學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思因此建議 type 1 糖尿病或是胰島素嚴重缺乏的 type 2 糖尿病病人, 應儘早開始接受胰島素注射治療 有為數不少的病人認為一旦在接受胰島素後, 其注射量會越來越大, 但事實上在早期使用胰島素注射治療後, 其不但會擁有較好保護胰島 β 細胞的功

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1 射治療的迷思 ~ 兼談臨床衛教所扮演的重要角色學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注 前言根據文獻研究及探討, 當病人初始被診斷為糖尿病時, 其內源性胰島 β 細胞只剩下百分之五十的功能, 而不論其接受任何降血糖藥物甚至 insulin 注射治療, 在經過六年後也只剩下四分之一的功能 ; 因此由糖尿病的自然病史中亦可得知其病況不論藥物治療與否都有逐漸惡化的現象, 而其中竟然有三分之二的糖尿病患者仍無法將糖化血紅素 (HbA1c, A1c) 控制在美國糖尿病協會所建議的 7% 以下 1 個體胰島素分泌相對或絕對的不足是導致糖尿病衍生的重要原因之一 在臨床上, 胰島素本身降血糖的效果亦較口服降血糖藥物來得直接而持久, 其對肝腎並無任何毒性, 更重要的是胰島素有利於保護及改善病人胰島 β 細胞功能, 因此在糖尿病的治療中, 胰島素注射治療也越來越受到重視了, 而早期使用胰島素已成為當今糖尿病治療上的一大趨勢 基本上, 胰島素做為其主要的唯一人體降低血糖的激素, 只有正確及合理選擇胰島素, 才能控制血糖, 並減少糖尿病併發症的發生, 而由此提升病人生活品質以及延長壽命, 以達到糖尿病治療的最終目標 雖然, 並不是所有糖尿病病人都需要接受胰島素注射治療, 但在門診中也常遇到某些病人因病情需要, 而必須使用胰島素注射治療時, 但在醫師千方百計的解說之下, 也不肯接受醫師建議來接受胰島素注射治療 一般而言, 糖尿病病人本身對藥物治療的依從性也較差, 甚至對糖尿病認知度也不是十分完全明瞭, 而一旦主治醫師希望其能轉換或搭配胰島 宏恩綜合醫院家庭醫學科譚健民素注射治療時, 病人本身在初始勢必會引起不等程度心理上的衝擊甚至排斥, 此時 衛教 在糖尿病的治療過程上必然扮演著極為重要的角色 因此, 本文僅就 type 2 糖尿病病人在臨床應用胰島素注射治療的適應證 胰島素種類 胰島素注射治療目標以及胰島素如何搭配口服降血糖藥物服用做一簡單扼要的概述, 以期使糖尿病人在接受胰島素注射治療上能獲得正確的認知及順從 第二型糖尿病病人畏懼接受胰島素治療在罹患 type 2 糖尿病的人口群中, 一旦被醫師告知其應採取胰島素注射治療時, 必然會有為數不少的病人對使用胰島素注射治療存有畏懼心態, 並直覺認為一旦使用胰島素後, 便需要終身注射而不能更換 ; 同時又由於胰島素注射治療本身費用不僅較為昂貴 使用麻煩以及注射疼痛, 甚至有時會造成低血糖症與體重增加等副作用, 而使得病人在心理上壓根兒就排斥胰島素注射治療, 使得血糖無法因而得到良好控制及達標, 更容易進一步導致病情惡化甚至衍生糖尿病併發症 因此, 如何衛教 type 2 糖尿病病人該在何種情況之下, 來選擇胰島素注射治療也就顯得很重要了 胰島素是正常人體內存在的重要而具有降血糖作用的激素, 糖尿病也正是由於胰島素分泌不足或作用不當等因素而產生的疾病, 而注射胰島素是糖尿病藥物治療中副作用最小的 生理性療法, 因此儘早進行胰島素注射治療, 不僅可有效控制血糖, 以及保護胰島 β 細胞使其不致於枯竭, 甚至減少併發症的衍生 ; 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

2 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思因此建議 type 1 糖尿病或是胰島素嚴重缺乏的 type 2 糖尿病病人, 應儘早開始接受胰島素注射治療 有為數不少的病人認為一旦在接受胰島素後, 其注射量會越來越大, 但事實上在早期使用胰島素注射治療後, 其不但會擁有較好保護胰島 β 細胞的功能, 甚至使受損胰島 β 細胞部分恢復功能, 並逆轉恢復部份功能, 而在往後血糖控制在較正常範圍以內時, 胰島素注射量亦可考慮逐漸減少 哪些糖尿病病人應接受胰島素治療除了 type 1 糖尿病病人應終身使用胰島素注射治療之外, 某些 type 2 糖尿病病人如果已選用三種或以上不同機制的降血糖藥物聯合服用後, 其血糖仍無法達到良好控制時, 或一旦出現以下病況時, 則應轉換胰島素注射治療或胰島素聯合口服藥物治療, 其中包括有口服降血糖藥物失效 