從 CGMS 找 尋 糖 尿 病 治 療 策 略 149 前 言 過 去 大 型 的 臨 床 研 究 發 現, 糖 尿 病 患 者 的 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 值 每 降 低 1%, 其 相 關 的 各 種 併 發 症 可 以 下 降 14% ~ 37% 1 除 了 糖 化 血 色 2
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- 呆休 羿
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1 內 科 學 誌 2010;21: 從 連 續 型 血 糖 監 測 儀 (CGMS) 的 資 料 中 找 尋 適 當 的 糖 尿 病 治 療 策 略 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 內 科 部 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科 摘 要 降 低 糖 尿 病 患 者 的 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 值, 可 以 減 少 其 相 關 併 發 症 的 發 生 除 此 之 外, 短 期 血 糖 值 的 快 速 變 化, 如 飯 後 高 血 糖, 也 會 增 加 糖 尿 病 相 關 的 併 發 症 所 以 單 看 HbA1c 值 似 乎 無 法 完 全 掌 握 血 糖 控 制 的 情 況 過 去 的 研 究 顯 示, 連 續 血 糖 監 測 讓 糖 尿 病 照 護 者 及 病 人 看 出 血 糖 變 化 的 速 度 及 趨 勢, 可 以 減 少 個 案 暴 露 在 過 高 或 過 低 血 糖 值 的 時 間, 降 低 HbA1c 值 但 有 部 份 研 究 認 為, 對 於 糖 尿 病 患 者 而 言, 使 用 連 續 血 糖 監 測 儀 (continuous glucose monitoring system, CGMS) 是 否 比 利 用 血 糖 機 作 自 我 血 糖 監 測, 在 改 善 HbA1c 值 的 效 果 方 面 更 好, 目 前 並 沒 有 一 致 的 證 據 CGMS 可 以 記 錄 病 人 的 血 糖 值 達 72 小 時 以 上, 且 這 些 數 值 可 用 圖 形 表 示 但 如 何 利 用 CGMS 的 資 料 加 以 判 讀, 並 調 整 原 來 的 糖 尿 病 治 療 方 式, 目 前 並 沒 有 標 準 的 程 序 另 外, 也 很 少 針 對 以 患 者 為 中 心 的 議 題, 如 生 活 品 質 遵 囑 性 提 升 自 我 效 能 等 為 研 究 主 軸 的 研 究 但 是 有 些 研 究 顯 示 : 在 使 用 CGMS 後, 可 以 藉 由 各 種 方 法 來 改 善 餐 後 的 高 血 糖 : 如 用 胰 島 素 幫 浦 治 療 的 個 案, 可 以 改 變 餐 前 大 劑 量 的 輸 注 方 式 ; 改 變 餐 前 胰 島 素 注 射 與 用 餐 的 時 間 間 隔, 可 以 改 變 餐 後 血 糖 曲 線 下 的 面 積 ; 或 藉 由 改 變 運 動 模 式 來 達 到 血 糖 改 善 的 目 標 對 於 使 用 基 礎 胰 島 素 合 併 或 不 合 併 口 服 降 血 糖 藥 物 的 第 二 型 糖 尿 病 病 患 而 言, CGMS 可 以 讓 我 們 看 出 此 種 治 療 方 式 的 限 制 性, 也 容 易 理 解 這 類 個 案 需 要 注 射 一 天 多 次 的 預 混 型 胰 島 素 的 理 由 對 於 沒 有 時 間 多 做 自 我 血 糖 監 測 的 第 一 型 糖 尿 病 病 患 而 言,CGMS 可 以 幫 忙 醫 療 人 員 調 整 治 療 方 式 CGMS 可 以 看 出 幫 浦 治 療 個 案 其 血 糖 值 每 五 分 鐘 的 變 化, 進 而 精 確 的 調 整 出 每 個 時 段 的 基 礎 胰 島 素 需 求 量 及 碳 水 化 合 物 / 胰 島 素 比 值 到 目 前 為 止, 仍 然 沒 有 研 究 探 討 第 二 型 糖 尿 病 患 者 如 何 使 用 CGMS 來 調 整 口 服 降 血 糖 藥 物 的 種 類 及 劑 量 雖 然 如 此,CGMS 因 可 以 讓 患 者 看 到 自 己 幾 天 來 的 血 糖 曲 線 圖, 似 乎 可 以 當 作 一 種 教 育 工 具, 強 化 患 者 的 藥 物 遵 從 度 或 是 在 口 服 降 血 糖 藥 物 效 果 不 好 時, 接 受 胰 島 素 的 注 射 CGMS 的 臨 床 運 用 目 前 只 在 初 期 階 段, 它 是 否 能 夠 改 善 糖 尿 病 的 治 療 及 患 者 的 生 活, 仍 需 要 更 多 大 型 的 隨 機 的 有 控 制 組 的 臨 床 試 驗 才 能 解 答 關 鍵 詞 : 連 續 血 糖 監 測 系 統 (Continuous glucose monitoring system, CGMS) 血 糖 值 變 異 度 (Glycemic variability) 血 糖 控 制 (Metabolic control) 治 療 策 略 (Therapeutic strategy) 聯 絡 人 : 通 訊 處 :500 彰 化 縣 彰 化 市 南 校 街 135 號 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 內 科 部 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科
