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负汽莘
5 years ago
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1 疾病名肾损伤英文名 injury of kidney 缩写别名肾脏损伤 ICD 号 S37.0 概述泌尿系器官因其解剖位置关系, 其损伤发生率较其他器官略少随着工业技术高速发展, 现代化的交通以及现代高科技战争中新式武器的出现, 使多发伤复合伤明显增多, 并且损伤更具有严重性和复杂化其中以闭合性损伤多见, 而在闭合性肾损伤中 1/3 并发其他内脏损伤, 半数以上并发骨折因此, 肾损伤有以下特点 ;1 合并伤多见, 特别是肝脾胃肠道及胸部 ;2 伤情重休克发生率高 ;3 多有血尿腰痛腹部包块等症状 ;4 并发症多且较严重, 如尿外渗感染高血压或肾功能不全等随着科学技术的发展, 特别是诊疗技术的提高以及多学科的密切合作, 使肾损伤的诊断及治疗日趋完善, 提高了抢救的成功率, 减少了肾损伤的并发症发生率流行病学据大量资料统计, 肾损伤占全部损伤病人的 1.2%~2.8%, 有的高达 6.7% 在泌尿生殖器官损伤中, 肾脏损伤占 46%~84% 回顾历史可以发现, 不论战时还是平时, 肾损伤的发生率均有增加之趋势第一次世界大战时, 肾外伤占整个外伤的 0.41%, 是腹部外伤的 5%; 第二次世界大战时,Pyers 统计了 3154 例腹部战伤的伤员, 其中有 247 例肾外伤, 占 13.5% 美国在侵越战争中, 肾损伤约为 20.8%,Tucak 等在克罗地亚 18 个月战火中收治 4425 例伤员, 其中 115 例是泌尿生殖器官伤, 占 2.6%,64 例是肾损伤, 占全部外伤的 1.4%, 是泌尿生殖器官外伤的 45% 现代战争中伤员多由高速武器 (>762m/s) 或高爆破碎片致伤, 不仅损伤广泛, 且伤情重这是因为 : 第一,70.43% 为迫击炮弹片多管道发射装置发射的导弹及火箭空投炸弹和航天火箭爆破碎片致伤, 与越南战争中 2/3 为单一轻武器致伤恰好相反, 第二, 救护单位接近第一线, 伤员从受伤到医院的时间平均仅 52min, 而二战和越战分别是 6h 和 90min

2 平时肾外伤多系闭合伤, 但却缺乏可靠的统计资料根据国外报道, 泌尿生殖器损伤在闭合性创伤中占 4.3%, 而肾损伤则占其中的 68% 开放性腹部伤,7%~10% 波及肾脏, 腰部开放伤时, 肾脏受累者 12.6%, 腰背部则为 13% 这些虽然并非全面统计资料, 不过由此可见一斑可以肯定, 随着重工业高速交通事业的日益发展, 以及参与富有刺激性的体育活动如登山攀岩滑冰的人越来越多, 创伤的发生率必然会有所增加, 泌尿生殖器官损伤当然也不例外病因肾损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两种类型, 可由下列原因引起 1. 闭合性肾损伤包括直接暴力间接暴力肌肉强力收缩及医源性等原因直接暴力系肾区受到直接暴力打击致伤, 如车祸打击伤或跌倒时肾区碰及硬物等引起, 是肾损伤最常见的原因间接暴力多见于坠落伤, 双足或臀部着地时肾脏受到剧烈震动所致在肾积水肾囊肿结石或肿瘤等病理情况下, 如搬运重物剧烈运动或身体突然猛烈转动引起肌肉强烈收缩可造成自发性肾破裂自从体外冲击波碎石术 ESWL 及腔内泌尿外科开展以来, 由于碎石时盲目升高电压或增加轰击次数输尿管导管插入过深肾盂逆行造影注入过量造影剂等不当操作可造成医源性肾损伤 2. 开放性肾损伤因刀枪弹片贯穿致伤, 常合并胸腹部其他脏器损伤发病机制 1. 闭合性肾脏损伤的机制 (1) 直接暴力打击 : 外伤的着力点很重要, 如果直接打击腹部, 肾损伤发生率为 10.0%~20.1%, 腰部受到打击则为 60% 左右致伤原因以撞击为主, 其次为跌落交通事故等国外以交通事故居首, 占 50% 以上, 最高的达 80% 体育运动时除被他人或球类撞击受伤外, 身体突然旋转或强烈的肌肉收缩也可以发生肾损伤此类损伤以镜下血尿多见, 即所谓的运动性血尿, 右肾多见 Fancz 等曾利用计算机模拟肾脏的二维模型, 研究肾脏受到打击时, 肾脏内能量的传导和压力的分配, 他们发现最大压力点出现在肾实质边缘, 而且该压力点的压力还受肾盂内的静水压以及肾实质内是否存在肾囊肿的影响, 当肾盂内的静水压高或肾实质内存在肾囊肿时, 在同样的外力打击下肾实质边缘最大压力点的

