Éö½áºË

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麒干衡
5 years ago
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1 疾病名肾结核英文名 tuberculosis of kidney 缩写别名 nephronophthisis;nephrophthisis;nephrotuberculosis; phthisis renalis;renal tuberculosis; 肾消耗病 ICD 号 A18.8 概述肾结核 (tuberculosis of kidney) 在泌尿生殖系结核中占有重要地位, 泌尿生殖系其他器官结核, 大多继发于肾结核因此, 既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分, 也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统结核病的一部分结核杆菌侵入肾脏, 首先在双肾毛细血管丛形成病灶, 但不产生临床症状, 多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈, 此时称为病理性肾结核如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多毒性强机体抵抗力低下, 则可侵入肾髓质及肾乳头, 产生临床症状, 此时称为临床肾结核流行病学结核病为全球性疾病据统计全世界每年约 800 万 ~1000 万新患者被感染, 近 300 万人死亡在发病率高人口稠密的地区, 成年人近半数被感染发达国家约 8%~10% 肺结核病人发展为肾结核, 而发展中国家近 15%~20% 肺结核患者发展为肾结核临床统计, 肺结核病人中约 1%~4% 并发肾结核据北京医学院等建国初期的统计, 肾结核在泌尿外科住院病人中约占 16.3%, 居第 1 位, 近年统计已降至 10% 以下在一般人尸检中泌尿系结核占 1%~3%, 结核病死亡尸检中, 肾结核占 16.2%~26% 有报道 20% 的病例是在结核以外的手术或尸检时被发现的肾结核发病年龄与肺结核相近, 男女比例约为 2 1 我国 1820 例肾结核病人中, 最常见者 20~40 岁, 占 66.3% 儿童发病大部分在 10 岁以上, 婴幼儿罕见上述病例中, 男性占 62.4%, 女性占 37.6% 病因病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌由原发病灶如肺骨关节淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏, 并可蔓延至输尿管膀胱前列腺附睾等处

2 发病机制人类很容易被结核菌感染, 但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小, 另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱因此, 患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关第 1 次感染称原发感染或初次感染 ; 在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染 (post-primary infection) 或再感染, 两者在体内的反应是不相同的一般在初次结核感染 3~4 周后, 随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立, 早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代, 结节主要由淋巴细胞巨噬细胞组成, 中心常有干酪样坏死, 此时 90% 的患者感染被控制, 播散被遏制这类患者虽被结核菌感染, 但由于免疫力较强, 未发展成结核病, 临床也无表现, 只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发感染发展成结核病至于原发后感染或再感染多见于原发感染灶已消退, 细胞免疫已建成, 但体内又重新出现结核现在多认为这类感染为早期原发感染播散时留下的病灶重新复发, 即为内源性再感染据报道约 5% 的患者于原发感染 2~5 年后, 肺部出现结核 ; 另有约 5% 的患者则于原发感染后 10~20 年或更长的时间始出现其他肺外结核如肾结核骨关节结核和淋巴结核等临床症状由于机体已感染致敏, 并已具有细胞免疫的功能, 故能限制感染的播散, 但组织破坏则较显著, 与原发感染有着显著的差别肾结核几乎都继发于肺结核感染, 也偶见继发于骨关节淋巴及肠结核结核杆菌到达肾脏的途径有 4 种, 即经血液尿路淋巴管和直接蔓延后两种径路的感染比较少见, 只在特殊情况下发生经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延, 不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径结核杆菌经血行到达肾脏, 是已被公认的最主要和最常见的感染途径 ; 而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多, 但在病情发展过程中, 一侧病变可能表现严重, 而对侧病变发展缓慢如果患者抵抗力降低, 病情迅速发展, 可能表现为双侧肾脏严重病变病理检查证明 80% 以上的病例是双侧感染但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合, 所以临床上所见的肾结核多以单侧为主, 约占 85% 以上, 而双侧肾结核在临床上约占 10%

