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1 泌尿系统疾病 ( 一 ) Diseases of the Urinary System 白求恩医学院病理学系 李伟

2 Still remember? 泌尿系统组成 : 肾 输尿管 膀胱和尿道 肾脏的生理功能 : 排泄体内的代谢产物 调节机体水 电解质和酸碱平衡 内分泌作用, 分泌促红细胞生成素 肾素和前列腺素等

3 肾脏的解剖学和组织学结构 皮质 肾乳头 肾盂 肾盏 髓质

4 肾脏的解剖学和组织学结构 肾单位 : 肾的基本结构和功能单位 肾小球和肾小管 肾小球 鲍曼氏腔 肾小管 肾单位及其血供模式图

5 肾脏的组织学结构 肾小球 入球小动脉和出球小动脉 毛细血管网 ( 内皮细胞和基底膜 ) 上皮细胞 ( 足细胞, 脏层上皮细胞 ) Bowman 氏腔 ( 壁层上皮细胞 ) 间质 ( 系膜细胞和基质 )

6 肾脏的组织学结构 肾小球内的细胞类型 绿色 = 上皮细胞 黄色 = 内皮细胞 红色 = 系膜细胞

7 肾脏的组织学结构 肾小球毛细血管滤过膜 毛细血管内皮细胞 ( 有孔毛细血管 ) 肾小球基底膜 脏层上皮细胞 ( 足细胞 )

8 肾脏的解剖学和组织学结构 肾小球毛细血管滤过膜 足细胞 内皮细胞 基底膜

9 肾脏的组织学结构 Blood Cells Glomerular Capillary Lumen Proteins 3.6nm/70,000 MW GBM L.R.I L.D L.R.E Plasma - Proteins Filtrate + Foot Process Podocyte 影响肾小球滤过功能的因素 : 滤过膜的形态结构 滤过物质的分子大小 滤过膜各层所带电荷 Bowman s Capsule Space Initial urine

10 泌尿系统疾病 结合病因分类 : 炎症 : 如肾小球肾炎 肾盂肾炎 膀胱炎 尿道炎等 肿瘤 : 肾细胞癌, 膀胱乳头状瘤和膀胱移形细胞癌 代谢性疾病 : 如糖尿病性肾硬化 血管疾病 : 如高血压性肾硬化 尿路阻塞 : 如泌尿道结石和肾盂积水等 ; 先天性畸形 : 如多囊肾 马蹄肾 按病变累及的部位分为 : 肾小球疾病 肾小管疾病 间质疾病 累及血管的疾病 多囊肾 尿路结石 双输尿管畸形

11 We are going to learn 肾小球肾炎 病因和发病机制基本病理变化临床表现肾小球肾炎的病理类型 肾小管 - 间质性肾炎 急慢性肾盂肾炎 肾和膀胱常见肿瘤 肾细胞癌肾母细胞瘤膀胱移行细胞癌

12 肾小球肾炎 (glomerulonephritis,gn) 原发性肾小球肾炎 : 是原发于肾脏的独立性疾病, 肾为唯一或主要 受累的脏器 继发性肾小球肾炎 : 是由免疫性 血管性或代谢性全身疾病引起的 遗传性疾病 : 肾小球肾炎, 简称肾炎, 是一组以肾小球损害为主的变态反应性炎症 肾小球肾炎可为 : 肾小球病变, 如红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性 肾炎 血管病变 ( 高血压 ) 代谢疾病 ( 糖尿病 )

13 肾小球肾炎 病因和发病机制 免疫机制 致病因子 ( 抗原 ) 内源性 外源性 肾小球性抗原非肾小球性抗原生物性病原体成分药物 异种血清 抗体 :IgGIgG IgA IgM 免疫复合物沉积于肾小球 原位免疫复合物 循环免疫复合物 肾小球损伤

14 肾小球肾炎 病因和发病机制 循环免疫复合物沉积性肾炎 --III 型超敏反应 非肾小球性的内源或外源性抗原 沉积部位 上皮下 基底膜 内皮下 系膜区 免疫荧光显示 : 肾小球内颗粒状沉积物

15 肾小球肾炎 病因和发病机制 原位免疫复合物性肾炎 -- 抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎 自身抗原肾小球基底膜抗原植入抗原 抗原抗体复合物在基底膜沉积 抗肾小球 GBM 肾炎 : 连续的线性荧光

16 肾小球肾炎 病因和发病机制 原位免疫复合物性肾炎 -- Heymann 肾炎 人原发性膜性肾小球病的经典动物模型 用近曲小管刷状缘成分免疫大鼠使之产生抗刷状缘抗体, 并引起肾炎 这种刷状缘抗原即 Heymann 抗原, 与肾小球足突膜具有共同抗原性, 形成上皮下沉积物 免疫荧光染色呈不连续的颗粒状荧光 为自身免疫性肾小球肾炎 上皮下免疫复合物沉积

