骨折定义 Fracture: 骨或骨小梁完整性和连续性中断 分类 闭合性 ; 开放性 稳定性 ; 不稳定性 外伤性 ; 疲劳性 ; 病理性 不完全性 ; 完全性 ;

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1 应力松弛 /SPS 矫形器技术术后早 期和中后期患者应用及案例 南京医科大学第一附属医院康复医学中心 陆晓

2 骨折定义 Fracture: 骨或骨小梁完整性和连续性中断 分类 闭合性 ; 开放性 稳定性 ; 不稳定性 外伤性 ; 疲劳性 ; 病理性 不完全性 ; 完全性 ;

3 诊断 病史 : 体征 : 专有体征 ( 畸形 异常活动 骨擦音骨擦感 ) 其他体征 ( 疼痛 肿胀 功能障碍 ) X 线或 CT

4 骨折后临床处理

5 骨折的愈合过程 未处理的骨愈合 不稳定情况下的骨愈合 绝对稳定情况下的骨愈合 相对稳定情况下的骨愈合

6 骨畸形愈合

7 不稳定情况下的骨愈合 炎症期 (inflammation) 软骨痂期 (Soft callus) 硬骨痂期 (Hard callus) 再塑形期 (Remodeling)

8 绝对稳定情况下的骨愈合 通过手术坚强内固定达到绝对稳定 直接骨愈合 仅有少量骨痂或无骨痂愈合 骨小梁直接跨越骨折部

9 相对稳定情况下的骨愈合 通过手术弹性内固定达到相对稳定 有部分骨痂生成, 故强度较大 有部分直接愈合因素, 恢复快 有部分应力, 促进愈合

10 骨折后常见的功能障碍 损伤后或手术后炎症反应和肿胀 肌肉萎缩和肌力下降 关节功能障碍和关节稳定性下降 骨强度下降 整体机能下降 日常生活活动能力下降 心理障碍

11 炎性反应和肢体肿胀 临床表现 : 红 肿 热 痛 ; 病理表现 : 炎症反应 肢体肿胀多由血管壁弹性减弱 运动减少致肌肉的 唧筒 作用减弱所产生的血液回流障碍所致

12 局部肌肉萎缩和肌力下降 正常人上肢长臂石膏固定一月, 握力可下降 44%; 原因 : 肢体被固定时, 肌肉收缩大为减少, 神经的向心及离心冲动减少, 神经的轴索流变慢, 神经对肌肉的营养作用减少以及制动时局部组织血流减少

13 关节活动障碍 原因 : 关节周围纤维组织的挛缩关节内外组织的粘连关节囊 韧带 肌腱和疏松结缔组织挛缩关节内结构异常

14 原因失去应力负荷 ; 骨组织血液循环受到影响, 引起骨质疏松 肌腱 韧带附着处骨质疏松更为明显, 表现为粗暴的被动活动则可能造成撕脱性骨折 骨强度降低

15 原因 : 关节稳定性减弱 部分肌肉萎缩 肌力下降, 吸收及缓冲应力的能力减弱, 使韧带失去保护和支持, 而容易损伤

16 整体机能下降 长期卧床引起坠积性肺炎 压疮 便秘 尿路感染及静脉血栓形成等

17 日常生活活动能力下降 局部制动卧床休息关节活动受限肌力下降

18 心理障碍 焦虑 抑郁

19 康复评定 骨折对位对线, 骨痂形成情况, 有无 延迟愈合或不愈合, 有无假关节, 畸形愈合, 有无感染, 血管神经损伤, 骨化性肌炎

20 2. 关节活动度 3. 肌力 4. 肢体长度及周径 5. 感觉功能 6.ADL 能力

21 康复治疗

22 外伤炎症期康复治疗 外伤后 2-3 周之内在麻醉清醒后立即指导患者开始进行 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动 消除肿胀 ( 向心性手法按摩, 肌内效贴等 ) 未被固定的关节 肌肉进行被动 主动 抗阻活动

23 固定区域的肌群进行等长收缩 ( 静力性收缩 : TENS 法则 ) 肌电反馈电刺激 股骨干骨折后股四头肌静力性收缩 固定区域的关节活动 - 内固定好, 术后 2-3 天开始 CPM, 每天 6~8 小时的连续被动运动, 速度为 2 0 /s, 每周期 45s 运动范围从小到大, 视患者耐受情况每天增加 10 度, 达到关节应有的活动度为止

