内 容 结 核 病 的 分 类 结 核 病 诊 断 方 法 肺 结 核 的 诊 断 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断
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1 中 国 CDC 结 核 病 防 治 临 床 中 心 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 胸 科 医 院 李 琦
2 内 容 结 核 病 的 分 类 结 核 病 诊 断 方 法 肺 结 核 的 诊 断 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断
3 结 核 病 分 类 据 部 位 特 点 原 发 性 肺 结 核 血 型 播 散 型 肺 结 核 继 发 性 肺 结 核 结 核 性 胸 膜 炎 其 他 肺 外 结 核 据 细 菌 学 结 果 菌 阳 肺 结 核 ( 涂 阳 肺 结 核 培 阳 肺 结 核 ) 菌 阴 肺 结 核 ( 涂 阴 肺 结 核 培 阴 肺 结 核 ) 据 治 疗 史 初 治 : 既 往 未 经 抗 结 核 治 疗, 或 抗 结 核 治 疗 时 间 <1 个 月 复 治 : 既 往 抗 结 核 治 疗 时 间 大 于 1 个 月 据 药 敏 试 验 单 耐 药 多 耐 药 耐 多 药 R 耐 药 广 泛 耐 多 药 据 报 卡 要 求 疑 似 病 例 临 床 诊 断 病 例 确 诊 病 例
4 结 核 病 的 诊 断 方 法 诊 断 方 法 临 床 诊 断 方 法 细 菌 学 诊 断 方 法 影 像 学 诊 断 方 法 免 疫 学 诊 断 方 法 介 入 诊 断 方 法 病 理 诊 断 症 状 体 征 涂 片 培 养 分 子 生 物 学 胸 片 CT MRI 核 素 超 声 PPD IGRA 结 核 抗 体 内 镜 穿 刺 活 检 菌 型 鉴 定 药 敏 试 验 PCR 耐 药 基 因
5 诊 断 方 法 临 床 表 现 症 状 全 身 症 状 ( 结 核 中 毒 症 状 ): 发 热 ( 午 后 低 热 ) 盗 汗 纳 差 消 瘦 乏 力 女 性 月 经 失 调 结 核 超 敏 感 症 候 群 ( 结 核 风 湿 性 关 节 炎 疱 疹 性 结 膜 角 膜 炎 结 节 性 红 斑 ) 局 部 症 状 : 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 难 咯 血 胸 痛 等
6 体 征 早 期 肺 部 体 征 不 明 显 大 叶 性 干 酪 性 肺 炎 -- 局 部 叩 诊 呈 浊 音, 听 诊 可 闻 及 管 状 呼 吸 音, 空 洞 合 并 感 染 或 合 并 支 气 管 扩 张 -- 可 闻 及 干 或 湿 性 啰 音 合 并 一 侧 肺 不 张 -- 气 管 向 患 侧 移 位, 患 侧 胸 廓 塌 陷 肋 间 隙 变 窄 叩 诊 为 浊 音 或 实 音 听 诊 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 ; 健 侧 胸 廓 饱 满 肋 间 隙 增 宽 叩 诊 为 过 清 音 等 结 核 性 胸 膜 炎 -- 早 期 患 侧 可 闻 及 胸 膜 摩 擦 音, 随 着 胸 腔 积 液 的 增 加, 患 侧 胸 廓 饱 满, 肋 间 隙 增 宽, 气 管 向 健 侧 移 位, 患 侧 叩 诊 呈 浊 音 至 实 音, 听 诊 呼 吸 音 减 弱 至 消 失 当 积 液 吸 收 后, 若 有 胸 膜 增 厚 粘 连, 则 气 管 向 患 侧 移 位, 患 侧 胸 廓 可 塌 陷, 肋 间 隙 变 窄 呼 吸 运 动 受 限, 叩 诊 为 浊 音, 听 诊 呼 吸 音 减 弱
7 细 菌 学 检 查 标 本 : 痰 液 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 组 织 标 本 方 法 : 涂 片 分 离 培 养 改 良 罗 氏 培 养 快 速 培 养 菌 型 鉴 定 药 物 敏 感 试 验 分 子 生 物 学 检 查 聚 合 酶 链 反 应 ( PCR)+ 探 针 检 测 耐 药 基 因 检 测 (rpob katg inha) 临 床 意 义 : 阳 性 金 标 准
8 影 像 学 检 查 影 像 学 检 查 方 法 透 视 X 线 摄 影 ( 普 通 CR DR) 电 子 计 算 机 体 层 扫 描 (CT) 磁 共 振 成 像 (MRI) 核 素 (PET-CT SPETCT) 超 声
9 肺 结 核 胸 部 X 线 表 现 特 点 多 发 生 在 肺 上 叶 尖 后 段 肺 下 叶 背 段 后 基 底 段 病 变 可 局 限 也 可 多 肺 段 侵 犯 X 线 影 像 可 呈 多 形 态 表 现 ( 即 同 时 呈 现 渗 出 增 殖 纤 维 和 干 酪 性 病 变 ), 也 可 伴 有 钙 化 易 合 并 空 洞 可 伴 有 支 气 管 播 散 灶 可 伴 胸 腔 积 液 胸 膜 增 厚 与 粘 连 呈 球 形 病 灶 时 ( 结 核 球 ) 直 径 多 在 3 cm 以 内, 周 围 可 有 卫 星 病 灶, 内 侧 端 可 有 引 流 支 气 管 征 病 变 吸 收 慢 ( 一 个 月 以 内 变 化 较 小 )
10 胸 部 X 线 常 见 表 现 血 行 播 散 性 肺 结 核 -- 粟 粒 样 阴 影 三 均 匀, 结 节 状 阴 影 三 不 均 匀 继 发 性 肺 结 核 -- 阴 影 ( 云 雾 状 片 状 斑 片 状 结 节 ) 空 洞 纤 维 化 钙 化 支 气 管 播 散 灶 等 原 发 性 肺 结 核 -- 哑 铃 型 阴 影 ( 肺 部 病 变 淋 巴 管 炎 肺 门 淋 巴 结 肿 大 )
