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1 医院感染风险管理探讨 首都医科大学附属北京佑安医院

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3 首都医科大学附属北京佑安医院感染管理处 患者 其他工勤人员 医务人员

4 标本的采集 建筑布局 感染诊断 污物处理 常规护理 医院感染 药物使用 诊疗操作 环境清洁 消毒器械

5 工作环境特殊 工作对象特殊 职业暴露的机会和频率高 缺乏科学的防护技术和方法 缺少相应的保护措施与制度

6 风险就是发生不幸事件的概率

7 浙江省中医院一名技术人员违规操作, 导致 5 名治疗者感染艾滋病, 造成重大医疗事故 涉事技术人员以涉嫌 医疗事故罪, 被公安机关立案调查 山东省某三级综合医院报告一起血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件, 晶国家级 省级专家组会同当地调查核实, 初步判断是一起因医院感染管理不到位导致的严重医院感染事件

8 最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定 ( 一 ) ( 公通字 [2008] 36 号 ) 第五十六条规定

9 9

10 2009 年 3 月天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件,6 例重症感染患儿中有 5 例死亡 2009 年 4 月山西省太原公交公司职工医院 山西煤炭中心医院发生 14 名患者因血液透析感染丙肝的事件 2009 年 10 月广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的 38 名剖宫产患者中, 共有 18 名患者发生手术切口感染事件

11 我国重大医院感染暴发事件 1993 年, 沈阳市妇婴医院 44 名新生儿柯萨奇 B 型病毒感染,15 名死亡 1998 年, 深圳市妇儿医院发生 166 名住院病人手术切口的龟型分枝杆菌感染 2001 年, 某医院儿科心脏手术后 18 例肺炎克雷伯菌血流感染 陕西省某妇幼保健院发生 20 多名新生儿沙门氏菌感染 2005 年宿州眼球事件 2006 年医院感染 西安事件 2009 年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件 感染管理处 Infection Management Department

12 暴发案例 2017 年 12 月 16 日, 韩国首尔梨花女子大学附属医院新生儿重症病房保 育箱中接受治疗的 4 名新生儿在抢救 90 分钟后失败相继死亡, 其中两名 女婴 (9 天,24 天 ) 和两名男婴 (5 周,6 周 ) 感染管理处 Infection Management Department

13 暴发案例 确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射, 使受到弗氏柠檬 酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件 据了解, 该院违反了一人 一瓶的原则, 而且这种违规注射是已经有了 25 年的惯例 感染管理处 Infection Management Department

14 年 ; 853 张床位 41 个病区的三级学术型医院 病原体检测 :(PFGE) 检测及 PFGE 检测出现的不同条带数 对三个以上病原菌若存在时间或空间的重叠, 则定义为存在流行病学关联

15 定义 医院感染暴发 疑似医院感染暴发 突发公共卫生事件 短时间内发生 3 例以 上同种同源感染病 例的现象 短时间内出现 3 例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 ; 或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 110 例以上的医院感染暴发事件 2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 感染管理处 Infection Management Department

16 风险点表现形式 日常监测 临床科室日常监测 管理 接报处置 一线 临检监测及预警 岗位 暴发调查 岗位 全院职工可疑症状监测 暴发上报 配合暴发调查 感染管理处 Infection Management Department

17 感染医院感染医院感染暴发

18 医院感染发生 外源性感染 聚集发生? 医院感染未发生 风险评估 高风险环节 调查程序 干预评估

19 19

20

21 综合症 感染部位 病原菌 21

22 易感人群同时或先后暴露于同一感染源 同一种护理操作使用相同批号的一次性物品同一批血液或者输液制品使用同一种消毒方法的物品经同一医师或者护理人员治疗的患者同种微生物感染

23 短时间内 临床症候群 部位 微生物 药敏单

24 流行病学调查

25 首都医科大学附属北京佑安医院感染管理处 传染链的 眼镜 模型 Chain of Transmission Model 排出门户 Exit Portal 侵入门户 Entry Portal 病原 Agent 储存宿主 Reservoir Transmission 传播途径? 易感宿主 Host

26 感染了哪些人? 年龄 性别 入院时间 入院诊断 症状开始的时间 首发病例 症状和体征 实验室检查 有哪些共同特点? 暴露史 ( 如抗菌药物 ) 侵袭操作史 入住特殊科室 (ICU 入住史 ) 等

27

28 医院感染暴发控制指南 WS/T

29 病例分布提示了什么信息

30 病区地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式 病 40 床 41 床 42 床 43 床 44 床 45 床 房 +15 床 +16 床 +17 床 +18 床 +19 床 过 道 表示患者出现真菌感染 表示患者未出现真菌感染

31 用时间线轴展示疾病暴发和进展的情况

32 1 月 18 日 1 月 17 日 1 月 16 日 1 月 15 日 1 月 14 日 1 月 13 日 1 月 12 日 患者 1 患者 2 患者 3 患者 4 患者 5 患者 6 32

