<4D F736F F D20A6DBB64FAF53A7F7AB7EB6B5C0F8AEC4B5FBA6F4A4CEA650B74EAED12D34342D322D313838B6B52D E646F63>

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1 自費特材品項品項療效評估及同意書 同意書 編號 188 健保碼物料代碼項目名稱 FBZ FBZ 初始公告 :102/10/8 異動更新 :106/8/14 Zimmer Locking Plate Distal Femoral ( 遠端股骨互鎖式骨板組 ) + Locking Screw( 互鎖螺釘組 ) Zimmer NCB Polyaxial Locking Plate Distal Femoral ( 恩希比遠端股骨含 MotionLoc) + Locking Screw ( 互鎖螺釘組 * 三組 ) FBZ Zimmer Locking Plate Proximal Tibial( 近端脛骨互鎖式骨板組 ) FBZ Zimmer Locking Plate Distal Tibial( 遠端脛骨互鎖式骨板組 ) 188 FBZ Zimmer Locking Plate Distal Fibula( 遠端腓骨互鎖式骨板組 ) FBZ Zimmer NCB Periprothetic Locking System Locking Plate( 恩希比假體周圍互鎖式系統 ) FBZ FBZ Zimmer NCB Polyaxial Locking Plate Proximal Humeral ( 恩希比近端肱骨含 MotionLoc) + Locking Screw ( 互鎖螺釘組 * 二組 ) FBZ Zimmer Cannulated Locking Screw( 中空互鎖螺釘組 ) FBZ Zimmer Natural Nail System Femoral Nail 捷邁人工骨髓內釘亞洲專用 - 髓內釘組 ( 股骨 ) 189 FNX 美敦力 雷勁 - 氣動式高速切割系統 190 FHZ 史特勞斯 雷射分離鞘組 191 FHZ 史特勞斯 導線移除裝置 192 FRZ 社得思 射釔菲爾釔 -90 微球體 193 FBZ Hi-Fatigue G Bone Cement 捷邁 高抗力骨水泥 194 FBZ 捷邁 新世紀高分子聚乙烯人工膝關節用髕骨 (Prolong Patella) WWZ 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (10X10cm) 195 WWZ 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (15X15cm) WWZ 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (20X30cm) 196 TSZ 奈利斯 腹腔鏡用端口 431AS/422AS/440AM/431AM/422AM/440AL/431AL FSZ 亞諾葛來防沾黏生物膠 -1 毫升 FSZ 亞諾葛來防沾黏生物膠 -2 毫升 198 TKY " 愛惜康 " 哈默尼克進階手術剪 HARH36(36cm) 199 CKZ " 曲克 " 結石移除器 ( 滅菌 )-Ncircle 無尖端式取石器

2 200 CHZ 考迪斯 艾克血管閉合導管 201 FSZ 博美敦 凱莉星脫垂修補系統 -Calistar A 202 FSZ 博美敦 凱莉星脫垂修補系統 -Calistar P 203 FSZ 博美敦 歐菲菈迷你懸吊帶系統 204 CBZ 速彼諾周邊血管支架系統 Supera Peripheral stent system 205 TKY 史耐輝子宮鏡切除器 ( ) 史耐輝子宮鏡切除器 ( ) WDZ 赫麗敷水膠傷口敷料 ( 滅菌 )10x10cm 206 WDZ 赫麗敷水膠傷口敷料 ( 滅菌 )22x26cm 207 CBX 福萊克斯 氣球擴張導管 WDZ 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 軟膏條 20ml 208 WDZ 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 軟膏條 100ml WDZ 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 浸漬敷布 10cm x 10cm 209 FBZ ~5 艾思瑞斯 思維拉克縫合錨釘 艾思瑞斯 普仕拉克縫合錨釘 210 FBZ 艾思瑞斯 普仕拉克縫合錨釘 -AR1922PS 211 CKZ 曲克 結石移除器 ( 滅菌 ) NGage 鎳鈦合金取石器 FBZ 美敦力 正中置物骨板固定系統 - 骨板 212 FBZ 美敦力 正中置物骨板固定系統 - 骨釘 213 TSZ 安培 焦點腹腔鏡經肛門通路裝置 BBY 安培 內視鏡專用檢體袋 (10mm) 214 BBY 安培 內視鏡專用檢體袋 (12/15mm) 215 CBZ 奧爾 速高冠狀動脈擴張導管 BBZ 新舒穩可塑形保護皮 /70mm(45-56mm) 橢圓 BBZ 新舒穩保護皮 (413182/ 28-45mm) 益舒穩彈性環 (421034/57mm) BBZ 益舒穩彈性環 (421035/70mm) 217 CMZ " 波士頓科技 " 內部鎖固纖維式關閉系統 (0.018) 218 CMZ " 波士頓科技 " 因特樂內部鎖固纖維式閉塞系統 219 HHZ 法樂斯順普倫特動靜脈血栓清除導管 220 FBZ 艾克曼 貼附骨板系統 ( )

3 220 FBZ 艾克曼 貼附骨板系統 ( ) FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 片狀 NV-L-015G) FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 片狀 NV-M-015G) FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 管型 ) NV-ET-M45E FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 管型 ) NV-ET-M60E-2 FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 管型 ) NV-ET-M45A-2 FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補片 ( 管型 ) NV-ET-M60A FBZ 百特 艾融骨替代物 Baxter Actifuse ABX 223 FBZ 福音縫合錨釘 224 CDZ 柯惠 階梯式安全擴張器錐形固定器 225 HHZ 艾科索尼血管用設備 - 藥物遞送及超聲波導管 226 FBZ 瑞德 艾飛特全踝系統 227 CDY 靈威特關節鏡手術引水導管

4 第一聯 病歷留存 病歷號碼 姓名 性別 保險對象使用自費項目同意書 患者 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費無異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 醫療器材/ 項目名稱 品項代碼 圖示 數量 金額 1組 50,400 1ea 3,900 Zimmer Locking Plate Distal Femoral (遠端 股骨互鎖式骨板組) Locking Screw (互鎖螺釘組) 衛署醫器輸字 第 號 Zimmer Locking Plate Proximal Tibial(近端 FBZ 脛骨互鎖式骨板組) 衛署醫器輸字 第 號 1組 54,000 Zimmer Locking Plate Distal Tibial(遠端脛 FBZ 骨互鎖式骨板組) 衛署醫器輸字 第 號 1組 54,000 1組 54,000 衛署醫器輸字 第 號 1組 72,000 衛署醫器輸字 第 號 1組 62,100 衛署醫器輸字 第 號 1組 60, FBZ FBZ Zimmer Locking Plate Distal Fibula(遠端腓 FBZ 骨互鎖式骨板組) Zimmer NCB Periprothetic Locking System FBZ Locking Plate(恩希比 假體周圍互鎖式系統) Zimmer NCB Polyaxial Locking Plate Distal FBZ Femoral (恩希比遠端股 + 骨含 MotionLoc) Locking Screw FBZ (互鎖螺釘組*三組) FBZ FBZ Zimmer NCB Polyaxial Locking Plate Proximal Humeral (恩希比近端肱骨含 MotionLoc) Locking Screw (互鎖螺釘組*二組) 衛署醫器輸字 第 號

