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飞穰秦
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1 980 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No. 15 尺骨撞击综合征的关节镜治疗临床论著朱波赵力赵金岩天津市天津医院运动损伤与关节镜科 DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨尺骨撞击综合征的影像学特征关节镜诊断治疗方法及疗效方法 2006 年 9 月至 2014 年 4 月收治尺骨撞击综合征患者 41 例, 男 28 例, 女 13 例 ; 年龄 15~52 岁, 平均 (34.5±3.9) 岁术前腕关节掌屈 ±6.22, 背伸 ±3.37, 桡偏 ±4.11, 尺偏 ±3.70, 旋前 ±4.28, 旋后 ±5.30 于关节镜下探查尺骨变异腕部骨坏死关节软骨损伤及三角纤维软骨复合体损伤情况, 行滑膜清理对 33 例关节软骨损伤者同时行软骨成形, 对 16 例月骨和三角骨囊性坏死者行钻孔减压, 对 30 例三角纤维软骨复合体损伤者行三角纤维软骨复合体成形, 对 26 例尺骨阳性变异者行尺骨头部分磨除短缩术后个月门诊复查, 术后 1 年评估腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前旋后活动度, 并采用 Green O'Brien 法进行腕关节功能评定结果术后切口均一期愈合, 无神经血管损伤和感染并发症发生患者均获得随访, 随访时间 12~36 个月, 平均 17.5 个月术后 1 年随访时腕关节活动度均较术前有所增加, 掌屈 ±3.47 背伸 ±2.39 桡偏 ±3.29 尺偏 ±4.89 旋前 ±7.66 旋后 ±4.89, 与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) Green O'Brien 功能评定优 21 例良 17 例可 3 例, 优良率 93% 结论腕关节镜技术不仅有助于尺骨撞击综合征的诊断, 同时可行炎性滑膜和病变软骨的清理骨钻孔减压三角纤维软骨复合体修复成形及尺骨头磨除短缩, 改善腕关节活动范围和功能关键词关节镜检查 ; 尺骨 ; 关节疾病证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 Arthroscopic treatment of ulnar impaction syndrome Zhu Bo, Zhao Li, Zhao Jinyan Department of Sports Injuries and Arthroscopy, Tianjin Hospital, Tianjin , China (Zhu B, Zhao L, Zhao JY) Abstract Objective To investigate ulnar impaction syndrome imaging characteristics and wrist arthroscopy in the diag nosis and treatment effects. Methods From September 2006 to April 2014, 41 patients with ulnar impaction syndrome were treat ed. Of all 41 patients, 28 were male and 13 female with an average age of 34.5±3.9 years old (ranging from 15 to 52 years old). The preoperative values of wrist range of motion (ROM) were ±6.22 at volar flexion, ±3.37 at dorsal extension, ± 4.11 at radial deviation, ±3.70 at ulnar deviation, ±4.28 at pronation, and ±5.30 at supination. Arthroscop ic exploration was conducted in all patients, aiming to observe the ulnar variance, wrist osteonecrosis, articular cartilage damage and triangular fibrocartilage complex tear. Arthroscopic synovectomy were performed in all cases; 33 cases of articular cartilage in jury were treated with arthroscopic chondroplasty; 16 cases of osteonecrosis were treated with arthroscopic drilling decompression; 30 cases with tear of TFC were treated with arthroscopic repair; 26 cases with ulna