04宋雷

Transcription

1 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组中华心血管病杂志编辑委员会 指南与共识 近年来, 心血管专科医师对于肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy,hcm) 越来越重视, 国 内外对其的认识更为深入和广泛 欧美医学界十 余年前就开始着手规范 HCM 的诊断和治疗 2003 年美国心脏病学会 (ACC) 和欧洲心脏病学会 (ESC) 首次发布了 HCM 专家共识 [1],2011 年美国心 脏病学院基金会 (ACCF)/ 美国心脏协会 (AHA) 发 表了第一部 HCM 诊断与治疗指南 [2],2014 年 ESC 也 发布了 HCM 诊断与治疗指南 在我国,2007 年 中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治 [4] 疗工作组发布了中国心肌病诊断与治疗建议, 2011 年发表了 肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌 消融术的中国专家共识 [5] 基于此, 中华医学会心 血管病学分会组织撰写了本指南, 供专业人士临床 决策时参考 为便于读者了解某一项诊断或治疗的价值, 本 指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式 Ⅰ 类 : 指已证实和 ( 或 ) 一致公认有益 有用和 有效的操作或治疗, 推荐使用 Ⅱ 类 : 指有用和 ( 或 ) 有效的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作或治疗 Ⅱa 类 : 有关证据和 ( 或 ) 观点倾向于有用和 ( 或 ) 有效, 应用这些操作或治疗是合理的 Ⅱb 类 : 有关证据和 ( 或 ) 观点尚不能被充分证 明有用和 ( 或 ) 有效, 可考虑应用 Ⅲ 类 : 指已证实和 ( 或 ) 一致公认无用和 ( 或 ) 无 效, 并对一些病例可能有害的操作或治疗, 不推荐 使用 对证据来源的水平表达如下 证据水平 A: 资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析 证据水平 B: 资料来源于单项随机临床试验或 多项非随机对照研究 DOI: /cma.j.issn 通信作者 : 宋雷, songlqd@126.com; 惠汝太, fuwaihui@163.com 证据水平 C: 仅为专家共识意见和 ( 或 ) 小规模 研究 回顾性研究 注册研究 定 义 1958 年 Teare 首先对 肥厚型心肌病 进行了详 细描述, 随后概念不断演变发展, 该病基本特征是 心肌肥厚及猝死发生率高 [6-7] 目前认为,HCM 是 一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病, 主要表现为左 心室壁增厚, 通常指二维超声心动图测量的室间隔 或左心室壁厚度 15 mm, 或者有明确家族史者厚 度 13 mm, 通常不伴有左心室腔的扩大, 需排除负 荷增加如高血压 主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣 下隔膜等引起的左心室壁增厚 流行病学 一些来源于特定人群的患病率调查发现 HCM 并不少见 美国成年人 (23~35 岁 51~77 岁 )HCM [8-9] 患病率为 200/10 万, 中国 HCM 患病率为 80/10 万 [10], 粗略估算中国成人 HCM 患者超过 100 万 HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因之 一 [11] 心脏性猝死 (sudden cardiac death,scd) 常见 于 10~35 岁的年轻患者, 心力衰竭 ( 心衰 ) 死亡多 发生于中年患者,HCM 相关的心房颤动 ( 房颤 ) 导 致的卒中则以老年患者多见 SCD 的危险性随年 龄增长而逐渐下降, 但不会消失 在三级医疗中心 就诊的 HCM 患者年死亡率为 2%~4%,SCD 是最常 [12] 见的死因之一 病因与发病机制 绝大部分 HCM 呈常染色体显性遗传, 约 60% 的成年 HCM 患者可检测到明确的致病基因突 变, 目前分子遗传学研究证实 40%~60% 为编码 肌小节结构蛋白的基因突变 ( 图 1), 已发现 27 个 致病基因与 HCM 相关 ( 表 1), 这些基因编码粗肌

2 1016 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 丝 细肌丝 Z 盘结构蛋白或钙调控相关蛋白 临床诊断的 HCM 中,5%~10% 是由其他遗传性或非遗传性疾病引起 ( 图 1), 包括先天性代谢性疾病 ( 如糖原贮积病 肉碱代谢疾病 溶酶体贮积病 ), 神经肌肉疾病 ( 如 Friedreich 共济失调 ), 线粒体疾病, 畸形综合征, 系统性淀粉样变等 ( 表 2), 这类疾病临床罕见或少见 另外还有 25%~30% 为不明原因的心肌肥厚 值得注意的是, 近年来研究发现约 7% 的 HCM 患者存在多基因或复合突 [13-15] 变, 发病可能较单基因突变者更早, 临床表现更重, 预后更差 基因突变引起 HCM 的发病机制目前仍不明确 有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损, 从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍 ; 也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰, 能量代谢受到影响, 从而出现心肌肥厚 纤维化 肌纤维排列紊乱及舒张功能改变 这些学说 [16] 虽然互为补充地解释了 HCM 的致病机制, 但均难以完全阐明 病理表现 HCM 心脏质量增加, 可达正常心脏的 2 倍 ( 约 [17] 600 g), 甚至 g 以上 大体病理可见心脏肥大 心壁不规则增厚 心腔狭小, 一般左心室壁肥厚程度重于右心室 90% 为非对称性肥厚, 其他表现为左心室向心性肥厚 左心室后壁肥厚 心尖部肥厚等 组织病理可见心肌纤维排列紊乱及形态异常, 也称为心肌细胞紊乱或无序排列 其他表现包括心肌细胞肥大 间质纤维化和心肌间质小冠状动脉异常 ( 管壁增厚 管腔严重缩小 ) [18] HCM 患者心肌亚微结构改变包括肌小节结构异常 肌原纤维排列紊乱和多种细胞器数量增多等 分型根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差 (left ventricular outflow tract gradient,lvotg), 可将 HCM 患者分为梗阻性 MYL3: 肌球蛋白轻链 3 编码基因,TPM1: 原肌球蛋白 1α 链编码基因,TNNI3: 心肌肌钙蛋白 I 编码基因,TNNT2: 心肌肌钙蛋白 T 编码基 因,MYH7: 肌球蛋白重链 7 编码基因,MYBPC3: 心脏型肌球蛋白结合蛋白 C 编码基因,PRKAG2: 单磷酸腺苷激活蛋白激酶 γ2 亚基编码 基因突变,FHL-1: 四个半 LIM 结构域蛋白 1 编码基因,MELAS: 线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作,MERFF: 肌阵挛性癫痫伴碎红纤 维病,LEOPD 综合征 : 豹斑综合征,CFC: 心面皮肤综合征,ATTR: 转甲状腺素蛋白突变导致的淀粉样变,TTR: 转甲状腺素蛋白编码 基因 图 1 肥厚型心肌病病因示意图

3 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 基因 粗肌丝 MYH7 MYH6 MYL2 MYL3 MYLK2 TTN 中间丝 MYBPC3 细肌丝 TNNT2 TNNI3 TPM1 ACTC1 TNNC1 表 1 Z 盘结构蛋白 ACTN2 ANKRD1 CSRP3 LDB3 MYOZ2 MYPN NEXN TCAP VCL 钙调控相关蛋白 JPH2 PLN 其他 CALR3 CAV3 DES FLNC 肥厚型心肌病肌小节相关致病基因 编码蛋白 肌球蛋白重链 7 肌球蛋白重链 6 肌球蛋白轻链 2 肌球蛋白轻链 3 肌球蛋白轻链激酶 2 肌联蛋白 心脏型肌球蛋白结合蛋白 C 心肌肌钙蛋白 T2 心肌肌钙蛋白 I3 原肌球蛋白 1 α 肌动蛋白 1 肌钙蛋白 C1 辅肌动蛋白 α2 锚蛋白重复域 1 半胱氨酸和甘氨酸富集蛋白 3 LIM 结合域 3 Myozenin 2 肌钯蛋白 结合蛋白 F 肌动蛋白结合蛋白 肌联蛋白帽 黏着斑蛋白 亲联蛋白 2 受磷蛋白 钙网膜蛋白 3 小窝蛋白 3 结蛋白 细丝蛋白 C 检出频率 (%) 15~30 15~30 1~5 1~5 1~5 注 : 为常染色体显性遗传, 为常染色体隐性遗传 遗传模式,,, 非梗阻性及隐匿梗阻性 3 种类型 安静时 LVOTG 30 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa) 为梗阻性 ; 安静时 LVOTG 正常, 负荷运动时 LVOTG 30 mmhg 为隐匿梗阻性 ; 安静或负荷时 LVOTG 均 <30 mmhg 为非梗阻性 另外, 约 3% 的患者表现为左心室中 部梗阻性 HCM, 可能无左心室流出道梗阻, 也无收 缩期二尖瓣前向运动 (systolic anterior motion, SAM) 征象 有研究认为这类患者的临床表现及预 后与梗阻性 HCM 相同, 甚至更差 [19] 梗阻性 隐匿 梗阻性和非梗阻性 HCM 患者比例约各占 1/3 这 种分型有利于指导治疗方案选择, 是目前临床最常用的分型方法 此外根据肥厚部位, 也可分为心尖肥厚 右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的 HCM 2013 年世界心脏基金会对心肌病采用了新的 [20] 综合分型系统, 称为 MOGE(S) 分型 该分型保留了对心脏形态功能的识别, 同时强调了疾病的遗传基础, 但应用尚不成熟, 仅供参考 诊断一 症状 HCM 临床症状变异性大, 有些患者可长期无症状, 而有些患者首发症状就是猝死 儿童或青年时期确诊的 HCM 患者症状更多 预后更差 症状与左心室流出道梗阻 心功能受损 快速或缓慢型 [21-23] 心律失常等有关, 主要症状如下 劳力性呼吸困难 : 是 HCM 患者最常见的症状, [24] 有症状患者中 90% 以上有此表现 胸痛 :25%~30% 的 HCM 患者有胸痛不适的症 [25] 状, 多呈劳力性胸痛, 也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后, 但冠状动脉造影正常 心悸 : 与心功能减退或心律失常有关 房颤是 HCM 患者常见的心律失常之一, 发生率约为 22.5% [26] 晕厥或先兆晕厥 :15%~25% 的 HCM 患者至少 [27] 发生过一次晕厥, 另有 20% 的患者有先兆晕厥, [28-29] 一般见于活动时 SCD:SCD 心衰和血栓栓塞是 HCM 死亡的三 [30-31] 大主要原因 SCD 多与致命性心律失常有关, 多为室性心动过速 ( 持续性或非持续性 ) 心室颤动 ( 室颤 ), 亦可为停搏 房室传导阻滞 约 10% 的患者发生左心室扩张, 称之为 HCM 扩张期, 为 HCM 终末阶段表现之一, 临床症状类似于扩张型心肌病, 心肌组织缺失和纤维替代是其机 [32] 制之一 二 体征 HCM 体格检查所见与患者疾病状态有关, 典型体征与左心室流出道梗阻有关, 无或梗阻轻的患者可无明显的阳性体征 心脏听诊常见的两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有关 左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及 SAM 引起, 导致第一心音 (S1) 后出现明显的递增递减型杂音, 在心尖和胸骨左缘之间最清晰 左心室流出道梗阻加重可使心

