臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料住院患者的血糖控制, 不建議長期單用 sliding scale insulin 當住院患者血糖 < 70mg/dL 時, 建議重新檢視患者的血糖控制處方, 以避免患者發生更嚴重的低血糖對於住院的糖尿病病患, 建議針對病患的個別需求, 制定結構化的出院計畫高

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壑慎
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1 臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料對所有糖尿病或高血糖的住院患者, 若最近 3 個月內沒有測過糖化血色素, 建議檢測糖化血色素當住院患者的血糖持續 180 mg/dl 時, 建議開始使用胰島素針對大多數重症患者, 血糖目標值建議為 mg/ dl 針對大多數非重症的患者, 血糖目標值建議為 mg/dl 部分患者可考慮更嚴格的血糖控制目標, 例如 < 140 mg/dl, 但希望在儘量減少低血糖發生的前提下安全達標在非重症的住院患者, 若由口進食, 胃口正常, 建議的胰島素組合為基礎胰島素加上三餐餐前胰島素和矯正劑量若由口進食, 但胃口不佳, 建議的胰島素治療為基礎胰島素 (basal insulin) 加上三餐前根據患者測得的血糖值給予矯正劑量中中等無高強烈無低中等無低中等無高中等無 ( 接續下一頁 ) 196

2 臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料住院患者的血糖控制, 不建議長期單用 sliding scale insulin 當住院患者血糖 < 70mg/dL 時, 建議重新檢視患者的血糖控制處方, 以避免患者發生更嚴重的低血糖對於住院的糖尿病病患, 建議針對病患的個別需求, 制定結構化的出院計畫高強烈無低中等無高中等無一住院血糖管控高品質的糖尿病住院照護, 立基於制訂標準作業流程與風險管理, 以提供全院一致性的照護, 並定期實施醫療品質與效益分析, 以提供持續進步的品質追求血糖達標之策略, 需彈性處理, 美國糖尿病學會建議各醫院應量身訂做自己的照護指引和臨床路徑, 並設計電腦醫囑系統 (computerized physician order entry,cpoe) 住院需知病歷應註明患者為第 1 2 型糖尿病人或是沒有糖尿病病史 2017 年美國糖尿病學會治療指引建議, 對於所有糖尿病或高血糖的住院患者, 若最近 3 個月內沒有測過糖化血色素, 應該在住院時檢測, 以作為開立住院胰島素和出院降血糖藥物的參考依據 [693] 照護團隊應於住院期間評估患者對糖尿病的認知並提供合適的衛教 (diabetes self-management education,dsme), 衛教內容應包括如何正確施打胰島素或服用口服降血糖藥物自我血糖監測低血糖的處理電腦醫令系統美國醫學會建議建置電腦醫令系統, 以降低醫療錯誤, 提升工 197

3 作效率, 進而提升病人安全 [694] 許多研究顯示, 透過資訊系統及 ( 臨床決策支援系統,clinical decision support system) 的輔助, 可有效改善住院患者的血糖控制, 又不會增加低血糖的風險 [ ] 因此, 各醫院應在電腦醫令系統中, 建置開立胰島素的醫令巨集糖尿病衛教師在住院照護中扮演的角色美國糖尿病衛教學會 (American Association of Diabetes Educators (AADE)) 建議住院照護成員應包含糖尿病衛教師, 以跨領域團隊模式共同照顧患者及家屬, 增加其對糖尿病的認識及自我照顧能力, 從住院出院居家照護到返診, 提供糖尿病連續性醫療與照護, 提昇糖尿病照護品質 [698] 二住院病患血糖控制目標住院血糖異常的定義住院患者的高血糖定義為血糖 > 140 mg/dl 當住院患者血糖持續高於 140 mg/dl 時, 應調整飲食並檢視是否有引起高血糖的用藥入院時測得的 HbA1c 若 6.5% 代表糖尿病在住院前即已發生過去對住院患者的低血糖定義為 < 70 mg/dl, 嚴重低血糖定義為 < 40 mg/dl 美國糖尿病學會已於 2017 年更新臨床有意義的低血糖 (clinically significant hypoglycemia) 為血糖 < 54mg/dL; 只要合併嚴重認知障礙, 不論血糖多少都歸類為嚴重低血糖 [699] 血糖 70 mg/dl 應視為危險值和必須調整胰島素處方的臨界點適度 " 對比嚴格 " 的血糖管控不論是 the Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using GlucoseAlgorithm Regulation (NICE-SUGAR)study [700, 701] 或是針對年嚴格控制血糖的大型研究之文獻回顧 [702], 都顯示嚴格控制血糖在 mg/dl, 相較於對照組約 mg/dl, 容易使重症及敗血症患者增加嚴重低血糖 ( < 40 mg/dl) 和死亡的風險基於上述證據,2017 年美國糖尿病學會治療指引建 198