3 压力也随之提高这与临床所见在受到腹部钝性打击时肾脏损伤多出现在肾脏表面以及在梗阻积水的肾脏和伴有肾囊肿的肾脏更易出现肾损伤相符 (2) 减速伤 : 多见于从高处跌下足跟或臀部着地以及发生交通事故时身体突然减速时, 肾脏由于惯性作用, 继续下降或猛烈的撞击肋骨或腰椎造成肾脏实质或肾蒂的损伤由于肾脏急剧移位, 肾蒂受到猛烈的向上或向下的牵拉, 血管外膜及肌层被伸张, 但无弹性的内膜则发生不同程度的挫伤或断裂, 导致内膜下出血, 管腔狭窄或血栓形成较严重之损伤可使血管肌层和外膜破裂导致血管撕裂或断裂 (3) 冲击伤 : 冲击伤所致的肾脏损伤较少见且相对较轻, 但其合并存在的心肺肝脾肠胰腺损伤却很常见且较重肾脏的损伤主要表现为包膜下或实质的斑块状出血, 偶见有小的撕裂或梗死其产生的损伤主要是由于冲击波超压和动压的作用所致, 负压也可能有一定的作用它造成肾脏损伤的学说包括 : 1 碎裂效应, 亦称剥落效应 : 当压力波自较致密的组织传导至较疏松的组织时, 在两者的界面上会引起反射, 致使较致密的组织因局部压力突然增高而引起损伤 2 惯性效应 : 致密度不同的组织中, 压力波传递的速度有所不同, 疏松的组织中传递较快, 致密的组织中传递较慢, 因而两者易造成分离性损伤 3 近年来在冲击波致伤机制研究方面最主要的进展就是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制美国 Stuhmiller 等提出机体对冲击波响应的物理过程包括 3 个阶段 :A. 体表对冲击波负载的迅速响应, 冲击波作用于体表力的大小称之为冲击载荷, 朝向冲击波源的体表受力最大, 组织结构的几何形状可使冲击波发生绕射或聚焦, 在部分开放的结构内所受的冲击载荷较自由场中大得多 ;B. 冲击载荷作用于机体后, 组织器官会发生变形, 组织内产生应力 ;C. 组织应力和损伤, 一定的应力可造成组织出血或破裂 (4) 挤压伤 : 多见于交通事故, 致伤原因复杂, 直接打击或挤压于腹部, 引起腹内压急剧升高造成肾损伤 2. 开放性肾脏损伤的机制 (1) 现代火器伤 : 低速投射物穿入组织时, 其作用力沿着弹道的轴线前进在其前进过程中, 直接离断撕裂和击穿弹道上的组织, 形成所谓的残伤道或

4 原发伤道高速投射物穿入组织不仅具有前冲力, 形成原发伤道, 而且还产生很大的能量和速度, 并向四周扩散, 迫使原发伤道的组织迅速向四周压缩与移位, 由此形成一个比原发伤道或投射物直径大数倍甚至数十倍的椭圆形空腔, 即瞬时空腔, 空腔内压力的迅速变化可使伤道周围, 甚至远离伤道的组织发生变位和震荡, 形成所谓爆炸效应, 从而使这些组织受伤投射物的动能以速度的平方增加, 而能量的释放却以速度的立方增加, 当速度超过一定界限时, 其增加的程度更大, 投射物在组织中每释放 1J 的能量, 就可以形成 cm 的空腔, 同时质轻高速的枪弹进入人体内遇阻后易发生反跳, 从而改变前进的方向由此造成多脏器损伤曾有高速枪弹击中臀部后急剧改变方向, 穿过胸腹腔, 造成胸腹腔脏器多处损伤的报道目前火器伤损伤的机制有以下几种学说 : 1 直接损伤 : 投射物穿入组织时有两种作用力 : 其一是前冲力, 沿弹轴前进, 直接破坏组织, 造成贯通伤或非贯通伤 ( 盲管伤 ), 并形成永久伤道 ; 其二是侧冲击力, 它与伤道垂直并向伤道四周扩散, 形成瞬时空腔效应, 造成四周软组织的损伤 2 水粒子运动学说 : 早在 1848 年法国学者 Hugier 认为, 弹头对机体组织的爆炸效应是由于水粒子扩散作用, 即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒, 