病理解剖外固定装置由 4 根钢针组成, 两根在腕骨, 两根在桡骨, 这四根钢针由前臂桡背侧和腕关节上的刚架连接起来该装置本身通过韧带整复术穿过骨折区域进行纵向牵拉解剖和临床证据证明, 韧带整复术通过单独的分离牵拉直接控制背侧或中间碎片的关节内骨折是失败的因此, 这种治疗方法常用经皮穿针和 /

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姿蛙计
5 years ago
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1 第二篇章 : 论文汇编精选桡骨远端骨折固定术后的早期主动康复作者 :Dean W.Smith,MD, Kathy E.Brou,OTR,CHT, Mark H.Henry,MD 出自 :Journal of Hand Therapy,January-March,2004:43-49 正常解剖腕关节是人体最复杂的关节之一, 包括超过 20 个相关联的关节和复杂的相互影响的活动节段桡骨远端关节面形成支持腕关节的基底为了实现此功能, 该关节表面必须光滑平坦, 并且放置于腕关节的三维局部解剖相对的正确的空间位置有 7 块腕骨组成两排相联的关节 : 手舟骨月骨三角骨组成近端关节, 大小多角骨头状骨钩骨组成远端关节, 每块骨头复杂的表面形状都与相邻的腕骨相匹配然而, 这些相邻关节没有相连韧带支持的话, 则是极不稳定的, 并且会造成腕塌陷唯一限制关节结构紊乱的是由许多内在和外在韧带组成的稳定系统, 该系统使各个腕骨相互连接, 并且作为组成腕关节的一个部分接连接桡骨和手部远端经过腕关节的外在和内在屈伸肌腱产生腕关节主动运动或抓握力桡骨远端关节面的解剖修复对手术的成功与否起着决定性的作用不幸的是, 桡骨远端骨折后并伴有腕关节正常结构未能或不可能修复的患者常常需要康复桡骨远端骨折包括 : 非累及关节面的累及部分关节面的全关节的粉碎性和移位的骨折从以往看, 许多分类方法被试图形容的更富描述性, 比如 Gartland 和 Werley,Frykman,Malone, 还有 AO\ASIF 系统关于桡骨末端远端的骨折在内对治疗师和外科医生来说最有用的则是改编自 AO\ASIF 系统的 Fernandez 分类该套分类依据于损伤的机制并且还支持可分类损伤的特异性治疗外科治疗的目标包括修复桡骨长度, 掌倾角, 桡骨尺偏角, 桡腕关节和远端桡尺关节的关节间隙随着研究的深入和桡骨远端骨折更加详细完善的评估, 相关软组织损伤被发现的概率也开始提高不再是单一性的骨折, 还有上下文提到的与骨折相关和软组织损伤 : 正中神经的压迫, 腕骨尺骨骨折, 内在外在或远端桡尺韧带的撕裂, 纤维软骨盘的破裂每一种损伤影响其外科策略的制定, 治疗方法的设定, 和最终的功能性恢复效果外固定 48