5 Zimmer Cannulated Locking Screw(中空互 FBZ 鎖螺釘組) 衛署醫器輸字 第 號 1組 3,900 Zimmer Natural Nail System Femoral Nail FBZ 捷邁人工骨髓內釘亞洲 專用-髓內釘組(股骨) 衛署醫器輸字 第 號 1組 75,000 1.依據全民健保醫療辦法第 20 條 保險醫事服務機構診療保險對象 有本法第三十五條應自行負 擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者 應事先告知保險對象 規定辦理 2.相關自費項目金額以實際使用情形為主 健保特材療效 自費特材療效 產品特性 產品特性 傳統骨板利用骨板和骨釘的摩擦力做固定 容 一 Universal Locking System 互鎖式骨板系 易有承載力不夠 術後受力彎曲等現象 最後 統與骨骼接觸面採用小面積接觸設計 配合鎖定 導致骨板斷裂或彎曲等現象 病人術後需上石 骨釘 可以減輕甚至免除骨板對於骨外膜的壓迫 膏 並再二次手術將骨板取出 且結構角度穩定可降低鬆脫的風險 二 Peri-locking Plate 關節緣互鎖式骨板擁 有 Universal Locking System 的優點 採取生 理解剖性設計 患者植入時間較不易感到異物 感 適用於關節內及周邊之骨折 三 NCB System 多 軸 性 互 鎖 式 螺 釘 擁 有 Peri-locking System 的優點 其螺釘可改變方 向 適用於人工關節附近之骨折 副作用 無特殊副作用 副作用 不適用於感染性骨折 不適用於胸骨亦或是脊椎骨折 應注意事項 應注意事項 一 裝置傳統骨板後 為避免血液循環不良及 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相同 患側可能水腫 所以必須定時抬高患側 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆脫之 可能 而導致骨折變形及骨折不癒合 須遵照 依醫囑服藥及追蹤 醫師指示活動 102 年 4 月 12 日制定 105 年 1 月 25 日修定 (簽章)與病人關係 立同意書人 立同意書人身分證號 電話 立同意書人住址 告知醫師 中華民國 年 月 日

6 第一聯病歷留存 保險對象使用自費項目同意書 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保一. 自費使用原因 : 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示數量金額 美敦力 雷勁 - 氣 衛部醫器輸字第 1 15,000 FNX 動式高速切割系統 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統使用拔釘工具組拔除脊椎內固定, 但因內固定廠商眾多, 比較舊款的拔釘工具會找不到, 傳統的拔釘工具比較複雜, 會讓手術時間延長, 麻醉風險高 METAL CUTTER MC30 可以快速安全切割脊椎內固定, 縮短醫師手術時間, 減少病人麻醉時間與風險 手術時間長, 麻醉風險高, 出血率增加 副作用 拋棄式產品切勿重消使用容易造成感染 1. 請務必穿戴眼部防護, 避免血液噴染 2. 請保護傷口不受到汙染 3. 手術時間長做好保暖, 確認臥位無受壓 1. 請充分地沖洗以降低切割面的溫度 2. 請務必穿戴眼部防護 3. 請保護傷口不受到金屬碎屑的汙染 4. 在進行任何金屬切割時, 請使用鉗子或夾取裝置來控制鬆脫的部分 中華民國 年 月 日

7 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 ~ FHZ 史特勞斯 雷射分離鞘組 衛署醫器輸字 第 號 $ 開心手術 配合傳統導線取出工具, 適用於病患經靜脈取出長 期性植入之節律器 / 植入式起搏去顫器導線, 含其 矽樹脂或聚氨酯絕緣外套 手術後出血, 急性心肌梗塞, 心律不整, 高血 壓, 腎臟衰竭, 感染 等 可能造成感染等 手術危險期, 傷口疼痛, 飲食, 復健, 血糖控 制 等 本產品為無菌包裝, 限單次使用, 不 可再次滅菌或重複使用

8 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 FHZ 史特勞斯 導線移除裝置 衛署醫器輸字 第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 開心手術 適用於病患通過靜脈取出長期性植入之節律器 / 植入式起搏去顫器導線, 含內腔並使用上靜脈 (superior venous) 靠近 手術後出血, 急性心肌梗塞, 心律不整, 高血壓, 腎臟衰竭, 感染 等 可能造成感染等 手術危險期, 傷口疼痛, 飲食, 復健, 血糖控制 等 本產品為無菌包裝, 限單次使用, 不可再次滅菌或重複使用

9 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 FRZ 社得思 射釔 菲爾釔 -90 微球體 衛署醫器輸字 第 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 選擇性體內放射治療有辦法將帶有高放射性源 (35μm, 毛健保無類似品項髮直徑的三分之一 ) 的極小微球注入肝動脈, 微球可遠端集中分佈在腫瘤肝動脈的微細血管中, 給與較體外放射治療高過十倍的幅射劑量 (>100Gy), 達到明顯的腫瘤縮小及延緩疾病的惡化時間 釔 90 微球體輸注過程中, 患者可能出現些許疼痛, 此時醫生會提供藥物以減輕不適 栓塞後副作用 ( 疼痛 噁心 發燒等 ), 症狀通常在治療後七天內出現, 少數患者可能會有持續數星期的發燒及噁心症狀, 但這種痛楚會逐漸消失, 用藥皆可得到緩解 疲倦與胃口不佳在 2 周內是常見現象, 疲倦感持續時間可能更長 手術實施後, 患者可能會出現持續數小時的腹痛, 醫師會以藥物減輕您的不適 : 必須由受過特別訓練 具有治療肝臟腫瘤經驗的醫師來進行,SIR-Spheres 療法必須由受過特別訓練 具有治療肝臟腫瘤經驗的醫師來進行, 這項程序通常是在放射科進行手術, 需要局部麻醉

10 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 醫療器材項目代碼項目名稱圖示數量金額 FBZ Hi-Fatigue G Bone Cement 捷邁 高抗力骨水泥 衛署醫器輸字 第 號 $22, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 有效的將人工用品 ( 髖關節 膝關節 ) 與人骨之 黏合以瞬間穩固, 而使病人在最短時間即可負 載體重, 恢復身體正常功能 除前述特性外, 本產品為添加 gentamicin sulphate 的快速固化塑料, 可用於骨科手術, 硬化 後可固定植入物並將活動時所產生的應力均勻轉 移至骨骼組織, 並減少術後感染率 可能出現骨水泥植入物症候群或引發過敏反應 副作用 可能出現骨水泥植入物症候群或引發過敏反應 若患肢肌肉萎縮或神經肌肉功能受損, 導致患者不適合接受手術, 則不可使用, 對成份過敏或腎臟嚴重衰竭, 亦不可使用 若患肢肌肉萎縮或神經肌肉功能受損, 導致患者不適合接受手術, 則不可使用, 對成份過敏或腎臟嚴重衰竭, 亦不可使用

