输血的历史和现状

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场菀伊
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1 合理输血与围手术期血液管理廖刃四川大学华西医院麻醉科

2 输血的历史和现状

3 1628 William Harvey 发现血液循环 Jan Swammerdam 描述红细胞英格兰第一次记录同种异体输血 : Richard Lower 在两只狗之间进行输血法国 Jean-Baptiste Denis 和英格兰 Richard Lower 分别报道在绵羊和人之间进行输血.

4 1668 Jean-Baptiste Denis 将少量羊血输入一男子身体, 以期望改变其暴戾的性格输血过程中, 男子突然心跳加快, 痛苦万分, 在一阵歇斯底里的狂躁后死去 Jean-Baptiste Denis 因此被指控过失杀人而入狱 1700 年代输血被禁止

5 1818 产科医生 James Blundell 通过同种异体输血成功救治一名产后大量出血的产妇 1884 生理盐水取代牛奶血液替代品的地位 1901 Karl Landsteiner 发现人类的三种血型.

6 1907 Ottenberg 提出输血前交叉配型 1914 Hustin 提出以枸橼酸钠作为抗凝剂 1915 Weil 提出库血应冷藏保存 1940 Landsteiner & Wiener 发现 Rh 血型 1941 Strumia & McGraw 提出输血浆

7 全世界红细胞用量 8,500 万单位 (34,000 吨 ) 中国红细胞用量 1,000 万单位 (4,000 吨 ) 我们面临的危机血源短缺面临用血危机需求急剧增加总量供不应求季节性血荒结构性缺血影响对患者的救治

8 患者血液管理 (Patient blood manangement, PBM)

9 患者血液管理 (Patient blood manangement, PBM) o 合理使用血液制品和血液保护措施 o 以成分输血为中心以患者转归为中心合理输血与血液保护对患者手术的安全意义重大! 改善临床结局减少医疗花费 9

10 患者血液管理的目标和措施在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品成分输血避免患者不必要的输血 ; 减少输血并发症严格掌握输血指征最大可能改善患者的预后血液保护节约医疗资源 10

11 成分输血

12 围术期 RBCs 总量中全血红细胞悬液各自所占的比值 ( 华西医院 )

13 什么是成分输血? 将全血分离制备成各种血液成份只给病人输注其需要的血液成份减少输血反应和过敏反应减少经输血传播病毒的危险病毒在各血液成份中的分布不均白细胞 > 血浆 > 血小板 > 红细胞为病毒灭活创造条件

14 Differential Centrifugation First Centrifugation Whole Blood Main Bag Satellite Bag 1 First Satellite Bag 2 RBC s Platelet-rich Plasma

15 Differential Centrifugation Second Centrifugation RBC s Platelet-rich Plasma Second RBC s Platelet Concentrate Plasma

16 红细胞输注指征的变迁红细胞最基本的功能 : 携带氧气维持组织的供氧 / 耗氧平衡

17 红细胞输注指征的变迁血红蛋白 (Hb) 水平 >10g/dL 红细胞压积 (Hct) >30% Adams RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk: some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 红细胞压积 (PCV) 是旧称, 现在称红细胞比容 (Hct), 是指一定量的抗凝全血经离心沉淀后, 测得下沉的红细胞占全血的容积比, 是一种间接反映红细胞数量大小及体积的简单方法结合红细胞计数和血红蛋白含量, 可计算红细胞平均值, 有助于贫血的形态学分类男 :0.40~0.50 女 :0.35~0.45

18 急性溶血反应血液制品的细菌污染过敏反应输血相关急性肺损伤 (TRALI) 严重发热反应输血相关循环超负荷 o o o o o 大量输血相关代谢问题气栓 & 微栓内环境紊乱 ( 酸中毒, 高钾血症 ) 氧输送能力降低低温什么时候需要输血?

19 Friedman BA,et al. 参与启动输血的某个或某些因素 1980: transfusion trigger Friedman BA, Burns TL, Schork MA: An analysis of blood transfusion of surgical patients by sex: a question for the transfusion trigger. Transfusion 1980; 20:

20 Acute reduction of hemoglobin concentration to 7 g/dl does not produce detectablechanges in human cognitive function. Acute isovolemic anemia to a hemoglobin concentration of 6 g/dl results in mild, reversible decrements in reaction time. Both immediate and delayed memory were impaired at a hemoglobin concentration of 5 g/dl.

