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1 密级 : 秘密 学号 : 硕士学位论文 无创调节式夹板托支架与塑形铅丝纸质夹板治疗 桡骨远端骨折比较性研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 刘新焕蔡建平教授中医骨伤科学第一临床医学院 2013 年 06 月

2 Noninvasive adjustable plywood bracket and the shape of lead wire comparative research paper splint for the treatment of distal radius fractures A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Liu Xinhuan Adviser:Prof.Cai Jianping Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,China

3 学号 : 硕士学位论文 无创调节式夹板托支架与塑形铅丝纸质夹板治疗桡骨远端骨折比较性研究 作者姓名刘新焕申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名蔡建平职称教授 学科专业中医骨伤科学研究方向创伤与骨关节损伤 学习时间自 2010 年 09 月 10 日 论文提交日期 2013 年 03 月 25 日 起至 2013 年 06 月 30 日止 论文答辩日期 2013 年 05 月 26 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目录 目录... I 摘要... IV Abstract... V 前言... 1 第一部分理论研究 中医学对桡骨远端骨折的认识 中医病因及病机研究 中医对骨折分类 中医治疗方法 传统中医小夹板外固定 功能锻炼 现代医学对桡骨远端骨折的认识 桡骨远端骨折发病特点 腕关节的骨性解剖标志 桡骨远端正常解剖结构 桡骨远端生物力学特点 桡骨远端骨折损伤机制 桡骨远端骨折分型 临床表现及诊断 医学影像学检查 治疗原则 治疗方法 第二部分临床研究 研究目的 试验设计类型 原则与技术路线 实验设计 病例数 随机分组方法 对照 盲法 I

6 目录 3 病例选择 病例来源 诊断依据 临床分型 纳入标准 排除标准 实验病例的终止 病例的脱落与处理 病例的剔除 治疗方案 实验组 对照组 操作者要求 观察指标 一般项目 主要观察指标 疗效观察指标 指标的观察时点与记录 疗效观察评分标准 数据统计方法 统计学处理 统计软件 研究结果 一般临床资料数据统计 整复前掌倾角 尺偏角和桡骨高度统计 骨折分型统计 主要观察指标数据统计学分析 疗效指标评分统计学分析 讨论 治疗方式的选择 小夹板外固定存在的问题 无创调节式夹板托支架创新与意义 无创调节式夹板托支架的临床评价 无创调节式夹板托支架应用的注意事项 两种治疗方法的对比 并发症问题 功能锻炼 II

7 南京中医药大学硕士学位论文 9 结论 参考文献 附录 附录 附录 附录 文献综述 攻读硕士学位期间取得的学术成果 致谢 III

8 摘要 摘要 目的 : 本课题通过对无创调节式夹板托支架和塑形铅丝纸质夹板外固定两种方法在治疗桡骨远端骨折的临床观察研究, 客观评价无创调节式夹板托支架治疗桡骨远端骨折的临床疗效, 为寻求桡骨远端骨折治疗的合理有效的外固定方法 方法 : 全部病例均来自无锡市中医医院骨伤科, 自 根据病例纳入标准和病例排除标准, 采取随机平行对照的试验方法, 选择桡骨远端骨折患者 40 例, 其中无创调节式夹板托支架治疗组 20 例, 塑形铅丝纸质夹板治疗组 20 例 所有病例均获得 3~6 月的随访, 平均随访 4.1 个月, 通过对其性别 年龄 骨折分型 掌倾角 尺偏角 桡骨高度及腕关节功能评分进行对比分析 统计处理得出最后结果 结果 : 实验组和对照组在整复后治疗桡骨远端骨折的掌倾角 尺偏角和桡骨高度的恢复情况无显著性差异 (P>0.05), 无统计学意义 ; 两组在术后随访的第 1 个月 3 个月 6 个月复诊时的掌倾角和尺偏角均无显著性差异 (P>0.05), 无统计学意义 ; 两组桡骨高度在随访的第 个月复诊时桡骨高度有差异 (0.01 P<0.05), 有统计学意义 ; 两组术后 6 个月在腕关节功能判定, 实验组优良率 85%, 对照组优良率 60%, 经 Ridit 分析 Z =-1.975,P=0.048<0.05, 统计学有意义 ; 两组患者在治疗期间均未出现不良反应及并发症问题 结论 : 无创调节式夹板托支架是治疗桡骨远端骨折较好的治疗方法, 能够较好维持整复后桡骨高度复位的效果, 在防治桡骨短缩和术后腕关节功能恢复优于塑性铅丝纸质夹板治疗组 关键词 : 桡骨远端骨折, 无创调节式夹板托支架, 塑性铅丝纸质加板, 临床疗效 IV

9 南京中医药大学硕士学位论文 Abstract Objective: This topic through the noninvasive adjustable sculpting lead wire paper splint external fixation splint tower bracket and two kinds of methods in the treatment of distal radius fractures of the clinical study, the objective evaluation of noninvasive adjustable clamp holder bracket the clinical curative effect of treatment of distal radius fractures, to seek for the treatment of distal radius fractures of reasonable and effective method of external fixation. Methods:All the cases were from wuxi city Chinese medicine hospital orthopedics, from to , according to the case inclusion criteria and exclusion criteria, adopts the method of randomized parallel-group trial, choose 40 patients with distal radius fracture, including noninvasive adjustable splint stent treatment group 20 cases, shaping lead wire paper splint in the treatment group 20 cases. All cases were follow-up for 3 ~ 6 months, mean follow-up of 4.1 months, based on their gender, age, fracture type, Angle, foot Angle and radial height and wrist joint function score finally results contrast analysis, statistical processing. Results:The experimental group and control group after the reconstructive treatment of distal radius fractures palm Angle, foot Angle and radius of the height of the recovery there was no significant difference (P > 0.05), no statistical difference; Two groups in postoperative follow-up of 1 months, 3 months, 6 months visit palm inclination Angle and feet there was no significant difference (P > 0.05), no statistical difference; Two sets of radial height has differences in 1, 3, 6months of follow-up ( < 0.01 P < 0.05), there is statistical significance; Two groups after 6 months in the wrist joint function determination, the experimental group was 85%, control group was 60%, the Ridit analysis Z = , P = < 0.05, the statistical difference; Two groups of patients with no adverse reaction and complications occurred during treatments. Conclusion:Noninvasive adjustable plywood bracket is better treatment method, treatment of distal radius fractures can maintain reconstructive radial height after reset, the effect of radial shortening on prevention, control and recovery of wrist joint function is better than the plastic wire paper splint in treatment group. Key Words: Distal radius fractures, Noninvasive adjustable clamp bracket, Plastic wire paper board,clinical curative effect V

10 南京中医药大学硕士学位论文 前言 桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折称之为桡骨远端骨折, 此类骨折临床上最常见的骨折之一, 约占急诊骨折病人的 1/6 桡骨远端骨折可发生于任何年龄段, 尤其在 6~10 岁儿童和 60~69 岁妇女较多见 桡骨远端骨折经积极合理治疗大多数能取得满意疗效, 但是治疗不当易导致腕关节慢性疼痛 无力 僵硬 腕关节畸形及创伤性关节炎, 从而影响腕关节功能 其治疗方法分为非手术治疗与手术治疗两种 非手术治疗包括手法复位后夹板或石膏外固定, 桡骨远端骨折大多数患者手法整复后可以取得比较满意的骨折对位, 但维持比较困难, 对不稳定的桡骨远端骨折, 特别是伴有严重骨质疏松者, 非手术治疗后期骨折再移位尤其是短缩 畸形愈合非常多见, 影响腕关节的外观及功能 手术治疗包括经皮穿针 切开复位内固定 外固定支架应用等方法, 手术治疗固定稳定 可靠, 但存在能否耐受手术, 术中 术后损伤血管 神经 肌腱 感染及住院时间长 费用高等问题, 所以在临床工作中需要找到一种新的治疗方法 本研究无创调节式夹板托支架以传统骨折手法整复为基础, 以传统小夹板为原型, 结合现代高分子可塑形材料应用及外固定支架治疗理念, 汇聚传统手法整复的良好效果及外固定支架能较好的维持骨折复位的优点, 同时避免了传统夹板固定后期断端再移位, 尤其是治疗后期桡骨短缩畸形, 所导致的腕关节畸形及功能障碍, 也避免了外固定支架手术治疗的手术风险及钉道感染 损伤血管 神经 肌腱等手术并发症 无创调节式夹板托支架设计是为临床治疗桡骨远端骨折提供了一种克服非手术治疗短缩移位及手术治疗并发症多等不足的治疗方法, 避免了手术治疗的并发症, 可以取得良好的社会效益 ; 无创调节式夹板托支架其意义主要提高桡骨远端骨折的疗效, 并减少患者的痛苦 减轻其经济压力, 同时推动中医骨伤科的发展, 本支架在实现其社会效益的同时, 必定实现其一定的经济效益 1

11 第一部分理论研究 第一部分理论研究 1 中医学对桡骨远端骨折的认识 中医学对桡骨远端骨折也有着较早认识, 由于受到当时历史条件的限制, 在中医文献中没有 桡骨远端骨折 这个骨科名词, 古人通常的笼统把此类骨折归属为 脱臼 因发生于腕部, 而被称之为 腕折伤 手掌根出臼 等 在临床治疗上有着丰富理论知识和临床经验经验总结, 至今有些治疗方法仍在临床上使用, 指导着临床骨科医生临床及实践 1.1 中医病因及病机研究中医学在很早对此类骨折病因病机就有较为全面系统的认识 最早在 五十二病方 中就有 诸伤 伤痉 的记载, 并且指出了伤肢局部要包扎固定 黄帝内经 中 灵枢 刺节真邪 曰 : 热胜其寒, 则烂肉腐肌为脓, 内伤骨, 内伤骨为骨蚀 有所结, 深重骨, 气因于骨, 骨与气并, 日以益大, 则为骨疽 ; 素问 痹论 曰 : 风寒湿三气杂至, 合而为痹也, 对骨科的病因及病机有着深刻的认识 ; 并且在 黄帝内经 中有 骨为干, 筋为刚 骨属屈伸 诸筋者, 皆属节 宗筋主束骨而利关节 等论述, 说明当时人们对肌肉 筋是动力的来源, 骨骼是杠杆, 关节是枢纽的力学原理有深刻的认识, 也为后来的动静结合奠定了力学基础 西汉时期的 导引图 记载关节功能和腰背肌锻炼的方法 隋代巢元方在其所著 诸病源候论 腕伤病诸候 腕伤初系缚候 中有 夫腕伤重者, 为断皮肉 骨髓 伤筋脉, 皆是卒然致损, 故血气隔绝, 不能周荣, 所以须善系缚, 按摩导引, 令其血气复 的论述, 详细阐述了此类骨折的病因及病理, 又强调了外固定及功能锻练的重要性, 对后来中医骨伤发展有着重要的指导意义 清代吴谦 医宗金鉴 正骨心法要旨 指出 若坠车马, 手掌着地,, 只能伤腕, 准确地指出了骨析的损伤机制, 并明确的指出间接暴力是导致桡骨远端骨折原因之一 中医学治病注重整体观念和辩证论治, 认为骨折主要是外力伤害等外在原因所造成, 但内在因素也是引起发病的原因之一, 中医学对骨折的内因也有着详细的论述 骨折多发生于老年人, 现代医学认为患者随着年龄的增长, 骨质疏松越来越严重, 老年人轻微的外力就会发生骨折, 骨质疏松就是导致骨折发生的一个重要因素 中医没有骨折疏松的记载, 但在中医理论中有 骨萎 的概念, 骨萎 就包括现在医学所说的骨质疏松这一病症, 认为这一病症是肾虚为主要原因, 与肝脾关系密切 ; 老年人肝肾亏虚, 筋脉痿软, 轻微外力就极易发生骨折, 所以, 中医在治疗骨折的同时也给予患者补肝肾强筋健骨的中药口服, 可以取得较好的疗效 素问 上古天真论 记载 : 七八肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆板 说明老年人年老体弱, 肝肾亏虚至气血衰弱, 筋骨失养, 引起骨质疏松, 肢体萎弱, 反应迟钝, 故轻微外力便可导致骨断筋伤, 血行脉外, 患肢畸形, 患处肿痛淤青 另外骨折还与患者的体质 年龄 先天因素 解剖结构 七情内伤等因素密切相关 2

12 南京中医药大学硕士学位论文 1.2 中医对骨折分类由于受当时生产力的条件决定了当时人们的认识限制, 古人不可能对骨折的细微情况有很深的了解, 只能从骨折的宏观进行把握 中医学对骨折的分类是以受伤机制和骨折形态两个方面进行把握, 依照这两方面对骨折进行的分类, 分类方法也相对比较局限, 没有从微观上对骨折进一步描述, 对骨折这内部情况不了解, 分类方法不能直接反应骨折的稳定性是否, 二者之间没有必然的联系 首先是元代危亦林 世医得效方 将桡骨远端骨折形态进行详细的描述, 指出为 出内 及 出外 的的两种骨折形态 ; 到了清代胡廷光 伤科汇纂 提出了 出内者 外出者 分类方法, 即现在所说的伸直型和屈曲型的 [1] 桡骨远端骨折 现在各中医药高等大学所用骨伤科统编教材都把桡骨下端骨折分为伸直型和屈曲型两大类 1.3 中医治疗方法 中医手法整复中医在隋唐时期就运用麻醉 清创 复位 固定, 锻炼及内外用药等系统骨折治疗方法 ; 在运用手法整复及夹板外固定的方法治疗骨折, 比西方人同一时期要早数百年 晋代葛洪撰写的 肘后备急方 记载运用中医手法整复, 是目前文字最早记载用竹板外固定治疗四肢骨折的方法, 开创了中医骨伤治疗骨折的新方法 经过一千多年的发展, 时至今天, 夹板仍在临床运用, 小夹板也成为中医治疗骨折最具有代表特色治疗方法之一 唐代医家蔺道人所著的 仙受理伤续断秘方 中指出 : 凡手骨出者, 看如何出, 若骨出向左, 侧从右边拔入 ; 骨向右, 侧从左边拔入 等论著, 不但指出了拔伸牵引在骨折整复的重要性, 而且指出要靠近端进行牵引, 牵引方向的正与斜须依据骨折移位的方向而定, 拔伸后进行复位与移位的相反方向进行 蔺道人提出的正确复位, 夹板外固定, 内外用药, 患肢的功能锻炼思想对以后的中医骨伤科的发展有着深远的影响, 他还突出强调骨折治疗是要筋骨并重, 要动静结合, 循序渐进 在明清时期已经形成了一整套完整 系统的骨折整复方法, 在吴谦等所著的 医宗金鉴 正骨心法要旨 首次把 摸 接 端 提 按 摩 推 拿 归纳为正骨八法, 其中 摸 法就是检查是否有骨折及脱位, 接 端 提 是骨折有移位和关节脱位进行手法复位, 推 拿 按 摸 是受伤的部位进行气血疏通, 肌腱得到整理的手法 ; 明代 普济方 中所描述的 用手撙动损处, 将掌曲向外捺令平正 的复位方法 ; 清代胡廷光所著 伤科汇篡 继承了前人骨折复位方法, 自己运用 托 拗 压 拽 的牵抖复位方法等进行骨折复位, 取得了满意的临床效果, 至今还为临床所运用 在现代我国著名骨科专家方先志 尚天裕等虚心学习中医正骨经验, 汇聚各地中医骨伤科之长, 编著成 中西医结合治疗骨折 一书, 提出治疗骨折的四项基本原则, 从而推动我国的骨伤科的发展, 是骨折治疗提高到了一个新的水平, 并且在国内外骨科领域都有着深远的影响 中药治疗 中药内治法 3