11 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 FBZ 項目名稱 捷邁 新世紀高分子聚乙烯人工膝關節用髕骨 (Prolong Patella) 醫療器材 衛部醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $40, 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 可有效解決大部份患者因風濕性關節炎 骨關節炎 創傷性關節炎 多發性關節炎 膠原蛋白疾病 股骨髁部的缺血性壞死等等造成的疼痛 除前述功能外, 本產品耐磨損程度可明顯減少約 80% 磨損量, 可有效降低因磨損而產生的微粒進而造成骨溶解, 減少再置換手術 髕骨或周圍組織的鬆脫或斷裂 / 損壞, 關節脫位或關節不穩定, 髕骨排列位置不良, 腫脹或感染, 關節活動不足, 疼痛, 發炎 對功能方面預期過高 體重較重的患者, 全膝關節置換術較易發生併發症抑或失敗, 過度的身體活動與損傷都會造成膝蓋植入物的鬆脫 磨損 抑或斷裂 副作用髕骨或周圍組織的鬆脫或斷裂 / 損壞, 關節脫位或關節不穩定, 髕骨排列位置不良, 腫脹或感染, 關節活動不足, 疼痛, 發炎 對功能方面預期過高 體重較重的患者, 全膝關節置換術較易發生併發症抑或失敗, 過度的身體活動與損傷都會造成膝蓋植入物的鬆脫 磨損 抑或斷裂

12 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 WWZ WWZ 項目名稱 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (10X10cm) 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (15X15cm) 醫療器材 衛部醫器輸字第 號 衛部醫器輸字第 號 圖示數量金額 $515 $ WWZ 康威 愛康膚 - 銀抗菌親水性纖維敷料 (20X30cm) 衛部醫器輸字第 號 $1850 傳統紗布, 只做為吸收覆蓋之敷料 無殺菌力 吸收力不佳, 故需附蓋多層, 滲出液會 穿透增加感染之風險 產品特性 1. 可吸收大量滲液, 形成凝膠, 維持適合的濕潤促進傷口癒合, 並減少換藥的次數 2. 敷料含銀的成份可達殺菌功效. 另也含 EDTA & BeCl 可破壞並 清除因生物膜導致長期無法治癒合的傷口達到攻效. 並降低醫 療成本 3. 經 FDA 認證, 活體實驗證實, 使用含 EDTA & BeCl 及含銀的親 水性纖維, 雙重技術技術敷料 無 需時常更換敷料, 避免傷口浸潤 應注意事項請確實遵守使用說明及使用天數 若皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢 中華民國 年 月 日

13 保險對象使用自費項目同意書 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 TSZ 項目名稱 奈利斯 腹腔鏡用端口 431AS/422AS/440AM/431AM /422AM/440AL/431AL 醫療器材 衛部醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $28500 傳統開腹手術微創 比傳統開腹手術微創, 無疤痕或降低傷口數, 患者恢復 較快 結合達文西機器手臂手術系統, 結合單孔與機器手術兩 者優點 有傷疤, 較不美觀 傷口數較多, 患者恢復較慢 隱藏性小傷口 肩膀酸痛 腹部脹痛 腰酸背痛 肩膀酸痛 腹部脹痛 腰酸背痛

14 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 FSZ FSZ 項目名稱 亞諾葛來防沾黏生物膠 -1 毫升 亞諾葛來防沾黏生物膠 -2 毫升 醫療器材 衛部醫器輸字 第 號 衛部醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $16,000 $29,000 本產品是一種流體性凝膠, 為由聚氧化 乙烯 (PEO) 與纖維素膠 (CMC) 組合而成的 無菌 可吸收式凝膠 本產品用在椎板 切除術 椎板切開術及 / 或椎間盤切除術 等手術患者的硬膜外的受傷傷口組織 處, 行成暫時性之機械屏障, 分開相對 應組織的表面 本產品為國內目前唯一針對肌腱 周邊神經及關節攣 縮手術的防沾黏產品 其成分取自於天然玻尿酸, 生 物相容性佳 安全性高 內容物型態為 3D 凝膠狀, 容 易黏附於手術切口或關節內組織, 對臨床醫師使用上 相當方便 停留於作用部位時間長達 10 天, 可有效改 善沾黏組織的形成 無 無 - 使用本產品必須依照原廠說明書的指示 本產品為已滅菌產品, 不可重複滅菌使用 - 本產品僅供單次使用 請捨棄已開啟或未用完的產品 - 本產品不是硬膜密封劑 使用前必須先修補硬膜的缺損 - 依據臨床前研究結果, 本產品在難以止血的狀況下仍然具有防沾黏的效能, 因此是否使用在凝血 嚴重過敏, 或先前有過敏性反應狀況發生的患者身上, 由外科醫師自行決定 - 本產品不具有抑菌或殺菌的活性 - 與其他防沾黏醫材伴隨使用之效果尚未被評估 - 本產品使用在有惡性腫瘤的部位之安全性尚未被評估 - 打開封袋後, 建議立即使用於針劑和插管 - 於手術過程, 本產品全部的組裝過程都必須要在無菌環境下操作 - 針劑僅限單次使用, 未用完的部分必須丟棄

15 - 插管僅限單次使用, 請勿滅菌後再使用 - 如果重複使用未用完的凝膠和 / 或使用一次後的插管, 會造成病患感染之風險 - 使用完的容器依照醫療廢棄物相關法規進行處理 - 若保護袋破損, 請勿使用本產品, 並和當地的銷售人員聯絡 - 超過包裝上的使用期限時, 請勿使用本產品

16 保險對象使用自費項目同意書 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 TKY 項目名稱 " 愛惜康 " 哈默尼克進 階手術剪 HARH36 (36cm) 醫療器材 衛部醫器輸字第 號 圖示數量金額 $28800 手術電刀基本上乃是利用 100KHz 至 10MHz 無線 電波頻率之電流過人體, 經人體組織內之阻抗產 生高熱, 進而破壞組織, 達到切割和凝血 執行電燒刀手術時, 電刀產生器送出的電流通過 病人身體, 由回流電極 ( 電刀板 ) 負責收集, 而 流回原先的產生器, 所以病人身上必須貼上一電 刀板, 如此構成一個完整的封閉迴路, 才能達到 應有的功能 可用於止血即可直接切割組織或沾 黏的功能 本產品適用於在需要止血及需將灼傷程度降低時進 行軟組織切割 本產品可用於一般外科 整形外科 小兒外科 婦產科 泌尿外科 胸外科 暴露骨性 結構 ( 如脊柱和關節腔 ) 的手術 切割和凝閉淋巴管 及其他開放和內視鏡手術中電外科器械 鐳射刀和 不銹鋼解剖刀的輔助品或替代品 可凝固直徑最大 不超過 7mm 的血管 容易因電流易在人體流竄而導致鄰近或身體他 處的正常組織或器官造成熱傷害 無直接副作用, 如同其他能量器械須注意勿將剛做 用完之刀面直接接觸重要神經血管以免餘溫影響 應注意回流電極是否正確使用 本產品不適用於切割骨質 本產品不可用於以避孕為目的的輸卵管結紮手術 本產品為一無菌, 僅供單一病患使用的器械 中華民國 年 月 日