2 病理解剖外固定装置由 4 根钢针组成, 两根在腕骨, 两根在桡骨, 这四根钢针由前臂桡背侧和腕关节上的刚架连接起来该装置本身通过韧带整复术穿过骨折区域进行纵向牵拉解剖和临床证据证明, 韧带整复术通过单独的分离牵拉直接控制背侧或中间碎片的关节内骨折是失败的因此, 这种治疗方法常用经皮穿针和 / 或附加内固定来补充这种在掌侧外围纵向位置放置腕关节韧带比背侧韧带要牢固的多在牵伸的时候, 是掌侧皮质施加牵引力, 而不是背侧皮质 Bartosh 和 Saldana 在一项尸体研究中证实单独的韧带整复术能够矫正掌侧倾斜在这项体外实验中, 掌侧倾斜不能仅仅依靠完全掌外侧韧带和腕关节的分离牵拉来修复其他作者表明 : 最终腕关节的活动范围关节囊挛缩疼痛抓握力和最终的结果评分会影响分外固定的离率及使用时间由于这些问题, 在桡骨远端不稳定性骨折的治疗中, 外固定已开始不被那么亲睐了当外固定一旦被使用, 建议四个星期后移除, 但是复发的风险便会增加治疗技术腕关节外固定起初康复的重点放在对疼痛和水肿的处理, 活动度角度上增加, 还有针道护理在这个阶段, 早期腕关节在任何一个平面的主动活动都是不可能的, 因为该装置跨越腕关节本身从而使该关节牢牢的维持在一个被锁定的姿势要考虑到其它不参与的关节的主动辅助以及关节被动活动等训练, 例如肩关节肘关节, 还有手指采用外固定的患者要时常使前臂保持旋前位, 做旋后的动作就比较困难远端尺桡关节伤后主要面临旋前肌肉的挛缩离心屈曲还有外固定引起的尺偏都会导致旋前肌和屈指肌的紧张能意识到该种情况并通过治疗师有目标的对前臂和手指进行主动辅助以及被动的训练, 对避免以后出现长期残损是非常必要的外固定钢针可能会刺激或损伤到浅表的桡神经分支, 引起疼痛或超敏反应, 然而有些患者发展成复杂性局域疼痛综合征脱敏和抗营养失调治疗以及服用某些常规的口服药物可能会阻止该种灾难性并发症的进一步发展在早期康复阶段, 这些目标对治疗师来说是非常重要的, 因为外固定不允许腕关节产生任何活动关于该装置的承重量没有说明外固定移除后, 患者常常会面临桡腕关节的僵硬和腕骨间关节的僵硬, 固定姿势的角度, 还有持续固定的时间关节活动技术应指明训练的重点在伸展桡偏和旋后患者应该每天严格按照上述方 49

法进行训练一旦外固定移除后, 主动辅助被动训练对患者来说都适用为了预防上述情况的出现, 腕关节屈伸和旋后肌的静态渐进性矫形器应该在外固定移除后立即使用静态渐进性矫形器在对抗屈指肌的挛缩也是适用的背侧钢板病理解剖学桡骨远端骨折首先会在背侧方向会引起塌陷, 使外科医生试着从背侧压紧碎片然而, 一些特殊问题已经被注意背侧粉碎性骨折已经成了常态而非意外如果碎片位于钢板下方,

3 法进行训练一旦外固定移除后, 主动辅助被动训练对患者来说都适用为了预防上述情况的出现, 腕关节屈伸和旋后肌的静态渐进性矫形器应该在外固定移除后立即使用静态渐进性矫形器在对抗屈指肌的挛缩也是适用的背侧钢板病理解剖学桡骨远端骨折首先会在背侧方向会引起塌陷, 使外科医生试着从背侧压紧碎片然而, 一些特殊问题已经被注意背侧粉碎性骨折已经成了常态而非意外如果碎片位于钢板下方, 那么血液供给便会流通伸肌装置和联合纤维性膜将每块伸肌划分开在背侧远端干骺的皮质含有下凹型纵剖面通道当钢板被放置在背侧表面, 伸肌腱就会从原有的环境中被取代皮瓣的调整, 在肌腱下覆盖钢板, 骨膜下的伸肌分割开这样可以使伸肌并发症的发生率最小化早期使用经验表明,AO 背侧支撑性钢板的使用导致粘连腱鞘炎破裂的发生率提高到 50% 这导致低轮廓和特殊钢板的发展甚至在带来了在钢板设计以及材料性能方面的改变, 对伸肌刺激破坏, 还有背侧钢板移除后一直是人们所热衷的研究尽管背侧钢板肯定比外固定存在许多优势, 但其本身对解剖的影响也引发了一些特殊的问题治疗技术使用背侧钢板手术后, 初期治疗的方向是控制水肿, 保护性静态矫形器, 运动练习, 和其它关节的主动训练在此阶段当使用使用静态保护性矫形器时, 可适当的进行日常生活功能训练因为远端骨折复杂和固定在背部理论上, 直到骨骼愈合发生, 早期腕关节的主动活动必须谨慎的进行因为背侧钢板和螺丝的位置伸肌腱的刺激背侧肿胀以及伸展运动时的疼痛都是常见问题已经有报道 50