13 第一部分理论研究 中医治疗骨折治疗有着自己的优势, 中药就再减轻患者疼痛, 促进骨折愈合等方面有 着自己的优势, 临床疗效显著并得到广大临床医生的验证 [2] 淤 去 新生 合骨 是 中医治疗骨折后期骨折愈合三个渐进和持续相互联系, 密切相关的过程 [1] 根据桡骨远端 骨折损伤发展过程, 通常分为初 中 后三个时期, 临症治疗, 必须整体合参, 辨证论治, 实际治疗要考虑患者整体身体情况 局部伤肢情况及伴随症状等情况辩证施治 在骨折初 期, 人体一旦发生骨折, 通常伴有经脉受损, 气机失调, 气血紊乱, 血不循经而溢于脉外, 瘀血瘀滞经脉及肌肤, 阻滞气血运行, 根据 不通则痛 的中医基础原理, 不论是气滞 及淤血, 皆会引起疼痛, 因此在治疗时必须疏通气血 在 难经 认为 气为本, 血为神, 气主之煦之, 血主濡之 等理论, 气血旺盛人就筋骨坚强, 骨折的病理核心是气滞血瘀, 生新一定要祛瘀是治疗骨折的治疗核心 唐容川 血证论 和钱秀昌 伤科补要 指出 : 损伤之症, 专从血论 的辩证论治的要点 陈士择在 辨证录 指出, 血不运行, 淤 血就不会去除, 淤血不去除, 骨折就不会愈合 骨折初期患者刚刚受伤, 筋骨不连, 气 血受损, 气血不循经脉, 气滞血瘀, 疼痛肿胀, 所以在治疗以活血化瘀, 理气消肿止痛, 调整阴阳 初期常用的治疗方法有行气消瘀 清热凉血 攻下逐瘀等方法 ; 骨折中期治法 由于骨折已复位, 疼痛肿胀瘀阻减轻, 疼痛瘀阻仍然存在, 骨折断端随连接不坚 ; 骨折中 期治疗宜活血化瘀, 合营生新, 补益气血, 续筋接骨为主, 在治疗中结合外伤筋骨及内伤 气血的特点, 中期具体治疗分为合营止痛, 接骨续筋等方法 ; 骨折后期由于损伤较久, 伤 及气血, 正气较虚, 瘀阻已消, 但筋骨未坚, 根据 素问 损者益之, 虚者补之 的治 疗原则 ; 王怀隐编著 太平圣惠方 对骨折提出了 补筋骨, 益精髓, 通血脉 的治疗思 路, 后期以补益肝肾, 强筋健骨为主 后期治疗治疗分为补益肝肾 补益气血 补益脾胃 通络舒筋等方法 以上治疗方法在临床上有一定规律, 必须灵活的运用分期治疗原则, 不 [3] 要拘泥形式, 机械分型, 对特殊病例要细心检查, 仔细辩证 陈述祥等运用加班外固定 结合自拟补益肝肾, 强筋健骨的中药方口服治疗桡骨远端骨折, 并与西药密钙息作对照, 结果显示自拟补中药方优于西药方, 并且在促进骨折愈合, 缩短骨折愈合时间和改善腕关 节功能方面明显优于对照西药组 中药外治法 中药外治适运用中药对骨折局部或周围用药进行治疗方法 在吴师机所著 理渝骈文 一文中指出 : 骨折的外治法的道理与内治法道理是相同的, 外用之药及内用之药, 只是 用的方法不一样 临床上常用的外用药大致可以分为熏洗湿敷药 贴敷药 热敷药 搽 擦药等, 外用药使用方便, 直接作用于患处, 起效快, 效果良好, 药效稳定, 副作用少 [4] 王梅等研究证实, 运用局部中药外敷 夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折比单纯石膏托 外固定治疗优势明显, 中药外敷可以减轻患者疼痛, 促进骨折愈合, 缩短骨折愈合时间, 对患肢腕关节恢复有着明显的优势 现在各个地区中医院都有自己骨科外用药, 例如我院 使用自制的消肿膏 ( 主要成分为紫荆皮 芙蓉叶 天花粉 生栀子 生草乌 苍术 生南 星 黄柏 生川乌 生半夏 姜黄 生大黄 白芷 ), 主要是用于骨折早期, 疼痛剧烈, 4

14 南京中医药大学硕士学位论文 无皮肤损伤的患者, 具有舒筋通络 消肿止痛, 促进患肢功能康复, 在临床上运用效果良好, 在无锡地区获得多数患者的一致好评 1.4 传统中医小夹板外固定 小夹板的发展史小夹板是古人在当时的生产力的条件下, 为了治疗骨折所发明的一种骨科外固定器械, 在当时很好的解决了病人的痛苦, 并促进了骨科发展, 至今在临床小夹板仍在应用 小夹板具有轻便易塑形, 成本低廉, 取材方便, 透气性好, 疗效显著等临床优点, 是中医骨科最具有特色的治疗方法之一 据记载小夹板最早在晋代使用于临床, 晋代葛洪在其所著的 肘后备急方 中记载 : 烂捣生地黄傅之, 以裹折伤处, 以竹片夹裹之, 令遍病人, 急傅勿令转动, 一日可十易, 三日即差 这是古代医生创造性的运用自己的聪明才智, 就地取材, 首次采用竹板外固定来治疗四肢骨折, 葛洪所提出的外敷中药, 骨折处夹板外固定的治疗方法, 对以后骨折外固定有着重要的指导作用 唐代廉道人所著的 仙受理伤续断秘方 曰 : 凡用杉皮, 浸约如纸大片, 疏排令周匝, 用小绳三度紧傅, 这是首次提到小夹板治疗桡骨远端骨折, 并明确指出小夹板外固定临床应用的注意事项, 有力地推动中医骨伤科的发展 在宋代王怀隐所著的 太平圣惠方 首次运用柳木做夹板治疗骨折 元代危亦林在 世医得效方 中记载了运用桑木皮和杉木皮夹板外固定治疗脊柱骨折, 并在夹板内侧放置软物防止皮肤压伤, 来促进血液运行, 防止压伤 在元代时期, 李仲南在治疗腕关节骨折是, 对夹板的放置有明确的记载描述, 与我们今天治疗桡骨远端骨折基本相同 在宋元时期, 中医骨伤发展进入了繁荣发展时期, 古人对中医治疗骨折已经有了丰富的经验, 可以根据骨折的特点, 采用合理有效的外固定方法治疗骨折 清代吴谦等在所著 医宗金鉴.正骨心法要旨 较为全面系统总结了前人骨伤科经验, 并对当时固定器械进行了绘图 特别是新中国成立以后, 中医骨伤进入了飞速发展的黄金时期, 我国著名的骨伤科专家方先之 尚天裕研制成功新的夹板外固定工具, 同时运用内治与外治法相结合, 并运用传统的练功方法加强功能锻炼, 形成了一套新的中西医治疗骨折的方法 随着现代科学技术的进步, 新技术, 新材料的不断出现, 小夹板的制作材料由原先的竹片 柳枝 杉木 桑木等发展到记忆性低温热塑板 高分子材料板等制成的新材料夹板, 并根据力学原理和患肢的解剖, 制造出了更伏贴, 韧性及硬度更符合外固定材料的要求的新型夹板, 新型外固定材料具有透气性好, 可塑性强, 质的轻, 固定牢固等优势 小夹板外固定治疗骨折的作用机理小夹板治疗骨折主要是通过外在绷带 小夹板及压垫外在作用力来维持骨折正确的复位, 治疗骨折, 夹板外在固定力来源于绷带的扎力, 这种外在力通过小夹板 骨折端的压垫及小夹板下的肌肉作用于骨折的断端, 可以防止骨折成角 侧方移位, 如果加持续牵引可以防止重叠移位 ; 其次, 夹板外固定骨折通常只固定骨折局部或单关节固定, 一般不超上下关节固定, 这样不影响患肢关节屈伸及运动, 患肢肌肉收缩活动时可以牵拉骨折端, 是骨折断端相互挤压, 增加骨折端的稳定性 再者, 骨折用小夹板固定好后, 通常把患肢 5

15 第一部分理论研究 固定与移位倾向相反的位置, 骨折端的移位通常与暴力作用方向, 远端肢体的重量及肌肉 牵拉力因素引起, 骨折复位后, 这种引起骨折移位的作用仍然存在, 固定时把夹板放置于 逆损伤作用机制方向的位置, 来防止骨折再次移位 小夹板治疗骨折, 外在夹板 绷带及 压垫对骨折端的外在固定力, 患肢在稳定外固定下今行患肢功能锻炼, 可纠正残余角度畸 形 [5], 肌肉的收缩会纵向牵拉骨骼, 是骨折端产生纵向挤压力 [6] 这种纵向挤压力可以是 骨折端周围电能发生变化, 并且纵向挤压力不断的刺激骨折端, 是骨折端显微结构发生变 化, 可以诱导加速骨折愈合 [7] 但是, 小夹板还存在着缺陷, 就是小夹板没有纵向牵引力 桡骨远端骨折受伤的机制是手撑地引起的纵向冲击的暴力所致, 在发生骨折是的部位首先 是出现骨质压缩导致骨折移位 在牵引的作用下通过中医的正骨手法整复移位, 压缩的部 位就会出现一个缺损, 是复位后的骨折端失去稳定支撑, 就会成为桡骨断端回缩的基础 因为通过腕部的力大部分都是桡骨传递的, 桡骨是前臂纵向支撑的基础 而桡骨远端骨折 复位后小夹板外固定, 前臂屈曲 90 悬吊于胸前,, 骨折断端没有纵向压缩力 而这种纵 向压缩力主要来自患肢的跨过断端肌肉收缩, 这种收缩就会产生纵向的压缩力, 由于小夹 板外固定可以限制断端侧方移位, 但小夹板没有纵向牵引力, 再者骨折断端又缺乏支撑作 用, 当肌肉收缩时, 肌肉收缩产生的纵向压缩力就是桡骨远端骨折部位回缩, 就会造成骨 折后期桡骨短缩畸形愈合 1.5 功能锻炼 中医对骨折的治疗有着独特的治疗方法和一套完整的理论原则 中医治疗骨折注重 动静结合, 病人早期活动, 在中医骨伤科中功能锻炼通常称为练功, 在很早中医都非 常重视骨折整复后患肢的功能锻炼, 并把功能锻炼作为骨折治疗的原则之一, 突出强调功 能锻炼在骨折治疗中的重要地位 在唐代廉道人所编写 仙授理伤续断秘方 是中医骨伤 科学发展史上最经典著作之一, 他不但对前人的经验进行总结, 并强调骨折复位后, 小夹 板外固定, 不固定上下关节, 病人可以早期活动上下关节, 防止关节僵硬, 维持关节功能 的重要措施, 这是古人在骨折治疗上 动静结合 观念最早的体现 特别是我国近代著名 [8] 骨伤科专家尚天裕等中提出 动静结合, 筋骨并重 等的骨折治疗理论, 是骨折治 疗有了飞跃性的提高 功能锻炼分期 桡骨远端骨折复位后, 良好的小夹板外固定与科学合理的功能锻炼相结合, 对桡骨远 端骨折愈合以及骨折后期患肢功能恢复有着重大的意义 患者在进行功能锻炼以主动活动 为主, 被动活动为辅, 同时还可以配合 传统中药热敷, 中药贴敷及骨科治疗仪器 等配 合治疗, 通常我们把桡骨远端骨折功能锻炼分为以下几期 : 一期 (1~2 周 ), 一期为桡骨远端骨折的早期, 此期骨折断端已整复复位, 腕部肿胀 较重, 骨折断端尚不稳定, 不能进行腕部活动, 防止骨折端移位 骨折整复后用冰袋放于 患肢腕部 48h, 以消肿止痛, 防止断端进一步出血 ; 早期患肢功能锻炼主要是加强患肢指 间关节 掌指关节活动, 以促进血液循环, 防止肌肉萎缩, 从开始 5~15 次 / 日,15~30 6

16 南京中医药大学硕士学位论文 分钟 / 次, 患者可以根据患者自身情况加减, 等患者适应逐渐增加 此时可以用中药外敷, 活血化瘀中药口服, 骨科治疗仪器等配合治疗 二期 (2~4 周 ) 二期为桡骨远端骨折的中期, 此时患肢腕部仍然疼痛, 肿胀, 但疼痛 肿胀明显减轻, 这样可以在一期的基础上增加活动量, 医生可以根据患者自身情况指导下进行功能锻炼, 并进行肘关节 肩关节的活动, 防止关节炎的发生 此时可以口服合营生新, 接骨续筋的中药, 中药外敷, 骨科治疗仪器等配合治疗 三期 (5~7 周 ) 三期为桡骨远端骨折的中后期, 骨折断端已有骨痂生成, 骨折断端也相对稳定, 此时锻炼可以在二 三期的基础进行轻微患肢前臂旋前 后运动, 以患者适宜为度, 辅助治疗同二期 四期 (7 周以后 ) 四期为桡骨远端骨折的后期, 骨折断端骨痂明显增多, 骨折比较牢固, X 线上可以看到骨折模糊, 外固定小夹板已拆 患者此时锻炼可以坚强患肢掌指关节 指间关节锻炼, 患者可以手握弹力球进行功能锻炼, 可以在医生的指导下逐渐进行腕关节屈 伸 桡偏 尺偏 腕关节环转及前臂旋前 后运动, 并加强患肢肘关节及肩关节运动, 患者过度锻炼患肢腕关节, 此时骨折断端相对比较脆弱, 以防止发生再次骨折等不良影响 患者后期可以配合中药外洗, 按摩及理疗等辅助方法加强治疗 功能锻炼注意事项患者由于疼痛 恐惧等原因, 不愿意进行患肢功能锻炼或功能锻炼不到位, 达不到肌肉活动及关节活动的效果, 从而出现肌肉萎缩及关节炎等不良现象的发生 患者进行功能锻炼要严格遵从医生的嘱托, 按照制定锻炼计划, 坚持加强患肢功能锻炼 患者锻炼的幅度, 强度, 时间要以自己情况而定, 因人而异, 因病而异, 分期而治, 坚决杜绝暴力锻炼, 并避免不利于骨折固定的动作 ; 患者锻炼要有恒心 信心, 自觉地进行锻炼 患者在进行中药外敷 中药熏洗及物理理疗是要密切关节是施治部位, 以防止过敏, 烫伤等不良现象的出现 功能锻炼益处功能锻炼还有以下益处 :1 桡骨远端骨折后由于气滞血瘀, 淤血阻滞, 经络不通, 即 不通则痛, 从而导致骨折部位肿胀 疼痛等一系列症状, 通过功能锻炼, 可以促进气血运行, 血液循环, 根据中医 通则不痛 的原理, 从而起到活血化瘀, 消肿止痛作用, 从而促进患肢功能恢复 2 桡骨远端骨折后由于患者害怕疼痛, 患者不敢运动患肢以及骨折后局部肌肉劳损, 都可以使局部血液运行不畅, 局部筋脉失养, 筋脉粘连, 关节活动不利 ; 骨折损伤局部经脉的损伤, 血益处脉外, 血瘀之经脉肌肤, 中医指出 瘀血不除, 新血不生, 从而阻止经脉, 使肌肤失养, 从而导致患肢关节活动不利, 肌肉萎缩, 肢体关节肌肉失养 而科学合理的功能锻炼, 可以促进气血运行, 经脉通常, 化瘀生新, 肢体经脉得到血液滋养, 可以避免关节粘连, 肢体关节活动正常, 也防止肌肉萎缩 3 桡骨远端骨折后局部经脉肌肉损伤, 局部气滞血瘀, 中医骨伤科 淤血不去, 新骨不生 的理论, 患者通过功能锻炼, 可以是气血运行通畅, 经脉贯通, 局部淤血得以清除, 血液濡养断端, 7

