青岛市输血管理检查问题浅析

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1 青岛市输血管理检查问题浅析 许雷

2 青岛市输血质量控制中心 2007 年 1 月 1 日正式成立, 由市卫计委医政与妇幼处直接领导, 挂靠在青岛市中心血站, 下设专家委员会 质控中心主任由青岛市中心血站质量负责人担任 质控中心秘书由青岛市中心血站质量管理科主任担任 质控中心办公室设在血站质量管理科, 负责质控中心的日常业务及相应组织协调工作

3 青岛市输血质量控制中心 专家委员会 ( 第二届 ) ( 青血质控字 [2013]03 号 ) 1 名誉主任委员:1 人 2 主任委员:1 人 3 副主任委员:9 人 ( 临床 8 人 血站 1 人 ) 4 专家成员 输血治疗组专家 :22 人 ( 临床 16 人 血站 6 人 ) 输血技术组专家 :10 人 ( 临床 7 人 血站 3 人 ) 5 秘书:1 人

4 青岛市输血质量控制中心 日常开展工作 协助组织年度全市血液管理会议 组织临床输血管理的评审验收 ( 初评 复评 ) 组织临床输血管理重点工作检查和通报 : 每年二次 组织开展输血科 ( 血库 ) 输血相容性检测项目室间质评活动 ( 免费, 参评证书 ) 组织输血专业知识培训和业务交流 ( 内 外 ) 组织对血站采供血业务的过程控制 监督管理 组织与输血管理 输血管理评审 / 检查标准有关的会议

5 青岛市输血管理检查问题浅析 近年来检查中发现的主要问题及改进 完善措施 组织管理 合理用血 自体输血 信息管理 输血科 / 血库管理 部分示例图片

6 组织管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 1 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会, 其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组, 并按计划开展有工作 是否成立或定期开展工作? 成立委员会 / 工作组的文件不正式 没有发放到相关用血科室 ( 个别一级医院 )--- 不知道 不重视 委员会 / 工作组的组成不符合要求 文件中职责不健全 常态职能管理工作没描述 --- 不尽心 不重视没按计划开展扎实 有效的具体工作, 如全院输血知识培训 内部用血计划执行的分析 院内定期的输血质量自查, 科室 / 个人用血评价和公示 输血评估, 未能开展 1. 下发红头文, 到相关科室 ; 随人员调整而更新 2. 参照 医疗机构临床用血管理办法 ( 第八条 第九条 ) 的要求, 成立组织 明确职责 安全输血 合理输血放在第一位, 尽职尽责开展工作 3. 关于输血评估 : 输血前中后评估 ;24 小时大量输血评估 ; 单病种评估 ; 按医生个人评估 ; 按科室评估 ; 用血量分析评估 ; 血液成分类别分析评估, 等等 4. 建立科室和医师临床用血评价及公示制度, 加强定期公示 考核

7 组织管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 2 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 是否建立制度? 执行情况? 用血审批, 一次用血超过 1600ml 的审批不规范初级职称医生用血处方权 1. 执行 医疗机构临床用血管理办法 ( 第 20 条 ) 2. 设立临床输血医师, 经医院组织的输血培训合格后, 由医院医务处 ( 科 ) 授权方可开展临床输血工作

8 组织管理 要求 / 标准检查重点存在问题改进 完善意见 / 建议 3 应加强对医务人员合理科学用血的培训 组织培训? 提供培训计划课件照片等记录 培训资料 ( 签到 课件 考试等) 有作假嫌疑或以旧充新内容不够全面 多年来内容相同缺乏培训后 ( 考试 ) 评估 1. 认真履则 2. 建议 请进来 走出去 多形式培训 3. 分批组织培训 4. 指定内容 科室自学, 统一考试等形式 5. 制定评估标准 开展培训后 ( 考试 ) 评估 培训学习不达标的后续措施 对培训本身评估 对执行效果的分析评估

9 组织管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建 议 4 定期开展对临床科室及医师合理用血情况的评价, 并与科室或个人考核挂钩 是否考核? 相关记录? 二级及以下医院多少没开展此项工作或流于形式 应付检查 执行 医疗机构临床用血管理办法 ( 第 30 条 ) 去市区三甲医院学习 ( 附照片 )

10 组织管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 5 医护人员应充分掌握输血知识包括成分血应用有关知识 提问医护人员 1. 基础知识不掌握 2. 基本技能不会 ( 血库人员对血液存储条件 血浆融化方法不掌握 ) 学习学习再学习 ( 对患者负责 对自己负责 ) 将输血知识的掌握情况列入日常考核内容