可以应用于背侧内固定术后, 这样可以使伸肌腱分离在组织修复和重塑过程中, 通过对腱鞘形成疤痕来使正常肌腱的加速愈合, 这样可以预防出现粘连该技术的基础源自于一项整形外科的研究,

辅助以及渐进性被动活动训练应该立即开始在此阶段, 可适当的做些多方位的日常活动和轻巧的工作特别强调, 主动腕关节屈伸对其背侧关节囊疤痕形成会起到抑制作用

背侧关节囊外僵硬比较常见, 也可能会出现以后腕关节活动范围的减少术后伤口愈合过程中, 深层按摩对疤痕管理和皮肤松动有益于减少肌腱粘连

4 可以应用于背侧内固定术后, 这样可以使伸肌腱分离在组织修复和重塑过程中, 通过对腱鞘形成疤痕来使正常肌腱的加速愈合, 这样可以预防出现粘连该技术的基础源自于一项整形外科的研究, 该研究已经表明, 通过对其结构组织及机械性能矩阵进行重塑, 那么, 骨骼肌肉及胶原组织便会对特殊形式的加载产生反应一旦骨骼愈合充分, 腕关节的主动辅助以及渐进性被动活动训练应该立即开始在此阶段, 可适当的做些多方位的日常活动和轻巧的工作特别强调, 主动腕关节屈伸对其背侧关节囊疤痕形成会起到抑制作用如果手指或腕关节出现挛缩, 静态过在术后早期出现伸肌腱的断裂不幸的是, 一旦唯一的背侧伸肌和其本身联合纤维中隔从背侧固定钢板分离, 则必然产生疤痕因此, 背侧关节囊外僵硬比较常见, 也可能会出现以后腕关节活动范围的减少术后伤口愈合过程中, 深层按摩对疤痕管理和皮肤松动有益于减少肌腱粘连为了最大程度的减少正常肌腱与周围组织出现术后粘连, 开始探讨一种新的治疗技术挤压伤和肌腱松解术后, 通过前负荷加速肌腱愈合和通过损伤组织区域的肌腱松解来使正常肌腱快速释放, 这样可以提高肌腱终末端的主动活动范围, 减少末端主动 / 被动活动的差距, 最小程度的出现肌腱粘连的情况这项技术 51

渐进性矫形器可在术后佩带 8 个星期, 对其预防出现挛缩是有帮助的直到骨骼完全愈合活动时稳定, 否则强化训练一般不立即开始 4 到 6 个月是大幅度强化运动功能的最好时间, 相关运动和重体力训练直到 6 个月后才可允许进行掌侧内固定病理解剖学近期关于桡骨远端骨折手术介绍了一种完全不同的方法途经该技术需要用一个固定的钢板来支持软骨下骨和关节韧带,

