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修祖
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1 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. 1 可调式锁定接骨板治疗桡骨远端骨折畸形愈合临床论著瞿玉兴蒋涛赵洪高益侯为林郑冲王斌徐建达摘要目的探讨可调式锁定接骨板治疗桡骨远端骨折畸形愈合的临床疗效方法回顾性分析年 5 月至 12 年 3 月, 采用可调式锁定接骨板治疗 11 例骨折畸形愈合患者资料, 男 3 例, 8 例 ; 年龄 35~ 岁, 平均 (2.5±12.3) 岁 ; 侧例, 侧例其中 2 例为夹板固定治疗后致畸形愈合,2 例为石膏固定治疗后致畸形愈合,1 例为外固定治疗后致畸形愈合, 例为切开复位钢板内固定治疗后致畸形愈合 ; 初次手术至再手术时间为 5~ 个月, 平均 (13.9±5.) 个月根据影像学 ( 包括尺骨变异掌倾角尺偏角 ) 表现及握力腕关节关节活动度疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 上肢功能 (disability of arm shoulder and hand, DASH) 调查表评价术后疗效结果 11 例患者均获得完整随访, 随访时间 ~15 个月, 平均 12 个月 ; 影像学骨折愈合时间为 ~12 周, 平均 8 周术后 12 个月腕关节活动度为 50.2 ± 11.3 ( 范围,35 ~0 ), 为 55.1 ±11.5 ( 范围,30 ~80 ), 尺偏为 30.1 ±9.2 ( 范围, ~0 ), 桡偏为 22.1 ±. ( 范围, ~30 ), 旋前为 9.9 ±8.5 ( 范围,0 ~90 ), 旋后为 82. ±11.2 ( 范围,50 ~90 ); 术后 12 个月 DASH 评分为平均 (18.5±8.3) 分 ( 范围,~35 分 ), 较术前平均 (52.±11.3) 分有明显改善 ; 术后 VAS 评分为平均 (1.±1.2) 分 ( 范围,0~ 分 ), 较术前平均 (5.9±1.) 分明显改善 2 例患者术后腕关节功能轻度受限, 其中 1 例患者在重体力工作时有中度疼痛, 但在内固定取出后症状改善 ; 另 1 例患者经消炎镇痛药物治疗后症状改善无一例发生继发移位内置物松动及软组织感染结论可调式锁定接骨板作为一种全新的钢板可以用于治疗桡骨远端骨折畸形愈合, 术后患者腕关节解剖结构得以重建, 关节功能获得改善关键词桡骨骨折 ; 内固定器 ; 骨折固定术, 内 ; 治疗结果证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 Malunion in distal radius fracture:reconstruction with a special palmar fixed angle plate Qu Yuxing, Jiang Tao, Zhao Hong, Gao Yi, Hou Weilin, Zheng Chong, Wang Bin, Xu Jianda. Department of Orthopaedics, Changzhou Traditional Chinese Medi cine Hospital of Jiangsu Province, Changzhou , China Abstract Objective To detective the clinical effect of a special palmar fixed angle plate on malunion in distal radius fracture. Methods We reviewed retrospectively 11 patients withmalunions in distal radius fracture who admitted to the hospital from May to March 12. Among them, there were 3 males and 8 females, with an average age of 2.5±12.3 years old (range, 35- years old). According to the treatment, 2 got splintage, 2 got plaster fixation, 1 got external fixation and got internal fixa tion. The time from initial fixation to the osteotomy