2 從 CGMS 找 尋 糖 尿 病 治 療 策 略 149 前 言 過 去 大 型 的 臨 床 研 究 發 現, 糖 尿 病 患 者 的 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 值 每 降 低 1%, 其 相 關 的 各 種 併 發 症 可 以 下 降 14% ~ 37% 1 除 了 糖 化 血 色 2 素 外, 尚 有 如 空 腹 血 糖 值 及 其 變 異 度 3 飯 後 高 4-5 血 糖 及 血 糖 值 變 異 度 6 ( 如 血 糖 值 上 升 峰 度 平 均 值,mean amplitude of glucose excursion) 等 與 糖 尿 病 併 發 症 相 關 的 因 子 其 中, 飯 後 血 糖 值 是 臨 床 醫 師 用 來 評 估 血 糖 值 穩 定 與 否 的 一 種 評 估 方 法, 也 是 病 患 可 以 自 行 監 測 得 知 的 數 據 但 是 利 用 自 我 血 糖 監 測 所 得 的 飯 後 血 糖 值, 通 常 不 是 血 糖 的 最 高 峰 值, 因 而 可 能 低 估 了 飯 後 血 糖 值 上 升 的 輻 度 連 續 血 糖 監 測 儀 (continuous glucose monitoring system, CGMS), 乃 是 由 血 糖 值 記 錄 器 資 料 傳 輸 線 探 頭 資 料 下 載 器 等 元 件 構 成 醫 療 人 員 將 探 頭 插 入 患 者 皮 下 後, 機 器 就 會 開 始 將 患 者 的 血 糖 值, 每 5 分 鐘 記 錄 一 次 病 人 佩 戴 CGMS 的 三 天 內, 仍 須 作 幾 次 的 自 我 血 糖 監 測, 並 將 血 糖 值 輸 入 至 血 糖 紀 錄 器 內 ; 佩 戴 結 束 後, 再 由 醫 護 人 員 將 資 料 下 載 至 電 腦, 即 可 產 生 這 段 期 間 的 所 有 血 糖 曲 線 圖 因 此, 使 用 連 續 血 糖 監 測 儀 後, 可 以 明 確 的 看 出 血 糖 最 高 值 及 其 發 生 的 時 間, 也 可 讓 患 者 及 醫 護 人 員 找 出 藥 物 運 動 飲 食 與 血 糖 值 間 的 關 係, 或 許 可 增 加 個 案 的 遵 醫 囑 性, 或 是 方 便 醫 師 改 變 糖 尿 病 的 治 療 策 略 一 些 研 究 顯 示, 使 用 連 續 血 糖 監 測 儀 與 採 用 血 糖 機 作 血 糖 監 測 以 調 整 胰 島 素 劑 量 相 比, 第 一 型 糖 尿 病 的 病 人 之 平 均 血 糖 值 會 更 進 步, 且 不 會 增 加 低 血 糖 的 風 險 7-8 但 也 有 部 份 研 究 發 現, 對 於 採 用 胰 島 素 幫 浦 治 療 或 一 天 多 次 胰 島 素 注 射 的 個 案 而 言, 利 用 血 糖 機 作 自 我 血 糖 監 測 調 整 胰 島 素 劑 量, 其 改 善 糖 化 血 色 素 的 效 果, 並 不 比 使 用 連 續 血 糖 監 測 系 統 的 這 組 差 9-10 所 以 要 將 CGMS 運 用 在 臨 床 的 治 療 上, 目 前 並 沒 有 一 個 標 準 的 的 解 讀 方 式 以 下 針 對 各 種 不 同 的 治 療 方 式, 以 CGMS 的 圖 解, 作 為 改 變 治 療 方 式 時 之 參 考 CGMS 運 用 在 使 用 基 礎 胰 島 素 的 個 案 圖 一 之 一 : 個 案 過 去 使 用 NPH 20 單 位, 改 成 基 礎 胰 島 素 後 每 天 的 血 糖 曲 線 圖 因 任 何 時 間 點 的 血 糖 值 皆 超 過 目 標 值, 可 以 繼 續 增 加 劑 量 圖 一 之 二 : 一 位 以 基 礎 胰 島 素 治 療 的 第 二 型 糖 尿 病 病 患, 基 礎 胰 島 素 在 早 餐 前 注 射, 雖 然 餐 後 血 糖 值 過 高 ( 黑 色 箭 頭 所 指 ), 但 三 餐 餐 前 皆 有 低 血 糖 的 發 生 ( 白 色 箭 號 所 指 ), 此 個 案 不 適 合 再 增 加 基 礎 胰 島 素 劑 量 胰 島 素 的 使 用, 以 一 天 注 射 一 次 的 方 式 最 為 方 便, 因 此 第 二 型 糖 尿 病 個 案, 當 使 用 一 種 以 上 的 口 服 降 血 糖 藥 物 仍 無 法 達 血 糖 控 制 目 標 時, 一 天 一 次 的 基 礎 胰 島 素 注 射, 是 被 很 多 糖 尿 病 治 療 指 引 所 推 鑒 的 起 始 劑 量 一 般 建 議 從 10 單 位 或 是 體 重 公 斤 數 的 倍 單 位 開 始 12, 之 後 依 據 空 腹 血 糖 值 高 或 低 於 目 標 值 ( 如 120 mg/ dl, 需 依 照 個 案 的 狀 況 而 定 ), 增 減 胰 島 素 劑 量 若 空 腹 血 糖 值 已 達 目 標, 但 HbA1c 值 仍 大 過 目 標 值 時, 就 要 監 測 其 它 餐 的 餐 前 血 糖 值 12, 找 出 問 題 所 在 以 下 以 CGMS 圖 說 明 調 整 時 的 注 意 事 項 : 如 圖 一 之 一 所 示, 口 服 藥 加 上 基 礎 胰 島 素, 不 但 空 腹 血 糖 值 過 高, 整 天 的 血 糖 值 也 都
3 150 圖 一 之 三 : 一 天 一 次 睡 前 的 基 礎 胰 島 素 導 致 空 腹 低 血 糖, 但 中 晚 餐 前 的 血 糖 值 皆 偏 高, 可 將 睡 前 改 為 白 天 注 射, 避 免 空 腹 或 半 夜 低 血 糖 的 發 生 ( 黑 色 箭 頭 所 指 區 間 ) 圖 一 之 四 : 此 個 案 每 晚 固 定 24 單 位 基 礎 胰 島 素, 空 腹 血 糖 值 幾 乎 都 達 目 標 值 ( 如 白 色 箭 號 所 指 ) 因 某 晚 的 夜 點 量 較 少, 導 致 在 同 樣 的 睡 前 基 礎 胰 島 素 劑 量 下, 仍 發 生 空 腹 低 血 糖 ( 如 A 曲 線 的 空 腹 血 糖 值 ) ( 註 : 個 案 沒 監 測 睡 前 血 糖 值 ) 高 於 標 準 值, 此 時 可 以 繼 續 增 加 基 礎 胰 島 素 的 劑 量 當 基 礎 胰 島 素 持 續 增 加 劑 量, 且 空 腹 血 糖 值 也 在 目 標 值 內 時, 必 須 注 意 其 它 餐 前 時 段 的 血 糖 值, 有 可 能 出 現 低 血 糖 的 情 況 是 否 必 須 調 整 口 服 降 血 糖 藥 物 的 種 類 或 劑 量, 還 必 須 視 每 餐 餐 後 的 血 糖 值 高 低 才 能 決 定 如 圖 一 之 二 的 案 例, 空 腹 血 糖 值 皆 保 持 在 目 標 值 以 下, 雖 然 餐 後 血 糖 值 偏 高, 但 餐 前 血 糖 值 已 在 目 標 值 內, 除 非 改 變 飲 食 內 容 或 治 療 方 式 ( 如 一 天 兩 次 以 上 的 胰 島 素 注 射 ), 否 則 在 藥 物 種 類 或 劑 量 調 整 空 間 有 限 的 情 況 下,HbA1C 要 達 到 目 標 值 可 能 是 困 難 的 個 案 過 去 使 用 insulin glargine 24 單 位 加 上 一 天 glimepiride 4 mg 時, 常 有 低 血 糖 昏 迷 的 事 件 發 生 ; 改 用 insulin determir 24 單 位 加 上 三 餐 的 repaglinide 3 mg 及 acarbose 50 mg 後, 就 極 少 發 生 低 血 糖 昏 迷 的 狀 況 因 個 