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1 結核病個案管理實務 102 年結核病個案管理專員教育初階訓練 1

2 大綱收案管理流程管理實務操作進行相關衛教治療成效評估及追蹤配合政策執行面 2

3 醫院收案管理流程門診急診住院通報結核病追蹤管理系統加入健保專案進行收案階段管理結案

4 4 單純肺外結核單純肺外結核單純肺外結核單純肺外結核 CXR CXR CXR CXR 初次查痰三套初次查痰三套初次查痰三套初次查痰三套血液血液血液血液. 生化生化生化生化依規定進行痰複查依規定進行痰複查依規定進行痰複查依規定進行痰複查藥敏藥敏藥敏藥敏衛教衛教衛教衛教治療成效評估及追蹤治療成效評估及追蹤治療成效評估及追蹤治療成效評估及追蹤資源需求評估及運用資源需求評估及運用資源需求評估及運用資源需求評估及運用系統維護系統維護系統維護系統維護申報申報申報申報門診門診門診門診住院住院住院住院醫師診斷醫師診斷醫師診斷醫師診斷系統通報系統通報系統通報系統通報肺結核肺結核肺結核肺結核檢驗檢驗檢驗檢驗檢驗檢驗檢驗檢驗治療期間管理實務治療期間管理實務治療期間管理實務治療期間管理實務結案結案結案結案 Geno type 送驗條件評估送驗條件評估送驗條件評估送驗條件評估個管開始介入個管開始介入個管開始介入個管開始介入完成治療完成治療完成治療完成治療死亡死亡死亡死亡轉出轉出轉出轉出轉介轉介轉介轉介 MDR 團隊團隊團隊團隊排除診斷排除診斷排除診斷排除診斷 CXR CXR CXR CXR 血液血液血液血液. 生化生化生化生化初次查痰三套初次查痰三套初次查痰三套初次查痰三套病理報告病理報告病理報告病理報告 5 歲以下個案歲以下個案歲以下個案歲以下個案檢體送檢體送檢體送檢體送昆陽實昆陽實昆陽實昆陽實驗室進驗室進驗室進驗室進行卡介行卡介行卡介行卡介苗鑑定苗鑑定苗鑑定苗鑑定藥敏藥敏藥敏藥敏 1.ICD:010~018 1.ICD:010~018 1.ICD:010~018 1.ICD:010~ 開立結核藥開立結核藥開立結核藥開立結核藥

5 實驗室檢驗耐酸菌性試驗 (Acid Fast stain) 疑似個案最少要有三次痰液檢查所有懷疑罹患肺結核的病人必須送痰檢體檢驗至少 2 次, 最佳為 3 次 TB culture MGIT 約為 2 周 LJ 約為 4-8 周藥物感受性試驗菌株經鑑定試驗為結核菌後, 檢驗結果應於 28 天內完成聚合酶連鎖反應 (PCR) 24 小時內可檢驗出疑似群聚事件時, 需將菌株送至昆陽實驗室進行分子分型比對 5

6 痰檢體分子快速檢測 - Geno type 為加速多重抗藥性結核病個案之確診時效, 可將下列個案已完成消化去污染之痰液檢體送疾管署進行分子快速檢測 (Geno Type) ) 結核病再治個案 ( 失落失敗失敗復發 ) 曾為 MDR-TB 接觸者之個案居住花蓮縣卓溪鄉萬榮鄉萬榮鄉秀林鄉之結核病新發個案秀林鄉之結核病新發個案境外停留 MDR 高負擔國家累積時間達 1 個月以上者目的 :1 至 7 天檢驗出結核菌或多重抗藥性結核菌利用分子核酸檢測痰液中是否帶有 INH 或 RMP 突變基因的核酸, 依據文獻顯示, 該項檢測敏感性可達到八成, 特異性約九成, 其中 RMP 基因預測比 INH 更準確 6

