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抄恶席
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1 国内外临床输血指南及应用湘雅医院输血科李碧娟

2 依据卫生部令第 85 号医疗机构临床用血管理办法欧洲严重创伤出血处理指南新版美国血库协会 (AABB) 临床输血规范与实践第三版美国红十字会输血实践指南第二版美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版英国爱丁堡皇家内科医师协会

3 红细胞的作用携氧止血免疫传导神经递质

4 红细胞的携氧功能

5 红细胞的直接止血功能止血红细胞可加速早期血栓的形成

红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容

6 红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边缘区域缘区域缘区域缘区域, 使血小板靠近使血小板靠近使血小板靠近使血小板靠近出血部位出血部位出血部位出血部位, 血小板处于血小板处于血小板处于血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活被激活被激活被激活

7 红细胞的免疫功能红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统, 余下的少数致病原可被红细胞 T B 淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附和杀伤

8 红细胞血型抗原多样性

9 总则 AABB 推荐限制性输血策略 : 非手术患者 Hb 70g/L 手术患者 Hb<80g/L

10 细则年轻而原来健康的患者 Hb <60g/L 重度创伤患者液体复苏后 Hb <70g/L 出血性休克患者 Hb <70g/L 机械通气患者 Hb <70g/L 有稳定心脏病的重症患者 Hb <70g/L 非手术肿瘤患者 Hb <80g/L

11 细则急性冠脉综合征患者 Hb <80g/L 病情稳定的患儿 Hb <70g/L 宫缩乏力产后出血 Hb<100g/L 严重烧伤患者 Hb<100g/L 重度海洋性贫血维持 Hb(95~105)g/L 原来健康的年轻患者, 即使失血量达 40%, 只用晶体液复苏也能成功

12 何时使用非限制性输血? 有缺氧症状 : 胸痛疲劳气短体位性低血压心动过速或充血性心衰乳酸水平增高

13 红细胞输注的最新原则个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血地中海贫血的患者和孕妇一样, 产生了一个抗体, 就会接二连三产生其他抗体, 应该进行所有抗原匹配的输血

14 急性失血的输血指征血容量减少 15%, 无需输血血容量减少 15% 30%, 输晶体液或胶体液血容量减少 30% 40%, 输晶体液或胶体液快速扩容, 可能需要输红细胞血容量减少 40% 以上, 需要包括红细胞在内的快速扩容

15 重症贫血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液, 晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应凝血障碍等危险

16 血小板输血指南血小板除了参与止血, 还有维持血管壁的完整性及微循环通畅的作用血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标 : 提高疗效减少副作用

17 血小板输血指南骨髓衰竭 : 血小板 > /L 时, 发生出血的可能性很小急性白血病 : 血小板降低至 /L 时输注如果发热 <38, 没有出血, 血小板输注阈值可降低至 /L M3 型白血病 : 如果存在凝血障碍出血, 血小板应 > /L

18 手术失血对血小板的影响表面看来, 手术中血小板和凝血因子丢失内源性和外源性凝血途径激活消耗, 需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明, 只有失血量达到整个血容量时, 凝血机制方被破坏稀释性血小板减少 ( < /L) 是止血异常的最重要的原因

19 稀释性血小板减少的表现微血管出血 : 外科切口和静脉插管部位持续出血流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效低体温时血小板不工作

20 外科手术血小板输血指南手术的预防性输注 : 腰穿硬膜外麻醉胃镜和胃组织活检留置管插入支气管活检肝活检剖腹手术, 血小板计数应 > /L 重要部位如脑或眼部手术, 血小板计数应 > /L 输注血小板不一定能升高血小板计数

21 免疫性血小板减少症血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道泌尿生殖道中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时, 应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施, 如静脉注射甲强和丙球, 可增强止血效果和提升血小板计数

22 血小板输注禁忌症 TTP 除非出血危及生命, 否则禁止输注血小板血小板输注与 TTP 恶化有关肝素引起的血小板减少症 : 是一种药物诱发的免疫性血小板减少症, 常伴有严重的血栓形成, 输注血小板会导致急性动脉血栓形成

23 紧急情况下的血小板输注首选 ABO 同型输注紧急情况下可以 ABO 不同型输注, 虽然升高血小板计数不理想, 但止血效果没有差异不含高效价抗 A 和抗 B 时,O 型血小板可用于 A 型 B 型 AB 型患者, 也适用于 ABO 相容的原则有溶血危险, 特别是小儿科病例

24 RhD 不相容血小板输注 RhD 阳性血小板输给 RhD 阴性的具有生育能力的妇女, 推荐使用抗 D 抗体, 一个剂量为 250IU, 皮下注射, 足以在 6 周内封闭 5 个成人治疗量的 RhD 阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女, 不必使用抗 D 抗体