17 第一部分理论研究 可以加速骨折愈合 [9] 2 现代医学对桡骨远端骨折的认识 2.1 桡骨远端骨折发病特点 桡骨远端较远端膨大, 主要成分是松质骨, 外层密致骨较薄, 在距桡骨远端关节面 3cm, 此处是桡骨密致骨与桡骨远端松质骨交接的地方, 是相对较为薄弱之处, 当受到外力作用 是, 常发生骨折的部位, 把发生在这个部位的骨折叫桡骨远端骨折 桡骨远端骨折是上肢 最为多见的一种骨折, 发病率约占急诊骨折的 17%, 其中 25% 骨折患者涉及到关节面 [10], 此类骨折可发生于任何年龄段, 尤其在 6~10 岁儿童及 60~69 岁绝经期妇女较多见 [11] 随着年龄的的增长, 由于女性绝经后骨量减少 骨质疏松比较中, 女性患者多于男性患者 [12] 此类骨折多为间接暴力所致, 跌倒时, 患者手掌着地, 患者自身向下重力与地面向上 的两种力量相互交互桡骨远端而发生骨折 此类骨折经积极合理治疗大多数能取得满意疗 效, 但是治疗不当易导致腕关节慢性疼痛 无力 僵硬 腕关节畸形及创伤性关节炎, 从 而影响腕关节功能 [13] 2.2 腕关节的骨性解剖标志 腕关节在体表有三个明显的体表骨性解剖标志, 分别是桡骨茎突, 尺骨茎突和桡骨背 侧结节 桡骨茎突位于腕部桡侧, 是桡骨下端外侧隆起的骨性标志 尺骨茎突位于腕部尺 侧, 是尺骨下端突起部位, 在尺骨头后内侧, 在正常情况下, 桡骨茎突高于尺骨茎突 桡 骨背侧结节位于腕背中点外侧, 又称 Lister 结节 2.3 桡骨远端正常解剖结构 桡骨属于长骨, 有一体两端, 桡骨近端细小, 远端较粗大, 桡骨远端膨大部位外层的 密致骨较薄, 里面主要是松质骨组成, 膨大部位横截面为四边形 桡骨下端外侧向外的隆 起为桡骨茎突, 有肱桡肌和桡侧副韧带附着, 是腕部重要的骨性解剖标志 桡骨下端掌侧 面光滑平整, 有韧带及肌肉附着, 前面有掌屈肌腱 神经和血管通过 而背侧轻微凸起, 有数条纵行较表浅的凹槽, 这是腕背伸肌腱通过的地方, 这些凹槽对维持伸肌腱的运行和 稳定起着重要的作用 桡骨下端有三个凹陷的关节面的解剖结构, 分别是乙状切迹 月骨 凹和舟骨切迹, 它们与尺骨小头 月骨和舟骨组成关节, 它们也是构成腕关节的重要组成 部分 桡骨远端关节面向掌侧和尺侧倾斜, 这个倾斜的角度分别成为掌倾角和尺偏角, 人 正常情况下的掌倾角为 10~15, 尺偏角为 20~25, 桡骨高度为 10~13mm, 测量其长 度可以判桡骨的短缩是否 桡骨茎突尺侧缘与尺骨小头桡侧缘二者通过韧带相互连接构成 尺桡下关节, 它与上尺桡关节共同构成前臂旋转活动的解剖学基础 手舟骨 月骨及三角 骨的近端面与尺骨头下方的关节盘和桡骨下端关节盘这两所组成的关节窝, 二者通过韧 带, 肌肉相互连接, 共同组成的结构叫腕关节 腕骨间的连接均由韧带连接完成, 腕关节 的稳定主要有韧带来完成的, 正常人体掌侧韧带较背侧宽大 坚韧, 是构成腕关节稳定的 重要解剖结构 腕关节是一整体, 结构 运动较为复杂, 是各个结构相互联合完成的, 韧 带 骨及关节这三者的完整是维持腕关节的正常活动 稳定和力学的正常传导的基础 8

18 南京中医药大学硕士学位论文 人体的桡腕关节最为复杂 灵活的关节之一, 腕关节的活动度非常大, 腕关节可以进行背伸和掌屈 尺偏和桡偏, 旋前和旋后的运动 桡腕关节的运动, 腕骨也有轻微活动, 但活动范围不大, 说明腕关节活动的整体统一性 人体是一个有机整体, 腕关节往往不是在单一平面上进行单一的方向的运动, 不是相互独立的, 腕关节运动通常是两种或更多方式运动结合在一起进行的, 这也恰恰说明腕关节活动复杂及灵活性 2.4 桡骨远端生物力学特点 [14] 桡骨远端骨折多为暴力性骨折, 根究生物力学侧定显示, 正常骨骼对纵向的应力对抗最强, 在相同的压力情况下骨骼不容易发生骨折, 如果给予骨骼相同的张力情况下, 就会发生骨折, 说明骨骼在相同情况下对张力抵抗力较弱 骨折通常会伴有韧带损伤, 如果韧带损伤不能得到很好的临床修复, 对骨折后期腕关节活动及前臂的活动都有不良的影 [15] 响 据临床试验研究证明桡骨远端掌侧韧带是维持腕关节稳定重要结构, 韧带损伤损 [16] 伤容易引起腕关节关节的不稳定, 容易造成腕关节的疼痛 无力等症状 黄继峰等通过生物力学研究表明, 尺桡远端关节韧带对维持前臂活动中的旋前和旋后稳定稳定性有着重要作用 桡骨远端主要有松质骨组成, 当远端骨折是会造成远端的压缩, 整复后短缩不能纠正或复位后固定不牢固所造成桡骨高度短缩畸形愈合, 造成患者腕关节疼痛, 活动幅度减小和创伤性关节炎等症状 三角纤维软骨盘位于桡骨下端的桡骨切迹的远侧缘, 通过 [1,7] 生物力学研究表明, 三角纤维软骨盘有纵向负荷传导作用, 腕关节 18.4% 的受力经此组 [18,19] 织传导 于金河等研究证实, 当桡骨高度短缩大于 4mm, 月骨与三角纤维骨盘的尺侧的应力增加 ; 当桡骨高度短缩大于 4~6mm, 或桡骨远端关节面塌陷超过 2mm 时, 尺骨相对于桡骨高度增加, 导致腕关节纵向力传导方式发生变化, 应力中心偏向尺侧, 如果桡骨高度短缩更高, 会造成尺骨撞击月骨关节面, 出现撞击综合征, 从而影响腕关节的功能 ; 桡骨远端骨折掌倾角和尺偏角会发生相对的改变, 会对对腕关节产生影响, 他们通过对生物力学的研究证实, 当桡腕关节面背倾 10 桡偏 10 以上, 月骨及舟骨的接触应力和接触面会发生显著改变, 对腕关节功能活动有不良的影响 根据腕关节生物力学研究表明 [20], 通常情况下, 上肢约 4/5 的应力是通过桡骨传递,1/5 的应力是通过尺腕关节传递 [21] 据研究桡骨远端骨折后桡骨及尺骨成角畸形愈合, 前臂的旋前和旋后功能就会降低, 如果骨折线涉及到关节面, 如果关节面塌陷较大, 就会影响腕关节功能, 出现后腕关节功能障碍 Jupiter 和 Knirk [ 22] 根据临床研究发现, 如果患者在 X 线平片上桡骨远端关节面塌陷 >2mm 时, 患肢骨折愈合后出现腕关节创伤性关节炎几率是 100% 而 Barati [ 23] 等通过受伤后力学研究发现, 如果关节面移位大于 2mm 时, 关节面的最大应力中心就会发生改变, 转移到尺骨部位, 腕关节在运动时受力就会受到影响, 从而导致腕关节运动和位置发生变化, 导致创伤性腕关节炎的发生 2.5 桡骨远端骨折损伤机制现代医学认为桡骨远端骨折多为暴力性骨折, 暴力分为直接暴力和间接暴力两种, 而此类骨折多为间接暴力所致 受伤时腕关节所处的位置的不通就会造成不同类型的骨折, 9

19 第一部分理论研究 最常见的是手掌侧 手背侧着地 当受伤时, 患者手掌着地, 地面向上的作用力与人体自 身的重量通过上臂 肘关节及前臂向下的作用力相反作用于桡骨远端, 这个部位为是松质 骨与密致骨交界处, 相对比较脆弱, 一般外力就极易发生骨折 骨折情况与患者暴力大小 受力方向 肌肉牵拉 年龄, 骨的解剖结构及骨骼情况等因素密切相关 据研究表明 [24], 当人意外受伤手掌着地时, 上肢吸收地面反作用的撞击能量, 发生损伤部位取决于骨骼本 身的力学强度与跌伤后手着力的大小 根据生物力学研究 [25], 通过腕部冲击力达到 1.1~ 4.1KN 就可以造成桡骨远端骨折 有科学家 [26] 通过通过模型计算, 并通过动力学实验测定, 当人意外跌伤时, 地面所产生的冲击力都超过了造成桡骨远端骨折的阈值 特别注意青少 年患者, 由于患者骨骺还没有闭合, 骨折是会出现桡骨远端骨骺分离类型的骨折, 对患者 以后骨骼生长发育有重大影响 2.6 桡骨远端骨折分型 按受伤机制分型 伸直型骨折 : 是临床上最为常见的一种类型骨折, 患者跌倒时手掌心着地, 前臂旋前, 患者自身的重量通过上臂 肘关节和前臂向下与地面通过手掌向上的反向作用力交聚于桡 骨远端而发生骨折, 由于暴力经前臂传达桡骨下端, 将桡骨远端骨折的断端的近端向前推, 而地面的反向作用力通过手掌把断端的远端向手掌的背侧推, 从而造成骨折的断端远端向 背侧或向桡侧移位, 也是我们在临床上常见的 Colles 骨折 [27], 典型的腕关节畸形姿势, 正面看呈 枪上刺刀状, 侧面看呈 餐叉样 畸形 屈曲型骨折 : 患者跌倒时手背着地, 腕关节屈曲, 或暴力直接作用于手背, 患者自身 的重量通过上臂 肘关节和前臂向下与地面通过手背向上的反向作用力交聚于桡骨远端而 发生骨折, 由于暴力经前臂传达桡骨下端, 将桡骨远端骨折的断端的近端向后推, 而地面 的反向作用力通过手背把断端的远端向手掌的掌侧推, 从而造成骨折的断端的远端向掌侧 移位, 临床上所常叫做 Smith 骨折 [27] 另外如果骨折涉到关节面骨折伴腕关节脱位, 也是上述两种骨折的断端涉及到桡骨远 端关节面并伴腕关节脱位, 这种骨折也是上述两种的延伸, 临床上常把这骨折叫 Barton 骨折 [27] [28] 桡骨远端骨折 AO 分型 AO 分类系统是目前临床医生公认 最为全面系统的分类方法, 对此类骨折制定治疗 方案 选择手术入路 固定方式的选侧, 以及预后评价有着重要指导作用和临床意义 AO 把桡骨远端骨折分为 A B C 三型,A 型为关节外骨折,B 型为桡骨远端部分关节内骨折, C 型关节内骨折, 并在这三型的基础上每型又分出三个小型 A 型骨折是关节外骨折 :A1 尺骨远端关节外骨折, 而桡骨正常 ;A2 桡骨远端关节外 简单骨折, 断端没有嵌插, 断端可能向背倾, 掌倾, 也可能无倾斜 ;A3 桡骨远端关节外 骨折, 断端有多个骨块, 断端有嵌插, 纵向短缩移位, 断端碎骨块复杂 B 型骨折为部分关节内骨折 :B1 桡骨远端骨折, 断端连接关节面, 断面呈矢状面, 可 10

