約須時 2-3 個月 診斷 XDR-TB 約須時 3-4 個月 高度懷疑 MDR 的塗陽病人, 該檢體培養出來之前, 可考慮作分子生物學的 MDR 診斷
21 Patients at highest risk of drugresistant TB Previously have been treated for TB Came from or traveled to regions/countries i with high rates of drug resistance Have been exposed to individuals with drug-resistant resistant TB Are failing TB treatment Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
22 Drug Resistance of MTB for each Treatment Category in Taiwan MDR Any drug 0 Treatment failure Default Relapse New case * Chiang CY,et al. Formos Med Assoc, * Jen-Jyh Lee et al, Tzu Chi Med J, 2003.
23 WHO/HTM/TB/
24 抗結核藥物分類 (WHO) Gr.1: R, H, Z, E, (Rfb) Gr.2: Lfx, Mfx Gr.3: Km, S, Am, Cm Gr.4: Pto, Cs, Td Trd, PAS, Paser gr Gr.5: ( 非不得已不用 ) Cfz, Amx/Clv, Clr, high-dose H, Lzd, Ipm/Cln WHO/HTM/TB/
25 如何判斷藥物是否有效 藥敏試驗 HR 較可信, 餘不盡可信 用藥史 從未用過 以前曾使用未超過 4 週 以前曾使用超過 4 週, 但使用時合併有其他 2 種以上有效的藥同時使用 背景抗藥情形
26 有效藥物組合 R, H, Z, E, FQN (Mfx, Lfx) 和 (Km, S, Am) 合計 3 種以上 加上其他 2 線藥 Pto, Cs, Trd, PAS, Paser gr, Cm 合計 4 種以上 不得已時加上 high-dose H, Cfz, Amx/Clv, Clr, Lzd, Ipm/Cln 合計 5 種以上 沒有足夠有效的藥物 越多越好 The more the better
27 DRTB 診治實例 林 X X 30/M
28 林 X X 30/M Productive cough 6m. CXR 6/28: Far advance cavitary TB Sputum Smear (6/28) positive New case
29 種類不夠劑量不足沒用複方藥 林 X X 30M 新案初治 日期 天數 (adm) INH RMP PZA 體重 65 X 光 抹片 培養 DST (+) 3x
30 林 X X 30M 新案初治 日期 天數 (adm) (adm) INH RMP PZA 體重 65 應每個月驗痰 X 光 退步 進步 退步 0126 抹片 (+) 3x (+) 2x (+) 3x (+) 3x 培養 DST MTB 3x S:HERS MTB 2x R:H (1226) MTB 1x R:H
31 林 X X 30/M 65kg 新案初治
32 林 X X 30/M 65kg 新案初治
33 林 X X 30M 新案初治 治療失敗 日期 天數 (adm) (adm) INH DC RMP PZA EMB SM 體重 65 X 光 抹片 (+) 3x (+) 2x (+) 3x (+) 3x 培養 DST MTB 3x S:HERS MTB 2x R:H (1226) MTB 1x R:H MTB 3x R:HR (0305)
34 林 X X 31M MDRTB 新案失敗再治 日期 天數 RMP DC 加入 MDRTB 照護團隊 PZA EMB SM DC KM DC Mfx Pto CS 抹片 (+) 2x (-) 培養藥敏 MTB R:HR 昆陽確認
35 林 X X 31M MDRTB 失敗再治
36 林 X X 31M MDRTB 失敗再治
37 林 X X MDRTB 新案失敗再治 日期 天數 RMP DC 加入 MDRTB 照護團隊 PZA EMB SM DC KM DC Mfx Pto CS 抹片 (+) 2x (-) 培養藥敏 MTB R:HR 昆陽確認 以後痰陰轉預計須治療到
38 DRTB 診治實例 李 X X 50/M
39 WHO Categoy I 李 X X 42/12/10 50M 初治 - New case 日期 92/9/ 13 10/11 11/8 12/6 93/1/ 3 1/31 2/26 3/25 4/22 5/20 6/17 天數 計 280 天 INH 完治 EMB RMP 體重? X 光 7/19 12/6 1/31 4/22 6/17 抹片 (-) 2x (-) 培養 DST RMP 劑量不足沒用標準初治處方沒用複方藥 C+ 2x MTB S:HERS 應每個月驗痰 (-)
40 WHO Categoy I 李 X X 42/12/10 李 X X 新案初治 完治
41 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 52M 復發再治 日期 94/ 3/22 4/7 天數 14 RFT 4# INH RFT 應給 5#qd EMB 0.8 RMP PZA 體重 57 X 光 3/22 4/ 痰 M+ M
42 WHO Categoy II RFT 應給 5#qd 給 5#qd 52M Retreatment after relapse 李 X X 42/12/10 日期 94/ 3/22 4/7 4/23 5/26 6/23 天數 RFT 4# 4# 4# DC INH 0.3 EMB RMP 0.45 PZA DC 體重 57 X 光 3/22 4/8 4/18 6/23 痰 M+ M+ RMP 劑量不足沒用複方藥沒有按月驗痰 培養和藥敏結果?? C+ MTB R:R 痰陰轉了沒??