was 5- months (average 13.9±5. months). During last follow up, radiologi cal results (radial length, ulna variance) and functional results (range of movement, and grip strength, VAS scores, DASH scores) were assessed. Results After patients got followed up of 12 months and recovered, the radiological and functional results im proved with no secondary displacement, and no superficial or deep infection. All fractures united radiologically about 8 (range, - 12) weeks with low pain scores, good wrist function and grip strength. At the last follow up (12 month), the excellent average mo tion was extension 55.1 ±11.5 (range, ), flexion 50.2 ±11.3 (range, 35-0 ), supination 82. ±11.2 (range, )and pronation 9.9 ±8.5 (range, 0-90 ). Of the 2 patients with low functional restriction, one patient had mild pain dur ing heavy work and improved after the plate was removed, and the other one got better after the use of anti inflammatory analgesic drugs. The DASH disability/symptom score and VAS score averaged 18.5±8.3(range, -35)and 1.±1.2(range, 0-)in our se ries, represent high levels of satisfaction. Conclusion The new special palmar fixed angle plate was preferred for malunion in distal radius fractures to reconstruct the articular anatomy and improve the function of the wrist. Key words Radius fractures; Internal fixators; Fracture fixation, internal; Treatment outcome 桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折之一, 约占全身骨折的 1% [1] Amadio 和 Botte 报告, 桡骨远端 DOI:.30/cma.j.issn 作者单位 : 常州, 江苏省常州市中医医院骨科通信作者 : 徐建达,E mail:milidoc3@13.com 骨折经保守治疗后会有 23.5%, 经手术治疗后会有 [2].1% 发生畸形愈合桡骨远端骨折畸形愈合包括关节外畸形 ( 桡骨短缩关节外成角畸形等 ) 和关节内畸形 ( 桡骨远端关节面不平整关节不稳定等 ), 这改变了尺桡关节

2 18 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. 的解剖结构并限制了前臂的旋转活动 : 桡月关节面接触面积减少, 接触应力改变 [3], 三角纤维软骨复合体张力过大 [], 尺桡关节韧带破坏 [5] 同时桡骨短缩导致尺骨相对过长, 进而出现月骨关节面的撞击, 形成腕尺侧撞击综合征 [] 关节轴向应力中心的前移及掌倾角的丢失缩短了伸肌肌腱的力臂, 使桡月关节面桡舟关节面向腕关节背侧移位, 导致桡骨解剖序列重排, 增加创伤性关节炎的发生率目前, 治疗具有临床症状的桡骨远端骨折畸形愈合的主要方法是截骨矫形术, 目的是最大程度获得腕关节正常解剖及改善关节功能而如何获得准确的解剖重建及截骨后的稳定性是当前治疗的 [] [8] 难题 Athwal 等和 Miyake 等尝试使用作为导引用于截骨矫形术并重建腕关节软组织解剖结构, 