使其加速, 成为继发性投射物并迅速离开伤道, 向周围扩散产生爆炸效应, 使伤道周围组织呈广泛损伤 3 脉冲性瞬时空腔效应 : 高速飞行的投射物穿入组织时具有很大的能量, 以压力波形式压缩伤道周围的组织, 使其迅速移位, 从而形成比原发伤道或投射物直径大几倍, 甚至几十倍的空腔, 它的膨胀作用是由于环境压力与组织内部压力之间的压差造成的, 继而周围介质阻止空腔继续扩大, 并在组织弹性作用下使空腔收缩, 此收缩与膨胀的过程在数十毫秒内发生 7~8 次, 使伤道周围组织受到牵拉撕扯与震荡, 造成广泛不均匀的损伤 4 压力波作用 : 投射物以很高的速度穿入机体时, 一部分能量以压力波的形式传递给组织和器官, 它在组织内以 1500m/s 左右速度传播, 当压力波通过不同阻抗 ( 波速与介质密度的乘积 ) 介质的界面时, 会产生反射和折射叠加, 实质脏器由于密度高脆性大, 当压力波的强度超过组织的抗拉强度时, 组织纤维带被拉断, 从而产生不同程度的破裂

5 5 远达效应 : 是指与原发伤道无直接解剖联系的远隔脏器的损伤它主要与强压力波作用于循环管路 ( 血管 ) 引起体液剧烈扰动有关肉眼检查多为脏器的点片状出血, 它有别于创伤后神经体液因子引起的继发性散在粟粒状出血由于投射物对组织的特殊作用效应, 使其所产生的组织损伤具有特殊的病理特点, 即 A. 原发伤道区 : 原发伤道区是因投射物直接损伤组织而形成的一持续存在的空腔其中充满了破碎失活的组织, 凝血块泥土衣服碎片等异物由于投射物和组织特性的影响, 原发伤道各部位的直径是不一致的光镜下可见该区的内表面参差不齐, 组织的正常结构完全消失, 大量的红细胞和中性粒细胞密布于坏死组织中或其表面 B. 挫伤区 : 该区紧靠原发伤道, 是投射物能量侧向传导和瞬时空腔效应的挤压牵拉作用形成的组织失活区 C. 震荡区 : 挫伤区以外即为震荡区其主要病理改变为血液循环障碍及其所引起的后果伤后短时间内看不出显著变化, 数小时乃至数天后, 逐渐出现血液循环障碍, 如充血淤血出血血栓形成渗出和水肿等血栓形成可导致组织坏死, 水肿可压迫周围组织, 从而引起局部缺氧和坏死含水分越多的组织和器官出血越多, 形成的震荡区越宽上述 3 个病理分区, 并无明显的界限, 特别是挫伤区和震荡区的病理变化常参差不齐交错存在, 这种现象在高速高能投射物损伤时更为明显 (2) 刺伤 : 利器所造成的肾脏开放性损伤, 平时战时均可见到, 可使利器刺入伤道所经过的器官组织发生直接损伤由于肾脏位置较深邻近器官较多, 其后面上部与膈肌接触, 并借膈肌和第肋相邻, 下部和腰大肌腰方肌相邻, 两肾顶端都有肾上腺覆盖, 两肾的前面各不相同, 右肾前面上部紧贴肝右叶下面, 下部与结肠肝曲相邻, 内侧与十二指肠降部相邻, 左肾前上部与胃底及脾脏相邻, 中部有胰尾横过, 下部与空肠及结肠脾曲相接因此, 从身体不同部位刺入并造成肾脏损伤时, 常合并不同组织器官的损伤, 其中以结肠肝脾的合并伤最常见 Noel 等报道的 1 组 187 例刺伤所致肾脏损伤的患者中 122(65%) 例合并其他器官损伤, 其中合并肝脏损伤者 42 例 (22%) 血气胸损伤者 37 例 (18.5%) 脾损伤者 20 例 (10%) 结肠损伤者 19 例 (9.5%) 小肠损伤者 17 例 (8.5%) 肺损伤者 14 例 (7%) 胃损伤者 13 例 (6.5%) 心血管损伤者 12 例 (6%) 膈肌损伤者 10 例 (5 %) 肠系膜损伤者 9 例 (4.5%) 胰腺损伤者 7

