第 6 期 牟永斌, 等. 改良小骨窗在上颌窦外提升术中的应用 511 上颌后牙缺失多伴有牙槽骨萎缩, 对种植技术的要求明显增加 上颌后部牙齿缺失后骨质吸收, 上颌窦底骨板厚度降低, 常规种植体植入时易穿破上颌窦底黏膜, 引发上颌窦炎, 或因种植体较短, 难于取得初期稳定性, 造成种植失败 目前常用

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1 第 26 卷第 6 期 2016 年 11 月 江苏大学学报 ( 医学版 ) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) Vol.26 No.6 Nov.2016 改良小骨窗在上颌窦外提升术中的应用 牟永斌 1#, 程然 1#, 吕昊昕 2, 陈琳 1, 朱艳香 1 1, 林梓桐 (1. 南京大学医学院附属口腔医院种植科, 江苏南京 ;2. 苏州牙博士口腔医院, 江苏苏州 ) [ 摘要 ] 目的 : 比较两种不同大小的上颌窦外提升术入路窗口结合同期植入种植体临床疗效 方法 : 采用 2 种不同尺寸窗口行上颌窦外提升术, 对 29 例 ( 共 32 颗 ) 垂直骨量不足的上颌后牙区种植病例行上颌窦底提升及种植体同期植入手术 术前将患者随机分为小骨窗组 (6mm 6mm,n=15) 和常规骨窗组 (15mm 10mm,n=14), 两种窗口均同期植入人工骨粉和种植体 分别于术后 10d 和 30d 评价患者舒适感 在手术前 手术当天 术后 6 个月分别进行口腔锥形束 CT(CBCT) 扫描, 检查种植体周围上颌窦底部剩余牙槽骨和植入骨粉的总厚度和所植骨粉在窦底的宽度 结果 : 全部 32 颗种植体 CBCT 检查骨结合良好, 窦内种植体周围骨量有明显增加 小骨窗组与常规骨窗组的植入骨粉成骨能力无明显差异 小骨窗组患者总手术时间与常规骨窗组无明显差异, 术后 10d 和 30d 随访中患者对手术不适反应明显减轻 结论 : 微创小窗口上颌窦底外提升术较常规窗口损伤更小, 技术适应证更广泛, 可减少患者手术痛苦, 提升治疗满意度 [ 关键词 ] 上颌窦提升 ; 牙种植 ; 微创手术 [ 中图分类号 ] R782.1 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2016) DOI: /j.isn y Clinicalapplicationofmodifiedminimalyinvasiveincisioninmaxilary sinusliftanddentalimplantationsurgery MOUYong bin 1#,CHENGRan 1#,L Hao xin 2,CHENLin 1,ZHUYan xiang 1,LINZi tong 1 (1.NanjingStomatologicalHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,NanjingJiangsu210008;2.SuzhouDoctorDentalHospital, SuzhouJiangsu215021,China) [Abstract] Objective:Tocomparetwoinvasiveincisionsizesinmaxilarysinusfloorelevationsurgery forincreasingtheheightofsinusfloorandreducingthediscomfortandcomplicationsofpatients.methods: Twodiferentsizeofwindows(6mm 6mm and10mm 15mm)formaxilarysinusliftsurgerywere adoptedin29cases(32implants)withverticalbonemasdefectinmaxilaryposterior,whowouldaccept maxilarysinusfloorelevationandimplantplacementsurgery.theexperimental(n=15)andcontrolgroups (n=14)wereimplantedartificialboneandimplantssimultaneouly.theevaluationofthediscomfortof patientsaftersurgerywasevaluatedatday10and30aftersurgeryrespectively.theheightandwidthof alveolarboneatthebotomofthemaxilarysinusfloorwereexaminedbycbctscanatday180afteropera