医院感染管理的相关 政策与规范

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1 医院感染管理的相关 政策与规范 巩玉秀

2 提要 一 医院感染 全球医院管理的重要课题 二 我国医院感染管理进展 三 相关政策与规范

3 定义 : 一 医院感染 全球医院管理研究 的重大课题 医源性感染 : 指在医学服务中, 因病原体传播引起的感染 狭义定义 : 指住院患者在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染, 但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

4 医院感染的危害 医院感染影响医疗质量 增加患者痛苦和负担 威胁健康乃至生命安全 延长住院日 增加医疗费用 全球共同关注的医院管理重点 (50 多学科 )

5 二 我国医院感染管理进展 ( 一 ) 进程 起步阶段 (1986 年 ~1994 年 ): 领导小组组织管理人员培训开展监测纳入医疗质量管理学术氛围

6 逐步规范化管理阶段 ( 1994 年 ~2006 年 ) 背景 : 不会下蛋的鸡 首次会议 暴发频发 陈敏章部长指示 : 第一点, 不论医院大小, 任何一个医院都要把医院感染管理工作作为最基本的常规建设, 做到人人皆知 ; 第二点, 硬件虽重要, 但最重要的还是软件

7 医院感染管理规范 ( 试行 ) ( 1994) 处理医院感染监测 管理与控制的关系 对医院感染的组织管理 岗位职责 重点部门和重点环节的管理提出具体规定 提供全面开展医院感染管理工作所遵循的方案 2000 年修订 医院感染管理规范 颁布 医院感染诊断标准

8 2003 年 医疗废物管理条例 及系列配套文件 背景 : 非法买卖 国务院 加紧立法, 加强管理 目的 : 加强医疗废物的管理, 强化对医疗卫生机构的约束, 并疏通医疗废物回收 处理 销毁渠道

9 技术性规范 内镜清洗消毒技术操作规范 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 血液透析器复用操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 ( 试行 )

10 步入法制化管理阶段 (2006 以来 ) 背景 : SARS 给予的警示 : (1) 传染病的医院感染防控同样关乎医院人群及社会人群的生命 健康和社会安定 ; (2) 传染病及医院感染的防控需要遵循科学规律, 及时切断其传播途径 ; (3) 原有的传染病病原体在不断演变,SARS H5N1 H1N1 及寨卡病毒的出现说明 : 还有许多未被人类发现 认识 人类在防治感染性疾病方面仍然任重道远

11 医院感染管理不容乐观 (04 调研 ) (1) 部分医院没有明确和落实对医院感染防控 保证病人安全的责任, 追求高精诊疗技术的发展, 忽视感染预防措施的同步实施 (2) 部分医院对医院感染防控工作重视不够, 只花钱, 不挣钱, 在人力 物力 财力方面投入不足或者根本不投入, 特别是在侵入性诊疗器械的洗消灭 员手卫生等基础性工作方面存在着诸多隐患 (3) 各级卫生行政部门对医院的监管力度不够, 存在着对医院存在的问题 隐患失察, 以及发现问题未予坚决纠正的问题 从行政管理层面需要加大力度, 使得医院一旦违犯技术性规范的要求, 就要承担相应的法律责任

12 法制化管理的主要措施 法律 : 传染病防治法 2004 年修订从法律的高度规定 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度 操作规范, 防止传染病的医源性感染和医院感染 医疗机构应当确定专门的部门或者人员, 承担传染病疫情报告 本单位的传染病预防 控制以及责任区域内的传染病预防工作 ; 承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测 安全防护 消毒 隔离和医疗废物处置工作

13 部令规章 医院感染管理办法 2006 颁布 明确医院在预防和控制医院感染方面的责任 义务以及应当遵循的原则, 强调卫生行政部门的监管职责, 以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全

14 建立医院感染标委会任务 : 研究 完善我国医院感染控制标准体系 ; 负责与医院感染控制相关的管理 评价 预防技术标准和技术规范 目的 : 通过制订的各项医院感染预防与控制标准, 确保 传染病防治法 和 医院感染管理办法 的贯彻落实, 使医务人员有关医院感染的防范行为有所遵循, 医院感染管理有所依据, 监督与评价有标准 规范医院管理 医务人员行为

15 医院感染法制化管理的现状 ( 一 ) 法律 规章并举 传染病防治法 医院感染管理办法 确定了医院感染管理的基本原则 ( 二 ) 标准 规范 从技术层面规范医院感染管理 医务人员行为, 保障法律 规章的贯彻落实 ( 三 ) 打破了传统的条块管理模式, 促进了医院感染相关法律 法规 规章 标准 规范之间纵向 横向的融合 ( 四 ) 加强了部门 系统间的合作

16 法律 法规 政策 : 规章 标准 行政文件

17 三 医院感染相关政策与规范 ( 一 ) 法律 1 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国职业病防治法 2011

18 ( 二 ) 法规 1 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例 病原微生物实验室生物安全管理条例 艾滋病防治条例 医疗器械监督管理条例 2014

19 ( 三 ) 规章 1 医院感染管理办法 消毒管理办法 医疗机构临床用血管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 性病防治管理办法 结核病防治管理办法 2013

20 7 医疗器械说明书 标识和包装管理规定 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗废物管理行政处罚办法 人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法 人间传染的病原微生物菌 ( 毒 ) 种保藏机构管理办法 2009

21 特点 : 以上法律 法规 规章 有要求, 有罚则, 即违反规定就有相应的处罚 如 : 传染病防治法 第二十一条医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度 操作规范, 防止传染病的医源性感染和医院感染 医院感染管理办法 第十二条医疗机构应当按照 消毒管理办法, 严格执行医疗器械 器具的消毒工作技术规范, 并达到以下要求 : 进入人体组织 无菌器官的医疗器械 器具和物品必须达到灭菌水平 ; 接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 ; 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 医疗机构使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定 一次性使用的医疗器械 器具不得重复使用 案例 : 眼球事件 血液透析 注射

