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咨镇樊
7 years ago
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1 疾病名低血糖英文名 hypoglycaemia 缩写别名 glycopenia;hypoglycemia; 低血糖症 ; 血糖过低 ; 血糖过少 ; 血糖偏低 ; 低血糖病 ICD 号 E16.2 概述低血糖综合征 (hypoglycemic syndrome) 是一组由多种病因引起的综合征血糖浓度常低于 3.36mmol/L(60mg/dl), 严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症常见的有功能性低血糖与肝源性低血糖, 其次为胰岛素瘤及其他内分泌性疾病所致的低血糖症本病常被误诊为癔病癫痫精神病脑瘤与脑炎等, 经过恰当治疗后, 症状可迅速好转早期识别本病甚为重要, 可达治愈目的, 延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变而不可逆转, 后果不佳血糖系指血液中的葡萄糖, 是人机体活动的重要能量, 对维持人体物质代谢脏器功能, 尤其是脑神经组织所需要的葡萄糖几乎完全依赖于血糖的持续供能暂短的低血糖可引起明显的脑功能障碍 ; 长期而严重的低血糖, 将会导致永久性神经系统损伤乃至死亡但是, 低血糖症的最大潜在危险性, 往往是未被人们充分认识到, 其所引起的严重恶果正因为如此, 及时识别和及时处理低血糖甚为重要人体血糖主要来源于食物中碳水化合物, 经消化吸收后生成葡萄糖但在空腹时血糖来源于肝糖原分解 (75%), 糖原异生 (25%) 总血糖流失量每分钟每千克体重平均约 2mg 血糖的调节是依赖于神经内分泌系统的多种激素和多种酶系活动来参与, 使空腹血糖和餐后血糖维持在比较适宜的范围内, 正常血糖为 3.3~8.9mmol/L(60~160mg/dl) 在一般情况下, 当摄入的食物刺激胃肠道激素的分泌和营养物质的吸收使血糖水平短时间升高至 6.7~ 7.2mmol/L(120~130mg/dl), 最高可达 8.9mmol/L(160mg/dl) 在高血糖的直接刺激下, 胰岛 B 细胞分泌胰岛素, 促进葡萄糖的利用和贮藏, 以平衡餐后高血糖胰岛素通过促进葡萄糖在外周的利用, 增加肝糖原合成, 抑制肝糖原酵解和葡萄糖异生而成为体内惟一的降低血糖的激素但体内尚有数种的抗胰岛

2 素作用的激素 : 诸如胰升糖素, 以增加肝糖原分解和葡萄糖异生 ; 肾上腺素, 以直接促进肝糖原分解, 刺激胰高糖素分泌, 控制胰岛素分泌, 减低葡萄糖的利用 ; 肾上腺糖皮质激素, 以增加肝葡萄糖异生 ; 生长激素, 以抑制葡萄糖利用 ; 甲状腺激素, 以促进葡萄糖吸收, 增加葡萄糖异生总之, 当机体对糖代谢调节失常, 胰岛素和升血糖的激素之间的作用失去平衡关系, 使血糖超常变动胰岛素绝对或相对过多, 则发生低血糖症低血糖症是血葡萄糖水平低于正常的一种临床现象, 它不是一个独立的疾病, 而是由多种因素所致血糖浓度过低的综合征人体细胞内葡萄糖 ( 游离葡萄糖 ) 只占机体总葡萄糖量的很小一部分, 