4 議, 當住院患者的血糖持續 180 mg/dl 時應開始使用胰島素大多數重症和非重症的患者, 血糖目標值建議為 mg/dl, 少數患者可考慮更嚴格的控制血糖 ( 如目標 < 140 mg/dl), 但須在不發生低血糖的前提下安全達標相反的, 較寬鬆的血糖目標, 可應用在病危或合併嚴重共病的患者, 以及無法密集監測血糖或護理照顧的機構 [693] 胰島素劑量的調整應取決於患者的臨床狀況, 舉凡血糖高低趨勢疾病嚴重度營養狀態是否使用會影響血糖的藥物 ( 如類固醇 ) 等等都應列入考慮三床邊血糖監測測量時機若患者可以由口進食, 建議於用餐前測量血糖禁食的患者血糖建議每 4-6 小時測量一次使用靜脈胰島素幫浦的患者, 建議增加測血糖頻率至每 30 分鐘到每 2 小時測量一次應建立血糖監測標準流程, 禁止共用採血針和胰島素注射針頭, 以確保病人安全床邊血糖檢驗儀器床邊檢驗儀器 (point-of-care meters,poc meters) 應用於住院血糖監測有諸多限制雖然美國食品和藥物管理局 (FDA) 於 2016 年公告血糖檢驗系統最新指引, 但這些標準是否適用於住院患者和發生低血糖時, 仍有疑慮紅血球是影響葡萄糖在血糖機試片上化學反應中釋出電子往 sensor 端擴散的物理屏障, 因此, 血球容積比 (hematocrit) 的高低, 會使葡萄糖釋出之電子, 在試片中的擴散, 受到一定程度的影響脫水導致的血球容積偏高, 會減慢葡萄糖電子的擴散, 導致反應速率降低, 而使血糖機測得的數值偏低貧血時, 血球容積偏低, 會加速葡萄糖電子的擴散, 導致血糖機測得的數值偏高當病患處於低血壓或休克時, 由於組織對血糖攝取增加, 使得微血管血糖濃度與動脈或中央靜脈之落差變明顯, 此時從指尖 ( 微血管 ) 採血所測得的數值會偏低, 而誤判為低血糖當血糖機測得的數值與臨床不符時, 應抽血送中央實驗室進一步確認藉由選 199

5 擇符合最新國際規範的血糖機, 並避免相關干擾因素的影響, 才能正確的進行血糖監測連續血糖監測連續血糖監測 (continuous glucose monitoring system,cgm) 可提供醫療人員及病患更多的血糖資料, 及裝機時間內血糖變化的速度及趨勢, 理論上, 比間歇床邊血糖監測更能減少低血糖的發生研究顯示, 相較於單用血糖機作血糖監測, 連續血糖監測能更早發現低血糖, 但未必能改善住院患者的血糖控制所以, 連續血糖監測在住院患者的使用, 目前仍無定論 [703, 704] 四住院患者的降血糖藥物住院患者的降血糖藥物首選為胰島素然而, 在某些情況下, 住院患者可繼續使用門診開立的口服降血糖藥物如果住院期間暫停使用口服降血糖藥物, 出院前 1-2 天可考慮恢復使用美國疾病管制管理局和美國食物暨藥物管理局都鄭重警告 " 絕對 " 不要共用胰島素筆型注射器, 以避免感染經血液傳染疾病胰島素治療重症患者連續靜脈胰島素幫浦是加護病房患者最好的降血糖方式 2017 年美國糖尿病學會治療指引建議, 開立醫囑時應依據醫院制定的醫令巨集, 調整胰島素的劑量 [693] 非重症患者非重症患者建議使用常規胰島素處方 (scheduled insulin regimens) 控制血糖胰島素類似物 (insulin analogs) 或人體胰島素 (human insulin), 兩者降血糖的效果類似, 但胰島素類似物的低血糖風險較低 [705, 706] 2017 年美國糖尿病學會治療指引建議 [693], 由口進食, 胃口很好的患者, 建議的胰島素組合為基礎胰島素 (basal insulin) 加上三餐餐前胰島素 (nutritional components) 和矯正劑量 (correction components), 在患者準備進食前測血糖和注 200

