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皑窦
5 years ago
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1 疾病名多囊肾英文名 polycystic kidney 缩写别名 congenital polycystic kidney;perlmann 综合征 ;Potter(Ⅰ) 综合征 ; 多囊病 ; 囊胞肾 ; 肾脏良性多房性囊瘤 ; 双侧肾发育不全综合征 ; 先天性先天性肾囊肿瘤病 ;ploycystic renal disease;polycystic disease of kindeys ICD 号 Q61.3 概述多囊肾 (polycystic kidney) 又名 Potter(Ⅰ) 综合征 Perlmann 综合征先天性肾囊肿瘤病囊胞肾双侧肾发育不全综合征多囊肾肾脏良性多房性囊瘤多囊病我国 1941 年朱宪彝首先报道, 本征临床并不少见多囊肾有两种类型, 常染色体隐性遗传型 ( 婴儿型 ) 多囊肾, 发病于婴儿期, 临床较罕见 ; 常染色体显性遗传型 ( 成年型 ) 多囊肾, 常于青中年时期被发现, 也可在任何年龄发病, 为多囊肾的常见类型 1/1000 活产婴儿可在其生命中发生成年型或婴儿型多囊肾, 其中成年型多囊肾占全部终末肾功能衰竭病因的 8%~10% 一般认为婴儿家族型具有自家隐性遗传的特性, 常伴有其他畸形, 产前后的死亡率高 ; 成人家族型为显性遗传, 常伴有多囊肝或脾脏和胰腺囊肿颅内动脉瘤, 故又称多囊病流行病学本病无明显的年龄和性别差异囊肿可出现在任何年龄, 但常常出现于青春期或成年的早期发病率约为 1/1000 常染色体显性遗传多囊肾(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease,ADPKD), 据欧美统计 200~1000 人中有 1 人患此病, 为人类发病率最高的重要的遗传病之一其遗传学特点是呈常染色体显性遗传, 致病基因位于 16 号染色体短臂 1 区 3 带 ( 即 PKDl) 按其遗传规律, 男女发病概率相等父母一方患病, 子女半数获得囊肿基因而发病 ; 双亲都有此病, 其子女发病概率增至 75% 不患病的子女不携带此基因, 如与无 ADPKD 的异性结婚, 其子女不发病也不会隔代遗传病因

2 多囊肾的病因是基因缺失其中成年型多囊肾常是 16 号染色体的基因缺失, 偶然是由 4 号染色体的基因缺失, 是外显率为 100% 的显性遗传, 因此, 单亲的染色体缺失将使其子女有 50% 的可能性遗传该疾病婴儿型多囊肾是常染色体隐性遗传, 父母双方均有该病的基因改变才能使其子女发病, 发病概率为 25% 本病与遗传有关的证据有 Buck 等曾报道一家 8 个兄弟姐妹, 其中有 6 人均为肾囊肿, 其父亲和叔父亦因尿毒症而死亡, 其下一代又有 5 人患有肾病 ; Brasck 等报道 1 家族 4 代均发现多囊肾 ;Reason 等曾经报道孪生子均患此病 ; Crawford 报道, 一个 40 人的家族中有 17 人发现多囊肾本病 70%~90% 为双侧性, 在 Lejars 报道的 62 例中, 仅 3 例为单侧 ; Oickinson 报道单侧与双侧之比为 1 26; 大体标本检查时见多囊肾体积较正常肾增大 2~3 倍以上, 曾有报道 1 例双侧多囊肾重达 14436g,Schacht 报道 1 个囊肿肾为 7248g 多囊肾的外表多呈不规则的囊状结节, 切面见无数大小不等的囊肿呈蜂窝状婴儿型 (Potter Ⅰ 型 ) 多囊肾的囊腔呈针头大小, 囊肿之间, 肾组织甚少, 囊肿增大时, 肾实质因被压迫而萎缩, 故髓质与皮质的发育不全, 囊腔内含有黄棕色黏液性脓性或血样液体等, 囊肿与肾盂之间互不连通 ; 成人型囊肿间正常肾组织极为丰富, 而且能与肾盂连通 ( 成人型即 PotterⅢ 型 ) Kasper 等曾报道 PotterⅡ 型多囊肾, 大都为左侧肾, 一般无临床症状, 也可有肾盂输尿管梗阻或闭锁等, 而其他两型肾盂及输尿管常因被压迫而变狭窄, 但并不阻塞 ; 小叶间的动脉分支亦有受到显著压迫之征象, 囊壁为立方形上皮细胞所组成, 具有分泌功能, 其下有许多小的动脉, 这些血管可因压力增加破裂而引起血尿发病机制本病发病机制未明 Hilde-brand 等认为多囊肾可能是由 Bowman 囊扩张而来, 也可能是由肾曲小管扩张而成, 系由后肾胚芽发育而成的肾小球肾曲小管与 Wolffian 管发育而成的集合管之间的沟通受到障碍的缘故 ;Bialestack 提出, 有些囊肿则是异常增大的肾单位, 称为巨肾单位亦有认为有些囊肿具有排泄功能 ;Bricker 等对囊肿中的液体进行化学分析, 证明其所含成分与尿液相近 ;Norris 等认为是由于很多临时性的后肾单位不能正常萎缩, 一部分肾