21 现有红细胞输注指征 2000 年卫生部临床输血技术规范 2007 年围术期输血指南是否输入浓缩红细胞 : 血红蛋白 >100g/L 可以不输血红蛋白 <70g/L 应考虑输血红蛋白在 (70-100)g/L 之间, 根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定

22 2006 年美国麻醉医师协会 (ASA) 围术期输血和辅助治疗指南 2012 年美国血库协会输血临床实践血红蛋白 <6g/dL 应给予红细胞, 尤其是急性失血血红蛋白 >10g/dL 不必输用红细胞血红蛋白在 (6-10)g/dL 之间, 根据器官缺血的速度和程度, 患者的血容量及氧合不足时发生的并发症, 低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞

23 限制性输血策略的文献支持 1. He bert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: Lacroix J, He bert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, et al; TRIPICU Investigators. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med. 2007; 356: Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011; 365:

24 所有临床输血指南红细胞输注指征均缺乏大样本多中心临床研究 Hb 水平指导输血, 患者的病情未量化或半量化 Hb(6 或 7-10)g/dL 的大范围内均可启动输血, 同时未规定输血后目标 Hb, 导致红细胞输注过多基于 ICU 患者和患儿高风险心脏手术老年患者的研究结果, 是否适用于 ASA I~II 级的择期手术患者? 应进行更多的 RCT 以验证目前的输血指南和指征, 并制定出更加有利于患者的指南

25 新鲜冰冻血浆输注指征成分 : 包含所有血浆蛋白凝血因子先天性或获得性凝血功能障碍 PT 及 APTT> 中值的 1.5 倍 /DIC 急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶 Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术

26 Iorio A, et al. The good use of plasma. A critical analysis of five international guidelines. Blood Transfus 2008; 6: DOI / FFP 不需与红细胞捆绑输注, 且需足量输注 10~15ml/kg 可能发生大量输血的情况下早期使用合理应用, 避免滥用!

27 血小板输注指征 Plt< /L 的术中术后预防性输注 Plt< /L, 有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱 ( 如血小板无力症低体温药物的副作用 ), 创面出现不可控渗血 Plt > /L 无需输注 Plt 10~ /L 酌情输注 Plt < /L 立即输注

28 冷沉淀输注指征冷沉淀成分 : Ⅷ 因子,ⅩⅢ 因子,vWF 因子, 纤维蛋白原, 纤维结合蛋白甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症 (<1g/L) DIC 低凝期 VitK 依赖性凝血因子缺乏严重感染患者, 特别是感染导致的 DIC

29 低血容量性休克与大量输血

30 低血容量性休克的分级失血量 10-15% < 750ml 心率 Class I Class II Class III Class IV 15-30% ml 30-40% ml >40% >2000ml <100 次 / 分 >100 次 / 分 >120 次 / 分 >140 次 / 分血压正常正常降低明显降低脉压差正常或轻微增高降低降低明显降低尿量 >30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr 无尿 CNS 轻度烦躁烦躁烦躁, 意识模糊意识不清, 嗜睡

31 大量输血 Massive transfusion,mt 24 小时内输入的浓缩红细胞 >20U 24 小时内输血量循环血容量 3 小时内输血量 >1/2 循环血容量出血速度 >150ml/min

32 取血的程序 o 患者血样已抽取配型 & 筛选交叉配型 o 患者血样未抽取启动紧急输血预案大量输血方案

33 紧急输血预案非同型输血 : 紧急情况下,O 型供血者的血液给非 O 型受血者使用的输血原则 ; 或 ABO 血型相同,Rh 阴性受血者接受 Rh 阳性血液的输血原则 O 型 Rh 阴性 / 阳性红细胞 +AB 型血浆 / 血小板 O 型红细胞膜上不含 A 和 B 抗原, O 型供血者血浆中的抗 -A 抗 -B 的效价较低, 若输入的红细胞量较小, 进入受血者血液中的抗体, 可以被受血者的血浆稀释冲散或中和, 而不发生凝集反应 ( 即不会引起溶血反应 )