17 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CKZ 項目名稱 " 曲克 " 結石移除器 ( 滅 菌 )-Ncircle 無尖端式 取石器 醫療器材 衛署醫器輸壹 字第 號 圖示數量金額 $11,635 目前使用的是無健保給付的 (Olympus) 取石 網, 不鏽鋼網, 不易變形, 僅有 2cm 大小可選 擇 鎳鈦合金, 記憶型鋼絲, 柔軟, 無尖端造型, 尺 寸小, 容易致入內視鏡通道, 容易抓取石頭, 適 合膽道結石及泌尿道結石患者使用, 有 2cm 及 1cm 大小可選擇 輕微膽道損傷 輕微膽道損傷 可重覆消毒使用 僅供單次使用

18 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CHZ 項目名稱 考迪斯 艾克血管 閉合導管 醫療器材 衛署醫器輸字第 圖示數量金額 無 操作簡單方便, 使病人可縮短止血時間 穿刺傷口較大時, 手壓止血需要較長時間 副作用 瘀斑等 醫師直接加壓止血, 病人須臥床, 腳不能彎曲四 小時以上 此產品僅限於使用股動脈止血 病人對聚乙酸 (Polyglycolic acid) 過敏者不得使用, 其餘相關注意事項請參閱仿單

19 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱 圖示 數量 金額 FSZ 博美敦 凱莉星脫垂修補系統 -Calistar A 衛部醫器輸字第 號 $45000 此類醫療材料無相對健保給付品項, 醫師開刀 方式是使用傳統方式用病人身體組織做縫合 手, 沒有使用任何產品做支撐 用來治療陰道前壁及陰道頂部脫垂的套組, 可強 化組織及長效固定骨盆底筋膜以治療陰道前壁 及陰道頂部脫垂 若無放置人工網片, 使用自體組織, 疾病容易 復發 術後早期可能造成陰道疼痛, 其他可能的併發症 包括感染 網片露出 發炎等 女性骨盆器官脫垂的手術治療, 應由接受適當訓練且具有相當經驗的臨床醫師進行 有以下情形應避免使用本產品 : 1. 有感染情形, 特別是生殖系統或泌尿系統感染 2. 接受抗凝血治療或懷孕者 3. 糖尿病患者使用須特別小心 4. 陰道癌 子宮頸癌或子宮癌患者 5. 對聚丙烯產品過敏者 中華民國 年 月 日

20 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱 圖示 數量 金額 FSZ 博美敦 凱莉星脫垂修補系統 -Calistar P 衛部醫器輸字第 號 $39000 此類醫療材料無相對健保給付品項, 醫師開 刀方式是使用傳統方式用病人身體組織做 縫合手, 沒有使用任何產品做支撐 用來治療陰道後壁及陰道頂部脫垂的套組, 可強 化組織及長效固定骨盆底筋膜以治療陰道後壁及 陰道頂部脫垂 若無放置人工網片, 使用自體組織, 疾病容 易復發 術後早期可能造成陰道疼痛, 其他可能的併發症 包括感染 網片露出 發炎等 女性骨盆器官脫垂的手術治療, 應由接受適當訓練且具有相當經驗的臨床醫師進行 有以下情形應避免使用本產品 : 1. 有感染情形, 特別是生殖系統或泌尿系統感染 2. 接受抗凝血治療或懷孕者 3. 糖尿病患者使用須特別小心 4. 陰道癌 子宮頸癌或子宮癌患者 5. 對聚丙烯產品過敏者 中華民國 年 月 日

21 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱 圖示 數量 金額 FSZ 博美敦 歐菲菈迷你懸吊帶系統 衛部醫器輸字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保特材採用無張力尿道中段懸吊術 (Tension-free vaginal tap, TVT) 的套組或經 閉孔無張力尿道中段懸吊術 (Trans-obturator tap, TOT) 的手術套組 本產品用於治療女性應力性尿失禁 本產品是採 用 微創單一傷口尿道懸吊術, 增加尿道口阻 力, 傷口只需 1.5 至 2 公分, 手術時間縮短, 只 要 15 至 20 分鐘, 減少傷口疼痛程度, 出血量少, 術後皮膚外表幾乎看不到疤痕 下腹部需要額外兩個切口方能植入, 傷口照護風險較高 此外術後感覺到陰道疼痛, 其他可能的併發症包括切口處感染 尿道或陰道侵蝕 陰道發炎等 術後不久感覺到陰道疼痛, 其他可能的併發症包 括切口處感染 尿道或陰道侵蝕 陰道發炎等 以下情形應避免使用 : 有以下情形應避免使用本產品 : 1. 有感染情形, 特別是生殖系統或泌尿系統感染 1. 有感染情形, 特別是生殖系統或泌尿系統感染 2. 接受抗凝血治療或懷孕者 3. 糖尿病患者使用須特別小心 2. 接受抗凝血治療或懷孕者 3. 糖尿病患者使用須特別小心 中華民國 年 月 日

22 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CBZ 項目名稱 速彼諾周邊血管支架系 統 Supera Peripheral stent system 醫療器材 衛部醫器輸字第 號 圖示數量金額 $99,000 增加血管腔直徑, 適用於病患新發生或再狹窄之 動脈狀硬化之病灶 淺股動脈 (Superficial Femoral artery) 膕動脈 (Popliteal artery) 目前在國際文獻上, 並無此支架斷裂的狀況 (fracture rate) 可能產生支架斷裂的狀況 副作用 無 需根據標準輸送系統 根據標準流程用導引導管及導線來建立經皮 導入的通道並準備輸送系統

23 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內 容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 項目代碼 TKY 項目名稱 " 史耐輝 " 子宮鏡 切除器 醫療器材 衛署醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $42900 一 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 二 相關自費項目金額以實際使用情形為主 子宮內息肉及肌瘤的切除 1. 利用電流切除組織安全需考慮 2. 會有小傷口產生 1. 手術前一天過夜間 12 點應禁食 2. 應避開月經來潮時期 子宮內息肉及肌瘤的切除 1. 耗材為單機專用, 無感染疑慮 2. 無傷口 1. 手術前一天過夜間 12 點應禁食 2. 應避開月經來潮時期 :