6 射胰島素一般而言, 基礎胰島素劑量的估算是根據體重, 但腎功能不好的患者應考慮減量由口進食, 胃口不好的患者, 建議的胰島素治療為基礎胰島素 (basal insulin) 加上三餐前根據患者測得的血糖值, 給予矯正劑量 ( 皮下注射短效或速效胰島素 ), 利用醣類計算 ( carbohydrate counting ), 推算出每一餐需要的胰島素劑量, 在患者進食後立即施打速效胰島素 [707] 若患者禁食 (taking nothing by mouth,npo) 使用連續管灌或全靜脈營養 (total parenteral nutrition,tpn), 建議的胰島素治療為基礎胰島素加上每 4-6 小時根據患者測得的血糖值, 給予矯正劑量研究顯示, 與 sliding scale insulin 相比,basal-bolus insulin regimen 更能改善住院血糖控制和減少住院併發症 [708, 709] 2017 年美國糖尿病學會治療指引不建議住院患者的血糖控制長期單用 sliding scale insulin[693] 研究顯示, 預混型胰島素 (70/30 NPH/regular) 與 basal-bolus therapy 兩者血糖控制的效果相當, 但使用預混型胰島素的患者, 發生低血糖的風險顯著增加 [710] 因此, 住院患者的血糖控制, 不建議常規使用預混型胰島素第 1 型糖尿病對第 1 型糖尿病人而言, 只根據餐前血糖值而給予胰島素劑量 ( 亦即使用 sliding scale insulin), 不足以提供基礎胰島素的需求及因攝取卡路里所需的胰島素, 且會增加血糖波動甚至酮酸中毒的風險從靜脈胰島素轉換至皮下胰島素建議針對從靜脈胰島素幫浦轉換至皮下胰島素注射的患者, 應制訂醫令巨集或臨床路徑, 以減少併發症和醫療開支第 1 型或第 2 型糖尿病人, 應在施打基礎胰島素後 1-2 小時, 再停止靜脈胰島素幫浦可將靜脈胰島素幫浦一天總劑量的 60 80%, 當作皮下胰島素的一天的起始總劑量非胰島素降血糖藥治療研究顯示, 在內外科住院的某些特定病人, 使用 dipeptidyl 201