17 肾小球肾炎 病因和发病机制 循环免疫复合物沉积 III 型超敏反应引起的免疫性病变 原位免疫复合物沉积 抗肾小球基底膜肾炎 Heymann 肾炎 ( 膜性肾小球病 ) 植入性抗原 细胞免疫性肾小球肾炎 致敏 T 淋巴细胞引起的肾小球损伤 补体替代途径的激活 肾小球损伤的介质

18 肾小球肾炎 病因和发病机制 肾小球损伤的介质 免疫复合物 激活补体单核细胞激活血小板 固有细胞 纤维素及其产物 C5a C5-C9 C9 炎症介质 炎症介质 炎症介质 细胞因子 中性白细胞 释出蛋白酶氧自由基花生四烯酸 肾小球损伤 渗出性增生性炎

19 肾小球肾炎的实验室检查和病理学研究方法 临床表现 尿常规 肾穿刺活检 材料来源 : 肾活检 手术标本 尸体解剖 动物实验 大体 光学显微镜苏木素伊红染色 (HE) 过碘酸 -Schiff 染色 (PAS) 过碘酸六胺银 (PASM) MASSON 三色 免疫病理学 : 显示免疫复合物的种类和沉积部位免疫荧光和免疫组化 电子显微镜 : 组织的超微结构和电子致密物沉积

20 肾小球肾炎的病理学研究方法 光学显微镜 HE PAS PASM MASSON

21 肾小球肾炎的病理学研究方法 免疫荧光 荧光素 荧光素 兔抗人 IgG 血清 含 IgG 的免疫复合物 直接免疫荧光法 ( 模式图 ) 膜性肾病,IgG 呈颗粒状沉积于毛细血管壁,+++

22 肾小球肾炎的病理学研究方法 电子显微镜 上皮细胞下 基膜内 内皮细胞下 系膜区 电子致密物沉积部位 ( 模式图 ) 膜性肾病, 电子致密物沉积于上皮细胞下 (D)

23 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 细胞增多 基膜增厚 增生为主 系膜细胞 内皮细胞和壁层上皮细胞增生 基底膜增厚和系膜基质增多 炎性渗出和坏死 玻璃样变和硬化 肾小管和间质的改变 渗出变质 以中性粒细胞和单核细胞为主纤维素渗出毛细血管壁纤维素样坏死肾小球玻璃样变性和硬化 细胞变性, 管型形成间质充血水肿, 炎细胞浸润

24 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 细胞数量增多 系膜细胞 内皮细胞和壁层上皮细胞增生中性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞浸润 正常肾小球 细胞增多

25 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 基底膜增厚 基底膜弥漫增厚基底膜增厚基底膜增厚, 系膜基质增多 正常肾小球

26 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 肾小球玻璃样变和硬化 玻璃样变 玻璃样变和硬化节段性肾小球硬化

27 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 炎性渗出和坏死 中性粒细胞浸润

28 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 肾小管和间质的改变 蛋白管型 间质炎细胞浸润

29 肾小球肾炎 --- 基本病理变化 弥漫性 (diffuse): 病变累及全部或大多数 (50% 以上 ) 肾小球 局灶性 (focal): 病变仅累及部分 (50% 以下 ) 肾小球 球性 (global): 病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管绊 节段性 (segmental) : 病变仅累及肾小球的部分毛细血管袢 ( 不超过肾小球切面的 50%) 肾小球疾病的病理诊断应反映病变的分布状况

30 尿改变肾小球肾炎 --- 临床表现 尿量 尿性状 少尿 无尿多尿 夜尿血尿蛋白尿管型尿 肾病所致系统性病变 水肿高血压氮质血症尿毒症

31 肾小球肾炎 --- 临床表现 急性肾炎综合征 (acute nephritic syndrome): 明显血尿 轻至中度蛋白尿, 水肿和高血压 严重者氮质血症 快速进行性肾炎综合征 (rapidly progressive nephritic syndrome) 水肿 血尿和蛋白尿, 迅速发生少尿或无尿, 伴氮质血症, 急性肾功能衰竭 肾病综合征 (nephrotic syndrome) : 1 大量蛋白尿 3.5g/d,2 明显水肿 ;3 低蛋白血症,4 高脂血症和脂尿 无症状性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria) 持续或反复发作的镜下或肉眼血尿, 或轻度蛋白尿, 也可二者同时发生 慢性肾炎综合征 (chronic nephritic syndrome) : 多尿 夜尿 低比重尿 高血压 贫血 氮质血症和尿毒症

32 肾小球肾炎的病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 ( 快速进行性 新月体性 ) 肾小球肾炎膜性肾小球病 ( 膜性肾病 ) 膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 ( 脂性肾病 ) 局灶性节段性肾小球硬化 IgA 肾病 (Berger 病 ) 慢性肾小球肾炎