3 肾结核主要病理变化为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩, 肾髓质的干酪样坏死空洞形成及尿路的纤维化和梗阻结核杆菌经血行到达肾脏后进入肾小球毛细血管丛中, 若患者免疫力强, 菌量少, 毒力弱, 则病变局限于肾皮质内, 形成多个小肉芽肿, 多数可全部自愈 ; 若患者免疫力低下, 菌量大, 毒力强, 则结核杆菌到达肾髓质和乳头, 病变进行性发展, 结核结节彼此融合坏死, 形成干酪样病变, 后者液化后排入肾盏形成空洞, 则罕有自行愈合者肾盂肾盏黏膜上的结核可在肾内经淋巴血行或直接蔓延累及全肾或播散于肾脏其他部位若肾盏纤维化狭窄, 可形成局限性闭合性脓肿肾盂结核性纤维化造成梗阻时, 可使肾脏病变加速发展, 成为无功能的结核性脓肾肾结核病变扩展至肾周围时, 可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿, 甚至发生结核性窦道或瘘管形成肾结核的另一病理特点为纤维化和钙化, 血管周围纤维化使肾内动脉狭窄, 内膜增厚, 动脉管腔狭窄而导致肾皮质萎缩, 称为梗阻性肾皮质萎缩, 此为肾结核肾皮质的主要病理改变肾盏肾盂和输尿管结核病变纤维化, 可使管腔狭窄, 甚至完全梗阻晚期肾结核可形成钙化, 先出现于空洞边缘, 呈斑点状脓肾可形成特有的贝壳样钙化如患侧输尿管完全梗阻, 则来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱, 膀胱结核可好转甚至愈合, 临床症状完全消失, 称为肾自截, 多在体检超声或腹部 X 线平片偶然发现此时, 肾脏内的干酪样组织内仍可有存活的结核杆菌长期存在, 故亦应摘除病肾结核菌可经肾脏下传至输尿管, 侵犯输尿管黏膜黏膜固有层及肌层结核结节于黏膜上形成表浅潜行的溃疡, 其基底为肉芽组织, 可发生明显的纤维化而使输尿管增粗变硬, 形成僵直的条索, 管腔节段性狭窄, 甚至完全闭塞输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段, 其次为肾盂输尿管连接部, 中段者少见膀胱结核继发于肾结核, 最初结核结节出现在患侧输尿管口附近, 然后向其他部位扩散, 蔓延至三角区及整个膀胱结核结节呈浅黄色粟粒样, 可相互融合, 坏死后形成溃疡溃疡病变侵及肌层, 发生严重纤维组织增生和瘢痕收缩, 使膀胱容量变小, 达到 50ml 以下, 称为挛缩膀胱膀胱纤维组织增生, 可使输尿管口狭窄或闭合不全, 形成洞穴状二者可因梗阻或排尿时尿液向输尿管反流, 致使肾积水 ; 闭合不全还可使膀胱内感染的尿液上行感染对侧

4 肾脏膀胱病变严重溃疡深在时, 可穿透膀胱壁, 向阴道或直肠内穿孔形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘肾结核男性患者中约 50%~70% 合并生殖系结核病男性生殖系结核虽主要从前列腺和精囊开始, 但临床最明显的为附睾结核在并发生殖系结核的肾结核病人中, 约 40% 患者附睾结核出现在肾结核之前或与之同时出现尿道结核主要病理改变为溃疡和狭窄, 引起排尿困难和尿道瘘并可加重肾脏损害临床表现肾结核多见于青壮年, 在一组 1820 例患者中,20~40 岁的患者占 66.3%, 男性稍多于女性 ; 肾结核约 90% 为单侧性,10% 为双侧病变本病早期常无明显症状, 肾盂造影也无异常, 只在尿检查时发现呈酸性反应, 尿中有少量红细胞和白细胞, 可查出结核杆菌随着病变的缓慢发展, 可出现下列症状 1. 尿频和尿痛是肾结核的典型症状开始时夜尿较为明显, 排尿次数逐渐增多, 并伴有尿急和尿道灼热感初期尿频是因含有结核菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起, 以后由于膀胱黏膜为结核菌感染, 引起结核性膀胱炎所致尿频更为加剧,24h 可达数十次, 并伴尿痛尿急和血尿, 排尿十分痛苦据国内统计 77.6% 的患者有上述膀胱炎症状 2. 血尿和脓尿血尿是肾结核的另一重要症状, 常在尿频之后发生, 部分患者血尿也不是最初症状多为终末血尿, 常因膀胱三角区结核性溃疡出血引起少数患者, 表现为全程血尿, 不伴任何症状, 在膀胱炎症之前出现, 血尿来自肾脏所以青少年患者如发生无痛性血尿时, 应考虑患者肾结核的可能脓尿表现为尿液有不同程度的混浊, 严重者呈洗米水状并含有碎屑或絮状物, 在镜下可见大量脓细胞, 是肾结核排出干酪样坏死物质所致据国内统计 67.8% 思者均有血尿 3. 局部症状并不常见, 约 10% 的患者有肾区疼痛或叩痛这是在结核病变影响到肾包膜或有继发感染时, 或输尿管被血块干酪样坏死物堵塞时, 可发生钝痛或绞痛有时肾结核合并肾盂积水, 或肾积脓时, 腰部可出现肿块并伴有压痛 4. 全身症状肾结核患者全身症状常不明显因肾结核症状出现时, 身体其他部位的结核病灶大多已愈合, 只有当肾结核破坏严重, 肾积脓或合并其他