20 南京中医药大学硕士学位论文 能在关节面外 内侧 ;B2 桡骨远端骨折, 断端向背侧缘移位, 断端骨折线呈矢状面, 位外侧缘, 伴有腕关节脱位 ;B3 桡骨远端骨折, 断端骨折块向掌侧缘移位, 骨折线联通关节面, 断端骨折块呈大 小和多折块 C 型为完全关节内骨折 :C1 桡骨关节内骨折或干骺端骨折, 骨折断端呈简单性, 骨折线呈矢状面或冠状面 ;C2 桡骨远端关节内骨折简单性骨折, 青少年骨骺未闭合患者, 骨折的干骺端呈多个骨折块, 骨折线可呈矢状面或冠状面, 骨折线可延伸到桡骨干 ;C3 桡骨远端关节内复杂性多骨块骨折, 青少年骨骺未闭合患者, 干骺端骨折块可呈简单和多骨块, 骨折线延伸桡骨干 2.6.3Fernandez 分类方法 Fernandez [ 29] 等认为 AO 系统骨折分类方法比较复杂繁琐, 不便于临床应用, 他们根据桡骨远端骨折的损伤机制, 系统的将此类骨折分为五种类型, 是临床医生便于记忆, 临床医师可以根据每种类型骨折的力学特点, 选择合理有效的治疗方法, 坎贝尔骨科手术大全 一书中收录了这一分类方法 Fernandez 分型 :1Ⅰ 型骨折是关节外干骺端折弯骨折, 如 Colles 骨折 Smith 骨折, 一侧骨皮质在张力下断裂, 对侧骨皮质粉碎并嵌塞 ;2Ⅱ 型骨折是关节内骨折, 由剪切应力所致, 这些骨折包括掌侧 Baton 骨折 背侧 Baton 骨折及桡骨茎突骨折 ;3Ⅲ 型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌锸, 包括复杂的关节内骨折和桡骨 Pilon 骨折 ;4Ⅳ 型骨折是桡腕关节骨折 - 脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折 ;5Ⅴ 型骨折源于高速度损伤, 涉及多个外力和广泛损伤 2.7 临床表现及诊断桡骨远端骨折患者有明确的外伤史, 间接暴力伤居多, 少数为直接暴力伤, 注意患者受伤部位是否有外在伤口, 骨折断端外漏等情况 受伤患者通常患肢腕部疼痛 肿胀青紫 功能障碍一般症状和体征 ; 骨折没有移位或不完全性骨折, 腕关节部位疼痛, 肿胀比较明显, 有纵向叩击痛, 但无骨摩擦音及异常活动 ; 骨折移位明显, 骨折断端有摩擦音, 畸形和异常活动, 伤肢腕部出现 枪上刺刀 餐叉 样畸形, 并注意患肢远端手指末梢的感觉 颜色的变化, 来判断是否有神经和血管的损伤 腕部 X 线及 CT+ 三维重建可以判断移位和类型, 临床医师可以根据医学影像学检查结果做相应的治疗, 并可以做鉴别诊断 2.8 医学影像学检查随着现代医学科技的发展, 医学影像学发展越来越迅速, 特别是 X 线 CT+ 三维重建和 MRI 技术发展并广泛用于临床, 推动骨科技术飞速发展 此类骨折, 常规 X 线腕关节正侧位片上即可显示骨折的类型 移位及短缩的程度 ; 在 X 线正侧位平片上, 正常桡骨远端应测量的指标有尺倾角 掌倾角 桡骨高三项, 以上 3 项指标的变化可以判断桡骨远端骨折及复位的情况 如果考虑患者有腕关节韧带损伤, 可以在牵引的状态下拍腕关节正侧位 [30] 片, 并与健侧相对比, 根据关节间隙情况, 有时能显示韧带损伤的情况 ;X 线平片是一个二维图像, 因为骨折畸形及疼痛等原因的影响及拍摄的角度不同从而不能照出正常体位 11

21 第一部分理论研究 标准的图像, 再加上关节周围的软组织和骨性结构, 从而造成影像重叠影较多, 很容易造 成关节内骨折的误诊及漏诊, 导致诊断的局限性 [31] CT 扫描或 CT 三维影像重建对关节内 的骨折优势尤其突出, 腕关节 CT 扫描和三维影像技术就解决了这一难题, 它可以清楚的 显示断端粉碎情况 移位程度 关节面的平整是否及周围复杂的解剖关系, 并为临床医生 的诊断和治疗提供科学的依据 [32] MRI 常用于怀疑有腕关节骨 韧带和三角纤维软骨等损 伤或怀疑有骨折但常规放射检查未发现,MRI 有着明显的优势 [33] 2.9 治疗原则 桡骨远端骨折的治疗原则是恢复腕关节正常解剖结构, 尺偏角 >15, 掌倾角要基本 达到正常, 桡骨背侧移位的背倾角 <10, 桡骨高度短缩 <4mm, 桡骨远端关节面要基本 平整, 桡骨远端关节面塌陷或台阶 <2mm, 组成腕关节的腕骨要在正常的解剖位置上 若 可以满足上述要求, 骨折愈合后即使有轻微的畸形, 也不会出现腕部的不适 [34] 2.10 治疗方法 保守治疗 对于多数桡骨远端骨折的患者, 保守治疗都可得到满意的治疗效果, 医生通过手法整 复来纠正骨折的移位或成角, 恢复正常腕关节的正常结构, 通过夹板或石膏等外固定材料 进行固定 保守治疗对于移位不明显 骨折线涉及到关节面移位不明显或塌陷和骨折整复 后较稳定的患者有较好的效果 对于复位不满意, 复位仍有助于减轻患肢局部疼痛, 防止 骨折端进损伤周围软组织 血管和神经等损伤, 减少并发症, 可以减轻肿胀, 也有利患者 早期手术 小夹板是中医骨伤治疗骨折一种特色方式, 小夹板外固定能够较好的固定骨折复位后 的位置, 夹板固定本身是一种弹性固定, 可以是轻微残余角度得到复位 [5], 夹板固定的弹 性模式, 患者在进行患肢功能锻炼, 肌肉的收缩力和夹板的外在固定弹性力, 可以是骨折 断端形成细微活动和间断的刺激性应力, 据研究这种刺激性应力可以促进成骨的生成 [35] 可以根据患肢的肿胀情况随时调整夹板的松紧度, 避免不良反应的出现, 夹板在固定上的 [36] 优势要高于石膏 张熊辉等运用杉树皮夹板和石膏托直治疗桡骨远端骨折作对比, 临 床研究表明杉树皮小夹板在固定效果 功能恢复和骨密度等方面要明显优于石膏组 据临 床报道 [37,38], 石膏固定太紧导致皮肤压迫性溃疡, 甚至出了缺血性痉挛, 值得广大临床医 师应注意, 临床医生一定要有爱心, 密切观察患者的病情, 如果发现情况, 及时对症处理 外固定支具是近几年利用新出现的物质材料做成的外固定器, 例如树脂绷带 记忆性 低温热塑板等新型材料外固定支具, 现在新型外固定装置有热塑冷固, 固定性牢固 良好 的塑形性 可重复使用等优点, 可以根据不同患者的肢体形状制造出与肢体相伏贴的外固 [39] 定支具, 是更加科学合理 王昭佩等利用新型材料制成可塑性腕关节夹板运用于临床 [40] 治疗桡骨远端骨折, 根据统计显示效果要优于普通夹板, 临床疗效显著 杨巍运用树 脂绷带塑板制成的可塑行腕关节支具与小夹板治疗桡骨远端骨折作对比, 临床试验表明可 塑行腕关节支具治疗组的优良率为 95.2%, 小夹板为 75.0%, 差异非常明显 (P<0.01), 具有 12

22 南京中医药大学硕士学位论文 统计学意义, 值得临床推广 手术治疗 经皮穿针术 桡骨远端骨折治疗中经皮穿针技术应用非常广泛, 经皮穿针可以解决复位固定后骨折 再移位问题, 该治疗方法操作简单方便 创伤小 取出容易 对周围肌腱功能影响较小的 特点 [41] 主要应用于粉碎性骨折辅助其他治疗固定小骨折块 关节内骨折或塌陷处撬拨和 闭合复位固定骨折断端 经皮穿针既可以单独使用, 也可以合并内固定 外固定支架或石 膏外固定联合应用, 以增强治疗效果 黄朱宋 [42] 使用克氏针撬拨治疗老年桡骨远端骨折 并配合石膏托外固定, 临床上取得了较好的效果 克氏针对骨折块的固定要根据骨折块的 类型来选择,Strohm [ 43] 比较桡骨茎突和自骨间隙两种方式穿克氏针固定桡骨远端骨折的 效果, 结果显示桡骨茎突穿针固定者为良, 而自骨间隙进针固定者为良至优, 而放射暴露 时间骨间隙穿针法明显短于桡骨茎突出穿针法 外固支架技术 外固定支架临床上是治疗桡骨远端不稳定骨折的重要手段之一, 外固定支架固定骨折 断端两侧, 通过杠杆作用持续牵引下, 骨折周围韧带和骨膜被牵拉紧张, 在二者共同作用 使骨折周围韧带和骨膜附着的碎骨块而向中间聚拢, 以此达到骨折断端复位的目的, 并避 免断端的短缩畸形 外固定器支架在不损伤骨折周围软组织及骨膜血运的情况下是骨折复 位, 是一种间接复位而又能相对牢固的外固定, 是符合骨折生物学固定的治疗原则 目前 临床常用的固定方式有超关节和关节周围 2 种, 具体选择须根据骨折类型来定 [44] 外固定 架固定可单独使用, 也可结合经皮穿针 切开复位内固定钢板 骨移植等联合使用 张计 成 [45] 等运用外固定支架联合克氏针并配合有限的切开植骨治疗桡骨远端骨折, 取得较为 满意的临床效果 切开复位内固定术 对于一些手法整复复位失败 极其不稳定的骨折, 关节内涉及关节面骨折, 桡骨远端 关节面有台阶, 这就需切开复位固定, 恢复腕关节面的平整, 桡骨高度以及腕关节正常生 理角度, 避免腕关节创伤性关节发生有着重要意义 常用的手术入路有掌侧切口 桡骨茎 [46] [47] 突切口和背侧切口有 3 种, 其中掌侧最为常用 对于手术入路的选择,Ruch 等的研 究表明掌侧入路组的功能评分优于背侧入路组, 且背侧入路较掌侧人路组更易发生骨折再 移位以及晚期并发症 掌侧入路相比于其他入路手术方式容易观察关节面复位情况, 便于 安放内固定材料, 且避免术后肌腱与内固定长期磨擦引起断裂 随着科学技术的发展, 新 型内固定材料越来越多, 现在用钛合金材料制成内固定材料 现在内固定材料与骨骼更加 伏贴, 更加解剖, 更加科学化 人性化 据研究 [48] LCP 的特殊设计使其具有内固定可靠 [49] 术中不需广泛剥离软组织, 减少血运的破坏, 减少了骨不连的发生 杨宝利等运用斜 T 形锁定钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折, 术后恢复优良率达 93.5% 孙玉福 [50] 等掌侧入路 锁定钢板并背侧入路骨折端并植骨治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折患者, 结果显示全部骨 13

23 第一部分理论研究 性愈合, 这种治疗方式治疗此类型骨折可以保证植骨质量, 促进骨折愈合, 可以取得较好 的临床效果 有学者 [51] 临床试验放于掌侧钢板的生物力学的稳定性要比放于掌背侧的钢 板要好 临床上有医生 [52] 用锁定角钢板放于掌侧治疗老年骨质疏松比较严重, 骨折端粉 碎比较严重的桡骨远端骨折, 临床疗效显示比较好, 并发症比较少, 值得临床医生的借鉴 腕关节镜指引下复位 桡骨远端关节面的平整对于预防创伤性关节炎有着重要的意义, 如果桡骨远端关节面 有缝隙及台阶, 是导致后期腕关节疼痛的主要原因, 并导致腕关节骨质增生及应力异常, 最终导致创伤性关节炎 X 线和 CT 不能直观看到关节面的情况, 而关节镜正好解决了正 好解决了这一难题, 腕关节镜通过放大明亮的视野下直视下利用克氏针撬拨推压等方法可 以直接来恢复桡骨远端关节面的平整性, 并观察固定情况, 是桡骨远端关节面尽量解剖复 位 ; 可以检查腕关节内软骨损坏情况, 利用关节镜直接修补或取出损坏软骨 ; 可以利用关 节镜直接对腕关节周围韧带损伤进行处理及关节内清洗, 修补部位精确, 损伤小的特点, 有利于预防腕关节术后疼痛盒创伤性关节炎的发生, 它已经成为治疗桡骨远端关节骨折的 [53] 一种重要的辅助治疗工具 李洪瀚等在关节镜的辅助下观察腕关节内关节面的情况, 术中外固定支架固定, 难以复位的骨折块术中切开复位用克氏针固定治疗了 27 例桡骨远端 严重粉碎的患者, 结果患者愈后良好, 在关节镜辅助下治疗可以避免关节面的阶梯情况的 出现, 最大限度的恢复关节面的平整, 预防后期创伤性关节炎的发生 自体骨或骨替代物移植 桡骨远端骨折是松质骨骨折, 骨折常伴有干骺段骨缺损和关节面下有空腔, 复位的关 节面有下沉倾向者, 对于严重的骨质疏松老年患者, 各种内固定物把持不牢, 螺钉松动从 而引起骨折再移位或畸形愈合者 [54] 有时需要自体骨或骨替代物移植, 骨移植可以填塞空 腔, 对关节面有支撑作用, 并可以诱导骨生长, 促进骨愈合 目前植骨有自体骨 异体骨 人工骨等材料 自体松质骨移植没有排异反应, 吸收好, 采取方便, 费用较低, 是临床骨 移植最佳的材料, 但是需在自体身上取, 有伤口感染 骨量少 术后痛苦及取材部容易骨 折等不良影响 近年来, 骨替代物的研究开发发展迅速, 例如磷酸钙, 硫酸钙 纳米骨 可注射的磷酸钙骨水泥 (Calcium phosphate cement,cpc) 等 这种骨替代物性质稳定, 生物相容性好, 促进骨折端修复, 有的可以注射, 成骨同时可以可同步降解, 但价格较高 [55] 等特点 骆华松等研究磷酸钙骨水泥固定桡骨远端骨折生物力学, 认为骨水泥固定组 及骨水泥强化克氏针固定组间差异无统计学意义, 磷酸钙骨水泥对伴有骨缺损的桡骨远端 骨折具有良好的固定效果 Kamano [ 56] 报道以掌侧钢板固定结合磷酸钙骨水泥 (CPC) 治疗 不稳定性 Colles 骨折 20 例, 以 Gartland&Werley 标准评估, 优 16 例, 良 14 例, 无神经 血管 肌腱合并症, 临床效果较好好 磷酸钙骨水泥它的理化特性与人的骨骼特性十分接 [57] 近, 现于广泛用于临床, 有学者经过长期的随访观察, 疗效十分确切 现在纳米人工 骨也用于临床, 纳米人工骨是采用特殊工艺材料根据人类骨痂骨生成的机制制成的纳米复 合多空材料, 可以根据需要制成块状 颗粒状等形状 张中伟等 [58] 运用纳米人工骨植骨 14

24 南京中医药大学硕士学位论文 治疗桡骨远端不稳定性 C 型骨折效果与取自体髂骨植骨相对比, 纳米人工骨组在手术时间 安全性和出血量上少于取自体髂骨组, 其他没有差别 但是, 人工骨还存在着吸收缓慢, 深入关节腔会带来诸多并发症等问题一直受到临床的关注, 因此, 寻找满意的人工骨材料也是现在重点研究之一 15