6 例 (3.5%) 肾盂损伤者 5 例 (2.5 %) 输尿管损伤者 3 例 (1.5%) 和肾上腺损伤者 1 例 (0.5%) 3. 医源性损伤可见于 : (1) 对肾脏及其邻近组织器官施行手术及行内腔镜检查治疗时如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术, 或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤 (2) 行体外震波碎石术时所造成的肾损伤早期肾损伤主要是肾小球和肾间质出血肾小管坏死肾小球滤过率下降和肾周血肿等, 其机制尚不明确, 可能与 ESWL 产生的高能震波通过产生空化效应所致国内外亦有不少报道肾结石行 ESWL 治疗时并发肾包膜下血肿肾裂伤肾周血肿, 乃致行开放性手术处理这些并发症, 甚至肾切除临床表现 1. 血尿重度损伤可出现肉眼血尿, 轻度损伤则表现为显微镜下血尿, 若输尿管肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿 2. 休克严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时表现有创伤性休克和出血性休克, 甚至危及生命 3. 疼痛及腹部包块疼痛由局部软组织伤或骨折所致, 也可由肾包膜张力增加引起 ; 有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛当肾周围血肿和尿外渗形成时, 局部发生肿胀而形成肿块 4. 高热由于血尿外渗后引起肾周感染所致 5. 伤口流血刀伤或穿透伤累及肾脏时, 伤口可流出大量鲜血出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关并发症肾损伤后并发症分为早期和晚期两类所谓早期并发症是指损伤后 6 周之内所发生的那些威胁病人生命, 或者使损伤的肾脏丧失的情况, 如继发性出血尿外渗肾周围脓肿急性肾小管坏死尿瘘等晚期并发症包括高血压肾积水结石慢性肾盂肾炎慢性肾功衰竭动静脉瘘等这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后, 个别例外高血压是晚期并发症中最常见者, 发病率为 0.7%~33% 主要原因是由于肾缺血引起肾素 - 血管紧张素系统活性增加, 如肾蒂周围血肿肾周围血肿肾被膜下血肿机化肾实质广泛瘢痕形成肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成

7 供血不足, 导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压对此应长期随诊观察实验室检查对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查, 了解出血情况必要时导尿, 留尿进行比色观察但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例其他辅助检查 1.CT 在肾损伤的诊断及随访中有十分重要的价值在病人全身情况允许的情况下, 应作为首选的检查它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度范围以及血尿外渗的情况, 还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤 2.B 超可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况 3.X 线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况, 可了解肾损伤的程度和范围, 并可了解两侧肾功能的情况当排泄性尿路造影不显影, 且疑有肾蒂血管伤时, 可行肾动脉造影检查, 但应在病情稳定时方可实施肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞在肾动脉造影确诊后, 还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血诊断根据受伤史临床表现及尿液检查, 即可对肾损伤作出初步诊断血尿为诊断肾损伤的重要依据之一, 对不能自行排尿的伤员, 应导尿进行检查 KUB IVU 可了解骨折肾实质破裂及肾周围血肿情况 B 超可初步了解肾实质的伤情 CT 为无创性检查, 可精确了解肾实质损伤及血尿外渗情况, 并能及时发现合并伤肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时, 应警惕合并腹内脏器损伤的可能腹腔穿刺有一定诊断价值鉴别诊断 1. 