5 器官活动性结核时, 可出现消瘦乏力发热盗汗食欲减退等症状晚期双侧肾结核或一侧肾结核并发对侧肾盂积液时, 可发生肾功能衰竭肾结核合并尿路普通细菌感染和肾结石发生率较一般人群高并发症肾结核并发症包括化脓菌的重复感染, 脓肿形成窦道和皮肤瘘管, 广泛组织坏死可引起出血或顽固性疼痛, 部分病例可出现高血压, 晚期患者可导致无功能肾和肾结石等结核菌经肾内淋巴血行或直接蔓延, 从肾的一个部分扩散到其他部分或全肾此外, 结核菌随尿流播散, 可引起输尿管膀胱结核由于输尿管瘢痕狭窄, 可引起梗阻, 从而发生肾盂积水或积脓膀胱结核可引起黏膜溃疡和结核结节的形成肌层纤维化和瘢痕收缩, 使膀胱容量缩小, 导致尿液反流从而引起对侧肾盂积水, 属于肾结核的晚期并发症病变侵犯肾实质血管还可引起闭塞性血管炎结核菌经后尿道进入前列腺输精管精囊和附睾, 或侵犯女性盆腔附件可并发生殖系统结核尿道如并发结核可发生狭窄实验室检查 1. 尿常规约 90% 的患者可发现尿液异常, 尿一般呈酸性镜下脓尿和血尿最为常见, 伴少量尿蛋白质尿常规检查是早期筛选肾结核的重要线索 2. 尿涂片找结核菌要取 24h 尿或晨间第 1 次尿沉淀物直接涂片, 作抗酸染色找结核菌, 连查 3 次,50%~70% 的患者可查到结核菌但需注意, 若涂片阳性, 也不能完全确定, 因耻垢杆菌或其他耐酸杆菌可以污染尿液, 从形态学上难以与结核分支杆菌区别, 导致假阳性尤其不能依靠 1 次阳性结果来诊断故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染, 检查前 1 周应停用所有抗结核药物, 以提高尿检的阳性率 3. 尿结核菌培养是诊断肾结核的重要依据, 并可进行细菌耐药性监测一般认为晨尿标本优于 24h 尿, 因晨尿易于收集且污染机会较少但由于结核菌向尿中排泄是间隙性的, 故在应用抗结核治疗前至少留 3 天晨尿做结核菌培养, 其阳性率可达 80%~90% 有些学者提出收集 6 次晨尿培养更好 4. 免疫学方法免疫学诊断是根据抗原抗体间的特异性反应原理, 以检测血清及尿中的抗原抗体抗原抗体复合物, 有助结核病的诊断常用检测方法有放免测定法 (RIA) 及酶联免疫吸附试验 (ELISA) 湖北医学院用 ELISA 测定

