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1 第十二章泌尿系统疾病 Diseases of urinary system

2 The Urinary System 肾的功能 - 生成尿 ⑴ 将体内的代谢废物和毒物排出体外 ⑵ 调节体内水 电解质和维持血液的酸碱平衡 ⑶ 内分泌功能 : 可分泌重要的激素, 如肾素 促红细胞生成素 前列腺素 参与调节血压 红细胞的生成和钙的吸收

3 教学内容 : 一 肾脏结构与功肾脏结构与功能 二 肾小球肾炎 三 肾盂肾炎

4 肾的大体结构a. 皮质 cortex b. 髓质 medulla c. 肾乳头 papilla d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 pyelo l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管 ureter 肾

5 肾单位 (nephron) 基本结构和功能单位 ( 约 200 万 )

6 glomus Bowman's capsule renal tubule

7 Electron microscope of glomerulus

8

9 肾小球血管系膜 系膜 ( 细胞 基 质 ) 将毛细血 管袢联系在一起, 系膜细胞有收缩 吞噬 分泌细胞因 子功能

10 Filtering membrane: 1. Endothelum 2. GBM 3. Foot processes of podocyte Structure of Glomerulus

11 Endothelium GBM Epithelium Podocyte, Filtering membrane Slit membrane

12 正常肾小球滤过屏障L Bm Ep P Rb En

13 二 肾小球疾病 (glomerular disease) 肾小球肾炎 (glomerulonephritis,gn) 以肾小球损伤和改变为主的一组疾病 临床主要表现 : 蛋白尿 血尿 水肿 高血压及轻重不等的肾功能障碍 分为 : 原发性 继发性 遗传性

14 原发性肾小球肾炎 Primary Glomerulonephritis 发病机制 ( Pathogenesis ) 未明, 大部分由免疫机制免疫机制引起, 主要是 Ⅲ 型变态反应

15 引起肾小球肾炎的抗原 内源性抗原 : 肾小球性抗原 ( 肾小球本身的细胞膜抗原膜抗原等等 ) 非肾小球性抗原 (DNA( 免疫球蛋白 红细胞抗原 甲状 腺抗原 免疫球蛋白 肿瘤抗原 肾小管抗原等 ) 外源性抗原 : 细菌 病毒 寄生虫等生物病原体生物病原体, 及药物药物 食物 异 种血清等

16 与抗体有关的损伤机制 抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因 与抗体有关的损伤机制有两种形式 : 1 抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应 原位免疫复合物 2 血液循环中的抗原 - 抗体复合物在肾小球内沉积 循环免疫复合物 此外针对肾小球细胞成分的细胞毒抗体也可引起肾小球损伤

17 一 循环免疫复合物性肾炎 致病机制 : 内 外源性可溶性 Ag( 非肾小球性 )+Ab 在血液循环中形成免疫复合物 沉积于肾小球 引起肾小球损伤 (Ⅲ 型变态反应 )

18 循环免疫复合物沉积部位 1 内皮 C 与基底膜之间 ( 内皮下 ) 2 基底膜与足细胞之间 ( 上皮下 ) 3 系膜区

19 免疫球蛋白或补体示颗粒状沉积

20 二 原位免疫复合物性肾炎 发病机制 : Ab + Ag( 肾小球性 植入肾小球性 ) 肾小球原位免疫复合物形成 肾小球损伤

21 连续线性荧光 弥漫颗粒分布荧光

22 原位免疫复合物性肾炎 植入性抗原 非肾小球抗原 + 肾小球某一固有成分结合形成植入抗原 相应抗体 抗原抗体在肾小球内原位结合 肾小球损伤成分 : 免疫球蛋白 细菌 病毒和寄生虫等感染的产物和某些药物

23 三 细胞免疫性肾小球肾炎 细胞免疫产生的致敏 T 淋巴细胞可以 引起肾小球损伤 细胞免疫可能是 未发现抗体反应的肾炎的主要发病 机制

24 四 引起肾小球肾小球损伤的损伤的炎症介质 免疫复合物沉积于滤过膜上, 激活补体 C3a C4a C5a 中性粒 单核细胞浸润 C5b~C9 释放蛋白酶 氧自由基 花生四烯酸 细胞因子 :IL: IL-1 1,TNF 刺激系膜细胞系膜细胞 上皮细胞 GBM 受损, 通透性升高 多肽细胞因子 蛋白尿 血尿 系膜细胞增生及基质硬化

