临床输血案例分析及其点评

Size: px

Start display at page:

Download "临床输血案例分析及其点评"

殊尚
5 years ago
Views:

1 临床输血差错案例分析陕西省人民医院输血科杨江存

2 输血申请环节输血前临床医生应明确并执行 : 输血前患者病情评估确定需要的血液成分输血前血液传染病指标的检查输血知情同意书签订输血医嘱及输血申请书的完成大量输血时的上报审批备案

3 完成输血后临床医生对输血效果进行评估并记录在病程记录中医生在申请输血环节核对制度不能严格执行或者审核的忽略时常出现一些医疗缺陷

4 案例 1. 输血申请单血型填错患者李 XX, 男性,63 岁, 住院号 :357814, 血型 :BRh(D) 阳性入院诊断 : 肝功能失代偿期 ( 肝硬化 ), 有输血史, 因肝功能障碍导致部分凝血因子合成障碍, 患者出现出血倾向, 申请输新鲜冰冻血浆 400ml 该病区有多人同时申请输注血浆, 上级医生查房后要求下级医生填写输血申请单, 而下级医生错将另一床号的患者 A 型血型填写给李 xx 的申请单上, 上级医生对申请单和患者病历没有认真核对就审核签字, 护士将申请单送往输血科申请 A 型血浆 400ml, 到输血科后, 输血科发血人员没有核对, 随即按照申请单的血型发出 A 型血浆 400ml, 护士取回血浆后到护办室两人核对时发现血型有误, 急将血浆送回输血科并抽患者血样复查血型结果患者为 B 型血, 护士杜绝了一次医疗差错

5 案例 2. 输血申请单血型填错患者王 XX, 女,42 岁, 住院号 :364758, 血型 ARh(D) 阳性入院诊断 : 直肠癌术后化疗, 有输血史, 查房发现患者感觉精神面貌差饮食不佳, 医生觉得输 200ml 血浆支持治疗, 回办公室后随即让实习医生填写输血申请单, 自己签字确认实习医生询问患者血型后填写为 O 型, 护士拿申请单去输血科领回 O 型新鲜冰冻血浆 200ml, 核对后给患者输上, 输血浆 60ml 时, 患者女儿来医院看到给她的父亲输 O 型血浆, 立即到护办室告诉护士她爸为 A 型血, 为什么输 O 行呢? 护士当即停止输血并抽血样复查血型, 结果 : ARh(D) 阳性观察患者生命体征平稳, 未出现严重的不良后果, 但医院在输血过程中出现了输注血浆的差错

6 点评分析两例患者均为给患者申请输注血浆时, 临床医生填写输血申请单时填错了血型而导致的输血差错案例

7 案例 1, 医生填写输血申请单时没有认真核对患者病历上上次输血单血型, 而将其他床位患者的血型填写到李 XX 的血浆申请单上, 临床输血技术规范输注血浆时按照同型输注原则, 输血科没有再次复核或者查看患者上次发血本上的血型, 随机按申请单血型发同型血浆 400ml, 临床护士在护办室双人核对时发现血型有误而杜绝了一次医疗差错本案例有两点出现明确的差错 :1 申请医师不认真核对患者身份血型等信息而将血型填写错误 ;2 输血科人员没有再次复核患者血型或者对上次发血时血型进行确认而轻易发出血浆 ( 网络信息化管理后会自动复核上次的血型信息 )

8 案例 2, 申请医生在没有核查或检查患者血型的情况下, 询问病人本人血型, 由于患者记错自己血型, 医生又没有检查血型, 按照患者述说的血型填写到输血申请单上, 导致输血浆血型的错误本案例差错出现在 :1 申请输血或者血浆等血液制剂没有检查或者复核患者血型 ;2 输血科在没有患者血型记录 ( 患者血型信息 ) 情况下, 按照输血申请单血型而发血浆

9 相关知识点连接 1. 根据临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法, 临床医生在评估患者病情后, 觉得需要临床输血或输血浆, 需要进行以下程序 : 输血前的评估 ; 输血知情同意书的有效签订 ; 输血前血源传染病指标的检查 ; 书写血型配血医嘱 ; 输血申请单的完整填写 : 本次住院有输血史的可以填写患者血型作为参考, 申请输血者要抽血再次复核血型并进行交叉配血, 而申请新鲜冰冻血浆者, 抽血检测或者复核血型后同型输注护士取血环节和输血环节完成核对制度