4 1018 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 表 2 肥厚型心肌病相关综合征致病基因 综合征名称糖原贮积病糖原贮积病 0 型庞贝病 ( 糖原贮积病 Ⅱ 型 ) 福布斯病 ( 糖原贮积病 Ⅲ 型 ) Danon 病 PRKAG2 突变心脏综合征溶酶体贮积病 Anderson-Fabry 病 Sandhoff-Jatzkewitz 病 Hurler 和 Scheie 综合征亨特综合征 ( 黏多糖贮积症 Ⅱ 型 ) Sanfilippo 综合征 A Sanfilippo 综合征 B Sanfilippo 综合征 C Sanfilippo 综合征 D Morquio 综合征 B Sly 综合征 ( 黏多糖贮积症 Ⅶ 型 ) Goldberg 综合征天冬氨酰葡糖胺尿症青少年 Schindler 病神经肌肉疾病 Friedreich 共济失调 FHL1 突变心脏综合征线粒体疾病线粒体基因突变综合征线粒体核基因突变综合征畸形综合征 (RASopathies) 系统性淀粉样变转甲状腺素蛋白型淀粉样变 ( 家族性 ATTR) 基因 GYS1 GAA AGL LAMP2 PRKAG2 GLA HEXB IDUA IDS SGSH NAGLU HGSNAT GNS GLB1 GUSB CTSA AGA NAGA FXN FHL1 MTTL1 MTTK MTRNR2 MTCYB MTCO1 MTND4 COA5 SLC25A4 AGK COX15 NDUFS2 NDUFV2 SCO2 KRAS BRAF MAP2K1 MAP2K2 SOS1 PTPN11 CBL RAF1 TTR 编码蛋白糖原合成酶 1 酸性 α- 葡糖苷酶 1,6 淀粉葡糖苷酶,4α 葡聚糖转移酶 2 型溶酶体相关膜蛋白单磷酸腺苷激活蛋白激酶 γ2 亚基 α- 半乳糖苷酶己糖胺酶 β 亚基 L-α 艾杜糖醛酸酶艾杜糖醛酸酶 2 硫酸酯酶 N 磺氨基葡糖磺基氢化酶 N- 乙酰 -α- 氨基葡糖苷酶乙酰肝素 -α- 氨基葡糖苷 -N- 乙酰转移酶葡萄糖胺 (N- 乙酰 )-6 硫酸酯酶半乳糖苷酶 β1 葡萄糖醛酸酶 β 组织蛋白酶 A 天冬氨酰葡糖胺苷酶 α-n- 乙酰氨基半乳糖苷酶共济蛋白四个半 LIM 结构域蛋白 1 线粒体编码 trna 亮氨酸 1 线粒体编码 trna 赖氨酸线粒体编码 16s RNA 线粒体编码细胞色素 B 线粒体编码细胞色素 C 氧化酶 I 线粒体编码 NH 泛型氧化还原酶核心亚基 4 细胞色素 C 氧化酶组装因子 5 溶质载体家族 25 成员 4 酰基甘油激酶细胞色素 C 氧化酶组装同系物 NH 泛型氧化还原酶核心亚基 S2 NH 泛型氧化还原酶核心亚基 V2 细胞色素 C 氧化酶组合蛋白 KRAS 原癌基因鸟苷三磷酸酶 B-Raf 原癌基因丝氨酸 / 苏氨酸激酶分裂素激活蛋白激酶激酶 1 分裂素激活蛋白激酶激酶 2 SOS Ras/Rac 鸟苷酸交换因子 1 蛋白质酪氨酸磷酸酶非受体类型 11 Cb1 原癌基因 Raf-1 原癌基因丝氨酸 / 苏氨酸激酶转甲状腺素蛋白 遗传模式 XR, XD XR XR XR, XD M M M M M M 注 : 为常染色体隐性遗传,XR 为 X 连锁隐性遗传,XD 为 X 连锁显性遗传, 为常染色体显性遗传,M 为母系遗传,RNA 为核糖核酸, trna 为转运 RNA,NH 为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸, 畸形综合征 (RASopathies) 包括 Noonan 综合征 豹斑综合征 Costello 综合征 心面皮肤综 合征 神经纤维瘤病 1 型 Legius 综合征等,ATTR 为转甲状腺素蛋白突变导致的淀粉样变

5 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 脏杂音增强, 常见于患者从蹲 坐 仰卧等姿势变 换为直立姿势时, 以及 Valsalva 动作 室性早搏 后代偿性搏动的心肌收缩力增强或使用硝酸甘 油后 三 辅助检查 除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集 体格检查以外, 还需对所有患者进行心电学 影像 学等检查 1. 心电图 :HCM 患者心电图变化出现较早, 可 [33] 先于临床症状, 所有患者都应进行心电图检查 (Ⅰ,B) 该检查灵敏度高, 但特异度欠佳 超过 90% 的 HCM 患者有心电图改变, 多表现为复极异 常 心电图改变包括明显的病理性 Q 波, 尤其是下 壁导联 (Ⅱ Ⅲ avf) 和侧壁导联 (Ⅰ avl 或 V 4~V 6); 异常的 P 波 ; 电轴左偏 ; 心尖肥厚者常见 V 2~V 4 导联 T 波深倒置 2. 超声心动图 : 所有 HCM 患者均应进行全面 的经胸超声心动图检查, 包括二维超声 彩色多普 勒 频谱多普勒 组织多普勒等 (Ⅰ,B) [34-35] 成人 HCM 超声心动图诊断标准 : 左心室心肌任何节段 或多个节段室壁厚度 15 mm, 并排除引起心脏负 荷增加的其他疾病, 如高血压 瓣膜病等 推荐经胸超声心动图检查指征 :(1) 采用二维 短轴检测左心室节段从基底至心尖最大舒张期室 壁厚度 (Ⅰ,C);(2) 对左心室舒张功能进行综合评 价, 包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查 二尖 瓣环组织多普勒速度成像 肺静脉血流速率 肺动 脉收缩压和左心房大小和容积测定 (Ⅰ,C);(3) 对 于静息 LVOTG<50 mmhg 的有症状患者, 推荐在站 立 坐和半仰卧位的运动过程中行二维和多普勒超 声心动图检查, 检测左心室流出道梗阻和运动诱导 [36-38] 的二尖瓣反流 (Ⅰ,B);(4) 计划室间隔心肌消融 术者行经冠状动脉超声心动图声学造影, 以确定消 [39-40] 融位置 (Ⅰ,B) 对接受室间隔心肌切除术的患者, 推荐行围手 术期经食管超声心动图检查, 以确认左心室流出道 梗阻机制, 指导制定手术策略, 评价手术效果和术 [41] 后并发症, 并检测残余左心室流出道梗阻的程度 (Ⅰ,B) 3. 动态心电图监测 : 所有 HCM 患者均应行 24~ 48 h 动态心电图监测, 以评估室性心律失常和猝死 的风险, 有助于判断心悸或晕厥的原因 [42-43] (Ⅰ,B) 4. 运动负荷检查 : 左心室流出道与主动脉之间 的 LVOTG 是动态变化的, 受各种改变心肌收缩力 和负荷量因素 ( 如脱水 饮酒 饱食 运动 体位 用 药等 ) 的影响, 因此对静息时无左心室流出道梗阻 而有症状的患者, 可做运动负荷检查, 以排除隐匿 性梗阻 运动负荷检查前应做好术前准备 检查 时及恢复过程中应密切观注患者的症状 血压 心 率 LVOTG 的变化以及有无新发的心律失常等情 况, 检查室应配备相应的急救人员及设施 运动负 荷检查方法有限制 Bruce 方案, 如果无法行该方案, 则替代的方法包括药物激发 ( 即亚硝酸异戊酯 多 [38,44] 巴酚丁胺 异丙肾上腺素 ) 试验和 Valsalva 试验 (Ⅰ,B) 5. 心脏磁共振成像 : 心脏磁共振成像较超声心 [45-46] 动图提供的信息更多 钆对比剂延迟强化 (late gadolinium enhancement,lge) 是识别心肌纤 维化最有效的方法,LGE 与死亡 SCD 等风险正相 关 [47-49] 约 65% 的 HCM 患者出现 LGE, 多表现为肥 厚心肌内局灶性或斑片状强化, 以室间隔与右心室 游离壁交界处局灶状强化最为典型 推荐心脏磁共振成像检查指征 :(1) 可疑 [50] HCM, 但超声诊断不明确 (Ⅰ,B);(2) 可疑心尖 部或侧壁肥厚及非缺血性心尖室壁瘤的患者 (Ⅰ,C);(3) 需进一步评估左心室结构 ( 乳头肌病 变等 ) 及心肌纤维化 (Ⅱa,C);(4) 与其他以左心室 肥厚为表现的心肌病进行鉴别诊断 (Ⅰ,C);(5) 拟 行外科心肌切除术, 如超声心动图不能清晰显示 二尖瓣和乳头肌的解剖结构, 可行心脏磁共振检 [45] 查 (Ⅱa,C);(6) 条件允许, 所有确诊或疑似 HCM 的患者均应行心脏磁共振检查 (Ⅱa,C) 6.X 线胸片 :HCM 患者 X 线胸片可见左心室增 大, 亦可在正常范围, 可见肺部瘀血, 但严重肺水肿 少见 (Ⅰ,C) 7. 冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影 : 适用于有明显心绞痛症状, 冠状动脉的情况将影响 下一步治疗策略的患者或拟行心脏手术的患者 ; 对 于有心脏停搏的成年幸存者, 或合并持续性室性心 律失常的患者也建议行冠状动脉评估 (Ⅰ,B) [2] 8. 心内导管检查 : 疑诊 HCM, 存在以下一种或 多种情况, 可行心内导管检查 (Ⅱb,C):(1) 需要与 限制型心肌病或缩窄性心包炎鉴别 ;(2) 怀疑左心 室流出道梗阻, 但临床表现和影像学检查之间存在 差异 ;(3) 需行心内膜活检鉴别不同病因的心肌病 ; (4) 拟心脏移植的患者术前评估 四 基因诊断 基因突变是绝大部分 HCM 患者的最根本原因