24 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 WDZ 赫麗敷水膠傷口敷料 ( 滅菌 )10x10cm 衛署醫器製壹字第 號 $ WDZ 赫麗敷水膠傷口敷料 ( 滅菌 )22x26cm 衛署醫器製壹 字第 號 $1080 紗布容易使傷口床過度乾燥且易沾黏於傷口上, 造成換藥疼痛及費時, 傷口癒合較慢 防水性能較不足, 不方便病患淋浴, 且無法直接觀察傷口 癒合較慢 換藥時易對傷口造成二次傷害 ( 撕裂結痂部位 ) 1. 赫麗敷水膠傷口敷料為具鎖水保濕作用的敷料, 可降低傷口過濕所衍生的浸潤問題, 但又可維持傷口之適當濕潤 2. 在吸收滲出液後, 具有吸濕退黏功能, 可減輕換藥時因乾燥所造成之疼痛, 並加速傷口癒合等優點 3. 敷料與傷口平行方向, 內含彈性纖維 ( 如同美容膠帶 ), 不妨礙病人活動, 並可防止敷料脫落 與傷口垂直方向, 則具有抗張力功能, 可固定住傷口降低傷口張力 4. 敷料吸濕膨脹後所產生之下壓力, 則可減少疤痕及血腫的現象產生 5. 赫麗敷水膠傷口敷料為透明敷料, 可直接觀察傷口, 也可銜接重疊使用 6. 本敷料外層具有防水透氣的 PU 膜層, 服貼於皮膚上, 使用者可淋浴或沖水, 不用擔心水份滲入敷料中 無任何副作用 1. 本產品爲低敏材質, 但並非所有使用者皆不會產生過敏現象, 使用本產品如有紅 腫 熱 痛 過敏等不適現象, 請立即停止使用並尋求專業醫師診治 2. 使用本產品若必須與其他癒合性護理產品同時使用時, 應先請教醫療專業人員的意見

25 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱 圖示 數量 金額 CBX 福萊克斯 氣球擴張導管 衛署醫器輸字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 無健保給付同類品可比較 ; 針對內視鏡膽道取石的先決條件是結石必需比膽管小, 才能順利由乳突取出 目前健保處置費內含耗材為乳突切割刀 (EST), 切開的大小需視結石大小, 結石越大, 開口也應越大, 才不會在拉出結石時造成困難 可依需要擴張成三種不同的直徑, 依序逐漸擴張至較大的直徑, 這些都標示在包裝上及軸上標籤 氣球導管內有 2 個記號, 在 X 光下可透視顯影, 方便確認氣球擴張的位置, 可擴張於腸胃道. 膽道亦可通過導線及可打顯影劑之功能 有出血傾向的患者 ( 如肝硬化 ), 或乳突位置不佳 ( 如胃切除 乳突旁憩室 ), 切開乳突較易引起出血或穿孔 可能出現穿孔 出血 感染 敗血症 / 感染及因顯 影劑而引起的過敏性副作用 結石太大的, 就需碎石, 讓石頭變小才能順利由乳突取出 1. 了解使用本產品時所需內視鏡的最小管徑 2. 不要使用氣體填裝氣球, 建議使用無菌的等張食鹽水 : 低黏性的顯影劑或是將二者混合後使用 3. 在氣球未完全消氣前, 切勿將導管向後拉拉入工作走道

26 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 WDZ WDZ WDZ 項目名稱 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 軟膏條 20ml 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 軟膏條 100ml 巴帝特傷口與皮膚科護理敷料 - 浸漬敷布 10cm x 10cm 醫療器材 衛部醫器輸字第 號 衛部醫器輸字第 號 衛部醫器輸字第 號 圖示數量金額 1100 元 3500 元 570 元 表皮急性及慢性創傷傷口 手術後傷本品含有七種天然組成成分具有以下特性 : 口 潰瘍傷口及一 二級燒燙傷傷口發炎期 (Inflammatory Phase): 之清潔 潤滑及去除污染源 1. 抗發炎效果 ;2. 自溶性清創作用 ;3. 抗菌作用 - 避免傷口感染及 Biofilms 產生 細胞增生期 (Proliferative Phase): 1. 確保傷口濕度 溫度與酸鹼值之穩定性 ;2. 提供蛋白質 ( 膠原蛋白 ) 合成所需之天然微量元素 ;3. 促進肉芽組織之生成 ;4. 加速上皮形成 ; 傷口重建期 : 預防肥厚增生疤痕之形成 - 持續使用 BIOTITUS 軟膏可使傷口癒合過程保持良好狀態, 維持纖維母細胞至上皮細胞之平衡比率, 在少數案例中, 使用本產品後可能有輕微灼感 但此感覺於使用後幾分鐘即消失 本產品可能會引起過敏反應, 如搔癢和皮疹 在極少數狀況下 ( 小於萬分之一 ), 本產品被通報有過敏性休克 僅限外用於皮膚傷口 切忌用於輸注或注射 請勿吞食 僅使用包裝完整無損害的產品 避免陽光直接照射 本產品請置於孩童不易取得之處 在敷上後立即局部熱熱的或不舒服感覺, 有時可能出現周圍充血 ; 此現象在 30 至 40 分鐘內消失 在癒合過程中, 會出現輕微的癢, 在這種情況下應要避免抓傷表皮, 為了不損傷新形成的皮膚, 必要時可尋求醫生的意見 對軟膏中的成份如果有局部過敏副作用, 可問問你的醫生或藥劑師 敷布 軟膏推壓器 軟膏條 ( 盒 ) 不應用於對任何成分過敏的人 如果有局部感染的跡象, 要醫生的允許下才可繼續敷用此產品 儲存溫度在 25 下, 原廠包裝有防潮 光和熱 使用前檢查包裝的完整性 ; 產品包裝有損壞便不可使用 本產品含有樟腦, 故不適用於患有蠶豆症患者使用 中華民國 年 月 日

27 第一聯病歷留存 保險對象使用自費項目同意 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 ~5 FBZ 艾思瑞斯 思維拉克縫合錨釘 衛署醫器輸字第 號 適用於骨和骨頭上之軟組織的固定 主 要針對肩 踝 膝 腕及肘之重建手術 採免打結式旋轉式錨釘可固定組織破裂之縫合, 縮短手術時間 於大面積軟組織破裂時搭配搭橋式縫線固定方式增加肌腱與骨頭的貼附以增加術後癒合, 適用於使軟組織縫合附著於骨頭上 免打結之壓線設計其所搭配之線材經過特殊設計, 使產品除了縮短手術時間外亦有良好的力學強度 可能造成深層或表面的感染, 對植入物 材料過敏或有其他的反應 可能造成深層或表面的感染, 對植入物材料過敏或有其他的反應 血液供應受限或層感染者可能導致延遲 癒合 ; 不適合骨骼成熟度不足的病人, 術前須小心評估骨質 術後患者需依醫囑或復健師指示避免對植入物造成過大壓力

28 第一聯病歷留存 保險對象使用自費項目同意 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 FBZ 艾思瑞斯 普仕拉克縫合錨釘 衛署醫器輸字第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 適用於骨和骨頭上之軟組織的固定 主 要針對肩 踝 膝 腕及肘之重建手術 採免打結以 Push 方式錨釘可固定組織破裂之縫合, 縮短手術時間 於大面積軟組織破裂時搭配搭橋式縫線固定方式增加肌腱與骨頭的貼附以增加術後癒合, 適用於使軟組織縫合附著於骨頭上 免打結之壓線設計其所搭配之線材經過特殊設計, 使產品除了縮短手術時間外亦有良好的力學強度 可能造成深層或表面的感染, 對植入物 材料過敏或有其他的反應 可能造成深層或表面的感染, 對植入物材料過敏或有其他的反應 血液供應受限或層感染者可能導致延遲 癒合 ; 不適合骨骼成熟度不足的病人, 術前須小心評估骨質 術後患者需依醫囑或復健師指示避免對植入物造成過大壓力