6 结核菌抗体诊断肾结核, 与病理诊断的符合率为 82%, 如果同时测定抗原和抗体阳性率可达 96.5%, 与结核菌培养接近 20 世纪 80 年代以来应用分子生物学技术, 从结核菌中分离出特异性较强的 DNA 质粒, 直接与标本进行 DNA-DNA 杂交, 显示了 DNA 探针诊断结核的优越性, 比结核菌培养更准确迅速最近研究成功的多浆酶链反应技术 (PCR), 能在试管内将特异性 DNA 或 RNA 扩增, 大大提高了试验的敏感性该方法尤其适用于诊断困难而又急于早日进行治疗的患者, 现已逐步在临床中推广应用其他辅助检查影像学检查 : 尿中查到结核杆菌虽可明确肾结核的诊断, 但具体病变的位置范围的大小单侧抑或双侧以及治疗方案的选择均有赖于进一步影像学检查 1. 平片泌尿系平片可观察双肾轮廓大小位置腰大肌的影像, 以及肾输尿管膀胱有无结石钙化或异物肾结核钙化多不规则, 密度不均, 干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化, 呈圆形或半圆形, 多位于肾实质除非有广泛的肾脏钙化, 结核性输尿管钙化非常少见, 应与埃及血吸虫病相鉴别前者为输尿管腔内的钙化, 输尿管增粗而并不扩张 ; 而埃及血吸虫病为输尿管管腔钙化, 通常有输尿管扩张和扭曲有时腰大肌脓肿钙化可与肾脏钙化相混淆, 可进行静脉尿路造影以进一步明确诊断另外, 应拍胸部及脊柱平片以排除陈旧性或活动性肺部及脊柱病变 2. 静脉尿路造影 (IVU) 不仅可以显示肾脏输尿管结核破坏情况, 且可了解对侧肾功能状况肾结核早期肾盂边缘不整如虫蚀样, 肾盏失去杯口形状严重时肾实质干酪样坏死形成空洞, 肾盏颈部可因结核性纤维化而狭窄, 甚至肾盏颈部完全梗阻未显影局限性结核脓肿可压迫使肾盂变形出现压迹若肾脏全部破坏或输尿管因病变完全梗阻, 则患肾可不显影, 表现为患肾无功能, 但不能显示该肾破坏程度输尿管结核时显示为输尿管膀胱连接部以上的输尿管扩张, 若病变严重则表现为输尿管僵硬和多发节段性狭窄静脉尿路造影膀胱相可了解膀胱情况, 有无挛缩膀胱或膀胱痉挛大剂量造影剂静脉尿路造影是研究泌尿系疾患的一个重要进展, 可大大减少在诊断泌尿系结核中使用逆行肾盂造影若在静脉尿路造影中辅以断层技术, 则可使诊断更为准确此外, 可在电视下动态观察输尿管, 了解输尿管蠕

7 动情况及狭窄的部位与长度, 观察输尿管膀胱连接部及肾盂输尿管连接处有无梗阻 3. 逆行肾盂造影如若静脉尿路造影不能明确诊断可考虑进行逆行肾盂造影肾结核早期, 膀胱镜检可见浅黄色粟粒样结核结节, 多散在位于输尿管开口附近及三角区, 较重病例可见黏膜水肿充血溃疡有时可行膀胱活检, 如诊断为膀胱结核亦可说明肾结核的诊断若发现膀胱呈急性结核性膀胱炎改变时禁忌行膀胱活检另外, 若欲了解输尿管下段狭窄的长度梗阻程度及输尿管扩张情况, 以及需要收集分侧肾盂尿行结核菌涂片或培养时可行逆行肾盂造影逆行肾盂造影可显示肾及输尿管的结核病变如前所述, 若在电视下行动态观察, 则对明确诊断及制定手术方案更有帮助膀胱容量小于 100ml 或膀胱病变严重时, 插管难以成功, 且易于导致膀胱穿孔或大出血, 是膀胱镜检及逆行造影的禁忌证 4. 经皮肾穿刺造影近来认为, 经皮肾穿刺造影为一重要诊断方法, 尤其对于静脉尿路造影不显影的无功能肾脏, 欲了解梗阻部位以上分尿路情况更为适宜在肾脏增大病例中, 经皮肾穿刺造影有取代逆行肾盂造影之趋势, 可穿刺入扩大肾盂内并注入造影剂, 显示肾盂及输尿管, 还可抽出尿液, 行常规检查及涂片找结核菌, 并可测定结核空洞内化疗药物浓度, 且可通过该技术直接注入抗结核化疗药物进行治疗但有出血腹膜后感染结核性瘘管等并发症 5.B 超检查对于诊断早期肾结核意义不大, 但对已有空洞形成及肾积水的诊断有很大帮助另外,B 超对于抗结核药物治疗期间监测肾脏病变情况和膀胱容量变化有很大意义肾结核行患肾切除后, 定期超声监测对侧肾脏是否发展为肾积水, 较静脉尿路造影及 CT 检查, 既经济又安全 6.CT 检查 CT 检查诊断早期肾结核有一定困难, 但对晚期病变的观察优于静脉尿路造影晚期破坏严重的无功能肾脏在静脉尿路造影时未能显示, 从中未能获知任何结核病变的直接征象, 但 CT 可清楚地显示扩大的肾盏肾盂, 空洞和钙化, 亦可显示纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管, 后者作为肾结核的病理特点之一却难以被其他现有检查方法发现 CT 还可观察到肾实质厚度, 反映结核病变破坏程度, 为决定手术方式提供参考此外, 肾结核难以与肾内病变鉴