7 peptidase 4 inhibitor 或再併用基礎胰島素, 其血糖管控的效果和安全性與 basal bolus regimen 相似 [711] 2016 年 4 月美國 FDA 針對 saxagliptin 和 alogliptin 仿單加註可能增加心衰竭風險的警語 (warnings and precautions), 因此, 醫療人員需評估已經發生心衰竭的病患, 是否停止使用 saxagliptin 和 alogliptin[712] Glucagonlike peptide 1 receptor agonists(glp1-ra) 對住院患者的血糖控制是有益的, 但安全和效益仍需臨床試驗證實 [713] 此外,GLP1- RA 造成的腸胃不適, 也是應用在住院患者時, 必須面對的問題 2015 年起美國 FDA 陸續發布 sodium glucose transporter 2 (SGLT2) inhibitors 藥品可能引起酮酸中毒嚴重泌尿道感染 [714] 急性腎損傷 [715] 之藥物安全警訊因此,SGLT2 inhibitors 避免使用在急症 ( 尤其是有酮體時 ) 長時間禁食和開刀的患者在安全和效益確定前,SGLT2 inhibitors 不建議常規使用在住院患者五低血糖低血糖與住院患者的死亡率有關聯, 但低血糖應該是患者疾病嚴重度的表現之一, 而非造成死亡率增加的原因大多數的院內低血糖是可避免的, 住院血糖管控, 應盡可能地避免低血糖各醫院應制訂低血糖標準處理流程並公告全院, 住院期間低血糖, 應在病歷記錄中清楚地呈現住院低血糖的處理要有時效性, 當護理師測得患者的血糖 < 70 mg/dl 時應立即啟動另一方面, 住院低血糖的預防和處理, 也應以病人為中心, 權宜處理造成低血糖的原因醫源性低血糖常見的原因包括 : 類固醇突然減量患者食量減少嘔吐禁食胰島素注射時間與進食時間不一致葡萄糖輸液減量未預期中斷進食 / 管灌 ( 如鼻胃管自拔 ) 或靜脈營養患者表達低血糖不適的能力變差 ( 如中風 ) 低血糖的預測因子研究發現, 住院期間發生至少一次嚴重低血糖 ( < 40 mg/dl) 202

8 的患者,84% 在同次住院曾先經歷低血糖 ( < 70 mg/dl) [716] 另一項研究指出, 低血糖 ( < 50 mg/dl) 的患者有 78% 是使用基礎胰島素, 發生低血糖的高峰期為半夜到 6AM 即使發生低血糖, 仍有 75% 的患者, 沒有在下次施打胰島素前, 調整基礎胰島素劑量 [717] 2017 年美國糖尿病學會治療指引 [693] 建議, 當住院患者血糖 < 70mg/dL 時, 應重新檢視患者的降血糖治療, 以免患者發生更嚴重的低血糖預防常見可避免的醫源性低血糖原因包括 : 不當的服用降血糖藥物不正確的處理第一次低血糖進食和胰島素注射時間不一致 ( 尤其是未預期地中斷進食 ) 研究證實, 只要預防得宜, 住院低血糖事件可以減少 56% 至 80%[718, 719] 六營養治療住院病人的營養治療, 主要目標是提供足夠的熱量, 因應代謝需求, 保持適當的血糖控制, 並且要強調個人的飲食偏好, 以加速出院計畫的完成關於營養的建議, 須根據個人的血糖治療目標而制定, 但一般仍建議以固定碳水化合物攝取量, 以方便餐前胰島素劑量的搭配 [720] 若使用管灌營養, 糖尿病專用管灌配方, 會比一般管灌配方, 更容易控制飯後血糖及 HbA1c 值若住院病人的營養方式過於複雜, 應照會營養師介入, 並針對個案的臨床狀況個人的飲食偏好及生活作息等因素, 制定出合理的出院飲食處方 [721] 飲食處方應該考量食物的攝取方式及藥物的治療方式, 以減少血糖的波動, 避免高低血糖的發生七住院中執行糖尿病自我照護住院病人糖尿病自我照護, 僅適用於某些年輕人或成人, 條件包括平日在家能成功執行自我照護者有能力執行胰島素注射者及有能力執行自我血糖監測者此外, 這些人必須能正常飲食, 熟悉碳水化合物之估算, 使用多次皮下胰島素注射或胰島素幫浦治療, 203