6 1020 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 ( 表 1 2) [3,51], 目前基层医师对基因诊断了解甚少, 而基因诊断对于医师 HCM 患者及其家属又非常 重要, 应建立 HCM 及可疑患者 家系患者的基因诊 断程序, 故在此单独论述 HCM 的基因诊断 HCM 致病基因的外显率 ( 即携带致病基因患 者最终发生 HCM 的比率 ) 为 40%~100%, 发病年龄 异质性也较大 [52], 对基因诊断结果解释应谨慎 1. 先证者的遗传咨询 : 家族中第一个确诊为 HCM 的患者称为 先证者 无论是否进一步临床 诊疗或基因筛查, 推荐所有 HCM 患者进行遗传咨 [3,53] 询 (Ⅰ,B) 遗传咨询应由受过专业训练的遗传 咨询人员进行, 分别从医学 遗传学 心理学 伦理 学 法律等多个角度对患者进行教育和指导, 使其 充分了解并学会如何应对 HCM 通过遗传咨询, 也能更好地收集其他家庭成员的相关信息, 进而完 善家系图谱, 并为下一步的病因学检测提供证据 和线索 2. 先证者基因筛查 : 推荐所有临床诊断为 [3,54] HCM 的患者进行基因筛查 (Ⅰ,B) 综合考量 性价比及测序效率, 目前推荐的检测方法是定制的 [55] 多基因深度靶向测序 (Ⅰ,B) 经济上能承受者, 可行全外显子或全基因组筛查, 避免漏诊 (Ⅰ,C) 高通量检测方法均有假阳性风险, 需要对筛出的候 选致病位点进行 Sanger 法一代测序验证, 以便排 [55] 除 (Ⅰ,B) 基因筛查应优先考虑编码肌小节致病基因 ( 表 1) [56-58] (Ⅰ,B) 对于有特殊临床表现及综合征 线索的患者, 应同时考虑筛查相关综合征的致病基 因 ( 表 2) [20,59] (Ⅰ,B) 对于合并特殊并发症 ( 如心 律失常 ) 的患者, 还应考虑可能独立于 HCM 单独导 致并发症的遗传学病因 ( 如心脏离子通道病 ) [60] HCM 致病基因检测需要在有检测资质的实验室或 机构, 由具有资质的专业人员进行 (Ⅰ,B) 对拟诊为运动性或高血压性心肌肥厚的患者, 应由经验丰富的临床医师充分评估临床表现, 细致 分析完整家系图谱后再决定是否进行基因检测 肌小节相关基因筛查阴性结果并不能排除 HCM [53] 对诊断明确的已故 HCM 患者的组织或脱氧核 糖核酸 (DNA) 样本进行致病基因检测, 对其家属的 患病风险评估具有重要价值 [61] (Ⅱa,C) 目前 HCM 的基因型 - 临床表型的关系尚缺乏 有力数据支持, 因此基因检测结果对 HCM 先证者 临床危险分层 预后判断等的指导价值需认真 评估 3. 先证者亲属的基因筛查 : 应确定 HCM 患者 直系亲属是否临床受累或者遗传受累 与先证者 充分讨论 HCM 的详细病情 遗传风险 对生活与工 作的影响 对后代的影响等有助于先证者与亲属 沟通 检测到明确致病突变的家庭 : 如果先证者筛查 出明确的致病突变, 其直系亲属无论是否具有临床 表现, 均推荐 Sanger 法一代测序检测此致病突变 (Ⅰ,C) 同时对所有直系亲属 ( 尤其是携带该突 变的亲属 ) 进行仔细的临床检查 未携带致病突变 的亲属一般无需临床随访 ; 遗传受累而临床尚未受 累的家系成员, 则需仔细进行临床评估, 并长期随 访 由于约 7% 的患者存在复合或多基因突变, 因 此如相关亲属的 HCM 临床表现与先证者有明显差 异, 则建议行多基因深度靶向测序 [13-15] (Ⅰ,C) 未检测到明确致病突变的家庭 : 如果先证者尚 未进行基因检测, 或检测结果为阴性, 或检测到尚 未报道过的临床意义不确定的突变, 其一级亲属应 行详细的临床检查 由于存在外显延迟或年龄依 [53] 赖的遗传外显性, 亲属需定期临床复查 (Ⅰ,C) 对于轻度心肌肥厚达不到诊断标准的年轻亲属, 起 初可以每隔 6~12 个月进行 1 次临床检查 (Ⅱa,C), 如数次检查病情无进展, 可延长复查时间 亲属主 诉有相关症状时应重新进行临床评估 五 病因诊断和鉴别诊断 1. 肌小节蛋白编码基因突变导致的 HCM: 约 60% 的 HCM 是由肌小节蛋白的编码基因突变所 致, 相关致病基因见表 1, 临床表现为典型的 HCM, 基因诊断是确诊和鉴别诊断的主要手段之一 2. 糖原贮积病 : 该病的鉴别要点主要是多系统 的临床表现, 严重的左心室肥厚, 早期进展为扩张 期, 常伴心室预激和传导异常等心电图表现 (1) Danon 病 : 是一种罕见的 X 连锁显性遗传性溶酶体 糖原贮积病, 系编码 2 型溶酶体相关膜蛋白 (LAMP2) 的基因突变, 导致溶酶体内出现自嗜性空 泡, 影响脏器结构和功能 HCM 患者中经基因检 [62-63] 测 0.7%~2.7% 诊断为此病 男性常在 20 岁以 前 女性多在成年期发病 主要表现为骨骼肌病 智力发育迟缓和心肌病变 心脏受累主要表现为 严重的左心室对称性肥厚, 室壁厚度常在 30 mm 以 上 心电图左心室高电压明显,80% 以上的患者合 并预激综合征 [64-65] 心脏磁共振成像检查 LGE 多见 于前 侧和 ( 或 ) 后壁的心内膜下 心肌内或透壁性, 通常室间隔不受累 [66] 肌肉或心肌活检可见特征

7 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 性的病理改变, 基因检测有助于诊断 (2) 单磷酸腺苷激活蛋白激酶 γ2 亚基编码基因突变 (PRKAG2) 心脏综合征 : 是一种罕见的常染色体显性遗传病, 由 PRKAG2 突变所致 该缺陷导致心肌细胞内支链淀粉累积, 临床表现为左心室肥厚 预激综合征和逐渐进展的传导系统疾病 约 0.5% 的 HCM 患者 [67] 诊断为此病 该病通常为均匀性左心室肥厚, 室壁厚度常 >15 mm, 非对称性肥厚多发生于下后壁或下侧壁, 通常不伴左心室流出道梗阻和 SAM 征 大部分患者无心脏外表现, 少数可有骨骼肌异常 基因检测有助于明确诊断 3.Anderson-Fabry 病 :35 岁以上表现为 HCM 的患者中 0.5%~1.0% 为此病 GLA 基因突变导致溶酶体内 α- 半乳糖苷酶 A(α-Gal A) 缺乏, 导致其降解底物 - 神经鞘脂类化合物在多种组织细胞的溶酶体中堆积, 造成组织和器官病变 该病多表现为向心性心肌肥厚, 由于神经鞘脂类物质主要沉积在内膜下而肌层受累较轻, 因此超声心动图可见内膜和外膜回声强而中间肌层回声弱的 双边 表现, 一般 [68] 其他 HCM 和高血压患者无此征象 心电图常表现为左心室高电压及传导系统受累, 也可见短 PR 间期不伴预激综合征 心脏磁共振成像 LGE 通常出现在左心室下侧壁基底部, 在心肌内表现为正中 [69] 分布, 仅心内膜下和心外膜下小部分未受累 心肌病理显示心肌细胞肥大 胞浆内空泡,PAS 染色阳性 ; 电镜下可见溶酶体内糖脂样物质沉积 本病通常合并其他系统受累的症状, 如外周神经疼痛 少汗 皮肤血管角化瘤 蛋白尿 肾功能不全和眼部病变等 确诊依赖于 α- 半乳糖苷酶 A 酶活性的测定, 基因检测也可用于该病的诊断 4.Friedreich 共济失调 : 是一种常染色体隐性遗传病, 为 X25 基因第一内含子 (GAA)n 发生异常扩增或 X25 基因点突变所致 患者多在青春期前后起病, 临床主要表现为进行性步态和肢体共济失调 腱反射消失 病理征阳性和骨骼异常 34%~ 77% 的患者伴有心肌肥厚 超声心动图检查主要为左心室向心性肥厚, 左心室大小和收缩功能正常, 心电图显示有 T 波倒置 电轴左偏和复极异常 疾病晚期可出现左心室增大和收缩功能减低, [70-71] 心衰和心律失常是死亡的主要原因 基因检测发现 X25 基因第一内含子 (GAA)n 异常扩增或基因突变有助于诊断 5. 线粒体疾病 : 原发线粒体疾病是核 DNA 或线粒体 DNA 突变所致, 常见编码呼吸链蛋白复合 物的基因突变, 导致能量代谢障碍, 出现多系统受 累的症状, 以对有氧代谢需求高的脑 骨骼肌及心 肌表现为主 心脏病变见于 40% 的患者, 其中心肌 肥厚最常见 [72] 早期多表现为左心室肥厚, 之后逐 渐出现心脏扩大和左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction,lvef) 降低 除心脏受累外, 患者 通常伴有其他系统受累表现, 包括神经肌肉病变 内分泌 消化系统或肾脏等 实验室检查血乳酸 丙酮酸最小运动量试验阳性 ; 心肌活检电镜示细胞 内大量巨大的异常线粒体聚集, 线粒体嵴增多且排 列紊乱 ; 基因分析发现核 DNA 或线粒体 DNA 突变 等有助于确诊 [73] 6. 畸形综合征 : 一些畸形综合征合并心肌肥 厚, 仔细检查可发现其他器官受累的临床表现 最 常见的是编码丝裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基 因突变所致, 包括 Noonan LEOPD Costello 和心 面皮肤综合征 (CFC) Noonan 综合征是一种常染 色体显性遗传病, 多为蛋白酪氨酸磷酸酶非受体 11 型 (PTPN11) 基因错义突变所致, 表现为身材矮 小 智力发育障碍 性发育不良 ( 隐睾 ) 先天性心血 管异常 骨骼发育异常 出血倾向 淋巴管发育不 良 复杂胸部畸形及独特的面部特征等 心血管系 统异常最常见为肺动脉瓣狭窄, 其次为心肌肥厚和 房间隔缺损 Noonan 综合征通常在 6 个月左右即 [74] 发现心肌肥厚, 常合并心衰而预后较差 LEOPD 综合征同样也是由 PTPN11 基因突变所 致的常染色体显性遗传病, 临床表现为雀斑 心电 图异常 眼距宽 肺动脉狭窄 生殖器异常 生长迟 缓和耳聋 左心室肥厚见于 73% 的 LEOPD 综 合征患者, 也可见左心室流出道梗阻和右心室肥 厚, 常合并有瓣膜 ( 主要是肺动脉瓣 ) 和冠状动脉异 常 [75] Costello 综合征主要表现为生长发育迟缓 身 材矮小 特征性面容 皮肤和肌肉骨骼病变 63% 的 Costello 综合征患者合并心脏异常, 主要为肺动 脉狭窄 心肌肥厚和心律失常 [76] 基因检查有助于 诊断 7. 系统性淀粉样变 : 该病是不可溶性淀粉样前 蛋白沉积于器官或组织的细胞外区, 导致其结构和 功能障碍的一组疾病, 其中心脏是淀粉样变常累及 的器官, 表现为心肌肥厚和舒张受限 前蛋白有不 同来源, 最常见的是异常浆细胞分泌的单克隆免疫 球蛋白轻链 另外是转甲状腺素蛋白, 由肝脏细胞 合成, 参与甲状腺素和维生素 A 的转运 该蛋白形 成淀粉样纤维沉积后会导致 2 种淀粉样变, 一种是