25 肾小球损伤机制 : 抗体介导的免疫损伤 基膜固有抗原 植入性非肾性抗原 血循环非肾性抗原 抗基膜抗体 抗体 抗体 1 原位免疫复合物 2 循环免疫复合物 激活炎细胞 血小板 系膜细胞 补体释放多种多种炎症介质 肾小球肾炎

26 肾小球肾炎的病理学研究方法 材料来源 : 肾活检 手术标本 尸体解剖 动物实验 光学显微 : 特殊染色 (PAS PASM Masson) 显示 GBM 和 免疫复合物 免疫病理学 : 显示免疫球蛋白和补体球蛋白和补体的种类 (IgG,IgM,IgA,C3,C1q) 和沉积部位, 包括免疫荧光和免疫组化 电子显微镜 : 组织的超微结构和电子致密物

27 B 超引导肾穿刺活检

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30 IgA 呈团块沉积于系膜区,+++, 异硫氰荧光素显绿色

31 膜性肾病,IgG 呈颗粒状沉积于毛细血管壁,+++

32 肾小球肾炎基本病变 1. 增生为主 : 细胞数量增多, 系膜细胞 内皮细胞和壁层上皮细胞增生 ; 基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化 2. 变质 : 毛细血管壁纤维素样坏死, 血栓形成 3. 渗出 : 中性粒细胞和单核细胞浸润, 纤维素渗出 4. 玻璃样变和硬化 : 最终结果 5. 肾小管和间质的改变 : 上皮变性, 管型, 间质充血水肿, 炎细胞浸润 后期萎缩消失, 间质纤维化

33 HE Staining :normal glomerulus

34 hypercellularity

35 GBM become thick

36 PAS staining:proliferation of mesangial matrix

37 Neutrophil exudation

38 Hyalinization & sclerosis

39 病变的分布状况 根据病变肾小球的数量和 比例 弥漫性 : 病变累及全部或 大多数肾小球 ( 大于 50%) 局灶性 : 仅累及部分 ( 小 于 50% ) 肾小球

40 根据受累毛细血管袢的范围 球性 : 整个肾小球 的全部或大部分 节段性 : 部分 ( 少于 50%)

41

42 尿改变临床表现 尿量 少尿 无尿 多尿 夜尿 血尿 水肿 氮质血症 尿毒症 高血压 尿性状 蛋白尿 (>150mg/d) 管型尿

43 综合症 : 肾小球疾病表现的结构和功能相联系的症状组合 1. 急性肾炎综合征 2. 急进性肾炎综合征 3. 肾病综合征 4. 无症状性血尿或蛋白尿 5. 慢性肾炎综合征

44 肾小球肾炎的病理类型 1. 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2. 急进性肾小球肾炎 3. 膜性肾小球病 4. 微小病变性肾小球病 5. 局灶性节段性肾小球硬化 6. 膜增生性肾小球肾炎 7. 系膜增生性肾小球肾炎 8.IgA 肾病 9 慢性肾小球肾炎

45 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 ( 急性肾炎 ) Acute diffuse proliferative GN, Post-infectious GN

46 病因 发病机制 最常见的病原体是 :A 族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株 (12 4 和 1 型 ) 于咽部 / 皮肤感染后 1-4 周出现肾小球内有小分子量循环免疫复合物, 短时间大量沉积, 损伤由免疫复合物介导

47 病理变化 大体 : 肾体积增大, 被膜紧张, 颜色变红, 表面散在粟粒大小出血点 切面皮质增厚 大红肾, 蚤咬肾

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50 病理变化 光镜下 : 球大, 核多 内皮细胞和系膜细胞增生, 可见中性粒 单核细胞浸润, 管腔狭窄