10 2. 临床输血技术规范第二章输血申请第五条申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单, 由主治医师核准签字, 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科 ( 血库 ) 备血第六条决定输血治疗前, 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性, 征得患者或家属的同意, 并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血, 应报医院职能部门或主管领导同意备案, 并记入病历

11 第七条术前自身贮血由输血科 ( 血库 ) 负责采血和贮血, 经治医师负责输血过程的医疗监护手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施第八条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员, 在输血科 ( 血库 ) 填写登记表, 到血站或卫生行政部门批准的采血点 ( 室 ) 无偿献血, 由血站进行血液的初复检, 并负责调配合格血液第九条患者治疗性血液成分去除血浆置换等, 由经治医师申请, 输血科 ( 血库 ) 或有关科室参加制定治疗方案并负责实施, 由输血科 ( 血库 ) 和经治医师负责患者治疗过程和监护

12 第十条对于 Rh(D) 阴性和其他稀有血型患者, 应采用自身输血同型输血或配合型输血第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的, 由经治医师申请, 经主治医师核准, 并经患儿家属或监护人签字同意, 由血站和医院输血科 ( 血库 ) 人员共同实施

13 采集血样与输血环节管理临床护士在接到医师输血医嘱后, 患者血型血样和配血血样的正确采集 ( 正确的身份识别 ) 对正确的血液输注起到关键的源头作用 ; 输血时的认真核对及正确的身份身份识别对完成正确的输血起到最后关键作用因此, 正确的采集血样和输血核对具有很重要的作用然而, 媒体时常报道由于血样采集错误或者输血时张冠李戴而导致严重的输血事件

14 案例 1. 护士采集血样错误患者刘 XX, 女,30 岁, 住院号 :364528, 以孕周收住入院, 患者在刨宫产前备血 2 单位红细胞, 护士执行医嘱并抽血样送输血科备血, 输血科查血型为 AB 型,RHD(+), 备同型红细胞 2 单位, 第二天做刨宫产孩子刨出后出现产后出血, 麻醉医师要输血 2 单位, 护士取回 AB 型 RHD(+) 红细胞 2 单位核对后输注, 当输注到 100ml 后, 出现手术创面渗血不止酱油色尿出现, 医师立即意识到有溶血出现, 停止输血, 进行保肾利尿抗休克等措施治疗, 并立即抽血复查血型 ( 患者和血袋 ), 交叉配血, 结果患者血型为 O 型,RHD(+), 而患者原血样为 AB 型,RHD(+), 说明第一次的血样抽错而导致血型的错误, 出现急性溶血性输血反应, 立即按溶血性输血进行抢救治疗, 进行抗休克扩容利尿碱化尿液透析预防肾功衰竭等措施治疗,3 天后患者病情恢复平稳,3 周后患者恢复出院 (O 型患者, 输 AB 型 100ml)

15 案例 2. 护士采集血样错误患者赵 XX, 男,45 岁, 住院号 :356472, 血型 :BRHD(+), 以食道癌而收住院入院后进行相关检查, 进行食道癌根治术, 手术顺利, 术中出血量少, 术后到 ICU 后, 血常规回报血红蛋白 82g/L, 医生医嘱输血 2u 红细胞悬液, 护士取回术前备血 BRHD(+)2u 红细胞悬液, 输血顺利, 无不良反应三天后患者回到病房, 医生再次医嘱输血, 而护士抽血样时, 将另一患者检查生化的血样打到赵 XX 的配血试管中, 送血样及申请单到输血科配血输血科工作人员在配血前进行血型复核时发现与申请单血型不符并核对上次配血记录, 发现这次血样有误 ( 血型 :ORHD(+)), 立即查对三天前血样并查血型, 结果为 BRHD(+), 要求护士再次抽血样复核, 证明是血样错误由于输血科发现并核对才避免了输血事件的发生, 也由于患者为二次输血, 输血科有登记及上次血样的复核, 如果是初次输血, 后果不堪设想

16 点评分析两例案例均由于护士在采血样时不认真核对或认真识别患者身份不能正确的采集血样和正确的贴好标签而出现血样的张冠李戴. 案例 1 已经危害了患者生命的安全, 而案例 2 是血库人员的认真核对与复核才避免了输血差错的出现

17 相关知识点链接 1. 护士采血前应明确的内容 : 明确病人用血申请, 核对病人信息 : 姓名性别年龄住院号科别床号等信息准备采血材料, 并明确正确的标本量正确的容量及正确的标识 ( 姓名性别住院号床号采血日期采血者签字 )