11 胸 部 CT 扫 描 的 补 充 性 诊 断 价 值 发 现 胸 内 隐 匿 部 位 病 变, 包 括 气 管 支 气 管 内 的 病 变 早 期 发 现 肺 内 粟 粒 阴 影 诊 断 有 困 难 的 肿 块 阴 影 空 洞 孤 立 结 节 和 浸 润 阴 影 的 鉴 别 诊 断 了 解 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 情 况, 鉴 别 纵 隔 淋 巴 结 结 核 与 肿 瘤 少 量 胸 腔 积 液 包 裹 积 液 叶 间 积 液 和 其 它 胸 膜 病 变 的 检 出 囊 肿 与 实 体 肿 块 的 鉴 别
12 活 动 性 肺 结 核 的 常 见 CT 影 像 学 特 点 斑 片 状 或 片 状 阴 影, 边 缘 模 糊 融 解 或 空 洞 阴 影 支 气 管 播 散 病 灶 小 叶 间 隔 增 厚 和 液 体 支 气 管 征 肺 结 核 的 诊 断
13 免 疫 学 检 查 细 胞 免 疫 学 诊 断 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 (PPD) 定 义 : 应 用 结 核 分 支 杆 菌 纯 蛋 白 衍 生 物 所 进 行 的 皮 肤 试 验 机 制 : 迟 缓 型 超 敏 感 型 反 应 (Ⅳ 型 变 态 反 应 ) 方 法 与 判 断 : PPD 5u 注 入 左 前 臂 掌 侧 中 下 1/3 交 界 处 皮 内, 形 成 6~10mm 皮 丘 皮 试 后 72 小 时 观 察 硬 结 直 径 0mm 为 阴 性 反 应 ;1~4mm 为 可 疑 阳 性 反 应 ; 阳 性 反 应 (1+)5~9mm,(2+)10~14mm,(3+)15~19mm,(4+) 20mm 或 合 并 水 疱 等 临 床 意 义 : 判 断 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 辅 助 诊 断 结 核 病 限 制 : 假 阳 性 :NTM 卡 介 苗 接 种 假 阴 性 : 老 年 人 应 用 免 疫 抑 制 剂 HIV 感 染 免 疫 功 能 低 下 等
14 γ- 干 扰 素 释 放 试 验 (IGRAs) 定 义 : 是 检 测 结 核 分 枝 杆 菌 (MTB) 特 异 性 抗 原 刺 激 T 细 胞 产 生 的 Γγ 一 干 扰 素, 以 判 断 是 否 存 在 MTB 的 感 染 原 理 : 早 期 分 泌 抗 原 靶 (ESAT-6) 和 培 养 滤 过 蛋 白 (CFP-10) 是 由 MTB 复 合 群 RD-1 区 所 编 码 的 两 种 抗 原 MTB 感 染 者 体 内 特 异 性 的 效 应 T 细 胞 在 体 外 再 次 受 到 这 两 种 抗 原 刺 激 时 会 释 放 γ- 干 扰 素, IGRAs 通 过 检 测 全 血 或 分 离 自 全 血 的 单 核 细 胞 在 MTB 特 异 性 抗 原 刺 激 下 产 生 的 γ- 干 扰 素, 判 断 受 试 者 是 否 感 染 MTB 主 要 方 法 :(1) 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 (ELISA) 检 测 全 血 中 致 敏 T 细 胞 再 次 受 到 MTB 特 异 性 抗 原 刺 激 后 释 放 的 γ- 干 扰 素 水 平 (2) 酶 联 免 疫 斑 点 技 术 (enzymelinked immunospot assay,elispot) 测 定 在 MTB 特 异 性 抗 原 刺 激 下, 外 周 血 单 个 核 细 胞 中 能 够 释 放 γ- 干 扰 素 的 效 应 T 细 胞 数 量
15 临 床 意 义 ü 诊 断 结 核 分 枝 杆 菌 潜 伏 感 染 ü 结 合 临 床 判 断 结 果 的 意 义 ü 诊 断 活 动 性 结 核 病 待 专 家 共 识 或 指 南 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会 Y- 干 扰 素 释 放 试 验 在 中 国 应 用 的 建 议 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2014, 37(10):744
16 体 液 免 疫 学 检 查 血 清 结 核 抗 体 原 理 : 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 机 体 后, 可 分 泌 特 异 性 蛋 白, 导 致 患 者 体 液 中 ( 血 清 等 ) 产 生 特 异 性 抗 体 IgG IgA IgM 方 法 : 间 接 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 免 疫 色 谱 法 免 疫 胶 体 金 渗 滤 法 蛋 白 芯 片 法 等 常 用 的 结 核 抗 体 主 要 为 IgG 抗 体 常 用 的 抗 原 包 括 脂 阿 拉 伯 甘 露 聚 糖 (LAM) PPD 38kDa 蛋 白 Ag85 等 临 床 意 义 : 结 核 抗 体 阳 性, 提 示 结 核 分 枝 杆 菌 感 染, 是 菌 阴 肺 结 核 的 辅 助 诊 断 依 据 之 一 限 制 : 阴 性 见 于 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 初 期 尚 未 形 成 IgG 抗 体 免 疫 功 能 低 下 者 ( 如 : 老 年 婴 幼 儿 HIV 感 染 者 糖 尿 病 应 用 免 疫 抑 制 剂 者 等 ) 等
17 介 入 检 查 概 念 : 指 在 医 学 影 像 设 备 ( 血 管 造 影 机 腔 镜 CT B 超 等 ) 的 引 导 下 将 特 殊 的 导 管 和 器 械 插 入 器 官 或 血 管, 进 行 疾 病 诊 断 的 方 法 目 的 : 观 察 病 变 获 取 组 织 标 本 ( 活 检 ) 常 用 方 法 气 管 镜 : 直 接 观 察 病 变 获 取 各 种 标 本 ( 痰 液 肺 泡 灌 洗 液 组 织 标 本 等 ) 胸 腔 镜 : 直 接 观 察 病 变 获 取 各 种 标 本 ( 胸 腔 积 液 组 织 标 本 等 ) CT 引 导 下 肺 穿 刺 : 获 取 组 织 标 本 临 床 意 义 : 诊 断 与 鉴 别 诊 断 合 理 选 择 适 应 证