绝大多数葡萄糖存在于细胞外间隙, 而重叠机制可以确保细胞内环境的稳定, 当破坏这种机制可导致低血糖症发生, 轻症可无临床症状, 严重时可导致可逆或不可逆的后果这种宽度范围的无特殊症状的临床表现, 常导致诊断上的困难然而, 近年来, 在生理学和分子水平对葡萄糖调控的研究, 为临床了解低血糖状态的成因提供了有效的方法流行病学低血糖症 (hypoglycemia) 是由多种病因引起的血葡萄糖 ( 简称血糖 ) 浓度过低所致的一组临床综合征一般以成人血浆血糖浓度 ( 血浆真糖, 葡萄糖氧化酶法测定 )<2.8mmol/L, 或全血葡萄糖 <2.5mmol/L 为低血糖儿童低血糖诊断标准比成人值低 1.11mmol/L, 但是否出现临床症状, 个体差异较大各地报道的低血糖的发病率不一美国欧洲的发病率占急症病例的 0.5% 以下, 新加坡的药物性低血糖发生率占就诊人数的 0.4%~0.8%, 香港特区为 1.5% 病因低血糖病因很多, 据统计可多达 100 种疾病, 近年来仍在发现其他病因本症大致可分为器质性低血糖 ( 指胰岛和胰外原发病变, 造成胰岛素 C 肽或胰岛素样物质分泌过多所致 ); 功能性低血糖 ( 指患者无原发性病变, 而是由于营养和药物因素等所致 ); 反应性低血糖 ( 指患者多有自主神经功能紊乱, 迷走神经兴奋, 使得胰岛素分泌相应增多, 造成临床有低血糖表现 ) 例尸检中证实 44 例 (0.4%) 为胰岛素瘤正常人血糖受多因素调控, 如中枢神经系统内分泌腺肝脏胃肠营养以及运动等因素等升糖激素有胰高糖素肾上腺素肾上腺皮质激素生长激素甲状腺素及一些胃肠激素等降糖激素仅有胰岛素及 C 肽血糖升降还可受很多生理因素的影响,

3 如禁食 48~72h, 剧烈运动, 饮酒, 哺乳可致低血糖, 新生儿及老年人血糖往往偏低等低血糖也可由长期糖摄取不足或吸收不良引起肝糖原储备减少, 肝糖原分解酶减少, 促进血糖升高的激素不足, 胰岛素与 C 肽或其他降糖物质增多, 组织消耗血糖过多, 以及一些中毒因素如水杨酸和蘑菇中毒等皆可诱发低血糖综合征低血糖症不是疾病诊断的本质, 它是糖代谢紊乱的一个标志凡确系血糖水平低于正常范围内者, 可诊断为低血糖症但其病因的诊断则比较困难而且较为复杂, 常见的低血糖症分为 :1 空腹 ( 禁食性 ) 低血糖症 ;2 餐后 ( 反应性 ) 低血糖症 ;3 药物 ( 诱导性 ) 低血糖症 1. 空腹 ( 禁食性 ) 低血糖症 (1) 内分泌代谢性低血糖 : 1 胰岛素或胰岛素样因子过剩 : 器质性胰岛素分泌增多 : A. 胰岛素瘤, 腺瘤, 微腺瘤癌, 异位胰岛素瘤 ;B. 胰岛 B 细胞增生 ; 胰岛细胞弥漫性增生症 ;C. 多发性内分泌腺瘤 Ⅰ 型伴胰岛素瘤 ;D. 胰管细胞新生胰岛相对性胰岛素增多 :A. 胰岛 A 细胞分泌的胰高糖素减少 ;B. 糖尿病肾病和 ( 或 ) 非糖尿病肾功能不全的晚期 ;C. 糖尿病分娩的新生儿 ;D. 活动过度和 ( 或 ) 食量骤减非胰岛 B 细胞肿瘤性低血糖症 :A. 癌性低血糖症, 诸如 : 肺癌胃癌乳癌胰腺癌肝细胞癌胆管细胞癌盲肠癌结肠癌肾上腺皮质癌类癌等 ;B. 