9 使用穩定的胰島素劑量及了解生病日的自我處理方式若要執行自我照護, 其流程必須病人與醫療團隊都覺得合適才可執行若是使用皮下胰島素幫浦治療者, 醫院必須制定符合治療指引的政策八特殊狀況的治療準則腸道營養或全靜脈營養腸道營養或全靜脈營養的病人, 使用胰島素必須分成基礎餐前及校正胰島素特別是第 1 型糖尿病人, 必須確定飲食中斷時, 仍持續給予基礎胰島素至於基礎胰島素的劑量, 可以給予平日的基礎胰島素劑量, 或由每日胰島素總劑量換算 ( 如佔總劑量的 30-50%) 但是若平日沒有使用基礎胰島素, 可考慮每 12 小時使用 5 單位的 NPH 或 insulin determir, 或是每 24 小時使用 10 單位的 insulin glargine [722] 針對使用連續營養管灌的病人, 可用每克的碳水化合物需給予 1 單位的胰島素, 計算所需的餐前胰島素劑量, 或由每日胰島素總劑量換算 ( 如佔總劑量的 50-70%) 校正胰島素需每 6 小時 ( 使用 Regular Insulin 時 ) 或 4 小時 ( 使用 lispro, aspart, glulisine 時 ) 皮下注射針對使用間歇營養管灌的病人, 每次管灌克碳水化合物必須給予約 1 單位的餐前胰島素每次注射餐前胰島素時, 根據餐前血糖值給予適當的校正胰島素針對使用周邊或中央靜脈營養的病人, 可將胰島素注入靜脈輸液中, 尤其是一天校正量超過 20 單位者起始劑量為每 10 克葡萄糖需要 1 單位胰島素, 之後根據血糖值每天調整劑量 [723] 詳細治療方式請參考下表 204

10 營養狀況基礎及餐前胰島素校正胰島素連續管灌基礎胰島素 : 續用平日的基礎胰島素劑量, 或由每日胰島素總劑量換算 ( 如佔總劑量的 30- 短效胰島素每 6 小時或速效胰島素每 4 小時皮下注射, 以校正高血糖 50%) 未使用過胰島素者, 可每 12 小時使用 5 單位的 NPH 或 insulin determir, 或是每 24 小時使用 10 單位的 insulin glargine 餐前胰島素 : 每 6 小時給予短效或每 4 小時給予速效胰島素起始劑量為每 10-15g 碳水化合物需給予 1 單位胰島素, 每天根據血糖值調整劑量間歇管灌基礎胰島素 : 方法同連續管灌餐前胰島素 : 於每次灌時前給予短效或速效胰島素起始劑量為每 10-15g 碳水化合物需給予 1 單位胰島素, 每天根據血糖值調整劑量方法同上全靜脈營養將短效胰島素加入全靜脈營養的溶液中, 起始劑量為每 10g 碳水化合物給予 1 單位胰島素, 每天調整劑量方法同上類固醇治療針對這類病人使用胰島素治療時, 需考慮類固醇的種類及頻率一天一次的短效類固醇 (prednisone) 最大作用時間為使用後 4-8 小時, 可使用 NPH 減緩類固醇造成的高血糖作用若使用長效類固醇 (dexamethasone) 一天多次類固醇或使用連續性靜脈類固醇輸注, 可使用長效型胰島素若使用較高的類固醇劑量, 必須加上餐前胰島素及校正胰島素無論用了那些胰島素, 必須根據類固醇劑量的增減及血糖值高低, 調整胰島素劑量 205

11 手術期間之照護目前關於手術期間之照護, 並無強力的證據支持, 但可考慮以下的原則 [724]: 1. 血糖目標值控制在 mg/dl 2. 針對缺血性心臟病自主神經病變及腎衰竭的病人進行開刀前危險評估 3. 開刀前 24 小時停用 metformin 4. 開刀當天停用口服降血糖藥物,NPH 使用原本的一半劑量, 長效胰島素或固定輸注劑量的靜脈幫浦使用原劑量的 60-80% 5. NPO 時至少每 4-6 小時監測一次血糖, 若血糖超過目標值須使用短效或速效胰島素研究指出, 手術期間將血糖值控制於 80mg/dL 以下, 並不會改善預後, 且會增加低血糖事件的發生 [725], 所以, 一般情況下並不建議過度嚴格的血糖控制對於接受非心臟的一般外科手術病人而言, 使用基礎餐前及校正胰島素與 sliding scale insulin 相比, 可改善血糖控制及降低手術期間的併發症 [707, 709] 糖尿病酮酸中毒及高滲透壓高血糖狀態治療目標是恢復循環體積量及組織灌流, 解除或校正高血糖電解質不平衡及酮酸狀態, 並治療導致酮酸中毒的原因對於重症或是意識不清的病人, 併有糖尿病酮酸中毒或高滲透壓高血糖狀態時, 連續性靜脈胰島素輸注是標準的治療方式但是, 輕微或中度的酮酸中毒, 皮下胰島素注射, 其預後不會比靜脈胰島素輸注差 [726], 所以, 沒有併發症的酮酸中毒患者, 在急診或非加護病房單位, 可考慮使用皮下胰島素注射方式 [727, 728], 但必須給予足夠的水分, 密集的血糖監測及適當的追蹤, 以避免酮酸中毒再度發生治療酮酸中毒過程中, 一般不建議使用 bicarbonate 治療 [729] 九從急性病房轉出對於住院病患, 應針對病患的個別需求, 制定結構性的出院計 206