positive mutation were treated with arthroscopic distal ulna resection. Patients were followed at 3, 6, and 12 months after operation. At 12 months follow up, the values of wrist range of motion was evaluated for volar flexion, dorsal extension, radial deviation, ulnar deviation, pronation, and supination. Green O'Brien method was used to evaluate the function of wrist joint. Results Primary healing was presented in all patients without neurovascular injury and joint infection. All patients were followed up months (mean, 17.5 months). At 12 months follow up,the values of ROM compared with that preoperative increased with significant difference, ± 3.47 at volar flexion, ±2.39 at dorsal extension, ±3.29 at radial deviation, ±4.89 at ulnar deviation, ±7.66 at pronation, and ±4.89 at supination. According to Green O'Brien standard, the results were excellent in 21 case, good in 17 cases and fair in 3 case, with 93% excellent and good rate. Conclusion Wrist arthroscopy dose not only contribute to the diagnosis in ulnar impingement syndrome but also can be used in treating inflammatory synovium and cartilage lesions, bone drilling decompression, TFC repair and arthroscopic distal ulna resection with improvement in the range of motion of the wrist joint and function. Key words Arthroscopy; Ulna; Joint diseases 尺骨撞击综合征, 又称尺腕撞击综合征, 是由于尺骨头和 ( 或 ) 尺骨茎突与三角纤维软骨复合体 (triangular fibrocartilage complex,tfc) 月骨或三角骨发生慢性撞击, 或过度应力持续作用于尺腕关节面引起尺侧软组织血供和滑液营养障碍, 发生韧带及 TFC 磨损, 最终导致月骨或三角骨缺血坏死而引 [1] 起的一组综合征由于对其病理机制认识不足, 在早期尺骨撞击综合征被统称为腕关节炎 ; 在普通 X 线及 CT 片上多无异常征象, 因此常被误诊为腕部软组织损伤或单纯 TFC 损伤, 从而延误治疗, 甚至

2 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No 最终引起骨坏死及创伤性关节炎, 导致严重的腕关节功能障碍 [2] 尺骨撞击综合征的早期诊断治疗及术后早期功能锻炼对预后具有至关重要的作用尺骨撞击综合征最早报道于 1941 年, 由 Milch [3] 描述了桡骨远端骨折患者后期出现桡骨长度缩短尺骨相对延长撞击腕骨导致月骨和三角骨囊性变及缺血坏死, 引起腕尺侧疼痛的现象, 并提出了恢 [4] 复下尺桡关系的治疗思路 1975 年 Gelberman 等首次提出了尺骨变异的平行线测量方法及尺骨阳性变异阴性变异和中性变异的概念 1993 年 Chun 和 Palmer [1] 首次提出了尺骨撞击综合征这一症候群的概念他们认为尺骨阳性变异导致腕关节尺侧 [5] 结构负担增加是其主要发病机制后来 Imaeda 等 [6] 和 Cerezal 等证实桡骨远端骨折只是引起尺骨撞击综合征的一个病因, 所有长期慢性劳损导致腕关节尺侧负荷增加腕部结构改变的因素均可引起尺骨 [7] 与腕骨三角纤维软骨复合体发生撞击王植等通过 MRI 研究分析了尺骨撞击综合征的发病机制及早期诊断他们认为 MRI 可提高尺骨变异征中性或阴性患者的诊断率, 但与关节镜检查比较其敏 [8] 感度和特异度仍存在一定差距 Hobby 等通过 MRI 与腕关节镜的对比研究发现,MRI 诊断尺骨撞击综合征只有 85% 的准确度和 70% 的敏感度因此, 对尺骨撞击综合征的诊断, 关节镜检查已逐渐成为金标准目前尺骨撞击综合征的主要治疗方法是尺骨短缩截骨术, 目的是恢复尺腕关节正常的解剖关系 1993 年 Chun 与 Palmer [1] 首次提出了尺骨短缩截骨术, 截骨位置位于尺骨干, 