案 本 身 無 法 配 合 一 天 多 次 的 胰 島 素 注 射, 與 其 討 論 其 臨 床 狀 況 後, 個 案 可 以 接 受 目 前 的 血 糖 控 制, 因 此 維 持 目 前 的 治 療 方 式 基 礎 胰 島 素 的 使 用, 也 可 以 由 常 見 的 睡 前 注 射 改 為 早 餐 前 注 射 如 圖 一 之 三 的 案 例, 雖 然 HbA1C 已 經 接 近 目 標 值, 但 個 案 卻 常 有 空 腹 低 血 糖, 中 晚 餐 前 的 血 糖 值 偏 高, 若 不 改 變 胰 島 素 的 注 射 種 類 及 次 數, 可 將 基 礎 胰 島 素 改 至 早 餐 前 注 射, 但 整 個 飲 食 習 慣 及 之 後 的 血 糖 控 制 須 要 再 重 新 評 估 另 外 要 注 意 一 點, 習 慣 吃 晚 餐 後 夜 點 的 個 案, 使 用 基 礎 胰 島 素 時 得 注 意 夜 點 量 的 多 寡, 因 夜 點 中 所 含 的 碳 水 化 合 物 及 油 脂, 皆 會 影 響 隔 天 空 腹 的 血 糖 值, 造 成 調 整 劑 量 時 的 誤 判 如 圖 一 之 四 的 曲 線 A, 因 前 晚 夜 點 量 的 不 同, 在 同 樣 的 基 礎 胰 島 素 劑 量 下, 就 可 能 會 發 生 空 腹 低 血 糖 所 以 此 類 的 個 案, 監 測 睡 前 血 糖 值 或 是 固 定 夜 點 飲 食 量 可 能 是 必 要 的 CGMS 運 用 在 使 用 預 混 型 合 成 胰 島 素 的 個 案 預 混 型 合 成 胰 島 素 在 臨 床 使 用 上, 可 從 一 天 一 針 至 一 天 三 針 的 注 射 方 式, 經 由 此 種 階 梯 式 的 使 用, 大 於 七 成 的 個 案, 其 HbA1C 可 以 達 到 目 標 值 7% 14 一 天 兩 次 的 注 射 方 式, 乃 根 據 早 餐 前 及 晚 餐 前 的 血 糖 值 高 低, 作 為 劑 量 調 整 的 依 據 不 過 此 種 調 整 方 式, 可 能 存 在 中 餐 前 低 血 糖 的 風 險 如 圖 二 之 一, 個 案 在 Biphasic Insulin aspart 30/70 一 天 兩 次 的 注 射 下,HbA1C 值 及 晚 餐 前 血 糖 值 並 不 理 想, 若 增 加 早 餐 前 胰 島 素 劑 量, 勢 必 造 成 中 餐 前 低 血 糖, 在 此 情 況 下, 若 要 改 善 血 糖 的 控 制, 一 天 三 次 的 注 射 方 式, 就 是 考 量 之 一 ( 當 然 也 可 嘗 試 其 它 的 胰 島 素 治 療 方 式 ) 至 於 三 餐 前 胰 島 素 劑 量 的 比 例, 和 個 案 習 慣 的 三 餐 飲 食 量 有 關, 一 般 中 餐 前 劑 量 大 約 是 早 餐 前 或 晚 餐 前 劑 量 的 百 分 之 三 十 至 五 十 14 若 加 入 第 三 劑 胰 島 素 前, 所 有 的 餐 前 血 糖 值 皆 偏 高, 早 晚 餐 前 的 劑 量 就 不 必 減 少 太 多 或 不 必 減 量 ( 圖 二 之 二 ), 但 若 早 晚 餐 前 血 糖 值
4 從CGMS找尋糖尿病治療策略 圖二之一 此案例並不適合提高早餐前的胰島素劑 量 如曲線A 晚餐前血糖值約為130 mg/ dl (黑色箭號處) 超過標準值 似乎可再增 加早餐前的劑量 但卻會加重中餐前低血 糖的危險性 (白色箭號處) 151 圖二之四 個案因血糖控制不良 由一天兩次的預混 型胰島素改至一天三次注射 因其飲食極 其不規則 所以多天的血糖曲線也很難找 出規則 這種案例必須從飲食衛教先著手 再考慮作劑型或劑量的調整 已近目標值 (圖二之三) 早晚餐前的劑量就必 須先下降相當的量 以防餐前低血糖的發生 由於預混型胰島素內短效及中效胰島素的劑量 是固定的比率 劑量上的調整有其限制性 使 用者的飲食型態必須較為固定 否則即使一天 三次的注射方式也難達到理想的血糖控制目 標 如圖二之四的個案 注射一天兩次的預混 型胰島素 因其飲食極其不規則 HbA1C一直 圖二之二 由一天兩次預混型胰島素改成一天三次注射 時 因三餐餐前的血糖值皆偏高 (如白色箭 號所指) 加上中餐前的劑量時 早晚餐前 的胰島素劑量可以先不減量 居高不下 改成一天三次注射後 HbA1C還是沒 有明顯的進步 其多天的血糖曲線也很難找出規 則 所以這種案例必須從飲食衛教先著手 再 考慮變更治療方式或劑量 CGMS運用在使用一天多次胰島素 注射及幫浦治療的個案 使用人工合成超短效胰島素餐前注射加 上一天一次的基礎胰島素 是最符合人體生理 作用的胰島素注射方式 與使用胰島素幫浦一 樣 都是相當理想的治療方式 無論哪種方式 個案皆須經由食物碳水化合物含量的計算 決 定某個餐前胰島素的劑量 至於劑量的調整 圖二之三 此個案因三餐餐前的血糖值皆很接近正常值 (如白色箭號所指) 當改成一天三次注射時 早晚餐前的胰島素劑量要先減量 否則可能 發生餐前低血糖 就必須藉由餐前餐後的血糖值組合及睡前空腹 的血糖值之組合 做為判斷餐前及基礎胰島素 是否恰當的依據 如圖三的個案 從其多天的 CGMS血糖資料中不難發現 凌晨時段的血糖 值略為偏高 代表基礎胰島素略為不足 可再
5 152 圖 三 : 一 天 四 次 胰 島 素 注 射 的 CGMS 圖, 可 見 凌 晨 時 段 的 血 糖 值 略 微 偏 高, 早 餐 後 至 中 餐 前 及 晚 餐 後 至 睡 前 兩 個 時 段 的 血 糖 值 皆 是 從 正 常 值 降 至 低 血 糖 ( 白 色 箭 號 代 表 用 餐, 黑 色 箭 頭 代 表 低 血 糖 ) 此 個 案 若 飲 食 量 不 需 修 正, 胰 島 素 的 劑 量 必 須 調 整 圖 四 : 此 糖 尿 病 個 案 只 作 飲 食 控 制, 糖 化 色 素 值 6.1% 也 相 當 不 錯, 但 從 CGMS 圖 發 現, 個 案 的 餐 後 血 糖 值 高 峰 約 發 生 在 餐 後 1 小 時 ( 黑 色 箭 頭 ), 餐 後 2 小 時 的 血 糖 值 ( 白 色 箭 頭 ) 已 經 大 幅 下 降, 若 只 作 自 我 血 糖 監 測, 可 能 不 容 易 發 現 血 糖 值 高 峰 已 經 接 近 300 mg/dl 此 CGMS 資 料 可 做 為 臨 床 醫 師 判 斷 是 否 進 一 步 介 入 治 療 策 略 的 依 據 ( 白 色 箭 號 代 表 用 早 餐 時 間 ) 增 加 劑 量 ; 早 晚 餐 後 的 血 糖 值 皆 持 續 下 降, 甚 至 出 現 低 血 糖, 代 表 早 晚 餐 前 的 胰 島 素 劑 量 過 多, 除 了 要 減 少 劑 量 外, 也 須 考 慮 