43 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 52M Retreatment after relapse 日期 94/ 3/22 4/7 4/23 5/26 6/23 7/21 8/18 9/15 10/13 11/10 12/8 天數 RFT 4# 4# 4# DC INH EMB RMP DC PZA DC 體重 57 X 光 3/22 4/8 4/18 6/23 9/15 12/8 痰 M+ M+ C+ MTB C+ MTB R:R R:R 沒有按月驗痰
44 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 52M Retreatment after relapse
45 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 53M 復發再治失敗 日期 95/ 1/12 2/2 3/2 天數 INH EMB RMP 0.45 PZA Mfx DC 體重 X 光 3/2 痰 M+ C+ MTB S:HERS 不可只加一種藥 Mfx!!!
46 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 53M 復發再治失敗 日期 95/ 1/12 2/2 3/2 3/28 4/25 5/23 6/20 7/18 8/7 天數 INH EMB RMP PZA DC Gout Mfx DC 體重 不可只加一種藥 Mfx!!! 不可只加一種藥 Mfx!!! X 光 3/2 5/23 7/18 痰 M+ M+ M+ C+ MTB S:HERS C+ MTB S:HERS
47 WHO Category II 李 X X 42/12/10 52M Retreatment after relapse
48 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 53M 復發再治失敗 日期 7/18 8/7 9/12 天數 28 住院 INH EMB RMP PZA Mfx 0.4 Hold SM TBN PAS CS 5/23 C+ MTB SHERS S:HERS 體重 X 光 7/18 8/7 9/12 痰 M+ M
49 WHO Categoy II 李 X X 42/12/10 53M MDR TB 日期 7/18 8/7 9/12 10/23 11/6 天數 28 住院 INH DC EMB DC RMP DC PZA DC Mfx 0.4 Hold SM TBN 5/ PAS C+ MTB CS SHERS S:HERS 體重 X 光 7/18 8/7 9/12 10/23 痰 M+ M+ M+ 8/7 C+ MTB R:HR 9/12 C+ MTB R:R 10/23 C+ MTB R:HRS
50 WHO Categoy II 53M XDR-TB 李 X X 42/12/10 開始 XDR 治療 95/9/12 痰陰轉 96/2/5 日期 11/6 11/13 12/11 12/25 96/ 1/8 2/5 2/26 5/ /30 天數 治療至陰轉 21 個月, 合計 26 個月, Mfx S DC Pto PAS Cs Am E 體重 X 光 11/ /26 5/14 痰 M+ M+ M+ M+ M- C+ C+ C+ C- C- 95/8/7 及 10/23 DST: R:H,R,S,K,Ofx,Pto; S:E,CM,PAS,
51 李 X X
52 預防抗藥性的發生 新案 2HRZE/4HR(E), 劑量要用對 盡量用複方藥 -RFT/RFN DOT! 初痰培陽應作藥敏, 治療期間按月驗痰, 治療 3 個月仍培陽者 應再作藥敏 藥敏試驗常須 2-3 個月才得到結果, 且結果不完全可信, 務須綜合臨床治療經過審慎研判 治療失敗或懷疑有抗藥性時, 不可只加 1-2 種藥 應參考病人病情 用藥史和藥敏試驗結果, 選定確定有效的藥 4 種以上 及早轉給 MDRTB 照護團隊
53 THE END
54 Building a Treatment Regimen for MDR-TB Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
55 Building a Treatment Regimen for MDR-TB Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
結核病的再治療
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