3 单位发生局部缩窄及分节, 因而形成大小不同的囊肿 ;Hepler 等则认为是肾脏的血液循环分布不正常, 造成肾实质退变的结果 ;Hidd-brant 认为分泌部 ( 来源于肾组织的肾曲小管及部分肾小球 ) 与排泄部 ( 来源于输尿管芽的集合管肾盂等 ) 在发育时期彼此失去联系, 分泌部成为盲端, 其分泌物无从排出, 故形成多数囊肿 ; 另有人认为是机械性因素如胎儿时期局部炎症引起排泄管纤维阻塞, 或由于管型及不溶解性钙盐阻塞, 使尿液不畅引起肾小管扩大的结果尚有以下两种说法能解释一些临床现象 : 1.Lambert 通过肾脏连续切片, 详细研究了婴儿及成人有囊肿的肾脏, 指出多囊肾的囊肿有 3 种形态和来源 :1 肾小球囊肿 ;2 肾小管囊肿 ;3 排泄管囊肿囊肿壁衬以立方形或扁平细胞, 间质中纤维结缔组织丰富, 髓质与皮质均发育不全, 正常肾单位大部分消失 ; 他发现婴儿的囊肿肾中所有与肾直小管相连接的囊肿与有功能的曲小管均不相通, 有囊肿的肾单位都没有功能 ; 而成人病肾, 除上述类型的囊肿外, 同时有的囊肿自有功能的肾小管及肾盂上长出, 囊肿间正常肾组织极为丰富, 并有功能活动, 故早期可无临床症状, 甚至在其邻近肾组织被压萎缩时还可维持功能, 直至囊肿继续增大, 出现压迫性肾萎缩时, 方引起肾功能衰退而死亡, 惟对病因仍然没有适当的解释 2.Dammin 认为腺系统在正常胚胎发育时都有过多的腺管上皮细胞形成, 而在继续发育期, 腺管上皮细胞一般都会退化消化和消失, 而退化的初期是完成上皮管的分节, 若分节孤立而不退缩, 则囊肿形成, 即肾囊肿中肾小管近端形成的分节状扩张, 它仍与肾小球之滤液相通, 这与以往认为后肾胚叶与输尿管胎芽不能连接的学说相反, 且能解释多囊肾可以有肝脾胰甚至卵巢子宫膀胱的多发性囊肿病的现象本病一般为双肾受累, 罕见单侧受累正常成人单个肾脏的重量约为 150g 在无症状的成年多囊肾患者, 单个多囊肾的重量平均为 256g; 在有症状的成年多囊肾患者, 单个多囊肾的重量平均为 465g 在成年型多囊肾, 肾脏常见弥漫性囊肿, 不论肾皮质和髓质均布满大小不等的囊肿, 形似一串葡萄囊壁上皮细胞有局限性增生, 形成息肉样, 细胞外基质异常增生, 近端小管膨出形成的囊肿, 囊液成分似血浆 ; 远端小管形成的囊肿, 囊液中钠氯含量较低, 而尿素和肌酐浓度较高在有症状的多囊肾患者, 随着年龄的增长, 囊肿