腹腔脏器损伤主要为肝脾损伤, 有时可与肾损伤同时发生表现为出血休克等危急症状, 有明显的腹膜刺激症状腹腔穿刺可抽出血性液体尿液检查无红细胞 ; 超声检查肾无异常发现 ;IVU 示肾盂肾盏形态正常, 无造影剂外溢情况 2. 肾梗死表现为突发性腰痛血尿血压升高 ;IVU 示肾显影迟缓或不显影逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象肾梗死病人往往有心血管疾患

8 或肾动脉硬化病史, 血清乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高 3. 自发性肾破裂突然出现腰痛及血尿症状体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张, 可触及边缘不清的囊性肿块 IVU 检查示肾盂肾盏变形和造影剂外溢 B 超检查示肾集合系统紊乱, 肾周围有液性暗区一般无明显的外伤史, 既往多有肾肿瘤肾结核肾积水等病史治疗 1. 非手术治疗肾脏损伤者大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏, 约 74% 获得成功, 肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察, 其中大部分患者病情可以渐趋平稳, 血尿停止, 肿块缩小, 并发症少, 一般无重大后遗症, 一组 186 例外伤性肾损伤报道中, 非手术治疗肾切除率为 3%, 而手术治疗肾脏切除率高达 20% Mansi 等报道 108 例肾损伤中,Ⅲ 级肾损伤非手术治疗, 结合及时穿刺引流或腔镜治疗, 不仅能保留肾组织而且少有晚期并发症发生而肾脏探查和修补术后并发症发生率高达 3%~20%, 可见有效的保守治疗, 不仅可降低肾脏切除率, 而且能有效地减少并发症非手术治疗包括紧急处理和一般治疗, 紧急处理包括迅速的输血, 输液, 复苏对严重肾损伤患者, 即使血压在正常范围, 亦应采取防止休克的治疗, 并密切观察血压脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小, 血尿颜色等变化, 对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后, 尽快进行必要的检查, 以确定肾脏损伤的程度和范围, 便于选择下一步的治疗方案一般治疗包括 :1 绝对卧床休息卧床休息的时间, 因肾脏损伤的程度而异, 肾脏裂伤应卧床休息 4~6 周,2~3 个月不宜参加体力劳动和竞技运动 2 止血镇静 : 应立即给予有效的止血药物, 以减少继续出血的可能, 由于肾损伤出血引起肾周血肿肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统, 血凝块引起输尿管梗阻, 出现肾绞痛故肾损伤患者多有明显的疼痛表现, 而疼痛又会引起患者烦躁不安活动, 进而加重肾脏出血因此, 应给予必要的镇静处理 3 感染的防治及补液 : 应给予广谱抗生素, 预防感染, 防止血肿感染形成脓肿, 并注意补入足够的能量血容量, 维持水电解质平衡, 及时补充机体在非常态下的代谢需要 4 保持两便通畅, 严重肾损伤患者应立即给予保留导尿, 一方面有利于观察尿液颜色变化, 另一方面能防