併發肝腎功能不全 妊娠合併糖尿病 明顯消瘦 出現酮症酸中毒等糖尿病急性併發症 處於臨床應激狀態如嚴重創傷 大手術 重症感染等狀態 由臨床研究證實, 對於血糖較高的初始 type 2 糖尿病病人, 一經診斷即可給予短期 ( 如兩個星期左右 ) 的胰島素強化注射治療, 可使其胰島功能得到較快而有效的恢復 根據流行病學的探討, 部分 type 2 糖尿病人在短期胰島素強化治療之下, 亦可明顯改善胰島 β 細胞功能, 並進一步消除葡萄糖中毒狀態, 其亦有可能重新恢復以往口服降血糖藥物的治療 事實上, 約有 40% 的 type 2 糖尿病病人需要胰島素注射治療, 尤其是較瘦的 type 2 糖尿病病人, 在足量的胰島素分泌促進劑 (insulin secretagogues) 的使用之下, 仍然無法使空腹血糖降至 140 mg/dl 左右, 以及餐後 2 小時血糖無法降至 180 mg/dl 左右, 就可考慮轉換胰島素注射治療 對於磺脲類降血糖藥物 (sulfonylureas) 原發性或繼發性失效者, 以及 type 2 糖尿病轉變為自體免疫性糖尿病者均應以胰島素注射治療為主 何時應接受胰島素治療對初始診斷與 type 1 糖尿病在鑒別診斷上較為困難的消瘦型糖尿病病人而言, 應該把胰島素作為首選的第一線藥物, 由研究顯示新近糖尿病的早期 (1-3 個月之內 ) 使用胰島素強化治療, 對病人胰島 β 細胞功能有較好的保護效用 在糖尿病病程中 ( 包括新診斷的 type 2 糖尿病病人 ), 出現無明顯誘因的體重下降時, 應儘早使用胰島素注射治療 此外,Type 2 糖尿病病人在生活方式及口服降血糖藥物的聯合治療之下, 血糖仍未能達標, 即可開始口服藥物及胰島素的聯合治療 2,3 在英國糖尿病前瞻性研究學會 (The United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, UKPDS) 的研究中顯示,type 2 糖尿病在初診時, 其 β 細胞功能僅約為正常人一半而已, 往後隨著病程的進展, 胰島 β 細胞功能將以每年 4.5% 的速度下降 ; 換言之, 早在 type 2 糖尿病前期就已存有胰島 β 細胞功能減低情況, 而口服降血糖藥物亦會造成其對自身胰島 β 細胞的消耗 2013 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 31

3 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思2005 年, 國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federation, IDF) 在其所制定的糖尿病治療指引中, 開始明確指出一旦當病人服用多種較大劑量口服降血糖藥物以及生活方式治療後, 其血糖控制尚未達標時, 則可開始考慮聯合使用胰島素注射治療, 其 A1C 大於 % 是胰島素注射治療開始的轉捩點, 此時就可建議病人考慮接受胰島素注射治療 4 此外, 病人本身血糖控制達標率低, 主要亦導源於開始接受胰島素注射治療較晚, 而指引中亦建議 type 2 糖尿病病人應在排除胰島素使用禁忌症後, 即可儘早開始胰島素注射治療 IDF 指引中亦指出一旦病人接受胰島素注射治療後, 其血糖達標的基準為空腹血糖 < 100 mg/dl 糖化血紅素 <6.0% 餐後 2 小時血糖 <140 mg/dl, 而即便其血糖控制未能達此目標, 但血糖一旦有所改善亦可獲得某些臨床症狀的緩解效應 血糖達標的臨床意義由 UKPDS 研究證實, 顯示糖化血紅素每下降 1%, 糖尿病相關死亡下降 21% 心肌梗塞發生率下降 14% 周邊血管併發症發生率下降 37% 腦血管意外發生率下降 12% 以及心衰竭發生率下降 16%, 由此更可看出胰島素注射治療所呈現的臨床效應 5 胰島素治療方案的選擇常用的治療方案有以下述三種 : 一 三餐前注射短效胰島素的治療方案 此方案適用於糖尿病早期, 此時期病人基礎胰 島素分泌尚可, 主要表現為餐後胰島素分泌不足, 即胰島貯備功能不足 因此, 空腹血糖大致正常, 餐後血糖則明顯升高 二 口服降血糖藥物與胰島素聯合的治療方案 即白天服用口服降血糖藥物, 而在睡前給與中效型胰島素或基礎胰島素 (basal insulin) 注射治療 此方案適用於胰島功能輕度受損的糖尿病病人, 其優點是能有效地克服所謂的 黎明現象, 使整個夜間特別是空腹血糖得到良好控制, 由此使白天口服降血糖藥物的作用得以加強, 從而保證全天候的血糖能有良好的控制 6 三 胰島素替代治療方案 主要適用於胰島功能完全衰竭或口服降血糖藥物完全失效的糖尿病病人, 除了停止服用一切胰島素分泌促進劑, 