25 输注血小板注意事项注意细菌污染的异常颜色或混浊成人 30 分钟内输完, 儿童 20~30ml/kg.h 血小板输入体内, 约 33% 将汇集在脾脏应使用新的输血器, 最好是血小板专用输血器, 这种输血器死腔较小, 可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见

26 凝血因子凝血因子 : 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质凝血三要素 : 血管血小板凝血因子

27 凝血因子按照被发现的先后顺序用罗马字命名为 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ, Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ, 加上前激肽释放酶高分子量激肽原, 共 14 个凝血因子 FⅥ 是 Ⅴ 因子的活化状态除 FⅣ 是 Ca 2+ 外, 余凝血因子都是蛋白质多数由肝脏合成

28 凝血过程

29 一些凝血因子的特性凝血因子血浆水平 (mg/ml) 半衰期 (h) 最低凝血水平 (%) Ⅰ 2~ ~120 50~100 Ⅱ ~ Ⅴ 10 15~25 5~10 Ⅶ 1 5 5~10 Ⅷ Ⅸ 4 20~25 30 Ⅹ 2 40~65 6~10 Ⅺ 6 45~65 20~30 Ⅻ 40 50~60 0 ⅩⅢ ~200 1

30 实验室检测指标外源性凝血状态评估 :PT PTA INR 内源性凝血状态评估 :APTT CT ACT 共同途径凝血状态评估 : 上述所有指标 +FIB+TT

31 红血栓的形成

32 凝血因子缺乏先天性 : 多为单个凝血因子缺乏甲型血友病 (FⅧ 缺乏 ) 乙型血友病 (FⅨ 缺乏 ) 丙型血友病 (FⅪ 缺乏 ) 血管性假血友病 (vwf 缺乏 ) 获得性 : 常为多种凝血因子缺乏临床表现 : 自发性出血损伤后难以止血

33 凝血因子稀释或减少的表现整个创面弥漫性渗血渗出的血液无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色, 有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效酸中毒时凝血因子不工作

34 国外常用的凝血因子制品 rfⅧ rfⅨ rfⅦa 纤维蛋白原 FⅦ FXI FⅩⅢ 浓缩剂 von Willebrand 因子复合物

35 凝血因子制品的缺陷半衰期短,FⅧ:8-12h,FIX:18-24h,rFⅦa: 2-4h 需要多次输入, 容易产生中和抗体, 从而影响疗效, 甚至导致输注无效血栓形成输血不良反应 : 过敏反应变态反应溶血反应

36 FFP 的应用指征 PT APTT>1.5 倍 INR >1.5 20U 红细胞, 尽早用 FFP 需要补充抗凝血酶 Ⅲ 创面弥漫性渗血

37 小儿血浆输注注意小儿发生细菌感染, 细菌分解了红细胞上的唾液酸, 造成隐蔽性 T 抗原暴露所有血浆均含有抗 T 输注血浆容易造成溶血反应

38 冷沉淀 ( 血浆中的精华 ) 含有 Ⅰ Ⅷ ⅩⅢ vwf 含有 Slit 蛋白纤维结合蛋白, 共同拮抗穿孔素, 遏制细胞因子风暴是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC 出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量 8~12U/ 次, 必要时连续应用

39 Slit 蛋白与输血 Slit 蛋白是一种分泌型糖蛋白, 由一个 N- 端信号肽四个富含亮氨酸的重复序列 (LRRs) 九个 EGF 样重复序列和一个 C- 端的半胱氨酸结合而成受体 Robo 胞外区是由 5 个 Ig 样功能区和 3 个 FN 样结构域组成, 胞内区由 4 个 CC 基序组成

40 Fernandis A Z, Ganju R K. Slit: a roadblock for chemotaxis[j]. Sci STKE,2001,2001(91):e1.

41 研究背景

43 冷沉淀与 Slit 蛋白感染病人输注冷沉淀后临床症状改善炎症反应减轻细胞因子分泌减少治疗有效, Slit2 蛋白水平下降!

44 维持血管的完整性调节补体系统纤维连接蛋白增强网状内皮系统功能减少局部细胞因子

45 冷沉淀治疗感染的作用机制补充内源性凝血因子, 纠正凝血功能紊乱稳定红细胞膜, 加强其在体内的免疫功能促进单核巨噬细胞的吞噬功能补充和调节 Slit2 蛋白分泌, 稳定溶酶体膜稳定内环境

46 恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤病人凝血功能紊乱, 常处于高凝状态, 易形成静脉血栓动脉血栓和血栓性静脉炎高凝状态促进肿瘤的生长和转移, 与患者的预后有着密切关系

47 恶性肿瘤与冷沉淀大量组织因子活化了凝血途径纤维蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制抑制凝血途径激活降低纤维蛋白原浓度是治疗肿瘤患者的重要措施预防性使用抗凝药物可以明显改善预后