18 病 理 诊 断 概 念 : 是 研 究 疾 病 发 生 的 原 因 发 病 机 制 以 及 疾 病 过 程 中 患 病 机 体 的 形 态 结 构 功 能 代 谢 改 变 与 疾 病 的 转 归 的 方 法 方 法 镜 检 : 获 取 组 织 标 本, 固 定 染 色, 显 微 镜 下 组 织 学 检 查 特 殊 染 色 : 抗 酸 染 色 分 子 病 理 :PCR 耐 药 基 因 检 测 等 结 核 病 的 病 理 特 点 渗 出 : 为 浆 液 性 或 浆 液 纤 维 素 性 炎 症 增 生 : 表 现 为 结 核 结 节 ( 结 节 性 肉 芽 肿 ), 为 结 核 病 的 特 征 性 病 变 结 核 结 节 由 类 上 皮 细 胞 朗 汉 斯 巨 细 胞 淋 巴 细 胞 和 少 量 成 纤 维 细 胞 构 成 结 核 结 节 中 央 可 发 生 干 酪 样 坏 死 变 质 : 肉 眼 观, 干 酪 样 坏 死 灶 呈 淡 黄 色, 质 地 松 脆, 状 似 奶 酪 镜 下 为 红 染 无 结 构 的 颗 粒 状 物 质 临 床 意 义 : 结 核 病 确 诊 的 金 标 准
19 诊 断 依 据 临 床 表 现 症 状 : 结 核 中 毒 症 状 + 呼 吸 系 统 症 状 体 征 : 呼 吸 系 统 体 征 影 像 学 部 位 : 上 叶 尖 后 段 下 叶 背 段 后 基 底 段 多 种 形 态 改 变 空 洞 播 散 病 变 等 短 期 内 变 化 小 病 原 学 涂 片 抗 酸 染 色 阳 性 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 PCR 阳 性 免 疫 学 :PPD 强 阳 性 结 核 抗 体 阳 性 病 理 学 : 肉 芽 肿 病 变 干 酪 性 坏 死 抗 酸 染 色 阳 性
20 菌 阴 肺 结 核 ( 为 三 次 痰 涂 片 及 一 次 痰 培 养 阴 性 的 肺 结 核 ) 的 诊 断 依 据 1. 典 型 肺 结 核 临 床 症 状 和 胸 部 X 线 表 现 2. 抗 结 核 治 疗 有 效 3. 临 床 可 排 除 其 它 非 结 核 性 肺 部 疾 患 4.PPD (5TU) 强 阳 性 ; 血 清 抗 结 核 抗 体 阳 性 5. 痰 结 核 菌 PCR + 探 针 检 测 呈 阳 性 6. 肺 外 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 具 备 1~6 中 3 项 或 7~8 条 中 任 何 1 项 可 确 诊 7.BALF 检 出 抗 酸 分 枝 杆 菌 8. 支 气 管 或 肺 部 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 肺 结 核 诊 断 和 治 疗 指 南 -- 中 华 医 学 会 结 核 病 学 会 (2001 年 )
21 诊 断 流 程 初 筛 对 象 --- 肺 结 核 可 疑 者 具 有 结 核 中 毒 症 状 ( 低 热 乏 力 盗 汗 等 ) 或 伴 呼 吸 道 症 状 者 ( 咳 嗽 咳 痰 2 周 以 上, 或 伴 咯 血 ) 健 康 体 检 发 现 的 肺 部 阴 影 疑 似 肺 结 核 者 检 查 项 目 病 原 学 : 痰 抗 酸 杆 菌 涂 片 镜 检 3 次 ; 痰 分 枝 杆 菌 培 养 及 菌 种 鉴 定 ; 影 像 学 : 胸 片 ; 必 要 时 胸 部 CT
22 初 筛 结 果 确 诊 病 例 疑 似 病 例 确 诊 病 例 (1) 痰 涂 片 阳 性 肺 结 核 ( 凡 符 合 下 列 3 项 之 一 者 ) 12 份 痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性 ;21 份 痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性, 加 肺 部 影 像 学 检 查 符 合 活 动 性 肺 结 核 影 像 学 表 现 ;31 份 痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性, 加 1 份 痰 标 本 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 (2) 仅 培 阳 肺 结 核 ( 同 时 符 合 下 列 两 项 者 ) 1 痰 涂 片 阴 性 ;2 肺 部 影 像 学 检 查 符 合 活 动 性 肺 结 核 影 像 学 表 现, 加 1 份 痰 标 本 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 疑 似 病 例 ( 凡 符 合 下 列 条 件 之 一 者 ) (1) 仅 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 相 相 符 的 病 变 (2) 有 肺 结 核 可 疑 症 状 的 5 岁 以 下 儿 童, 同 时 伴 有 与 涂 阳 肺 结 核 患 者 密 切 接 触 史 或 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性
23 进 一 步 检 查 检 测 对 象 : 肺 结 核 疑 似 病 例 菌 阴 肺 结 核 检 测 项 目 免 疫 学 检 查 : 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 (PPD) 结 核 分 枝 杆 菌 抗 体 检 测 (γ- 干 扰 素 释 放 试 验?) 影 像 学 : 胸 部 CT( 需 与 其 他 疾 病 鉴 别 诊 断 或 胸 片 显 示 不 良 者 ) 分 子 生 物 学 : 痰 结 核 分 枝 杆 菌 定 量 PCR 介 入 : 支 气 管 镜 检 查 ( 怀 疑 存 在 支 气 管 结 核 或 肿 瘤 者 ) 穿 刺 活 检