29 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CKZ 項目名稱 曲克 結石移除器 ( 滅 菌 ) NGage 鎳鈦合金取 石器 醫療器材 衛署醫器輸壹 字第 號 圖示數量金額 目前無健保可使用品項, 無法完全的移除被雷射 擊碎的殘餘結石 於軟式輸尿管鏡腎臟取石手術 (RIRS) 時使 用, 俾使手術順利進行, 提高結石的移除率 ; 用於膽道取石及夾取異物亦有良好效果 無 無 無 僅供單次使用

30 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保內容並已 充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, 並同意 繳費無異議 項目代碼 FBZ FBZ 項目名稱 美敦力 正中置物骨板固定系統 - 骨板 美敦力 正中置物骨板固定系統 - 骨釘 醫療器材 衛部醫器輸字 第 號 衛部醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $22000 $4500 用於頸椎退化性且有及滑脫或壓迫性骨折之 患者, 因設計上有厚度骨板及固定型手術, 因 此術後可能會有明顯的差異感及活動度受限 的問題 適用於下頸椎或上胸椎後側椎板切除後椎板之固 定, 用以固定不穩定之椎板達到椎體成形術之效 果, 材質也使用生物相容性較高之鈦合金材料, 以 降低患者之過敏反應 手術部位之感染及併發症 手術部位之感染及併發症 植入前請先確認尺寸 植入前請先確認尺寸

31 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 TSZ 安培 焦點腹腔鏡經肛門通路裝置 衛署醫器輸字 號 $42500 目前所使用為 TEO 設備, 為可重複使用 之器械設備 執行腹腔鏡經肛門腫瘤切除術時可讓器械進入肛 門時活動自如並保腸道積氣不散失, 方便執行手 術, 手術可更為省時與安全. 使用此系統可能引起的併發症與套管使用 相同, 包括表面損傷, 血腫等 副作用使用本系統可能引起的併發症與套管使用相同, 包括表面損傷, 血腫等 消毒需完全 勿重複使用或消毒

32 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 項目名稱 醫療器材 圖示 數量 金額 BBY 安培 內視鏡專用檢體袋 (10mm) 衛署醫器輸字 號 $ BBY 安培 內視鏡專用 檢體袋 (12/15mm) 衛署醫器輸 號 $6500 用消毒後塑膠袋裝入無自動張開之設計, 裝入檢 體較費時且檢體袋較薄容易破裂, 導致感染風險 較高, 延長手術時間 袋口為自動開口設計, 放入檢體較為容易且檢 體袋堅韌不易破裂, 感染風險較低 無 本產品的併發症與腹腔鏡手術引起之併發症 相同 消毒需完全 勿重複使用或消毒 中華民國 年 月 日

33 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 CBZ 奧爾 速高冠狀動 脈擴張導管 衛署醫器輸字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 無健保替代項目 本產品設計使得導管容易更換導線 無健保替代項目 可能的潛在併發症和不良反應 :1.) 死亡 2.) 急性心肌梗塞 3.) 冠脈完全閉塞 4.) 冠脈內膜撕裂 穿孔 破裂或損傷 5.) 出血或血腫 6.) 擴張後血管再狹窄 6.) 不穩定性心絞痛 7.) 心律不齊, 包括心室頻脈 8.) 藥物反應, 造影劑過敏反應 9.) 低 / 高血壓 10.) 感染 11.) 冠脈痙攣 12.) 動靜脈瘤 13.) 血栓症 4.) 病變導致球囊破裂 無健保替代項目 本產品不適宜在以下類型患者中使用 : 1.) 病變位於無保護左主幹的患者 2.) 冠脈痙攣但無顯 著狹窄的患者 3.) 本產品不能裝配支架或作為支架運 輸系統使用 中華民國 年 月 日

34 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 一 自費使用原因 : 項目代碼醫療器材項目名稱 圖示 數量 金額 新舒穩可塑形保護皮衛署醫器輸壹字 BBZ /70mm(45-56mm) 橢圓第 號 $ 新舒穩保護皮衛署醫器輸壹字 BBZ (413182/ 28-45mm) 第 號 $ BBZ 益舒穩彈性環 (421034/57mm /70mm) 衛部醫器輸壹字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 " 康威 " 益舒穩彈性環 ( 未滅菌 ), 新舒穩可塑形保護皮 ( 未滅菌 ), 新舒穩保護皮 ( 未滅菌 ), 益舒穩大容量造口袋 ( 未滅菌 ) 1. 安全 - 保護皮可塑出適合造口大小的形狀, 可有效保護皮膚緊密的貼合, 並減少滲漏的發生 2. 簡單 - 不用裁剪, 可直接塑出合適的造口的大小, 彈性環有足夠空間讓手指伸入, 直接扣帶, 操作簡單 3. 舒適 - 保護皮柔軟, 配合身體的活動服貼於皮膚, 彈性環可搭配不同規格可 產品特性 康威 益舒穩彈性環 ( 未滅菌 ): 益舒穩雙片式可塑形造口產品 彈性環可在連接造口袋時, 讓手指能放置於保護皮和凸緣之間 康威 新舒穩可塑形保護皮 ( 未滅菌 ): 康威新舒穩可塑形保護皮不需要測量輔助器或剪刀就可依照造口的形狀與大小塑造出造口開口 康威 新舒穩保護皮 ( 未滅菌 ): 造口術後用來處理造口排泄物 康威 益舒穩造口袋 ( 未滅菌 ): 造口術後收集糞便 / 尿意 康威 益舒穩大容量造口袋 ( 未滅菌 ): 本大容量造口袋幫助需要的個人處理較大量的造口流出物 黏式袋夾便袋 ( 清潔皮膚後, 選擇適合的規格, 塑出造口形 狀, 值機貼上同等大小的便袋即可 ) 無 無 注意事項 : " 康威 " 益舒穩彈性環 ( 未滅菌 ), 新舒穩可塑 注意事項 : 康威 益舒穩彈性環 ( 未滅菌 ): 在齊平的泌尿

35 形保護皮 ( 未滅菌 ), 新舒穩保護皮 ( 未滅菌 ), 益舒穩大容量造口袋 ( 未滅菌 ): 本產品僅供單次使用, 請勿重複使用 在齊平的泌尿道及腸造口周圍使用黏貼式產品須小心 道造口周圍使用黏貼式產品時須小心 康威 新舒穩可塑形保護皮 ( 未滅菌 ): 在齊平的泌尿道造口周圍使用黏貼式產品時須小心 康威 新舒穩保護皮 ( 未滅菌 ): 在齊平的泌尿道造口周圍使用黏貼式產品時須小心 康威 益舒穩造口袋 ( 未滅菌 ): 在齊平的泌尿道造口周圍使用黏貼式產品時須小心 康威 益舒穩大容量造口袋 ( 未滅菌 ): 本品僅供單次使用, 而不應重覆使用 重覆使用可能導致感染或增加交叉污染的風險