這 兩 餐 的 碳 水 化 合 物 / 胰 島 素 比 值 有 誤, 必 須 修 正 至 於 是 否 修 正 得 當, 只 要 空 腹 血 糖 值 更 接 近 正 常 值, 代 表 基 礎 胰 島 素 劑 量 完 全 正 確 ; 只 要 早 晚 餐 後 不 再 出 現 低 血 糖, 代 表 餐 前 胰 島 素 的 劑 量 是 正 確 的 從 CGMS 就 可 以 掌 握 住 個 案 大 部 份 的 血 糖 問 題 並 加 以 解 決, 這 對 須 一 天 多 次 自 我 血 糖 監 測 的 個 案 而 言, 無 疑 是 一 種 方 便 的 工 具 使 用 幫 浦 治 療 的 個 案, 可 利 用 設 定 多 段 基 礎 率 的 方 式, 降 低 半 夜 低 血 糖 或 黎 明 現 象 的 發 生, 至 於 是 否 處 理 得 當, 藉 由 CGMS 就 可 一 目 瞭 然, 但 如 果 用 血 糖 機 監 測, 必 須 在 凌 晨 時 段, 每 一 至 兩 小 時 監 測 一 次, 造 成 生 活 上 極 大 的 不 方 便 部 份 研 究 指 出, 使 用 CGMS 後 的 幫 浦 個 案, 可 以 發 現 更 多 的 高 低 血 糖 事 件 16, 並 進 一 步 作 幫 浦 上 各 種 設 定 的 調 整 17 CGMS 運 用 在 飲 食 或 第 二 型 糖 尿 病 的 個 案 飲 食 對 於 人 體 血 糖 值 的 影 響, 除 了 碳 水 化 合 物 的 多 寡 會 造 成 血 糖 的 高 低 外, 最 被 討 論 的 就 是 食 物 昇 糖 指 數 (Glycemic Index, GI) 對 於 血 糖 值 的 影 響 : 藉 由 CGMS 的 研 究, 連 續 食 用 一 星 18 期 的 低 GI 飲 食, 不 論 是 正 常 人 或 第 二 型 糖 尿 病 病 患 19, 空 腹 血 糖 值 或 整 天 的 血 糖 曲 線 下 面 積, 皆 可 獲 得 相 當 的 改 善 對 於 使 用 胰 島 素 幫 浦 治 療 的 第 一 型 糖 尿 病 患 者, 不 論 使 用 哪 種 餐 前 劑 量 的 輸 注 方 式,CGMS 的 資 料 也 顯 示 : 較 低 GI 的 飲 食 才 能 讓 餐 後 的 血 糖 值 達 到 最 理 想 的 目 標 20 運 動 對 糖 尿 病 患 者 而 言 是 很 重 要 的, 但 是 從 事 何 種 的 運 動 對 患 者 而 言 較 有 利, 卻 是 因 人 而 異 Cauza 等 人 研 究 發 現, 糖 尿 病 患 者 CGMS 圖 形 上 的 血 糖 值, 在 接 受 肌 強 度 訓 練 後 比 接 受 肌 耐 力 訓 練 後, 有 明 顯 的 下 降 21 第 二 型 糖 尿 病 患 者 裝 置 CGMS 後 再 經 由 專 業 人 員 說 明, 其 運 動 習 慣 的 養 成 每 天 運 動 的 時 間 甚 至 糖 化 血 色 素 值 等 指 標, 都 比 只 接 受 專 業 人 員 衛 教 的 效 果 好 22 新 診 斷 或 飲 食 控 制 的 第 二 型 糖 尿 病 病 人, 當 其 空 腹 血 糖 值 及 糖 化 血 色 素 皆 在 目 標 值 內 時, 需 不 需 要 藥 物 的 介 入 呢? 如 圖 四 的 個 案, 雖 然 空 腹 血 糖 值 131 mg/dl 略 微 偏 高, 但 HbA1C 值 只 有 6.1% 從 其 CGMS 的 圖 可 見 三 餐 餐 後 的 血 糖 上 升 幅 度 過 高, 整 天 的 血 糖 平 均 值 138 mg/dl( 標 準 差 51), 即 使 不 介 入 藥 物 治 療, 飲 食 內 容 勢 必 要 做 調 整, 以 減 少 長 期 餐 後 高 血 糖 對 身 體 造 成 傷 害 經 由 400 多 人 ( 平 均 年 齡 42.5 歲, 平 均 身 體 23 質 量 指 數 21.8) 的 CGMS 研 究 也 發 現, 正 常 人 的
6 從 CGMS 找 尋 糖 尿 病 治 療 策 略 153 平 均 血 糖 值 約 為 mg/dl( 標 準 差 為 10.3) 如 果 以 此 為 參 考, 圖 四 的 案 例 是 需 要 調 整 治 療 方 式 的 結 論 CGMS 提 供 了 醫 療 人 員 及 病 患 本 身 更 多 的 血 糖 資 料, 清 楚 的 看 出 裝 機 時 間 內 所 有 的 血 糖 變 化, 但 是 如 何 解 讀 CGMS 上 的 資 料, 作 為 改 變 糖 尿 病 個 案 治 療 方 式 的 依 據, 仍 須 要 更 多 的 個 案 研 究, 才 能 得 到 更 精 確 的 答 案 總 之,CGMS 絕 非 萬 能, 自 我 血 糖 監 測 才 是 控 制 血 糖 值 最 標 準 的 方 法, 利 用 CGMS 找 出 最 大 的 問 題 所 在, 再 用 血 糖 機 持 續 監 測 問 題 點, 並 且 深 入 了 解 個 案 的 飲 食 運 動 藥 物 遵 囑 性 及 其 身 心 狀 況, 才 能 真 正 的 讓 血 糖 控 制 達 到 理 想 境 界 參 考 文 獻 1. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: Wong TY, Liew G, Tapp RJ, et al. Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross-sectional studies. Lancet 2008; 371: Muggeo M, Zoppini G, Bonora E, et al. Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care 2000; 23: Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulindependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: Qiao Q, Nakagami T, Tuomilehto J, et al. Comparison of the fasting and the 2-h glucose criteria for diabetes in different Asian cohorts. Diabetologia 2000; 43: Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2008; 31: Tanenberg R, Bode B, Lane W, et al. Use of the Continuous Glucose Monitoring System to guide therapy in patients with insulin-treated diabetes: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 2004; 79: Lagarde WH, Barrows FP, Davenport ML, Kang M, Guess HA, Calikoglu AS. Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes mellitus: a single-blind, randomized, controlled trial. Pediatr Diabetes 2006; 7: Yates K, Hasnat Milton A, Dear K, Ambler G. Continuous glucose monitoring-guided insulin adjustment in children and adolescents on near-physiological insulin regimens: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2006; 29: Deiss D, Hartmann R, Schmidt J, Kordonouri O. Results of a randomised controlled cross-over trial on the effect of continuous subcutaneous glucose monitoring (CGMS) on glycaemic control in children and adolescents with type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: Hahr AJ, Molitch ME. Optimizing insulin therapy in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimal dosing and timing in the outpatient setting. Am J Ther 2008; 15: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: Tibaldi J, Rakel RE. Why, when and how to initiate insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pract 2007; 61: Garber AJ, Wahlen J, Wahl T, et al. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The study). Diabetes Obes Metab 2006; 8: Raskin P, Allen E, Hollander P, et al. Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005; 28: Maia FF, Araujo LR. Efficacy of continuous glucose monitoring system (CGMS) to detect postprandial hyperglycemia and unrecognized hypoglycemia in type 1 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2007; 75: Kaufman FR, Gibson LC, Halvorson M, Carpenter S, Fisher LK, Pitukcheewanont P. A pilot study of the continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subjects. Diabetes Care 2001; 24: Brynes AE, Adamson J, Dornhorst A, Frost GS. The beneficial effect of a diet with low glycaemic index on 24 h glucose profiles in healthy young people as assessed by continuous glucose monitoring. B J Nutr 2005; 93: Brynes AE, Lee JL, Brighton RE, Leeds AR, Dornhorst A, Frost GS. A low glycemic diet significantly improves the 24-h blood glucose profile in people with type 2 diabetes, as assessed using the continuous glucose MiniMed monitor. Diabetes Care 2003; 26: O'Connell MA, Gilbertson HR, Donath SM, Cameron FJ. Optimizing postprandial glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes using insulin pump therapy: impact of glycemic index and prandial bolus type. Diabetes Care 2008; 31: Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, Kostner K, Dunky A, Haber P. Strength and endurance training lead to different post exercise glucose profiles in diabetic participants using a