18 2. 正确的采血程序 ( 方法 ): 确保在采集血样时, 床边正确的核对患者 : 患者清醒时, 无论是采集血样还是输血, 到要求患者回答自己的姓名出生年月和其他相关信息, 以确认患者身份 ; 患者意识不清或昏迷精神障碍等患者, 在采集血样或输血时, 要通过询问患者家属腕带来确认患者的信息, 禁止通过床头卡来确认病人身份正确的给血样试管贴标签 : 血样采集后在床边给血样贴标签, 而不应该事先贴好标签或到办公室后贴标签 ( 应强制执行 ); 采血样完成后, 再次核对血样标识与申请单信息, 血样量有无溶血, 无误后送输血科, 并进行护理记录 ; 一位医护人员不能同时采集两位患者的血标本 ( 存在血样注入到错误试管中的危险 );

19 3. 临床输血技术规范第三章受血者血样采集与送检第十二条确定输血后, 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管, 当面核对患者姓名性别年龄病案号病室 / 门急诊床号血型和诊断, 采集血样第十三条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科 ( 血库 ), 双方进行逐项核对

20 案例 3. 护士输血差错患者梁 XX, 女,46 岁, 住院号 :356756, 以宫颈癌收住入院, 入院后进行相关检查, 被确诊为宫颈癌经化疗, 医院于 2009 年 12 月 30 日上午对其实施手术, 术中需输入 200 毫升 O 型血液当天 14 时左右手术接近尾声时, 医护人员发现为患者输入的是 200 毫升 AB 型血液, 并出现溶血反应, 开始尿血医院立即展开抢救经 48 个小时抢救, 患者终于转危为安, 心肺肾等器脏功能正常由于医务人员责任心不强酿成的这起重大医疗安全责任事故, 给患者及其家属身心造成了巨大伤害医院除免除一切费用外, 将根据患者及其家属的态度, 适当给予经济补偿 ( 此病例卫生部及当地卫生厅通报批评 ) (O 型患者输 AB 型 200ml)

21 案例 4 护士输血差错周 XX, 女,2004 年 4 月 15 日中午, 在丈夫的陪同下来到某地方中心卫生院, 这是她一周内第 3 次接受输血到化验室抽血后, 周 XX 被护士安排到该院 3 号病房的一张床上其丈夫在实验室等候拿要给妻子输的血液过了一会儿, 丈夫来到病房看妻子, 令他大吃一惊的是, 血液还没有拿来, 妻子已经在输血了原来是护士粗心之下将本来要给别人输的血输给了他妻子本来妻子是 O 型血, 可是给她输的悬浮红细胞外包装上清晰的注明是 B 型血, 而且已经输了将近五分之一

22 周 XX 告诉记者, 当时她就感到心慌头晕浑身发抖院方得知此事后, 向县卫生局汇报, 同时给病人开了糖酸钙速尿碳酸氢钠等, 为病人进行输液下午 5 时, 医院请来两名专家会诊后, 发现病人血压脉搏呼吸均正常他们表示, 将会进行 24 小时动态观察院长说, 当班护士自卫校毕业后就来到该院, 已经工作了三四年, 此次是工作疏忽导致尽管母子都没有大的危险, 但是家属们坚持要院方将此次事情的过程以书面形式完整记录下来他们认为, 尽管目前病人似乎没有问题, 但不敢保证是否会有后遗症, 尤其是医院救治时又使用了大量药物, 不知道是否会对胎儿产生影响院方应该对此承担相应的责任因此而产生了医疗纠纷 ( 来源 : 新华社电稿 )

23 点评分析 : 两例患者均为护士在输血前没有认真核对患者身份而造成输血医疗事故的发生, 对患者身心造成伤害案例 3 为手术室护士取血回去后把给前台手术患者的血液在没有核对的情况下就输给下一名接台的手术患者, 手术室护士和麻醉医师只核对了血液和申请单, 而没有和病历及病人 ( 患者腕带 ) 核对, 造成输血张冠李戴, 把 AB 型红细胞输给了 O 型患者案例 4 是值班护士输血时在床边没有实行双人核对, 没有正确的识别患者身份而造成输血错误两例输血案件均为责任心不强造成