截骨长度为 2~3 mm, 适用于尺骨阳性变异的患者, 其优势是不累及腕关 [9] [10] 节及远侧尺桡关节唐根林等郭明君等采用尺骨远端短缩截骨术, 虽可明显改变下尺桡关节的匹配度恢复下尺桡关节的解剖关系及生物力学稳定性, 但手术创伤大, 需要二次手术取出内固定钢板, 并存在骨折不愈合或延迟愈合的风险过度的尺骨短缩截骨同样可导致 TFC 张力增高, 下尺桡压力增加, 引起远期尺腕韧带松弛和尺腕关节退行性变 [11] 对处于生长发育期的青少年, 尺骨截骨后是否会影响尺骨生长目前还不确定 [12] [13] 1992 年 Feldon 等首次提出了 Wafer 术式, 于关节镜下行尺骨头薄片式切除治疗尺骨撞击综合征此后尺骨撞击综合征的关节镜检查及治疗技术逐渐被广泛应用这一术式可减少软组织损伤, 从生理学和生物力学方面有利于腕关节术后功能康复我科从 2006 年开始开展了尺骨撞击综合征的关节镜诊断与治疗, 在明确诊断的基础上行关节腔内炎性滑膜清理坏死软骨清理骨钻孔减压 TFC 成形及尺骨头磨除短缩通过回顾性分析这些病例手术前后腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前及旋后角度, 并采用 Green O'Brien 法进行腕关节功能评定, 旨在探讨 :1 尺骨撞击综合征的发病机制和病理特征 ;2 尺骨撞击综合征的影像学特征及关节镜下病理改变 ;3 腕关节镜下炎性滑膜及软骨清理月骨和三角骨钻孔减压 TFC 成形及尺骨头磨除短缩治疗尺骨撞击综合征的近期疗效资料与方法一一般资料 2006 年 9 月至 2014 年 4 月收治尺骨撞击综合征患者 41 例, 男 28 例, 女 13 例 ; 年龄 15~52 岁, 平均 (34.5±3.9) 岁左腕 12 例, 右腕 29 例病程 2~60 个月, 平均 (7.4±2.7) 个月 41 例患者均有腕关节尺侧疼痛, 握力下降伴腕关节屈伸旋转活动受限有腕部外伤史者 17 例 (41%): 桡骨远端骨折 11 例 ( 包括 Colles 骨折 6 例 Barton 骨折 2 例 Smith 骨折 3 例, 其中 8 例采用闭合手法复位夹板外固定 3 例行切开复位 T 型钢板螺钉内固定 ), 腕部软组织损伤 6 例 ; 有腕关节长期过度活动史 21 例 (51%): 长期使用电脑鼠标工作者 7 例长期使用风钻的装修工人 4 例建筑工人 3 例理发师 2 例厨师 2 例网球运动员 2 例排球运动员 1 例 ; 无明显诱因者 3 例 (7%) 术前常规测量腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前及旋后角度, 并采用 Green O'Brien 法进行腕关节功能评定二影像学检查 ( 一 )X 线检查常规于屈肘 90 肩关节外展 90 行后前位腕关节摄片但这一摄片方式会减弱尺骨阳性变异程度, 因此对部分尺骨中性或阴性变异患者, 还要在前臂最大旋前和手用力抓握状态下行腕关节后前 [4] 位摄片采用平行线法测量尺骨变异 : 尺骨头关节面与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位移, 尺骨头长于桡骨为阳性变异短于桡骨为阴性变异两者相等为中性变异 ( 图 1) ( 二 )MR 检查采用 0.23 T 开放式 MR 扫描仪 (PICKER, 美国 ), 腕关节表面线圈, 行冠状面 T1WI STIR T2WI 扫描,

3 982 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No. 15 A B C 图 1 平行线法测量尺骨变异 : 尺骨头关节面与桡骨乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位移 A 尺骨头短于桡骨为阴性变异 B 两者相等为中性变异 C 尺骨头长于桡骨为阳性变异横断面 T2WI 及矢状面 STIR 扫描扫描序列为, 三维快速梯度回波 (FE3D) 序列 T1WI:TR/TE 24/11, 翻转角 30, 矩阵 ,FOV 120 mm, 层厚 2 mm 脂肪抑制快速自旋回波反转恢复序列 (STIR) PDWI:TR/TE 1 164/16, 反转时间 TL 90 ms, 反转角 90, 矩阵 ,FOV 140 mm, 层厚 3 mm 快速自旋回波 (FSE)T2WI:TR/TE 4 000/90, 矩阵 ,FOV 140 mm, 层厚 2 mm 三手术方法 ( 一 ) 手术器械 888i 高分辨率三晶片关节镜系列 (Stryker, 美国 );30 关节镜, 直径 2.3 mm(stryker, 美国 );2.0 mm 小型刨削器及刨削头 (Stryker, 美国 );2.0 mm 磨钻及磨头 (Stryker, 美国 );2 mm 探钩, 直径 2.5 mm 夹物钳, 骨科小手钻和直径 1 mm 克氏针 ;90 汽化仪, 直径 2.0 mm(stryker, 美国 ); 关节镜手术专用上肢牵引器 (Stryker, 美国 ) ( 二 ) 体位及牵引臂丛神经阻滞麻醉, 仰卧位, 患肢置于外展台架上, 肩外展 90 屈肘 90 腕 0 指尖朝上取第 1~5 指手指牵引套固定, 用关节镜手术专用上肢牵引器垂直牵引手指, 牵引重量 : 桡腕关节手术 3~5 kg 腕中关节手术 5~8 kg 持续牵引过程中注意各指受力均衡, 勿损伤指间关节, 每隔 0.5 h 放松一次 ( 