8 1022 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 野生型基因产生的转甲状腺素蛋白形成的老年淀 粉样变, 多见于 70 岁以上男性 ; 另外一种是基因突 变导致转甲状腺素蛋白构象发生改变所致的转甲 状腺素蛋白型淀粉样变, 为常染色体显性遗传 [77] 淀粉样变导致的左心室肥厚通常为对称性, 可明显 增厚, 但心电图表现为低电压或正常电压 除心室 肌外, 房间隔和瓣膜也可发生增厚 [78] 心脏磁共振 成像 LGE 多发生在心内膜下, 可以延展至附近心 [49] 肌 淀粉样变会有心脏外表现, 如外周神经病 变 腹泻或假性肠梗阻 尿蛋白或肾功能不全 玻璃 体混浊等 组织病理可见组织间质内特别是血管 壁周围的无结构均匀物质沉积, 刚果红染色阳性 基因检测有助于诊断 总之,HCM 相关综合征临床罕见, 心肌肥厚是 其特点之一, 一般会同时累及其他系统或器官, 并 且各有特点, 这与肌小节蛋白编码基因突变导致的 HCM 不同, 因此临床上出现特殊征象 ( 如智力发育 迟缓 感音神经性耳聋 视力受损 步态失衡 感觉 倒错 / 感觉异常 / 神经性疼痛 腕管综合征 肌无力 雀斑样痣 / 咖啡牛奶斑 血管角质瘤等 ) 时, 要完善 相关检查, 明确 HCM 相关综合征等情况, 基因诊断 是主要的鉴别手段之一 8. 强化运动引起的心肌肥厚 : 当规律强化体能 训练致左心室室壁轻度增厚 (13~15 mm) 时与 HCM 鉴别存在一定困难 鉴别要点包括此类人群无 HCM 家族史 心肺运动功能较好, 超声心动图常示 左心室腔内径增大 室壁轻度均匀增厚 ( 不出现极 端不对称或心尖肥厚 ), 通常不合并左心房增大 严 重的左心室舒张功能异常和收缩速度降低 [79-80], 终 止体能训练可减轻心肌肥厚 筛查 HCM 致病基因 有助于二者的鉴别 9. 高血压引起的心肌肥厚 : 此类患者高血压病 史较长, 心肌肥厚通常呈对称性, 肥厚心肌为均匀 的低回声, 室壁厚度一般 15 mm, 失代偿期左心腔 可增大 心电图示左心室高电压 经严格血压控 制 6~12 个月后左心室心肌肥厚可减轻或消 退 [80-81] 筛查 HCM 致病基因有助于鉴别诊断 10. 主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜 : 主动脉瓣狭窄心肌肥厚 70%~80% 为对称性轻度肥 厚 超声心动图可明确病变特点 部位及血液动力 学改变, 即瓣叶数目异常 增厚 钙化, 连合处融合 及运动受限, 左心室及室间隔呈对称性肥厚和主动 脉根部狭窄后扩张 超声多普勒可确定狭窄严重 程度 ( 常为中 重度以上 ) [82], 而 HCM 患者一般无严 重主动脉瓣病变 先天性主动脉瓣下隔膜临床表 现与主动脉瓣狭窄类似, 需要与 HCM 鉴别 超声 心动图可见主要为对称性肥厚, 瓣下隔膜常需仔细 观察 心脏磁共振检查清晰可见隔膜 11. 冠心病合并心肌肥厚 :HCM 患者出现不典 型心绞痛和心电图 ST-T 改变 病理性 Q 波及广泛 对称的倒置 T 波, 在缺乏其他相关检查结果的情况 下易误诊为冠心病, 二者需进行鉴别诊断 冠心病 患者年龄多在 40 岁以上, 有高血压 高脂血症等相 关危险因素, 发展到一定阶段可并发左心室或室间 隔肥厚和左心室舒张功能受损 但冠心病患者 R 波电压一般不高, 超声心动图通常不出现明显的非 对称性左心室肥厚 左心室流出道梗阻和 SAM 征 冠状动脉造影及基因检测可协助诊断 12. 内分泌异常导致的心肌肥厚 : 肢端肥大症, 由于生长激素分泌过多, 会导致向心性或离心性左 心室肥厚, 离心性肥厚较为少见 [83-84] 过度分泌肾 上腺髓质激素的疾病 ( 如嗜铬细胞瘤 ) 也会导致心 肌肥厚 [85] 1 型糖尿病母亲分娩的婴儿中有 50% 2 型糖尿病中有 25% 出现左心室肥厚 [86] 治疗相关 疾病可缓慢逆转左心室肥厚 13. 药物导致的心肌肥厚 : 长期使用某些药物, 包括促代谢合成的类固醇 他克莫司和羟氯喹, 可 导致左心室肥厚, 但室壁很少 >15 mm 他克莫司 是一种抗移植排斥的免疫抑制剂, 儿童移植者应用 过程中可引发左心室肥厚甚至流出道梗阻, 停用该 药后左心室肥厚可逆转 [87] 羟氯喹是一种抗风湿 药物, 可能通过抑制溶酶体水解酶而导致心肌病 变, 主要表现为左心室扩大 室壁肥厚伴收缩功能 减退 [88] 治 疗 一 左心室流出道梗阻的治疗 ( 一 ) 药物治疗 1.Ⅰ 类推荐 :(1) 对于静息时或刺激后出现左 心室流出道梗阻的患者, 推荐一线治疗方案为给予 无血管扩张作用的 β 受体阻滞剂 ( 剂量可加至最大 [89-90] 耐受剂量 ), 以改善症状 (Ⅰ,B) (2) 对于静息 时或刺激后出现左心室流出道梗阻但无法耐受 β 受体阻滞剂或有禁忌证的患者, 推荐给予维拉帕 米以改善症状 ( 小剂量开始, 剂量可加至最大耐受 剂量 ) 但对 LVOTG 严重升高 ( 100 mmhg) 严重 [90] 心衰或窦性心动过缓的患者, 维拉帕米应慎用

9 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No (Ⅰ,B) (3) 除 β 受体阻滞剂外 ( 或合并维拉帕米 ), 丙吡胺可以改善静息或刺激后出现左心室流出道 梗阻患者的症状 ( 剂量可加至最大耐受剂量 ) 虽 目前国内尚无此药, 对有渠道购得的患者, 可予以 [89-90] 推荐 (Ⅰ,B) (4) 治疗急性低血压时对液体输入 无反应的梗阻性 HCM 患者, 推荐静脉用苯肾上腺 素 ( 或其他单纯血管收缩剂 ) [91] (Ⅰ,B) 2.Ⅱa 类推荐 :(1) 静息时或刺激后左心室流 出道梗阻的患者应避免使用动静脉扩张剂, 包括 [92] 硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂 (Ⅱa,C) (2) 对于 β 受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或有禁忌 证的有症状左心室流出道梗阻患者, 应考虑给予地 尔硫以改善症状 ( 剂量可加至最大耐受剂量 ) [93] (Ⅱa,C) 3.Ⅱb 类推荐 :(1) 对于静息或刺激后出现左心 室流出道梗阻的无症状患者, 可考虑采用 β 受体阻 [94] 滞剂或维拉帕米, 以减小左心室压力 (Ⅱb,C) (2) 对于有症状的左心室流出道梗阻患者, 可考虑 谨慎采用低剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳 [89] 力性呼吸困难 (Ⅱb,C) (3) 可考虑给予丙吡胺 作为单一疗法, 改善静息或刺激后出现左心室流出 道梗阻患者的症状 丙吡胺可增加房颤患者心室 [89] 率, 应用时需注意 (Ⅱb,C) 4.Ⅲ 类推荐 :(1) 对梗阻性 HCM 患者, 采用多 巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素和其他静脉应用 [95] 的正性肌力药治疗急性低血压可能有害 (Ⅲ,B) (2) 静息时或刺激后左心室流出道梗阻的患者应避 免使用地高辛 (Ⅲ,C) (3) 对有静息或可激发左心 室流出道梗阻的 HCM 患者, 采用硝苯地平或其他 二氢吡啶类钙通道阻滞剂对症 ( 心绞痛或呼吸困 难 ) 治疗有潜在的危险 (Ⅲ,C) (4) 对有全身低血 压或严重静息呼吸困难的梗阻性 HCM 患者, 维拉 帕米有潜在危险 (Ⅲ,C) ( 二 ) 经皮室间隔心肌消融术 具体可参考 2011 年 肥厚型梗阻性心肌病室 间隔心肌消融术的中国专家共识 [5] 经皮室间隔心肌消融术是通过导管将酒精注 入前降支的一或多支间隔支中, 造成相应肥厚部分 的心肌梗死, 使室间隔基底部变薄, 以减轻 LVOTG 和梗阻的方法 中短期的研究显示该方法可有效 降低 LVOTG, 改善症状 增加活动耐量 [96] 经皮室间隔心肌消融术适应证包括临床适应 证 有症状患者血液动力学适应证和形态学适应 证 [97], 具备这些适应证的患者建议行经皮室间隔心 [96,98-101] 肌消融术 (Ⅱa,C), 建议在三级医疗中心由 治疗经验丰富的专家团队进行 (Ⅰ,C) 1. 临床适应证 :(1) 适合于经过严格药物治疗 3 个月 基础心率控制在 60 次 /min 左右 静息或轻 度活动后仍出现临床症状, 既往药物治疗效果不佳 或有严重不良反应 纽约心脏协会 (NYHA) 心功能 Ⅲ 级及以上或加拿大胸痛分级 Ⅲ 级的患者 (2) 尽 管症状不严重,NYHA 心功能未达到 Ⅲ 级, 但 LVOTG 高及有其他猝死的高危因素, 或有运动诱 发的晕厥的患者 (3) 外科室间隔切除或植入带模 式调节功能的双腔 (DDD) 起搏器失败 (4) 有增加 外科手术危险的合并症的患者 2. 有症状患者血液动力学适应证 : 经胸超声心 动图和多普勒检查, 静息状态下 LVOTG 50 mmhg, 或激发后 LVOTG 70 mmhg 3. 形态学适应证 :(1) 超声心动图示室间隔肥 厚, 梗阻位于室间隔基底段, 并合并与 SAM 征有关 的左心室流出道及左心室中部压力阶差, 排除乳头 肌受累和二尖瓣叶过长 (2) 冠状动脉造影有合适 的间隔支, 间隔支解剖形态适合介入操作 心肌声 学造影可明确拟消融的间隔支为梗阻心肌提供血 供, 即消融靶血管 (3) 室间隔厚度 15 mm 4. 禁忌证 :(1) 非梗阻性 HCM (2) 合并必须行 心脏外科手术的疾病, 如严重二尖瓣病变 冠状动 脉多支病变等 (3) 无或仅有轻微临床症状, 无其他 高危因素, 即使 LVOTG 高亦不建议行经皮室间隔 心肌消融术 (4) 不能确定靶间隔支或球囊在间隔 支不能固定 (5) 室间隔厚度 30 mm, 呈弥漫性显 著增厚 (6) 终末期心衰 (7) 年龄虽无限制, 但原则 上对年幼患者禁忌, 高龄患者应慎重 (8) 已经存在 左束支传导阻滞 [ ] 5. 并发症 :(1) 死亡 : 治疗相关死亡率为 1.2%~4.0% (2) 高度或 Ⅲ 度房室传导阻滞 : 发生率 为 2%~10%, 需安装起搏器进行治疗 (3) 束支传导 阻滞 : 发生率可达 50%, 以右束支为主 (4) 心肌梗 死 : 与前降支撕裂 酒精泄露 注入部位不当等有 关 (5) 急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔 : 在成熟 医疗中心非常罕见, 一旦出现需要急诊外科手术进 行治疗 经皮室间隔心肌消融术虽很有潜力, 但相关经 验和长期安全性随访资料均有限 因其造成了局 部心肌瘢痕, 所以术中 术后均可能发生室性心律 失常 建议此种手术局限于有经验的医院和专家,