24 相关知识点链接 1. 输血前核对内容护办室核对 : 血液取回后, 主班护士与另一护士在输血前核对病人资料及血袋相关信息的确认 : 受血者姓名性别年龄科别住院号床号血型交叉配血记录供血者血袋号供血者姓名血型血液类别血量有效期血液有无溶血变质血袋有无渗漏, 确认无误后将血液送到床边准备输血床边输血核对内容 : 输血前, 再次确认患者姓名住院号床号血型并与申请单及血袋标签再次核对, 清醒患者确认血型确认, 对昏迷患者必须进行输血申请单床号腕带或其他标识的核对, 确认无误后方可输血床边执行双人核对制度

25 2. 输血过程观察内容及注意事项确认核对无误后输注血液, 前 15 分钟慢速滴注 (15 滴 / 分 ), 观察受血者反应情况, 无反应者可加快滴速 ( 依病情而定 ) 血液输注过程中, 密切监护输血过程, 输注结束后, 记录输血过程, 保存血袋 1 天备查 (4 冰箱保存 ) 患者无输血反应, 血袋第二天按医疗废弃物处理输血记录内容 : 1 输血日期与时间 ( 开始结束时间 ); 2 输注的血液和血浆的袋数 ; 3 输注的容量 ;4 血液制品编号 ;5 有无输血不良反应 ;6 输血者签字输血结束后, 护士应认真检查受血者静脉穿刺部位有无血肿或渗血, 并作相应处理

26 3. 临床输血技术规范第七章输血第二十九条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容, 检查血袋有无破损渗漏, 血液颜色是否正常准确无误方可输血第三十条输血时, 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号门急诊 / 病室床号血型等, 确认与配血报告相符, 再次核对血液后, 用符合标准的输血器进行输血第三十一条取回的血应尽快输用, 不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀, 避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射生理盐水

27 第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时, 前一袋血输尽后, 用静脉注射生理盐水冲洗输血器, 再接下一袋血继续输注第三十三条输血过程中应先慢后快, 再根据病情和年龄调整输注速度, 并严密察受血者有无输血不良反应, 如出现异常情况应及时处理 : 1. 减慢或停止输血, 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 ; 2. 立即通知值班医师和输血科 ( 血库 ) 值班人员, 及时检查治疗和抢救, 并查找原因, 做好记录

28 第三十四条疑为溶血性或细菌污染性输血反应, 应立即停止输血, 用静脉注射生理盐水维护静脉通路, 及时报告上级医师, 在积极治疗抢救的同时, 做以下核对检查 : 1. 核对用血申请单血袋标签交叉配血试验记录 ; 2. 核对受血者及供血者 ABO 血型 Rh(D) 血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中血样, 重测 ABO 血型 Rh(D) 血型不规则抗体筛选及交叉配血试验 ( 包括盐水相和非盐水相试验 ); 3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂, 分离血浆, 观察血浆颜色, 测定血浆游离血红蛋白含量 ;

29 4. 立即抽取受血者血液, 检测血清胆红素含量血浆游血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价, 如发现特殊抗体, 应作进一步鉴定 ; 5. 如怀疑细菌污染性输血反应, 抽取血袋中血液做细菌学检验 ; 6. 尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白 ; 7. 必要时, 溶血反应发生后 5~7 小时测血清胆红素含量

30 第三十五条输血完毕, 医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单, 并返还输血科 ( 血库 ) 保存输血科 ( 血库 ) 每月统计上报医务处 ( 科 ) 第三十六条输血完毕后, 医护人员将输血记录单 ( 交叉配血报告单 ) 贴在病历中, 并将血袋送回输血科 ( 血库 ) 至少保存一天

31 血液取回后不能在规定时间内输血护士在执行临床输血的过程中, 经常出现将血液取回后不能及时输注给患者而又不能很好的保存 ( 冷链处理 ), 或取回不同血液成分后不能执行正确的输血顺序而降低血液的输注效果

32 案例 1 血液取回后不能及时输给患者患者李 XX, 女,56 岁, 住院号 :385246, 入院诊断 : 急性粒细胞性白血病患者入院后进行相关检查后执行化疗计划, 化疗一周后, 患者血常规 RBC 2.68X10 12 /L,Hb 86g/L,WBC 6.83x10 9 /L,PLT 20x10 9 /L 患者有出血倾向, 申请输注机采血小板悬液 10 单位护士取回血小板悬液后, 而病人去做 B 超检查, 无法输注血小板护士将血小板悬液随即放在护办室治疗盘内, 由于 B 超检查人员较多,2 个小时候病人才回到病房, 随后护士才将血小板悬液输注给病人