7 154 continuous subcutaneous glucose monitoring system. Eur J Clin Invest 2005; 35: Allen NA, Fain JA, Braun B, Chipkin SR. Continuous glucose monitoring counseling improves physical activity behaviors of individuals with type 2 diabetes: A randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2008; 80: Zhou J, Li H, Ran X, et al. Reference values for continuous glucose monitoring in Chinese. Diabetes Care 2009; 32: Deriving the Optimum Diabetes Therapeutic Strategy from CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) Data Shi-Dou Lin Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan Lowering the glycosylated hemoglobin (HbA1c) level has been associated with reduction in diabetic complications. However, short-term glycemic variability, particularly postprandial hyperglycemia, has also been suggested to increase the risk of complications. Thus, there is the notion that HbA1c alone may not adequately reflect glycemic control. Historically, continuous glucose monitoring has allowed care providers and/or patients to identify trends and rates of change in blood glucose levels and has helped to lower HbA1C levels while reducing the severity and duration of hyperglycemic and hypoglycemic excursions. However, some studies have shown lack of evidence favoring continuous glucose monitoring system (CGMS) over intensive self-monitoring of blood glucose in improving the HbA1C among diabetic patients. CGMS continuously records patients' glucose levels over 72 hours and the glycemic data are displayed graphically. However, there has been no standardized approach for modifying treatment based on CGMS readings. In addition, patient driven endpoints, like quality of life, compliance, empowerment, etc., were rarely investigated with glucose monitoring. However, in various conditions CGMS may suggest strategies likely to improve postprandial glycemic excursion, including changing bolus method in patients with insulin pump therapy, altering injection time in relation to meal to reduce the area under the glycemic curve, or modifying exercise program to improve metabolic control. In type 2 DM patients treated with insulin and/or oral hypoglycemic agents, CGMS readily identifies the limitation of basal insulin and supports the rationale for multiple daily injections of premixed insulin. For type 1 DM patients too busy to perform SMBG frequently, CGMS can help physicians tailor their treatment regimen. For patients under insulin pump therapy, CGMS can be used to thoroughly trace glycemic changes or to fine tune basal insulin rate and carbohydrate-insulin ratio. Up to now, no study has investigated how CGMS data may be used to determine the choice of oral hypoglycemic agents for type 2 DM patients. However, CGMS may serve as a pedagogical tool to encourage drug adherence or earlier acceptance of insulin treatment in case of "oral agent failure". The clinical application of CGMS is still in its infancy. Large randomized controlled trials are much needed to determine its efficacy both in terms of improving diabetes management and in terms of patient lifestyle. ( J Intern Med Taiwan 2010; 21: )