33 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 发病机制 A 族乙型溶血型链球菌感染, 发病前 1-4 周链球菌感染史 感染后性肾小球肾炎 肾小球内免疫复合物沉积 临床表现 -- 急性肾炎综合症 病变特点 弥漫性毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生, 伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润, 又称毛细血管内增生性肾小球肾炎

34 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大体 --- 大红肾, 蚤咬肾

35 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 光镜 肾小球体积增大 细胞数量增多 --- 内皮细胞和系膜细胞增生 --- 中性粒细胞和单核细胞浸润 毛细血管腔狭窄或闭塞, 肾小球血量减少 重者血管壁发生纤维素样坏死 normal

36 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 弥漫性肾小球体积增大, 细胞数量增多, 毛细血管腔狭窄或闭塞

37 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 中性粒细胞浸润

38 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 肾小管管腔内见蛋白管型 细胞及颗粒管型 间质充血水肿, 炎细胞浸润 红细胞管型 蛋白管型

39 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 免疫荧光 -- 肾小球内颗粒状 IgG IgM 和 C3 沉积

40 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 电镜 : 脏层上皮细胞和 GBM 之间有驼峰状 ( hump ) 电子致密物沉积 Hump

41 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 临床病理联系 临床上最常见肾炎类型 多为 5-14 岁儿童 通常于咽部感染后 10 天左右出现症状 急性肾炎综合症 血尿 ( 镜下或肉眼血尿 ) 蛋白尿 ( 轻度 ) 管型尿 水肿 高血压 血清抗链球菌溶血素 O 滴度升高 预后 儿童预后好, 成人较差

42 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大体 : 大红肾, 蚤咬肾 光镜 : 肾小球体积增大, 细胞增多 电镜 : 上皮细胞下驼峰样电子致密物沉积 免疫荧光 : IgG and C3 颗粒状荧光

43 快速进行性肾小球肾炎 病理学特征 肾小球壁层上皮细胞增生, 新月体形成, 故又称新月体性肾小球肾炎 (crescentic glomerulonephritis,crgn) 临床表现 急进性肾炎综合症如不及时治疗, 病人常用在数周或数月内死于急性肾功能不全

44 快速进行性肾小球肾炎 (RPGN) 分类和发病机制 : 分三型 I 型新月体性肾炎 - 抗肾小球基膜肾炎 linear immunofluorescence 原发性 Goodpasture s 综合症 II 型 免疫复合物性肾炎 原发性 感染后性 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 granular immunofluorescence III 型 免疫反应缺乏型 minimal immunofluorescence 共同特点 : 严重的肾小球损伤

45 快速进行性肾小球肾炎 GBM 严重破坏 白细胞 纤维素 炎症介质等进入肾小球囊腔 促发新月体形成 壁层上皮细胞增生单核细胞浸润

46 快速进行性肾小球肾炎 大体 --- 肾体积增大, 色苍白, 皮质表面有出血点

47 快速进行性肾小球肾炎 光镜 : 新月体形成 壁层上皮细胞增生 (>70%) 单核细胞浸润 新月体使肾小球球囊腔狭窄闭塞, 并压迫毛细血管丛 新月体细胞成分间见较多纤维素 新月体 细胞性纤维 / 细胞性纤维性

48 快速进行性肾小球肾炎 normal normal crescent

49 快速进行性肾小球肾炎 新月体形成 -- 壁层上皮细胞增生 -- 单核细胞浸润 细胞性新月体纤维 / 细胞性新月体纤维性新月体

50 快速进行性肾小球肾炎 细胞性新月体

51 快速进行性肾小球肾炎 纤维 - 细胞性新月体 Appear as crescent form or ring form

52 快速进行性肾小球肾炎 The crescents obliterate Bowman space and compress the glomerular tuft.

53 快速进行性肾小球肾炎 normal 毛细血管丛受压闭塞 新月体形肾小球肾炎 (PAS 染色 )

54 快速进行性肾小球肾炎 免疫荧光显示胶原纤维阳性 纤维性新月体

55 快速进行性肾小球肾炎 免疫荧光 I 型新月体性肾小球肾炎, 呈连续的线性荧光 Ⅱ 型新月体性肾小球肾炎, IgA 团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 抗纤维素抗体显示肾小囊内大量纤维素沉积 (F)

56 快速进行性肾小球肾炎 电镜 新月体形成 GBM 缺损断裂

57 快速进行性肾小球肾炎 大体 : 双肾体积增大, 色苍白 光镜 : 新月体形成 电镜 : 新月体, GBM 断裂 免疫荧光 : I 型 -- 线性荧光 Ⅱ 型 -- 颗粒状荧光 III 型 -- 无荧光

58 快速进行性肾小球肾炎 临床病理联系 急进性肾炎综合症 : 表现为血尿, 伴红细胞管型 中度蛋白尿, 并有不同程度的高血压和水肿 迅速出现少尿 无尿和氮质血症 最终发生肾功能衰竭 预后极差, 取决于形成新月体的肾小球的比例

59 Summary normal

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