瘤性低血糖症, 诸如 : 间质细胞瘤平滑肌肉瘤神经纤维瘤网状细胞肉瘤梭形细胞纤维肉瘤脂肪肉瘤横纹肌肉瘤间质瘤嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤高恶神经节旁瘤等 2 抗胰岛素激素缺乏 : 常见脑垂体功能低下, 垂体瘤术后垂体瘤放疗后或垂体外伤后 ; 单一 ACTH 或生长激素不足 ; 甲状腺功能低下或黏液性水肿 ; 原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能低下 ; 多腺体功能低下 (2) 糖类摄入不足 : 1 进食量过低吸收合成障碍 2 长期饥饿或过度控制饮食 3 小肠吸收不良长期腹泻

4 4 热量丢失过多如 : 妊娠早期哺乳期 ; 剧烈活动长期发热 ; 反复透析 (3) 肝脏疾病性低血糖症 : 1 肝实质细胞广泛受损 2 肝酶系糖代谢障碍 3 肝糖原消耗过度 2. 餐后 ( 反应性 ) 低血糖症 (1)1 型糖尿病早期 (2) 胃大部切除术后, 又称饱餐后低血糖症 (3) 胃肠功能异常综合征 (4) 儿童婴幼儿特发性低血糖症 ( 含先天性代谢紊乱 ) (5) 特发性 ( 即原因不明性 ) 功能性低血糖症及自身免疫性低血糖 3. 药物 ( 诱导性 ) 低血糖症 (1) 降血糖药诱导性低血糖症 : 1 胰岛素用量过大或相对过大或不稳定性糖尿病 ;2 磺脲类降血糖药, 尤其是格列苯脲 ( 优降糖 ) 较多见 ;3 双胍类和 α- 糖苷酶抑制剂降血糖药较少见 (2) 非降血糖类药诱导性低血糖症 : 常见有柳酸盐类抗组胺类保泰松乙酰氨基酚四环素类异烟肼酚妥拉明利舍平甲巯咪唑甲基多巴单胺氧化酶抑制剂酒精性低血糖症等, 约 50 种药可诱发低血糖症 4. 无症状性低血糖症发病机制低血糖以损害神经为主, 脑与交感神经最重要 1971 年,Briely 发现低血糖脑部病变与局部缺血性细胞病变相似, 基本病变为神经元变性, 坏死及胶质细胞浸润脑代谢能源主要靠葡萄糖, 神经细胞自身糖原储备有限, 依靠血糖来供应而神经系统各部分对低血糖敏感性不一致, 以大脑皮层海马小脑尾状核及苍白球最敏感丘脑下丘脑脑干脑神经核次之最后为脊髓水平的前角细胞及周围神经组织学改变为神经细胞核的染色质凝集与溶解, 核膜不清, 胞浆肿胀, 内含小空泡及颗粒 1973 年,Chang 给小鼠注射人胰岛素 2 单位后,15~20min 小鼠嗜睡,30~75min 小鼠肌阵挛, 有癫痫发作,

5 40~120min 进入昏迷期嗜睡期小鼠血糖由 6.72mmol/L(120mg/dl) 减少至 1.18mmol/L(21mg/dl), 昏迷期小鼠血糖水平仅为 1.01mmoL/L(18mg/dl) 糖脂肪与氨基酸是神经代谢中能量的来源, 这些物质氧化后放出能量储存于 ATP 及磷酸肌酸中, 待需要时释放糖与氧减少时,ATP 磷酸肌酸, 神经节苷脂中的结合葡萄糖合成减少, 由于 ATP 少, 而核苷酸合成也减少, 导致神经功能减退低血糖时高能磷酸盐复合物的代谢及神经功能不仅与血糖水平有关, 而且与氧分压的关系也很密切, 低血糖时由于脑氧摄取降低, 葡萄糖的摄取率也受抑制, 单纯依赖糖不足以维持氧化代谢水平, 必然影响脂肪酸及氨基酸的代谢, 脑磷脂分子水平可下降 35% 脑组织在低血糖时, 大脑皮层先受抑制, 继而皮层下中枢受累, 波及中脑, 最后延脑受损而发生一系列临床异常表现当血糖降低后, 机体有自我调节机制, 可刺激肾上腺素分泌, 促进肝糖原分解, 使血糖回升达正常水平建立相关的葡萄糖的对抗调节机制 ( 又称反调节激素 ), 是为了防止血糖明显下降威胁大脑功能的保护机制葡萄糖对抗调节损伤是指不能保持血浆葡萄糖浓度维持在正常水平或不能阻止血糖进一步下降的状态 1. 