48 恶性肿瘤与冷沉淀冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝血因子, 激活凝血功能, 处于高凝状态的恶性肿瘤患者应慎用当肿瘤患者发生大出血时, 应根据凝血功能检测结果补充凝血因子, 用量宜偏小, 止血即停用

49 World Blood Donor Day (14 June) 2014 年世界献血者日关注点是 : 安全血液挽救母亲生命

50 残酷的现实全世界每天约 800 名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家

51 妊娠期血液生理血容量增加, 血液稀释, 有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁 3.6mg,85%~100% 的孕妇缺铁, 可出现继发性血小板增多 60%~95% 的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高,Ⅷ 活性升高尤为明显

52 妊娠期母体血液生理变化 PT APTT 轻度缩短,TT 无明显变化血浆纤溶活性明显降低, 分娩时处于被抑制状态血小板变化不大胎盘娩出后纤溶活性迅速增高

53 妊娠期输血风险被丈夫和胎儿的红细胞致敏, 如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原, 则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤 (TRALI) 可能发生输血后 HDFN 流产死胎感染细菌病毒

54 慢性贫血孕妇应查明贫血原因只要能采用替代手段, 就不要输血不主张使用 EPO 重度贫血时需输注红细胞, 输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估, 能否继续妊娠

55 产科出血大量急骤出血隐性出血显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质, 极易诱发 DIC, 子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰对于产科出血, 冷沉淀的应用十分关键

56 产后出血原因 70% 是宫缩乏力 10% 是软产道损伤 10% 是胎盘滞留 1% 是凝血功能障碍其他输血治疗从来都只是辅助手段, 止血才是最重要的

57 对失血的估计目测法很不准确, 经常低估如果收缩压下降, 失血量 >1000ml Hb 测定综合判断凝血功能及 D- 二聚体的动态测定

58 产妇输血原则 AABB 推荐限制性输血策略 : 非手术患者 Hb 70g/L 手术患者 Hb<80g/L 宫缩乏力产后出血 Hb<100g/L 大出血产妇 Hb<100g/L

59 血小板输血指南剖宫产术, 血小板 < /L 大失血手术, 血小板 < /L

60 紧急情况下的血小板输注首选 ABO 同型输注可以 ABO 不同型输注, 虽然升高血小板计数不理想, 但止血效果没有差异 O 型血小板及 AB 型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑 RhD 血型

61 失血对孕产妇凝血因子的影响羊水有强烈的促凝作用胎膜已破宫缩过强胎盘早剥前置胎盘子宫钳刮术羊水穿刺术剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统, 消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纤溶系统, 大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态

62 羊水栓塞的临床表现突发性呼吸困难胸痛抽搐, 大部分病例并无明显的前驱症状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块

63 羊水栓塞的输血治疗一手肝素, 一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品 : 新鲜血浆冷沉淀冷沉淀的首剂量 :12U 注意补充 AT-Ⅲ 出现凝集倾向时, 肝素应见好就收如果凝血功能得到改善, 仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫

64 病例 1 孕 3 个多月在县医院引产只检查了 ABO 血型系统, 为 O 型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做输血前三项, 半小时后鉴定为 Rh 阴性血, 转院,1 小时后到达某大医院

65 病例 1 到达该院后因为无血遭推诿, 过了 2 小时才开始抢救又过了 1 个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后 8 小时才等来血源, 然而已无力回天

66 对该案分析 RhD 血型是常规检查项目, 但紧急抢救时可除外 RhD 阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案

67 病例 2 产妇,32 岁, 孕 3 产 1 流 2 停经 28 周, 死胎引产后 1 小时阴道流血, 开始流出的血液有凝块,1 小时后血不凝, 失血 3000ml 后才开始输血, 输注红细胞 3.5U 血浆 500ml 新鲜全血 200ml, 仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术, 转院死亡

68 病例 3 产妇,32 岁, 孕 4 产 2 流 1, 停经 39 周产时失血 300ml, 产后 50 分钟才观察到阴道大量流血, 约 1500ml BP50/30mmHg, 血库无血, 保守治疗无效, 持续失血 2 小时后才紧急调血,BP 下降至 20/0mmHg 输注红细胞 4.5U, 血浆 550ml, 冷沉淀 8U, 无效, 失血 4 小时后死亡

69 病例 4 产妇,38 岁, 孕 4 产 1 流 2, 本次停经 41 周催产分娩一活女婴, 产时阴道流血 400ml 产后 40 分钟流血 >1000ml, 血压 80/ 60 产后 70 分钟流血 >2000ml, 血压持续下降, 立即行子宫全切术, 手术刚开始呼吸心跳骤停, 抢救后继续手术累计失血 >3000ml, 术后一直呼之不应, 对光反射不敏感

