慢性心力衰竭中医辨证分型实验客观化研究概述

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臣羿
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1 高玉慢性心力衰竭中医辨证分型客观化研究概述 1 2 3*, 李冬, 王晓峰 (1. 新疆医科大学研究生学院, 新疆乌鲁木齐 ; 2. 北京中医药大学研究生学院, 北京 ; 3. 新疆维吾尔自治区中医医院心内一科, 新疆乌鲁木齐 ) 1 慢性心力衰竭 (CHF) 作为绝大多数心脏疾病的最终归属, 因其不断升高的发病率和极高的病死率已成为国际上医学研究重点之一中国近期的一个流行病学调查资料显示,35~74 岁成年人中约有 400 万心衰患者, 病死率为 30%,5 年 [1] 病死率达 67%, 与一些恶性肿瘤相当现代医学对慢性心衰的治疗效果毋庸置疑, 同时其带来一些副作用也不可忽视, 而通过长期的中医辨证分析治疗, 中医药对心衰的治疗效果亦引起医学界重视, 在心衰的治疗中广为应用, 尤其在 [2-3] 改善患者临床症状提高生活质量方面有着不可忽视的作用由于心衰中医辨证分型不够统一, 在辩证及治疗过程中缺乏规范及标准, 对中医药治疗慢性心衰应用有一定的阻碍因此, 我们总结了近几年来关于慢性心衰中医辨证分型客观化的研究, 以供各位临床医师参考应用, 兹将目前的研究情况概括如下 1 CHF 心功能分级与中医辨证分型的研究心功能不全可按纽约心脏病学会 (NYHA) [4] 制定的心功能分级分为四级吴 [5] 美平等将 83 例心力衰竭患者分为心阴虚和心阳虚两大类, 并进行 NYHA 心功能分级, 结果发现以心阴虚为主的患者心功能分级低于以心阳虚为主的患者, 心功 [6] 能分级与证型有相关性, 心阴虚证患者病情轻于心阳虚证患者李健等对 168 例心衰患者进行辨证分型与心功能分级的研究, 将其分为气 ( 阴 ) 虚痰 ( 饮 ) 瘀阻阳虚痰 ( 饮 ) 瘀阻以及阳虚水泛, 经统计分析, 发现阳虚时心功能分级高于气虚时心功能分级 (P<0.001), 以气虚为主的心衰患者心功能大多 Ⅱ-Ⅲ 级, 而以 [7] 阳虚为主的心衰患者心功能大多 Ⅲ-Ⅳ 级以上段文慧等的研究结果表明 : 心功能 Ⅱ 级患者主要以气阴两虚心血瘀阻证为主, 心功能 Ⅲ 级主要以气虚血瘀水停证为主, 心功能 Ⅳ 级的患者以心肾阳虚血瘀水停证为主, 不同心功能分级中, [8] 各中医证型的分布组间比较均有统计学意义 (P<0.05) 黄平东等将慢性心力衰竭的常见证型分为气虚血瘀气虚血瘀水停阳气虚血瘀水停和阳气虚血瘀 ; 前两型多见于心力衰竭轻症, 后两型多见于心力衰竭重症综上所述, 慢性心力衰竭的病情演变过程基本为 : 心气心阴虚血瘀水停轻证阳虚血瘀水停重证 CHF 的心功能分级和病情轻重在中医辨证的不同证型上有较明显的差别 : 心功能 Ⅲ 级以下的患者以气虚及血瘀为主, 而心功能 Ⅲ 级以上的患者则以阳虚伴血瘀水停多见 2 神经内分泌及细胞因子与中医辨证分型的研究神经内分泌及细胞因子在心室重构中起着重要作用, 因此许多学者对慢性基金项目 : 新疆维吾尔自治区科技计划项目 ( ) 作者简介 : 高玉 (1986 ), 女, 硕士研究生, 研究方向 : 中医内科学电话 : ; @qq.com * 通讯作者 : 王晓峰 (1957 ), 女, 教授, 主任医师, 博士生导师, 研究方向 : 心血管疾病的中西医结合治疗电话 : ; wxf8711@sina.com 1

2 心衰中医证型与其相关性进行的研究较多, 包括三碘甲状腺原氨酸 (T3) 四碘甲状腺原氨酸 (T4) 促甲状腺激素(TSH) 血浆脑钠肽(BNP) 心钠肽 (ANP) 肾素(PRA) 血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ) 醛固酮(ALD) 内皮素(ET) 降钙基因相关肽 (CGRP) 等临床检查指标 2.1 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 相关指标的变化近年的研究表明, 