三 ) 手术入路入路通常采用背侧 3/4(Lister 结节以远拇长伸肌腱和指伸肌腱之间 ) 或 4/5( 指伸肌腱和小指伸肌腱之间 ) 或 MCR( 腕中桡侧 ) MCU( 腕中尺侧 ), 出水口多为 6U( 尺侧腕伸肌腱的尺侧 ) 必要时加作 1/2 ( 桡侧腕长伸肌腱的桡侧和桡骨远端的远侧 ) 6R ( 手背第 6 间隔, 尺侧腕伸肌腱的桡侧 ) STT( 舟大小多角关节 ) ( 四 ) 腕关节镜检查及治疗在 3/4 入路皮肤表面用 10 号针头刺入桡腕关节, 注入生理盐水 4~7 ml, 使关节囊膨胀有液体溢出后, 以尖刀取 0.3 cm 横切口至皮下, 钝性分离皮下软组织至关节囊, 避开肌腱血管穿刺套管偏 30 角方向插入关节腔, 拔出针芯, 可见盐水自套管溢出, 插入 2.3 mm 关节镜在腕关节镜监视下做 6R 或 6U 切口, 作为出水口及器械操作通路关节镜下依次探查 :1 桡骨关节面 ;2 三角纤维软骨复合体各部分 ;3 腕掌侧韧带群 ( 桡舟头韧带韧带间隙长桡月韧带桡舟月韧带等 );4 腕骨间韧带 ( 舟月骨间韧带的近侧和背侧月三角骨间韧带的近侧和背侧 );5 腕骨间关节 ( 舟月三角骨的近背侧关节面, 舟骨的远侧全部关节面月三角骨的远侧关节面等 ) 以 2.0 mm 刨削器清理关节腔内炎性充血的滑膜组织对月骨或三角骨关节软骨磨损者行软骨面清理及汽化成形 ; 对术前影像学检查提示月骨或三角骨囊性坏死, 术中探查软骨呈毛刷状或纤毛化改变软骨局部或全层消失及关节面塌陷者, 用直径 1 mm 克氏针行钻孔减压 ( 图 2) 对 TFC 损伤者行 TFC 成形术, 咬除撕裂边缘漂浮的无活性组织, 将保留的边缘活性良好的韧带组织边缘汽化成形, 使之平整对术前影像学检查为尺骨阳性变异且术中探查发现 TFC 损伤者行尺骨头部分磨除短缩, 去除显性和隐性撞击因素切除破损的 TFC, 显露尺骨头, 以 2.0 mm 磨钻从尺骨头桡侧靠近乙状切迹部位, 逐渐向尺骨茎突基底方向磨削 ( 图 3) 磨除与月骨三角骨产生撞击的尺骨头软骨及软骨下骨 2~3 mm, 注意勿损伤桡尺韧带和 TFC 尺骨附着点

中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No. 15 983 六统计学处理采用 SPSS 17.

4 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No 六统计学处理采用 SPSS 17.0 统计软件 (SPSS, 美国 ) 进行统计分析数据以均数 ± 标准差表示手术前后腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前旋后活动度及 Green O'Brien 腕关节功能评分的比较采用配对设计资料 t 检验, 检验水准 α 值取双侧 0.05 结果图 2 关节镜下定位, 行月骨钻孔减压, 促进腕骨囊性坏死区域血运复原一尺骨撞击综合征的影像学特征 ( 一 )X 线特征尺骨变异情况 :41 例尺骨撞击综合征患者中, 尺骨阳性变异 32 例 (78%, 图 4), 变异范围 2.0~11.8 mm, 平均 3.4 mm; 中性变异 7 例 (17%), 阴性变异 2 例 (5%) 2 例常规 X 线片示尺骨中性变异患者在握拳腕旋前位出现尺骨阳性变异 X 线片示单纯月骨尺侧小囊状低密度影 13 例单纯三角骨桡侧或腰部小囊状低密度影 4 例月骨和三角骨同时出现小囊状低密度影 6 例 ( 图 5) 月骨小囊状低密度影合并尺骨头小囊状低密度影 3 例单纯尺骨头小囊状影合并关节面软骨下骨硬化 2 例另外,X 线检查发现早期腕骨破坏 28 例 (68%) 图 3 尺骨阳性变异患者, 关节镜下行尺骨头部分磨除短缩, 从尺骨头桡侧靠近乙状切迹部位向尺骨茎突基底方向磨削四术后处理术后使用护腕支具于功能位制动腕关节术后第 2 天开始手指屈伸功能锻炼, 用力握拳与伸指, 促进手掌及前臂的血液循环, 减轻腕部肿胀 2 周后去除护腕支具, 逐渐行腕关节屈伸及尺偏桡偏功能锻炼可用健手帮助患侧手腕作背伸掌屈尺偏和桡偏活动 ; 也可用两手背相对练习掌屈, 两手掌相对前臂放于胸前练习背伸 ; 或将手掌平放在桌面上使前臂垂直于桌面练习背伸五随访及疗效评价术后个月于门诊复查, 术后 1 年时测量腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前及旋后活动 [14] 度同时采用 Cooney 等修订的 Green O'Brien 腕关节功能评定方法, 从疼痛功能恢复活动度 ( 背伸掌屈 ) 及握力几个方面对腕关节活动度进行评定,90~100 分为优,80~89 分为良,65~79 分为可, 小于 65 分为差图 4 女,41 岁, 左腕尺骨撞击综合征正位 X 线片示尺骨阳性变异 ( 箭头所示 ), 尺骨头相对桡骨长 2 mm 以上 ( 二 )MRI 影像特征 41 例均有不同程度的关节软骨形态不规则变薄或消失, 其中发生在月骨尺侧面 37 例 (90%) 三角骨桡侧面 33 例 (80%) 尺骨头关节面 24 例 (59%), 软骨内 T1WI 呈片状低信号 STIR 像呈高信号, 信号边缘模糊 34 例月骨尺侧面及三角骨桡侧面 T1WI 呈囊状低信号 ( 图 6) STIR 像呈高信号, 囊周可见低信号硬化缘

984 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No.