24 固定区域的关节活动 : 骨折涉及关节面, 固定 4 周后, 去固定主 被动活动 理疗 : 直流电钙离子导入, 促进骨愈合 中频电刺激, 预防肌萎缩 - 各种热疗 : 改善血液循环, 促进消炎 消肿及组织修复 -TENS: 止痛

25 JAS 在早期康复中的应用 固定小范围运动静态持续关节牵伸

26 传统术后固定 传统术后固定 : 石膏固定 弊端 : 骨关节活动障碍 肌肉萎缩 复位 + 内固定的患者, 不需要绝对制动, 允许小范围活动 合适的 设备?

27 JAS 固定 作用 : 关节制动并维持小范围的关节运动

28 案例 2012 年 10 月 ~2014 年 2 月, 南京医科大学第一附属医院肘关节手术患者 20 例, 进行 JAS 的早期康复干预入组标准 : 1 年龄 18 岁 ; 2 术后继发肘关节主动关节活动范围下降 ( 最大屈曲角度 120 ); 3 住院期间接受康复医师或治疗师的早期康复指导 ; 4 经手术医生确认骨折稳定 ; 5 早期使用 JAS, 使用时间术后 1 个月以内

29 治疗方法 治疗前准备 : 远红外线照射 15 分钟 ; JAS 静态连续牵伸 : 与肘关节佩戴 JAS, 牵伸角度为患者感觉有牵伸感但无疼痛, 保持 5min;5min 后增加牵伸角度, 如此反复维持 30min; 治疗结束后采用 0 冰水间歇包裹肘关节 15min 进行冷敷 频率 :1 次 / 日, 总时间 60min 不使用该装置时, 允许患者在耐受程度下活动, 但不使用休息位夹板或者其他康复辅具治疗措施

30 结果 20 例患者的肘关节平均增加 ROM 为 47.30±11.65 JAS 治疗组在关节被动活动牵伸方面有临床意义, 关节范围改善明显

31 骨痂成熟期康复治疗 运动疗法 恢复 ROM 训练增加患肢肌力的训练 物理因子疗法

32 物理因子疗法 基本同外伤炎症期 重点在于防治瘢痕形成及组织粘连 配合水疗及应用矫形器

33 物理因子治疗 温热疗法 : 传导热疗 ( 如蜡疗 ) 辐射热疗 ( 如红外线 光浴 ) 超短波疗法和低频磁场疗法 直流电钙 磷离子导入疗法 超声波疗法

34 作业疗法 适当的 ADL 训练, 提高患者的生活能力和肢体运动功能 训练站立和肢体负重为主 : 根据患者情况确定负重时间, 患肢从负重 1/4 开始, 逐渐过渡到 1/2 负重 3/4 负重 全负重

35 作业疗法 可以进行斜板站立练习 跨越障碍物练习 上下斜坡 上下楼梯

36 胫骨平台骨折 内侧平台大而凹陷 外侧平台小而凸起 内侧髁 ( 关节面 ) 坚固 - 多见外侧平台骨折 ( 塌陷 粉碎 ) - 内侧平台骨折暴力大 ( 整块 )

37 症状体征 肿胀 疼痛 不能负重 张力性水疱 室间隔综合症 韧带撕裂 神经血管损伤 - 高能量损伤 内侧平台骨折 双侧平台骨折 累及干骺端骨折 - 高能量损伤 密切注意 - 压痛部位 膝关节力线 软组织套状况 间室张力 周围脉搏 ( 腘动脉 足背动脉 ) 下肢神经功能 ( 腓总神经 )

38 Schatzker 分型 低能量骨折 高能量骨折

39 胫骨平台骨折术后患者运动疗法 主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练 ( 关节松动术 ), 术后 4 周内膝关节屈曲达到 90 度以上 关节功能牵引 股四头肌 髋关节周围肌力的训练

40 胫骨平台骨折术后患者负重 低能量损伤 -4~8 周非负重至骨折愈合 (X 线 ) -8 到 12 周时, 负重可达到体重的 50% 周完全负重 高能量损伤 - 个体化 - 视软组织 骨折愈合情况而定 - 一般 3 月后开始负重