7 多重抗藥性結核病高負擔國家

8 疾病管制署痰檢體分子快速檢測送驗流程個案選定痰檢體收集貼條碼各結核病臨床 / 代檢實驗室痰檢體消化去污染進行抹片 (1) 結核病失落核病失落失敗失敗復發個案 (2) 曾為 MDR-TB 接觸者之個案 (3) 花蓮縣卓溪鄉萬榮鄉萬榮鄉秀林鄉之結核病新發個案 (4) 境外停留 MDR 高負擔國家累積時間達 1 個月以上者 (1) 檢體寄送應遵循生物安全檢體生物安全檢體包裝規定 (2) 檢附防疫檢體送驗單 ( 加註個案身分別 ) 臨床 / 代檢實驗室培養陽性菌株進行鑑定及抗藥性試驗報告登錄系統同一檢體委託實驗室已消化去污染之剩餘痰檢體至少 0.5 ml ( 不需加熱處理 ) 進行分子快速檢測報告登錄 / 傳真回覆依疾病管制署公布之結核菌檢驗方法 ( 必需使用 NaOH/NALC 去污染法 ) (1) 結核病臨床 / 代檢實驗室將已消化去染檢體送疾管署委託實驗室併同防疫檢體送驗單影本 ( 含抹片報告 ) (2) 抹片 (+)-GenoType; 抹片抹片 (-)-Xpert MTB/RIF 8

9 卡介苗鑑定 5 歲以下通報肺外結核病人之檢驗規定通報肺外結核病人之病理檢體, 應施行耐酸性染色及結核菌培養 5 歲以下個案之培養陽性之菌株培養陽性之菌株或無法培養出菌株之病理檢體 ( 如有病理檢體報告請一併檢附 ), 連同防疫檢體送驗單送疾病管制署昆陽辦公室研究檢驗中心分枝結核桿菌實驗室進行卡介苗鑑定, 俾監測卡介苗卡介苗預防接種相關不良反應免疫不全相關疾病者 ( 5 歲 ), 將相關資料移送疾管署各中心之結核病診療諮詢委員病歷審查結核病診療諮詢委員病歷審查 9

10 5 歲以下通報肺外結核病患之檢體送驗鑑定及追蹤流程圖

11 管理實務操作 11

12 結核病個案管理結核病新案聯繫通報與通報與重開作業結核病照護收案與系統資料維護結核病治療反應監測結核菌檢驗室 : 塗片培養培養 ID DST 胸部 X 光複查服藥過程 : 藥物治療正確性二線藥物申請作業副作用都治計畫資源運用與溝通協調 MDR XDR 慢性傳染性個案處理接觸者檢查 :CXR TST LTBI 治療 12

13 結核病個案管理務必掌握個案體重變化應及時追蹤並掌握藥物敏感性報告結果判斷目前用藥種類及治療時程重要依據隨時掌握個案用藥種類劑量足夠劑量足夠或抗藥但用藥種類不足應主動與診療醫師溝通提 TB 病例審查, 由委員建議診療醫師用藥診療方針 * 衛生所人員會盡快主動連絡關心並給予給予 TB 就診手冊 * 說明結核病相關政策 * 鼓勵確診病患加入 DOTS 計劃 * 提醒下次來診時間

14 結核病重開個案之作業規範 TB 重開案日距前次治療之銷案日滿兩年未滿兩年是否 (1) 至少兩套 Sputum/AFS (+) 或 (2) 至少一套 Sputum/AFS+Culture (+) 於通報單上註明 : (1) 胸部 X 光 (2)Sputum/AFS Sputum/Culture 之檢驗日期與報告, 進行重開作業是否備妥 : (1) 病摘 (2) 胸部 X 光 (3)Sputum data, 由 CDC 進行重開案審查作業註 : 重開案時間距前次銷案日未滿 3 個月, 則註銷結案紀錄, 為 TB 繼續治療個案 14

15 系統面 : 系統資料維護 CDC 網頁 : 初次檢查複查資料就醫日誌藥敏結果等書面 : - 個案管理卡 : 基本資料疾病史檢驗結果用藥種類副作用回診就醫 15

20 結核病防治工作手冊 20

21 申報依疾管署及健保局規定協助申請確診費確診費照護費完治費用完治費用等協助評估符合公務預算條件個案申報衛生福利部疾病管制署 102 年 10 月 1 日修訂適用 21

22 健保品質支付連續管理行政查核條件加入專案後, 每三個月至少有至少有一次 X 光及一次驗痰檢查檢查是否中斷就醫時間超過 14 天 - 就醫日期 + 領藥天數, 至下次階段鑑評及日誌登錄時間不可超過 14 天加入專案後, 每三個月至少有至少有一次生化檢查一次生化檢查 22