33 点评分析案例 1 为血液取回后不能及时输注给患者, 血液的冷链保护问题, 由于护士对血液保护及其输血相关知识了解不到位或者医院的输血知识培训不到位而是血小板取回后不能及时输注而放在室温内 2 小时, 降低了血小板的功效这种情况下, 护士应该将血小板悬液送回输血科放置在 22 震荡的血小板保存箱内, 等患者回到病房后再取走输注案例 2 为同时取回不同血液成分时血液成分的输注顺序问题, 同时由于血液输注相关知识培训不到位而至, 正确的输血顺序为 : 血小板血浆红细胞

34 相关知识点链接 1. 不同血液成分输注时间要求? 血液输注前从冷藏箱内取出的血液, 在室温中停留的时间不得超过 30 分钟输注前将血袋内的血液轻轻混匀, 避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射用生理盐水

35 血液成分输注的时间限制开始结束全血 / 红细胞离开冰箱后 30 分钟以内 4 小时以内浓缩血小板立即 20 分钟以内新鲜冰冻血浆 30 分钟以内 20 分钟以内

36 2. 同时领回不同的血液制品 ( 红细胞血浆血小板 ), 输血顺序为 : 血小板冷沉淀新鲜冰冻血浆红细胞

37 3. 什么情况下需要更换输血器输血前后用生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时, 前一袋血输尽后, 用注射用生理盐水冲洗输血器, 再接下一袋血继续输注连续进行血液成分输注时, 输血器应该至少 12 小时更换一次如温度很高, 其更换频率应该更高, 如果输血的时间跨度为 12 小时, 通常每输 4 个单位血液更换一次输注血小板浓缩液应更换新的使用盐水预充过的输血器或血小板输血器

38 输血科 ( 血库 ) 工作人员造成的差错血液的安全输注取决于四个方面 : 受血者身份的正确确认, 正确获取和标识输血前检验的血标本, 标准正确的血型鉴定抗体筛选及交叉配血试验, 受血者身份的最后核对以及确保正确的血液输给正确的患者任何一个环节出项问题都可能威胁患者的生命安全

39 案例 1: 输血科血型填写错误余 XX,34 岁,2 月 26 日因感冒来到某中心医院就诊, 被确诊为病毒性肝炎并住院治疗 3 月 1 日中午, 医护人员给余小冬输入 A 型血浆余小冬觉得有些奇怪, 因为以前血型化验自己是 B 型患者提醒护士后再次抽血确认为 B 型经查, 原来是医院血库工作人员在抄写化验单上血型时, 误将 B 型写成了 A 型护士获知这一情况后, 赶忙换成 B 型血浆, 但当时原血袋中已有 1/3 的 A 型血浆输入了余 XX 体内 3 月 2 日清晨, 余小冬开始神志不清,4 日其病情加重, 当晚 10 时左右余小冬被转往另一家大医院,5 日上午, 余小冬经抢救无效死亡, 死亡证明上注明死前症状是肝性脑病, 死亡原因是呼吸衰竭

40 患者家属输错血浆的医院讨回说法, 认为患者的死亡与输错血浆有关, 而该医院是一家三级乙等医院该院医务科一位人员对记者说 : 目前, 医院医疗督查小组正在调查事故原因此人同时向记者表示 : 在紧急情况下, 如果没有同型血浆, 可以用其它型血浆代替所以, 输错血浆并不是导致病人死亡的主要原因, 该病人入院时已确诊为重症肝炎, 而这种肝炎的死亡率很高记者随后咨询了其他专家, 输入少量不同型血浆一般不会导致病人死亡, 但是按照规范应该给患者输入同型血浆 ( 新华网 3 月 7 日电 )

41 案例 2 血型鉴定错误张 XX, 女,60 岁,2008 年 5 月 7 日上午, 因胆管结石到当地中心医院住院治疗, 医院诊断为胆总管结石 5 月 16 日, 医院给张 XX 实行了胆总管切开取石胆道镜取石手术由于术后营养不良, 医生建议补充血浆, 随后医院连续 11 天共给患者张 XX 输入 2200 毫升 B 型去白普通冰冻血浆然而, 张 XX 的刀口在长达 20 多天里一直没愈合, 每天高烧 39 摄氏度左右, 医生也查不出是什么原因随后, 出现了脾大门脉高压血红蛋白尿等症状, 血色素由原来的 12.8g/L 降到了 7.0g/L 6 月 6 日, 家属接到中心医院的通知, 告诉她是医院化验科把张 XX 的血型验错了, 把 O 型鉴定为 B 型, 停止输 B 型血浆后, 患者的高烧渐渐消退, 伤口也逐渐愈合经过 4 个多月的治疗, 患者的病情才略有好转并回家休养患者家属已申请医疗事故鉴定 ( 秦皇岛晚报 )