4 数目增多, 囊腔增大, 直径达 2~3cm, 后期肾脏长径可达 20~30cm, 全肾几乎被囊肿所占据常见直径 >3cm 的囊肿中多含有血性液体或血凝块多囊肾切面显示, 囊肿一致性分布于皮质和髓质, 肾盂肾盏常显著变形在严重病例, 可几乎不见明显的残余肾组织但在症状轻的患者, 本病常与多发性单纯囊肿 ( 如单纯性肾囊肿孤立性多房囊肿 ) 相混淆显微镜观察可见正常肾组织受到邻近囊肿的压迫, 在血管硬化或肾盂肾炎的基础上继发肾小球硬化小管萎缩和间质纤维化对囊肿的组织来源的鉴定较困难, 除非囊肿保持了原组织的正常位置和上皮的形态学特点来自肾小囊的囊肿有时含有变形的小襻状肾小球血管丛 ; 源自深部集合系统的囊肿常为薄壁 ; 发生于包膜下集合系统的囊肿壁较厚, 常包绕有致密纤维结缔组织可用特异植物凝集素结合试验帮助鉴定囊肿的组织来源是近端小管集合管或其他临床表现本病幼时肾大小形态正常或略大, 随年龄增长囊肿数目及大小逐渐不断地增多和增大, 多数病例到 40~50 岁时肾体积增长到相当程度才出现症状主要表现为两侧肾肿大肾区疼痛血尿及高血压等 1. 肾肿大两侧肾病变进展不对称, 大小有差异, 至晚期两肾可占满整个腹腔, 肾表面布有很多囊肿, 使肾形不规则, 凹凸不平, 质地较硬 2. 肾区疼痛为其重要症状, 常为腰背部压迫感或钝痛, 也有剧痛, 有时为腹痛疼痛可因体力活动行走时间过长久坐等而加剧, 卧床后可减轻肾内出血结石移动或感染也是突发剧痛的原因 3. 血尿约半数病人呈镜下血尿, 可有发作性肉眼血尿, 此系囊肿壁血管破裂所致出血多时血凝块通过输尿管可引起绞痛血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿, 尿蛋白量少, 一般不超过 1.0g/d 肾内感染时脓尿明显, 血尿加重, 腰痛伴发热 4. 高血压为 ADPKD 的常见表现, 在血清肌酐未增高之前, 约半数出现高血压, 这与囊肿压迫周围组织, 激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统有关近 10 年来,Graham PC Torre V 和 Chapman AB 等都证实本病肾内正常组织囊肿邻近间质及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多, 并有肾素分泌增加这些对囊肿增长

5 和高血压的发生密切相关换言之, 出现高血压者囊肿增长较快, 可直接影响预后 5. 肾功能不全本病迟早要发生肾功能不全, 个别病例在青少年期即出现肾衰竭, 一般 40 岁之前很少有肾功能减退,70 岁时约半数仍保持肾功能, 但高血压者发展到肾衰竭的过程大大缩短, 也有个别患者 80 岁仍能保持肾脏功能 6. 多囊肝中年发现的 ADPKD 病人, 约半数有多囊肝,60 岁以后约 70% 一般认为其发展较慢, 且较多囊肾晚 10 年左右其囊肿是由迷路胆管扩张而成此外, 胰腺及卵巢也可发生囊肿, 结肠憩室并发率较高多囊肾的临床表现特点见表 1 成年型多囊肾一般在成年早期出现症状, 常以血尿高血压或肾功能不全发病, 腹部触诊可发现较大的多囊肾肾功能多呈缓慢进行性减退, 高血压梗阻或肾盂肾炎, 是加速肾功能损害的重要原因常染色体隐性遗传型 ( 婴儿型 ) 多囊肾发病于婴儿期, 临床较罕见, 多在婴儿期死亡, 极少数轻症者可活到成年本病贫血程度常较其他原因引起的尿毒症贫血轻, 其原因是肾脏的囊肿一般能生成促红细胞生成素并发症 1. 肾结石本病腰痛一般为钝痛, 发生绞痛并伴有肉眼血尿时提示并发肾结石 2. 其他器官多发性囊肿中年发现的 ADPKD 病人, 约半数有多囊肝,60 岁以后约 70% 一般认为其发展较慢, 且较多囊肾晚 10 年左右其囊肿是由迷路胆管扩张而成此外, 胰腺及卵巢也可并发囊肿, 结肠憩室并发率也较高