但该方法对轴向压缩及轴向旋转致桡骨远端畸形愈合的解剖结构重建极为困难 [9] [] Hanel 等研究显示桡骨远端骨折的解剖复位是腕关节获得良好功能的关键因此, 我们结合桡骨远端解剖特点设计出带有轴向数字化旋钮的可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板 ( 华森公司, 中国 ), 前期已应用于 19 例老年骨质疏松性桡骨远端粉碎性骨折, 并获得良好的腕关节功能及握力重建 [11] 自年 5 月起, 我们将其用于桡骨远端骨折畸形愈合患者的治疗, 本研究回顾性分析这组病例, 目的是 :(1) 探讨可调式锁定接骨板治疗桡骨远端骨折畸形愈合的临床疗效 ;(2) 总结可调式锁定接骨板的手术适应证及禁忌证,(3) 指出手术注意事项器械介绍可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板为钛合金材料 ( 华森公司, 专利号 :ZL ), 具有三种规格, 主要体现在钢板长度的差异, 分别为 1 9 mm, 其余参数一样, 厚度 3 mm, 头部宽度 23.1 mm, 体部宽度 mm 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板由头部和体部组成, 两者通过解剖型弧形弯曲相连头部设有多个螺纹锁钉孔, 置入螺钉后可固定钢板, 具有角稳定性 ; 体部设有可调槽和滑槽螺钉孔 ( 图 1a) 可调槽与调节扳手 ( 钛合金材料 ) 相匹配, 组成数字化旋钮装置可调槽为的螺孔内壁条形锯齿 ( 具有数字标示, 最大调节距离为 mm), 调节扳手与可调槽内的条形锯齿相匹配, 且数字标示与可调槽所设的数字标示亦相匹配, 最大调节距离为 mm 滑槽螺钉孔结构可保证延长过程中的桡骨始终处于正常解剖位置临床应用时, 可调槽和调节扳手的初始刻度均设为 0, 而后根据术前测量的桡骨丢失长度, 旋转调节扳手, 使截骨断端撑开至要求尺寸, 调节扳手的旋转刻度应与桡骨丢失长度相同, 此时可调槽与调节扳手的刻度仍应匹配 ( 图 1b) 通过可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板的应用, 既撑开了截骨断端之间的距离, 又恢复了桡骨远端的解剖结构, 保证了桡骨远端骨折畸形愈合的准确复位另外, 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板具有很好的组织相容性, 其具有低切迹设计, 置入后可被旋前方肌覆盖总之, 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板头部和体部的解剖型弧形弯曲结构, 保证了桡骨远端骨折畸形愈合的解剖型复位 ; 同时通过数字化旋钮装置的应用恢复了桡骨解剖长度及角度, 因此其在对矫正桡骨远端轴向压缩及轴向旋转畸形愈合方面具有独特的优势, 有效解决了解剖重建和软组织重建远排螺钉孔可调槽调节扳手旋转刻度与桡骨丢失长度相同滑槽螺钉孔 a 旋钮滑槽螺钉 b 图 1 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板构造及工作原理示意图 a 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板由头部和体部组成, 两者通过解剖型弧形弯曲相连, 头部设有多个螺纹锁钉孔, 体部设有可调槽和滑槽螺钉孔 b 临床应用时, 可调槽和调节扳手的初始刻度均设为 0, 而后根据术前测量的桡骨丢失长度, 旋转调节扳手, 使截骨断端撑开, 其旋转刻度应与桡骨丢失长度相同

3 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. 19 的问题一一般资料资料与方法年 5 月至 12 年 3 月, 采用可调式锁定接骨板治疗 11 例桡骨远端骨折畸形愈合患者, 男 3 例, 8 例 ; 年龄 35~ 岁, 平均 (2.5±12.3) 岁 ; 侧例, 侧例其中例桡骨远端畸形, 例为畸形 ; 初次手术至再手术时间为 5~22 个月, 平均 (13.9±5.) 个月 11 例桡骨远端骨折畸形愈合患者术前的一般资料见表 1 本组患者术前疼痛视觉模拟评分 (visual ana logue scale,vas) [12] 为 (5.9±1.) 分 ( 范围,~8 分 ), 握力为 (13.±.9)kg( 范围,2~25 kg), 上肢功能 (dis [13] ability of arm shoulder and hand,dash) 评分为 (52.