33 干预环节 33

34 首都医科大学附属北京佑安医院感染管理处 Company Logo 限制病人的转入转出 隔离和集中隔离 环境消毒 强化手卫生 教育培训工作人员

35

36 每日病例 没有干预 采取干预 出现首例后的天数

37 首都医科大学附属北京佑安医院感染管理处 Company Logo 治疗或明确感染来源 观察期限内是否有新发病例 制定评价体系来监测措施是否可带来短期和长期的成功

38

39 日常监测 接到报告 与实验室沟通 保留菌株 封存可能的污染物 病例定义 核实诊断 病例信息收集 描述分布 形成假设 可疑污染物取样 控制措施验证假设再次调查明确原因 调整控制措施 分析研究 报告

40 PDCA/RCA

41 41

42 个案发生过程 组织 RCA 小组 定义要解决的问题 资料收集 第一阶段 第二阶段近端原因 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析 问为什么 / 如何引起 第三阶段根本原因的确认 第四阶段 发展改善行动

43 风险评估

44 1 首先学习脆弱性的基本概念和分析方法 2 组织团队 3 列出可能发生的危害 ( 风险 ) 4 团队进行风险评价打分 5 计算危害相关风险值 9 改进实施, 每年度再次评估结果 8 上述资料整理后形成分析报告 7 根据评估结果制订相应预案和措施 6 评估结果, 将相关风险值由高至低排序, 选择风险值前几位作为优先改进

45 医院感染发生 聚集发生? 调查程序 医院感染未发生 风险评估 高风险环节 干预评估

46 门诊 B 超 内诊 腹部 : 皮肤消毒 探头消毒 ( 中低水平 ) 阴道 : 探头用避孕套 + 无菌套 ( 手卫生 ) 探头消毒 ( 中低水平 ) B 超引导 : 皮肤 ( 洗必泰 ) 探头 ( 中高水平 ) 无菌操作 ( 最大防护屏障 ) 产科 手术室 产房 : 布局流程 器械清洗消毒灭菌 医务人员防护 胎盘 母婴同室 : 产妇 ( 病例监测反馈 ) 婴儿 环境 ( 监测反馈 ) 护工 ( 手卫生 ) 配奶间 洗澡间 : 奶瓶 ( 清洗与消毒 ) 医务人员手卫生 妇科 腔镜手术 ( 腹腔镜 宫腔镜 ) 开腹手术 计划生育 围术期管理, 包括抗菌药物 手术器械 病例监测

47 腹腔镜 宫腔镜

48 预处理 使用 回收 清洗 肉眼观察 ATP 储存 清洗 生物 灭菌 干燥 消毒灭菌 物理 化学 包装

49

50 硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 Regulation of cleaning, disinfection and sterilization technique for rigid Endoscopes 凡进入人体无菌组织 器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬式内镜及附件, 如腹腔镜 关节镜 脑室镜 膀胱镜 宫腔镜等, 应灭菌 硬式内镜清洗 消毒 灭菌工作宜由消毒供应中心 (CSSD) 集中管理 应建立登记 追溯制度, 记录硬式内镜清洗消毒及灭菌参数 操作日期 时间与人员等, 并遵循 WS310.3 的要求

51 世卫组织 2017 年急需新型抗生素的重点病原体清单 CRE: 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 MDR-AB: 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR-PA: 多重耐药铜绿假单胞菌 VRE: 耐万古霉素肠球菌 MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 GLOBAL PRIORITY LIST OF ANTIBIOTIC-RESISTANT BACTERIA TO GUIDE RESEARCH, DISCOVERY, AND DEVELOPMENT OF NEW ANTIBIOTICS, 2017

52

53 NATIONAL ACTION PLAN FOR COMBATING ANTIBIOTIC-RESISTANT BACTERIA,

54 Patel M, Weinheimer JD, Waites KB,et al. Active surveillance to determine the impact of methicillinresistant Staphy-lococcusaureus colonization on patients in intensive care units of a Veterans Affairs Medical Center [J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008,29(6):

55

56 1 华盛顿某州医院 西雅图维吉尼亚梅森医学中心 2012 年 11 月 2013 年 8 月,32 个病人感染 CRE,30% 的感染病人死亡 年芝加哥郊区的 Advocate Lutheran 综合医院 感染管理处 Infection Management Department

57 2015 年洛杉矶 里根加州大学洛杉矶分校医疗中心 179 名患者接受 ERCP 的患者暴露于 CRE 污染的内镜 7 名患者感染 2 人死亡 感染管理处 Infection Management Department

58 天津市医疗机构调查 31 条内镜消毒效果, 胃镜污染细菌总 数平均超标率为 10.53%, 肠镜污染细菌则为 16.67% 大连市 3 年合格率依次为 65.25% 68.63% 79.73%, 铜 绿假单胞菌和大肠杆菌被检出 39 条胃镜 12 条肠镜消毒效果检测结果总合格率为 %, 消毒槽槽壁平均合格率仅为 58.49%, 最多为金黄色葡 萄球菌和铜绿假单胞菌 感染管理处 Infection Management Department