), 月骨尺侧面及三角骨桡侧面小囊状低密度影 ( 黄色箭头所示 ) 图 7 男,43 岁, 右腕尺骨撞击综合征, 镜下可见月骨及三角骨表面关节软骨呈毛刷状或纤毛样改变,TFC 部分破损三尺骨撞击综合征关节镜术后功能评价全部病例随访 12~36 个月, 平均 17.5 个月术后 1 年测量腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前及旋后活动范围均较术前增大, 差异有统计学意义 (P< 0.

表面不平滑中央出现点状高信号 (STIR), 提示 TFC 变薄或穿孔 ;2 例 TFC 信号混杂 (STIR), 且整体形态 [15] 不规则按照 Palmer 分型法 :Ⅱ 级 8 例 (22%),Ⅲ 级 26 例 (72%),Ⅳ 级 2 例 (6%) 二尺骨撞击综合征的关节镜下表现关节镜下 41 例均有不同程度的滑膜炎性充血表现,29 例位于腕尺侧及 TFC 尺骨附着端 6

5 984 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No. 15 例月骨软骨局部全层消失, 软骨下骨质裸露 ;3 例关节面塌陷及出现囊性坏死区 TFC 无破裂 9 例 ; 关节面破裂或毛刷样改变, 术中可见蹦床征 6 例 ; 中央穿孔 7 例 ; 桡骨附着端撕裂 5 例 ; 尺骨附着端撕裂 9 例 ; 尺骨桡骨附着端均撕裂 2 例 ; 整体形态不完整 3 例图 5 女,45 岁, 右腕尺骨撞击综合征正位 X 线片示尺骨阳性变异 ( 蓝色箭头所示 ), 月骨尺侧面及三角骨桡侧面小囊状低密度影 ( 黄色箭头所示 ) 图 7 男,43 岁, 右腕尺骨撞击综合征, 镜下可见月骨及三角骨表面关节软骨呈毛刷状或纤毛样改变,TFC 部分破损三尺骨撞击综合征关节镜术后功能评价全部病例随访 12~36 个月, 平均 17.5 个月术后 1 年测量腕关节掌屈背伸桡偏尺偏旋前及旋后活动范围均较术前增大, 差异有统计学意义 (P< 0.05, 表 1) 图 6 与图 5 同一患者, 右腕 MRI 冠状面 T1WI 示月骨尺侧面及三角骨桡侧面呈囊状低信号改变 ( 箭头所示 ) TFC 异常 36 例 (88%):8 例 TFC 内仅有水平线样高信号 ;17 例 TFC 内线样高信号延伸至关节面缘, 关节面缘毛糙或不连续 ;6 例 TFC 桡尺侧附着端弥漫高信号 (STIR), 形态不连续 (T2WI);3 例 TFC 表面不平滑中央出现点状高信号 (STIR), 提示 TFC 变薄或穿孔 ;2 例 TFC 信号混杂 (STIR), 且整体形态 [15] 不规则按照 Palmer 分型法 :Ⅱ 级 8 例 (22%),Ⅲ 级 26 例 (72%),Ⅳ 级 2 例 (6%) 二尺骨撞击综合征的关节镜下表现关节镜下 41 例均有不同程度的滑膜炎性充血表现,29 例位于腕尺侧及 TFC 尺骨附着端 6 例月骨或三角骨关节软骨失去珍珠样外观而变得暗淡软化 ;9 例呈纤毛化改变, 深度 1~2 mm;14 例呈毛刷状改变 ( 图 7), 深度达关节软骨厚度的一半以上 7 表 1 活动方向掌屈背伸桡偏尺偏旋前旋后术后 1 年随访时改良 Green O'Brien 腕关节功能评分平均 (89.24 ± 5.39) 分 (67~93 分 ), 较术前 (46.17±11.29) 分 (24~76 分 ) 明显提高, 差异有统计学意义 (t=17.201,p=0.001) 优 21 例, 良 17 例, 可 3 例, 优良率 93%(38/41) 四并发症尺骨撞击综合征关节镜手术前后腕关节活动度的比较 (x±s,,41 例 ) 术前 44.17± ± ± ± ± ±5.30 术后 1 年 49.13± ± ± ± ± ±4.89 所有病例均无神经血管损伤和感染等并发症发生, 没有因关节腔内大量出血而再次手术者术后 3 例出现小指及腕背尺侧麻木, 未行特殊处理,2 t 值 P 值