41 膝中晚期关节僵硬原因 软组织因素 : 局部组织的粘连 ; 关节囊韧带肌肉挛缩 ; 手术后疤痕的形成 骨性因素 异位骨化 ; 关节内软骨破坏

42 膝关节关节僵硬 定义 : 伸直受限 15 度且 / 或屈曲角度 <75 度原因 : 原始创伤 : 膝关节内的骨折医源性因素 : A 手术切口偏前干扰股四头肌 ; B 术中对髌上囊 髌上脂肪垫没有注意保护, 致使其术后变性 ; C 钢板安放位置偏前, 影响关节屈伸活动 ; D 关节面特别是髌股关节对合不良 ; E 手术粗糙或固定不牢引起局部疼痛 ; F 非手术治疗 感染等制动 :

43 制动 制动可以使膝关节活动受限, 且制动时间越长, 活动受限越严重 兔膝关节伸直位固定 4 周后, 其活动度明显受限, 平均活动度为 79.5 度 兔膝关节伸直位固定 6 周后, 其膝关节活动度小于 60 度

44 关节僵硬的治疗 牵伸训练基础性措施, 也是增加关节活动度的主措施麻醉下的手法治疗外科手术物理治疗

45 病理变化 : 股中间肌纤维化, 广泛粘连于股直肌及股骨 ; 股骨与髌骨髁间窝粘连 ; 股直肌疤痕挛缩

46 手法牵伸机械牵伸 牵伸分类 简洁高效, 使用越来越普遍 自我牵伸

47 常用牵伸支具 动态夹板 传统固定矫形器弊端 : 长时间固定于某个角度影响正常 ROM; 依从性差 ; 容易产生皮肤破损 神经受压等并发症 静态渐进性 牵伸支具

48 静态渐进性牵伸支具 频率 : 1-3 冶疗节段 / 日,30 分钟 / 段 强度 : 患者感受到牵伸但无疼痛, 保持 5 分钟, 然后放松, 再牵伸到新的患者能耐受程度再保持 5 分钟, 重复 6 次 优点 : 有效改善关节活动度 ; 患者依从性好 ; 不易产生并发症

49 临床研究 : 全膝关节置换术后关节纤维化 定义 : 有瘢痕和软组织增生的疼痛僵硬, 以及滑增厚和新血管生成为表现特征的疾病 治疗 : 关节纤维化是全膝置换术后的常见并发症 麻醉下的手法治疗, 牵伸训练 外科手术 物理治疗

50 入组标准 曾接受过标准物理治疗, 包括拉伸 关节活动范围训练治疗, 力量练习, 步态训练和超声波 但继续有膝关节僵硬 ; 当物理治疗师认为使用传统可行的技术没有进步时, 推荐在家使用 JAS 设备 共入组 25 人 (18 男,7 女 ), 平均完成 7 周 ( 范围 :3-16 周 ) 的治疗

51 治疗方案 首次使用时嘱患者调节到较温和的牵伸力并且维持 5 分钟 ; 主观感觉牵伸强度减小后, 调整角度以致再次感受到较温和的牵伸力并且维持 5 分钟 ; 共 30min, 每 5miin 进行一次调整 若患者同时需要增加屈曲和伸展, 则分别进行 30min, 共计 60min; 5 天后增加治疗频率, 但不超过 3 次 / 日 ; 持续一周没有明显改善, 可停止治疗

52 结果 -1: 膝关节的活动范围 运动范围增加 25 ( 范围,8-82 ) 总的平均运动范围 105 ( 范围, ) 平均获得主动屈曲是 19 ( 范围,5-80 ) 平均获得主动伸展是 7 ( 范围,4-18 )

53 结果 -2: 满意度 23 例 (92%) 对使用该装置的治疗结果满意, 即 6 分以上 平均的满意度分数是 9 分 ( 范围,1-10 分 ) 无法确定增加的关节运动范围和患者的性别 (P=0.93), 年龄 (P=0.43) 以及病程 (P=0.25) 有独立的关联关系 ; 没有报道有外伤, 皮肤危害, 神经麻痹或者其他与使用该设备相联系的并发症