6 3. 脑底动脉环血管瘤并发此血管瘤者为 10%~40%, 常因血管瘤破裂, 脑出血进一步检查被发现此外, 胸主动脉瘤及心瓣膜病 ( 如瓣膜关闭不全及脱垂 ) 也较常见在婴儿型多囊肾, 可伴有门脉高压和肺泡发育不良 4. 高血压或反复尿路感染等并发症实验室检查 1. 尿液检查常有脓尿 (94%) 血尿(43%) 蛋白尿(93%) 管型尿(11%), 尿比重在以下者占 40%, 有脓尿者尿培养可发现大肠埃希杆菌等, 晚期常有肾功能不全 2. 血液检查伴有感染时血常规可有白细胞增高中性分类增高晚期肾功能不全时有尿素氮肌酐增高其他辅助检查 1. 影像学检查包括 X 线腹部平片检查 CT 和 MRI 检查造影检查 [ 静脉肾盂造影 (IVP) 输尿管肾盂造影放射性核素肾造影] 等为常规检查方法本病经作肾盂造影 ( 若肾脏缺乏排泄功能时, 则须作逆行造影 ) 检查, 可发现早期由于肾盏受囊肿压迫, 见肾盏末端半月状畸形 ; 晚期肾盂肾盏都伸延, 肾盏增宽, 边界明显其他检查如腹部 X 线平片可见两侧肾脏体积大小改变明显, 且有囊肿样或钙化阴影 CT 和 MRI 一般不作为初始检查方法, 因接受放射量较大, 价格又较贵但其优点是能显示组织不同密度, 详细提供解剖结构情况,CT 能更好地明确病变的部位和性质, 是一项有帮助的检查方法它正在替代创伤性的逆行和前行肾盂造影 MRI 亦如 CT 一样, 且更能清晰显示各组织密度, 明确梗阻病因和病变性质 2. 超声波检查超声波检查诊断肾盂肾盏扩大十分有效, 它是诊断肾囊性变肾盂积水优先检查方法由于这是一项非创伤性检查, 对诊断肾囊性变有高度敏感性, 亦适用于多囊肾的检查超声波检查可发现肾体积增大囊肿肾盂肾盏常显著变形, 另有囊肿壁较厚或不同程度的钙化和梗阻超声波还可用于本病的筛查诊断临床表现两侧肾脏大尿异常高血压等应怀疑有本病的可能, 如有家族史则更能提示本病 B 型超声 CT 及磁共振成像检查能发现特征性双肾囊肿,

7 诊断即可确立本病早期肾囊肿数不多, 可为单侧性, 数年内复查如肾囊肿数量增多或出现肾外囊肿,ADPKD 的诊断也可肯定近年, 应用 3 HVR PGP 及 24-1 等 DNA 探针, 用基因连锁分析法诊断囊肿基因极为可靠, 可检出杂合子家属成员和无症状患者本病的诊断主要依靠以下检查排除其他相关疾病后方可确定 CT 扫描有利排除肾脏肿瘤 MRI 检查可较好地帮助鉴别其他囊性病, 以及鉴别先天性肾积水囊肿的部位分布数目大小是否与肾盂肾盏相通以及有无高血压或反复尿路感染等并发症, 可帮助鉴别肾囊性疾病在症状轻的患者, 本病常误诊为单纯性肾囊肿孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿, 家族史和同时存在的肝囊肿可帮助鉴别诊断发生血尿者须与新生物肾结石等引起血尿的其他疾病进行鉴别, 注意多囊肾并发结石或囊肿癌变等情况, 应行凝血筛查 (PT APTT 和血小板 ), 排除出血性疾病对于有蛛网膜下腔出血家族史的患者可行脑血管 MRI 检查鉴别诊断本病须与单纯性肾囊肿孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿肾结核肝或肾棘球蚴病肾肿瘤肾盂积水慢性肾炎肾盂肾炎以及腹腔内其他器官囊肿等鉴别发生血尿者须与新生物肾结石等引起血尿的其他疾病进行鉴别治疗本病尚无特异治疗方法, 主要是控制血压和感染能有效延缓肾功能衰竭的进展对不宜手术的病例给予对症治疗, 肾功能不全病人处理与慢性肾功能衰竭的治疗相同, 肾绞痛发作可用各种镇痛药, 并发感染时用抗生素治疗中西医结合治疗本病, 有较好疗效, 为不宜手术之病例提供了一条治疗途径常用对症和支持治疗的措施有 : 1. 抗高血压治疗很好地控制高血压, 可使病人预后改观目前, 血管紧张素转换抑制酶 (ACEI) 应属首选国内常用的卡托普利 (Captopril) 依那普利 (Enalapril) 西拉普利(Cilazapril) 贝那普利(Benazepril) 培哚普利 (Perindopril), 主要由肾排泄, 虽然后两者部分由肝胆清除, 但 GFR< 30ml/min 时应减量福辛普利 (Fosinopril) 是经肝肾双向清除的, 肾清除率降低则肝清除率增加, 使药物总清除率保持相对稳定临床证明各种程度的肾