6 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No 例于术后 2 周 1 例于术后 2 个月恢复讨论一腕关节镜诊治尺骨撞击综合征的优势腕关节解剖结构复杂关节间隙相对狭小腕骨之间韧带繁多, 因此常规影像学检查对诊断腕关 [16] 节疾患缺乏特异性和敏感性而腕关节镜可以提供直观放大效应, 可直接观察关节内滑膜软骨韧带及 TFC, 探查到普通 X 线或 MR 无法辨别的细 [17] 微病理损害, 使之逐渐成为腕关节疾病诊断的金标准关节镜通过与之配套的微创外科手术器械, 从适当的入路可直达病变部位, 切取活体组织送病理学检查并完成手术操作关节镜手术避免了开放手术的广泛切开和分离, 减少了关节周围组织损伤, 可防止术后粘连导致的关节功能障碍细小的手术入路可保护腕骨的血供和腕周韧带的完整性, 从生理学和生物力学角度有利于腕关节术后的功能康复本组病例术后疗效满意, 腕关节功能恢复良好, 无神经血管损伤和感染等并发症发生, 没有因关节腔内大量出血而再次手术者二尺骨撞击综合征腕关节镜手术的操作注意事项 ( 一 ) 腕关节间隙相对狭小, 为便于术中操作需加大关节间隙, 因此体位和牵引显得尤为重要腕关节镜手术多采用平卧位, 肩关节外展 90 屈肘 90, 这一体位能允许腕关节在术中有一定的屈伸尺桡偏活动度, 便于加大关节间隙采用关节镜专用上肢牵引器也可进一步加大关节间隙, 一般采用三指牵引本组改用五指牵引, 即同时行第 1~5 指平行牵引五指牵引不但能使拉力更加均匀地分布于腕关节, 而且各指承受的纵向拉力和侧向挤压力均不大, 降低了手指皮肤压伤的风险手术过程中持续牵引力应尽量做到各指受力均衡, 每隔 0.5 h 放松一次, 以防因牵拉过力引起指间关节损伤通常为对抗手指牵引, 肘关节处需以弹力绷带固定, 注意绷带下受力均匀, 防止绷带呈弓弦状压迫过紧, 损伤肘部血管和神经 ( 二 ) 腕关节镜手术入路的选择也是手术的关键腕部重要血管神经均位于掌侧, 因此腕关节镜入路多位于腕背侧, 包括桡腕关节入路和腕中关节入路通常情况下 3/4 入路为最常用和最方便的进镜入路, 除远端尺侧结构如月三角韧带外几乎能到达桡腕关节的任何区域该入路位于拇长伸肌腱和指伸肌腱之间,Lister 结节远端因此术中通过触摸 Lister 结节及针头穿刺关节间隙灌注生理盐水可以辅助定位遵循浅切开, 深分离的原则, 保护深层重要结构其他操作入路均可在关节镜监视下帮助建立操作入路应尽量选择靠近病变部位, 对需要反复操作的病例采用塑料鞘管留置作为通道, 减少器械进出时对周围组织的损伤 ( 三 ) 腕关节镜下检查应顺序进行, 避免遗漏腕关节镜对滑膜炎的诊断率为 100% 本组 41 例于关节镜下全部可见滑膜炎性充血, 滑膜充血的好发部位明确, 其中 29 例 (71%) 位于腕尺侧及 TFC 尺骨附着端, 即最易发生尺骨撞击的部位术中对炎性充血滑膜组织应彻底清理, 最大限度地减少病变滑膜的炎性反应 ; 对部分滑膜充血严重者可同时辅以汽化仪电凝止血三尺骨撞击综合征软骨损伤的关节镜检查及处理关节镜检查对关节软骨软化程度的评价具有十分重要的作用本组 41 例患者 MRI 上均有不同程度的软骨信号异常其中月骨尺侧面信号异常发生率为 90%(37/41) 三角骨桡侧面为 80%(33/ 41) 尺骨头关节面为 59%(24/41) 由此可见, 月骨尺侧面和 ( 或 ) 三角骨桡侧面软骨信号异常是尺骨撞击综合征的诊断要点术中对软骨损伤者行软骨面清理及汽化成形, 另外对 16 例术前影像学检查提示月骨或三角骨囊性坏死术中探查发现月骨或三角骨关节软骨损伤者用直径 1 mm 克氏针于上述囊性坏死区精确钻孔减压, 刺激骨坏死区的血运重建和骨再生, 