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (rennin angiotensin aldosterone system,raas) 被激活后, 相应的激素分泌增加使心肌血管平滑肌血管内皮细胞等发生一系列的变化, 以循环内分泌和组织内分泌的方式在心室重构中发挥病理作用, 尤其以心肌局部 RAAS 激活更重要多个临床研究显示,CHF 患者循环水平 PRA( 肾素 ) AngⅡ( 血管紧张素 Ⅱ) ALD( 醛固酮 ) 明显增高, 并与 CHF [9] [10] 患者的预后不良相关段可杰等通过对气虚血瘀型和痰饮阻肺型心衰患者的 [11] 研究, 发现其血浆 PRA AngⅡ ALD 升高 ; 曹雪滨等的研究结果显示, 在本虚证各证型充血性心衰患者中,PRA AngⅡ ALD 浓度大致呈单纯气虚组 < 气阳两虚 ( 气阴两虚 ) 组 < 阳气虚脱组趋势, 气阳两虚组和气阴两虚组 PRA 水平高于单纯气虚组 (P<0.05), 气阳两虚组 AngⅡ ALD 浓度高于单纯气虚组和气阴两虚组 (P<0.05) 在标实证中,PRA AngⅡ ALD 浓度呈单纯血瘀组 < 血瘀兼水停和血瘀兼痰浊组 < 血瘀兼水停痰浊组趋势, 血瘀兼水停组和血瘀兼痰浊组 PRA ALD 水平高于单纯血瘀组 (P<O.05), 血瘀兼水停痰浊组 AngⅡ 浓度高于单纯血瘀组血瘀兼水停组和血瘀兼痰浊组 (P<0.05), 血瘀兼水停组患者 AngⅡ 水平高于血瘀兼痰浊组 (P<0.05) 由此可见,RAAS 相关指标的检测有助于 CHF 患者的诊断, 并且可以为中医辨证分型提供客观依据 2.2 心钠肽 (ANP) 和脑钠肽 (BNP) 的变化正常情况下,ANP 主要储存于心房及少量心室肌内,BNP 主要储存于心室肌内, 主要作用为扩张血管, 增加排钠, 对抗水钠潴留效应慢性心力衰竭时,ANP 及 BNP 分泌升高, 其增高程度与 [12] 心衰的严重程度成正相关莫余波等通过建立大鼠心阳气虚模型, 使其症状符合 CHF 临床表现, 发现心阳气虚组大鼠的血浆 ANP 含量较对照组显著升高张 [13] 瑜等在对 143 例心力衰竭患者血浆 BNP 的研究中发现, 心衰属水饮凌心证的患者 BNP 平均水平为 981.7pg/mL; 心阳不振证的患者 BNP 平均水平为 605.4pg/mL; 心肺气虚证患者 BNP 平均水平 292.5pg/mL, 其浓度呈水饮凌心 > 心阳不振 > 心肺 [14] 气虚趋势严萍等通过测定 60 例住院 CHF 病人的血浆 BNP 并与 30 例肺部疾病所致呼吸困难者 ( 对照组 ) 比较后发现,CHF 病人血浆 BNP 水平为 pg/mL± 6.40pg/mL, 明显高于对照组的 pg/ml±3.70 pg/ml, 心阳虚证为 [6] pg/mL, 高于心气虚证的 44.47pg/mL 李健等在研究中发现, 以气虚为主的心衰患者,BNP 平均水平为 867.8pg/mL; 而以阳虚为主的心衰患者,BNP 平均水平为 pg/mL 综上所述, 慢性心力衰竭患者的血浆 ANP 及 BNP 水平升高, 可以作为 CHF 的敏感指标, 同时也与中医证型显著相关, 并与中医辨证从心气虚到以阳虚为主的病情加重而成正相关 2.3 甲状腺激素的变化 CHF 患者大多存在甲状腺功能异常, 即甲状腺功能病态综合征 (ESS) 甲状腺激素的变化对 CHF 患者心功能损害程度治疗和预后具有一定影响 CHF 程度越重,T3 FT3 下降,rT3( 反三碘甲状腺原氨酸 ) 上升 [15] [16] 的越明显, 且 FT3 是心脏病死亡的一个强预测指标徐家新等发现 CHF 患者各证型组三碘甲状腺原氨酸 (T3) 水平按气阴两亏证痰饮阻肺证心肺虚证气虚血瘀证心肾阳虚证阳虚水泛证的顺序不断下降 ;rt3 水平则此顺序依次递增 (P<0.05), 临床辨证时可以根据 T3 下降 rt3 水平上升程度结合临床表现确 2