34 ABO 非同型红细胞输注的原则 o 紧急情况下, 当没有 ABO 同型的红细胞可供临床使用时, 可以输注 ABO 非同型的红细胞 o O 型红细胞可以输给任何受血者 ; o AB 型受血者可接受 A 型 B 型或 O 型红细胞 o 红细胞只要求主侧配血相合, 不要求次侧配血相合

35 四川大学华西医院紧急输血预案 o 当患者未合血, 但在紧急情况下必须在 15 分钟内输血, 由麻醉科医疗组长以上的资质人员电话通知输血科值班医师, 启动紧急输血预案 o 紧急输血指征 : 各种原因导致的估计会立即危及生命的大出血, 尤其是急性创伤产后等导致的大出血

36 15 分钟内, 输血科无法完成常规 ABO/Rh 血型不规则抗体筛查交叉配血工作, 只能提供 O 型 Rh 阳性红细胞及 AB 型血浆紧急输血应由麻醉科医疗组长以上资质的人员确认, 在患者输血申请单左上角注明紧急情况输用 O 型血, 相关资质人员签名并盖章患者血型未知而紧急输用 O 型 Rh 阳性血时, 一次取血量不超过 4 单位输血科在发出 O 型 Rh 阳性血后, 应尽快进行患者 ABO/Rh 血型鉴定抗体检查交叉配血实验, 如发现 Rh 阴性抗体筛查阳性或交叉配血不相合, 则应立即通知临床

37 失血比例失血量治疗考虑 <10% 400ml 晶体液 <20% 800ml 胶体液 20-50% ml 红细胞 % ml 红细胞 +FFP >100% >4000ml 红细胞 +FFP+ 血小板

38 大量输血方案大量输血目标 : 恢复血容量, 纠正贫血, 维持组织灌注和氧供阻止继续出血, 同时控制出血科学合理输血, 降低输血风险, 提高抢救成功率治疗程序原则 : 首要目标 : 维持循环容量第二目标 : 保持血氧携带能力第三目标 : 恢复凝血和内环境稳定

39 德克萨斯大学西南医学中心 MTP:

40 大量输血的不良反应 o 急性溶血反应 o 血液制品的细菌污染 o 过敏反应 o 输血相关急性肺损伤 (TRALI) o 严重发热反应 o 输血相关循环超负荷

41 大量输血的不良反应 o 大量输血相关代谢问题 o 气栓 & 微栓 o 内环境紊乱 ( 酸中毒, 高钾血症 ) o 氧输送能力降低 o 低温 RBC 输注 >20U 后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症 : 凝血病理酸中毒低体温

42 大出血的抢救原则先补液, 后输血早期血浆和血小板治疗如果 FFP 不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平, 要及时补充冷沉淀维持至少 40% 的血浆凝血因子和血小板计数 50~ /L, 可保持正常的凝血功能控制出血才是决定患者存活最重要因素! 大量输血的凝血障碍常见, 一旦出现, 很难纠正!

43 围术期血液保护措施

44 自体输血措施术前自体血储备 (Preoperative Autologous Donation, PAD) 术中自体血液回收 (Intraoperative Cell Salvage, ICS) 急性等容性血液稀释 (Acute Normovolemic Hemodilution, ANH)

45 术中自体血液回收广泛应用于预期失血量较多的手术可回收手术野创面或术后引流的血液, 经滤过洗涤和浓缩等步骤后回输给患者 ICS 用于可能需要大量血液制品输入的急诊患者可得到最佳效果

47 术中自体血液回收 ICS 产科手术 : 能有效进行血液保护, 推荐用于产科急诊手术 ( 剖腹产大量失血产后大出血产道损伤等 ), 预期发生大量出血的择期剖腹产手术 ( 前置胎盘胎盘植入等 ) 骨科手术 : 明显减少髋关节手术和胸腰段脊柱侧弯手术中输血需求心脏手术应用 ICS 可减少输血或输入红细胞需求

48 华西医院应用情况由麻醉科负责实施预计术中失血量 >400ml 的患者均应进行输血科负责统计自体血回收量及所占手术比例, 定期公布结果自体血回收比例纳入医疗组绩效考核

49 血液保护相关药物抗纤维蛋白溶解药物重组活化 Ⅶ 因子 (rfⅦa) 促红细胞生成素 (EPO)

50 抗纤维蛋白溶解药物抑肽酶 : 血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物赖氨酸类似物 : 氨基己酸和氨甲环酸可与血浆纤维蛋白溶酶原结合而抑制其与纤维蛋白的结合, 从而干扰纤维蛋白溶解的进程

51 抑肽酶 2006 年前广泛预防性应用于心脏手术, 有效减少心脏手术的输血需求有研究发现抑肽酶可成倍增加心脏手术患者术后发生需透析的肾功能衰竭风险高风险心脏手术的多中心随机对照研究中, 发现抑肽酶相关死亡率趋势明显较赖氨酸类似物组强抑肽酶停止用于心脏手术!!!