tion.results:altheimplantsexaminedwereshownwithwonderfulboneintegrationandtheheightand widthofthemaxilarysinusfloorweresignificantlyimproved.comparedwiththecontrolgroup[(41.34± 6.54)minutes],theoperationtimeintheexperimentalgroup[(40.23±5.42)minutes]hadnosignifi cantlyprolonged.thediscomfortfeelingofpatientsintheexperimentalgroupwasbeterthanthatofcontrol groupatday10andday30aftersurgery.conclusion:smalwindowapproachwithminimalyinvasive incisioninthetreatmentofmaxilarysinusfloorislesinvasivethanthetraditionalapproach. [Keywords] maxilarysinusfloorelevations;teethimplantation;minimalyinvasivesurgery [ 作者简介 ] 牟永斌 (1974 ), 男, 河北唐山人, 副教授, 博士, 主要从事口腔修复 ; 林梓桐 ( 通讯作者 ),E mail:linzitong710@163.com #: 对本研究具有同等贡献

2 第 6 期 牟永斌, 等. 改良小骨窗在上颌窦外提升术中的应用 511 上颌后牙缺失多伴有牙槽骨萎缩, 对种植技术的要求明显增加 上颌后部牙齿缺失后骨质吸收, 上颌窦底骨板厚度降低, 常规种植体植入时易穿破上颌窦底黏膜, 引发上颌窦炎, 或因种植体较短, 难于取得初期稳定性, 造成种植失败 目前常用的解决方法主要有上颌窦外侧壁径路的上颌窦底开窗提升术 牙槽嵴顶径路的上颌窦内提升术及上颌后牙区自体骨块移植术等 [1] 虽然, 上颌窦内提升术具有创伤小 术后并发症少 治疗时间短 费用低等优点, 但是, 手术提升上颌窦黏膜时不能在直视下操作, 内提升过程中黏膜的破裂和破裂口难于发现, 增加了术后不良反应和手术失败的概率 自上颌窦外侧骨壁开窗术式应用于临床以来, 上颌窦外提升术因安全可靠的操作 直视下完成手术等优点, 成为上颌后牙缺失伴骨量不足患者常规 有效的治疗手段 但是由于上颌窦外提升术后疼痛及肿胀较明显, 造成患者术后不适感明显, 临床使用受到一定限制 [2-3] 为获得良好的手术视野, 通常在患侧上颌窦外侧壁打开一个较大的窗口, 便于剥离上颌窦黏膜和安放植体 窗口通常长度为 10~15mm, 高度为 8~10mm 但是较大的上颌窦窗口去除的骨组织较多 广泛地剥离上颌窦黏膜, 易导致纤维结缔组织长入窦腔和较严重术后反应 [4] 为解决这个问题, 本研究针对上颌窦区骨量不足的上颌后牙缺失病例, 采用上颌窦外侧壁改良圆形微创小窗口 (6mm) 行上颌窦外提升术, 同期植人工骨粉和种植体, 在植入骨粉成骨性 手术操作时间 患者术后反应等方面与常规窗口进行比较, 为临床推广应用提供依据 1 对象与方法 1.1 病例 2014 年 5 月至 2016 年 5 月间在南京大学医学院附属口腔医院种植科和苏州牙博士口腔医院行义齿种植患者, 年龄 18 岁, 上颌后牙缺失, 余留区牙槽骨剩余骨量 <4mm 排除标准: 上颌窦急 慢性炎症及严重的不可控性全身 系统性疾病, 精神 心理障碍不能配合治疗者 共 29 例患者纳入本次研 究 其中男 15 例 (51.72%), 女 14 例 (48.28%), 年龄 25~70 岁, 平均 (49.67±9.78) 岁 术前将患者随机分为常规骨窗组 (14 例 ) 和小骨窗组 (15 例 ), 每组均为 16 颗种植体 1.2 材料及设备选用瑞典 NobelBiocare 公司和韩国 Dentium 公司的骨水平种植体,DASK 上颌窦提升专用工具盒亦为 Dentium 公司产品, 日本 NSK 种植机,Bio Os 人工骨粉 ( 瑞士 Geistlich 公司 ), 海奥口腔胶原修复膜 ( 烟台正海生物技术有限公司 ), 口腔锥形束 CT (CBCT) 机 ( 意大利 Newtow 公司 ) 1.3 术前准备常规检查患者全身情况 既往病史 咬合关系 邻牙情况等 术前 1 周根据每个患者的牙周状况完成牙周系统治疗 ( 包括牙周洁治 牙周刮治或牙周翻瓣 ) 和常规血液检查,CBCT 测量上颌窦底至牙槽嵴顶厚度, 了解上颌骨密度及上颌窦内有无炎症 中隔 窦内占位病变及上牙槽后动脉走行等 1.4 手术步骤术区常规消毒后, 种植区域采用阿替卡因局部浸润麻醉, 沿牙槽嵴顶行切口, 近中邻牙颊侧行一斜行切口达前庭沟, 用骨膜剥离器将黏骨膜瓣全层翻起后, 充分显露上颌窦外侧壁及牙槽嵴顶 常规骨窗组按照 