70 病例 4 术中输血情况 : 红细胞 19.5U 血浆 1700ml 1 个治疗量机采血小板冷沉淀 6U 纤维蛋白原 1g

71 病例 4 病情无好转, 小便只有 200ml, 转院转院首次病程记录 : 昏迷, 无自主呼吸, 对光反射消失, 全身大片青紫, 会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞血浆冷沉淀直至血小板 /L, 才申请一袋血小板转院后 6 天死亡

72 病例 5 产妇,25 岁, 孕 1 产 1, 未做产前检查分娩 1 男婴, 全身苍白, 抢救无效死亡产妇羊水栓塞, 休克大失血 DIC O 型血,RhD 阳性, 交叉配血不合出血不止, 行子宫切除术经输入大量液体后, 交叉配血相合, 输入 O 型 RhD 阳性红细胞 2U 发生严重的溶血性输血反应, 转入湘雅医院

73 病例 5 诊断为 RhE 血型不合 HDFN 产妇血清抗 E 抗体效价 128 输入 E 抗原阳性的血液, 发生了急性血管内溶血经系统内科治疗, 输入冷沉淀 36U 机采血小板 3 份血浆 2000ml E 抗原阴性的红细胞 6U, 好转出院

74 病例 6 22 岁, 孕 28 周, 胎儿发育迟缓地中海贫血, 肝脾肿大 Hb30g/L, 溶血性贫血三个月前在当地输红细胞 2U B 型,RhD 阳性交叉配血不合, 转入湘雅医院

75 病例 6 抗体筛查 4+, 抗体鉴定为抗 -C, 效价 64 实施全血置换治疗,Hb80g/L 换血后第 2 天 Hb30g/L, 抗 C 效价 528 边输血边行剖宫产术术后输 O 型 Rh 阴性血液 6U, 好转出院

76 病例 7 女,37 岁, 孕 2 产 1, 入湘雅医院本次停经 29 周, 腹腔妊娠, 胎儿畸形全员大会诊, 要求备 A 型血 10000ml 以上开腹后发现胎盘位于左宫角后方及阔韧带内, 与盆壁紧密粘连介入治疗后胎盘血管仍然粗大, 血窦怒张, 胎盘无法剥离, 怎么办?

77 对基层医院的建议多胎妊娠多次流产死胎是高危人群, 手术或分娩前应准备充足血源除贮备红细胞外, 还要库存一定量的冷沉淀新鲜冰冻血浆冰冻血小板娴熟的输血技术早期准确判断, 危重者快速转诊

78 国外输血介绍输血是富人医学常规贮存 AB 型血浆及 O 型 RhD 阴性红细胞, 紧急情况下使用红细胞输注无效很常见, 血站去调研

79 国外输血介绍 ( 紧急 ) 所有男性都用 RhD 阳性血 65 岁以上女性也用 RhD 阳性血小儿 65 岁以下的女性用 RhD 阴性血冷沉淀血小板不考虑血型, 也无需交叉配血大出血时, 不管实验室检测如何, 立即输注血小板及冷沉淀

80 国外输血介绍 ( 紧急 ) 大出血 6 小时内, 高比率的 FFP 和血小板及氨甲环酸 (TXA) 可降低死亡率严重创伤士兵使用新鲜全血效果很好在使用血小板及 rfⅦa 前先给冷沉淀给临床医生一定的主动权, 先输血后算账

81 2014 年度湘雅医院主要用血科室主要用血科室用血情况血小板 U 冷沉淀 U 血浆 U 红细胞 U 0 急诊科儿科消化内科血液科烧伤科脊柱外科骨科泌尿外科普外科神经外科胸外科产科妇科中心 I C U

82 年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比年度湘雅医院用血构成比各科室用血占比急诊科 9% 儿科 1% 消化内科 3% 烧伤科 2% 脊柱外科 2% 骨科 2% 泌尿外科 1% 普外科 4% 神经外科 7% 胸外科 5% 产科 2% 妇科 1% 中心 ICU 6% 其他手术科室用血 4% 血液科 23% 其他内科室用血 28%

83 年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比年度湘雅医院红细胞用血构成比主要用血科室红细胞用量 U 急诊科 7% 儿科 1% 烧伤科 3% 脊柱外科 3% 泌尿外科 3% 普外科 7% 神经外科 17% 产科 3% 妇科 3% 其他内科室用血 14% 其他手术科室用血 8% 血液科 10% 中心 ICU 7% 胸外科 5% 骨科 6% 消化内科 3%

84 2014 年度湘雅医院成分血构成比 26% 38% 血小板冷沉淀红细胞血浆 22% 14%

85 Thank you!

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干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474