23 結核病人的衛教 23 23

24 疾病認知衛教指導內容傳染途徑與咳嗽禮節與呼吸道衛生治療方式與注意事項藥物副作用處理方式與都治計畫協助使用針劑治療之個案提供針劑施打資源個案治療中應注意追蹤事項服藥順服性驗痰胸部 Ⅹ 光檢查

25 第一線藥物 : 藥物單方藥物 ( 縮寫 ) isoniazid(inh) rifampin(rmp) pyrazinamide ( PZA ) 結核病的治療藥物毒性 / 副作用肝神經皮膚敏感體液 / 尿液變橘肝血液胃腸不適皮膚敏感肝高尿酸血症給藥方式口服或肌肉 / 靜脈注射口服或靜脈注射口服 ethambutol(emb) 視神經炎口服每日建議劑量依體重 (mg/kg) ( 容許範圍 ) Max ( 最大劑量 ) 5(4-6) Max: 300 mg 50Kg 以下 100 mg/tab 2-3 顆 10(8-12) Max: 600 mg 150 mg/tab 3 顆 25(15-30) Max: 2000 mg 15(15-20) Max:1600 mg 一般用法劑量 50Kg 以上 100 mg/tab 3 顆 300 mg/tab 2 顆 40~55 kg: 500 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 500 mg/tab 3 顆 76 kg: 500 mg/tab 4 顆 40~55 kg: 400 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 400 mg/tab 3 顆 76 kg: 400 mg/tab 4 顆劑量請開立在容許範圍以及一般用法計量的範圍之間 25

26 結核病的治療 HERZ 藥物 / 共通性副作用肝炎症狀 : 疲倦噁心嘔吐厭食黃疸停藥指標 : 肝功能 (GOT, GPT) 高於正常的三倍, 且併有上述症狀肝功能 (GOT, GPT) 高於正常的五倍特別注意 B C 型肝炎病史之病人衛教重點 : 禁忌飲酒多休息避免勞累皮膚過敏反應症狀 : 發熱皮疹搔癢依處方給抗組織胺外用類固醇藥膏治療, 必要時停藥衛教重點 : 以冷毛巾冷冰敷, 勿用太熱的水沐浴教導病人以指腹的肉抓癢或清拍, 可用乳液擦拭身體穿著棉質透氣衣物腸胃不適可將藥物改飯後或睡前服用依處方併用制酸劑或止吐劑 26

27 結核病的治療 HERZ 藥物 / 個別性副作用 Rifampicin 除肝炎皮膚過敏腸胃不適外血球寡少 : 白血球低下血小板低下類感冒症候群腹瀉橘紅色之尿液體液 - 正常現象 Isoniazid 除肝炎皮膚過敏腸胃不適外末梢神經炎 : 可用維生素 B6 改善 Pyrazinamide 除肝炎皮膚過敏腸胃不適外高尿酸血症痛風 Ebutol F.C 除皮膚過敏腸胃不適外視神經炎衛教重點定期檢測視力, 若有視力變化, 須立即通知醫護人員 27

28 衛教指導內容日常生活注意事項協助養成良好衛生習慣以減少傳染機會, 指導痰的處理方式了解個案居家環境衛生, 並給予指導指導於傳染期間, 應盡量勿出入公共場所或搭乘大眾交通工具, 外出時配戴外科口罩給予個案心理支持

29 照護團隊的介紹醫療院所診療醫師個案管理專員檢驗單位衛生單位公共衛生護士都治關懷員衛教指導內容 29

30 衛教教材

31 衛教教材 31

32 32

33 治療追蹤及成效評估 33 33

34 監測結核病治療成效之監測通報後開始治療起 14 日內應完成初次痰塗片檢查至少三套至少三套治療後應再安排驗痰, 至少應符合世界衛生組織滿 2 個月第 5 個月及完治時各 2 套驗痰的標準的標準痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止定期執行生化檢驗及 CXR 追蹤病患完成治療前 30 天內, 應予驗痰, 已作為完治之依據每月回診一次, 確定服藥順從性及有無副作用 34

35 醫療溝通實務面如果醫師處方怪怪的體重與劑量未依照標準醫師不知藥物抗藥未用 RMP PZA 病人治療未延長 MDR 卻只有三種藥 ( 種類不足 ) 使用二線藥卻沒申請有使用 FQN, 但沒申請提供 TB 診治指引供參 35