10 1024 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 以便将治疗危险降到最低, 避免造成不必要的心肌 损伤和医源性心律失常 ( 三 ) 外科室间隔心肌切除术 室间隔心肌切除术包括经典 Morrow 手术和目 前临床应用较多的改良扩大 Morrow 手术 经典 Morrow 手术切除范围 : 主动脉瓣环下方 5 mm, 右冠 状动脉窦中点向左冠状动脉窦方向 10~12 mm, 向 心尖方向深达二尖瓣前叶与室间隔碰触位置, 切除 长约 3 cm 的心肌组织, 切除厚度为室间隔基底部 厚度的 50% 改良扩大 Morrow 手术心肌切除的范 围扩大至心尖方向, 切除长 5~7 cm 的心肌组 织 [ ], 包括前和后乳头肌周围的异常肌束和腱 索 [108], 右侧接近室间隔膜部, 左侧至二尖瓣前交界 附近, 并对除室间隔膜外的部分后间隔和左前侧游 离壁肥厚的心室肌进行切除, 可有效扩大左心室容 积, 与经典的 Morrow 手术相比其切除范围更广 [ ] 泛 国内外大量的队列研究证实,HCM 患 者接受外科手术治疗后, 远期生存率接近于正常 人群 [110] 1. 适应证 :HCM 室间隔心肌切除最好由经验 丰富的外科医师实施, 在三级医疗中心开展, 手术 适应证为 [2-3,111] :(1) 同时满足以下 2 个条件 :1 药物 治疗效果不佳, 经最大耐受剂量药物治疗仍存在呼 吸困难或胸痛 (NYHA 心功能 Ⅲ 或 Ⅳ 级 ) 或其他症 状 ( 如晕厥 先兆晕厥 );2 静息或运动激发后, 由 室间隔肥厚和二尖瓣收缩期前移所致的 LVOTG 50 mmhg (2) 对于部分症状较轻 (NYHA 心功能 Ⅱ 级 ),LVOTG 50 mmhg, 但是出现中重度二尖瓣关 闭不全 房颤或左心房明显增大等情况的患者, 也 应考虑外科手术治疗, 以预防不可逆的合并症 (Ⅱa,C) 2. 并发症 : 心肌切除术出现完全性束支传导阻 滞的风险约为 2%( 在术前存在完全右束支传导阻 滞的患者风险更高 ), 其他的并发症还包括室间隔 穿孔 心室破裂和主动脉瓣反流, 但是在经验丰富 的心脏中心上述并发症的发生率低 [ ] 3. 特殊问题处理 :(1) 二尖瓣异常 : 梗阻性 HCM 多合并二尖瓣关闭不全, 绝大多数不需要实 施二尖瓣手术, 解除梗阻后二尖瓣反流大部分可消 除 [109] 对于年龄 55 岁的患者, 应注意有无合并固 有二尖瓣病变 相关的退行性二尖瓣疾病 ( 如腱索 冗长或断裂 ) 可在心肌切除术同时修复 (Ⅱa,C) (2) 合并冠状动脉病变 : 对年龄 40 岁的患者常规 行冠状动脉造影检查, 若合并严重冠状动脉病变, 建议在行心肌切除术同时行冠状动脉血运重建治 疗 (Ⅱa,C) (3) 心肌桥 : 心肌桥多见于左前降支, HCM 合并心肌桥发生率为 15%~40% [ ] 如果 考虑 HCM 患者的胸痛等症状与心肌桥相关, 可在 心肌切除术同时, 切开肌桥位置冠状动脉表面的心 肌或行冠状动脉旁路移植术 (Ⅱb,C) (4) 房颤 : 对 于合并房颤的患者, 建议在室间隔心肌切除术同时 [109] 行房颤射频消融术 (Ⅱa,C) (5) 右心室流出道梗 阻 : 室间隔肥厚可发生在心脏的任何部位 ( 包括右 心室 ), 由于右心室流出道梗阻也会引起 HCM 相似 的胸闷和心衰等症状, 中重度右心室流出道梗阻需 一并矫治 (Ⅱb,C) ( 四 ) 植入永久起搏器 植入 DDD 起搏器对有严重症状的梗阻性 HCM [ ] 可能有效 (Ⅱb,B) 有研究发现永久起搏缓解 梗阻的效果与安慰组相同 [116] 对梗阻性 HCM 患者 植入起搏器需注意两点 :(1) 心室起搏电极必须置 于真正的右心室尖 (2) 房室间期 (AV 间期 ) 必须短 于患者窦性心律的 PR 间期 起搏器的原理是使用 短的 AV 间期改变了左心室的激动顺序, 远离肥厚 室间隔部位的心肌提前激动和收缩, 而室间隔的激 动和收缩相对滞后, 随之减轻左心室流出道梗阻 起搏治疗的疗效与选择合适的 AV 间期有关 对于 部分静息或刺激时 LVOTG 50 mmhg 窦性心律且 药物治疗无效的患者, 若合并经皮室间隔心肌消融 术或外科室间隔切除术禁忌证, 或术后发生心脏传 导阻滞风险较高, 应考虑房室顺序起搏并优化 AV 间期, 以降低 LVOTG, 并改善 β 受体阻滞剂和 ( 或 ) 维拉帕米的疗效 另外当存在房性心律失常药物 控制心室率不满意时, 可考虑行房室结消融加永 久起搏器植入治疗 二 合并心衰的治疗 1.Ⅱa 类推荐 :(1)NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级且 LVEF 50% 的患者, 若静息和刺激时均无左心室 流出道梗阻, 应考虑 β 受体阻滞剂 维拉帕米或地 尔硫 治疗, 以改善心衰症状 (Ⅱa,C) (2)NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 且 LVEF 50% 的患者, 若静息和刺激 时均无左心室流出道梗阻, 应考虑低剂量利尿剂治 疗, 以改善心衰症状 (Ⅱa,C) (3) 对于无左心室流 出道梗阻且 LVEF<50% 的患者, 应考虑应用 β 受体 阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 治疗 若 ACEI 不耐受, 可考虑血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗 剂 (B) 治疗, 以降低心衰住院率和死亡风险

11 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No (Ⅱa,C) (4)NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级且 LVEF<50% 的患者, 应考虑小剂量襻利尿剂治疗, 以改善心衰 症状降低心衰住院率 (Ⅱa,C) (5)NYHA 心功能 Ⅱ ~ Ⅳ 级且 LVEF<50% 的患者, 无论是否服用 ACEI/B 和 β 受体阻滞剂, 均应考虑接受盐皮质 激素受体拮抗剂 ( 如螺内酯 ) 治疗, 以降低心衰住院 [118] 率和死亡风险 (Ⅱa,C) 2.Ⅱb 类推荐 :(1)NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级且 LVEF 50% 的患者,ACEI 或 B 治疗控制症状 ( 心绞痛或呼吸困难 ) 的有效性尚未确定, 故这些药 物应慎用于有静息或可激发的左心室流出道梗阻 的患者 (Ⅱ b,c) (2)NYHA 心功能 Ⅱ ~ Ⅳ 级 LVEF<50% 且无左心室流出道梗阻的永久性房 颤患者, 可考虑应用小剂量地高辛控制心室率 (Ⅱb,C) 三 合并胸痛的治疗 1.Ⅱa 类推荐 : 对于出现心绞痛样胸痛且无左 心室流出道梗阻的患者, 应考虑给予 β 受体阻滞剂 和钙通道阻滞剂治疗以改善症状 (Ⅱa,C) 2.Ⅱb 类推荐 : 对于出现心绞痛样胸痛且无左 心室流出道梗阻的患者, 可考虑口服硝酸盐类药物 以改善症状 (Ⅱb,C) 对于胸痛合并左心室流出道梗阻的患者, 治疗 同左心室流出道梗阻的药物治疗部分 四 合并房颤的治疗 房颤是 HCM 常见的心律失常之一, 并发血栓 栓塞 ( 卒中和外周血管栓塞事件 ) 的发生率为 27.1%, 年发生率为 3.8%, 均显著高于普通房颤患 者 [26], 值得重视 具体治疗推荐如下 ( 一 ) 房颤的药物治疗 1.Ⅰ 类推荐 :(1) 对于所有伴发持续性 永久性 或阵发性房颤的 HCM 患者, 在无禁忌证的前提下, 均建议口服抗凝药如维生素 K 拮抗剂 ( 华法林 ), 将 国际标准化比值 (INR) 控制在 2.0~3.0, 预防血栓栓 塞, 无需 CHA 2DS 2-VASc 评分系统评估患者卒中风 [26,119] 险 (Ⅰ,B) (2) 如房颤患者服用剂量调整后的 维生素 K 拮抗剂疗效欠佳或不良反应过大, 或不能 监测 INR, 建议采用新型口服抗凝药如直接凝血酶 [ ] 抑制剂或 Xa 因子抑制剂进行治疗 (Ⅰ,B) (3) 除非房颤病因可逆转, 否则在恢复窦性节律前 [ ] 建议终生接受口服抗凝药治疗 (Ⅰ,C) (4) 对 于心房扑动 ( 房扑 ) 的患者, 建议采取与房颤患者一 [ ] 致的抗凝治疗 (Ⅰ,C) (5) 永久性或持续性房 颤患者建议采用 β 受体阻滞剂 维拉帕米和地尔硫 [ ] 控制心室率 (Ⅰ,C) 2.Ⅱa 类推荐 :(1) 如患者拒绝口服抗凝药治 疗, 可考虑每日口服阿司匹林 75~100 mg 联合 75 mg [120] 氯吡格雷 ( 出血风险较低 ) 进行抗血小板治疗 (Ⅱa,B) (2) 进行抗凝或抗血小板药物治疗前, [124] 应考虑利用 HAS-BLED 评分评估出血风险 (Ⅱa,B) (3) 近期房颤发作的患者, 应考虑通 [ ] 过电复律或应用胺碘酮以恢复窦性节律 (Ⅱa,C) (4) 心脏电复律后, 应考虑采用胺碘酮治 [125] 疗以控制并维持窦性心率 (Ⅱa,B) (5) 对于新 发或心室率控制不达标的房颤患者, 在进行介入治 疗前, 应考虑先恢复窦性节律或控制心室率于适当 水平 (Ⅱa,C) 3.Ⅲ 类推荐 :(1) 对有房颤的 HCM 患者, 单用 丙吡胺控制症状 ( 心绞痛或呼吸困难 ), 而不与 β 受 体阻滞剂或维拉帕米联合应用, 可能是有害的, 因 为丙吡胺可增强房室传导, 并增加房颤发作时的心 [ ] 室率 (Ⅲ,B) (2) 对无房颤的梗阻性 HCM 患 者, 采用洋地黄治疗劳力性呼吸困难可能是有害 [91] 的 (Ⅲ,C) ( 二 ) 房颤的介入治疗 如果房室结消融术后,LVEF 50%, 阵发性房 颤患者建议植入 DDD 起搏器, 持续性或永久性房 颤患者建议植入单腔 (VVIR) 起搏器 (Ⅰ,C) 如果抗心律失常药物无效或不能服用, 在未出 现严重左心房扩张的情况下, 可考虑导管消融术治 疗 (Ⅱa,B) [3,128] 五 SCD 的预防 HCM 患者 SCD 危险分层和预防是临床上最为 重要的问题 目前认为安装植入型心律转复除颤 器 (ICD) 是预防 HCM 患者 SCD 的唯一可靠的方 [2-3,129] 法 HCM 患者应避免参加竞技性体育运动 (Ⅰ,C), 可能有助于预防 SCD 药物预防 SCD 效果 不明确, 胺碘酮可能有效 (Ⅱb,C) 目前临床上预测 SCD 危险的指标, 阳性预测值 为 10%~20%, 阴性预测值可达 90% [2-3, ], 主要包 括以下几方面 :(1) 早发猝死家族史 : 家族一级直系 亲属中有 40 岁以前猝死病史, 或确诊 HCM 患者的 一级亲属发生了 SCD 此类患者 SCD 的风险增 加 [3,130] (2) 非持续性室性心动过速 (NSVT): 动态心 电图监测的 HCM 患者约 20% 发生 NSVT, 是 SCD 的 独立危险因素 [42,131] (3) 左心室重度肥厚 : 左心室壁 最大厚度 30 mm 是青少年 SCD 的独立危险因素,