25 第二部分 临床研究 第二部分 临床研究 1 研究目的 通过无创调节式夹板托支架及塑形铅丝纸质夹板对桡骨远端骨折的临床疗效对比, 客观分析无创调节式夹板托支架治疗桡骨远端骨折的临床疗效, 为今后更深层次的研究提供依据, 并为推广无创调节式夹板托支架总结临床经验 2 试验设计类型 原则与技术路线 2.1 实验设计 : 采用平行对照设计方法 2.2 病例数 : 按 对照原则, 考虑退出率不超过 5%, 总病例数定位 40 例 无创调节式夹板托支架组与塑形铅丝纸质夹板组各 20 例 2.3 随机分组方法 : 本实验采用随机数字法进行分组 2.4 对照 : 设无创调节式夹板托支架为实验组, 塑形铅丝纸质夹板对照组 2.5 盲法 : 本实验无盲法要求 3 病例选择 3.1 病例来源 2012 年 3 月至 2013 年 2 月期间, 因桡骨远端骨折在无锡市中医医院骨伤科住院行保守治疗患者 40 例 3.2 诊断依据 [59] 参照国家中医药管理局出版的中医病症临床诊断规范的诊断标准 : 1 外伤史 : 患者有明确的外伤史 ; 2 症状与体征 : 腕部肿胀, 疼痛, 压痛及明显的骨擦感, 明显皮下淤癍, 腕关节功能活动明显受限, 骨折移位明显者可见腕部畸形 ; 3 影像学检查 :X 线 CT+ 三维重建等影像学检查可明确诊断及显示骨折类型 3.3 临床分型 [29] 桡骨远端骨折 Fernandez 分型 ( 桡骨远端骨折应该根据损伤机制进行分类, 可分为 5 种类型 ) 1Ⅰ 型骨折是关节外一侧骨皮质在张力下断裂, 对侧骨皮质粉碎并嵌塞, 或干骺端折弯骨折 ; 2Ⅱ 型骨折是关节内骨折, 由剪切应力所致, 这些骨折包括掌侧 Baton 骨折 背侧 Baton 骨折及桡骨茎突骨折 ; 3Ⅲ 型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌锸, 包括复杂的关节内骨折和桡骨 Pilon 骨折 ; 4Ⅳ 型骨折是桡腕关节骨折 - 脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折 ; 5Ⅴ 型骨折源于高速度损伤, 涉及多个外力和广泛损伤 3.4 纳入标准 1 符合诊断依据 ; 16

26 南京中医药大学硕士学位论文 2 根据桡骨远端 Fernandez 分型,Ⅰ 型 Ⅱ 型和 Ⅲ 型患者 ; 3 年龄 18 岁 -90 岁, 性别不限 3.5 排除标准 1 病理性骨折 ; 陈旧性骨折则 (2 周以上 ); 2 开放性骨折 血管神经损伤需急诊手术治疗者 ; 3 孕妇 哺乳期妇女 ; 4 正在参加其它临床试验者 ; 5 具有精神病等意识障碍而无法配合医生治疗者 3.6 实验病例的终止 参加临床试验的医师对实验终止的原因与临床试验关系要认真记录, 并包括终止实验的评价 1 出现严重不良反应, 根据专业知识应该退出试验的病例 ; 2 试验中病情持续加重, 根据判断应该退出改用其他治疗方法的病例 ; 3 参加实验的患者不能坚持治疗的 ; 4 患者在临床过程中出现其它严重的并发症患者 对中途出现患者退出临床试验的病例要准确记录原因, 并详细记录终止时评价指标 1 在治疗方案进行过程中, 自由改为其他方案者 ; 2 患者为按照规定时间来医院复诊, 医生用主动跟患者联系, 询问其理由 ; 3 其它原因 3.7 病例的脱落与处理当实验病例脱落后, 尽可能与患者联系, 完成所能完成的评估项目, 妥善保存脱落病例的有关资料, 脱落病例无需另补 3.8 病例的剔除在统计分析之前, 发现临床数据记录错误 不全或缺失, 对统计分析产生影响者 4 治疗方案 4.1 实验组 无创调节式夹板托支架组成手部 前臂夹板托各 1, 牵引万向调节杆 1 根, 连接器 2 枚 该夹板托支架由本课题 ( 课题来源 : 无锡市科学技术局名称 : 桡骨远端骨折无创调节式夹板托支架的研制和临 床研究 基金代号 :CSE01N1115) 负责人设计, 并联系广州科莱瑞迪医疗器材有限公司 中意合资苏州优贝特医疗器械有限公司制造生产, 该设计支架已经申请相关注册 认证 ) 无创调节式夹板托支架安装 17

27 第二部分 临床研究 根据患者手部 前臂的实际大小裁剪记忆性低温热塑板及带背胶海绵内衬 ( 完全做到个体化设计 裁剪 ), 将裁剪完成的记忆性低温热塑板置于 温水中 3-5min 软化后取出 擦干, 温度以不烫伤病人为宜, 舒适 可靠地固定于手法整复后患肢的手部及前臂 3-5min 塑形 塑形完成后边缘加固定搭扣, 在夹板托上安置连接器, 安放内衬, 然后安置夹板托于手部 前臂, 夹板托可根据患肢肿胀情况反复调整塑形 放于腕背的牵引万向调节杆通过连接器使其两端分别固定于手部 前臂夹板托上, 根据骨折暴力及移位情况调整腕关节角度 ( 如掌屈 背伸 尺偏 桡偏 ) 及牵引力, 完成全部桡骨远端骨折无创调节式夹板托支架安置 ( 图 2-1) 图 2-1 无创调节式夹板托支架安装后图 整复前准备整复前详细了解患者病史, 症状和体征, 全面掌握患者病情, 病房病人完善入院常规检查, 所有患者常规摄患腕正侧位 X 线片, 测量相关指标, 行 CT 扫描及三维重建, 准确描述腕关节面骨折的形态变化及分型 患者整复时比较疼痛, 有心脏病的患者整复前必须做心电图等检查, 要密切观察患者病情, 以免发生意外, 必要时请内科医师会诊, 协助诊治, 排除整复禁忌 18

28 南京中医药大学硕士学位论文 实验组治疗操作规程 整复方法 : 患者取仰卧位, 平躺于整复床上, 屈肘 90, 手掌心向下 ( 前臂旋前位 ), 整复床上的固定装置口内放置 L 型固定装置, 高度要适宜, 肘关节内侧放置 L 型固定装置 90 弧形处, 在牵引时起对抗牵引作用, 一助手与医生面对面, 双手紧握患肢手腕掌根部, 医生双手紧握患肢骨折端的近端做持续拔伸牵引, 骨折断端部分成角及嵌插短缩得到了充分的纠正, 在持续拔伸牵引情况下, 术者与助手密切配合, 根据患者受伤时受力方向及 X 线平片显示骨折移位情况, 做相反的方向折顶来纠正断端成角 固定方法 : 在持续牵引维持复位情况下, 用本院自制消肿膏外敷, 用绷给予前臂缠数圈, 固定消肿以防止移动 渗出, 绷带缠绕不易太后, 以免固定不牢, 按上述的桡骨远端骨折无创调节式夹板托支架使用说明完成支架安装 常规患肢抬高, 前臂悬吊与胸前, 取中立位, 肘关节屈曲 90 用围巾或绷带悬吊于前胸 ( 图 2-2) 图 2-2 无创调节式夹板托支架固定固定效果图 整复后处理 : 治疗完成后立即复查 X 线片, 观察复位及固定情况 局部给予冰袋冷敷, 时间一般为 48h 左右, 以消肿止痛, 减缓骨折断端及软组织出血, 固定期间密切观察患肢末梢血运及肿胀情况, 根据情况调整夹板托松紧 告知患者, 若出现患肢手指远端感觉麻木, 皮肤发凉或变紫, 腕部疼痛肿胀明显者, 立即告知医师或到医院就诊 根据患者骨折粉碎程度及骨折愈合情况, 支架固定 4-6w, 每周复查 X 线片, 检查骨折对位及愈合情况, 如果有移位或短缩等不良想象, 可根据 X 线片表现, 通过调节螺杆进一步调整腕部位置及牵引力大小 如患者疼痛, 可以给与患者非甾体抗炎药口服对症治疗侧位 ; 如果患部肿胀明显, 正位有张力性水泡出现, 小水泡可以不予处理, 可自行吸收侧位, 大水泡可以给予抽吸, 可以给与适当抗生素口服, 预防感染, 在固定期间, 医师应指导患者主动活动肘及肩关节 指间关节 掌指关节 X 线摄片提示骨折愈合后, 拆除固定装置, 结合本院自制和伤散熏洗, 按照医师制定的功能锻炼计划进行腕关节功能锻炼 4.2 对照组 复位前准备 19

29 第二部分 临床研究 本治疗组采用的塑性铅丝纸质夹板均由中医医院创伤正骨科提供, 本夹板有大 中 小三种型号, 整复前, 根据患者的情况选择合适型号的夹板, 根据患者前臂长度情况, 选择合适夹板, 用剪刀给与夹板合理的修剪, 用少量自来水潮湿夹板, 以方便塑性, 是夹板更伏贴 解剖, 其余复位前准备同对照组 ( 图 2-3) A B C 图 2-3 塑性铅丝纸质夹板 (A 掌侧夹板 ;B 背侧夹板 ;C 尺侧夹板 ) 对照组治疗操作规程 整复方法 : 同实验组 固定方法在维持复位情况下, 用本院自制消肿膏外敷, 先用绷带松缠绕数圈, 取本院自制塑性铅丝纸质夹板 3 块进行适当的修剪, 分别至于背侧 掌侧及尺侧要超腕关节固定 根据骨折成角情况, 掌侧成角者在骨折近端掌侧和远端背侧分别放一压垫, 掌侧和背侧面的夹板远端向掌侧塑型, 反之在骨折近端背侧和远端掌侧分别放一压垫, 掌侧和背侧面的夹板远端向背侧塑型, 但都必须固定在尺偏位 将 3 块已修剪塑性夹板分别依次置于前臂掌侧 背侧和尺侧, 夹板远端超过腕关节, 限制腕关节活动, 但不能超过掌指关节, 否则会影响掌指关节的功能锻炼, 夹板近端达前臂中上 1/3 处, 不能超过肘关节 绷带缠绕时要内送外紧, 松紧适中, 根据患者骨折情况固定腕关节于相应的位置, 固定完成后, 患肢前臂中立位, 屈肘 90, 用绷带悬吊于胸前近端之肘关节处, 远端之掌指关节处, 告知患者, 若出现患肢手指远端感觉麻木, 皮肤发凉或变紫, 腕部疼痛肿胀明显者, 应立即到医院就诊, ( 图 2-4) 正 20 侧

30 南京中医药大学硕士学位论文 图 2-4 塑性铅丝纸质夹板固定效果图 整复后处理 : 同实验组 4.3 操作者要求为了确保疗效, 是两治疗组具有较好的可比性, 骨折手法整复和外固定安装的主要操纵者必须经过本操作方法系统培训的医师, 并具有 3 年以上的住院医师或主治医师, 副主任及主任医师 5 观察指标 5.1 一般项目姓名, 性别, 年龄, 受伤原因, 受伤时间, 骨折类型 5.2 主要观察指标 1 测量记录腕关节正侧位 X 线片桡骨远端掌倾角和尺偏角 ( ), 记录分析测量结果 2 测量记录腕关节正侧位 X 线片分桡骨高度 (mm), 记录分析测量结果 5.3 疗效观察指标主要是术后 6 个月腕部的疼痛 活动 腕关节功能 握力 掌屈或背伸减少为主要观察指标 5.4 指标的观察时点与记录掌倾角, 尺偏角和桡骨高度的近期疗效评定整复后 1 周完成 ; 远期疗效评定在整复后 1 月,3 月,6 月分别随访完成 5.5 疗效观察评分标准观察腕关节功能恢复情况, 腕关节功能参照 Dienst [ 60] 腕关节功能评估标准评分标准表 ( 见附录 3) 6 数据统计方法 6.1 统计学处理计数资料 : 卡方检验 ; 计量资料 :t 检验 以 P 0.05 作为无统计学意义, 无差异 ; 以 0.01 P<0.05 作为有统计学意义, 具有差异 ;P<0.01 作为有显著统计学意义, 具有显著差异 6.2 统计软件采用 SSPS for windows16.0 统计学软件包 7 研究结果 7.1 一般临床资料数据统计本课题的研究对象是无锡市中医医院骨伤科 2012 年 3 至 2013 年 2 月期间因桡骨远端骨折在骨伤科住院行保守治疗的病人 本实验病例总数 40 人, 采用随机分组方法, 实验组 20 例, 男 4 例, 女 16 例, 年龄 岁, 平均 65.55±10.78 岁 平地摔伤 16 例, 坠落伤 2 例, 交通事故 2 例 合并其他病症 : 高血压 3 例, 脑血管 1 例, 糖尿病 1 例, 无合并其他部位骨折 受伤距整复固定时间 1 小时 ~12 小时, 平均 3 小时 对照组 20 例, 男 3 21

31 第二部分 临床研究 例, 女 17 例, 年龄 岁, 平均 61.80±11.84 岁, 平地摔伤 17 例, 坠落伤 2 例, 交通 伤 1 例 ; 合并其他病症 : 高血压 1 例, 脑血管 2 例, 糖尿病 1 例 ; 无合并其他部位骨折 ; 受伤距整复固定时间 1 小时 ~12 小时, 平均 3 小时, 见 ( 表 2-5, 表 2-6) 表 2-5 两组年龄分布情况 年龄 组别 分布 ( 岁 ) X±S( 岁 ) 试验组 ±10.78 对照组 ±11.84 t P 年龄分布经 t 检验,P=0.302>0.05, 表明两组年龄无显著性差异, 统计学无差异, 具有 可比性 表 2-6 两组性别分布情况 性别 组别 男 女 试验组 5 15 对照组 4 16 X P 性别分布经卡方检验,P=1.00>0.05, 两组性别无显著性差异, 统计学无差异, 具有可 比性 7.2 整复前掌倾角 尺偏角和桡骨高度统计 无创调节式夹板托支架实验组整复前掌倾角 -35 ~9, 平均 ±14.45 ; 整复 前尺偏角 9 ~17, 平均 13.80±2.14 ; 整复前桡骨高度 -1.12~7.00mm, 平均 4.68 ±2.01mm; 塑形铅丝纸质夹板对照组整复前掌倾角 -37 ~7, 平均 ±15.53 ; 整复前 尺偏角 6 ~17, 平均 ±15.53 ; 整复前桡骨高度 -1.70~8.63mm, 平均 4.80 ±2.40mm, 见 ( 表 2-7) 表 2-7 两组整复前掌倾角 尺偏角 ( ) 和桡骨高度 (mm) 的比较 整复前 组别 整复前掌倾整复前桡骨 X±S 尺偏角 X±S 角 ( ) 高度 (mm) ( ) X±S 试验组 -35~ ± ~17 对照组 -37~ ± ~ ± ± ~ ± ~ ±