59 感染管理处 Infection Management Department

60 感染管理处 Infection Management Department

61 感染管理处 Infection Management Department

62 感染管理处 Infection Management Department

63 感染管理处 Infection Management Department

64 标准 编号标准名称涉及人员 1 医院消毒供应中心第 1 部分 : 管理规范消毒供应中心工作人员 2 医院消毒供应中心第 2 部分 : 清洗消毒及灭菌技术操作规范 3 医院消毒供应中心第 3 部分 : 清洗消毒及灭菌效果监测标准 消毒供应中心工作人员 消毒供应中心工作人员 4 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 专职或兼职的口腔器械消 毒灭菌人员 5 软式内镜清洗消毒技术规范 开展软式内镜诊疗工作科 室或部门的管理人员 6 医院医用织物洗涤消毒技术规范 洗衣房工作人员 社会化 洗涤服务机构工作人员 7 重症监护病房医院感染预防与控制规范 ICU 工作人员 感染管理处 Infection Management Department 8 病区医院感染管理规范临床各科室工作人员

65 编号标准名称涉及人员 9 经空气传播疾病医院感染预防及控制规范 医院感染专职人员 可能 接触经空气传播疾病科室 的工作人员 10 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范临床医护人员 保洁人员 11 医院感染暴发控制指南 医院主管领导 临床医护 人员 医院感染专职人员 12 医院感染管理专业人员培训指南医院感染专职人员 感染管理处 Infection Management Department

66 清洁 消毒与灭菌 遵循 WS/T 367 遵循医疗废物管理相关规定 医废 处理 空气 物表 遵循 WS/T 367 清洁 消 毒与灭菌 患者死亡后, 应使用防渗透的尸体袋双层装放, 必要时应消毒尸袋表面, 并尽快火化 尸体 处理 终末 消毒 遵循 WS/T 367 诊疗器械 器具 遵循 WS 310.1~3 感染管理处 Infection Management Department

67 与地方标准对比 北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范京卫医字 (2013)192 号 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 清洁与消毒原则 无 5.5 无明显污染时可 采用消毒湿巾进行清 洁与消毒 日常清洁与消毒 无 6.4 被患者体液 血液 排泄物 分泌物等污染的环境表面, 应采用可吸附的材料将其清除, 再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消 毒 备注 感染管理处 Infection Management Department

68 北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范京卫医字 (2013)192 号 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 强化清洁与消毒 无 7.1(b) 环境表面 检出多重耐药菌, 应 强化清洁与消毒 备注 污染区域的划分 低度 中度 高度 极度污染区域 低度 中度 高度风险区域 感染管理处 Infection Management Department

69 清洁审核技术的比较 方法优点缺点 视觉观察简便主观意识影响 微生物培养 荧光标记 金标准, 检获病原体, 来源分析 廉价, 设备简便 ATP 生物荧光提供定量数据, 结果报告快速 成本较高, 需 48h 报告 必须在清洁前标记, 清洁后检查 设备 试剂昂贵 ; 与微生物一致性差 感染管理处 Infection Management Department

70 评估 干预 诊断 医院感染管理 总结 监测 督查

71 某病区医院感染管理制度 ( 核心 ) 产房医院感染管理规范 病房医院感染管理规范 特殊病原体医院感染防控管理制 度 医院感染环境监测管理制度医院感染暴发风险管理制度消毒供应中心医院感染管理制度 医院感染病例监测规范 消毒用品管理制度 呼吸道传染病医院感染防控管理 规范 预防医院感染陪护及探视制度医院区域与路线管理制度多重耐药菌感染管理制度 手卫生管理制度计划生育手术室医院感染管理规范抗菌药物合理应用管理规范 预防职业暴露管理制度母婴同室医院感染管理规范医疗废物管理制度 传染病接触者追踪制度配奶间医院感染管理规范预防手术部位医院感染管理规范 手术室感染管理规范 消毒及灭菌方法制度 一次性无菌医疗用品及过期医疗 用品管理制度

72 督查项目 日常督查 手卫生督查 专项督查 消毒供应环节 每月一次 标准表格 科室反馈表 不合格项通知单 WHO 手卫生观察表 科室院感专职人员 感染管理处手卫生专项负责人 可疑聚集发生 风险点 监测 抽包 追溯 反馈 ( 整改 )

73 常规监测 ( 妇幼中心相关 ) 空气 物体表面 手卫生 灭菌器 ( 供应室和手术室 ), 按 医疗机构消毒技术规范 和 院消毒卫生标准 操作 特殊监测 ( 疑似 ) 医院感染聚集发生 常规监测项目出现不合格 夏季增加母婴同室监测项目和监测频率 : 手 奶瓶 空气等

74 正确选择和使用合规的防护用品 标准预防是原则风险评估是方法 - 传播途径 - 进行何种操作 - 自身保护屏障状态有无损坏按需防护是基础穿脱流程应避免发生职业暴露 ; 掌握职业防护失败的处置

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76 标本的采集 建筑布局 感染诊断 污物处理 常规护理 医院感染 药物使用 诊疗操作 环境清洁 消毒器械

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耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 耳鼻

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