22 又如 : 关于报告的要求 法 第三十条疾病预防控制机构 医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发 流行以及突发原因不明的传染病时, 应当遵循疫情报告属地管理原则, 按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容 程序 方式和时限报告 办法 第十八 十九 二十条, 对发生医院感染爆发 传染病的要求案例 : 西安某院 天津某县

23 ( 四 ) 标准 性质 : 是由政府为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策, 保护人体健康, 而制定的强制性技术规定, 是政府的技术性法规 作用 : 规范医院管理 规范医务人员行为 规范卫生监督与评价 处罚的依据 标准依据法律 法规制定, 如违反标准发生不良后果的, 依据法律法规的相关规定进行处罚

24 1 医院感染标准 框架体系 :

25 已颁标准 : (1)WS 医院消毒供应中心第 1 部分 : 管理规范 (2)WS 医院消毒供应中心第 2 部分 : 清洗消毒与灭菌技术操作规范 (3)WS 医院消毒供应中心第 3 部分 : 清洗消毒与灭菌效果监测标准 (4)WS/T 医院感染监测规范 (5)WS/T 医院隔离技术规范 (6)WS/T 医务人员手卫生规范 (7)WS/T 医疗机构消毒技术规范 (8)WS/T 院空气净化管理规范

26 报批 / 制定中的标准 其他相关标准 : 医院消毒卫生标准 血源性病原体职业接触防护导则 医疗废物专用包装袋 容器和警示标志标准 临床实验室安全准则 呼吸机临床应用 人间传染的病原微生物菌 ( 毒 ) 种保藏机构设置技术规范 公共场所集中空调通风系统卫生规范 公共场所集中空调通风系统清晰消毒规范

27 ( 五 ) 文件文件 / 公文 : 党政机关的的公文, 是传达贯彻党和 国家的方针 政策, 发布行政法规和规章, 请示和答复问题, 指导和商洽工作, 报告情况, 交流经验的重要工具 是行政管理的重要方式快速 灵活 及时法律 法规 规章 标准制定周期较长, 相对滞后

28 医院感染管理相关文件 医院感染诊断标准( 试行 ) 2001 内镜清洗消毒技术操作规范 (2004 版 ) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005 血液透析器服用操作规范 2005 医疗机构血液透析室管理规范 2010 医院手术部( 室 ) 管理规范 ( 试行 ) 2009 新生儿病室建设与管理指南( 试行 ) 2009 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009 关于加强非结合分支杆菌医院感染预防与控制工作的通知 2010

29 关于印发 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 等三个技术文件的通知 2010 关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知 2012 预防与控制医院感染行动计划 ( ) 2012 基层医疗机构医院感染管理基本要求 2013 关于加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知 2010

30 以及针对各类新发传染病的技术指南 : 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 ( 试行 ) (2004) 人感染高致病性禽流感应急预案 (2006) 人感染猪流感预防控制技术指南 ( 试行 )2009) 狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009) 甲型 H1N1 流感医院感染控制技术指南 (2009) 手足口病诊疗指南 (2010) 产 NDM-1 泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 ( 试行版 ) (2010) 手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范 (2012) 人感染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南 (2013 埃博拉

31 详见 医院感染管理文件汇编 ( 其他部委制定, 涉及医疗器械 消毒灭菌设备的行标 国标 与医院感染防控密切相关, 需学习

32

33 建议 针对当前医院感染管理存在的问题 : (1) 有的习惯条块管理, 对部门间合作 标准间融合理解不到位 ; (2) 有的习惯红头文件, 对标准化管理欠认识 ; (3) 有的对相关政策如何在辖区贯彻落实, 在培训 ( 或局限 ) 本土化细则 指导 监督方面不到位 ; 查处欠及时 汲取教训不能举一反三 ; (4) 有的由于以往部门职责划分原因, 现在对基层医疗机构医院感染防控管理力度不够 ;

34 ( 一 ) 根据 卫生部办公厅关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知 (2012 年 6 月 1 日 ) 要求 1 高度重视, 充分认识加强医院感染预防与控制工作的重要性 2 深入学习, 认真开展医院感染管理相关技术标准培训工作 3 突出重点, 贯彻落实医院感染预防与控制各项要求 4 加大力度, 确保医院感染各项防控措施落到实处

35 ( 二 ) 充分发挥医院感染管理及相关专家的作用, 发挥各级质控中心的作用 ( 三 ) 各级质控中心以配合行政部门贯彻落实医院感染相关政策为工作重点 ( 培训 本土化 指导 监督 )

36 巩玉秀 : 国家卫生标准委员会 医院感染标委会秘书处 地址 : 北京海淀区学院路 38 号卫计委医院管理研究所 邮编 : 电话 : yuxiugong 327@163.com

37

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作 医务人员的职业卫生防护, 按照 职业病防治法 及其配套规章和标准的有关规定执行 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作 第二章组织管理第五条各级各类

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作 医务人员的职业卫生防护, 按照 职业病防治法 及其配套规章和标准的有关规定执行 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作 第二章组织管理第五条各级各类 医院感染管理办法 ( 卫生部令第 48 号 ) 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2006-07-06 中华人民共和国卫生部令第 48 号 医院感染管理办法 已于 2006 年 6 月 15 日经卫生 部部务会议讨论通过, 现予以发布, 自 2006 年 9 月 1 日起 施行 部长高强 二 六年七月六日 医院感染管理办法 第一章总则第一条为加强医院感染管理, 有效预防和控制医院感染, 提高医疗质量,

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