54 案例 1: 胫骨平台骨折术后关节僵硬 病史 患者男,34 岁 左胫骨平台骨折术后左侧膝关节弯曲不能 3 月 患者 3 月前因车祸导致胫骨平台骨折在江苏省人民医院骨科行切开复位内固定手术, 术后制动 3 月 目前左侧膝关节弯曲不能

55 体格检查 体检 : 患者左侧膝关节前外侧有 3cm 疤痕 ROM: 左侧膝关节 AROM: 伸 0 度, 屈 20 度 PROM: 伸 0 度, 屈 30 度 余关节活动度基本在正常范围 肌力 : 左侧股四头肌肌力 4 级, 左侧髂腰肌肌力 4 级, 臀中肌及臀大肌肌力 3+ 级, 小腿三头肌肌力 4 级, 胫前肌肌力 4 级 右侧下肢各关键肌肌肌力均在 5 级

56 体格检查 大腿围度左侧 47cm, 右侧 48cm; 小腿围度左侧 35cm, 右侧 36.5cm; 步态 : 步行时呈直膝步态, 且患侧支撑相时, 躯干略向患侧倾斜 ; ADL:Barthel 指数评分 80 分

57 患者康复问题 左侧膝关节屈曲活动受限左侧肢体肌力下降 左侧肌肉略有萎缩 步态异常 日常生活活动能力受限

58 康复目标 恢复左膝关节活动范围, 提高左侧肢体各关键肌肌力至正常 日常生活活动能力 Barthel 指数至 100 分

59 康复治疗计划 1 蜡疗, 2 膝关节关节松动术, 3 膝关节牵伸, 4 各关键肌抗阻肌力训练

60 阶段性评定 评定时间 : 治疗 4 周后 ROM: 左侧膝关节伸 0 度, 主动屈曲达 90 度, 被动屈曲达 100 度 ; 肌力 : 左侧肢体各关键肌肌力达到 5 级 步态 : 摆动相可出现膝关节屈曲, 支撑相躯干摆动明显缓解 但仍有下蹲困难 继续治疗一周后膝关节屈曲活动度改善不明显 进入平台期, 建议患者在家加用静态渐进性牵伸装置 ( 膝关节屈曲活动系统,JAS)

61 治疗方案 强度 膝关节出现牵伸感时, 保持 3-5 分钟 ; 待患者牵伸感消失之后继续调节治疗旋钮, 以此类推, 完成 30 分钟的疗程 ; 若患者牵伸感无减轻则延长保持时间, 完成 30 分钟的疗程 ; 若牵伸感持续增大, 需略微回调治疗旋钮至牵伸感无持续增大后, 继续保持 3-5 分钟

62 治疗方案 频率 第一周 1 次 / 日 30min/ 次 第二周 2 次 / 日 30min/ 次 第三周 3 次 / 日 30min/ 次 终止标准 : 连续 7 天关节活动度没有改善 治疗时间 :8 周

63 结果 左侧膝关节主动屈曲活动度达 110 度 被动屈曲活动度达 120 度 较前改善 20 度

64 谢谢! 2016 年 4 月

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张丰经 等 股骨远端开放楔形截骨治疗中青年膝外翻畸形的临床效果 $ 2 '#! &4  # #' 2##2 ' 2#$ # #' #26  2'# # #2## 4#$!'#!!# #! &4  # #' # 2 ' 6 ! 膝外翻通常由股骨远端外翻引起 常引起下肢力线异常 膝关节内外侧间 复旦学报 医学版 股骨远端开放楔形截骨治疗中青年膝外翻畸形的临床效果 张丰经 林华刚 刘晨宏 张 昊 杨开明 大理学院基础医学院解剖教研室 大理 武警北京总队第二医院骨科 北京 摘要 目的 探讨股骨远端外侧开放楔形截骨术结合股骨髁解剖锁定钢板 异体骨移植治疗中青年膝关节外翻畸形的效果 方法 回顾研究 年 月至 年 月期间采用股骨远端开放楔形截骨 异体骨移植治疗的 例膝关节外翻畸形患者 例膝关节 分别观察术前和术后膝关节损伤和骨关节炎评分

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