42 案例 3, 血型鉴定错误患者董 XX, 女,20 岁, 住院号 :256432, 以脑胶质细胞瘤收住入院, 入院后进行相关检查后准备手术治疗, 术前备血红细胞 5 单位, 新鲜冰冻血浆 600ml, 然后在患者手术将要结束时, 麻醉师让护士取血术中输血, 护士取回 B 型红细胞 3 个单位, 输注 1 个单位后, 患者手术创面渗血不止血压下降, 酱油色血尿出现, 麻醉医师意识到急性溶血的可能, 立即停止输血, 再次抽血复查血型, 复查血袋血液血型并要求输血科复查上次配血血样的血型, 手术室立即进行抢救, 由于急性溶血导致了 DIC, 最后患者抢救未果而死亡输血科血型复核结果为 A 型, 追究原因为配血人员错将另一患者血样拿错而进行血型鉴定并配血, 没有认真核对而导致的输血差错事故

43 点评分析前两例患者在医院治疗期间输注新鲜冰冻血浆而出现输错血浆的输血事件, 后一例是输血科人员不认真查错血型并配血导致输血差错

44 案例 1 患者为严重肝炎, 凝血因子合成障碍, 患者输注新鲜冰冻血浆, 然而由于输血科工作人员在填写输血报告时, 没有认真的核对, 而错将 B 型写为 A 型此例为明显的输血科工作人员工作粗心而导致的差错事故本医院医务科一位人员向记者表示 : 在紧急情况下, 如果没有同型血浆, 可以用其它型血浆代替这样的言论是不严谨的, 也是有漏洞的, 只能说紧急情况下可以用 AB 型血浆补充显然此例患者并非到了用 AB 型血浆抢救的程度当然了, 此例患者的死亡主要是患者原发病导致

45 案例 2 为输血科 ( 血库 ) 工作人员将患者血型查错, 而连续输注血浆 2200ml, 在这段期间没有一次复核血型, 直到患者出现了溶血症状后才意识到复查血型, 这时已经连续输注血浆 11 天, 每天 200ml, 共计 2200ml 这也是我们临床输血技术规范需要调整的地方, 临床输血技术规范规定 : 临床输注血浆时按照同型输注的原则, 因此此患者第一次血型查错后, 随后连续 11 次都没有再次复查血型而按照同型输注的原则输注, 没有复核血型而出现了这样的结果, 当然了, 主要是血型检查错误所致

46 案例 3 是明显的责任事故, 是由于输血科工作人员工作粗心, 没有履行输血科相关制度及输血科操作规程, 没有认真核对, 将患者血样张冠李戴, 没有实行配血第二人复核制度, 导致血型查错配血, 进而给 A 血型患者输了 B 型红细胞, 而导致急性溶血死亡

47 相关知识链接临床输血技术规范第四章交叉配血第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的第十五条输血科 ( 血库 ) 要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样, 复查受血者和供血者 ABO 血型 ( 正反定型 ), 并常规检查患者 Rh(D) 血型 ( 急诊抢救患者紧急输血时 Rh(D) 检查可除外 ), 正确无误时可进行交叉配血第十六条凡输注全血浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞手工分离浓缩血小板应 ABO 血型同型输注第十七条凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验 : 交叉配血不合时 ; 对有输血史妊娠史或短期内需要接收多次输血者第十八条两人值班时, 交叉配血试验由两人互相核对 ; 一人值班时, 操作完毕后自己复核, 并填写配血试验结果

48 备血不足输血不及时有些医疗机构由于储血及配血条件不具备或者手术前不备血就进行产科手术脑外科手术及其他创伤性的手术, 当手术过程中发生大出血而得不到血液供应时, 时常出现由于大出血而导致患者的死亡也有在有输血条件的医疗机构, 血库工作人员不坚守岗位, 擅离职守, 遇有急需输血的患者, 找不到血库工作人员无法输血, 延误和丧失对患者的抢救和治疗时机, 给患者造成严重不良后果的