36 常見個案的異常狀況無健保無病識感或不相信診斷忘記服藥藥物副作用症狀未改善症狀消失 36

37 結核病管理委員會 ( 病歷討論會 ) 運作報告收治中之結核病病例診治現況與各項指標結核病例討論疾病管制署結核病診療諮詢小組功能提供醫療院所結核病診療用藥之諮詢用藥之諮詢審查本署供應二線結核藥物二線結核藥物處方為本署建構結核病醫療網之諮詢顧問協助協調結核病醫療網各級院所發揮功能, 妥善轉介及照護病人協助面訪治療困難或不順從之個案協助突發 ( 或異常 ) 疫情之調查處理診斷疑議個案處理二年之內又重新開案之審核 ( 除痰陽性 ) 37

38 治療成功率肺結核通報完治率 - 治療成功率及治癒率 - 病人完成治療, 但沒有符合治癒或失敗之標準治癒率 - 一開始痰塗片陽性病人, 在治療的最後一個月為痰陰性, 以及治療最後一個月前至少有一次痰陰性失敗 - 痰塗片陽性病人經過治療 5 個月或 5 個月以上, 痰塗片陽性仍然為陽性 38

39 配合政策執行 39 39

40 結核防治政策傳染性病患限乘航空器規範之對象痰抺片抗酸菌檢驗陽性之肺結核個案, 欲搭乘超過 8( 含 ) 小時的國際飛航行程者的國際飛航行程者傳染性之多重抗藥性結核病患, 欲搭乘國際航程無論時間長短者解除限制直接觀察治療 (DOT) 達 14 天或其他證據證實已無傳染之虞者多重抗藥性結核病患經痰培養為陰性者經痰培養為陰性者

41 結核病十年減半全民動員計畫實施期間 ( 年 ) 自民國 95 年 1 月 1 日起至 104 年 12 月 31 日共計 10 年 - 第一期自 95 年 1 月 1 日起至 99 年 12 月 31 日止 - 第二期自 100 年 1 月 1 日起至 104 年 12 月 31 日止 - 結合公衛醫療醫療檢驗三大網絡推動結核病十年減半全民動員計畫結核病十年減半全民動員計畫, 以發現病人發現病人治療病人治療病人為主要策略為主要策略

42 第二期結核病十年減半計畫執行之目標 1. 使已被發現的病人得到標準化完善醫療照護, 儘速治癒, 減少社區傳染源 2. 透過高品質個案管理進行投石入池式接觸者檢查, 主動發現早期病人, 切斷傳染鏈 3. 預防潛伏性感染者發病, 有效控制結核病個案之發生 4. 降低結核個案死亡率

43 都治計畫 DOTS( 短程直接觀察治療法 ) (Direct Observed Treatment, Short Course) 指在接受過訓練的關懷員每日親自目視下, 使病人服下每一顆應服的藥, 以提高治癒率, 這種觀察治療的方式是世界衛生組織認為目前最有效的肺結核防治策略 - DOTS 優點確保病人有規律服藥觀察個案服藥情形及副作用找出對個案重要的人與事, 提升正向的影響力, 促進個案出院後持續服藥的可能性 - 出院前做好公衛轉介電話通知及交班或傳真轉介單 43

44 都治計畫 DOTS( 短程直接觀察治療法 ) (Direct Observed Treatment, Short Course) 我國至 2006 年 4 月起經由行政院支持亦全面執行都治計畫, 從第一年僅納入痰塗片陽性的結核病個案, 陸續擴增對象至痰培養陽性不合作個案不合作個案街友街友重開個案重開個案山地鄉和原住民等, 至 2009 年起痰陰性用藥的個案亦全面納入都治藉由都治計畫的實施, 以病人為中心以病人為中心的關心及關懷, 確保病人服下每劑藥物, 如期治癒, 以有效切斷傳染源預防多重抗藥性細菌產生, 藉此達成結核病十年減半之目標並有效減少社會及醫療資源耗用

45 45

46 我國現階段結核防治政策全球專家正努力發展研製更好的結核病疫苗, 在更好疫苗問世之前, 結核病防治政策為 : 1. 推動都治計畫都治計畫和多重抗藥性醫療照護, 提供高品質醫療照護管理, 阻絕傳染鏈 2. 進行結核病接觸者追蹤, 以早期發現病人, 阻斷社區傳播路徑 3. 對於年輕且有高發病風險的接觸者, 提供結核菌潛伏感染檢查及投藥治療, 以減低發病風險及後續傳播目前全球實施結核病都治計畫的國家治療成功率平均達 80%, 而未執行都治之治療成功率僅 28%, 而台灣的結核病發生率死亡率治療成功率 73% 與先進國家相較仍有努力的空間