8 功能不全, 不必调整剂量短效的第一代产品卡托普利 (Captopril) 虽然副作用较多, 但起效快, 舌下含服约 10min 即起降压作用 ACEI 能抑制血管紧张素 Ⅱ 激活多种生长因子, 是否能抑制囊肿增长, 尚有待进一步研究观察其他降压药如钙离子通道拮抗药 β 受体阻断剂及血管扩张药均可使用, 或与 ACEI 联合应用 2. 防治尿路感染及肾结石选择有效抗生素积极给予抗感染治疗, 主要目的是用于治疗并发的急性肾盂肾炎, 少数出于预防性用药本病患者易发生尿路感染, 尤其是女性, 如诱发肾盂肾炎或囊肿感染则肾区疼痛加重伴发热, 血尿及脓尿明显, 严重者可导致尿路败血症因此, 必须积极治疗抗菌药物应选用易进入囊肿腔内的药物, 大环内酯类抗生素磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (SMZ- TMP) 及喹诺酮类, 均易进入近端及远端小管的囊肿腔内如系近端小管的囊肿常选用青霉素类和头孢菌素类据统计本病肾结石及肾钙化的发生率约 20%, 尿枸橼酸盐减少可能是易诱发结石的原因结石可引起尿路梗阻肾绞痛血尿并加重肾功能损害, 又是反复感染的重要因素多饮水勤排尿尿液碱化是预防结石及钙化的重要措施 3. 治疗囊内出血较大结石或引起梗阻时可引起血尿, 应考虑手术治疗肉眼血尿持续不止或大量出血, 可使用抑肽酶 (Apro-tinin) 或醋酸去氨加压素 (Desmopressin Acetate) 必要时考虑肾动脉栓塞术抑肽酶静脉或囊内注射对多囊肾囊内出血最有效在没有抑肽酶的情况下, 可使用巴曲酶静脉或肌内注射以及应用作用于血管壁的止血药物大量硫酸鱼精蛋白静脉滴注也有效 4. 手术治疗本病一旦出现症状, 病变多已达晚期, 应考虑外科手术如有囊肿化脓或大量出血者不宜手术治疗, 有人采用深层囊肿去顶减压术, 治疗成人多囊肾疗效满意对肾周脓肿蛛网膜下腔动脉瘤出血或巨大肾脏可考虑 5. 肾替代疗法目前在国际上, 现代透析技术的充分性和个体化已使多囊肾患者的预后相当良好随着 HDF Biofiltration 等现代透析技术在我国的推广和普及, 越来越多的多囊肾患者可望长期存活 6. 囊肿减压术囊肿较大, 且有严重高血压肾功能不全或伴肾区持续疼痛者可考虑囊肿减压术近 10 年来, 主张在 B 型超声引导下定位穿刺减压抽

9 液减压后注入四环素溶液 (5% 5~20ml) 或硬化剂如 50% 葡萄糖液 70% 酒精或 80% 甘油囊肿缩小或闭合则减轻对肾组织的压迫, 改善肾缺血, 可使部分病人疼痛缓解, 高血压或肾功能好转预后有无症状及发病年龄对患者的预后有较大关系 Hatfield 统计 1 组 58 例中,32 例始终未出现症状, 其中 27 例平均寿命达 70 岁以上另 1 组报道症状出现后平均寿命为 4~13 年不等,50 岁以上者预后较差女性患者在病程早期并不妨碍妊娠及生育过程, 但病程较晚则易并发高血压及孕毒症多囊肾属遗传病, 患者的子女出生时携带致病基因之可能性为 50%, 在青年期以后宜做各种非侵入性检查, 包括家属调查及基因诊断, 以及早发现风险患者由于此病目前无有效的治疗方法, 降低多囊肾的发生率非常重要多囊肾患者生育与否, 对减少本病发生率有一定关系预防由于尚无有效的治疗方法, 防治肾脏并发症和维持肾功能是主要预防目的对本病患者应避免近身接触性活动, 尤其是碰撞挤压, 以防囊肿破裂本病患者易发生高血压尿路感染, 尤其是女性, 如诱发肾盂肾炎或囊肿感染则肾区疼痛加重伴明显发热, 血尿及脓尿, 严重者可导致尿路败血症因此, 必须积极对症及支持治疗, 控制高血压预防尿路感染防治肾结石等并发症发生, 尽量延长患者正常生存期

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ÄÒÐÔÉö²¡ 疾病名囊性肾病英文名 cystic kidney disease 缩写别名囊性肾脏病 ICD 号 Q61 概述囊性肾病 (cystic kidney disease) 是指在肾组织中出现单个或多个内含液体的囊肿性肾脏疾病近年诊断手段有了很大进步, 过去认为很少见的囊性肾病, 现在发现它是一组很常见的疾病如 B 型超声可发现 0.5~1cm 直径的囊肿, 而 CT 可发现 0.3~0.5cm