49 案例 1 医院开颅手术不备血, 患者死亡患者杨某, 男,32 岁,8 月 22 日骑摩托车摔伤, 被某职工医院救护车接回入住外科 26 日, 在杨某神志清楚, 肢体无偏瘫等生命体征符合手术的情况下, 医院对杨某做脑部硬膜外血肿钻孔引流术, 后转为开颅探查血肿清除术下午 2 点进的手术室,3 点多医生突然出来说手术出血太多, 让赶快到县医院买血 4 点 10 分血拿进手术室, 这时人都已经死了家属质问明知要出血, 为什么不早备血?, 家属认为医院明知手术会出血而术前无备血, 致患者失血过多死亡, 医院则认为属医疗意外为什么知道会出血而没有备血, 该职工医院主管医政的副院长赵 XX 说, 只是考虑到会有大出血, 但考虑到的事情不一定会发生啊, 所以没有备血由此而引起医疗纠纷, 并进行事故鉴定 ( 来源 : 华商网 - 华商报 )

50 案例 2 医院不备血刨腹产, 产妇术后大出血身亡产妇俞 XX, 10 月 19 日上午 11 时许, 感觉腹痛后并当地一职工医院观察, 其间一切检查正常大夫检查后说胎儿头有点高, 考虑到是第一胎, 选择相对安全的剖腹产 19 日下午 1 时, 俞 XX 被送进手术室 3 时许手术正式开始 43 分钟后, 孩子顺利出生, 是一个 3.5 公斤重的女孩手术结束后患者出现大量出血, 由于出血不止, 医院做子宫全切术, 可子宫摘除后还是没有止血, 产妇的情况也越来越危急, 下午 5 时许, 职工医院开始抽血取样, 准备实施紧急输血 19 日晚 6 时 30 分左右, 当地中心医院接到职工医院的配血要求, 根据提供的血样立即开始配血试验由于职工医院手术前只简单的确定患者血型为 A 型, 检测中却发现患者的血液中有不规则抗体, 为保证受血者的安全, 中心医院反复进行比对试验, 当晚 9 时 30 分, 在当地血液中心的协助下,800ml 血顺利配好而这时俞娥已经等待了 6 个多小时

51 当晚 10 时 30 分经过专家会诊, 患者被紧急转至当地一个三级医院, 可仅仅过了一个小时, 患者就因为失血性休克抢救无效死亡刚刚当上妈妈的俞 XX 去世了, 而此时她还没见女儿一面对于产妇的突然死亡, 患者家属提出质疑 : 在明知手术中和手术后可能大量出血, 医院在没有备用血液的情况下, 怎么就给产妇进行剖腹产手术? 引起医疗纠纷 ( 华商报咸阳讯 )

52 案例 3 血库值班人员擅离职守, 酿成惨剧某车祸外伤患者大量失血急诊抢救时, 因找不到血库工作人员, 丧失继续治疗和抢救的时机, 造成患者死亡在处理此案中, 受害人死亡就是两方面的因素造成的交通肇事者应负主要责任, 未及时输血抢救而加速患者死亡, 属医务人员输血不及时的责任

53 点评分析案例 1 和案例 2 分别为患者开颅手术和刨腹产手术, 然而医务人员凭经验而不进行术前备充分的血液, 最后由于术中输血而得不到血液补充, 导致患者死亡, 当然与原发病可能有关, 但术前没有备血是不应该的案例 3 是由于血库工作人员值班擅离职守, 造成不能及时血液供应而耽误了抢救的时机, 导致患者死亡, 当然也有创伤原发病的原因

54 稀有血型及紧急情况下输血 Rh 阴性血液缺无而导致悲剧产生的案例, 从血液免疫学角度来论证在紧急情况下 Rh 阴性血液缺无而输用 Rh 阳性血的可行性及输血管理程序