3 [17] 定其证候类型安辉等的研究显示 CHF 患者的甲状腺激素水平及中医辨证与其疗效具有相关性, 可作为其预后指标综上所述, 甲状腺激素水平的变化可以作为反映 CHF 患者中医辨证分型及心功能变化的参考指标 [18] 2.4 其他神经体液指标的变化王瑶瑶等选取 120 例慢性心衰患者, 分为心气虚心阳虚气阴两虚阳气虚脱 4 型, 分别检测空腹血糖空腹胰岛素, 计算胰岛素抵抗指数 (IAI=I/FIS*FBG), 结果显示中医四证型 IAI 均低于正常对照组 (P<0.01), 其中 IAI 水平气阴两虚组阳气虚脱组较心气虚组心阳虚组低, 说明程度气阴两虚组阳气虚脱组较心气虚组心阳虚组为重 IAI 随心衰程度加重而进行性下降, 其中心功能 Ⅲ 级较心功能 I 级,Ⅱ 级明显降低 (P<0.05), Ⅳ 级较 I 级降低更为明显 (P<0.01) 说明慢性心力衰竭患者存在胰岛素抵抗, 胰岛素抵抗指数可作为心衰患者病情严重程度的预测指标降钙基因相关肽 (CGRP) 是由降钙素基因表达的生物活性多肽, 具有强大的扩张周围血管的作用, 有研究证实,CHF 患者血浆 CGRP 水平较正常人增高内皮素 (ET) 是一种由血管内皮细胞分泌的强力的缩血管物质, 心衰时内皮素水平可提高 2~5 倍, 并且与心衰程度呈正相关一项对 63 例心功能 Ⅲ-Ⅳ 级的 CHF 患者进行的研究表明, 在虚证中各证型 CHF 患者 ET CGRP 浓度呈单纯气虚 < 气阳两虚 ( 气阴两虚 )< 阳气虚脱趋势, 其中阳气虚脱组增高最为明显 CGRP 在阳气虚脱作用较其他虚证组增高, 其他 3 组之间无明显差别,CHF 的虚实辨证的不同证型与 ET CGRP 等多种血管活性肽密 [19] 切相关因此, 在对 CHF 患者进行中医辨证时,ET 和 CGRP 可作为临床分型的客观化指标 3 形态学指标与中医辨证分型的研究左室射血分数 (LVEF) 是目前普遍采用的评价收缩期慢性心力衰竭的客观指标, 能够综合地反映左室泵血功能心肌收缩力及前后负荷正常成人 LVEF [7] 一般为 55%~65%, 当 LVEF<50% 时, 提示患者左室心功能不全段文慧等对 160 例慢性心衰不同中医证型与心功能关系的研究结果显示, 左室射血分数心肾阳虚血瘀水停证 < 气阴两虚心血瘀阻证 (P<0.05) 中医证型由气阴两虚心血瘀阻证气虚血瘀水停证心肾阳虚血瘀水停证转化, 心功能呈现恶化趋势冯小平 [20] 等将 80 例 CHF 患者分为 4 个证型组, 测量各组患者的左室射血分数 (LVEF) 舒张晚期血流峰值和二尖瓣口舒张早期之比 (A/E) E 峰减速时间 (EDT) 左室等容舒张时间 (IVRT) 等参数及 Tei 指数, 并与对照组 25 例相同的测定指标进行比较分析结果显示 CHF 患者水肿血瘀证血瘀证阴虚证患者 LVEF 均明显低于对照组 (P<0.01); 阴虚证组血瘀证水肿血瘀证组的 A/E 比值较对照组均明显增高 (P<0.01) Tei 指数依心气虚证兼阴虚证兼血淤证兼水肿血淤证逐渐升高 [21] (P<0.05) 曹雪滨等为探讨充血性心力衰竭不同的辨证分型与心功能的关系, 对 68 例充血性心力衰竭患者进行了观察结果证实各种证型的慢性心力衰竭均有明显的心功能异常随病情进展, 证型复杂, 心脏收缩和舒张功能可进一步恶化其中收缩功能参数可能较舒张功能参数更为敏感从以上研究可以发现, 部分形态学指标, 尤其以心脏超声获得的心功能参数可以作为慢性心力衰竭中医辨证分型的客观指标, 对分析患者病情进展有一定意义 4 分子生物学指标与中医辨证分型的研究一氧化氮 (NO) 有负性肌力作用, 可抑制心肌收缩力, 促进心肌扩张肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) 是慢性心力衰竭发生及演变的重要介导物质白介素 -6(IL-6) 类似于 TNF-α, 是另一种多功能细胞因子, 除了调节免疫和炎症反 [22] 应, 还能介导心肌重构和心功能不全刘革命等将 76 例慢性心力衰竭患者按 3