12 1026 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 年死亡率可高达 20% [132] (4) 不明原因的晕厥 : 出现晕厥的患者半年内 SCD 风险是无晕厥患者的 5 倍, 尤其是对于年轻人预测价值更大 [29,133] (5) 运 动血压反应异常 : 约 20% 的 HCM 患者有运动低血 压反应, 即从静息到最大运动量血压升高 20 mmhg 或从最大运动量到静息血压降低 20 mmhg 40 岁以下的 HCM 患者出现运动血压反应 异常则 SCD 的危险增加 [28] (6) 发病年龄轻 : 发病年 龄越小 SCD 危险越大, 尤其是合并 NSVT 不明原因 的晕厥或严重左心室肥厚的患者 [130] (7) 左心室流 出道梗阻严重 : 有研究报道 LVOTG 30 mmhg 是 SCD 的独立危险因素 [134], 但认识尚不统一 (8) 左心 房内径增大 : 左心房内径增大也可能增加 SCD 风 险 [133], 且左心房内径增大增加了房颤的发生率, 房 颤进一步增加患者不良事件的风险 [135] (9) 同时携 带多个基因突变 : 既往曾认为不同的基因突变导致 HCM 的表型不同 [57], 但随着对基因型 - 临床表型异 质性的了解, 目前不再按突变种类对 HCM 进行良 恶性分型 但若同一个患者携带 2 个或以上的突 变, 无论突变来自同一基因还是不同基因, 均可能 导致更为严重的临床表型, 甚至 SCD 风险增加 因 [15] 此, 多突变可能是 SCD 的高危因素 (10)LGE: LGE 与死亡甚至 SCD 风险呈正相关 [48-49, ],LGE 程度或范围 ( 15%) 与 SCD 风险的关联性可能强于 LGE 阳性本身 [138] (11) 其他 : 有研究观察到心肺运 动试验中 LVEF 下降 心率反应异常 峰值摄氧量 (peak VO 2) 下降的患者预后更差 [139] 也有研究发 现心电图碎裂 QRS [140] 血浆大内皮素 [141] 血尿酸水 [142] [143] [144] 平 血高敏 C 反应蛋白 性别等指标与患者 不良事件有关, 但与 SCD 的关系有待进一步明确 上述指标中, 前 5 项是预测 SCD 的高危因素, 其他对预测 SCD 也有帮助, 危险因素越多 SCD 风险 越高 2014 年 ESC HCM 诊断和治疗指南提出了预 测 SCD 的临床模型, 模型综合上述多项指标, 并结 合统计学分析赋予不同权重以计算 HCM 患者 5 年 SCD 风险, 但是否适合中国 HCM 患者尚有待进一 步明确 有关 HCM 危险分层和 ICD 植入的建议如下 HCM 患者初始评估时均应进行综合 SCD 危险分 [2-3, ] 层, 若存在下述情况任意一项均建议植入 ICD(Ⅰ,B):(1) 具有室颤 持续性室性心动过速或 心跳骤停 (SCD 未遂 ) 的个人史 (2) 早发 SCD 家族 史, 包括室性快速心律失常的 ICD 治疗史 (3) 不明 原因的晕厥 (4) 动态心电图证实的 NSVT (5) 左心 室壁最大厚度 30 mm 也可应用 HCM 预测模型 (HCM Risk-SCD) 对 患者进行个体化风险评估,5 年 SCD 风险 6% 建议植 入 ICD <4% 不建议植入 ICD 4%~6% 者根据具体情 [3,130] 况而定 (Ⅰ,B) 5 年 SCD 风险 = exp( 预后指数 ), 预后指数 =[ 最大室壁厚度 (mm)]- 2 [ 最大室壁厚度 (mm 2 )]+[ 左心房内径 (mm)] + [ 最大 ( 静息 / Valsalva 动作 )LVOTG (mmhg)] + [ SCD 家族史 ]+( NSVT)+( 不能解释晕厥 )- [ 临床评估年龄 ( 岁 )] 其中 SCD 家族史 NSVT 不能解释晕厥 3 项 为非连续变量, 有计为 1 无计为 0, 其他指标为连 续变量 在评估了常规危险因素后, 具备下述潜在 SCD 危险因素任意一项者可考虑植入 ICD [2-3,15,130, ] (Ⅱa,B):(1) 心脏磁共振成像 LGE 阳性 ;(2) 携带 多个 HCM 致病基因突变 ( 即致病突变个数 >1) 对未行 ICD 植入的患者, 定期 ( 每 12~24 个月 1 次 ) 进行 SCD 危险分层是合理的 (Ⅱa,C) 不推荐对 HCM 患者常规应用有创电生理检查 作为 SCD 危险分层的手段 (Ⅲ,C) 六 终末期治疗 左心室扩大和收缩功能不全是终末期 HCM 最 常见的临床表现 在美国, 需要接受心脏移植的患 者中 1%~5% 为 HCM 患者, 在欧洲约为 7% 考虑 行心脏移植的 HCM 患者中约 5% 有难治性室性心 律失常 心脏移植的适应证为终末期心脏病, 尤其 是 NYHA 心功能 Ⅲ 或 Ⅳ 级, 对常规治疗均无反应的 [118,145] 患者 (Ⅱa,B) 其 他 一 关于妊娠期药物治疗的建议 对无症状或症状已被 β 受体阻滞剂控制的女 性 HCM 患者, 妊娠期间在产科医生的指导下应用 β 受体阻滞剂, 但需要加强监测, 以及时发现胎儿心 [72,146] 动过缓或其他并发症 (Ⅰ,C) 二 生活指导 无症状 HCM 患者可参加低强度运动和娱乐活 [147] 动 (Ⅱa,C) HCM 患者不适合参加剧烈的竞技 运动, 与年龄 性别 种族 是否存在左心室流出道 梗阻 是否有经皮室间隔心肌消融术或者室间隔心 肌切除术治疗史 是否植入 ICD 无关 (Ⅲ,C) [ ]

13 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No 三 随访推荐临床稳定的 HCM 患者, 建议每 12~24 个月进行 1 次包括 12 导联心电图和经胸超声心动图检查在内的临床评估 (Ⅰ,C); 病情进展的患者, 可及时进行包括 12 导联心电图和经胸超声心动图检查在内的临床评估 (Ⅱa,C) 临床稳定的 HCM 患者, 建议每 12~24 个月进行 1 次 48 h 动态心电图检测 ; 窦性心律 左心房内径 45 mm 的患者建议每 6~12 个月进行 1 次 48 h 动态心电图检测 ; 新出现心悸症状的患者可及时进行 48 h 动态心电图检测 (Ⅱa,C) 临床稳定的 HCM 患者, 建议每 2~3 年进行 1 次运动负荷检查 ; 病情进展的患者, 建议每年进行 1 次运动负荷检查 (Ⅱa,C) 临床稳定的患者, 建议每 5 年进行 1 次心脏磁共振成像检查 ; 病情进展的患者, 建议每 2~3 年进行 1 次心脏磁共振成像检查 (Ⅱb,C) ( 执笔 : 宋雷 邹玉宝 汪道文 惠汝太 ) 写作组成员 ( 按姓氏拼音顺序 ): 惠汝太 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 贾玉和 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 康连鸣 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 李建平 ( 北京大学第一医院 ) 李新立 ( 南京医科大学第一附属医院 ) 刘文玲 ( 北京大学人民医院 ) 罗晓亮 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 乔树宾 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 区景松 ( 中山大学附属第一医院 ) 宋雷 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 田庄 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 汪道文 ( 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ) 王浩 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 王继征 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 王曙霞 ( 解放军总医院 ) 王水云 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 王怡璐 ( 煤炭总医院 ) 王志民 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 杨旗 ( 首都医科大学宣武医院 ) 杨伟宪 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 于汇民 ( 广东省人民医院 ) 张抒扬 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 张岩 ( 北京大学第一医院 ) 赵红 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 赵世华 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 曾春雨 ( 第三军医大学大坪医院 ) 邹玉宝 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 邹云增( 复旦大学附属中山医院 ) 专家组成员 ( 按姓氏拼音顺序 ): 葛均波 ( 复旦大学附属中山医院 ) 韩雅玲 ( 沈阳军区总医院 ) 胡盛寿 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 霍勇 ( 北京大学第一医院 ) 廖玉华 ( 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ) 马爱群 ( 西安交通大学医学院第一附属医院 ) 张寄南 ( 江苏省人民医院 ) 张运 ( 山东大学齐鲁医院 ) 志谢在本指南撰写和整理过程中李宗哲 ( 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ) 阮洁云 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 唐兵 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 王红勇 ( 第三军医大学大坪医院 ) 姚文明 ( 江苏省人民医院 ) 张禅那 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 赵娟 ( 中华医学会心血管病学分会办公室 ) 周晓敏 ( 广东省人民医院 ) 给予了帮助利益冲突无 参考文献 [1] O'Mahony C, Tome-Esteban M, Lambiase PD, et al. A validation study of the 2003 American College of Cardiology/ European Society of Cardiology and 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Heart, 2013,99(8): DOI: /heartjnl [2] Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation, 2011,124 (24): DOI: /CIR.0b013e318223e230. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2014,35(39): DOI: /eurheartj/ehu284. [4] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会, 中国心肌病诊断与治疗建议工作组. 心肌病诊断与治疗建议 [J]. 中华心血管病杂志,2007,35(1):5-16. DOI: /j:issn: [5] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会, 室间隔心肌消融术治疗专题组. 肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志, 2011,39(10): DOI: /cma.j.issn [6] Abelmann WH. Classification and natural history of primary myocardial disease[j]. Prog Cardiovasc Dis, 1984,27(2): [7] Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults[j]. Br Heart J,1958,20(1):1-8. [8] Maron BJ, Spirito P, Roman MJ, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a population-based sample of American Indians aged 51 to 77 years (the Strong Heart Study) [J]. Am J Cardiol, 2004,93(12): DOI: /j. amjcard [9] Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults[J]. Circulation, 1995, 92(4): [10] Zou Y, Song L, Wang Z, et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China: a population-based echocardiographic analysis of 8080 adults[j]. Am J Med, 2004, 116(1):14-18 [11] Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles[j]. JAMA, 1996,276(3): [12] Elliott PM, Gimeno JR, Thaman R, et al. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Heart, 2006,92(6): DOI: / hrt [13] Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Double or compound sarcomere mutations in hypertrophic cardiomyopathy: a potential link to sudden death in the absence of conventional risk factors[j]. Heart Rhythm, 2012,9(1): DOI: / j.hrthm [14] Wang J, Wang Y, Zou Y, et al. Malignant effects of multiple