使腕骨囊性坏死区域血运逐渐恢复, 以利坏死骨修复四尺骨撞击综合征中 TFC 损伤的关节镜下检查及处理 TFC 是具有弹性的纤维软骨复合体, 在传递尺骨与月骨三角骨间的压力或反作用力时有一定的缓冲作用, 可在一定程度上减少骨与骨之间的应力当其发生损伤后 ( 磨损变薄中央穿孔或撕裂形态不完整 ), 这一缓冲作用下降, 容易引起尺腕关节的撞击损伤因此 TFC 损伤的早期发现和治疗可有效预防尺骨撞击综合征目前对 TFC 损伤退变的评价仍然是以关节镜 [18] 为金标准, 镜下可通过蹦床征探钩试验等判断其损伤程度, 还能判断撕裂位置和可能愈合的程度, 同时行关节镜下修复成形关节镜对诊断 TFC 表面撕裂中央部穿孔桡侧和 ( 或 ) 尺侧附着端撕

7 986 中华骨科杂志 2016 年 8 月第 36 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2016, Vol. 36, No. 15 裂的准确性极高本组 32 例 (78%) 均有不同程度的关节镜下 TFC 损伤, 其中关节面破裂或毛刷样改变术中可见蹦床征 6 例, 中央穿孔 7 例, 桡骨附着端撕裂 5 例, 尺骨附着端撕裂 9 例, 尺桡骨附着端均撕裂 2 例,TFC 整体形态不完整 3 例由于 TFC 中心为无血管区, 与尺切迹连接处也无血供, 因此这些部位损伤后难以修复或愈合我们对 30 例 TFC 损伤者行 TFC 成形术, 咬除撕裂边缘漂浮的无活性部分, 保留边缘活性良好的部分, 同时将保留的韧带组织边缘汽化成形使之平整 TFC 因其独特的解剖结构而在腕关节的稳定中起着至关重要的作用, 因此即便发生了损伤也应尽 [19] 量保留, 切勿轻易完全切除切除范围通常不应超过 2/3, 保留 TFC 外周 2 mm 以上, 防止发生下尺桡关节不稳另外,TFC 的半月板样物质常有一个裂孔, 在 MR 和关节镜检查时注意不要误认为是撕裂五尺骨撞击综合征中尺骨阳性变异的发病机制及关节镜下处理 Friedman 和 Palmer [20] 研究发现, 尺桡关节中立位时约 82% 的压力通过桡腕关节, 只有 18% 左右的压力通过尺腕关节当尺骨远端延长 2.5 mm 时, 尺侧承载增加 42% 因此尺骨阳性变异征是尺骨撞击综合征的主要直接原因本组病例中尺骨阳性变异 32 例 (78%), 变异范围 2.0~11.8 mm, 平均 3.4 mm 这种尺骨异常增长使原本按正常比例分担的力量过度集中到尺骨上, 同时尺腕关节长期的过度载荷导致尺骨头慢性撞击 TFC 和尺侧腕骨, 出现血供和滑液营养障碍, 引起 TFC 变性及月三角韧带磨损变性 ; 同时使骨内压增加微血管受损, 引起静脉回流受阻, 动脉供血不足, 逐渐出现软骨损伤或退变, 软骨液压防护机制减弱, 软骨下骨组织出现骨髓出血水肿或早期修复性增生硬化囊性变及微 [21] 骨折, 最终导致骨坏死本组 41 例中,X 线检查发现腕骨小囊状低密度影周围硬化等早期骨坏死者 28 例, 腕骨破坏率为 68% 因月骨位于近侧腕骨中心, 解剖上与尺骨头邻近, 容易发生撞击形成桥连状态 ( 尺骨头与月骨连接 ) 而产生持久性压迫加之月骨表面无骨膜, 绝大部分为关节软骨覆盖, 血供较差, 很难借助相邻骨骼的血供来修复再生, 因此月骨发病概率明显大于三角骨本组病例月骨出现小囊状低密度影者 22 例, 占 X 线检查发现腕骨破坏者的 79% 有研究表明, 尺骨撞击综合征早期月骨三角骨及尺骨的变性坏死是可逆的, 当尺骨阳性变异被矫正后, 上述部位的囊性变及骨坏死经过治疗可 [22] 以逐渐转化为正常骨组织因此在疾病早期, 当 MRI 上呈现出不同程度的骨软骨信号异常并进行性加重时, 提示应尽快手术治疗, 解除月骨三角骨及尺骨头的持续压迫, 有效降低腕骨坏死的发生率传统的尺骨短缩截骨术为切开手术, 截骨位于尺骨干, 