4 中医辨证分为心气阳虚气虚血瘀心肾阳虚阳虚水犯心阳虚脱 5 型, 行血浆 NO 及 TNF-α 含量检测, 心衰较正常对照组增高, 差异十分显著 (P<0.01) 各中医证型组中从心气阳虚气虚血瘀心肾阳虚阳虚水犯到心阳虚脱各组血浆 NO 及 TNF-α 含量呈依次升高趋势, 组间差异显著 (P<0.01) 医辨证分型 [23] 的参考陈瑞等选取充血性心力衰竭心气虚证心阳虚证住院患者 67 例, 监测血清 TNF-a IL-6, 发现心阳虚证患者血清 TNF-a IL-6 水平高于心气虚证患者 (P<0.05) 因此,CHF 患者血浆 NO 及 TNF-α IL-6 含量变化可作为判定 CHF 严重程度的参考指标和中医辨证分型的参考 5 其他心衰相关指标与中医辨证分型的研究 C 反应蛋白 (CRP) 是肝脏细胞合成的一种急性期反应蛋白, 是反映非特异性 [24] 炎症反应的主要的最敏感的指标之一龚乃鹃等选取 60 例慢性心力衰竭患者并进行中医辨证分型, 测定血清 CRP 检测结果进行比较结果显示, 不同中医证型心衰患者血清 CRP 水平排列顺序为阳虚证 > 气阴虚证 > 气虚证于珊珊 [25] 等将 65 例 CHF 患者与 20 例健康对照者抽血测定 CRP, 心力衰竭组 CRP 均较对照组显著增高 (P 0.05); 血浆 CRP 随着心肺气虚 < 心肾阳虚 < 阳虚水泛分型而增加 (P 0.05) 可以看出,CRP 能够作为充血性心力衰竭中医辨证分型的依 [26] 据 Alonso-Martinez 等观察发现,CRP 高水平与再入院率及死亡率增高有关, 并能够作为反映心衰患者病情进展与再入院的独立标志 [27] 屈长宏等将 87 例慢性心力衰竭患者进行中医辨证分型并比较三组之间的血红蛋白水平结果显示 : 阳虚证组血红蛋白水平明显低于气虚证组和气阴虚证组, 而后两者相比无显著性差异血红蛋白水平与慢性心力衰竭中医证型之间有一定的关系, 可以作为慢性心衰本虚证辨证分型的参考指标 [28] 谢慧文等选择 CHF 患者 55 例, 中医辨证分为四型并采用 PCR 方法检测血管紧张素转化酶 (ACE) 基因多态性结果 ACE 基因型及等位基因频率在心阳气虚型与阳虚水犯型心阳虚脱型以及气虚血瘀型与阳虚水犯型心阳虚脱型间均有显著性差异 (P<0.05) 由此可见, 中医证型与 ACE 基因多态性有关联,ACE 基因多态性可作为慢性心力衰竭中医辨证分型的客观化指标依据目前大部分学者将凝血指标与血瘀证联系起来帮助辨证分型, 从中医辨证分型上反映了心力衰竭的程度和预后, 血清纤维蛋白降解产物 (FDP) 及血浆 D- 二聚体检测可作为判定血瘀证的指标气虚血瘀患者血清 FDP 及血浆 D- 二聚体阳性率较健康人均升 [29] 高, 提示气虚血瘀证存在高凝状态和继发性纤溶亢进 6 讨论近年来, 慢性心力衰竭中医辨证分型在客观化研究方向逐渐受到重视从以上综述可知, 慢性心衰的多项客观指标可以作为中医辨证分型的参考或依据, 但也存在一些问题如 : 证候越复杂, 指标偏离正常值也就越大, 部分客观指 [30] 标与证候复杂程度呈明显相关性且中医辨证具有明显的整体性, 而西医客观指标均具有专一性针对性, 不能体现整体性, 需结合多重指标综合判断另外, 研究观察例数少, 设置对照不全面, 尤其是中医辨证分型不统一使得研究指标与 CHF 患者的中医分型之间仍缺乏特异性等随着现代医学中先进实验技术的运用及中医和中西医结合学科不断规范化客观化的发展, 相信 CHF 中医辨证分型实验客观化研究一定会不断地取得进步和发展参考文献 : [1] 金玫, 邓扬扬. 上工治未病对心衰防治的指导意义 [J]. 北京中医药,2008,6(27):

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女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江

女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江 2011 级七年制专业选择 5+3 培养模式学生录取结果学号性别班级录取医院录取专业录取专业名称录取方向名称 032011142 女中西七 111 南京市中医院 105701 中医内科 039011115 女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科肿瘤临床研究 032011108 女中西七 111 江苏省省中西医结合医院 105709 中西医结合临床