8 别, 以及肾结核合并肾肿瘤时 CT 检查具有较大优势由此, 虽然大多肾结核病例无需 CT 检查即可获明确诊断, 但对于诊断困难者仍可考虑行 CT 扫描 7. 其他血管造影磁共振及输尿管镜检查对于诊断泌尿系结核亦有一定帮助诊断一般认为, 遇有下列情况应想到肾结核的可能 :1 有慢性膀胱刺激症状即尿频尿急尿痛, 而尿内又有蛋白和红白细胞者 ;2 青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状 ;3 逐渐加重的尿频尿急尿痛或伴有血尿, 经抗感染治疗无效者 ;4 尿液呈酸性, 有脓细胞而普通培养无细菌生长者 ;5 有肺结核或其他肾外结核病灶, 尿液出现少量蛋白, 镜检有红细胞者 ;6 体检发现前列腺缩小变硬, 表面高低不平, 附睾精囊硬节或输精管增粗, 阴囊有慢性窦道者以上为肾结核的常见表现, 但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现, 例如在最近报道的 1 组 349 例肾结核患者中, 约 25% 的患者无自觉症状或仅有上述 1~2 种极轻微表现这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断, 但却具有以下某种特征性表现 :1 中青年患者反复出现无症状血尿 ;2 仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状, 静脉肾盂造影 (IVU) 显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻 ;3 无症状而偶然体检 IVU 显示一侧肾脏不显影 ;4 仅有顽固性尿频而无其他明确原因上述表现对肾结核的诊断有很大帮助, 然而尚需作进一步全面系统的检查, 以确定诊断鉴别诊断肾结核是慢性膀胱炎的主要病因或原发病, 因此, 肾结核需要鉴别的疾病是可引起膀胱炎症状的几种常见疾病 1. 泌尿系统慢性非特异性感染慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状, 无进行性加重, 可有发热腰痛等急性肾盂肾炎发作史慢性膀胱炎可反复发作, 时轻时重, 血尿常与膀胱刺激症状同时发生而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始, 逐渐加剧, 无发作性加重, 血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现结核性膀胱炎合并非特异性感染约占 20%, 多为大肠埃希杆菌感染, 尿液培养可发现致病菌慢性膀胱炎一般不是独立疾病, 常有诱因存在, 应行全面检查以排除肿瘤结石先天畸形等

