醫療選項介紹 糖尿病黃斑部水腫病變主要的治療方式有 : 1. 眼球內注射 ( 有兩類藥物 ) (1) 抗新生血管藥物 : 透過減少微血管的滲漏, 阻斷眼內血管的新生作用, 來治療黃斑部病變水腫以改善視力, 方法為每月眼內注射 1 針, 第一年注射次數較多 ( 平均約 8 針 ), 之後逐年遞減, 三

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1 決策題目 醫病共享決策輔助表 我有糖尿病黃斑部水腫病變, 該接受何種治療? 前言 黃斑部病變是糖尿病病人最常視力喪失的原因, 但經過眼球內注射 ( 抗新生血管藥物 類固醇類 ) 或雷射的治療, 可以改善視力或減緩惡化的症狀 面對不同選擇有治療時程 效果 副作用 費用等考量, 請您透過本表單思考自己的期待與考量, 做出最適合您的選擇 適用對象 / 適用狀況 糖尿病人出現視力模糊, 且診斷具有黃斑部水腫病變者 疾病介紹 : 1. 為何會發生糖尿病黃斑部水腫病變? 長期血糖上升會引起視網膜的血管病變 1, 造成視網膜中央的黃斑部水腫, 稱為糖尿病黃斑部水腫病變, 會造成視力障礙 2. 糖尿病黃斑部水腫病變有哪些症狀? 病人看東西時會有物體扭曲 顏色變淡 變暗等現象, 當症狀輕微或單眼發病, 並不易察覺, 若眼睛未接受適當治療會產生明顯視力受損 ( 視力表惡化三行 ), 受損機率依次 : 一年約為 10% 二年 20% 三年 30%, 嚴重時會造成失明 2

2 醫療選項介紹 糖尿病黃斑部水腫病變主要的治療方式有 : 1. 眼球內注射 ( 有兩類藥物 ) (1) 抗新生血管藥物 : 透過減少微血管的滲漏, 阻斷眼內血管的新生作用, 來治療黃斑部病變水腫以改善視力, 方法為每月眼內注射 1 針, 第一年注射次數較多 ( 平均約 8 針 ), 之後逐年遞減, 三年內約 12 針 效果可減緩視力惡化,2 年後視力表檢查平均可進步 2 行 3-5 (2) 類固醇類 : 類固醇可抑制發炎細胞激素的分泌, 改善黃斑部水腫 第一年注射 3 針, 三年內共計 3-5 針 效果為 3 年後視力表檢查進步約 1 行 6 2. 雷射 : 可治療黃斑部水腫, 減緩視力惡化 但雷射後視網膜產生結疤, 治療同時也會造成部分網膜細胞受損 7 不論接受何種治療, 都需持續追蹤血糖 視力及眼底檢查 血糖控制非常重要, 糖化血色素若能控制在 7.0% 以下, 每年僅 2% 病人視力惡化 除了定期就診, 也建議使用簡易視力表或阿姆斯勒方格 (Amsler grid) 進行自我追蹤 您目前比較想要選擇的方式是 抗新生血管藥物注射 類固醇類注射 雷射 目前還不清楚 共享決策前病人評估 1. 血糖 : 六個月內的糖化血色素 2. 重大病史 : 洗腎 心臟病 中風 3. 血壓 : 血壓控制不良 4. 視力狀況 : 視力右 : 左 : 高眼壓 / 青光眼 白內障術後 5. 糖尿病眼病變治療史 : 已注射 已雷射 已手術接下來, 請透過以下四個步驟來幫助您做決定