Tatum 的经典术式进行 [5] 小骨窗组用 DASK 上颌窦提升专用工具在上颌窦外侧壁开圆形窗口, 窗口下缘距牙槽嵴顶 5~7mm, 圆形窗口直径 6mm 小心分离上颌窦黏膜与上颌窦底壁 外侧壁 内侧壁, 将黏膜完整地向上 向内抬起至所需高度后植入 Bio Os 骨粉, 然后按术前的设计, 在牙槽嵴顶制备种植窝, 植入种植体, 再次填入 Bio Os 骨粉使其充满所提升的间隙, 并与上颌窦外侧壁骨面平齐, 最后开窗处覆盖胶原修复膜, 间断缝合关闭创口 见图 1 术后 CBCT 检查种植体和植入骨粉情况, 予以头孢类抗生素口服和复方氯己定含漱 1 周, 嘱患者避免游泳 擤鼻涕 乘坐飞机并注意预防感冒等, 术后 10d 复诊拆线,30d 复查 术后 6 个月时取模完成上部结构修复 图 1 小骨窗组手术步骤

3 512 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 26 卷 1.5 影像学评估应用 CBCT 扫描分别测量上颌窦底部残余骨厚度 ( 窦底厚度 ) 种植当天植入骨粉在窦底植体周围矢状面和冠状面宽度 术后 6 个月骨粉在窦底植体周围矢状面和冠状面骨宽度 所有影像学数据均由同一位试验成员测量并记录, 每个结果测量 3 次取平均值 采用 CBCT 机自带成像软件 (NNT) 分析图像 1.6 手术操作时间比较由同一位研究成员记录所有与手术相关的时间 : 从局部麻醉 显露骨面到骨窗打开 上颌窦黏膜提升 充填骨粉至种植体植入, 所有时间均以分钟计算 1.7 患者舒适性评价在术后第 10 天和 30 天随访中, 要求患者根据术区局部疼痛程度评分, 采用的是疼痛 VAS 评分法, 分为 4 个等级, 总分 0~10 分 其中无症状 (0 分 ) 轻微 (1~3 分 ) 中度 (4~6 分 ) 重度 (7~10 分 ) 1.8 统计学方法使用 SPSS17.0 软件包对数据进行统计分析 定量资料用 x±s 珋表示, 定性资料给出各类别例数 两组的上颌窦底部骨厚度 宽度, 两种手术方式的操作时间等定量资料的比较采用成组 t 检验, 上述指标术后与术前的比较采用配对 t 检验 利用秩和检验对两组患者的手术后感受进行比较 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果所有病例术中均未发生上颌窦黏膜穿孔, 均获得良好的初始稳定性 ( 扭力 >30Ncm), 无种植体失败发生 术后 6 个月 CBCT 显示所有种植体与周围骨组织形成良好骨结合, 种植体周围新生骨组织稳定, 植体周围无透射影 小骨窗组所开骨窗为圆形, 平均直径为 (5.88±0.59)mm, 常规骨窗组骨窗长度为 (14.4±0.61)mm, 高度为 (10.2±0.55)mm, 小骨窗组和常规骨窗组开窗面积分别为 (29.66± 5.2)mm 2 和 (141.2±6.7)mm 2 见图 2 CBCT 扫描结果显示, 两组术后上颌窦底部骨厚度均明显高于术前 (P<0.05) 两组术后即刻植体矢状骨宽度间的差异有统计学意义 (P=0.045), 两组其他骨量指标均无明显差异 (P>0.05) 见表 1 图 2 术前与术后上颌窦底部和种植体周围骨量测量 表 1 CBCT 测量手术前后上颌窦底和术区骨量 x±s,mm 珔 分组 n 窦底厚度植体矢状骨宽度植体冠状骨宽度术前术后即刻术后 6 月术后即刻术后 6 月术后即刻术后 6 月 小骨窗组 ± ±1.35 a 11.30±1.04 a 12.97± ± ± ±1.25 常规骨窗组 ± ±1.15 a 11.97±0.95 a 12.37± ± ± ±1.33 t 值 P 值 a:p<0.05, 与同组术前比较 小骨窗组和常规骨窗组在总手术持续时间上没有显著差异 但在上颌窦外侧壁开窗过程中, 小骨窗组所需时间较常规骨窗组明显缩短 (P<0.01) 而在上颌窦底黏膜剥离和骨粉充填过程中, 小骨窗组较常规骨窗组的时间明显延长 (P<0.01) 见表 2 表 2 两组手术时间比较 珔 x±s,min 组别 n 手术总时间 开窗时间 黏膜剥离 + 骨粉充填 常规骨窗组 ± ± ±0.85 小骨窗组 ± ± ±1.15 t 值 P 值 <0.01 <0.01