低血糖症对抗 ( 反调节 ) 激素的分泌已被广泛关注人试验性诱导减弱胰岛素的作用是恢复血糖水平的重要因素抑制肝糖原释放, 增加周围胰岛素诱导葡萄糖的利用, 导致低血糖的激发因子, 使部分血浆胰岛素的下降逆转用胰岛素治疗的糖尿病病人避免引起低血糖症的血糖水平是关键对抗调节激素的分泌能胜过胰岛素的作用, 甚至在血浆胰岛素浓度未下降时也是如此在对抗调节激素中, 如肾上腺素糖皮质激素胰高糖素生长激素等具有明显的对抗胰岛素的作用这些激素在血浆葡萄糖下降至阈值时立即分泌, 迅速诱导肝葡萄糖的异生这些激素的各自作用对肝葡萄糖产生是相似的因此, 任何一个激素的反应不足, 不能完全损伤葡萄糖对抗调节功能临床上 1 型糖尿病人发生低血糖时, 胰高糖素的分泌明显减少肾上腺切除后给予适当的糖皮质激素替代同时又接受 α β 肾上腺素能阻滞剂的病人的葡萄糖对抗调节是正常的特殊类型糖尿病人病后数年, 由某些原因使胰高糖素和肾上腺素等对抗激素的不足, 导致这些病人严重的或长时间低血糖的倾向 2. 对抗调节激素不仅对于血糖的恢复有作用, 而且对维持后期葡萄糖的稳定也是重要的但在高血糖时对于维持肝葡萄糖的持续输出, 类固醇激素和生

6 长激素有显著作用, 在低血糖恢复期间这些激素与肾上腺素共同作用可减少外周葡萄糖的利用其作用可能是直接的或间接的 ( 如 FFA 被刺激释放 ) 在胰岛素依赖型糖尿病病人, 因肝葡萄糖释放损伤, 周围葡萄糖摄取减少成为低血糖恢复的关键长期垂体低功生长激素和糖皮质激素等多种对抗激素的不足也是造成严重的低血糖重要原因 3. 激素对低血糖的对抗调节功能损伤是常见的一些胰岛细胞瘤病人, 对抗调节激素分泌减少, 但术后可逆转这种现象, 临床葡萄糖对抗调节的损伤特点是不被察觉的低血糖症, 这是该病肾上腺反应损伤的结果, 将会导致严重延长的低血糖症 4. 在保持禁食状态中的正常血糖水平, 主要依赖以下 3 个因素 : (1) 基础激素水平环境, 如胰高糖素生长激素和类固醇激素分泌增加和胰岛素分泌减少 (2) 完整的糖原分解和糖异生过程 (3) 肝葡萄糖生成增多及周围利用葡萄糖减少但严重的防御损伤将导致严重延长低血糖症临床表现 1. 根据病因作如下分类 (1) 胰岛功能亢进性 : 胰岛 B 细胞增生腺瘤及癌瘤, 如胰岛母细胞瘤, 功能性 B 细胞分泌缺陷, 潜伏期糖尿病, 家族性多发性内分泌腺瘤 ( 包括胰岛素瘤垂体瘤及甲状旁腺腺瘤等 ) 刺激肾上腺交感神经兴奋引起的症状包括焦虑震颤心悸和饥饿等, 这些症状常是低血糖的警示信号导致血流动力学变化包括心动过速, 脉压增大心电图改变, 如 ST 段下移,T 波低平及 Q-T 间期延长和节律失常, 特别异位性房性或室性心律不齐严重时可引起心绞痛发作或心肌梗死和加重视网膜病变等各种并发症或严重迟钝的患者可表现为低体温, 这种情况在酒精诱发的低血糖中特别明显, 与其他许多体征一样, 可发生末梢循环衰竭, 以至休克死亡 (2) 其他内分泌腺疾病性 : 如甲状腺功能低下, 肾上腺皮质功能低下, 腺垂体功能低下 ( 包括生长激素缺乏促肾上腺皮质激素缺乏促甲状腺激素缺乏 ), 胰岛 α 细胞损伤致胰高糖素缺乏等