51 proliferative endothelial & mesangial cells

52 Cellular swelling

53 red cell casts

54 Protein casts

55 病理变化 电镜 : 内皮细胞和系膜细胞增生, 脏 层上皮细胞和基膜之间有小丘样或驼 峰状高密度电子致密物沉积 免疫荧光 : 颗粒状 IgG IgM 和 C3 沉积

56 Hump

57 IgG-ir

58 临床病理联系 临床主要表现为急性肾炎综合征 起病急, 儿童多见 明显血尿 ( 多数镜下,30%, 肉眼血尿 ) 轻 中度蛋白尿 (<1g/d), 水肿, 高血压 严重者可出现氮质血症

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60 转 归 儿童的预后很好,95, 95% % 以上完全恢复 ;(<1%) 可发展为新月体性肾小球肾炎, 预后差 ;(1%~ %~2%)%) 发展为慢性硬化性肾 小球肾炎 成人预后较差,15%~50% 转为慢性

61 快速进行性肾小球肾炎 ( 急进性肾炎 ) Crescentic GN, Extra-capillary GN

62 本病比较少见, 大多见于青年人 和中年人, 病变严重, 进展很快 是 以肾小球壁层上皮细胞增生形成新月 体为特征的肾小球肾炎, 故又称新月 体性肾小球肾炎

63 急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征由蛋白尿 血尿由蛋白尿 血尿迅速迅速发展为展为少尿少尿 无尿无尿迅速迅速死于死于肾功能衰竭肾功能衰竭起病急, 明显的起病急, 明显的血尿血尿轻度至中度的轻度至中度的蛋白尿蛋白尿明显的水肿和高血压明显的水肿和高血压

64 病理变化 双肾体积增大, 色苍白, 表面可有点状出血

65 切面肾皮质增厚

66 病理变化 光镜下 : 广泛性新月体的形成 (>50%)

67 病理变化 新月体 (crescent) 主要由增生的壁层上皮细胞和渗出单核细胞组成, 可有中性粒和淋巴细胞浸润, 共同附着于肾小球囊壁, 在毛细血管球外侧形成新月形 / 环状结构结构 原因 : 肾小球基底膜严重损伤, 血液中的纤维素渗出, 刺激球囊壁细胞增生

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72 分型 : I 型 ( 抗 GBM) 约占 10-20% 病人的血中存在抗肾小球 GBM 的抗体 1/3 患者的 GBM 抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应, 出现 肺出血 如伴血尿蛋白尿及高血压等肾炎症状, 即 Goodpasture s 综合征 ( 肺出血肾炎综合征 )

73 分型 : Ⅱ 型 ( 免疫复合物型 ) 占 40-70%, 我国常见 由其它免疫复合物性肾炎发展而来 多见于系统性系统性红斑狼疮红斑狼疮 过敏性紫癜等系统性疾病 Ⅲ 型 ( 寡免疫复合物型 ) 占 20-40% 肾组织内无明显免疫复合物 大部分病人血清 ANCA( 抗中性粒细胞胞浆抗体 ) 阳性 血管炎 见于显微镜下型多动脉炎 Wegener 肉芽肿等疾病

74 免疫荧光 : I 型连续线性荧光 (IgG( C3) Ⅱ 型颗粒状等 ( 与原发病有关 ) Ⅲ 型无 弱荧光

75 电镜 :GBM: 严重损伤 ( 缺损或断 裂 )

76 病理临床联系 毛细血管壁纤维素样坏死 纤维素 红细胞等进入球囊 囊壁壁层上皮细胞增生 + 渗出的单核细胞 细胞性新月体 环状体 纤维 - 细胞性新月体 环状体 血尿蛋白尿 纤维性新月体 环状体 球囊闭塞和毛细血管受压 肾小球萎缩 ( 纤维化 ) 肾功能衰竭 滤过减少 少尿 / 无尿 水 钠潴留 肾缺血 肾素 高血压

77 结局 : 预后很差 (I( 型最差 ) 如不及时治疗, 可于短期内死于尿毒症 预后与新月体的数量 比例和新旧相关

78 表现为肾病综合症肾病综合症的 GN 膜性 GN( 膜性肾病 )- 成人 膜性增生性 GN 微小病变性肾小球病 儿童 局灶性节段性肾小球硬化

79 Thanks!

80 第十二章泌尿系统疾病 Diseases of urinary system

81 肾病综合征 : 三高一低 大量蛋白尿 (>3.5g/d) 高度水肿 高脂血症 低蛋白血症 (<30g/L)