6-1-1極限的概念
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
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下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
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(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
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理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
e-Submission System Quick Reference Guide for Publication Related Matters (Chinese version)
有 關 登 載 事 宜 的 電 子 呈 交 系 統 簡 易 參 考 指 南 2016 年 5 月 1.4 版 本 第 1 頁 目 錄 1 登 入 前 要 準 備 的 資 料... 4 2 登 入 電 子 呈 交 系 統... 5 2.1 輸 入 使 用 者 編 號 及 密 碼... 5 2.2 接 受 免 責 聲 明 的 版 頁... 5 2.3 從 主 項 目 單 中 選 擇... 5 3 一 次
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
PowerPoint 簡報
長 庚 科 大 雲 端 硬 碟 ( 進 階 ) 雲 端 硬 碟 ( 進 階 ) 1 招 我 的 雲 端 硬 碟 (1/3) 我 的 雲 端 硬 碟 Google Apps - 雲 端 硬 碟 查 看 使 用 者 自 己 雲 端 硬 碟 中 的 檔 案 注 意 : 離 線 版 雲 端 硬 碟 只 會 同 步 我 的 雲 端 硬 碟 資 料 夾 中 的 檔 案 1) 查 看 雲 端 硬 碟 已 使 用
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆
2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
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104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線
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行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
題 目 : 箭 在 弦 上 -- 弓 箭 祕 密 再 探 究 摘 要 在 上 的 研 究 之 中, 我 們 列 舉 出 仍 未 探 討 的 題 目 及 問 題, 利 用 這 的 研 究 課 程 加 以 驗 證 在 實 驗 結 果 中 發 現, 加 入 箭 頭 有 助 於 落 點 的 集 中, 而 加
中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 類 別 : 物 理 類 科 別 : 自 然 科 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 箭 在 弦 上 -- 弓 箭 祕 密 再 探 究 關 鍵 詞 : 弓 箭 箭 頭 落 點 飛 行 距 離 編 號 : 題 目 : 箭 在 弦 上 -- 弓 箭 祕 密 再 探 究 摘 要 在 上 的 研 究 之 中, 我 們 列
關 於 教 育 部 學 習 拍 立 得 教 育 部 於 (103) 年 度 整 合 各 縣 市 政 府 部 屬 機 構 大 學 及 民 間 的 數 位 資 源 與 服 務, 依 不 同 類 型, 分 別 匯 集 於 教 育 大 市 集 教 育 百 科 教 育 媒 體 影 音 教 育 部 學 習 拍
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臨 床 實 習 評 估 表 壹 臨 床 專 業 表 現 (70% 或 75%) 一 評 估 技 巧 20% A. 問 題 的 評 估 第 一 次 第 二 次 1. 能 於 評 估 前, 先 查 閱 病 歷 並 收 集 恰 當 有 關 的 資 料 2. 在 開 始 治 療 前, 都 能 先 評 估 病 人 3. 能 選 擇 適 合 病 人 的 評 估 方 法 及 工 具 以 確 切 得 知 病 人 的
一
Hot Potatoes 命 題 軟 體 操 作 說 明 一 註 冊 操 作 程 序 1. 進 入 Hot Potatoes 的 官 方 網 站 網 址 http://web.uvic.ca/hrd/hotpot/index.htm 並 點 選 Register 2. 點 選 read the licence terms. 閱 讀 使 用 說 明 3. 點 選 I have read the license
目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2
網 上 預 約 面 談 訪 問 使 用 指 南 香 港 特 別 行 政 區 政 府 統 計 處 目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2 閱
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
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研 習 完 本 章, 將 學 會 1. 節 點 電 壓 法 --------------------------------------------01 2. 節 點 電 壓 法 之 特 例 -----------------------------------------08 3. 網 目 分 析 法 --------------------------------------------15 4.