36 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CMZ 項目名稱 " 波士頓科技 " 內部鎖 固纖維式關閉系統 (0.018) 醫療器材 衛署醫器輸字 圖示數量金額 第 號 $20000 白金纖維環可用於周邊血管及神經血管叢的阻斷或降低血流流速, 適用於血管阻塞術, 動靜脈畸形及動靜脈廔管的介入治療 搭配 血管內導絲使用, 沒有內部鎖固式設計 內部鎖固纖維式 IDC 關閉系統, 含有可連接式線圈遞送導線的線圈 ( 鉑鎢合金製成 ) 此模組包覆在導管引導鞘內 白金線圈含有合成纖維, 具有更高的血栓成形性 內部鎖固纖維式 IDC 關閉線圈, 可在螢光鏡下透過 0.021" 內徑含一個或兩個不透射線尖端標記的微導管進行遞送 內部鎖固纖維式 IDC 關閉線圈設計, 讓您可完成血管內置放前, 推入或拉回線圈, 因而有助於控制遞送過程, 也可以讓您在展開前拉回線圈 需配合 血管內導絲使用 入血處血腫, 血管穿孔, 栓塞, 出血, 休 克或死亡 可能由導管插入術引發的併發症 ( 例如 : 插入部位血腫 導管尖端形成凝塊且造成移位 神經和血管玻璃或穿孔 ) 等 使用前請仔細閱讀所有指示 請遵照所有 警語 注意事項以及其他醫療處理程序相 關指示 使用前請仔細閱讀所有指示 請遵照所有警語 注意事項以及其他醫療處理程序相關指示 若未遵照相關指示可能導致併發症 請勿過快或不固阻力地用力拉回內部鎖固纖維式 IDC 關閉系統 如此可能將線圈拉長或損壞內部鎖固裝置

37 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CMZ 項目名稱 " 波士頓科技 " 因特 樂內部鎖固纖維式 閉塞系統 醫療器材 衛署醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $20000 白金纖維環可用於周邊血管及神經血 管叢的阻斷或降低血流流速, 適用於血 管阻塞術, 動靜脈畸形及動靜脈廔管的 介入治療, 尺吋為較大血管使用 因特樂內部鎖固纖維式閉塞系統, 含有可連接式線圈遞送 導線的線圈 ( 鉑鎢合金製成 ) 此模組包覆在導管引導鞘 內 白金線圈含有合成纖維, 具有更高的血栓成形性 因 特樂內部鎖固纖維式閉塞系統可在螢光鏡下透過 5F 外診 斷管進行遞送 鎖固的遞送導線設計, 可在完成血管內置 放前, 推入與拉回線圈, 因而有助控制遞送過程, 也可以 再展開前拉回線圈 此為需配合 血管導絲使用 入血處血腫, 血管穿孔, 栓塞, 出血, 休克或死亡 可能由導管插入術引發的併發症 ( 例如 : 插入部位血腫 導 管尖端形成凝塊且造成移位 神經和血管玻璃或穿孔 ) 等 注意遞送過程中會有脫位之可能性 使用前請仔細閱讀所有指示 請遵照所有警語 注意事項 以及其他醫療處理程序相關指示 若未遵照相關指示可能 導致併發症 請勿過快或不固阻力地用力拉回內部鎖固纖 維式 IDC 關閉系統 如此可能將線圈拉長或損壞內部鎖固 裝置 中華民國 年 月 日

38 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 HHZ 項目名稱 法樂斯順普倫特動靜 脈血栓清除導管 醫療器材 衛署醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $65000 僅適用於移除動脈系統血管中栓塞及血栓 局部的或系統性的感染 局部血腫 內膜 崩裂 動脈剝離 穿孔或血管破裂動脈血 栓 血凝塊或血小板末端血栓形成 動脈 痙攣 動靜脈瘻管形成導管破裂, 尖端分離且末 端血栓 本產品適用於移除動靜脈系統血管中, 新鮮的 柔軟 的栓塞及血栓 1. 局部的或系統性的感染 局部血腫 內膜崩裂 動 脈剝離 穿孔或血管破裂 動脈血栓 血凝塊或血小 板末端血栓形成 2. 動脈痙攣 動靜脈瘻管形成 導管破裂, 尖端分離 且末端血栓 本產品之置放須由受過經皮手術 血管內技術及程序之訓練的醫生來執行 若本產品包裝已然損壞, 切勿使用之 使用前請檢視本產品是否有任何的彎曲或變形 切勿使用遭受損害之產品, 否則可能會發生血管損傷或是無法推進或抽出導管的情形 確認所有的裝配皆已穩 固, 才不會於抽吸過程中有空氣跑進延長管或針筒 手術中請小心操作導管, 以減低發生斷裂 彎曲或變 形的可能性 當導管位於人體內時, 應於 X 光儀器顯示下進行操作 切勿在没有觀測結果端的反應時移動導管 中華民國 年 月 日

39 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 一 自費使用原因: 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目代碼 項目名稱 / 醫療器材 / 圖示 數量 金額 FBZ 艾克曼 貼附骨板系統 衛署醫器輸第 號 $50000 健保材料多為非解剖形預塑成形骨板, 醫師須在手術期間破壞骨板結構塑形骨板, 術後異物感重且非鎖定骨板, 骨釘易鬆脫 支撐強度不足 健保不銹鋼材質不適合長期留在病人體內, 須二次手術取出骨板 注意消毒及無菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 艾克曼 貼附骨板系統 - 為美國知名大廠 ACUMED 研發 生產 製作, 依各不同骨折部位解剖形狀做一預塑成形的骨板, 採生物相容性高的純鈦材質製作, 能提供較傳統骨板更輕薄低觸感, 支撐強度更強的效果 病人可能對植入物有過敏或排斥形象 疼痛 不舒服或對植入物產生異樣感 受手術過程中所造成的傷口或植入物可能對神經細胞或是軟組織的傷害 壞疽, 骨疽或傷口不充分癒合現象亦可能發生 注意消毒及無菌觀念, 避免感染, 應選擇適合的骨板與骨釘長度, 需注意勿牽動到周圍軟組織, 或造成關節面損傷, 術前醫療條件不足, 如嚴重的骨質疏鬆症 中華民國 年 月 日