82 膜性肾小球肾炎 ( 膜性肾病 ) Membranousglomerulonephritis(Membranous nephropathy 是引起成人肾病综合征最常见的原因 85% % 为原发性, 多见于老年男性 无明显固有细胞的增生及炎症细胞浸润 慢性免疫复合物性肾炎, 自身抗体与位于脏层 上皮细胞膜上的抗原反应

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85 病理变化 大体 : : 大白肾 光镜 : 弥漫性毛 细血管壁 ( 基底 膜 ) 增厚, 渗出 和增生不明显

86 银染 : 钉突 (spikes( spikes) ) 梳齿状结构

87

88 MN MN 典型的颗粒状荧光

89 电镜 : 上皮下电子致密沉积物, 有钉突形成, 基底膜增厚 Spikes

90 临床 : 见于中老年人, 表现为肾病综合征 ( 非选择性蛋白尿 ), 隐匿, 病程长, 40% 患者 10 年左右发展为肾功不全 / 肾衰

91 微小病变性肾小球病 - 又称脂性肾病 儿童肾综最常见原因, 虽然没有免疫复 合物的沉积, 但是与免疫机制有关, 免 疫功能异常导致细胞因子的释放和脏层 上皮细胞损伤, 引起蛋白尿

92 病理变化 1. 大体 : 大白肾, 切面皮质有黄白色条纹 ( 肾小管上皮 脂质沉积 ) 2. 光镜下 : 肾小球结构基本正常, 近曲小管上皮细胞出 现脂滴和蛋白小滴 3. 电镜 : 基膜正常, 无沉积物, 弥漫性脏层上皮细胞足 突消失, 胞体肿胀 4. 免疫荧光 : 无免疫球蛋白和补体沉积

93 微小病变性肾小球肾炎足突融合示意图

94 肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡

95 脏层上皮细胞足突部分融合

96 临床病理联系 临床主要表现为肾病综合征 多发于儿童, 发生于呼吸道感染或免疫 接种后 最早出现水肿, 选择性蛋白尿, 血尿和高血压很少 皮质类固醇治疗对 90% 以上儿童患者疗效明显 远期预后好, 青春期可缓解

97 局灶性节段性肾小球硬化症 病因和发病机制 FSGS 由脏层上皮细胞的损伤和改变引起的 由于局部通透性明显增加, 血浆蛋白和脂 质在细胞外基质内沉积, 激活系膜细胞, 导致节段性的玻璃样变和硬化

98 病理变化 1. 光镜下 : 病变呈局灶性分布, 早期在皮髓交界处, 后波及皮质全层 系膜基质增多, 基膜塌陷, 玻璃样物质沉积, 管腔闭塞 2. 电镜 : 弥漫性脏层上皮细胞足突消失, 系膜基质增多 基膜增厚 3. 免疫荧光 :IgM: 和 C3 沉积

99 局灶性节段性肾小球硬化 PAS 染色

100 SGS FSGS: IgM-ir

101 临床病理联系 临床特点 : 70% % 表现为肾病综合征, 伴血尿和高血压, 少数表现为非选择性蛋白尿 对皮质激素治疗不敏感 ( 与 MCD 不同 ) 预后 : 进行性发展 50% % 的病人 10 年后进入肾衰 预后差 小儿预后较好

102 成 膜增生性肾小球肾炎 - 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下病理变化 肾小球体积增大, 系膜细胞数量增多, 基膜增 厚 由于系膜细胞增生和系膜基质增多, 血管球 小叶分隔增宽, 呈分叶状 基膜增厚, 呈 双轨现象 成因 : 系膜细胞突起插入, 新的基膜样物质形

103 分型和病理变化 根据超微结构和免疫荧光特点分为 : Ⅰ 型电镜 : 系膜区和内皮细胞下出现电子致密沉积物免疫荧光 : C3 颗粒状的沉积, 并有 IgG 及补体 C1q C4 Ⅱ 型电镜 : 大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层带状沉积, 免疫荧光 : C3 沉积, 无补体成分出现