4 第 6 期 牟永斌, 等. 改良小骨窗在上颌窦外提升术中的应用 513 在患者术后自我感受方面, 术后 10d 两组患者主观感受无明显差异, 但小骨窗组中 重度的比例均较低, 即头痛 肿胀等术后反应的程度和持续时间缩 短 在术后 30 天复查时, 两组患者总体感觉相似, 基本恢复至术前状态 见表 3 表 3 小骨窗组和常规骨窗组 VAS 评分分级 例 组别 n 术后 10d 术后 30d 无症状轻度中度重度无症状轻度中度重度 小骨窗组 常规骨窗组 Z 值 P 值 讨论近年来, 随着口腔种植技术的发展, 越来越多的失牙患者选择了种植修复体 上颌后牙缺失伴上颌骨骨量不足的患者在种植时需要通过上颌窦底黏膜提升术抬高窦底黏膜, 以完成种植手术 但是, 上颌窦外侧壁开窗面积较大时将去除较多骨组织, 同时增加患者的术后反应, 使其临床应用受到一定限制 最近的研究显示, 较小的上颌窦骨窗不仅可增加植入骨粉的成骨性而且临床反应明显减轻 [6-7] 上颌窦提升种植手术最关键的问题就是植体与牙槽骨的骨结合效果和植入骨粉的成骨性 [8] 本研究结果显示, 无论是改良小窗口还是常规窗口, 在手术后 6 个月的 CBCT 检查结果中均取得了良好的成骨性和种植体与周围骨组织的骨结合 已有研究显示, 采用小窗口行上颌窦外提升术可更好地保护植入骨粉维持包裹种植体的形态, 促进骨粉成骨和减少纤维结缔组织长入上颌窦腔 [9] 因此, 无论上颌窦开窗大小, 在手术结束时均应以可吸收胶原膜覆盖窗口, 阻止结缔组织长入窦腔, 以免影响种植体的骨结合 此外, 我们发现小窗口手术较常规窗口剥离黏膜范围小, 利于骨壁和黏膜固定植入骨粉材料, 使之局限于植体周围, 利于成骨和与植体的骨结合 虽然本组 CBCT 测量结果显示, 两组术后即刻植体矢状骨宽度有统计学差异 (P=0.045), 但由于两组间均数相似, 并无临床实际差异 虽然上颌窦提升手术经过数十年的发展, 技术已经比较成熟, 但各种并发症的存在依然影响着种植的成功率, 手术出血是常见并发症之一 [10-11] 在上颌窦外提升手术中, 引起出血的最可能血管是由上牙槽后动脉和眶下动脉在上颌窦的外侧壁吻合而成的骨内吻合血管 由于此血管尸检率接近 100%, 在第一磨牙位置血管离上颌窦底的平均距离 通常小于 10mm, 所以控制好上颌窦外侧壁开窗位置 窗口大小和提升黏膜高度, 对于控制术中出血 提升手术成功率至关重要 [12-13] 本研究采用约 6 mm 直径圆形小窗口行上颌窦外提升术, 开窗位置累及骨壁内血管的概率较常规大窗口明显降低 由于本研究入组患者术前 CBCT 显示骨壁内血管均较细 (<1.0mm), 所以无明显术中出血发生 较小的上颌窦窗口将增加手术操作难度和黏膜破裂的风险, 对手术医生的技术提出了较高的要求 本研究结果显示, 改良小窗口组和常规窗口组的手术总时间之间没有显著差异, 术中分步操作的计时显示, 改良小窗口组的开窗时间明显少于常规手术组, 说明小窗口组会在较短时间内打开上颌窦外侧壁显露上颌窦黏膜, 减少了种植机的马达噪声和去骨器械在患者骨面操作时间, 利于缓解患者紧张情绪 在随后的手术剥离上颌窦底黏膜的操作中, 小骨窗组的操作时间有所延长, 其原因是较小的窗口限制了视野和手术器械的活动范围 但是此手术环节为医生从窦底小心剥离黏膜, 其操作手法轻柔, 不会增加患者的紧张情绪 而且随着手术技术和操作器械的发展和更新, 手术操作会更加简便, 剥离黏膜时间将会进一步缩短 窦底黏膜穿孔或撕裂是上颌窦外提升术最常见的并发症, 术中黏膜穿孔发生率为 3.6% ~ 20.0% [14] 发生穿孔原因通常是上颌窦黏膜较薄, 上颌窦内壁不平整或有小的分隔, 所以手术时必须小心打开骨壁, 仔细剥离上颌窦黏膜 [15] 由于本研究手术者均为高年资医生, 手术技术娴熟, 所有患者无一例发生穿孔, 并且术后 10d 和 30d 复查时, 小骨窗组患者均表示手术部位肿胀 疼痛程度可以接受, 仅有 1 例局部疼痛和头痛较明显 虽然, 小骨窗组和常规骨窗组患者术后疼痛评分间没有统计学差异, 但是, 总体来看小骨窗组的术后疼痛较常规骨窗

5 514 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 26 卷 组轻 由此说明, 即使上颌窦外提升术相对复杂, 但经有经验的医生仔细操作, 配合微创手术方法, 可以显著降低并发症风险, 提高患者满意程度 综上, 改良的小窗口入路行上颌窦外提升术结合人工骨粉同期植入种植体安全可行, 与常规窗口相比同样取得良好的手术效果, 并且能有效降低患者术后不适, 减少术中去骨开窗时间, 值得临床推广 由于本组病例数和随访时间有限, 此改良方法的长期临床效果还需进一步观察 [ 参考文献 ] [1] WalaceSS,Froum SJ.Efectofmaxilarysinusaug mentationonthesurvivalofendoseousdentalimplants. asystematicreview[j].annperiodontol,2003,8(1): [2] PjetursonBE,TanWC,ZwahlenM,etal.Asystem aticreview ofthesuccesofsinusfloorelevationand survivalofimplantsinsertedincombinationwithsinus floorelevation[j].jclinperiodontol,2008,35(8): [3] WalaceSS,MazorZ,Froum SJ,etal.Schneiderian