12 畫, 可縮短住院天數減少再住院率及提升病患滿意度 [730] 此出院計畫應該在住院時就進行, 並在出院前, 根據病患需求隨時更新出院後一個月內, 所有住院時曾發生高血糖的病人應該回診, 若出院時的治療處方, 與住院時不同, 或出院時血糖值並未達標, 應該安排提早回診 ( 出院後 1-2 星期內 ), 以避免高低血糖發生一個針對糖尿病病人的研究顯示, 以住院時個案的 HbA1c 值高低, 調整其出院時的血糖治療處方, 可以改善出院後的 HbA1c 平均值 [731] 所以, 住院病人若是近三個月內沒有 HbA1c 值, 就應該檢驗藉由直接溝通或出院摘要, 與門診照顧的醫師聯繫, 可讓出院的後續照護更完善須提供的資訊包括 : 住院高血糖的原因相關的併發症或共病症及建議的治療方式基本的出院治療計畫如下 : 藥物持續性照護個案的藥物必須通盤檢視, 以確保持續使用的慢性病用藥及新開立用藥的安全性新開立的或變更的藥物, 必須在出院前充分告知病人及家屬結構化的出院訊息傳遞用藥的改變尚未有報告的檢驗或檢查, 及後續需要的追蹤等, 必須正確且立即地與門診照護的醫師溝通出院摘要必須在出院後盡速給予門診照護的醫師住院治療團隊預約出院後的門診, 可確保出院後的後續照護出院前建議對病人強調下列資訊及知識 : 出院後門診照護的醫師糖尿病的診斷自我監測血糖出院後的血糖目標值及何時與門診醫師聯絡高血糖及低血糖的定義確認治療及預防保持固定三餐餐量的習慣降血糖藥物的使用時間及方法, 包括胰島素的注射生病日的處理胰島素針頭及針筒的使用與丟棄 207

13 十預防住院及再住院預防老年人低血糖住院年紀大於 80 歲者, 因使用胰島素發生低血糖而送至急診的機率是年紀歲者的 2 倍以上, 而因低血糖住院的機率則是接近 5 倍 [732] 研究指出, 在長期照護中心的第 2 型老年糖尿病病患, 使用口服降糖藥或基礎胰島素有相同的血糖控制 [733], 這代表這類病人可考慮口服藥物取代胰島素, 以減少低血糖的發生率另外, 許多老人的糖尿病是被過度治療, 有一半以上的長者是被控制在 HbA1c<7% [679], 但仍在使用胰島素或磺胺類降血糖藥物為了降低老人因低血糖而住院的風險, 應考慮病人的個別狀況, 對於預期生命較短或有多重共病的個案, 可將 HbA1c 降至 <8% 或 <8.5% 即可, 不必過於嚴格預防再住院糖尿病病人的再住院率為 14%-20%, 而再住院的危險因子有低社經地位特定的弱勢族群有共病症曾經經由急診住院及最近住院等 [734] 超過一半的住院次數是由約 30% 的病人因住院 2 次或 2 次以上所構成針對減少再住院, 研究提出可能辦法如, 第 1 型糖尿病且易發生酮酸的族群之介入計畫 [735] 出院病人住院時 HbA1c>9% 者, 一律使用胰島素治療 [736] 及過渡性照護模式對於糖尿病腎病變的病人, 以病人為中心的養護之家, 可減少再住院率 [463] 208

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Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga 250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療治療方面