24 进 一 步 检 查 结 果 临 床 诊 断 病 例 确 诊 病 例 临 床 诊 断 病 例 ( 凡 符 合 下 列 条 件 之 一 者 ) 痰 涂 片 3 次 阴 性, 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 相 符 的 病 变, 1 且 伴 有 咳 嗽 咳 痰 咯 血 等 肺 结 核 可 疑 症 状 ; 2 且 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 ; 3 且 抗 结 核 抗 体 检 查 阳 性 ; 4 且 肺 外 组 织 病 理 检 查 证 实 为 结 核 病 变 ; 5 经 诊 断 性 治 疗 或 随 访 观 察 可 排 除 其 他 肺 部 疾 病 者 确 诊 病 例 肺 部 病 变 标 本 病 理 学 诊 断 为 结 核 病 变 者
25 诊 断 流 程 图 肺 结 核 可 疑 者 痰 涂 片 痰 培 养 胸 片 疑 似 病 例 ( 胸 片 +) 确 诊 病 例 ( 涂 片 + 培 养 +) 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 (PPD) 结 核 菌 抗 原 抗 体 检 测 胸 部 CT 支 气 管 镜 检 查 痰 结 核 杆 菌 定 量 PCR 肺 组 织 活 检 临 床 诊 断 病 例 ( 涂 - 胸 片 + 上 述 +) 确 诊 病 例 ( 活 检 +)
26 各 型 肺 结 核 的 诊 断 原 发 性 肺 结 核 概 念 原 发 性 肺 结 核 为 原 发 结 核 分 支 杆 菌 感 染 所 致 的 临 床 病 症 包 括 原 发 综 合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核 多 发 于 儿 童 诊 断 要 点 结 核 病 接 触 史 临 床 症 状 和 体 征 : 结 核 中 毒 症 状 淋 巴 结 压 迫 和 刺 激 症 状 细 菌 学 检 查 : 涂 片 或 培 养 阳 性
27 影 像 学 : 肺 内 原 发 灶 淋 巴 管 炎 胸 内 肿 大 淋 巴 结 呈 哑 铃 像 免 疫 学 检 查 :PPD 强 阳 性 结 核 抗 体 阳 性 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 肺 癌 结 节 病 淋 巴 瘤
28 继 发 性 肺 结 核 定 义 结 核 菌 初 次 感 染 机 体 后 的 潜 伏 病 灶 中 的 结 核 菌 重 新 活 动 或 再 次 由 外 界 感 染 结 核 菌 而 发 生 的 肺 结 核 病 多 发 于 成 人 诊 断 要 点 结 核 病 接 触 史 临 床 症 状 和 体 征 结 核 中 毒 症 状 呼 吸 系 统 症 状 和 体 征 细 菌 学 检 查 : 涂 片 或 培 养 阳 性,PCR 阳 性
29 影 像 学 : 阴 影 ( 云 雾 状 片 状 斑 片 状 结 节 ) 空 洞 纤 维 化 钙 化 支 气 管 播 散 灶 等 免 疫 学 检 查 :PPD 强 阳 性 结 核 抗 体 阳 性 鉴 别 诊 断 肺 炎 肺 癌 肺 脓 肿 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 其 它 ( 结 节 病 等 )
30 血 行 播 散 型 肺 结 核 定 义 结 核 菌 一 次 或 反 复 多 次 进 入 血 循 环 所 引 起 的 的 结 核 病 包 括 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 ( 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 ) 及 亚 急 性 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 诊 断 要 点 结 核 病 接 触 史 临 床 症 状 和 体 征 : 结 核 中 毒 症 状 呼 吸 系 统 症 状 和 体 征 细 菌 学 检 查 : 痰 涂 片 阳 性, 痰 或 血 结 核 菌 培 养 阳 性, 痰 或 血 PCR 阳 性
31 影 像 学 : 粟 粒 样 阴 影 三 均 匀, 结 节 状 阴 影 三 不 均 匀 免 疫 学 检 查 : 结 核 抗 体 阳 性 PPD 强 阳 性 脑 脊 液 改 变 : 部 分 人 鉴 别 诊 断 肺 癌 细 支 气 管 肺 泡 癌 感 染 真 菌 感 染 结 节 病 结 缔 组 织 病 尘 肺
32 结 核 性 胸 膜 炎 概 念 : 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 胸 膜 所 引 起 的 结 核 病 包 括 结 核 性 干 性 胸 膜 炎 结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎 结 核 性 脓 胸 临 床 表 现 症 状 体 征 干 性 胸 膜 炎 渗 出 性 胸 膜 炎 结 核 性 脓 胸 起 病 多 缓 急 缓 胸 痛 针 刺 样 随 积 液 增 加 减 轻 多 剧 烈 呼 吸 急 促 困 难 困 难 咳 嗽 干 咳 刺 激 性 干 咳 有 浓 痰 常 见 全 身 中 毒 症 状 少 少 可 出 现 望 呼 吸 受 限 胸 廓 饱 满 肋 间 隙 增 宽 胸 廓 饱 满 肋 间 隙 增 宽 触 局 部 压 痛 呼 吸 运 动 减 弱 触 觉 语 颤 减 弱 呼 吸 运 动 减 弱 触 觉 语 颤 减 弱 叩 无 异 常 浊 音 浊 音 或 实 音 听 胸 膜 摩 擦 音 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 呼 吸 音 减 弱 或 消 失