membraneperforationrateduringsinuselevationusing piezosurgery:clinicalresultsof100consecutivecases [J].IntJPeriodonticsRestorativeDent,2007,27 (5): [4] LeeKH,Kim YK,ChoWJ,etal.Autogenoustooth bonegraftblockforsinusaugmentationwithsimultane ousimplantinstalation:atechnicalnote[j].jkorean AsocOralMaxilofacSurg,2015,41(5): [5] TatumHJ.Maxilaryandsinusimplantreconstructions [J].DentClinNorthAm,1986,30(2): [6] ParienteL,DadaK,DaasM.Mini lateralwindowsfor minimalyinvasivemaxilarysinusaugmentation:case seriesofanewtechnique[j].implantdent,2014,23 (4): [7] NickenigHJ,Wichmann M,Z lerje,etal.3 D basedminimalyinvasiveone stagelateralsinuseleva tion aprospectiverandomizedclinicalpilotstudywith blindedasesmentofpostoperativevisiblefacialsofttis suevolume changes[j]. JCraniomaxilofac Surg, 2014,42(6): [8] SiMS,Mo J,ZhuangLF,etal.Osteotomesinusfloor elevationwithandwithoutgrafting:ananimalstudyin Labradordogs[J].ClinOralImplantsRes,2015,26 (2): [9] FaveroV,LangNP,CanuloL,etal.Sinusflooreleva tionoutcomesfolowingperforationoftheschneiderian membrane.anexperimentalstudyinsheep[j].clino ralimplantsres,2016,27(2): [10] TimmengaNM,RaghoebarGM,LiemRS,etal.Efects ofmaxilarysinusfloorelevationsurgeryonmaxilarysi nusphysiology[j].eurjoralsci,2003,111(3): [11] SolarP,GeyerhoferU,TraxlerH,etal.Bloodsupply tothemaxilarysinusrelevanttosinusfloorelevation procedures[j].clinoralimplantsres,1999,10(1): [12] MardingerO,AbbaM,HirshbergA,etal.Prevalence, diameterandcourseofthemaxilaryintraoseousvascu larcanalwithrelationtosinusaugmentationprocedure: aradiographicstudy[j].intjoralmaxilofacsurg, 2007,36(8): [13] RodelaLF,LabancaM,BoninsegnaR,etal.Intrao seousanastomosisinthemaxilarysinus[j].minerva Stomatol,2010,59(6): [14] ChiapascoM,CasentiniP,ZaniboniM.Boneaugmen tationproceduresinimplantdentistry[j].intjoral MaxilofacImplants,2009,24(Suppl): [15] LeeHW,LinWS,MortonD.Aretrospectivestudyof complicationsasociatedwith100consecutivemaxilary sinusaugmentationsviathelateralwindowapproach[j]. IntJOralMaxilofacImplants,2013,28(3): [ 收稿日期 ] [ 编辑 ] 陈海林

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