14 1028 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 rare variants in sarcomere genes on the prognosis of patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Eur J Heart Fail, 2014, 16(9): DOI: /ejhf.144. [15] Zou Y, Wang J, Liu X, et al. Multiple gene mutations, not the type of mutation, are the modifier of left ventricle hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Mol Biol Rep, 2013,40(6): DOI: /s [16] Frey N, Luedde M, Katus HA. Mechanisms of disease: hypertrophic cardiomyopathy[j]. Nat Rev Cardiol, 2011,9(2): DOI: /nrcardio [17] Seggewiss H, Blank C, Pfeiffer B, et al. Hypertrophic cardiomyopathy as a cause of sudden death[j]. Herz, 2009,34 (4): DOI: /s z. [18] Maron BJ, Roberts WC. Quantitative analysis of cardiac muscle cell disorganization in the ventricular septum of patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 1979,59(4): [19] 安硕研, 樊朝美, 赵世华, 等. 左心室中部肥厚型梗阻性心肌病的临床特点及预后 [J]. 中国循环杂志,2015,30(11): DOI: /j.issn [20] Arbustini E, Narula N, Dec GW, et al. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy: endorsed by the World Heart Federation[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,62(22): DOI: /j. jacc [21] Maron BJ, Mathenge R, Casey SA, et al. Clinical profile of hypertrophic cardiomyopathy identified de novo in rural communities[j]. J Am Coll Cardiol, 1999,33(6): [22] Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction[j]. Circulation, 2006,114(21): DOI: /CIRCULATIONAHA [23] Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, et al. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a regional United States cohort [J]. JAMA, 1999,281(7): [24] Elliott PM, Kaski JC, Prasad K, et al. Chest pain during daily life in patients with hypertrophic cardiomyopathy: an ambulatory electrocardiographic study[j]. Eur Heart J, 1996,17 (7): [25] Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment[j]. Circulation, 1995, 92(7): [26] Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 2001,104(21): [27] Nienaber CA, Hiller S, Spielmann RP, et al. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy: multivariate analysis of prognostic determinants[j]. J Am Coll Cardiol, 1990,15(5): [28] Sadoul N, Prasad K, Elliott PM, et al. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 1997,96(9): [29] Maron BJ, Casey SA, Hurrell DG, et al. Relation of left ventricular thickness to age and gender in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Am J Cardiol, 2003,91(10): [30] Gaita F, Di DP, Olivotto I, et al. Usefulness and safety of transcatheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Am J Cardiol, 2007,99(11): DOI: /j.amjcard [31] 王燕, 崔英华, 汪道文. 肥厚型心肌病患者心律失常与猝死 的关系 [J]. 中华医学杂志,2004,84(5): DOI: / j:issn: [32] McLeod CJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, et al. Outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy and a normal electrocardiogram[j]. J Am Coll Cardiol, 2009,54(3): DOI: /j.jacc [33] Hughes SE. The pathology of hypertrophic cardiomyopathy[j]. Histopathology, 2004, 44(5): [34] Klues HG, Schiffers A, Maron BJ. Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: morphologic observations and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients [J]. J Am Coll Cardiol, 1995,26(7): DOI: / (95) [35] Shah JS, Esteban MT, Thaman R, et al. Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy[j]. Heart, 2008,94(10): DOI: /hrt [36] Elliott PM, Gimeno BJR, Mahon NG, et al. Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Lancet, 2001, 357(9254): DOI: /S (00) [37] 邵春丽, 段福建, 乔树宾, 等. 运动负荷超声在评估肥厚型心肌病梗阻类型中的应用 [J]. 中华内科杂志,2013,52(6): DOI: /cma.j.issn [38] Dimitrow PP, Bober M, Michałowska J, et al. Left ventricular outflow tract gradient provoked by upright position or exercise in treated patients with hypertrophic cardiomyopathy without obstruction at rest[j]. Echocardiography, 2009,26(5): [39] 刘蓉, 乔树宾, 胡奉环, 等. 肥厚型心肌病化学消融术疗效与冠状动脉特点的相关性研究 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2016,24 (6): DOI: /j.issn [40] Faber L, Seggewiss H, Welge D, et al. Echo-guided percutaneous septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 7 years of experience[j]. Eur J Echocardiogr, 2004,5(5): DOI: /j.euje [41] Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010[J]. Eur J Echocardiogr, 2010,11(7): DOI: /ejechocard/jeq057. [42] Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients[j]. J Am Coll Cardiol, 2003,42(5): [43] Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA, et al. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy[j]. J Am Coll Cardiol, 2005,45(5): DOI: /j.jacc [44] Marwick TH, Nakatani S, Haluska B, et al. Provocation of latent left ventricular outflow tract gradients with amyl nitrite and exercise in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Am J Cardiol, 1995,75(12): [45] Lu M, Du H, Gao Z, et al. Predictors of outcome after alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: an echocardiography and cardiovascular magnetic resonance imaging study[j]. Circ Cardiovasc Interv, 2016,9(3):e DOI: /CIRCINTERVENTIONS [46] Wu B, Lu M, Zhang Y, et al. CMR assessment of the left ventricle apical morphology in subjects with unexplainable giant T-wave inversion and without apical wall thickness 15

15 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No mm[j].eur Heart J Cardiovasc Imaging,2017,18(2): DOI: /ehjci/jew045. [47] Chen X, Zhao S, Zhao T, et al. T-wave inversions related to left ventricular basal hypertrophy and myocardial fibrosis in non-apical hypertrophic cardiomyopathy: a cardiovascular magnetic resonance imaging study[j]. Eur J Radiol, 2014,83 (2): DOI: /j.ejrad [48] 汪晶, 孔祥泉, 徐海波, 等. 肥厚型心肌病延迟增强磁共振成像与心律失常的相关性 [J]. 中华心血管病杂志,2010,38 (9): DOI: /cma.j.issn [49] Vogelsberg H, Mahrholdt H, Deluigi CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis: noninvasive imaging compared to endomyocardial biopsy[j]. J Am Coll Cardiol, 2008,51(10): DOI: /j. jacc [50] Scharhag J, Urhausen A, Schneider G, et al. Left ventricular mass in endurance-athletes with athlete's heart and untrained subjects-comparison between different echocardiographic methods and MRI [J]. Z Kardiol, 2003,92(4): DOI: /s [51] Guidelines for diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy (JCS 2012)-digest version [J]. Circ J,2016,80(3): DOI: /circj.CJ [52] Wang S, Zou Y, Fu C, et al. Worse prognosis with gene mutations of beta-myosin heavy chain than myosin-binding protein C in Chinese patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Clin Cardiol, 2008,31(3): DOI: /clc [53] Charron P, Arad M, Arbustini E, et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J]. Eur Heart J, 2010,31(22): DOI: /eurheartj/ehq271. [54] Olivotto I, Girolami F, Ackerman MJ, et al. Myofilament protein gene mutation screening and outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Mayo Clin Proc, 2008,83(6): DOI: / [55] Li Z, Huang J, Zhao J, et al. Rapid molecular genetic diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy by semiconductor sequencing[j]. J Transl Med, 2014,12:173. DOI: / [56] Richard P, Charron P, Carrier L, et al. Hypertrophic cardiomyopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy [J]. Circulation, 2003,107(17): DOI: /01. CIR [57] Song L, Zou Y, Wang J, et al. Mutations profile in Chinese patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Clin Chim Acta, 2005,351(1-2): DOI: /j.cccn [58] Wang H, Li Z, Wang J, et al. Mutations in NEXN, a Z-disc gene, are associated with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Am J Hum Genet, 2010,87(5): DOI: /j.ajhg [59] Wang Y, Chen C, Wang DW. Leopard syndrome caused by heterozygous missense mutation of Tyr 279 Cys in the PTPN11 gene in a sporadic case of Chinese Han[J]. Int J Cardiol, 2014, 174(3):e DOI: /j.ijcard [60] Wang DW, Deng YB. Hypertrophic cardiomyopathy complicated by severe bradycardias: a pedigree report[j]. Clin Cardiol, 2002,25(2): [61] Basso C, Burke M, Fornes P, et al. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death[j]. Pathologica, 2010, 102(5): [62] Cheng Z, Fang Q. Danon disease: focusing on heart[j]. J Hum Genet, 2012,57(7): DOI: /jhg [63] Cheng Z, Cui Q, Tian Z, et al. Danon disease as a cause of concentric left ventricular hypertrophy in patients who underwent endomyocardial biopsy[j]. Eur Heart J, 2012,33(5): DOI: /eurheartj/ehr420. [64] Maron BJ, Roberts WC, Arad M, et al. Clinical outcome and phenotypic expression in LAMP2 cardiomyopathy[j]. JAMA, 2009,301(12): DOI: /jama [65] Cheng Z, Fang Q. Wolff-Parkinson-White syndrome and concentric left ventricular hypertrophy in a teenager: Danon disease[j]. J Am Coll Cardiol, 2012,59(4):e7. DOI: /j. jacc [66] Dara BS, Rusconi PG, Fishman JE. Danon disease: characteristic late gadolinium enhancement pattern on cardiac magnetic resonance imaging[j]. Cardiol Young, 2011,21(6): DOI: /S [67] Murphy RT, Mogensen J, McGarry K, et al. Adenosine monophosphate-activated protein kinase disease mimicks hypertrophic cardiomyopathy and Wolff-Parkinson-White syndrome: natural history[j]. J Am Coll Cardiol, 2005,45(6): DOI: /j.jacc [68] Pieroni M, Chimenti C, De Cobelli F, et al. Fabry's disease cardiomyopathy: echocardiographic detection of endomyocardial glycosphingolipid compartmentalization[j]. J Am Coll Cardiol, 2006,47(8): DOI: /j.jacc [69] Hoey ET, Neil-Gallagher E. Utility of gadolinium enhanced cardiovascular MRI to differentiate Fabry's disease from other causes of hypertrophic cardiomyopathy[j]. Postgrad Med J, 2012, 88(1046): DOI: /postgradmedj [70] Lagedrost SJ, Sutton MS, Cohen MS, et al. Idebenone in Friedreich ataxia cardiomyopathy-results from a 6-month phase Ⅲ study (IONIA)[J]. Am Heart J, 2011,161(3): e1. DOI: /j.ahj [71] Hermans MC, Pinto YM, Merkies IS, et al. Hereditary muscular dystrophies and the heart[j]. Neuromuscul Disord, 2010,20(8): DOI: /j.nmd [72] Scaglia F, Towbin JA, Craigen WJ, et al. Clinical spectrum, morbidity, and mortality in 113 pediatric patients with mitochondrial disease[j]. Pediatrics, 2004,114(4): DOI: /peds [73] Holmgren D, Wåhlander H, Eriksson BO, et al. Cardiomyopathy in children with mitochondrial disease; clinical course and cardiological findings[j]. Eur Heart J, 2003,24(3): [74] Wilkinson JD, Lowe AM, Salbert BA, et al. Outcomes in children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy: a study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry[J]. Am Heart J, 2012,164(3): DOI: / j.ahj [75] Limongelli G, Pacileo G, Marino B, et al. Prevalence and clinical significance of cardiovascular abnormalities in patients with the LEOPD syndrome[j]. Am J Cardiol, 2007, 100(4): DOI: /j.amjcard [76] Lin AE, Grossfeld PD, Hamilton RM, et al. Further delineation of cardiac abnormalities in Costello syndrome[j]. Am J Med Genet, 2002,111(2): DOI: / ajmg [77] Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3