52 欧洲麻醉学会围术期严重出血管理指南 (2013) 推荐氨甲环酸用于大型骨科手术围术期出血中国髋膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝药应用方案的专家共识 (2015) 髋膝关节置换术中应用氨甲环酸

53 抗纤溶药物相关 RCT 系统评价和 Meta 分析共纳入 211 例临床随机对照研究,20781 例患者在大型心脏手术和非心脏手术中, 应用抗纤溶药物可有效减少失血, 降低异体输血需求, 并可减少术后外科止血再次手术发生率在高风险心脏手术中, 存在严重失血的可能性, 抑肽酶较氨甲环酸更有效现有证据并未发现抑肽酶可增加血管堵塞或死亡风险, 但不能排除增加肾功能不全的风险

54 控制外科出血技术控制性低血压 ( 低血压麻醉 ) 腹主动脉内球囊阻断术

55 控制性降压 ( 低血压麻醉 ) 通过药物或医疗技术, 控制性降低平均动脉压 (MAP), 通常降至 ( 基础值 -30%) 左右, 以减少手术失血 1 可控性降压范围可控制, 降压时间可预测, 恢复降压前血压水平可控制 2 个体化需根据手术的要求和患者心脑血管和全身情况来决定血压降低的程度和持续时间, 以免引起心脑等重要脏器灌注不足而导致缺血缺氧的并发症

56 控制性降压的实施方法 1 全身麻醉药物全麻降压药物要求 : 易于给药, 起效迅速, 当停止给药或降低药物浓度是降压作用可快速消失, 无毒性代谢产物且可快速代谢瑞芬太尼异丙酚吸入麻醉药如地氟醚七氟醚等均是较理想的用于的在全身麻醉药物

57 控制性降压的实施方法 2 降压药物单独或联合应用硝普钠硫酸镁钙通道阻滞剂如尼卡地平 β- 肾上腺素受体阻滞剂如艾司洛尔等药物要求 : 起效迅速, 剂量依赖性明显, 持续时间可预测, 可随时调控降压时间和程度

58 腹主动脉内球囊阻断术经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术, 对骨盆盆腔骶尾部脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行有效的控制

59 图 1 一骶尾部巨大脊索瘤患者, 采用动脉阻断术后手术出血量仅 200ml 左右, 手术时间 1h 以内图 2 动脉内球囊阻断下无血 / 少血术野

60 未来研究球囊设计 : 单腔 vs. 双腔 / 三腔阻断安全时限 : 肾动脉下 vs. 肾动脉上脊髓再灌注损伤 : 机制与保护术后下肢并发症的预防和治疗远期并发症 ( 脊髓胃肠道性功能等 ), 肿瘤的复发率等

61 围手术期血液管理 : 1 尽可能遵循个体化策略输注红细胞, 至少遵循限制性策略 2 根据失血量决定是否输注血浆血小板等血液制剂 3 应用氨甲环酸等减少失血保护血液的药物 4 具有适应症的情况下, 尽量应用自体血回输控制性降压等 5 可应用减少外科出血技术如腹主动脉球囊阻断等

62 Thank you!

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<4D F736F F D20CEA7CAD6CAF5C6DACAE4D1AAD6B8C4CF2E646F63> 围术期输血指南 (2007) 田玉科 ( 执笔 ) 岳云姚尚龙黄文起叶铁虎吴新民围术期输血是指在围术期输入血液 ( 包括自体血以及异体全血红细胞血小板新鲜冰冻血浆和冷沉淀等 ) 成分输血是依据患者病情的实际需要, 输入有关的血液成分 ; 成分输血具有疗效好副作用小节约血液资源以及便于保存和运输等优点辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术本指南不具备强制性,