而以接受胰島素注射來控制血糖, 常用的方案包括有分別於早 晚餐前注射預混型胰島素 在三餐前注射短效型或速效型胰島素或於睡前 ( 或者是早 晚餐前 ) 注射中效型胰島素 胰島素治療後是否就應停用口服降血糖藥物有些病人認為使用胰島素注射治療後, 就應停止服用口服降血糖藥物, 但事實上胰島素與降血糖藥物如 metformin 甚至 sulfonylurea 的合併使用, 可以獲得與單獨使用胰島素相當甚至更佳的降血糖效果, 而且可以使胰島素使用劑量減少約 30% 此外, 胰島素與 thiazolidinedione 合用對降低胰島素阻抗療效更好, 而胰島素合用非磺脲類胰島素促泌劑 (non-sulfonylurea insulin secretagogues) 如 nateglinide 其療效與胰島素及 sulfonylurea 合用 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

4 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思相當, 但其不良反應較 sulfonylurea 少, 因其 經過胃腸道排泄, 故肝腎功能不全病人也可使用 如何使胰島素注射及口服藥物在治療達到最好的平衡點, 則應以病人本身的個體化原則來決定其選擇 胰島素與口服降血糖藥物聯合使用的臨床意義單一口服降血糖藥物治療病人時, 其血糖控制效果會逐年減退, 而聯合用藥除了會改善血糖代謝以及使血糖得到良好控制之外, 其亦可保護胰島 β 細胞功能, 延緩其逐漸衰竭, 並減輕胰島素阻抗以及減少併發症的衍生 此外, 除了 type 1 糖尿病 type 2 糖尿病後期 ( 胰島 β 細胞功能衰竭 ) 或胰臟切除病人, 因其本身已完全缺乏分泌胰島素的能力, 應無條件接受外源胰島素注射治療, 此類糖尿病病人則需要完全終身依賴胰島素注射治療 7 但在臨床實務上, 某些個案在其口服降血糖藥物一旦無法達標時, 而在改用胰島素後, 經過某些時日亦可嘗試停止胰島素注射, 再回復口服降血糖藥物使用, 則一樣可達到降血糖的目的, 並非一定要終身接受胰島素注射治療 8 因此, 早期胰島素聯合口服降血糖藥物治 療是 type 2 糖尿病治療中極具潛力的治療策略 9 胰島素種類胰島素問世至今已有 80 餘年了, 早期是動物胰島素, 後來是純化後的人單組分胰島素 (human monocomponent insulin) 1987 年人胰島素上市,1996 年人胰島素類似物 (human insulin analogue) 亦上市, 並克服人胰島素的不足, 目前臨床廣泛使用的是人胰島素類似物 胰島素的劑型依據起效作用間的快慢及藥效持續時間長短, 可分為速效型 短效型 中效型及長效型三種, 目前臨床常用的胰島素劑型的特點及其作用分述如下 ( 表一 ): 一 速效型胰島素 (Aspart Lispro): 皮下注射後 15 分鐘左右起效 作用高峰出現在 分鐘 藥效持續時間 3-4 小時, 可以在餐前即刻或亦可在餐後立即注射, 能有效控制餐後血糖, 較少發生低血糖 11 二 短效型常規胰島素 (regular insulin, RI): 皮下注射後半小時起效, 作用高峰出現在注射後 1-3 小時, 作用持續時間為 5-7 小時, 主要用於控制餐後高血糖 三 中效型胰島素 (NPH): 皮下注射後 1.5 小時 表一臨床常用的胰島素劑型特點及其作用期間 ( 小時 )1,10 胰島素劑型 起效期間 作用高峰 有效作用期間 最長作用期間 速效型胰島素 (Aspart Lispro) 短效型常規胰島素 (RI) 中效型胰島素 (NPH) 長效型胰島素 (Glargine) >24 長效型胰島素 (Detemir) >24 預混型胰島素 (Novomix 70/30) 雙峰 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 33

5 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷起效, 作用高峰出現在注射後 6-10 小時, 作用持續時間為 小時, 主要用在於補充基礎胰島素, 控制空腹狀態下的基礎血糖, 但會有低血糖症的衍生之虞 四 長效型胰島素 (Glargine Detemir) 12 : 藥物吸收穩定, 無明顯的高峰值出現, 作用持久, 能很好地模擬生理基礎胰島素的分泌, 只需每日注射一次藥效可維持 24 小時 五 預混型胰島素 (Novomix): 是由不同比例的短效人胰島素及中效人胰島素混合 ( 如 70/30 50/50 75/25) 而成, 皮下注射後半小時起效, 作用高峰出現在 2-8 小時, 作用維持可高達 24 小時, 