±11.3) 分 ( 范围,5~9 分 ) 所有患者均获得完整随访并由同一位高年资医生完成, 经我院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书二术前准备所有患者术前均常规摄双侧腕关节正侧位 X 线片, 并与健侧对比, 评判畸形愈合的角度及丢失的长度三手术方法 ( 一 ) 麻醉与入路患者臂丛麻醉或全麻后, 仰卧于手术台, 患肢外展置于手术侧台取桡骨远端掌侧入路自远侧掌横纹向近端做直行 12 cm 切口, 从桡侧腕屈肌与桡动脉之间分离显露畸形愈合部位 ( 二 ) 截骨复位及固定在桡骨远端干骺端处行平行于关节面的截骨 ( 完整截开对侧皮质 ), 关节面不平整者先使用微摆锯切割, 恢复关节面平整, 而后使用克氏针初步固定关节面旋转桡骨, 试行轴向复位, 于远端截骨处置入可调式锁定接骨板, 远排螺钉平行关节面固定于桡骨远端 ( 图 2a), 注意与关节面的关系 ( 可取 2 根细克氏针探查关节面以了解关节面方向 ), 近端取中点置入滑槽螺钉, 但注意不应拧紧 ( 图 2b), 利用钢板自身的固定角度为参照恢复掌倾角尺偏角, 同时利用远排螺钉与近端钢板的结构关系恢复远折端的旋转畸形, 然后放调节扳手, 根据扳手导向打固定轴孔, 放入固定轴, 旋转调节扳手, 使截骨断端撑开, 根据术前测量的桡骨远端丢失长度, 调节撑开距离, 恢复桡骨长度 ( 图 2c); 使用 C 型臂 X 线机透视, 位置满意后行间隙内植骨, 并拧紧滑槽螺钉及固定螺钉和锁定螺钉 ; 依次缝合手术切口四术后处理术后第 2 天行腕部及手指肌肉的等长收缩锻炼, 第 3 天行腕关节低幅度被动功能锻炼, 术后 1 周鼓励患者行低强度主动功能锻炼,3 周后进行主动功能锻炼五随访内容及疗效评价标准所有患者均分别于术前术后即刻个月摄腕关节标准正侧位 X 线片并行影像学评价, 包括尺骨变异 ( 腕关节正位 X 线片上尺骨远端相对桡骨远端的长度变化 ) 掌倾角尺偏角 ; 于术前及术后 12 个月行腕关节临床功能评测, 包括握力关节活动度 VAS 疼痛评分上肢功能 DASH 评分表 1 11 例桡骨远端骨折畸形愈合患者术前的一般资料序号性别年龄 ( 岁 ) 侧别初次治疗方式畸形类型初次至再手术时间 ( 月 ) VAS 评分 ( 分 ) 握力 (kg) DASH 评分 ( 分 ) 1 男 52 夹板固定石膏固定背侧钢板男 1 0 石膏固定夹板固定男夹板固定 18

4 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. a b 图 2 手术操作示意图 a 于远端截骨处置入可调式锁定接骨板远排螺钉平行关节面固定于桡骨远端 b 近端取中点置入滑槽螺钉但注意不应拧紧 c 旋转调节扳手使截骨断端撑开根据术前测量的桡骨远端丢失长度调节撑开距离恢复桡骨长度蓝色箭头示调节扳手旋转方向红色箭头示截骨块撑开方向 c DASH 评分从生理活动能力症状的轻重和损伤对社会活动能力的影响等 30 个项目的自我问卷调查通过患者主观评估进行量化旨在了解上肢的症状及从事日常活动的能力满分为 0 分分数越低关节功能越好六统计学分析应用 SPSS 1.0 统计软件 SPSS 公司美国进行统计学分析计量资料用 x±s 表示均行正态分布及方差齐性检验组间比较采用 t 检验检验水准α值取双侧 0.05 结果一一般结果 11 例患者均获得完整随访随访时间为 ~15 个月平均 12 个月影像学骨折愈合时间为 ~12 周平均 8 周本组患者均于术后个月恢复正常生活及工作末次随访时无一例发生内置物移位松动及软组织感染内固定均于术后 12 个月取出二疗效评价结果本组患者术后 12 个月 VAS 评分为 0~ 分平均 1.±1.2 分 DASH 评分为 ~35 分平均 18.5± 8.3 分握力为 ~0 kg 平均 30.1±8.2 kg 表 2 腕关节尺偏桡偏旋前旋后均较术前明显改善表 3 图 3 表2 术后握力 VAS 及 DASH 评分 x±s 11 例时间握力 kg 术前 13.±.9 术后 12 个月 t值 P值 30.1± VAS 评分分 DASH 评分分 5.9±1. 52.± ± ± 三统计学分析结果本组 11 例患者术后握力 VAS 评分 DASH 评分腕关节尺偏桡偏旋前旋后分别与术前比较差异均有统计学意义均 P 0.05 表 2 3 术后影像学检查示掌倾角平均 13.0 ±1. 尺偏角.3 ±5.5 尺骨变异 1.9±0. mm 分别与术前比较差异均有统计学意义 P= 表 3 四并发症情况本组患者中 1 例在术后 3 个月后出现腕部疼痛伴轻度腕关节功能受限予消炎镇痛药物并行功能锻炼周后症状改善 1 例在术后个月出现重体力工作时腕关节中度疼痛术后 8 个月取出内固定后获得康复讨论一可调式锁定接骨板的手术适应证