9 2. 尿道综合征女性经常突然发作的尿频尿急尿痛等症状, 时好时犯发病时尿常规检查呈阴性因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近, 且无白带过多或阴道炎现象 3. 泌尿系结石血尿多为运动后全程血尿血量不多鲜有血块肾结石静止时仅有肾区疼痛, 发作时可引起肾绞痛膀胱结石亦可引起长期慢性膀胱刺激症状, 尿常规有红白细胞, 但常有尿流中断排尿后下腹疼痛加重等现象, 多发生于男性小儿或老年患者结合 B 超 X 线检查可作出鉴别诊断 4. 泌尿系肿瘤常以无痛间歇性肉眼血尿为主要症状, 膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似, 但肿瘤发病年龄多在 40 岁以上, 血尿量较大并多有血块, 可行 B 超 CT 和膀胱镜检以确诊 5. 慢性肾炎有时肾结核被误诊为肾炎, 后者其实并无膀胱刺激症状, 多有高血压, 尿常规中有大量蛋白而仅有少量红白细胞, 颗粒或白细胞管型治疗肾结核为全身结核的一部分, 治疗应包括营养休息药物等方面临床肾结核为进行性疾病, 若不治疗不能自愈, 病变会进行性加重, 病死率很高在抗结核药物之前, 手术切除病变组织是治疗肾结核的惟一方法当时未手术者 5 年存活率为 15%~45%, 手术者 10 年存活率约 50% 自开展抗结核治疗以来, 肾结核的病死率下降到 1%~2% 故抗结核治疗对肾结核十分有效, 仅少数病例需手术治疗 1. 药物治疗抗结核药物常用的杀菌剂有异烟肼利福平和吡嗪酰胺, 抑菌剂为乙胺丁醇链霉素虽也是抗结核治疗的杀菌剂, 因需每天或每周肌内注射 3 次, 且有一定的耐药菌株, 故临床已较少选用以上药物在肾实质及尿液中浓度较高但在治疗时, 结核菌易产生耐药性, 尤其是单用 1 种药物更易发生, 故必需联合用药目前主张用异烟肼 0.3g,1 次 /d 口服 ; 利福平 0.6g,1 次 /d 口服 ; 乙胺丁醇开始 2 个月 25mg/kg 顿服, 以后减量为 15mg/kg 6 个月后用异烟肼和利福平继续治疗, 疗程为 18~24 个月近年来, 不少学者推荐使用 2 种或 3 种杀菌剂 9 个月的疗程, 据报道疗效与上述疗程相同方法是开始 2 个月, 每天用异烟肼利福平和乙胺丁醇如尿培养结核菌对异烟肼未产生

10 耐药, 则在以后 7 个月继续用异烟肼和利福平治疗但大多数学者仍主张 18 个月的疗法如果患者的尿分离出耐异烟肼的结核杆菌, 可考虑在上述三联疗法基础上再加 1 种抗结核药, 如链霉素 0.75g/d, 分 2 次肌注, 或吡嗪酰胺 0.25~ 0.5g,3 次 /d 并仔细观察尿液情况, 如尿结核菌培养及药敏, 根据检查情况继续抗结核治疗 18~24 个月如结核菌在一个以上的器官有活动性病变, 则治疗需持续 2 年以上抗结核药物毒副作用 : (1) 异烟肼主要为末梢神经炎和肝毒性由于异烟肼的结构与维生素 B6 相似, 可使体内维生素 B6 贮存减少末梢神经炎的发生与药物剂量有关 ( 剂量越大, 发生率越高 ), 长期应用, 必须同时服用维生素 B6,50~100mg/d, 有助于防止神经系统副作用肝毒性发生率为 1%~2%, 常见于老年人表现为血清转氨酶升高, 故应定期检查肝功能, 如转氨酶增高明显者应停药, 停药后可恢复其他少见副作用如精神兴奋, 感觉异常, 视神经萎缩, 少数患者可出现脑病 (2) 利福平为肝毒性 ( 药物性肝炎 ), 约 1% 于用药数周后出现转氨酶增高, 一般多能自行恢复, 无需停药少数伴肝炎临床症状, 如恶心乏力黄疸这些症状比转氨酶更为重要, 需停药常发生在慢性肝炎酒精中毒及老年患者其他少见副作用, 如血小板减少和间质性肾炎, 个别患者可发生急性肾衰需注意应用利福平时, 尿液及体液可变成红染, 这不是药物的毒副作用, 不必停药 (3) 乙胺丁醇副作用主要为球后视神经炎, 表现为视力减退, 中心暗点, 不能辨别颜色等, 常在治疗 2 个月以后发生, 停药后可恢复毒性与剂量有关, 若按 15mg/kg 给药则很少发生, 治疗期间应每 6 周进行一次视野检查 (4) 吡嗪酰胺的副作用主要为肝毒性, 一般与剂量和疗程有关如每天剂量低于 2g 则肝毒性不明显其次是高尿酸血症引起关节疼痛或痛风加剧 (5) 链霉素的副作用主要是耳毒性, 如耳鸣内耳异常感觉堵塞感眩晕, 进一步发展可发生耳聋, 且常为永久性耳聋, 尤其是老年人更应严密观察其他如药物皮疹, 口周麻木, 关节痛, 血小板减少性紫癜等, 均较少见鉴于抗结核药物的毒副作用明显, 治疗期间应每月复查尿常规及进行尿结核菌培养, 每 3 个月做 1 次 IVP, 以便及时发现是否发生输尿管狭窄抗结核