7 (3) 肝病性 : 如重症肝炎, 肝硬化, 肝癌, 肝坏死及 Reye 综合征 ( 脂肪肝脑病低血糖综合征 ) 等 (4) 遗传性肝酶缺陷性 : 如糖原累积病, 半乳糖血症及果糖不耐受等 (5) 消化疾病性 : 如胃肠手术后, 消化性溃疡病, 急性胃肠炎, 慢性胃肠炎, 十二指肠炎, 消化系统肿瘤, 慢性腹泻与吸收不良和消耗过多等 (6) 药源性 : 如胰岛素磺脲类药物中的格列苯脲双胍类降糖药中的苯乙双胍等过量, 其他如乙醇水杨酸钠酚妥拉明异烟肼保泰松抗组织胺制剂单胺氧化酶抑制剂普萘洛尔 ( 每天 40mg 以上 ) 阿司匹林合用 D 等均可发生低血糖 (7) 严重营养不良性 : 如小肠吸收不良综合征, 克罗恩病, 慢性肠炎, 饥饿性营养不良及禁食等均可引起低血糖 (8) 中枢神经系统疾病性 : 如产伤, 发育障碍与迟缓, 脑核性黄疸, 交通性脑积水, 下丘脑与脑干病变, 脑发育不全等均可致低血糖 (9) 一过性新生儿性 : 如早产儿, 糖尿病母亲的婴儿有一过性胰岛功能亢进症, 红细胞增生病婴儿的一过性胰岛功能亢进症,Rh 因子免疫因素使得大量红细胞溶血, 出生后 2~3 天可发生低血糖胎儿在母体高血糖作用下,B 细胞增生, 胰岛素分泌增多, 出生后未能及时纠正可发生一过性低血糖症多种变化的低血糖临床表现可能使诊断复杂化 : 低血糖症发作时, 这些症状可反复出现, 甚至可持续几分钟至几小时这种相对短暂的持续时间的原因是内源性血糖对抗调节机制和摄入糖类使血糖浓度恢复至正常状态没有这些调节, 血糖浓度会持续降低甚至可引起意识丧失癫痫或昏迷的严重程度如果患者主诉有长期疲劳倦怠或几个小时或几天不能集中注意力, 这些原因不单是由于低血糖症所致当摄入碳水化合物后症状缓解, 不单单由于隐匿低血糖症所致, 葡萄糖的摄入相应的症状缓解并非低血糖的特异性表现许多焦虑相关症状, 可通过进食缓解时, 必须证实有无低血糖 (10) 胰外肿瘤性 : 一般认为可能系异位胰岛素所致或是由于胰岛素样活性物质包括一些类似胰岛素样活性因素所致多见于胸腹腔肿瘤, 如纤维肉瘤间皮瘤腹腔黏液瘤胆管癌肾上腺皮质癌肾胚脂瘤淋巴瘤胃肠癌

8 肺癌与肝癌及卵巢癌等肿瘤, 一般均较大, 重量可达 500~1000 克以上, 可分泌胰岛素样生长因子等 (11) 肾性糖尿 : 尿糖丢失过多时, 血糖水平下降, 发生率为糖尿病的 1%, 为家族遗传性疾病, 因肾糖阈低所致 (12) 传染病性 :Phillips 报告 (1989) 恶性疟疾可伴发低血糖 (13) 细菌性脓毒败血症性 : 脓毒症败血症肺炎及蜂窝组织炎等均可伴发低血糖 (14) 其他 : 如酮症性低血糖, 亮氨酸敏感性低血糖, 家族性低血糖, 中毒因素 ( 蘑菇中毒荔汁果中毒等 ), 长期发热, 泌乳与妊娠, 慢性疾病及原因不明因素等均可导致低血糖症发生 2. 