33 诊 断 要 点 临 床 表 现 : 结 核 中 毒 症 状 临 床 症 征 影 像 学 超 声 显 示 积 液 征 等 积 液 检 查 : 渗 出 液 ADA>45mmol/L 结 核 抗 体 阳 性 PCR 阳 性 抗 酸 染 色 或 培 养 阳 性 等 胸 膜 穿 刺 活 检 : 结 核 性 病 理 改 变 免 疫 学 检 查 :PPD 阳 性 血 结 核 抗 体 阳 性 T-SPOT 阳 性 等 鉴 别 诊 断 恶 性 肿 瘤 : 淋 巴 瘤 肿 瘤 转 移 ( 癌 性 胸 腔 积 液 ) 感 染 : 肺 炎 旁 积 液 肺 脓 肿 寄 生 虫 等 结 缔 组 织 病 结 节 病
34 病 历 记 录 格 式 按 结 核 病 分 类 病 变 部 位 范 围, 痰 菌 情 况 化 疗 史 程 序 书 写 病 变 部 位 范 围 : 病 变 部 位 按 左 右 侧 双 侧, 范 围 按 上 中 下 记 录 痰 菌 检 查 : 阳 性 以 (+) 表 示, 阴 性 以 ( 一 ) 表 示 需 注 明 痰 检 方 法, 如 涂 片 ( 涂 ) 培 养 ( 培 ) 等, 以 涂 ( 十 ), 涂 ( 一 ), 培 (+), 培 ( 一 ) 表 示 当 病 人 无 痰 或 未 查 痰 时, 则 注 明 ( 无 痰 ) 或 ( 未 查 ) 化 疗 史 : 分 为 初 治 与 复 治 初 治 指 凡 既 往 未 用 过 抗 结 核 药 物 治 疗 或 用 药 时 间 少 于 一 个 月 的 新 发 病 例 复 治 指 凡 既 往 应 用 抗 结 核 药 物 一 个 月 以 上 的 新 发 病 例 复 发 病 例 初 治 治 疗 失 败
35 举 例 继 发 性 肺 结 核 双 上 涂 (+), 复 治 原 发 性 肺 结 核 左 中 ( 无 痰 ), 初 治 继 发 性 肺 结 核 右 上 ( 未 查 ), 初 治 结 核 性 胸 膜 炎, 左 侧 涂 ( 一 ), 培 ( 一 ), 初 治 血 行 播 散 性 肺 结 核 可 注 明 ( 急 性 ) 或 ( 慢 性 ); 继 发 性 肺 结 核 可 注 明 ( 浸 润 性 ) ( 纤 维 空 洞 ) 或 ( 干 酪 性 肺 炎 ) 等 并 发 症 ( 如 自 发 性 气 胸 肺 不 张 等 ), 并 存 病 ( 如 矽 肺 搪 尿 病 等 ), 手 术 ( 如 肺 切 除 术 后 胸 廓 成 形 术 后 等 ) 可 在 化 疗 史 后 按 并 发 症 并 存 病 手 术 等 顺 序 书 写
36 概 念 耐 药 结 核 病 是 指 结 核 病 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 被 体 外 试 验 证 实 对 一 种 或 多 种 抗 结 核 药 物 耐 药 分 类 据 耐 药 发 生 的 时 间 自 然 耐 药 : 指 从 未 接 触 过 任 何 抗 结 核 药 物 的 Mtb 菌 株 ( 野 生 菌 株 ), 对 从 未 接 触 过 的 某 些 药 物 产 生 耐 药 原 发 耐 药 : 是 指 接 受 抗 结 核 治 疗 前 结 核 病 患 者 即 对 某 种 或 某 些 药 耐 药 初 始 耐 药 : 因 既 往 用 药 不 详, 或 既 往 抗 结 核 用 药 不 足 1 个 月 的 患 者 存 在 的 耐 药 现 象 获 得 性 耐 药 : 抗 结 核 药 物 使 用 达 到 或 超 过 1 个 月 后 发 生 的 耐 药
37 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 据 耐 药 的 种 类 单 耐 药 结 核 病 (MR TB): 结 核 病 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 (Mtb) 经 体 外 药 物 敏 感 性 试 验 (DST) 证 实 对 1 种 一 线 抗 结 核 药 物 耐 药 多 耐 药 结 核 病 (PR TB): 结 核 病 患 者 感 染 的 Mtb 经 体 外 DST 证 实 对 1 种 以 上 一 线 抗 结 核 药 物 耐 药 ( 但 不 包 括 同 时 对 异 烟 肼 和 利 福 平 耐 药 ) 耐 多 药 结 核 病 (MDR TB): 结 核 病 患 者 感 染 的 Mtb 经 体 外 DST 证 实 至 少 同 时 对 异 烟 肼 和 利 福 平 耐 药 广 泛 耐 药 结 核 病 (XDR TB): 结 核 病 患 者 感 染 的 Mtb 经 体 外 DST 证 实 在 耐 多 药 的 基 础 上 至 少 同 时 对 一 种 氟 喹 诺 酮 类 和 一 种 二 线 注 射 类 抗 结 核 药 物 耐 药 利 福 平 耐 药 结 核 病 (RR TB): 结 核 病 患 者 感 染 的 Mtb 经 体 外 DST 证 实 对 利 福 平 耐 药, 包 括 对 利 福 平 耐 药 的 上 述 任 何 耐 药 结 核 病 类 型 :R-TB PDR-rI B MDR-TB 和 XDR TB
38 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 交 叉 耐 药 概 念 : 指 对 某 一 种 抗 结 核 药 物 产 生 耐 药 突 变, 可 能 也 对 该 类 药 物 中 的 其 他 或 全 部 药 物 产 生 耐 药 分 类 单 向 交 叉 耐 药 :Mtb 对 A 药 耐 药 时, 对 B 药 并 不 耐 药 ; 但 对 B 药 耐 药 时, 对 A 药 也 同 时 耐 药 双 向 交 叉 耐 药 :Mtb 对 A 药 耐 药 的 同 时 对 B 药 也 耐 药 ; 而 对 B 药 耐 药 的 同 时 也 对 A 药 耐 药