11 治疗结束后, 至少随访 1~2 年有钙化者应随访到钙化灶和肾功能稳定情况随访期间, 每半年做尿常规, 尿结核菌培养 (3 次 ) 及 IVP 如有复发要再按药敏情况给予联合治疗 2. 手术治疗一般认为有下列情况者应考虑手术 : (1) 一侧肾脏病变极为严重, 估计化疗不能杀灭结核菌, 恢复该侧肾功能, 而对侧肾功能无明显损害者 (2) 进行性输尿管狭窄, 造成尿路梗阻者 (3) 肾血管受腐蚀, 导致严重尿路出血者 (4) 肾结核性闭合性脓腔手术治疗方案, 应根据病变严重程度和肾功能情况, 病变累及范围选择作肾切除术肾部分切除术病灶清除术解除输尿管狭窄手术以及膀胱挛缩手术等对双侧肾结核, 若病情较重或肾外有活动性结核者, 应暂缓手术, 经抗结核治疗至病情稳定或有一侧肾病变明显好转后, 方可考虑手术治疗手术前后必须进行充分的抗结核治疗, 一般术前应用异烟肼利福平乙胺丁醇和吡嗪酰胺,1 次 /d( 强化治疗 ), 疗程 1~2 个月术后继续应用上述疗法 2 个月, 然后用异烟肼利福平和吡嗪酰胺, 每周 3 次 ( 间歇治疗 ), 抗结核治疗至肾切除术后 4 个月, 重建术后 7 个月为宜预后临床肾结核为一进行性发展疾病, 如果不予治疗, 从临床病症出现时起, 生存 5 年者不足 30%, 生存 10 年者不足 10%, 如果能获得早期诊断并进行及时充分的现代抗结核治疗, 则肾结核应当能全部治愈, 且多可不必采用手术治疗 Gow(1984) 分析不同年代所治疗的泌尿生殖系结核 1117 例, 在 1947~1955 年治疗的 500 例, 死亡数为 111 例 (22.2%), 而在 1970~1981 年采用现代短程治疗后的 135 例, 死亡者 4 例 (3%), 病死率显著下降影响患者预后的关键在于早期诊断, 各地统计第 1 次就医获得正确诊断者为数不多, 说明肾结核的早期诊断尚有待提高, 如果诊断延误, 致使膀胱病变加重, 或双侧肾脏均被结核侵犯, 则预后不良, 身体其他部位合并有活动结核者, 如肺结核肠结核骨结核等则预后也较差

12 预防 1989 年美国防病中心提出 20 年内消除结核病的战略规划, 运用新的预防诊断及治疗方法来消灭结核病主要包括 : 1. 防止感染状态发展成临床疾病, 采用异烟肼 300mg/d 或间歇用药 ( 每周 3 次 ), 疗程 10~30 次对新近与结核病患者有密切接触及其他有可能发展成结核病的人群进行预防治疗, 可降低结核病的发病率, 减少疾病的传播 2. 用新技术研究结核菌的种属特异性, 表面抗原, 制造单克隆抗体, 并生产结核菌特异性 DNA 探针, 以便对结核病作出早期诊断 3. 生产比 BCG 更有效的疫苗, 以增强对结核菌的免疫力和抵抗力 4. 研究更为有效的抗结核药物通过上述新手段使结核病得到有效控制, 则肾结核发病也将随之减少乃至消灭

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