16 1030 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No. 12 main types[j]. Circulation, 2009,120(13): DOI: /CIRCULATIONAHA [78] Quarta CC, Solomon SD, Uraizee I, et al. Left ventricular structure and function in transthyretin-related versus light-chain cardiac amyloidosis[j]. Circulation, 2014,129(18): DOI: /CIRCULATIONAHA [79] Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death [J]. Circulation, 2006,114(15): DOI: / CIRCULATIONAHA [80] Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes[j]. Am J Cardiol, 2001, 88(1): [81] Kato TS, Noda A, Izawa H, et al. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography[j]. Circulation, 2004,110(25): DOI: /01.CIR [82] Pandian NG, Ramamurthi A, Applebaum S. Role of echocardiography in aortic stenosis[j]. Prog Cardiovasc Dis, 2014,57(1): DOI: /j.pcad [83] Hradec J, Marek J, Petrásek J. The nature of cardiac hypertrophy in acromegaly: an echocardiographic study[j]. Cor Vasa, 1988,30(3): [84] 余秋芳, 白融, 周强, 等. 肢端肥大症性心肌病二例的临床诊治和文献回顾 [J]. 中华心血管病杂志,2010,38(4): DOI: /cma.j.issn [85] Huddle KR, Kalliatakis B, Skoularigis J. Pheochromocytoma associated with clinical and echocardiographic features simulating hypertrophic obstructive cardiomyopathy[j]. Chest, 1996,109(5): [86] Ullmo S, Vial Y, Di BS, et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospective study[j]. Eur Heart J, 2007,28(11): DOI: /eurheartj/ehl416. [87] Jarzembowski TM, John E, Panaro F, et al. Reversal of tacrolimus-related hypertrophic obstructive cardiomyopathy 5 years after kidney transplant in a 6-year-old recipient[j]. Pediatr Transplant, 2005,9(1): DOI: / j x. [88] Joyce E, Fabre A, Mahon N. Hydroxychloroquine cardiotoxicity presenting as a rapidly evolving biventricular cardiomyopathy: key diagnostic features and literature review [J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2013,2(1): DOI: / [89] Sherrid MV, Barac I, McKenna WJ, et al. Multicenter study of the efficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[j]. J Am Coll Cardiol, 2005,45 (8): DOI: /j.jacc [90] Sherrid MV, Shetty A, Winson G, et al. Treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first-line therapy with β-blockade or verapamil[j].circ Heart Fail,2013,6(4): DOI: / CIRCHETFAILURE [91] Fifer MA, Vlahakes GJ. Management of symptoms in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 2008,117(3): DOI: /CIRCULATIONAHA [92] StaufferJC,RuizV,MorardJD.Subaorticobstructionaftersildenafil in a patient with hypertrophic cardiomyopathy[j]. N Engl J Med, 1999,341(9): DOI: /NEJM [93] Toshima H, Koga Y, Nagata H, et al. Comparable effects of oral diltiazem and verapamil in the treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Double-blind crossover study[j]. Jpn Heart J, 1986, 27(5): [94] Spicer RL, Rocchini AP, Crowley DC, et al. Hemodynamic effects of verapamil in children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 1983,67(2): [95] Elesber A, Nishimura RA, Rihal CS, et al. Utility of isoproterenol to provoke outflow tract gradients in patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. Am J Cardiol, 2008,101 (4): DOI: /j.amjcard [96] Rigopoulos AG, Seggewiss H. A decade of percutaneous septal ablation in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circ J, 2011,75(1): [97] 乔树宾. 肥厚型心肌病 : 基础与临床 [M]. 北京 : 人民卫生出 版社,2012:9-13. [98] 乔树宾, 袁建松. 肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展 [J]. 中 国循环杂志,2012,27(1):3-5. DOI: /j.issn [99] 刘蓉, 乔树宾, 胡奉环, 等. 经皮室间隔心肌消融术治疗肥 厚型心肌病的长期预后及其影响因素 [J]. 中华心血管病杂 志,2016,44(9): DOI: /cma.j.issn [100] 刘蓉, 乔树宾, 胡奉环, 等. 肥厚型心肌病化学消融术疗 效与冠状动脉特点的相关性研究 [J]. 中国介入心脏病学 杂志,2016,24(6): DOI: /j.issn [101] 侯翠红, 乔树宾, 楚建民, 等. 肥厚型梗阻性心肌病行左心 室流出道疏通术与经皮室间隔化学消融术治疗的远期疗 效分析 [J]. 中国循环杂志,2010,25(1): DOI: /j. issn [102] 刘蓉, 乔树宾, 胡奉环, 等. 肥厚型心肌病化学消融 术后合并晚发三度房室传导阻滞五例 [J]. 中华心血 管病杂志,2012,40(12): DOI: /cma.j. issn [103] 乔树宾, 袁建松. 重视经皮心室间隔心肌消融术的安全性 [J]. 中华心血管病杂志,2011,39(3): DOI: / cma.j.issn [104] Chen S, Yuan J, Zhang J, et al. Assessment of atrial conduction abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy before and one year after alcohol septal ablation[j]. Cardiology, 2012,123(4): DOI: / [105] Minakata K, Dearani JA, Nishimura RA, et al. Extended septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy with anomalous mitral papillary muscles or chordae[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(2): DOI: / j.jtcvs [106] Schoendube FA, Klues HG, Reith S, et al. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical correction of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus[j]. Circulation, 1995,92(9 Suppl):Ⅱ [107] Wang S, Cui H, Yu Q, et al. Excision of anomalous muscle bundles as an important addition to extended septal myectomy for treatment of left ventricular outflow tract obstruction[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016,152(2): DOI: / j.jtcvs

17 中华心血管病杂志 2017 年 12 月第 45 卷第 12 期 Chin J Cardiol,December 2017, Vol. 45, No [108] Morrow AG, Brockenbrough EC. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy[j]. Ann Surg,1961,154: [109] Liu Y, Song Y, Gao G, et al. Outcomes of an extended Morrow procedure without a concomitant mitral valve procedure for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[j]. Sci Rep, 2016,6: DOI: /srep [110] Maron BJ, Rowin EJ, Casey SA, et al. How hypertrophic cardiomyopathy became a contemporary treatable genetic disease with low mortality: shaped by 50 years of clinical research and practice[j]. JAMA Cardiol, 2016,1(1): DOI: /jamacardio [111] Elliott P. The new European Society of Cardiology guidelines on hypertrophic cardiomyopathy[j]. Heart, 2015,101(7): DOI: /heartjnl [112] Wang S, Luo M, Sun H, et al. A retrospective clinical study of transaortic extended septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in China[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013,43(3): DOI: /ejcts/ezs332. [113] Smedira NG, Lytle BW, Lever HM, et al. Current effectiveness and risks of isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[j]. Ann Thorac Surg, 2008,85(1): DOI: /j.athoracsur [114] Basso C, Thiene G, Mackey-Bojack S, et al. Myocardial bridging, a frequent component of the hypertrophic cardiomyopathy phenotype, lacks systematic association with sudden cardiac death[j]. Eur Heart J, 2009,30(13): DOI: /eurheartj/ehp121. [115] Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, et al. Myocardial bridging in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy [J]. J Am Coll Cardiol, 2003,42(5): [116] Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial[j]. J Am Coll Cardiol, 1997,29(2): [117] 贾玉和, 王方正, 谷向军, 等. 双心腔起搏治疗肥厚梗阻性心肌病患者的长期随访 [J]. 中华心律失常学杂志,2002,6(5): DOI: /cma.j.issn [118] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2012,33(14): DOI: /eurheartj/ ehs104. [119] Maron BJ, Olivotto I, Bellone P, et al. Clinical profile of stroke in 900 patients with hypertrophic cardiomyopathy[j]. J Am Coll Cardiol, 2002,39(2): [120] Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation[j]. N Engl J Med, 2009,360(20): DOI: /NEJMoa [121] Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, et al. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of subgroups[j]. Thrombosis, 2013, 2013: DOI: /2013/ [122] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J, 2012,33(21): DOI: /eurheartj/ ehs253. [123] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Europace, 2010,12(10): DOI: /europace/euq350. [124] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey[J]. Chest, 2010,138(5): DOI: /chest [125] Robinson K, Frenneaux MP, Stockins B, et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: a longitudinal study[j]. J Am Coll Cardiol, 1990,15(6): [126] American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(9): [127] Morady F, Scheinman MM, Desai J. Disopyramide[J]. Ann Intern Med, 1982, 96(3): [128] Di DP, Olivotto I, Delcrè SD, et al. Efficacy of catheter ablation for atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: impact of age, atrial remodelling, and disease progression[j]. Europace, 2010,12(3): DOI: /europace/euq013. [129] Spirito P, Maron BJ. 肥厚型心肌病猝死危险因素分层 [J]. 中华心血管病杂志,2009,37(4): DOI: /cma.j. issn [130] O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-scd)[j]. Eur Heart J, 2014,35(30): DOI: /eurheartj/eht439. [131] Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients[j]. J Am Coll Cardiol, 2003,42(5): [132] Spirito P, Bellone P, Harris KM, et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy[j]. N Engl J Med, 2000,342(24): DOI: /NEJM [133] Spirito P, Autore C, Rapezzi C, et al. Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 2009,119 (13): DOI: /CIRCULATIONAHA [134] Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy[j]. N Engl J Med, 2003,348(4): DOI: /NEJMoa [135] Tian T, Wang Y, Sun K, et al. Clinical profile and prognostic significance of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[j]. Cardiology, 2013,126(4): DOI: / [136] Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy[j]. Circulation, 2005,112(6): DOI: /CIRCULATIONAHA [137] Briasoulis A, Mallikethi-Reddy S, Palla M, et al. Myocardial fibrosis on cardiac magnetic resonance and cardiac outcomes in