11 合理输血 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 1 临床输血适应症把握情况, 参照 临床输血技术规范 (2000 年版 ) 中手术及创伤输血指南 内科输血指南等相关内容 2 术前备血者, 应在术前小结中详细描述备血原因 ( 输血适应症 ) 品种 用量等 术中用血者, 应在手术记录 术后首次病程记录 麻醉记录中详细描述失血量 输血品种 输血量 有无输血反应等情况 病历一 临床输血适应症掌握不准确 : 1. 输血指证不明确 术后输血指证过宽 不必要的输血或 过量输血 如 Hb152g/L 择期手术患者 术中失血 300ml, 术后输血 4 个单位等 ; 血浆输注无指征, 存在血浆纠正血容量及补充白蛋白现象 2. 该输的没输, 如产科大出血 外伤大出血, 没有及时输注冷沉淀或血小板 3. 输血量与出血量严重不一致, 术中出血 100ml, 术后输血红细胞 2 个单位二 输血前中后操作不规范 缺项 1. 输血前检查缺失??, 如血常规 血传指标等 2. 输血前常规应用地塞米松 非那根等激素 3. 存在实际输血量与临时医嘱内容不符的情况 4. 输血后检查缺失 培训学习用血评估评价 公示 考核

12 合理输血 要求 / 标准 存在问题 意见 / 建议 3 入院病历既往史中关于输血史的描述, 应说明输血次数 最后一次输血时间 品种 有无输血反应等 4 输血当天应有输血病程记录, 内容至少包括输血前常规检测报告 输血指征 血液品种 输血量 有无输血反应等 多次输血者, 病程中应有输血效果评价记录, 如血常规改变 体征变化 有无继续输血的必要等 5 输血 / 血液制品治疗知情同意书 临床输血申请单 输血记录单等, 不能有空项 字迹清晰可辨 病历三 输血病历书写不够规范 : 1 输血病程记录不完整 不详细, 有缺项, 特别在外科病历中常见 ; 输血病程记录过于简单, 对输血量 过程描述不具体 ; 输血后没有效果评价或跟踪血常规检查等项目 甚至没有输血病程记录 2 手术病历中麻醉记录缺输血记录, 或记录不明确 ; 个别医院实际输血量与临时医嘱内容不符 ( 可补充说明 ) 3 输血申请单 输血记录及输血同意书等记录, 存在记录缺项, 如输血申请单无主治医师审核签字 缺血液指标数值等 4 输血同意书空项 对病人既往是否有过输血史缺乏重视, 出现缺项 5 存在输血记录补记现象 6 个别医院对血液制品的名称书写记录不规范, 例如将去白细胞悬浮红细胞有的写成 悬浮红细胞, 有的写 浓红 等 培训学习 评价 公示 考核

13 自体输血 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 积极开展存储式自身输血 急性等容性血液稀释及回收式自身输血等治疗, 采取等容性血液稀释及回收式自身输血等方式治疗要达到手术用血量的 2%, 年用血量 3000U 以上的医疗机构须开展回收式自身输血 三级医院自身输血率 ( 与手术科用细胞成分血量相比 ) 25%, 二级医院自身输血率 10% 多数医院未开展, 已开展的多数不达标 先开展等容性血液稀释式自体输血, 实现 零 突破

14 信息管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 二级以上医院应实现计算机信息化管理, 与血站联网, 实现网上约血 ; 所有输血信息录入及时 准确 齐全, 没有空项, 并应定期进行统计分析和反馈 ( 分值 5 分 10 分 20 分 25 分 ) 网上约血出入库管理及时 准确 齐全 1. 联网但未使用 2. 仅网上约血 3. 输血信息录入不全或不合格, 血液信息显示过期报废 4. 出入库信息补录 5. 数量严重不一致 6. 轮岗人员不会使用 7. 没有使用统计分析功能 符合条件的医院必须使用 全面使用内部培训及时维护利用好统计分析功能 部分医院不重视 缺乏内部监督管理 培训和使用不规范, 造成信息录入不全

15 输血科 / 血库管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建 议 按照 临床输血技术规范 和 山东省血库 ( 输血科 ) 基本标准 的要求, 加强输血科建设, 人员配备 房屋环境 设施符合要求, 仪器设备和试剂物料管理使用规范, 制度职责及操作规程健全 ; 按照要求规范开展输血相关实验 ; 做好血液的入库 保存 发放的管理 ; 加强实验室质量控制, 做好试剂质控, 参加室间质评 ; 按院感相关要求做好消毒管理 ; 各种记录及时 清晰 齐全具有可追溯性 分区 ; 项目开展 ; 血液管理 ; 试剂质控 ; 设备管理 ; 室间质评 ; 院感要求 ; 记录 1. 房屋面积不足布局不合理 2. 没有分区或不合理, 储血室与配血室未分开 3. 院感 / 生物安全防护知识和意识欠缺 4. 人员不足 5. 血型鉴定只做正定, 不做反定 6. 不开展不规则抗体检测 ( 多次输血者 多次妊娠 经产妇等) 7. 血传性指标检测使用胶体金检测方法, 易假阴性, 没有原始检测记录 ( 检测值 ) 1. 房屋 面积不足, 要有洁净区 污染区的概念物理隔离 概念分区的意识 储血区和配血区必须物理隔离 2. 必要的防护用品 3. 至少要有一人相对固定 4. 加强风险 安全意识 5. 加强质量控制和内部管理 6. 尽可能更改方法或委外