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
斷, 讓 每 個 孩 子 在 學 習 過 程 是 跟 自 己 比 較 跟 自 己 競 爭, 以 提 升 個 人 學 習 的 意 願, 讓 學 生 明 確 知 道 自 己 的 學 習 成 果, 而 非 僅 得 知 測 驗 分 數 若 能 完 善 運 用 如 此 有 效 的 資 訊, 相 信 在 十 二
統 一 入 學 測 驗 計 算 機 概 論 科 試 題 與 錯 誤 率 研 究 及 教 學 建 議 蘇 于 瑄 士 林 高 商 資 料 處 理 科 教 師 劉 家 欣 士 林 高 商 資 料 處 理 科 教 師 壹 研 究 目 的 四 技 二 專 統 一 入 學 測 驗 為 技 職 學 子 進 入 高 等 教 育 的 考 試, 自 民 國 九 十 年 以 來 迄 今, 影 響 深 遠 而 專 業 科
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那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
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廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
大學甄選入學委員會
14 學 年 度 大 學 繁 星 推 薦 入 學 - 第 一 類 學 群 至 第 七 類 學 群 各 校 系 一 覽 表 21 中 學 系 16 16 22 外 國 語 文 學 系 23 劇 場 藝 術 學 系 2 2 24 企 業 管 理 學 系 1 11 2 資 訊 管 理 學 系 學 測 術 科 考 試 分 發 比 序 科 目 檢 定 及 級 分 項 目 檢 定 及 分 數 項 目 4 4 學
治 療 方 式 與 研 究 方 向 400 2014 5 497 47
第 一 型 糖 尿 病 的 成 因 與 病 理 1 2005 1 149 1 46 2014 5 497 治 療 方 式 與 研 究 方 向 400 2014 5 497 47 自 古 以 來, 植 物 及 其 相 關 的 代 謝 產 物 就 是 人 類 的 綠 色 藥 局, 提 供 了 非 常 豐 富 的 藥 物 來 源 治 癒 第 一 型 糖 尿 病 的 契 機 25 48 2014 5 497
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
文 ( 一 ) 閱 讀 理 解 英 語 數 學 社 會 自 然 及 國 文 ( 二 ) 語 文 表 達 等 各 科 此 外 嘉 義 區 則 另 外 單 獨 辦 理 測 驗 五 專 亦 有 辦 理 特 色 招 生 考 試 分 發 入 學, 與 高 中 高 職 分 開 辦 理, 但 成 績 同 樣 採
想 報 考 103 年 五 專 特 色 招 生 考 試 分 發 入 學 103.2.20 1. 文 藻 外 語 大 學 ( 雙 外 語 跨 領 域 國 際 專 業 人 才 菁 英 班 ) 2. 國 立 臺 中 科 技 大 學 ( 資 訊 應 用 菁 英 班 創 意 商 品 設 計 菁 英 班 ) 3. 國 立 臺 北 商 業 技 術 學 院 ( 企 業 管 理 菁 英 班 國 際 貿 易 科 企 業
目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10 ( 五 ) 健 保 卡 更 換... 12 ( 六 ) 重 寄 確 認 信.
補 充 保 險 費 網 路 明 細 申 報 及 列 印 繳 款 書 系 統 操 作 手 冊 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 中 華 民 國 104 年 04 月 目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
行 業 其 他 商 業 企 業 ( 飲 食 建 築 醫 療 電 訊 業 運 輸 業 及 貿 易 等 ) 訪 問 企 業 總 員 工 (2013 年 ) 百 分 比 4,915 25% 資 料 來 源 : 本 研 究 整 理 合 計 19,729 100% 調 查 對 象 為 本 澳 工 商 界 各
澳 門 會 計 專 業 未 來 人 才 需 求 研 究 撮 要 由 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 委 託 澳 門 管 理 學 院 進 行 2014 年 11 月 本 研 究 由 澳 門 特 別 行 政 區 政 府 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 委 託 澳 門 管 理 學 院 進 行, 主 要 目 的 為 掌 握 本 澳 該 專 業 的 未 來 高 教 人 才 需 求 情 況 1. 研 究
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
Please read the following and mark only one box beside the description that best represents your child’s movement abilities
2-
第 2 頁 理 由 現 行 計 劃 3. 現 時, 學 生 如 欲 在 考 試 費 減 免 計 劃 下 申 領 考 試 費 減 免, 必 須 符 合 以 下 資 格 - (a) 首 次 應 考 香 港 中 學 會 考 ( 下 稱 會 考 ) 1 或 香 港 高 級 程 度 會 考 ( 下 稱 高 考
財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
教育實習問與答:
問 與 答 集 一 總 則 Q1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 的 類 別 有 那 幾 種? A1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 有 中 等 學 校 師 資 類 科 教 育 學 程 ( 取 得 國 中 高 中 高 職 等 教 師 資 格 ) 國 民 小 學 師 資 類 科 教 育 學 程 取 得 國 小 教 師 資 格 ) 二 修 習 對 象 與 資 格 Q1: 在 何 種 條 件
PowerPoint 簡報
程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師
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編 號 :B9 組 別 : 國 中 組 科 別 : 理 化 科 類 別 : 化 學 作 品 名 稱 : 冰 鹽 歷 險 記 - 冷 劑 作 者 : 謝 孟 宏 蔡 興 元 岳 佐 橋 蕭 柏 元 指 導 老 師 : 施 昆 典 作 者 學 校 : 桃 園 縣 私 立 六 和 高 中 國 中 部 中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 理 化
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( 更 新 於 2011 年 12 月 ) 檔 號 :PC/700/000/ 119 Pt. 5 香 港 政 府 總 部 公 務 員 事 務 局 通 告 第 2/2007 號 ( 注 意 : 這 是 丙 級 傳 閱 通 告, 各 常 任 秘 書 長 部 門 首 長 部 門 主 任 秘 書, 以 及 處 理 人 事 的 人 員 均 應 閱 讀 所 有 有 關 人 員 亦 應 知 悉 通 告 內 容 )