5 渐进性矫形器可在术后佩带 8 个星期, 对其预防出现挛缩是有帮助的直到骨骼完全愈合活动时稳定, 否则强化训练一般不立即开始 4 到 6 个月是大幅度强化运动功能的最好时间, 相关运动和重体力训练直到 6 个月后才可允许进行掌侧内固定病理解剖学近期关于桡骨远端骨折手术介绍了一种完全不同的方法途经该技术需要用一个固定的钢板来支持软骨下骨和关节韧带, 就好像依靠在一个以掌侧为基础的平台上这种方法无论在在关节内还是关节外骨折都有其独特的优势在老年人中, 干骺端骨量可能出现高度粉碎或者完全缺陷, 因此不能固定唯一可提供的骨量是直接的远端软骨下骨和骨干近端完美的固定是在合适的位置被牢牢固定, 可以应付足够的强度来允许早期的活动, 并且可以避免出现二次手术的情况掌侧内固定术提供了一个远端软骨下关节表面支撑的严格的固定角度并且在骨折位置抵消钢板产生的压力, 不受骨折方向和类型的支配一份关于掌侧角度固装置的初步报告证明, 相对于一组使用外固定情况相似的患者, 稳定性固定不会出现减少损耗术后骨质疏松以及腕关节活动范围减少 Orbay 和 Fernandez 报道了 31 例不稳定性并且不能从背侧固定的桡骨远端骨折的患者, 他们接受了从掌侧固定的治疗方法, 取得了巨大的成功这种关节表面支撑的固定允许早期的腕关节活动, 不会出现互动范围的减少这种从掌侧入路的技术要求桡骨远端下的旋前方肌不能出现隆起植入钢板后, 重新修复旋前方肌, 保护屈肌肌腱不像从背侧表面, 屈肌肌腱间间隔的正常姿势与桡骨远端不会错综复杂有旋前方肌的保护和屈肌肌腱与桡骨远端的关系, 会刺激到屈肌肌腱如果掌侧固定的螺丝过长, 也可能刺激到伸肌肌腱治疗技术掌侧固定术后的治疗仍是强调对水肿的控制以及涉及不到的一些关节, 比如肩肘指的主动活动掌侧固定术与其它治疗方案的区别在于术后一周就进行前臂腕关节的主动活动主动 ROM 的渐进性训练与该结构内在稳定性是均衡的在我们早期使用掌侧固定方法的经验中发现, 有时候背伸在术后很难恢复因此, 我们的途经包括, 除了治疗时, 可使用可改变的热塑性静态矫形器使腕关节背伸维持在 30 这种伸展放松的矫形器通过维持提高掌指关节姿势来促进手功能的恢复, 并且丝毫不会影响到掌侧钢板固定所产生的稳定性其他作者也认定腕关节主动背伸对与桡骨远端骨折恢复的重要性一项改进的早期康复计划适用于关节内高度粉脆性损伤, 远端或桡尺关节骨折伴周围组织损伤, 需要修复的内外侧副韧带损伤术后用保护性矫形器可允许包括不少于 21 榜举重量和基本的日常生活活动的静态性的活动. 术后四个星期, 主动活动及更激进的被动牵伸是适宜的, 相反地, 静态保护性矫形器一般不使用也可补充进行一系列抗阻运动到 6 到 8 个星期, 腕关节已达到基本的活动范围, 而采取外固定的患者, 这个阶段才开始进行腕关节的活动训练在我们经验中, 静态渐进性矫形器对该方法几乎没有要求, 这与外固定相反术后 8 个星期开始强化训练到了 3 个月, 患者可以进行除了身体接触性项目及大体力劳动外的所有活动结论桡骨远端骨折治疗效果取决于多方面的因素, 像骨折的类型周围组织的损伤患者的特殊性以及医生采取的治疗措施治疗师不能改变任何一个因素, 但是可以指导患者解决水肿僵硬疼痛战胜虚弱并重新获得功能性活动的问题这的确是一项令人怯步的任务早期主动康复对采取特殊桡骨远端固定的患者比较适宜本文将诸多桡骨远端骨折的手术治疗方案主要分成三大类将要面对的特殊挑战是每一种方法都是唯一的, 而且治疗师所需关注的方面也有所不同外固定手术的特点是远端关节外的紧张, 关节囊僵硬, 姿势异常及植入物不能完全负重背侧钢板手术的特点是伸肌腱滑动的功能异常和植入物不能完全负重掌侧内固定钢板手术的特点是早期的主动活动, 特别是强调早期腕关节伸展包括高能量机制和骨骼的老化导致的损伤会给治疗机康复带来更大的困难 52

手外伤的案例分析

手外伤的案例分析手外伤案例的分析 OT 理论的临床运用广东省工伤康复医院作业治疗科黎锦波丘开亿 1 汇报内容手外伤案例的分析 --PEO 模型 --COPM 模型 -- 活动分析 -- 问题分析 2 病史姓名 : 李某年龄 : 37 岁性别 : 女性受伤时间 :2014-04-17 入院诊断 : 右手指深和指浅屈肌腱断裂 ; 尺侧腕屈肌断裂 ; 掌长肌断裂 ; 大鱼际肌损伤 ; 正中神经尺神经和桡神经损伤