低血糖的症状与体征可有以下临床表现 (1) 交感神经系统兴奋表现 : 低血糖发生后刺激肾上腺素分泌增多, 可发生低血糖症候群, 此为低血糖的代偿性反应, 患者有面色苍白心悸肢冷冷汗手颤腿软周身乏力头昏眼花饥饿感恐慌与焦虑等, 进食后缓解 (2) 意识障碍症状 : 大脑皮层受抑制, 意识朦胧, 定向力识别力减退, 嗜睡多汗震颤记忆力受损头痛淡漠抑郁梦样状态, 严重时痴呆, 有些人可有奇异行为等, 这些神经精神症状常被误认为精神错乱症 (3) 癫痫症状低血糖发展至中脑受累时, 肌张力增强, 阵发性抽搐, 发生癫痫或癫痫样发作, 其发作多为大发作, 或癫痫持续状态当延脑受累后, 患者可进入昏迷, 去大脑僵直状态, 心动过缓, 体温不升, 各种反射消失 (4) 锥体束及锥体外系受累症状 : 皮层下中枢受抑制时, 神智不清躁动不安痛觉过敏阵挛性舞蹈动作瞳孔散大甚至出现强直性抽搐, 锥体外系与锥体束征阳性, 可表现有偏瘫轻瘫失语及单瘫等这些表现, 多为一时性损害, 给葡萄糖后可快速好转锥体外系损害可累及苍白球尾状核壳核及小脑齿状核等脑组织结构, 多表现为震颤欣快及运动过度扭转痉挛等 (5) 小脑受累表现 : 低血糖可损害小脑, 表现有共济失调运动不协调辨距不准肌张力低及步态异常等, 尤其是低血糖晚期常有共济失调及痴呆表现

9 (6) 脑神经损害表现 : 低血糖时可有脑神经损害, 表现为视力及视野异常复视眩晕面神经麻痹吞咽困难及声音嘶哑等 (7) 周围神经损害表现 : 低血糖晚期常发生周围神经病变而致肌萎缩与感觉异常, 如肢体麻木, 肌无力或肌颤等, 临床上曾有低血糖患者发生肢体远端呈手套袜套型感觉异常者还可有周围性刺激与灼痛性改变等, 这与其脊髓前角细胞变性有关, 也有人认为与胰岛素瘤引发的低血糖所致肌萎缩与肌炎有关低血糖性周围神经病变还可致足下垂手足细动作失灵如不能写字不能进食不能行走甚至卧床不起 (8) 器质性病变所致低血糖表现 : 最常见于胰岛素瘤性低血糖, 约 70% 为良性腺瘤, 直径 0.5~3.0cm, 多位于胰尾部, 胰体部与胰头部的发病情况相似, 多为单发, 增生次之, 癌瘤较少见, 如为癌瘤多有肝及邻近组织转移国内胡立新曾报告一例多发性胰岛素瘤, 共有 7 个, 胰头 1, 胰体 2, 胰尾 4, 大小不一, 直径为 10~50mm, 最小的有报告为 1mm, 称为微腺瘤, 手术时不易被发现胰岛素瘤的低血糖发作较重而持久, 并常有以下特点 :1 多在空腹时发生低血糖, 如早餐前 ;2 发作时症状由轻而重, 由少而多, 逐渐频发 ;3 症状为阵发性发作, 发作时的情况, 患者自己往往不能回忆出来 ;4 不同患者低血糖症状不完全相同, 同一病人每次发作症状有时也不完全相同 ;5 低血糖患者常不能耐受饥饿, 往往在发作前增加进食来预防发作, 故而病人体重一般常有增加 ;6 患者空腹血糖可以很低, 有时仅为 0.56~1.68mmol/L(10~30mg/dl) (9) 反应性功能性低血糖表现 : 反应性功能性低血糖主要表现 :1 女性多见, 发作较轻, 病史长, 多有情绪紧张及精神创伤史 ;2 低血糖发作多在饭后 2~3h, 空腹血糖正常或稍低 ;3 低血糖发作以肾上腺素增多症状为主, 历时 20~30min, 常无昏迷, 多自行缓解 ;4 患者常为神经质, 发胖, 体征阴性, 虽反复发作而病情并无恶化 ;5 低血糖水平不如胰岛素瘤明显, 空腹血糖多在 2.24~3.36mmol/L(40~60mg/dl);6 患者可耐受饥饿达 72h 之久而无昏迷发生一般大脑神经细胞从血流中摄取葡萄糖较为恒定, 不受血糖消长的影响, 因而低血糖症状要在 45mg/dl(2.52mmol/L) 以下时才能表现出来低血糖表现与大脑缺氧状态类似, 故有大脑循环障碍 ( 如动脉硬化, 脑梗死 ) 时, 低血糖症