39 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 MDR-TB 高 危 人 群 应 用 一 线 药 物 治 疗 失 败 的 复 治 患 者 MDR-TB 患 者 的 密 接 者 应 用 一 线 药 物 治 疗 失 败 的 初 治 患 者 抗 结 核 治 疗 2~3 个 月 末 痰 菌 仍 阳 性 的 结 核 病 患 者 复 发 或 失 访 返 回 的 结 核 病 患 者 耐 药 结 核 病 爆 发 或 高 流 行 机 构 的 暴 露 者 耐 药 结 核 病 高 流 行 地 区 的 居 民 既 往 应 用 劣 质 或 质 量 未 知 的 抗 结 核 药 物 的 患 者
40 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 耐 药 结 核 病 的 诊 断 方 法 药 物 敏 感 试 验 概 念 旨 在 了 解 病 原 微 生 物 对 各 种 抗 生 素 的 敏 感 ( 或 耐 受 ) 程 度, 以 指 导 临 床 合 理 选 用 抗 生 素 药 物 的 微 生 物 学 试 验 方 法 表 型 DST 在 含 药 培 养 基 中 通 过 观 察 生 长 或 代 谢 活 性 检 测 分 离 株 对 该 药 是 否 耐 药 固 体 培 养 基 ( 改 良 罗 氏 培 养 基 ) ü 比 例 法 : 含 药 培 养 基 生 长 的 菌 落 数 与 对 照 培 养 基 生 长 的 菌 落 数 的 比 值 >1% 为 耐 药 ü 浓 度 法 : 低 浓 度 含 药 培 养 基 菌 落 生 长 1 个 + 以 上 提 示 耐 药 液 体 培 养 基 ( 快 速 检 测 方 法 )
41 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 DST 解 读 结 果 可 靠 且 具 重 复 性 :H R 氟 喹 诺 酮 类 注 射 剂 结 果 的 可 靠 性 和 重 复 性 较 低 :S E Z 其 它 二 线 药 物 的 DST 争 议 较 大 临 床 意 义 WHO 建 议 : 如 果 从 有 质 量 保 证 的 实 验 室 获 得 DST 结 果, 可 根 据 H R 氟 喹 诺 酮 类 注 射 剂 的 DST 结 果 制 定 个 体 化 治 疗 方 案
42 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 分 子 药 敏 检 测 检 测 结 核 分 枝 杆 菌 耐 药 基 因 的 突 变 耐 药 基 因 :INH--katG inha;rfp rpob 检 测 原 理 DNA 测 序 目 前 应 用 的 方 法 ü Gene Xpert 法 : 对 RFP 耐 药 基 因 rpob 检 测 ü Hain 法 : 对 INH--katG inha 和 RFP rpob 检 测
43 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 诊 断 依 据 ( 耐 多 药 肺 结 核 临 床 路 径 ) 临 床 症 状 : 可 出 现 发 热 ( 多 为 低 热 ) 盗 汗 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 痛 等 部 分 患 者 可 无 临 床 症 状 体 征 : 可 出 现 呼 吸 频 率 增 快 呼 吸 音 减 低 或 粗 糙 肺 部 啰 音 等 轻 者 可 无 体 征 影 像 学 检 查 : 显 示 活 动 性 肺 结 核 病 变 特 征 痰 液 检 查 : 药 物 敏 感 试 验 或 分 子 生 物 学 等 检 查 证 实, 至 少 对 异 烟 肼 和 利 福 平 耐 药
44 耐 多 药 肺 结 核 的 诊 断 诊 断 流 程 图 MDR-TB 高 危 人 群 或 疑 似 MDR-TB 患 者 临 床 表 现 影 像 学 检 查 药 敏 试 验 典 型 典 型 肺 结 核 分 子 药 敏 试 验 (Xpert) 表 型 药 敏 试 验 结 核 分 枝 杆 菌 DNA 阳 性 rpob 基 因 突 变 H R 等 耐 药 MDR-TB
45 参 考 文 献 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 -- 肺 结 核 诊 断 标 准 (WS ) 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会 肺 结 核 病 诊 断 和 治 疗 指 南 (2001) 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会 -- 临 床 诊 疗 指 南 结 核 病 分 册 (2005) 中 国 防 痨 协 会 -- 耐 药 结 核 病 化 学 治 疗 指 南 2015 年 肺 结 核 门 诊 诊 疗 规 范 耐 多 药 肺 结 核 临 床 路 径 初 治 菌 阳 肺 结 核 临 床 路 径 复 治 菌 阳 肺 结 核 临 床 路 径 结 核 性 胸 膜 炎 临 床 路 径 WHO. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
46 谢 谢!
第二节 血行播散性肺结核
第 二 节 血 行 播 散 性 肺 结 核 概 述 血 行 播 散 性 肺 结 核 是 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 血 流 后, 广 泛 散 布 到 肺 或 各 器 官 而 引 起 的 结 核 病 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 肺 静 脉 经 体 循 环 引 起 全 身 播 散 性 结 核 病 ; 经 肺 动 脉 支 气 管 动 脉 及 体 静 脉 系 统 入 侵 者 主 要 引 起 肺 部