32 南京中医药大学硕士学位论文 t P 上述资料经 t 检验, 两组整复前掌倾角无显著性差异 (P=0.810>0.05), 统计学无差异 两组整复前尺偏角无显著性差异 (P=0.670>0.05), 统计学无差异 两组整复前桡骨高度数据无显著性差异 (P=0.866>0.05), 统计学无差异 说明两组整复前掌倾角 尺偏角和掌倾角均具有可比性 7.3 骨折分型统计根据骨折分型 (Fernandez 分型 ): 无创调节式夹板托支架实验组 :Ⅰ 型 7 例,Ⅱ 型 2 例,Ⅲ 型 11 例 ; 塑形铅丝纸质夹板对照组 :Ⅰ 型 6 例,Ⅱ 型 2 例,Ⅲ 型 12 例, 见 ( 表 2-8) 表 2-8 两组桡骨远端骨折 Fernandez 分型的比较表组别例数 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 试验组 对照组 P 两组桡骨远端骨折分型经秩和检验,P=0.735>0.05, 两组分型统计学无明显差异, 说明两组在骨折分型上具有可比性 7.4 主要观察指标数据统计学分析 两组整复后 整复后 (1 个月 3 个月 6 个月 ) 掌倾角 ( ) 的统计学分析无创调节式夹板托支架实验组整复后掌倾角 8 ~15, 平均 11.50±1.82 ; 整复后 1 个月掌倾角 8 ~15, 平均 11.30±1.75 ; 整复后 3 个月掌倾角 9 ~13, 平均 ±1.43 整复后 6 个月掌倾角 9 ~13, 平均 11.10±1.65 塑形铅丝纸质夹板对照组整复后掌倾角 7 ~15, 平均 11.40±2.35 ; 整复后 1 个月掌倾角 8 ~14, 平均 ±1.76 ; 整复后 3 个月掌倾角 7 ~14, 平均 10.10±1.83 ; 整复后 6 个月掌倾角 7 ~14, 平均 10.10±1.83, 见 ( 表 2-9) 表 2-9 两组掌倾角 ( ) 比较 (X±S) 组别整复后整复后 1 个月整复后 3 个月整复后 6 个月实验组 11.50± ± ± ±1.65 对照组 11.40± ± ± ±1.83 t P 上述资料经 t 检验, 两组整复后掌倾角无显著性差异 (P=0.881>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 两组整复后 1 个月掌倾角无显著性差异 (P=0.134>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 两组整复后 3 个月掌倾角数据无显著性差异 (P=0.110>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 两组整复后 6 个月掌倾角数据无显著性差异 (P=0.078>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 从上述数据可以得出两组方法都较好的维持桡骨的掌倾角角 23

33 第二部分 临床研究 度, 都可以是掌倾角基本恢复正常 两组整复后 整复后 (1 个月 3 个月 6 个月 ) 尺偏角 ( ) 的统计学分析无创调节式夹板托支架实验组整复后尺偏角 17 ~25, 平均 21.05±1.96 ; 整复后 1 个月尺偏角 17 ~23, 平均 19.55±1.99 ; 整复后 3 个月尺偏角 16 ~23, 平均 19.55±2.04 ; 整复后 6 个月尺偏角 16 ~23, 平均 19.45±2.01 塑形铅丝纸质夹板对照组整复后尺偏角 17 ~25, 平均 20.45±2.16 ; 整复后 1 个月尺偏角 16 ~ 22, 平均 19.05±1.90 ; 整复后 3 个月尺偏角 16 ~22, 平均 19.10±1.55 ; 整复后 6 个月尺偏角 16 ~22, 平均 19.00±1.69, 见 ( 表 2-10) 表 2-10 两组尺偏角 ( ) 比较 (X±S) 组别整复后整复后 1 个月整复后 3 个月整复后 6 个月实验组 21.05± ± ± ±2.01 对照组 20.45± ± ± ±1.69 t P 上述资料经 t 检验, 两组整复后尺偏角无显著性差异 (P=0.364>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 两组整复后 1 个月尺偏角无显著性差异 (P=0.422>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 两组整复后 3 个月尺偏角无显著性差异 (P=0.437>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 两组整复后 6 个月尺偏角无显著性差异 (P=0.448>0.05), 统计学无差异, 无统计学意义 ; 说明两组方法都较好的维持桡骨的尺偏角, 都能是尺偏基本恢复正常 两组整复后 整复后 (1 个月 3 个月 6 个月 ) 桡骨高度的统计学分析无创调节式夹板托支架实验组整复后桡骨高度 7.24~ 13.00mm, 平均 ±1.72mm; 整复后 1 个月桡骨高度 7.20~12.05mm, 平均 9.71±1.67mm; 整复后 3 个月桡骨高度 6.35~12.21mm, 平均 9.53±1.68mm; 整复后 6 个月桡骨高度 6.23~11.56mm, 平均 9.29±1.51mm 塑形铅丝纸质夹板对照组整复后桡骨高度 8.01~11.60mm, 平均 ±0.95mm; 整复后 1 个月桡骨高度 7.45~9.84mm, 平均 8.72±0.72mm; 整复后 3 个月桡骨高度 7.45~9.27mm, 平均 8.51±0.67mm; 整复后 6 个月桡骨高度 7.34~9.36mm, 平均 8.36±0.57mm, 见 ( 表 2-11) 表 2-11 两组桡骨高度 (mm) 比较组别整复后整复后 1 个月整复后 3 个月整复后 6 个月实验组 10.29± ± ± ±1.51 对照组 10.09± ± ± ±0.57 t P 上述两组资料经 t 检验, 两组整复后桡骨高度无显著性差异,P=0.650>0.05, 无统计学差异, 没有统计学意义, 表明两组整复后桡骨高度都能得到基本恢复, 都能是桡骨高度 24

34 南京中医药大学硕士学位论文 基本恢复正常 ; 整复后 1 个月复诊, 两组整复后桡骨高度有差异性,0.01<P=0.022<0.05, 有统计学意义 ; 整复后 3 个月 6 个月复诊, 两组桡骨高度数据有差异,0.01 P<0.05, 表明两组间有统计学意义 从整复后 个月实验组数据可以得出, 实验组基本保持平均值桡骨高度 9.29±1.51mm, 对照组桡骨高度平均值达 8.36±0.57mm, 实验组基本维持了整复后桡骨高度, 能够基本保持桡骨高度不变, 说明无创调节式夹板托支架与塑形铅丝纸质夹板相比较而言, 能较好的解决桡骨短缩问题 7.5 疗效指标评分统计学分析本组实验共 40 例病人, 无一例不良反应, 无一例脱落, 随访时间为 3 个月至 6 个月, 平均 4.1 个月, 全部获得随访, 骨折均获得骨性愈合 根据腕关节功能评价标准无创调节式夹板托支架实验组优 5 例, 良 12 例, 可 3 例, 差 0 例 ; 塑形铅丝纸质夹板对照组优 2 例, 良 10 例, 可 6 例, 差 2 例 ( 表 2-12) 表 2-12 腕关节功能评价标准比较组别优良可差优良率 (%) 试验组 %对照组 % Z P 两组回访统计实验组优良率 85%, 对照组优良率 60%, 上述数据经 Ridit 分析 Z =-1.975,P=0.048<0.05, 统计学有差异, 说明实验组在治疗桡骨远端骨折, 恢复腕关节功能方面明显优于对照组 8 讨论 8.1 治疗方式的选择桡骨远端骨折临床上常用的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种方法, 保守治疗包括手法复位整复夹板 石膏外固定 ; 手术治疗包括经皮穿针 切开复位内固定 外固定支架应用等方法 治疗方法的选择要根据骨折的类型 断端移位程度 断端的粉碎程度 受伤的能量及软组织损伤情况来选择合适的治疗方式 对于桡骨远端关节外骨折, 骨折端相对比较稳定或移位不太明显, 关节内骨折没有移位后塌陷等, 可以通过手法整复, 运用传统的夹板 石膏外固定治疗 ; 桡骨远端关节内骨折移位 塌陷和不稳定性关节外粉碎性骨折手法整复治疗难以纠正骨折断端复位, 保守治疗断端容易移位, 有时骨折还同时伴有严重的软组织损伤, 开放性骨折患者, 多发性骨折等情况, 这是就需要手术治疗 小夹板是中医治疗骨折的常用的外固定器材, 对于骨折整复后断端稳定, 或关节塌陷得到纠正的患者 ; 高龄患者身体不能耐受手术者 ; 手术禁忌者患者 ; 对腕关节患者要求不高患者, 通过中医正骨手法的整复, 都可以使用小夹板固定来治疗 小夹板治疗相比手术治疗费用较低, 治疗方便, 有时可以在门诊治疗, 患者不需要住院, 即使住院时间相对也 25

35 第二部分 临床研究 较短, 不存在手术患者出现损伤下神经 血管 肌腱 感染的可能 夹板治疗不破坏骨折 端血运及软组织, 不会出现骨折不愈合的情况出现, 并符合微创原则 小夹板弹性外固定 是符合我国著名骨科专家尚天裕教授提出弹性固定准侧, 这种弹性固定固定可以是骨折端 产生微动, 可以刺激骨痂的生成, 缩短骨折愈合时间 ; 据现在医学研究 [61] 表明, 微动可 以刺激骨折端成骨细胞 骨细胞等的代谢活动增强, 骨生成增强, 骨愈合缩短, 还可以刺 激骨折区的毛细血管的生长 [62], 是血流量成倍的增长, 促进血管周围细胞分化, 这也是软 骨细胞和成骨细胞的源泉 随着医学影像学和夹板材料及外固定技术的发展, 小夹板也 相应的增加了骨折治疗范围, 一些不稳定骨折也可以应用小夹板治疗, 合理运用夹板治疗 桡骨远端不稳定性骨折, 骨折复位后要定期复查 X 线, 密切观察骨折断端情况, 要发现移 位情况可以随时调整 尤其我国经济不发达的地区, 可以加大临床推广 8.2 小夹板外固定存在的问题 小夹板也存在着固定不牢靠易松动断端再移位, 压迫性溃疡, 血液循环障碍, 废用性 肌肉萎缩, 腕关节僵直, 严重者会出现前臂肌肉缺血性挛缩, 神经损伤, 甚至出现前臂筋 [63] 膜室综合征, 是值得临床医生广泛重视 据王明月等报道因使用小夹板不当有 2 例患 者出现了前臂筋膜室综合征, 虽然及时做了前臂筋膜切开减压, 但是仍有部分坏死, 后期 [64] 做了二期松解手术, 但手的部分功能仍没有恢复 林义明报道了使用小夹板不当而引 [65] 起前臂缺血性挛缩畸形 2 例, 压迫性溃疡 1 例 张鹏报道了 24 例桡骨下端骨折患者通 过手法复位后使用夹板后出现正中神经损伤,24 例患者经手术配合口服中药及时治疗, 全 部缓解 从上述的引起并发症原因, 我们可以得出引起并发症以下原因 :1 术者对病人的病情 掌握不够准确, 忽视了骨折损伤伴随着肌肉, 血管的损伤, 盲目的使用夹板外固定 2 滥 用夹板外固定器械, 没有掌握夹板的适应症, 夹板使用操纵不当 3 医师责任心不够, 没 有密切观察患者病情, 没有对并发症及时处理 4 忽视嘱托患者功能锻炼, 发现不当, 及 时与医师沟通 所以, 临床医师使用小夹板必须熟练掌握其适应症, 临床治疗更要细心 耐心, 密切观察患者病情, 发现情况及时处理, 应根据骨折的特点选择合适的治疗方法, 不能夸大小夹板适用范围而滥用小夹板 8.3 无创调节式夹板托支架创新与意义 本课题 无创调节式夹板托支架 是导师在临床工作中, 根据多年的临床经验, 为了 解决传统夹板固定不牢后期断端再移位, 尤其治疗后期桡骨短缩畸形而设计的, 通过本研 究证实 无创调节式夹板托支架 在治疗桡骨远端骨折后期的短缩畸形有一定的治疗的作 用 本研究无创调节式夹板托支架 以传统骨折手法整复为基础, 以传统小夹板为原型, 结合现代高分子可塑形材料应用及外固定支架治疗理念, 汇聚传统手法整复的良好效果及 外固定支架能较好的维持骨折复位的优点, 同时避免了传统夹板固定后期断端再移位, 尤 其是治疗后期桡骨短缩畸形, 所导致的腕关节畸形及功能障碍, 也避免了外固定支架手术 26

36 南京中医药大学硕士学位论文 治疗的手术风险及钉道感染 损伤血管 神经 肌腱等手术并发症 无创调节式夹板托支架 持续牵引治疗桡骨远端骨折操作简单 ; 无创伤, 不干扰骨折断端, 不破坏骨膜及周围软组织血运, 可持续牵引, 牵引期间指间机掌指关节可以正常活动, 不影响关节功能, 符合无创原则 无创调节式夹板托支架 为临床治疗桡骨远端骨折提供了一种克服非手术治疗短缩移位及手术治疗并发症多等不足的治疗方法, 避免了手术治疗的并发症, 并减少患者的痛苦 减轻其经济压力, 同时推动中医骨伤科的发展, 可以取得良好的社会效益 8.3 无创调节式夹板托支架的临床评价本研究应用的 无创调节式夹板托支架 在临床使用中, 它的优越性有以下几点 :1 坚实牢固稳定性 : 具有固定牢固, 不易松动, 克服了小夹板固定不牢所引起的骨折移位, 2 持续纵向牵引力作用 : 通过牵拉是桡骨远端骨折更好的复位, 恢复关节的间隙, 解决了夹板外固定纵向牵引力不足引起断端后期短缩问题 ;3 具有万向锁定调节作用 : 无创调节式夹板托支架的调节杆具有万向调节作用, 可以根据患者骨折情况进行适当的调节 ;4 个体化塑性 : 记忆性低温热塑板具有良好的塑形行, 能与患肢形状弧度塑性, 是患肢与支具更加服帖 ;5 松紧度及长短度可调性 : 可随时根据患肢肿胀情况调整调节式夹板托支架, 而不致引起骨折再次移位和前臂筋膜间隔综合症或压疮的发生 ; 可以根据不骨折同阶段分别调整外固定装置, 有利于患者各关节的功能锻炼 ;6 制作简便, 拆卸方便 : 记忆性低温热塑板具有热塑冷固的特点, 并可用剪刀直接裁剪, 制作夹板托非常简单方便快捷, 可以直接拆卸 ;7 经济实用 : 在治疗过程中支具还可以再次用热水软化塑形, 不需更换材料, 减轻了病人得经济负担 ;8 防潮性 : 记忆性低温热塑板不会因受潮而软化 ;9 轻便 : 因为记忆性低温热塑板轻高分子材料, 所以无创调节式夹板托支架对年老体弱的病人非常合适 ;10 功能能锻炼 : 不影响患肢远端掌指关节和指间关节功能锻炼 无创调节式夹板托支架 治疗桡骨远端骨折的机理 : 首先运用中医正骨手法整复骨折移位, 纠正桡骨短缩, 然后通过夹板托支架作用于手掌与前臂部位的相反作用力持续牵引力维持腕部韧带的张力, 无创调节式夹板托支架纵向机械牵引力牵引力和外在夹板及外固定支架的外在固定力防止骨折断端的移位, 在这种整体作用力的作用下, 桡骨远端形成一个整体, 可以有效的对抗桡骨纵轴向短缩, 并可以维持腕关节结构的整体性, 无创调节式夹板托支架通过通过这种牵引力, 有效地防止桡骨远端骨折的移位与短缩问题, 对于复位不满意的骨折块, 纵向的牵引力牵拉肌腱 肌肉附着的骨折块间接地自我复位, 这样最大限度保护了骨折端的血运, 不破坏骨折端周围的软组织及骨膜, 是一种牢固固定及间接复位, 是完全符合现代生物力学固定治疗原则, 克服了传统夹板固定不牢引起的骨折端移位, 牵引力不足引起的骨折短缩等问题 8.4 无创调节式夹板托支架应用的注意事项本实验证实无创调节式夹板托支架在治疗桡骨远端骨折相比传统意义上夹板有着自身的优势, 但是无创调节式夹板托支架并不能解决所有的桡骨远端骨, 对于骨折移位整复难以复位, 关节面塌陷严重, 或骨折粉碎严重的需要手术治疗 在使用前必须注意以下几 27