47 台灣多重抗藥性結核病 1. 疾管署自 2006 年 12 月開始進行結核病抗藥監測,2007 年 5 月成立多重抗藥性結核病醫療照護體系多重抗藥性結核病醫療照護體系,7 月將多重抗藥性結核病納入第二類法定傳染病強制通報 2. 疾管署指定 5 個醫療照護團隊成立照護體系, 執行進階都治, 採取已病人為中心的照護方式, 完成 18 個月以上到二年的治療, 分別為台北市立萬芳醫院台北市立萬芳醫院衛生福利部桃園醫院衛生福利部彰化醫院衛生福利部彰化醫院衛生福利部胸腔衛生福利部胸腔病院中華民國防癆協會中華民國防癆協會 3. 照護體系成立 5 年治療成功率達 76%, 多重抗藥性結核病人數由 96 年 440 人逐年下降到目前 255 人

48 MDR 結核病醫療照護體系 2007 年 5 月 1 日建構多重抗藥性結核病醫療照護體系多重抗藥性結核病醫療照護體系邀集國內對治療多重抗藥性結核病有經驗之醫院醫師, 組成以病人為中心之醫療照護團隊配合專門的結核病進階進階都治計畫 (DOTS-plus) 克服多重抗藥性結核病人出院後社區醫療照護的困難, 提供送藥到手送藥到手服藥入口服藥入口吃完再走吃完再走的關懷, 提升抗藥性結核病患服藥順從性及治療成功率, 有效控制多重抗藥性結核病疫情, 避免演化成超級多重抗藥性 (XDR) 結核病的危機

49 MDR 結核病醫療照護體系多重抗藥結核菌同時對 INH 和 RMP 有抗藥性廣泛 ( 超級 ) 抗藥結核菌除了對 INH 和 RMP 抗藥之外, 也對任一種 FQ (fluoroquinolone) 和任一種針劑的二線藥也同時具有抗藥性 MDR TB 醫療照護體系 : 台北市立萬芳醫院衛生福利部桃園醫院衛生福利部彰化醫院衛生福利部彰化醫院衛生福利部胸腔病院防癆協會團隊 ( 花蓮慈濟醫院 )

51 申請免費藥理由抗結核二線藥 - 抗藥性包含單一抗藥性任三種抗藥性多重抗藥性及超級抗藥性病人 - 藥物副作用如皮膚過敏肝功能不佳等 -HIV(+) 病人且使用抗蛋白酶抑制劑須使用 rifabutin * 多重抗藥性結核病醫療照護團隊多重抗藥性結核病醫療照護團隊自 100 年 1 月 1 日擴大收治對象, 除原多重抗藥性結核病個案, 另擴大收治對 RMP 單一抗藥及對任三種抗結核藥品抗藥者 ( 需為通過本署認可執行藥物敏感性試驗之實驗室所發報告, 且不含單純肺外及慢性傳染性結核病個案 )

52 抗結核二線藥申請 * 初次申請以 1 個月 * 再次申請以 2 個月為上限 * 欲繼續使用需再次提出申請

53 申請方式抗結核二線藥申請備齊相關資料 ( 二線藥申請單. 個案病摘. 個案治療紀錄卡 ), 逕向醫院所屬各區管制中心申請提出申請至收到藥物之作業時間約一週, 若再次申請, 請預留作業時間, 以免個案停藥疾病管制署免費抗結核藥物僅供應 MDR-TB 醫療照護體系及加入都治計畫之結核病病患使用 53