可用於控制基礎血糖及餐後血糖 胰島素注射治療強調高度個體化, 臨床醫師應根據病人個人的實際具體情況來選擇適當思的胰島素注射劑型 ( 表二 ) ADA(American Diabetes Association) 美國糖尿病協會 EASD(European Association for the Study of Diabetes) 歐洲糖尿病研究協會 IDF(International Diabetes Federation) 際糖尿病聯合會 AACE(American Association of Clinical Endocrinologists) 國臨床內分泌學家協會 NICE(National Institute of Clinical Excellence) 國立卓越臨床研究院 CDA(Canadian Diabetes Association) 加拿大糖尿病協會 N P H ( n e u t r a l p r o t a m i n e Hagedorn) 糖尿病衛教內容 糖尿病是一種慢性全身性疾病, 一經確診則需終生治療, 單純的藥物治療難以有效持續控制血糖, 而糖尿病的控制與飲食及生活習性有著密切的關係 因此,IDF 將糖尿病衛教列為糖尿病治療過程中的要點工作之一, 其中包括有 : 一 介紹糖尿病的基本知識及病人對糖尿病的重視, 使其對糖尿病能有整體的認知及瞭解 ; 同時要病人積極參與衛教課程活動, 不僅可以使病人重視病情, 又可以樹立其信心, 以增加自我管理的自覺性以及學會自我保健之道 二 講解相關糖尿病併發病, 做好延緩或減少急性或慢性併發症衍生的預防, 使之能有一般正常人的生活品質 三 講解藥物治療的重要性, 如講解口服降血糖藥物及相關藥物用法如胰島素種類劑量及使用方法, 以及注射應注意事項 四 講解血糖監測的重要性以及血糖機與鋼筆型注射筆的使用方法, 在每次複診時務必要攜帶血糖檢測記錄小冊子 五 根據個體估算出其合適的糖尿病飲食 六 介紹運動方法, 並申明其禁忌證及運動相關事項, 並根據具體情況擬定個體能夠接受的長期運動方案 七 建立病人及其家屬的互動性, 讓糖尿病病人能夠有更舒適地生活, 不僅可以提升病人本身的生活品質, 亦告知病人情緒精神壓力會影響糖尿病的控制, 進而減輕糖尿病病人的疾病痛苦, 以及減輕家屬甚至社會經濟負擔 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊

6 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷思表二各相關糖尿病學會血糖達標及胰島素治療推薦建議指引 胰島素治療方案 指引 血糖控制目標 (A1c) 胰島素類似物或起始胰島素人胰島素推薦 胰島素強化建議 ADA/EASD 13 A1c<7.0%( 考慮患者本身預期壽命 無明確首選胰島素中效或長效基在進餐前加上速 低血糖風險以及心血管疾病的存在 ) 種類 礎胰島素 效胰島素 IDF 14 A1c<6.5% 選擇具有低血糖風較高 A 1 c 者採對某些服用藥物險較低的胰島素類取長效型或血糖仍控制不理 似物 NPH 一天兩想者, 或吃飯時 次預混型胰島間較隨性者給與 素 每日多次胰島素 注射 ( 用於飯前或 加上基礎胰島素 ) AACE 15 A1c<6.5%( 應根據病人本身合併症 選擇低血糖風險較基礎胰島素 無明確的建議 糖尿病病程 低血糖病史以及有無無低的胰島素類似物預混型胰島素 意識低血糖病史 病人教育水準 動機 順從性 年齡 有限預期壽命以 ( 基礎 - 單次注射方案 ) 及使用其他藥物來給與個體化治療 ) CDA 16 A1c 7.0% 根據患者因素 ( 如年齡, 無明確首選推薦 中效或長效基進行胰島素強化 病情預後, 血糖控制狀況, 糖尿病病程, 糖尿病併發症或合併症存在, 以及低血糖風險及對其認知的能力 ) 來調整血糖控制目標 對 6.5% 者可考慮進一步降低腎病變風險來調整目標 礎胰島素 治療 ( 基礎 - 單次注射方案 ) NICE 17,18 A1c<7.5% 選擇人胰島素注射, 除非病人經歷顯著低血糖症, 或胰島素類似物可減少注射次數 如 A1c 9.0% 者則考慮預混型中效胰島素 ( N P H ) 一次或兩次注射 從初始基礎胰島素治療到每天兩次預混型的基礎 - 單次注射方案 因此, 糖尿病病人持續定期接受衛教的照護, 必然會增強病人本身自我保健意識及技能, 更因而促進病人參與各項康復治療的積極性, 以及發揮病人對疾病治療的主動性及自覺性, 更能提升糖尿病病人對其疾病的認知, 如此對控制糖尿病疾病的發展才能具有重要的臨床意義 結語 衛教 在糖尿病完整性治療的過程中, 是使糖尿病得以控制達標的重要關鍵之一 隨著 type 2 糖尿病的進展, 其個體本身胰島素生成不斷減少, 有為數不少的病人最終還得需要補充胰島素才能獲得良好的血糖控制 在以往, 認為只有在 type 2 糖尿病的晚期或口服藥 2013 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 35