55 案例 1 稀有血型的悲剧患者董 XX,27 岁,10 月 8 日晚, 怀孕 4 个多月的董 XX 住进当地中医医院准备做引产手术董 XX 入院时常规检测血型为 O 型, 并在有关医疗协议书上签了字 9 日上午, 董 XX 在引产清宫术中突发大出血医生在输血前的交叉配血时, 发现董 XX 竟然是 Rh 阴性 O 型血, 鉴于患者病情危急, 当地一时又没有此种血源, 医院紧急联系省级医院妇产科安排转院, 并告知对方, 患者为 Rh 阴性 O 型血 11 时多, 董 XX 被送至当地省级医院这家省级医院当时也没有储备这种稀有血液, 随即向省血液中心提出了用血申请省血液中心调出库存的 4 个单位 Rh 阴性 O 型血进行解冻, 同时又紧急联系 Rh 阴性献血者献血但不论是解冻库存血液还是新采集血液, 都需要至少 3 个小时 ( 期间家属要求把没有进行检测的血液先输给患者, 但遭到拒绝 ) 最终, 董 XX 在等待 (6 小时 ) 过程中因失血过多未能及时输血而离开人世此案例才当地甚至国内都引起了巨大反响, 并展开了情与法的大讨论 ( 讨论焦点 : 医院在救治中有无失当, 输血先救命还是等待检验结果 )

56 点评分析此案例严格执行了国家的有关法规 : 献血法第十条第三款 : 血站对采集的血液必须进行检测 ; 未经检测或者检测不合格的血液, 不得向医疗机构提供第十三条 : 医疗机构对临床用血必须进行核查, 不得将不符合国家规定标准的血液用于临床同时对于 Rh 阴性患者输血的原则, 临床输血技术规范第十条对于 Rh(D) 阴性和其他稀有血型患者, 应采用自身输血同型输血或配合型输血第十五条输血科 ( 血库 ) 要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样, 复查受血者和供血者 ABO 血型 ( 正反定型 ), 并常规检查患者 Rh(D) 血型 ( 急诊抢救患者紧急输血时 Rh(D) 检查可除外 ), 正确无误时可进行交叉配血从献血法可以说明医院和血液中心是按法办事, 没有错的, 但从规范明确规定患者紧急特殊情况下可以不考虑 Rh 血型问题这一条款来说, 紧急情况下可以不考虑 Rh 血型, 输注配血相合的 Rh 阳性血输注, 先救人, 应该考虑生命权大于健康权的问题但各个地方或者医院应该建立 Rh 阴性血缺无时紧急情况下的输血原则和预案, 避免悲惨的发生

57 相关知识点链接 1.Rh 血型系统是除 ABO 血型系统之外最重要的血型系统, 主要包括 D C c E e 抗原其中, 由于 D 抗原的免疫原性最强, 其临床意义也最大, 因此, 临床上将带 D 抗原者称为 Rh 阳性, 不带 D 抗原者称为 Rh 阴性已知我国汉族人群中 RhD 阴性者仅占 0.3%-0.5% 左右 ( 欧美白人约为 20%) Rh 抗体的产生绝大多数是因输血或妊娠所致, 抗体的产生与否与患者的免疫应答状态输血量以及其他因素相关现有资料表明,Rh 阴性患者输了 Rh 阳性血后约有 2/3 的概率产生抗体若 Rh 阴性者体内已有了 Rh 抗体, 再输 Rh 阳性血则会发生严重的溶血性输血反应, 含 Rh 抗体的妇女妊娠时的胎儿血型若为 Rh 阳性, 则容易发生新生儿溶血病 (HDN)

58 2.Rh 新生儿溶血病 : 产生 Rh 溶血病的原因是 : 母亲为 Rh 阴性, 其红细胞缺乏 D 抗原, 而胎儿为 Rh 阳性, 其红细胞具有 D 抗原, 当胎儿出生或行妊娠终止手术时, 少量的胎儿血进入母体循环时, 就会刺激母体免疫产生抗 D 抗体再次妊娠时, 抗体通过胎盘进入胎儿体内, 使得胎儿的红细胞被破坏, 发生溶血因而 Rh 溶血病一般很少发生在首次妊娠的胎儿上, 而是随着胎次增多逐渐加重, 但也有多次怀孕始终不产生抗体的个例

台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院检验科

台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院检验科浙江省台州医院输血科程序文件紧急抢救输血程序版本号 :C/0 第 1 页共 5 页紧急抢救输血程序 1. 目的为保障紧急抢救患者情况下血液制品能快速安全输注于患者, 特制定紧急抢救输血程序 2. 适用范围临床输血相关科室及输血科 3. 职责 3.1 医务部长或总值班负责紧急抢救输血应急工作的统一领导决策和现场指挥 3.2 医务部负责各科室协调与信息上报, 并监督执行 3.3 输血科负责紧急抢救输血程序的具体实施