虽然不累及腕关节, 但仍有创伤大需二次手术取内固定及骨折不愈合等风险, 且无法同时处理 TFC 损伤我们对 26 例术前影像学检查为尺骨阳性变异且术中探查合并 TFC 损伤者, 行关节镜下尺骨头部分磨除短缩对 7 例 TFC 中央穿孔者, 关节镜下暴露尺腕关节可以直接观察到尺骨头, 切除撞击 TFC 游离段尺骨头的同时, 还切除了撕裂的月三角韧带和病变软骨, 去掉了显性和隐性撞击因素术中注意磨除尺骨头不宜过度, 否则同样会引起 TFC 张力增高, 增加下尺桡关节压力, 导致远期腕关节退行性改变六研究的局限性本研究证实尺骨撞击综合征的发病机制与尺骨阳性变异有关, 除了依靠传统的 X 线和 MR 等影像学检查外, 关节镜技术已逐渐成为本病诊断的金标准关节镜下炎性滑膜和病变软骨清理钻孔减压 TFC 修复成形及尺骨头磨除短缩, 可减少开放手术造成的组织损伤, 从生理学和生物力学方面均有利于腕关节的功能恢复但本研究仅为 41 例关节镜手术患者的系列随访, 尚欠缺与切开手术的对照研究数据腕关节功能评定数据采集于术后 1 年, 其长期随访结果还需要进一步观察分析参考文献 [1]Chun S, Palmer AK. The ulnar impaction syndrome: follow up of ulnar shortening osteotomy[j]. J Hand Surg Am, 1993, 18(1): [2]Hao J, Xu Z, Zhao Z. Ulnar impaction syndrome: managed by wrist arthroscopy[j]. Indian J Orthop, 2016, 50(2): DOI: / [3]Milch H. Cuff resection of the ulna for malunited Colles' fracture [J]. J Bone Joint Surg Am, 1941, 23(2): [4]Gelberman RH, Salamon PB, Jurist JM, et al. Ulnar variance in kienbock's disease[j]. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57(5): [5]Imaeda T, Nakamura R, Shionoya K, et al. Ulnar impaction syn drom: MR imaging findings[j]. Radiology, 1996, 201(2): [6]Cerezal L, del Pinal F, Abascal F, et al. Imaging findings in ulnar sided wrist impaction syndromes[j]. Radiographics, 2002, 22(1):

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2017 Beijing JST International Wrist Course & Wrist Arthroscopy Workshop 主办单位 : 中华医学会北京分会 ; 北京积水潭医院, 积水潭骨科学院支持单位 : 香港手外科医学会 (HKSSH); 亚太腕关节学会 (APWA);

2017 Beijing JST International Wrist Course & Wrist Arthroscopy Workshop 主办单位 : 中华医学会北京分会 ; 北京积水潭医院, 积水潭骨科学院支持单位 : 香港手外科医学会 (HKSSH); 亚太腕关节学会 (APWA); 北京大学医学部骨科学系 ; 北京医学会手外科学分会 27 日课程 Program for symposium