16 输血科 / 血库管理 要求 / 标准 检查重点 存在问题 改进 完善意见 / 建议 同上分区 ; 项目开展 ; 血液管理 ; 试剂质控 ; 设备管理 ; 室间质评 ; 院感要求 ; 记录 8. 血液管理 1) 出入库登记不及时 有空项 2) 没有按规定储备冷沉淀 血浆 红细胞 3) 大量输血时所有配合血液一次全部取走!! 没有有效适宜的容器 9. 输血前检查项目和记录需要完善 10. 对血液品种不熟悉!( 冷沉淀 血小板 ) 血浆融化不规范 11. 没有艾滋病检测资质, 自行检测或艾滋病检测外送, 但有自行检测的个例 加强内部培训对临床 ( 取血 ) 进行培训 告知 配备保温取血容器务必委外检测

17 输血科 / 血库管理 要求 / 标准检查重点存在问题改进 完善意见 / 建议 同上分区 ; 项目开展 ; 血液管理 ; 试剂质控 ; 设备管理 ; 室间质评 ; 院感要求 ; 记录 12. 贮血冰箱存放血样本 试剂 ( 共用 ) 13. 室内质控没开展或不规范 14. 储血冰箱 / 冰柜记录不符合规定 15. 血库规章制度和操作规程不够完善 内容陈旧, 原样抄袭 16. 有记录没有设施 试剂或物品, 作假! 17. 各种归档记录不完整 不规范, 空项 潦草 签名不规范 18. 记录表格设计有缺陷 必要的设备投入加强质量意识储血冰箱人工记录 4 小时一次, 有条件者实行智能温度监控文件应定期完善 更新抓紧更改有缺陷的记录表格 责任意识 工作态度

18 输血科 / 血库管理 建议 : 二级综合医院和 / 或用血量较大的医院 ( 年度红细胞用量在 1000U 以上 ) 应尽快设置独立的输血科 有条件的医院设置独立的输血科 / 有专人负责的血库 内部管理 试验开展和质控 参与医院输血管理等方面会有质的突破和提升

19 区域标识 部分示例图片

20 部分示例图片 文件和各项记录

21 部分示例图片 取血容器 取血 核对

22 部分示例图片 设备 记录及维护标识

23 试剂质控 不良反应反馈

24 部分示例图片用血分析评价 考核

25 阶段性用血分析评价

26

27 检查 考核

28

29 部分示例图片用血分析评价 考核 ( 汇总 分析 整改 验证 重点 )

30 部分示例图片输血医师培训 评估 审批 授权

31 部分示例图片

32 部分示例图片输血效果评估

33 输血记录

34 参考资料 医疗机构临床用血管理办法 ( 卫生部令第 85 号 ) 临床输血技术规范 ( 卫医发 [2000]184 号 ) 血液储存要求 (WS ) 山东省医院输血科 ( 血库 ) 基本标准 青岛市医院输血管理评审细则

35

36 小结 在总体上, 综合性医院高于中医类 专科性医院 县市级人民医院与辖区内其他医院差距大 临床合理用血 输血知识掌握 输血病历输血规范性上, 内科普遍好于外科 妇幼 妇产医院在输血知识掌握 临床合理用血方面较好 通过 / 拟参加医院等级评审的医院明显好于没有准备参加等级评审的医院 领导重视 注重管理 医疗水平高 用血量大 防范风险 纠纷的意识强 不断地学习 培训 推动了此类医院输血管理 安全与合理输血的不断提高

37 青岛市输血质量控制中心联系方式 地址 : 青岛市隆德路 9 号, 青岛市输血质量控制中心 ( 质量管理科 ) 联系电话 : 联系人 : 吴玉清 许雷 qdzk6119@163.com

38 谢谢!

管理工作 第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血 第二章组织与职责 第五条卫生部成立临床用血专家委员会, 其主要职责是 : ( 一 ) 协助制订国家临床用血相关制度 技术规范和标准 ; ( 二 ) 协助指导全国临床用血管理和质量评价工作, 促进提高临床合理用血水平 ; ( 三 ) 协助临床用血

管理工作 第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血 第二章组织与职责 第五条卫生部成立临床用血专家委员会, 其主要职责是 : ( 一 ) 协助制订国家临床用血相关制度 技术规范和标准 ; ( 二 ) 协助指导全国临床用血管理和质量评价工作, 促进提高临床合理用血水平 ; ( 三 ) 协助临床用血 医疗机构临床用血管理办法 ( 卫生部令第 85 号 ) 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2012-06-12 第 85 号 医疗机构临床用血管理办法 已于 2012 年 3 月 19 日经卫生部部务会议审议通过, 现予以公布, 自 2012 年 8 月 1 日起施行 部长 陈竺 二〇一二年六月七日 第一章 总则 第一条为加强医疗机构临床用血管理, 推进临床科学合理用血, 保护血液资源, 保障临床用血安全和医疗质量,

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