104 弥漫性膜性增生性肾炎左 : 镜下右 : 电镜模式图 ( 引自 : Vinay Kumar.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,7th ed.elsevier Saunders,2005)

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106

107 发病机制 Ⅰ 型循环免疫复合物沉积引起, 并有补体的激活 Ⅱ 型补体替代途径的异常激活

108 膜性增生性肾小球肾炎 Ⅰ 型内皮下电子致密物

109 膜性增生性肾小球肾炎 Ⅱ 型基膜大块状电子致密物沉积

110 临床病理联系 多发于儿童和青年 临床主要表现为肾病综合征, 常伴血尿, 蛋白尿 慢性进展性, 预后较差 50% 患者 10 年内出现慢性肾衰 激素和免疫抑制剂疗效不佳

111 系膜增生性肾小球肾炎 一组常见的 病因和临床表现不尽相同的, 以弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多为特 点的肾小球肾炎

112 病理变化 1. 光镜下 : 弥漫性系膜系膜细胞增生和系膜基质 增多 2. 电镜 : 系膜区电子致密物沉积 3. 免疫荧光 : 常有不同结果 我国常见 IgG 和 C3 沉积, 在其他国家多为 IgM 和 C3 沉 积, 也可呈阴性

113 临床病理联系 多见于青少年, 男性多于女性 临床表现 : 多样化, 血尿蛋白尿 肾病综合征等 结局 : 可用激素治疗, 轻者预后较好, 可消退 重度系膜增生 系膜节段硬化 小球硬化 肾衰

114 慢性肾小球肾炎 各种不同类型肾小球病发展到晚期的共同 改变, 又称为终末期肾 (end-stage kidney) 新月体性肾小球肾炎 膜增生 性肾小球肾炎 重度系膜增生性肾小球 肾炎 局灶节段性肾小球硬化易发展为慢 性肾炎

115 病理变化 大体 : 颗粒性固缩肾 变形 变小 变轻 变硬 变薄 变深

116 慢性肾小球肾炎

117 慢性肾小球肾炎

118 镜下 : 肾实质萎缩变薄 肾小球纤维化 玻变和硬化 肾小管萎缩或消失 间质纤维化, 伴淋巴 浆细胞浸润 细 小动脉玻变 硬化 少数肾单位代偿性改变, 肾小球肥大, 肾小管扩张, 腔内可见管型

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121 临床病理联系 许多慢性肾小球肾炎患者起病隐匿, 经数年甚至更长时间出现尿毒症 有的病人因食欲差 贫血 呕吐和衰弱等症状就诊 有的病人的临床表现为蛋白尿 高血压或氮质血症 水肿亦可为临床表现之一 晚期表现为慢性肾炎综合症

122 慢性肾炎综合征 1 多尿, 夜尿, 低比重尿 ( 大量肾单位破坏, 功能丧失所致 ) 2 高血压 ( 肾小球硬化, 缺血, 肾素分泌增多 ) 3 贫血 ( 肾组织破坏, 促红细胞生成素减少 ) 4 氮质血症 尿毒症 ( 肾单位受损, 代谢产物积聚, 水电解质, 酸碱失衡 ) 见于各型肾炎的终末期

123 强调两个概念 氮质血症 : 肾小球滤过率降低, 血尿素氮 和肌酐水平增高, 形成氮质血症 尿毒症 : 发生于肾功能衰竭晚期, 除氮质 血症外, 还有一系列自体中毒的症状

124 移植肾

125 透析 4 年患者的肾脏 - 透析多囊肾

126 各型 GN 的演变关系 新月体性 GN 毛细血管内增生性 GN( 成人 ) 系膜增生性 GN 硬化性 GN 膜性 GN 膜增生性 GN IgA 肾病 FSGS 微小病变性 GN