10 状可提前出现血糖降低程度和速度与临床症状的出现和严重程度大致平行, 但无绝对的定量关系, 发生低血糖症状的血糖阈值无统一标准, 个体差异性较大, 同为血糖值 30mg/dl(1.68mmol/L), 有的发生昏迷, 有的只有部分低血糖症状而无昏迷, 但都需给予治疗, 以提高血糖水平并发症低血糖若不能缓解, 血糖浓度持续降低超过 6h, 可引起脑细胞发生不可逆转的形态学改变, 如充血多发性点状出血脑组织受损, 如果不能及时做出正确的诊断和处理, 可发生脑水肿, 缺血性点状坏死脑软化痴呆昏迷休克甚至死亡低血糖不是一个独立的疾病, 许多原因可引起低血糖, 确诊之后还应检查低血糖的病因实验室检查 1. 空腹血浆胰岛素和血糖测定非肥胖者空腹胰岛素水平高于 24μU/ml 可认为是高胰岛素血症然而有时空腹胰岛素值即使正常, 相对血糖值已增高当空腹血糖低于 2.8mmol/L, 血浆胰岛素应降至 10μU/ml 以下血浆葡萄糖水平低于 2.2mmol/L, 胰岛素值将低于 5μU/ml 胰岛素与血糖比值(I G) 一般也降低如 I G 值增加或 >0.3 应怀疑有高胰岛素血症,I G>0.4 提示胰岛素瘤可能 2. 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 欲确定是否存在空腹低血糖,OGTT 没有意义如糖耐量试验延长至 4~5h, 对于诊断餐后低血糖有一定价值 3. 血浆胰岛素原和 C 肽测定正常血浆含有少量的胰岛素原, 大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高正常情况下, 胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的 22%, 而 85% 以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过 25% 用 RIA 法测定的血浆胰岛素值称为免疫反应性胰岛素, 这是因为胰岛素的多克隆抗体与胰岛素原等胰岛素类似物有交叉反应, 再加上胰岛素的正常值较低, 所以解释结果时要十分慎重 C 肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别,C 肽和胰岛素是等克分子量分泌的, 外源性高胰岛素血症时的血 C 肽一般测不出来 C 肽水平高提示内源性高胰岛素血症反之, 低 C 肽水平提示血浆胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致