40 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 醫療器材項目代碼項目名稱圖示數量金額 FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補 片 ( 片狀 NV-L-015G) 衛部醫器輸字 第 號 FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補 片 ( 片狀 NV-M-015G) 衛部醫器輸字 第 號 FSZ FSZ FSZ FSZ 郡是奈維可吸收性組織修補 片 ( 管型 ) NV-ET-M45E-2 NV-ET-M60E-2 NV-ET-M45A-2 NV-ET-M60A-2 衛部醫器輸字 第 號 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 止血棉 ( surgicel): 吸收性氧化再生纖維, 溶解後糊化具有止血的效果 用於手術輔助止血 目前在肺切除手術的切面, 以糊化的止血棉 ( surgicel), 做為減少漏氣的處理 止血棉 ( surgical) 糊化, 形成強酸性, 產生局部組織刺激止血棉 ( surgical) 糊化, 抗壓力不足, 因此並不能達到有效預防及減少術後漏氣的產生 多餘糊化的部分, 必須清除 本產品是一個可吸收性 PGA 補強材料, 柔軟具彈性, 約 15 週可被吸收, 使用於不需長時間癒合的位置, 經臨床使用證實 : 可以有效減少肺部手術的術後漏氣, 縮短胸引流管使用的時間及減少住院時間 副作用無 操作人員在使用前必須熟悉有關縫合補強材料的手術操作及技術 本產品以 EO 滅菌, 在開封後盡速以無菌操作使用 使用在血流較少的組織時應考慮延遲吸收的可能性 使用在虛弱的病人或需長時間癒合的傷口時應考慮其可行性

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42 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 FBZ 百特 艾融骨替代物 Baxter Actifuse ABX 衛部醫器輸字 第 號 $29000 ( 生骨替代物 ) 取材部位為牛的海棉骨部位, 具備有天然的多孔隙結構, 根據量測, 材料中的孔隙率可達 70vo1% 以上, 且其孔洞與孔洞間為相互連接接的孔洞, 材料的平均孔徑約在 500μm 左右 ( 產品原料取自天然的牛大腿骨靠近膝關節處的海綿骨, 由於產品含牛來源, 可能會有傳染疾病及過敏之風險產生 ) 1. 本產品不適用自體骨移植區域或部分區域骨發炎使用 2. 骨發炎區域 ( 如骨髓炎 結核病 ) 3. 悪性骨瘤 1. 獨特使用 0.8% Si 取代的 CaP 具有表面帶負電的特性, 可吸引蛋白質的聚集, 促使骨生成細胞附著於 Actifuse 表面, 以及 80% 的孔洞,95% 的聯繫力, 透過這些互相連結的孔洞, 使新生血管, 骨母細胞及人體骨髓幹細胞得以附著並穿透其架構, 快速形成骨骼 2. 艾融骨的吸收時間適當, 是透過噬骨細胞吸收而重塑, 與骨骼生成的時間一致, 可避免上述情況的發生 3. 產品操作性質優異, 不需調配, 拆包即可使用, 且具良好可塑性 與黏性, 抗沖水, 能持續作用於使用部位 目前無已知副作用 1. 使用本產品的風險 ( 如 : 感染 植骨塊鬆動 植骨塊無法融合 融合延遲 重覆手術 ) 與異體移植骨的風險相同 但本產品沒有傳染疾病的風險 2. 本產品不得用在必須承受張力 扭力 壓迫力 剪力或彎曲的部位 使用傳統植入裝置 ( 如 : 螺釘 固定桿 ) 能保護植入骨塊免於此類負荷力 3. 本產品不應使用在體積不受限制的部位 ( 以避免植骨材料位移或流失 ) 4. 不可將產品填補到滿溢或試圖對骨頭缺陷處施加壓力, 如此可能會使產品被擠壓超出原本計畫施加的區域而造成周圍組織損傷, 或可能導致脂肪栓塞或產品進入到血液中造成栓塞

43 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 FBZ 項目名稱 福音縫合錨釘 醫療器材 衛署醫器輸字 第 號 圖示數量金額 $19200 帶線錨釘為金屬材質, 患者痊癒之後, 金 屬錨釘會留在骨頭裡, 少數患者會感到異 物感 特材可應用於微創關節鏡手術中 與傳統的手術相 比, 微創手術所需的手術時間和住院時間較短, 術 後疼痛較少, 也可以降低手術後併發症的產生 因為打結的步驟繁複, 免打繩結的修補錨釘設計, 可以減少打繩結和手術所需的時間 換言之, 住院 時間和費用也會相應減少 不良反應包括輕微發炎與身體異物反應 無 可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨表面呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況 : 可能影響縫合錨釘的固定效果者, 例如 : 骨表面呈碎片狀 骨缺損空洞 供血情況不良 不良 中華民國 年 月 日

44 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 CDZ 柯惠 階梯式安全 擴張器錐形固定器 衛署醫器輸字 第 號 $9555 傳統傷口需切開, 如圖示, 復原較慢, 較易脫管 與感染, 健保給付 自費特材, 管路延肌肉層將管路植入體內, 復原 快, 肌肉不會萎縮, 讓植管更緊實牢靠至於體內 因植管需切開肌肉, 肌肉復原階段長, 且會萎 縮, 影響植管日後照護, 較易感染, 與脫管 同傳統植管的副作用, 但副作用程度大幅減低 後續傷口照護, 預防感染 : 後續傷口照護, 預防感染

45 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 HHZ 艾科索尼血管用設備 - 藥物遞送及超聲波導管 衛署醫器輸字第 號 $ 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 以前端有側孔的導管引導溶血栓藥劑 至到血栓發生位置, 進行治療 藥劑 由導管側孔傳遞至血栓處 以特有的導管引導溶血栓藥劑至血栓發生位置 並透過 超音波釋放出的水波紋能量將藥劑傳遞至血栓處進行治 療, 由於超音波水波紋能鬆開結構緊密血栓, 因此可縮 短療程時間 減少藥劑使用量 降低併發症的風險 適用於肺栓塞, 未梢血管系統 血栓溶解不全 無 有大量出血風險, 凝血功能差的病患 有大量出血風險, 凝血功能差的病患

46 患者係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼醫療器材項目名稱圖示數量金額 FBZ 瑞德 艾飛特 全踝系統 衛部醫器輸字 第 號 $ 健保給付特材提供中空固定骨釘及骨板, 提供 足踝關節相關疾病做融合治療手術, 術後其活 動性能下降 人工活動性全踝關節置換, 施行手術截骨取出 損壞之關節面並以人工鈦 / 鈷鉻鉬合金取代, 改善原本踝關節之疼痛, 更恢復其關節之活動 性 有機率興發生併發症及手術部位之感染 有機率興發生併發症及手術部位之感染 術後配合醫師指示之復健進行 : 更換人工踝關節應選擇適合之尺寸, 術後配合醫師指示之復健進行

47 患者 係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明健保 項目代碼 CDY 項目名稱 靈威特關節鏡手 術引水導管 醫療器材 衛署醫器輸字 第 號 圖示數量金額 EA $2250 一般傳統的點滴管, 壓力較不足 膝關節與肩關節手術時, 作為引水加壓進入關節 腔之導管 異物過敏 可懷疑對材質過敏 無 超過標籤上的有效期限請勿使用 請勿對本固定裝置再進行滅菌, 否則可能導致裝 置故障