7 學術專論 第二型糖尿病病人接受胰島素注射治療的迷聯合治療失敗後, 才開始胰島素注射治療, 但如今由臨床研究證實,type 2 糖尿病病人在其胰島 β 細胞衰竭之前, 應在口服降血糖藥物的使用基礎上能及時配合胰島素注射治療, 不但可以使血糖得到良好控制, 還能預防高血糖毒性及保護殘留的胰島 β 細胞功能, 更能阻止或延緩微血管及大血管併發症的發生 20 早期使用胰島素的確給與病人帶來很大的困難, 在過去的時代由於清潔消毒器械的溶液及胰島素製劑缺陷, 常會導致注射部位產生膿瘍合併症, 而粗口徑及磨鈍反復使用的針頭更使病人感到疼痛, 注射器的刻度則必須由毫升轉換為胰島素劑量單位, 更加造成注射劑量不準, 上述原因使得病人對使用胰島素感到恐懼 現今諾和筆 (NovoPen) 的出現解決上述的窘境, 可以隨時隨地 迅速準確的完成胰島素思的注射, 不僅可精確到一個單位 (one unit), 更無注射時的疼痛感, 而進一步提高病人的治療依從性 此外, 連續性皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 或胰島素幫浦治療 (insulin pump therapy), 可根據血糖變化規律個體化地設定一個持續的基礎輸注量及餐前追加劑量 (booster dose), 由於此種給藥方式接近生理狀態, 病人在飲食起居及活動工作上的時間安排更加得宜了 參考文獻 1. Chen JW, Lauritzen T, Bojesen A, et al: Multiple mealtime administration of biphasic 2013 年第 57 卷第 2 期台北市醫師公會會刊 insulin aspart 30 versus traditional basalbolus human insulin treatment in patients with type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab 2006; 8: Tibaldi J, Rakel RE: Why, when and how to initiate insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pract 2007; 61: Raskin PR, Allen E, Hollander P, et al: Initiating insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: Ray JA, Valentine WJ, Roze S, et al: Insulin therapy in type 2 diabetes patients failing oral agents: cost-effectiveness of biphasic insulin aspart 70/30 vs insulin glargine in the US. Diabetes Obes Metab 2007; 9: Ray KK, Wilde MI, Sivakumaran R, et al: Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: DeVries JH, Nattrass M, Pieber TR: Refining basal insulin therapy: what have we learned in the age of analogues? Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: Kann PH, Wascher T, Zackova V, et al: Starting insulin therapy in type 2 diabetes: twice-daily biphasic insulin Aspart 30 plus metformin versus once-daily insulin glargine plus glimepride. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114:

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