5 21 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. 统计学分析结果 x±s 11 例指标术前 30.1±13.9 5~0 尺偏桡偏旋前旋后 38.0±1.5 5~5 18.3±.9 0~ ±. 0~ 术后 12 个月 90 t值 30.1±9.2 ~ ±. ~ ±1.1 30~90 9.9±8.5 0~ ±12. 35~80 82.± ~ 掌倾角 8.3±13.1 -~ ±1. ~ 尺偏角 28.2±5.3 1~35 尺骨变异 mm -2.0±1. -5~ ± ~ ± ~ ±5.5 13~ ±0. 0~ 注括号内为范围截骨矫形手术作为治疗桡骨远端骨折畸形愈合的主要方法其目的是最大程度的获得腕关节正常解剖及改善关节功能图 8 岁桡骨远端骨折术后畸形愈合 a b 术前正侧位 X 线片示尺骨骨折畸形愈合变异为-2 mm 掌倾角为- 尺偏角 15 c d 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板行截骨矫形术术后正侧位 X 线片示尺骨变异为 1 mm 掌倾角为 15 尺偏角 25 e h 术后腕关节功能照片示旋前 90 旋后术前术后 12 个月 80 P值角度表尺偏桡偏旋前旋后角掌倾尺偏角指标图3 术前及术后 12 个月腕关节尺偏桡偏旋前旋后掌倾角尺偏角度数比较截骨矫形手术适应证包括伴有疼痛功能障碍或无力的桡骨远端骨折畸形愈合而对于具有影像学畸形改变但无明显临床症状的患者可暂不考

6 22 中华骨科杂志 1 年月第 3 卷第期 Chin J Orthop, July 1, Vol. 3, No. [1] 虑手术治疗二可调式锁定接骨板的特点本组桡骨远端骨折畸形愈合患者采用可调式锁定接骨板治疗, 术后 12 个月影像学检查示腕关节尺桡间高度掌倾角尺偏角及腕关节尺偏桡偏旋前旋后等活动度均较术前明显改善, 影像学示骨折愈合时间为平均 8 周, 并经过临床随访证实患者可以很好的获得腕关节活动功能及握力, 降低了腕关节的疼痛, 术后个月患者均恢复日常生活及工作能力 [15] 保持长度是桡骨远端复杂骨折的主要挑战, [15-1] 是恢复握力及关节旋转活动度的重要因素先前的固定角度钢板虽然提供了保持骨折复位直至愈合的优势, 但难以提供长度恢复的桥接作用可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板具有轴向数字化旋钮, 术前通过与健侧对比确定桡骨调节长度后, 可以精确地撑开桡骨长度, 为截骨矫形合理重建腕关节的三维解剖结构提供了保障三手术注意事项截骨矫形手术遵循的顺序为先恢复关节面平整, 而后再试行纠正掌倾角尺偏角畸形, 最后通过置入可调式锁定接骨板使用数字化旋钮装置恢复桡骨长度并矫正轴向畸形该方法的手术切口较常规切口略长 2~3 cm, 术中应注意对桡动脉及正中神经的保护, 避免对软组织过分牵拉而导致血管及神经损伤桡骨远端关节面的复位是保证手术成功的关键因此, 对术前 CT 检查提示关节面不平整者, 需使用微摆锯进行切割, 待关节面平整后行克氏针初步固定, 为可调式锁定接骨板远侧排钉的置入创造良好条件纠正掌倾角尺偏角畸形时, 可借助可调式锁定接骨板的固有外形为参照远排螺钉平行于关节面固定于桡骨远端, 借助可调式锁定接骨板的固定成角反向将近端部分贴紧桡骨干, 近端取中点置入滑槽螺钉固定同时在近端取中点置入滑槽螺钉固定方向后, 参照与健侧对比评判的长度丢失行数据化旋钮调整关节面至术前测量的长度综上所述, 可调式桡骨远端掌侧锁定接骨板既具有固定角度钢板的优势, 又创新性地提供了桡骨长度保持的数字化旋钮装置, 为截骨矫形合理重建腕关节的三维解剖结构提供了保障 ; 其作为一种全新的钢板用于治疗桡骨远端骨折畸形愈合, 术后患者腕关节解剖结构得以重建, 关节功能获得改善参考文献 [1] 姜保国, 张殿英, 傅忠国, 等. 桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗 [J]. 中华骨科杂志, 02, 22(2): [2]Amadio PC, Botte MJ. Treatment of malunion of the distal radius [J]. Hand Clin, 198, 3(): [3]Bade H, Lobeck F. Behavior of the joint surface of the distal radio ulnar joint in malposition of the distal radius[j]. Unfallchirurgie, 1991, 1(): []Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics[j]. J Hand Surg Am, 1993, 18(3): [5]Hagert CG. Distal radius fracture and the distal radioulnar joint-- anatomical considerations[j]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 199, 2(1): [] 张秋林, 王秋根, 纪方, 等. 