9 止患者排尿时加重肾脏损伤必要时给予缓泻剂帮助患者通便防止用力排便, 增加腹压, 引起继发性出血可能非手术治疗的注意事项 :1 密切注意生命体征变化, 在肾损伤的非手术治疗过程中, 特别是第 1 周, 应严密观察患者血压脉搏呼吸等生命体征 2 绝对卧床休息, 对于防止再出血至关重要 3 观察尿液颜色变化, 如果尿液逐渐转清, 局部症状逐渐改善, 提示出血停止, 若尿液突然转清, 而出现腹部疼痛加重可能是血凝块堵塞输尿管所致而不能盲目认为出血停止 4 观察局部包块大小, 对于可触及肿块的患者, 入院时及时给予标记肿块范围, 并观察其大小的变化 2. 手术适应证肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈, 但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗, 否则会引起更严重的后果对于保守治疗的患者, 在非手术治疗过程中, 应密切观察病情的变化, 做必要的手术治疗准备在下列情况下应手术治疗 :1 开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术, 术中不仅需要修补损伤的肾脏, 还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等 ;2 合并有胸腹腔脏器损伤者 ;3 严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降, 提示有大出血可能者 ;4 非手术治疗过程中, 肾区肿块不断增大, 肉眼血尿持续不减, 患者血红蛋白逐渐下降, 短期内出现贫血者 ;5 静脉尿路造影或 CT 增强扫描显示造影剂明显外渗等 ;6 经较长时期的非手术治疗, 仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等 3. 多发伤病人肾损伤的处理多发伤意味着能量大, 尿路罹伤率高, 伤势重 ; 尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高 2.48 倍, 而且肾损伤多在中度以上多发性损伤的病人, 因深度休克, 血尿不严重, 尿路损伤常被忽略, 故多数病人得不到检查, 只有 43.8% 能够完成 IVU, 与非多发伤的 76.6% 形成鲜明对比鉴于此, 对多发伤伴有肾损伤者, 处理应采取较积极的措施 4. 肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理 (1) 伴胰腺损伤 : 为了避免术后发生并发症, 既往肾切除率高达 33% 如处理得当, 就能最大限度地保留肾组织手术时应注意 :1 严密缝合肾脏集合系统, 且张力不能过大 ;2 将大网膜筋膜或结肠置于肾和胰腺之间 ;3 充分引流, 而且两个引流分别从不同部位引出

10 (2) 伴结肠损伤 : 肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的 2.5%, 处理不当, 极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿目前所采取的处理原则 : 175% 由开放伤所致, 故而积极手术探查 2 术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时, 应当剖腹探查, 既可了解肾损伤的真实情况, 又可使结肠损伤得到及时治疗 3 肾损伤的处理原则与通常无异, 即便有粪便污染依然如此, 包括取除无生机的组织, 止血缝合集合系统覆盖创面, 肾被膜不能应用时, 可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料结肠伤和肾脏伤较近者, 应以大网膜片将其隔开血管损伤者, 并不因结肠伤而放弃修补 4 放置引流 (3) 伴腔静脉损伤 : 这些伤员伤势极其严重, 往往由于致命出血而死亡为了挽救病人生命, 关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏, 尽快送往附近医院 : 一旦患者入院, 在积极抢救休克之同时经腹进行探查, 靠近肾门处切开后腹膜, 直达肾蒂血管或腔静脉, 迅速控制出血, 清理手术野, 依据伤情给予修补预后目前暂无相关资料预防遵守安全法规是平时预防外伤的最好措施, 战时肾损伤的预防主要依靠装备的改进

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