127 肾小管 - 间质性肾炎 为一组累及肾小管和肾间质的炎症性疾病 原发性者主要由细菌等生物病原体感染和药物 重金属等中毒引起 分为急性和慢性

128 肾盂肾炎 pyelonephritis 1 概述: 是细菌感染引起的累及肾盂 肾小管和肾间质的化脓性炎症 ; 分为急性和慢性两种 ; 女性多见 2 病因和发病机制: 致病菌为革兰氏阴性菌, 大肠杆菌占 85%

129 感染途径 : 1 血源性感染 haematogenous spread 败血症或感染性心内膜炎细菌进入肾脏引起炎症病变常累及双侧肾, 最常见为金葡菌

130 感染途径 : 2 上行性感染 ascending infection( 主要途径 ) 膀胱炎和尿道炎细菌膀胱炎 输尿管返流和输尿管周围的淋巴管 输尿 管 肾盂和肾盏肾乳头孔肾小管 肾间质造成感染 常单侧性, 致病菌为 G 阴性杆菌, 大肠杆菌为主

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132 肾盂肾炎的诱发因素 泌尿道粘膜的损伤 : 医源性操作 尿路梗阻 膀胱输尿管返流 女性尿道的特点 : 短, 尿道括约肌弱 全身因素 : 抵抗力下降

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135 ( 一 ) 急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis 大体 : 体积稍大表面充血散在黄白色小脓肿形成

136 切面 : 髓质内见黄色条纹, 向皮质延伸

137 光镜 : 肾盂 肾间质急性化脓性炎症 脓肿形成伴区域性肾小管坏死, 很少累及肾小球

138 white cell casts

139 white cell casts

140 合并症 1. 急性坏死性乳头炎 ( 肾乳头坏死 ) 常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞的病人 病变特征 : 肾锥体乳头侧 2/3 区域贫血性梗死 2. 肾盂积脓 (pyonephrosis( pyonephrosis) 高位尿路阻塞时, 脓性渗出物不能排出 积脓 3. 肾周围脓肿 (perinephric( abscess) 肾内脓肿穿破肾被膜, 在肾周组织形成脓肿

141 临床病理联系 全身症状 : 寒战 发热 WBC 增多 局部症状 : 腰痛 肾区叩击痛 膀胱 / 尿道刺激症 状 ( 尿频 尿急 尿痛 ) 尿的实验室检查 : 白细胞管型 脓尿 菌尿 蛋白 尿 血尿 一般不出现高血压 氮质血症及高血压 氮质血症及肾功能不全 结局 : 大多可治愈, 易复发, 诱发因素持续存在, 转为慢性

142 慢性肾盂肾炎 (chronic pyelonephritis) 病因和发病机制 急性肾盂肾炎反复发作 ; 急性表现不明显, 隐性进展至慢性 1 慢性尿路梗阻 : 反复感染 2 膀胱输尿管返流 肾内返流

143 大体 表面 : 双肾病变不对称 : 体积变小 质地变硬 表面变形 : 不规则凹陷性瘢痕为特征 ( 分布不均, 上 下极多见 )

144 切面 : 皮质变 薄 ; 肾乳头萎缩 ; 肾盂肾盏扩张变形 ; 肾盂黏膜增厚 粗糙

145 光镜 慢性炎症细胞浸润 ( 淋巴 浆 单核细胞 等 ) 病变区间质纤维化瘢痕形成, 肾组织破坏 肾小管 : 扩张, 上皮细胞萎缩, 出现各种管 型 ( 甲状腺滤泡样 ) 肾小球 : 早期少受累, 后期出现纤维化 玻 璃样变 肾血管 : 细小动脉硬化和玻璃样变

146

147 慢性肾盂肾炎 (Masson 染色 )

148 慢性肾盂肾炎 (Masson 染色 )

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150 临床病理联系 : 腰背疼痛 发热, 频发脓尿 菌尿 1 多尿 夜尿 : 肾小管改变明显 尿浓缩功能下 降而致 2 高血压 : 肾组织纤维化和小血管硬化 肾缺血 肾素分泌增加而致 3 氮质血症 尿毒症 : 晚期肾组织严重破坏而致

151 结局 及时治疗 病情可控制 病情严重 尿毒症 高血压性 心衰 死亡 如出现局灶性节段性肾小球硬化 伴 严重蛋白尿, 预后差

152 Thanks!

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