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结 核 病 最 新 流 行 情 况
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第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 北 京 市 城 乡 发 展 一 体 化 进 程 研 究 第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 社 会 保 障 权 是 公 民 的 基 本 权 利, 是 保 障 公 民 在 年 老 患 病 工 伤 失 业 生 育 等 情 况 下 依 法 获 得 物 质 帮 助 的 权 利, 是 现 代 国 家 最 基 本
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卢 简 言 福 建 医 科 大 学 医 学 技 术 与 工 程 学 院 影 像 系 放 射 诊 断 学 教 研 室 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 一 乳 房 的 解 剖 乳 房 外 形 :1 圆 丘 型 2 半 球 型 3 圆 锥 型 4 下 垂 型 临 床 上 乳 房 分 区 : 内 上 内 下 外 上 外 下 中 央 区 ( 乳 晕 ) 乳 房 构 成 : 皮 肤
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宗 天台宗等其他东亚佛教宗派的研究还多 早期的的西方学者之所以对禅有所向往 一部份是缘于如铃木大拙 ７? 之流的日本僧人或学者对禅的推广 其中有 些人本身也学习坐禅 西方学术界的禅学研究原本是跟着如柳田圣山等日本学者的研究 轨迹走的 甚至可以说是源自日本的禅学研究 之后 这些早期的西方禅学研究学者进
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标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
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目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平 调 整 情
2008 年 度 电 价 执 行 情 况 监 管 报 告 国 家 电 力 监 管 委 员 会 二 九 年 十 月 目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平
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市六届人大--次
市 六 届 人 大 七 次 会 议 文 件 (20 20) 附 件 清 远 市 2015 年 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 附 件 目 录 一 一 般 公 共 预 算 1-80 ( 一 )2015 年 清 远 市 本 级 一 般 公 共 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 1-10 ( 二 )201 2015 年 一 般 公 共 预 算 执 行 情
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中国文联部门预算
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主 动 公 开 佛 山 市 顺 德 区 教 育 局 文 件 顺 教 2015 23 号 顺 德 区 教 育 局 关 于 印 发 顺 德 区 2015 年 高 中 阶 段 学 校 招 生 考 试 工 作 意 见 的 通 知 各 镇 ( 街 道 ) 教 育 局 区 属 学 校 : 现 将 顺 德 区 2015 年 高 中 阶 段 学 校 招 生 考 试 工 作 意 见 印 发 给 你 们, 请 认 真
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机 构 编 制 委 员 会 办 公 室 编 2016 年 2 月 29 日 类 别 数 量 合 计 拟 调 整 后 保 留 拟 调 整 小 计 取 消 下 放 转 移 提 请 或 调 整 事 项 行 政 许 可 9 9 1 行 政 处 罚 951 951 行 政 强 制 37 37 行 政 征 收 4 4 行 政 给 付 0 0 行 政 检 查 47 47 行 政 确 认 1 1 行 政 裁 决 1
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序 言 1. 根 据 消 除 对 妇 女 一 切 形 式 歧 视 公 约 ( 简 称 公 约 ) 第 十 八 条 第 一 款 规 定, 中 华 人 民 共 和 国 向 联 合 国 秘 书 长 提 交 执 行 公 约 第 7 8 次 合 并 报 告 本 报 告 的 撰 写 遵 循 了 消 除 对 妇 女 歧 视 委 员 会 ( 简 称 消 歧 委 员 会 ) 关 于 缔 约 国 定 期 报 告 的 指
本 科 生 手 册 中 南 大 学 学 生 工 作 委 员 会 秘 书 处 编 印 二 〇 一 四 年 八 月 社 会 主 义 核 心 价 值 观 富 强 民 主 文 明 和 谐 自 由 平 等 公 正 法 治 爱 国 敬 业 诚 信 友 善 校 徽 : 校 训 : 校 风 : 知 行 合 一 经 世 致 用 向 善 求 真 唯 美 有 容 目 录 一 法 律 法 规 与 上 级 制 度 1 中
国家发展改革委法治机关建设规划（2013-2018年）