37 第二部分 临床研究 方面 :⑴ 详细系统了解无创调节式夹板托支架的性能, 特点, 安装方法和使用方法 ;⑵ 详细了解患者的病情, 完善检查, 明确诊断, 制定治疗计划 ;⑶ 根据患者影像学检查, 确定桡骨远端骨折的骨折类型, 选择适当的治疗方法, 根据临床上 Fernandez 分型, 此无创调节式夹板托支架尤其使用 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型患者 ; 如果患者年龄较大, 患者身体无法承受手术或患者要求保守治疗, 可以适当扩大分型 ;⑷ 根据骨折暴力及移位情况调整腕关节角度 ( 如掌屈 背伸 尺偏 桡偏 ) 及牵引力, 完成全部桡骨远端骨折无创调节式夹板托支架安置 ;⑸ 使用无创调节式夹板托支架必须是患肢皮肤完好, 无软组织开放伤, 无神经 血管损伤 ;⑹ 密切观察患肢远端血运 感觉情况, 骨折早期患肢肿胀较重, 会压迫神经 血管从而出现患肢远端感觉障碍 疼痛 麻木 温度下降 掌指及指间关节屈伸活动受限等情况, 如出现上述情况, 应立即拆除夹板托支架, 症状不缓解者, 应立即手术切开减压治疗 ;⑺ 注意观察无创调节式夹板托支架的松紧度, 根据患肢的情况适当的调整, 以防止骨折的移位以, 压疮及前臂缺血性痉挛 ;⑻ 定期复查 X 线, 了解骨折移位情况, 如发现移位, 及时调整无创调节式夹板托支架进行纠正 ;⑼ 功能锻炼, 科学合理的指导患者进行患肢功能锻炼, 锻炼有力血液循环, 减轻患肢肿胀, 再者, 进行功能锻炼, 肌腱 肌肉的收缩活动产生的内在动力, 可以是小的骨折块进行自我复位 8.5 两种治疗方法的对比现代研究证实小夹板外固定弹性外固定, 骨折端的微动可促进骨折愈合, 缩短骨折愈合时间解决了病人痛苦, 减轻了病人的经济负担 本研究使用的塑性铅丝纸质夹板在我院已使用数年, 临床使用效果满意, 疗效确切, 此夹板具有质地轻, 透气性好, 价格便宜, 使用方便, 便于调整等优点, 在无锡地区受到患者广泛好评, 但治疗过程中出现复位丢失, 尤其是桡骨短缩畸形, 给患者带来功能及外观的负面影响但, 本课题无创调节式夹板托支架通过临床试验, 很好解决了夹板保守治疗治疗后期桡骨短缩问题 无创调节式夹板托支架是以以传统小夹板为原型, 外固定支架为模型, 传统骨折手法整复为基础, 结合现代高分子可塑形材料应用及外固定支架治疗理念, 汇聚传统手法整复的良好效果及外固定支架能较好的维持骨折复位的优点, 同时避免了传统夹板固定后期断端再移位, 尤其是治疗后期桡骨短缩畸形, 所导致的腕关节畸形及功能障碍, 也避免了外固定支架手术治疗的手术风险及钉道感染 损伤血管 神经 肌腱等手术并发症 本实验证实, 无创调节式夹板托支架避免外固定支架手术治疗的并发症, 也避免夹板固定不牢固和没有牵引力的不足, 且骨折愈合后取无创调节式夹板托支架方便简单, 治疗费用便宜, 住院时间短或门诊治疗, 有效的解决了病人的痛苦且减轻了患者的经济负担 闭合手法整复无创调节式夹板托支架外固定是对传统中医治疗的一次创新尝试, 在临床治疗过程中, 其具有操作简便 复位及固定有效, 能较好的维持桡骨的解剖结构 其关键在于持续的牵引力产生的韧带整复, 有效避免骨折再移位, 尤其是短缩移位的发生, 取得了满意的治疗效果 28

38 南京中医药大学硕士学位论文 8.6 并发症问题本研究实验组中有 1 例患者对照组 2 例患者, 在 6 周拆除外固定后, 出现腕关节活动不利, 僵硬现象, 鼓励指导患者加强腕关节功能锻炼, 并给予患者本院自制和伤散外用洗焐, 药物主要组成 : 生川乌, 生草乌, 铁苋, 鸡血藤, 威灵仙, 五加皮, 海桐皮, 地骨皮, 石菖蒲, 甘松, 山奈, 路路通, 野桑枝, 桂枝, 积雪草等, 根据患处的大小, 每次用药 9g, 用大约 300~400ml 沸水冲和搅拌, 当药水烫手时, 可远离水面进行熏蒸, 当药水温度下降到不烫手时, 将患肢腕关节浸泡在药水中进行或用毛巾在药水中浸湿放在患处, 并对腕关节进行按摩 结束后, 患肢腕关节要保暖, 并做 3~5 分钟的腕关节功能锻炼 每次洗焐 15~30 分钟,1~3 次 天 经 2 个月积极治疗, 此患者腕关节功能基本正常, 恢复良 [66] 好 据临床报道运用海桐皮汤熏洗治疗 56 例桡骨远端骨折后期腕关节僵硬的患者, 取得了较为满意的的临床疗效 塑形铅丝纸质夹板对照组出现一例骨折端轻微移位, 骨折畸形愈合的患者, 分析原因是夹板固定不牢, 骨折断端容易移位, 再者患者为老年患者, 骨折疏松较为严重, 骨折断端不稳定所造成的 患者为高龄患者, 骨折畸形愈合不严重, 腕关节外观畸形不明显, 患者对关节功能要求不是太高, 不愿意手术治疗, 轻微畸形对腕关节影响不严重, 通过功能锻炼可以改善, 患肢腕关节能基本完成日常工作 对于腕关节畸治疗比较复杂, 要根据患者病情选择合适的治疗方法, 如果腕关节畸形较为严重, 腕关节活动严重受限, 择需要手术治疗, 纠正腕关节畸形 8.7 功能锻炼中医治疗骨折是把 整复 固定和功能锻炼 三阶段作为一个相互结合的动态固定过程, 也突出强调功能锻炼的重要性 在中医古籍经典中有 精神不运则愚, 血脉不运则病, 行不动则精不流, 精不流则气滞, 流水不腐, 户枢不蠹 等论著, 强调患者在治疗骨折的时候, 同时也应该进行积极的功能锻炼, 消除损伤带来的功能障碍 临床大多数骨科医生认为, 骨折早期应进行适当的功能锻炼, 可以促进血液和淋巴的流动, 促进肿胀的消退, 淤血的吸收, 从而减少关节液体的渗出, 减少了软组织粘连, 防止关节僵硬 临床研 [67] 究证明, 骨折复位后进行早期功能断锻炼, 肌肉收缩与外固定夹板产生的相互作用力, 在骨折端部位产生微动, 骨组织对这种间歇性的应力刺激非常敏感, 可以刺激成骨生成, [68] 加快骨痂的形成, 增加骨痂的骨密度, 能加快骨折愈合速度, 提高骨折愈合质量, 缩短 [69] 治疗过程 早期活动可以有助于骨折端对位更好, 骨折端更加稳定, 并可预防骨质疏松 [70] 另外一些学者不主张早期功能锻炼, 他们认为早期不适当的功能锻炼可以是骨折断端产生剪刀力, 扭转及成角, 这些不利的应力是骨折断端移位, 干扰骨折的愈合 总之, 我认为骨折复位固定后, 可以进行适当合理科学的功能锻炼, 改变骨折的生物学特性, 是骨折端产生一个有利于骨折愈合良好的力学环境, 促进骨折愈合, 避免不当的功能锻炼, 纠正不利于骨折愈合的不良因素, 是骨折处于一个良好的力学环境中, 加快骨折愈合, 缩短治疗时间, 减少并发症的产生 29

39 第二部分 临床研究 9 结论 桡骨远端骨折是临床最为常见的上肢骨折之一, 发病率约占急诊骨折的 17%, 其中关节内骨折占 25%, 其多发于中老年人, 中老年人骨质疏松比较严重, 再者由于桡骨远端骨骼的解剖特点, 受到外力极易发生骨折 腕关节是上肢最大, 最为灵活的关节之一, 治疗不当容易造成疼痛 畸形 创伤性关节炎及腕关节功能障碍等并发症 桡骨远端骨折治疗的目的是恢复掌倾角, 尺偏角和桡骨高度, 腕关节的正常结构, 保持腕关节面的平整, 从而尽量减少并发症的发生, 根据患者个体情况, 骨折情况, 经济情况等综合因素辩证的考虑, 制定个体化治疗方案, 以最小的创伤和最低廉的费用取得较好的临床治疗效果 本研究 无创调节式夹板托支架 以传统骨折手法整复为基础, 传统小夹板为原型, 结合现代高分子可塑形材料应用及外固定支架治疗理念, 汇聚传统手法整复的良好效果及外固定支架能较好的维持骨折复位的优点, 同时避免了传统夹板固定后期断端再移位, 尤其是治疗后期桡骨短缩畸形, 所导致的腕关节畸形及功能障碍, 也避免了外固定支架手术治疗的手术风险及钉道感染 损伤血管 神经 肌腱等手术并发症 无创调节式夹板托支架 为临床治疗桡骨远端骨折提供了一种克服非手术治疗短缩移位及手术治疗并发症多等不足的治疗方法, 避免了手术治疗的并发症, 并减少患者的痛苦 减轻其经济压力, 同时推动中医骨伤科的发展, 又取得良好的社会效益 从本实验资料看, 两组病人在随访中均获得骨性愈合, 在术后 6 个月复诊中两组 Dienst 腕关节功能评分的实验组优良率较对照组满意, 实验组和对照组在整复后维持维持掌倾角 尺偏角侧无明显的差异, 但长期随访中实验组在恢复桡骨高度, 阻止桡骨短缩明显优于对照组, 而无创调节式夹板托支架外固定符合生物力学, 固定坚强牢固稳定, 可以根据骨折移位情况随时调整, 在并发症的预防上比塑形铅丝纸质夹板有明显的优势 需要指出的是, 本课题研究病历样本量还不够大, 需要进一步扩大样本量, 随访时间不够长, 应建立长期随访机制, 全面观察远期疗效, 由于拍片角度问题,X 线平片上可导致掌倾角尺偏角和桡骨长度测量的误差, 应进一步规范摄片 本课题研究证明, 无创调节式夹板托支架在治疗桡骨远端骨折具有较好的临床疗效, 是一种较为理想的治疗方法, 值得临床推广 30

40 南京中医药大学硕士学位论文 参考文献 1. 王和鸣主编, 中医骨伤科学 [M]. 第二版. 北京 : 中国中医药出版社.2007: 吕松峰, 王向红. 手法复位小夹板外固定结合辩证用药治疗老年性桡骨远端骨折 [J], 中医正骨,2005,3 (17): 陈述祥, 康乐, 程慧强, 等. 夹板外固定结合中药治疗老年人桡骨远端的临床对照试验 [J], 中国骨伤,2008,21(3): 王梅, 高志朝 局部中药外敷 夹板外固定与单纯石膏托外固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效对比 [J], 中医正骨,2012,24(5): 谢息慧, 谢震, 陈成. 改良小夹板外固定结合持续牵引治疗桡骨远端不稳定性骨折 [J], 中国医学工程,2007,15(6): 李可心. 动态压应力对离体培养骨组织骨愈合的作用研究. 中国中医骨伤 [J],1996,4(2):1. 7. 李可心, 尚天裕, 董福慧. 动静结合 骨折治疗原则生物力学基础研究 [J],1998,6(1): 天津市中西医结合治疗骨折研究所, 尚天裕, 等. 中西医结合治疗骨折临床经验集 [M]. 天津 : 天津科学技术出版社 尚天裕. 尚天裕医学文集 [M], 北京 : 中国科学技术出版社, HanelDP,JonesMD,TrumbleTE Treatment of complex fract rues,wirst fractures[j].orthop Clinics of North Am,2002, 33(1): UPITER J B.Current concepts review :fractures of the distal end of the radious[j].j Bone Joint Surg (Am),1991,73: Lauritzen JB,Schwarz P,Lund B,et al. Changing incidence and residual lifetime risk of common osteoporosis2related fractures. Osteoporos Int 1993 ;3 : 彭裕文主编, 局部解剖学 [M], 第 6 版. 北京 : 人民卫生出版社 2006: 王以进, 王介麟编著. 骨科生物力学 [M], 第 1 版, 北京 : 人民军医出版社, 1989:

41 参考文献 15. 王荣诗. 腕关节掌侧关节囊韧带复合体稳定性及外固定支架应用的生物力学研究 [D], 四川大学临床医学硕士专业学位论文, 黄继峰, 钟世镇 尺桡远侧关节稳定结构的生物力学分析 [J], 中华手外科杂志,2001,17(2): 王亦璁主编. 骨与关节损伤. 第四版. 北京 : 人民卫生出版社,2007: 于金河, 李增炎, 彭阿钦. 桡骨远端关节内骨折对腕关节影响的生物理学研究 [J], 中国骨与关节损伤杂志,2005,17(2): 于金河, 李增炎, 彭阿钦等, 桡骨短缩对腕关节影响的生物力学研究 [J], 中国临床解剖学杂志, 2005,23(1): 杨帅, 张世民. 桡骨远端骨折畸形愈合与功能恢复的关系 [J], 中国矫形外科杂志,2010,6: Short WH, Palmer AK,Werner FW, et al.a biomechanical studyof distal radial fracture.j Hand Surg (Am),1987,12: Knirk JL,Jupiter JB.Intra-art icular fractures of the distal end of theradius in young adults.j Bone Joint Surg( Am),1986,68: Baratz ME,Des Jardins JD, An derson DD, et al.displaced int raarticular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacementon contact stresses in acadaver model.j Han d Surg(Am),1996,21: Nielsen SP,Xie X,Barenholdt O,Geometric properties of distal radius and pathogenesis of Colles fracture a peripheral quantitative computed to mography study[j].jc lin Densitom,2001,3: Augat P,IidaH,Jiang Y,et al1 Distal radius fractures mechanisms of in jury and strength prediction by bonem ineral assessm ent[j].jo rthopres, 1998,5: Kim KJ,Ashton-Miller JA.Biome chanics of fall arrest using the upper extremity.age differences[j].clin Biomech,2003,4: 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎主编. 实用骨科学 [M], 第 4 版, 北京 : 人民军医出版社,2012: Muller ME,Allgower MSchneider R,et al.manual of internal fixation.techniques recommended by the AO-ASIF group.3rd Edit.New York:Springer, 卢世壁译. 卡纳尔. 坎贝尔骨科手术学. 第 3 卷 [M]. 第 10 版. 济南 : 山东科学技术出版. 社, 2005: 周文俊, 徐建广. 急性桡骨远端骨折治疗进展, 国外医学骨科学分册 [J],2005,26(5): Choi YB,Lim KS. Therapeutic laparoscopy for abdom in altrauma[j].surg Endosc,2003,17(3): 汤文. 螺旋 CT 三维重建图像在腕关节骨折中诊断价值及实际应用探讨 [J],2012,7(23): Tanaka T,Yoshioka H,Ueno T,et al.comparison between high-resolution MRI with a microscopy coil and arthroscopy in triangular fibrocartilage complex injury.jhand SurgAm,2006,31(8): Jiang BG Open reduction and internal fixation or external fixation for the treatment of the comminuted and intraarticular fractures of the distal radius[j].j Chin Or thop, 2002,22(1): Comell CN,Lane JM.Newesy factor in fracture healing,clin Or thop,1992,227:

42 南京中医药大学硕士学位论文 36. 张雄辉, 肖智青, 王爱明等. 小夹板和石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的比较研究 [J],2010,23, (8): 马绪巍, 赵英焕, 史景超, 等. 手法复位后小夹板与石膏托联合固定治疗老年桡骨远端骨折 [J]. 中国骨伤,2011,24(11): 仇海军, 刘彦博, 杨建军, 等. 不同方法治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效比较 [J]. 临床和实验医学杂志,2012,11(11): 王昭佩, 陈伯健, 况高华等. 可塑性腕关节支具治疗桡骨远端骨折的临床研究 [J]. 新中医,2007,39 (4): 杨巍 可塑性腕关节支具与小夹板外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效 [J]. 中国医学工程,2013,21 (1): Tan V, Capo J,Warburton M.Distal radius fracture fixation with an intramedull ary nail[j].tech Hand up Extrem Surg,2005,9(4): 黄朱宋 经皮克氏针撬拨石膏外固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效观察 [J]. 现代诊断与治疗, 2012,23(9): Strohm PC Muller CA Boll T,et al.two proces for Kirschner wire osteosynthesis of diatal raidal fractures.arandomied trial.j bone Joint Surg Am,2004,86(12): chutzm, Kolbeck S,SprangerA,et al.palmar platingwith the locking comp ression plate for dorsally displaced fractures of the distal radius2first clinical experience[j].zentralbl Chir,2003,128(12): 张计成, 张辉, 刘向阳 外固定支架联合交叉克氏针固定治疗桡骨远端不稳定性骨折 [J]. 实用骨科杂志,2012,18(5): Lipton HA,Wollstein R. Operative treatment of intraarticular distalradial fractures[j]. Clin Orthop Relat Res,1996,(327:) RUCH D S,PAPADONIKOLAKIS A.Volar versus dorsal platingin the management of intra-articular distal radius fractures[j].jhand Surg Am,2006,31(1): DAVID M,L ICHTMAN,RANDIPSINGH R,et al.treatmentof Distal Radius Fractures[J].J Am Acad Or thop Surg,2010,18: 杨宝丽, 杨新萍. 掌侧斜 T 形锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折 48 例 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2009,24(11): 孙玉福, 胡茂忠, 井万里, 等. 掌侧锁定钢板联合背侧入路植骨治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折 [ J]. 中国矫形外科杂志, (16): Liporace FA, Gupta S, Jeong GK,et al.a biomechanical comparison of adorsal 3.5-mm T-plate and a volar fixed-angle plate in a model ofdorsally uns table distal radius fractures.j Orthop Trauma 2005;19 (3): Smith DW, Henry MH.Volar fixed-angle plating of the distal radius.j AmAcad Orthop Surg 2005; 13(1): 李洪瀚, 严康宁, 钟志辉, 等. 关节镜辅助下外固定架治疗桡骨远端严重粉碎骨折 [J]. 南方医科大 33

43 参考文献 学学报,2012,32(11): Duncan SF,Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the distal radius[j].injury,2001,32(suppl 1): 骆华松, 徐永清, 曾立军等磷酸钙骨水泥固定桡骨远端骨折生物力学研究 [J]. 中国矫形外科杂志 2008, 26(14): Kamano M,Honda Y,Kazuki,etal Palmar plating with calcium phosphate bone cement for unstable Colles, fractures.clin orthop,2003,(416): Kamano M,Honda Y, Kazuki K, et al.palmar plating with calciumphosphate bone cement for uns table Colles'fractures.Clin Orthop RelatRes2003,(416): 张中伟, 年申生, 草烈虎, 等 纳米人工骨与自体髂骨植骨治疗桡骨远端不稳定性 C 型骨折的疗效对比 [J]. 第二军医大学学报,2011,32(6): 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准 [M]. 南京 : 南京大学出版社, 1994: DienstM,Wozasek GE, Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractures[j]. Clin Orthop, 1997, (338) Lean JM,Jagger CJ, Chambers TI,et al.increased insuiin-like growh factor-imrna expression in osteocytes precedes thincrease in bone formation in responseto mechanical stimulation[ J].J Bone Min RES,1994,9: Sarmiento A,Mckellop HA,Llinas A,et al.effet of loading and fracture motinson diaphyseal tibial fracture [J].J orthop Res,1996,14: 王明月, 杨长山, 李钢, 等 错误使用小夹板固定引起并发症 9 例探析 [J]. 辽宁中医学院学报,2002,4 (4): 林义明. 四肢骨折小夹板使用不当致严重并发症 5 例 [J]. 现代中西医结合杂志,2000,9(3): 张鹏. 中医手法复位小夹板外固定并发症 [J]. 临床和实验医学杂志,2008,7(4): 汪亚强, 江蓉星. 海桐皮汤熏洗治疗柯氏骨折后腕关节僵硬 56 例 [J]. 成都中医药大学学报,2002,25 (2): 董福慧. 骨折愈合的应力适应性研究. 中国骨伤 [J].2001,14(1): 尹东. 骨矿密度监测与骨愈合进程的无创评估. 中国临床康复 [J].2004,8(35): Feehan LM,Tang CS,Oxland TR,et al.early controlled passivemotion improves early fracture alignment and structural propertiesin a closed exera articular metacarpal fracture in a rabbit model.jhand Surg(Am), 2007,32(2): 王柯慧. 肌肉活动方式对骨痂骨密度及 X 线片灰度值的影响. 中国骨伤 [J].2003,16(6):

44 南京中医药大学硕士学位论文 附录 35

45 附录 附录 1 试验组 2 例典型病例 1. 患者张, 女性,56 岁, 已婚, 退休, 患者于 2012 年 11 月 16 日上楼时不慎摔倒, 右手掌着地, 随感右手疼痛 肿胀 畸形及右手腕关节功能障碍, 当时无昏迷 恶心 呕吐, 于伤后 3 小时来我院就诊治疗, 入院查体 : 右手腕关节疼痛, 压痛, 肿胀, 腕关节 餐叉 样畸形, 关节活动障碍, 右手末梢感觉 血运正常 拍 X 线及 CT+ 三位重建示 : 右手桡骨远端骨折, 断端向背侧移位,Fernandez 分型为 Ⅲ 型骨折,( 附图 1, 附图 2), 入院后排除整复禁忌, 给与手法闭合整复复位, 本院自制消肿膏外敷, 无创调节式夹板托支架外固定, 整复后拍 X 线示 ( 附图 3, 附图 4), 掌倾角 尺偏角和桡骨高度已基本恢复, 整复后嘱患者密切观察患肢末梢感觉 血运, 患肢在固定期间末梢血运 感觉正常, 无压疮出现, 固定期间嘱患者加强患肢远端掌指 指间, 肘关节和肩关节活动, 术后 6 周拍 X 线是骨折愈合良好 ( 附图 5, 附图 6), 拆除外固定, 给与患者本院自制和伤散外洗, 嘱患者逐渐加强患肢腕关节功能锻炼, 术后随访第 3 个月, 患肢腕关节功能已基本恢复正常 附图 1 ( 术前 ) 附图 2 36

46 南京中医药大学硕士学位论文 附图 3 ( 术后 ) 附图 4 附图 5 ( 拆除外固定后 ) 附图 6 37

47 附录 2. 患者陆, 男性,85 岁, 已婚, 退休, 患者于 2012 年 10 月 23 日行走时不慎摔倒, 右手掌着地, 随感右手疼痛 肿胀 畸形及右手腕关节功能障碍, 当时无昏迷 恶心 呕吐, 于伤后 2 小时来我院就诊治疗, 入院查体 : 右手腕关节疼痛, 压痛, 肿胀, 腕关节 餐叉 样畸形, 关节活动障碍, 右手末梢感觉 血运正常 拍 X 线及 CT+ 三位重建示 : 右手桡骨远端骨折, 断端向背侧移位,Fernandez 分型为 Ⅲ 型骨折,( 附图 7, 附图 8), 入院后排除整复禁忌, 给与手法闭合整复复位, 本院自制消肿膏外敷, 无创调节式夹板托支架外固定, 整复后拍 X 线示 ( 附图 9, 附图 10), 掌倾角 尺偏角和桡骨高度已基本恢复, 整复后嘱患者密切观察患肢末梢感觉 血运, 患肢在固定期间末梢血运 感觉正常, 无压疮出现, 固定期间嘱患者加强患肢远端掌指 指间, 肘关节和肩关节活动, 术后 6 周拍 X 线是骨折愈合良好 ( 附图 11, 附图 12), 拆除外固定, 给与患者本院自制和伤散外洗, 嘱患者逐渐加强患肢腕关节功能锻炼, 术后随访第 3 个月, 患肢腕关节功能已基本恢复正常 附图 7 ( 术前 ) 附图 8 38

48 南京中医药大学硕士学位论文 附图 9 ( 术后 ) 附图 10 附图 11 ( 拆除往外固定后 ) 附图 12 39

49 附录 附录 2 一般临床资料表 姓名性别年龄民族病历号 婚姻 受伤 受伤 组别 原因 时间 联系地址 电话 主诉 现病史 CT 号 : 骨折分型 (Fernandez 分 ) 型 影像学测量 时间术前术后术后 1 个月术后三个月术后 6 个月 X 线号 掌倾角 ( ) 尺偏角 ( ) 桡骨高度 (mm) 40

50 南京中医药大学硕士学位论文 附录 3 Dienst 腕关节功能评估标准评分表 评分项目 分数 0 分 1 分 2 分 3 分 疼痛 无 偶尔 经常 持续 活动 不受限制 剧烈活动受限 工作时轻微受限 正常活动受限 功能 无损伤 接近正常 减弱 明显减弱 握力 同对侧 接近正常 减弱 明显减弱 掌屈或背伸减少 ~30 30 ~50 50 评定标准 : 五项累计 0~4 分为优,5 分为良,6~10 分为可,11~15 分为差,(DienstM,Wozasek GE, Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractures[j]. Clin Orthop, 1997, (338) ) 41

51 附录 文献综述中西医治疗桡骨远端骨折研究述评 (1 刘新焕, 南京中医药大学 2 蔡建平, 无锡市中医医院 2 张贤, 无锡市中医医院 2 严松鹤, 无锡市中医医院 ) 摘要 : 目的 : 探讨中西医结合治疗治疗桡骨远端骨折的研究情况 方法 : 总结 归纳和分析近年来的相关文献, 对桡骨远端的分类方法 影像学检查 治疗原则 治疗方法的目前研究状况做一概述 结果 : 桡骨远端骨折分类方法多种多样, 例如 Older 分类法 Fryk-man 分类方法 AO/ASIF 分类方法 Missakian 分类方法 Gartland-Sarmiento 分类法 齐藤 分类法 Doi 分类法等, 桡骨远端骨折的治疗原则是恢复腕关节正常的掌倾角, 尺偏角, 恢复桡骨的长度 ( 及恢复尺桡骨茎突正常解剖结构 ), 并恢复腕关节的正常解剖结构, 桡骨远端关节面的平整, 在此基础上, 选择正确相对稳定的内 外固定法固定骨折端, 在稳定牢靠固定的基础上, 是患肢早期的功能锻炼, 早期促进骨折愈合 治疗方法包括中医辨证论治 传统保守治疗 经皮穿针术 外固支架技术 切开复位内固定术 腕关节镜指引下复位 自体骨或骨替代物移植 人工腕关节置换 结论 : 桡骨远端骨折的治疗方法多样, 疗效显著 Abstract: Objective: To investigate research progress of therapeutic method of combination of traditional Chinese and western medicinetreatment of distal radius fractures. Methods: The related literatures in recent years were summarized,concluded and analyzed,and current research situations of classification method,imaging examination,treatment principle and treatment methods of distal radius were overviewed.results: The classification methods of distal radius fractures were various,such as Older classification,fryk-man classification,ao /ASIF classification system,melone classification,missakian classification,fernandez classification,gartland-sarmiento classification,qi Teng classification,doi classification,etc. The treatment principle of distal radius Abstract: Objective: To investigate researchprogress of therapeutic method of combination of traditional Chinese and western medicine treatment of distal radius fractures.methods: The related literatures in recent years were summarized, concluded and analyzed,and currentresearch situations of classification method,imaging examination,treatment principle and treatment methods of distal radius were overviewed. Results: The classification methods of distal radius fractures were various,such as Older classification,fryk-man classification,ao/asif classification system,meloneclassification, Missakian classification,fernandez classification,gartland-sarmiento classification,qi Teng classification,doi classification,etc.the treatment principle of distal radius fractures was to restore the normal palmartilt and radial inclination of wrist joints,and to restore the length of the radius,and recovery the normal anatomic structures of the ulnarradial styloid,and to recover the normal anatomic structure of wrist joints,the flatness of the articular surface for distal radius, and on thebasis of the above,exact and relatively stable internal and external fixation were selected to fix the fracture site. And early-stage functionalexercise for affected limb was done 42