54 免費藥建議劑量及用法藥品每日劑量 ( 最大劑量 ) 劑量 (50 公斤以下 ) 劑量 (50 公斤以上 ) 每月用量包裝 TBN250mg mg/kg (1 gm) 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/ 瓶 PAS Calcium Granules 1pack(bid) 或 1pack(tid)(3packs) Levofloxacin 500mg mg/Kg (500~1000 mg) 1#(qd) 1.5#(qd) # 100#/ 盒 Moxifloxacin 400mg 400mg 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/ 盒 SM1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 KM1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 Cycloserine250mg mg/kg (1 gm) 1#(bid) 或 1#(tid) 1#(bid) 或 1#(tid) 60-90# 500#/ 瓶 Amikacin 250gm mg/kg (1 gm) 25 瓶 / 盒 Rifabutin150mg HIV(-) 300 mg 2#(qd) 2#(qd) 60# HIV(+) 1#(qod)-3#(qd), 視合併使用抗愛滋病毒藥物而定, 詳如註二 15#-90# 註一 :SM KM 用 5 cc空針抽 3.4 cc water 打進 vial 搖勻抽 3 cc =0.75gm 抽 2 cc =0.5gm 註二 :Rifabutin 與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議請參考疾管局結核病診治指引第九章表 9-2 註三 : 本免費藥僅供應 MDR-TB 醫療照護體系及加入都治計畫病患使用 30#/ 盒 54

56 醫院結核病防治落實個案管理, 與公共衛生單位密切配合, 掌握結核病個案動向, 降低社區傳染機會 ; 增進個案服藥遵從性, 提高完治率, 配合達成十年減半計畫有效運用高優秀的醫藥護技人力設備設備完善的負壓隔離病房資源, 收治結核病患, 建構成為各地區為各地區結核病的專責後送醫院結核病的專責後送醫院

57 醫院結核病防治收置痰陽性之困難個案及處理嚴重藥物副作用病患 ; 收置重症結核病患 ; 提昇各地區結核病的醫療照護品質, 以提高完治率降低失落率, 預防抗藥性結核病之發生肺結核諮詢委員會定期討論本院有疑義結核個案及難治型結核個案專家定期討論協助解決各地區解決各地區有疑義結核個案及難治型結核個案

61 抗結核藥物建議療程疾病治療時間 ( 月 ) 開始藥物繼續藥物肺結核頸部淋巴腺結核等輕度肺外 6* INH + RIF + PZA + EMB 每日服用,2 個月 ** INH + RIF 每日服用,4 個月結核 9 INF + RIF, 每日服用 INF + RIF, 每日服用嚴重肺外結核 INH + RIF + PZA + EMB 每日 INH + RIF 每日服用,7-10 個月 9-12 服用,2 個月 ** 腦膜炎 12 INH + RIF + PZA + levofloxacin 或 moxifloxacin 或 aminoglycoside 或 prothionamide,2 個月 INH + RIF,10 個月多重抗藥性結核菌種藥物 ( 必須包含 levofloxacin 或 moxifloxacin), 每日服用 # 人類免疫不全病毒感染 9-12 INH + RIF + PZA + EMB 2 個月 ** INH + RIF + EMB 7-10 個月 ** 61

62 抗結核藥物建議劑量藥物每日劑量 ( 最高劑量 ) 副作用 isoniazid mg/kg (300 mg) 肝炎周邊神經病變皮疹 rifampin mg/kg (600 mg) 肝炎尿等身體分泌物變橘色皮疹 pyrazinamide mg/kg (2 gm) 肝炎腸胃不適高尿酸血症 ethambutol 15-25mg/kg (1.6 gm) 劑量相關之視神經炎腸胃不適 streptomycin mg/kg IM (1 gm) 腎毒性耳毒性皮疹 amikacin mg/kg 腎毒性耳毒性 kanamycin mg/kg IM (1 gm) 腎毒性耳毒性 prothionamide mg/kg bid-tid (1 gm) 腸胃不適肝毒性過敏 cycloserine mg/kg (1 gm) 精神異常性格變化抽搐皮疹 para-aminosalicylic acid (PAS) 150 mg/kg bid-qid (12 gm) 腸胃不適過敏肝毒性 Levofloxacin mg/kg qd (1 gm)* 關節炎, 關節病變 Moxifloxacin mg/kg (400 mg) 關節炎, 關節病變 62

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PowerPoint 簡報結核病個案管理實務 100 年結核病個案管理專員教育初階訓練 1 您很重要唷! 醫療體系醫師個案管理師結核病個案公衛體系衛生局衛生所支援人員社工師後續照顧機構病人家屬 2 大綱收案管理流程管理實務操作進行相關衛教治療成效評估及追蹤配合政策執行面 3 門診住院醫師診斷 CXR 系統通報 CXR 血液. 生化初次查痰三套依規定進行痰複查藥敏衛教個管開始介入肺結核單純肺外結核