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2013 1 2013 2013 2 3 4 36 2013 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 2013 94,464.84 89,873.01 6,896.66 344.49 94,809.33 96,769.67 1,960.34
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第 一 编 国 家 法 律 法 规 - 1 -
广 东 金 融 学 院 研 究 生 手 册 目 录 第 一 编 国 家 法 律 法 规... 1 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例... 2 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 5 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法... 11 普 通 高 等 学 校 学 生 管 理 规 定... 20 高 等 学 校 学 生 行 为 准 则... 28
隐公（元年～十一年）
左 传 目 录 隐 公 ( 元 年 ~ 十 一 年 )--------------------- ---------------------(2 16 页 ) 桓 公 ( 元 年 ~ 十 八 年 )-------------------- --------------------(17 17 31 页 ) 庄 公 ( 元 年 ~ 三 十 二 年 )----------------- -----------------(32
目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例
学 生 手 册 二 〇 一 四 年 八 月 目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 27 5. 普 通 高 等
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設 計 師 : 吳 玉 蘋 上 半 身 ( 上 衣 ) 整 件 上 衣 以 紅 色 白 色 為 主, 前 後 中 心 和 腰 邊 兩 側 以 剪 接 方 式 呈 現, 前 後 中 心 和 袖 子 採 用 紅 花 色 旗 袍 布, 腰 邊 兩 側 為 白 色, 使 整 體 感 覺 看 起 來 有 律 動 感, 在 領 口 方 面 採 用 五 角 領, 使 整 件 上 衣 看 起 來 不 致 於 單 調,
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15, `` `` `` `` `` `` `` `` `` ` `` `` `` `` 701 760 1994 `` `` ; ; `` `` 601627 102 ; 690 705 627 ; `` `` `` `` ; `` `` `` `` 1976 ; ; 1 ; 103 15! 2 34 5 6 104 7 8 ; 9 10 11 105 15 12 13? 14 15 16 17
（一）收入支出预算总表及情况说明
北 京 林 业 大 学 2016 年 度 部 门 预 算 2016 年 5 月 为 进 一 步 规 范 2016 年 预 算 公 开 工 作, 根 据 党 的 十 八 届 三 中 全 会 中 共 中 央 关 于 全 面 深 化 改 革 若 干 重 大 问 题 的 决 定 ( 以 下 简 称 决 定 ) 中 华 人 民 共 和 国 政 府 信 息 公 开 条 例 ( 以 下 简 称 信 息 公 开 条
五 增 加 一 条 作 为 第 三 十 五 条, 内 容 为 : 按 照 消 防 技 术 标 准 不 需 要 设 置 火 灾 自 动 报 警 系 统 的 养 老 院 福 利 院 寄 宿 制 学 校 幼 儿 园 学 生 校 外 托 管 机 构 小 旅 店 小 型 娱 乐 场 所 以 及 生 产 存 储
(2014 年 3 月 26 日 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 通 过 ) 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 决 定, 对 河 南 省 消 防 条 例 作 如 下 修 改 : 一 将 第 十 三 条 第 一 款 第 三 项 修 改 为 : 对 建 筑 消 防 设 施 每 年 至 少
民 政 部 废 止 的 政 策 性 文 件 目 录 序 号 标 题 文 号 社 会 组 织 管 理 1 民 政 部 关 于 转 发 民 政 部 财 政 部 关 于 进 一 步 明 确 社 会 团 体 会 费 政 策 的 通 知 的 函 民 函 2006) 240 号 2 民 政 部 关 于 进 一
亏 77- 夕 民 政 部 公 告 第 373 号 民 政 部 政 策 性 文 件 清 理 结 果 公 告 根 据 国 务 院 办 公 厅 关 于 做 好 行 政 法 规 部 门 规 章 和 文 件 清 理 工 作 的 要 求, 民 政 部 对 改 革 开 放 以 来 以 民 政 部 和 民 政 部 办 公 厅 名 义 印 发 的 政 策 性 文 件 进 行 了 全 面 清 理 经 清 理, 决 定
国家信访局部门预算公开信息说明
国 家 信 访 局 2015 年 部 门 预 算 公 开 信 息 说 明 一 国 家 信 访 局 职 能 ( 一 ) 负 责 处 理 国 内 群 众 境 外 人 士 法 人 及 其 他 组 织 通 过 信 访 渠 道 给 党 中 央 国 务 院 及 领 导 同 志 的 来 信 来 电, 接 待 来 访 ( 二 ) 负 责 向 党 中 央 国 务 院 及 中 共 中 央 办 公 厅 国 务 院 办 公