3 步驟一 比較每個選項的優點 缺點 風險 副作用 ( 併發症 ) 可能的費用 抗新生血管藥物 類固醇 雷射, 共計 3 種選擇 3-5 抗新生血管藥物注射 6,8 類固醇類注射 7,9 雷射 要做的事 ( 療程 ) 前 3-5 個月連續每月注射一針, 之後依醫師建議回診注射 一次注射一針, 不建議雙眼同時注射 重複施打的間隔約為 4-6 個月一次 於門診進行, 以雷射光照射視網膜, 沒有傷口 第一年注射次數較多 ( 平均約 8 針 ), 之後逐年遞減, 三年內約 12 針 一年注射 3 針, 三年內共計 3-5 針 優點 1. 治療兩年平均可進步視力表兩行, 不同藥物之療效有些許差異 2. 證據顯示, 大部分病人三年內平均施打 針, 即可維持長期效果 1. 治療三年平均可進步視力表約一行 2. 施打頻率較抗新生血管藥物注射少 不用每月返診進行眼內藥物注射 缺點 / 風險 / 副作用 1 眼內感染 ( 發生率 <1%) 2 玻璃體出血 ( 發生率約 5%) 3 中風或心肌梗塞的風險 ( 發生率約 1/1000) 10 1 眼壓過高 ( 發生率約 24%), 治療後第 8 週眼壓最高 長期觀察, 有 <1% 的病人須接受手術, 方能控制高眼壓 2 多次注射後, 發生白內障比率會提高, 追蹤 個月, 約超過 60% 須手術 3 眼內感染 ( 發生率 <1%) 4 飛蚊症 ( 發生率約 5%) 1 具延緩視力惡化效果, 但進步有限, 一年小於視力表一行 2 玻璃體出血 ( 發生率約 1.4%) 3 視網膜不正常血管增生 ( 發生率約 1%) 費用 健保有條件給付 8 針, 審查時間約一個月, 之後須自費 各藥物費用不等, 每針約六千至數萬元 健保有條件給付 5 針, 審查時間約一個月, 之後須自費, 一針約五萬元 健保完全給付

4 步驟二 您選擇醫療方式會在意的項目有什麼? 以及在意的程度為何? 請依據您個人的偏好來勾選以下合適的項目 (5 分為最在意,0 分為最不在意 ) 考量項目 完全不在意 在意程度 非常在意 如果您非常在意這件事, 建議您可以考慮選擇的方案 1 我擔心治療過程的疼痛 害怕打針 2 我擔心治療後視力恢復的狀況不理想 雷射 抗新生血管藥物注射 3 我擔心治療效果太慢 抗新生血管藥物注射 類固醇類注射 4 我擔心治療效果維持時間有限 5 我擔心增加中風或心肌梗塞的風險 類固醇類注射 雷射 類固醇類注射 雷射 6 我擔心增加眼壓過高或白內障的風險 抗新生血管藥物注射 雷射 7 我擔心需要自己負擔數萬元的費用 8 我擔心需要多次返診造成家人負擔 雷射 雷射 9 其他

5 步驟三 您對醫療選項的認知有多少? (1) (2) 雷射只能防止視力惡化 ; 藥物注射則有機會改善視力 眼球內注射抗新生血管藥物, 第一年要打針的次數比類固醇多 (3) 雷射治療比較不痛, 且沒有傷口 (4) (5) (6) 接受雷射治療可能會造成視網膜結痂 造成部分細胞受損 有心血管疾病的病人, 比較不建議使用抗新生血管藥物 注射類固醇眼內藥物, 發生高眼壓及白內障的比率較高 (7) 所有的眼內注射藥物都可以申請健保給付 步驟四 您現在確認好醫療方式了嗎? ( 病人經過測試自己對選擇方式的認知程度後, 再次確認自己的選擇 ) 我已經確認好想要的治療方式, 我決定選擇 :( 下列擇一 ) 抗新生血管藥物注射 類固醇類注射 雷射 不進行任何治療, 原因 : 我目前還無法決定 我想要再與我的主治醫師討論我的決定 我想要再與其他人 ( 包含配偶 家人 朋友或第二意見提供者 ) 討論我的決定 對於以上治療方式, 我想要再瞭解更多, 我的問題有 : 瞭解更多資訊及資源 : 本決策輔助工具影片連結 : 完成以上評估後, 您可以列印及攜帶此份結果與您的主治醫師討論

6 Reference 1. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B, Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies, Diabetes Care. 26 (2003) Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group, Arch Ophthalmol. 103 (1985) Elman MJ, Ayala A, Bressler NM, et al, Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results, Ophthalmology. 122 (2015) Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Holz FG, et al, Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema: the RESTORE extension study, Ophthalmology. 121 (2014) Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al, Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial, Ophthalmology. 123 (2016) Boyer DS, Yoon YH, Belfort R, Jr., et al, Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema, Ophthalmology. 121 (2014) Luttrull JK, Dorin G, Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review, Curr Diabetes Rev. 8 (2012) Malcles A, Dot C, Voirin N, et al, SAFETY OF INTRAVITREAL DEXAMETHASONE IMPLANT (OZURDEX): The SAFODEX study. Incidence and Risk Factors of Ocular Hypertension, Retina. 37 (2017) Brown DM, Schmidt-Erfurth U, Do DV, et al, Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema: 100-Week Results From the VISTA and VIVID Studies, Ophthalmology. 122 (2015) Avery RL, Gordon GM, Systemic Safety of Prolonged Monthly Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy for Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA Ophthalmol. 134 (2016)

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