桡骨远端不稳定骨折的手术治疗 [J]. 中华创伤骨科杂志, 0, (): []Athwal GS, Ellis RE, Small CF, et al. Computer assisted distal ra dius osteotomy[j]. J Hand Surg Am, 03, 28(): [8]Miyake J, Murase T, Moritomo H, et al. Distal radius osteotomy with volar locking plates based on computer simulation[j]. Clin Orthop Relat Res, 11, 9(): [9]Bindra RR, Cole RJ, Yamaguchi K, et al. Quantification of the ra dial torsion angle with computerized tomography in cadaver speci mens[j]. J Bone Joint Surg Am, 199, 9(): []Hanel DP, Jones MD, Trumble TE. Wrist fractures[j]. Orthop Clin North Am, 02, 33(1): [11]Qu Y, Xu J, Jiang T, et al. Unstable distal radius fractures: resto ration of the radial length with use of special palmar fixed angle plate[j]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 13, 5(1): 1 5. [12]Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods[j]. Pain, 198, 2(1): [13]Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collabora tive Group (UECG)[J]. Am J Ind Med, 199, 29(): [1]Atroshi I, Gummesson C, Andersson B, et al. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reli ability and validity of the Swedish version evaluated in 1 pa tients[j]. Acta Orthop Scand, 00, 1(): [15]Jeudy J, Pernin J, Cronier P, et al. Locked volar plating for com plex distal radius fractures: maintaining radial length[j]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 0, 93(5): [1]Miyake J, Murase T, Yamanaka Y, et al. Three dimensional defor mity analysis of malunited distal radius fractures and their influ ence on wrist and forearm motion[j]. JHS(E), 12, 3(): ( 收稿日期 :13 1) ( 本文编辑 : 闫富宏 )

Journal of Nanchang University Medical Sciences 2018 Vol.58 No.6 39 CT 3D CT 3D D AO /ASIF B 3 C 38 CT 3D sarmiento

2018 58 6 Journal of Nanchang UniversityMedical Sciences2018 Vol.58 No.6 39 CT 3D 200062 CT 3D 2013 4 2016 9 41 3D AO /ASIF B 3 C 38 CT 3D sarmiento Dienst 41 49±17min 39±21 ml 98.5%40 8.7±1.1 92.7%38