11 4. 胰岛素抗体胰岛素受体抗体测定血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合征胰岛素的自身抗体依抗原的来源可分为内源性和外源性两种, 依抗体的生物活性和作用效果有兴奋性与抑制性自身抗体之分长期接受胰岛素治疗的患者可产生抗胰岛素抗体, 此与制剂中的胰岛素与人胰岛素结构不同和制剂不纯有关, 但使用单峰的人胰岛素或重组的人胰岛素仍可产生胰岛素抗体此类抗体是产生胰岛素不敏感的重要原因之一某些从未使用过胰岛素的糖尿病病人可产生抗胰岛素的自身抗体其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大剂量的胰岛素才能控制高血糖状态另一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗体可兴奋胰岛素受体而引起严重的低血糖症, 详见后述 5. 血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定测定血浆磺脲药物或其尿中代谢产物可协助确定磺脲药物诱发的高胰岛素血症的诊断, 氯磺丙脲因半衰期长, 诱发的低血糖危险性较大 6. 胰岛素抑制试验无症状性空腹低血糖或不稳定性或边缘性高胰岛素血症, 可用抑制试验鉴别是否为内源性胰岛素分泌过多所致用外源性胰岛素不能完全抑制胰岛素瘤 C 肽和胰岛素原的释放, 然而也有报道指出, 某些胰岛素瘤病人的 C 肽抑制试验可正常 Kim 等发现, 正常人在应用外源性胰岛素后, 血浆 C 肽抑制约 66%, 但胰岛素瘤病人在血糖正常时, 血浆胰岛素和 C 肽不被抑制, 而在低血糖时, 可抑制内源性胰岛素和 C 肽的分泌 7. 刺激试验对于可疑空腹低血糖者刺激试验的敏感性较 I G 比值 C 肽胰岛素原测定等方法低一般常用的刺激试验包括甲苯磺丁脲精氨酸和胰高糖素刺激试验,80% 的胰岛素瘤患者甲苯磺丁脲试验异常,74% 有精氨酸试验异常,58% 有胰高糖素试验异常注射钙剂后能刺激胰岛素瘤患者的胰岛素分泌, 但也有报道指出, 胰岛素瘤患者注射钙剂后胰岛素分泌并不增加 8. 先天性代谢疾病伴低血糖症的诊断方法诊断方法很多, 可根据需要选用确诊有赖于病理诊断和酶缺陷的基因分析

12 (1) 血糖指数 : 血糖指数是指碳水化合物使血糖升高的相对能力与血糖指数低的碳水化合物相比, 较高血糖指数的碳水化合物可使血糖升高至较高水平, 且较迅速依血糖指数不同, 一般可将碳水化合物分成数种类型直链淀粉对血糖和血胰岛素所引起的反应慢而弱, 而支链淀粉可使血糖胰岛素及胰高糖素明显升高 (2) 果糖耐量试验 : 口服果糖 200mg/kg 后, 正常人的反应与 OGTT 相似, 而遗传性果糖不耐受症由于果糖 -1- 磷酸醛缩酶缺陷出现低葡萄糖血症低磷血症及果糖尿症 (3) 胰高糖素试验 : 胰高糖素仅作用于肝磷酸化酶, 对肌磷酸化酶无影响正常人在空腹肌注 1mg 胰高糖素后, 血糖升高, 高峰见于 45 分钟左右, 血胰岛素与血糖值一致胰岛素瘤者血糖高峰可提前出现, 但下降迅速, 并出现低血糖反应, 血胰岛素分泌高于正常人糖原累积病 (GSD)Ⅰ 型者无血糖高峰或小的高峰见于 1 小时后, 血乳酸显著升高, 血 ph 值和 HCO 下降此试验亦可用于其他低血糖症的鉴别诊断 (4) 肾上腺素试验 GSDⅠ 型者于注射肾上腺素后血糖增值不超过 30% 由于 GSD 亦可能累及中性粒细胞的糖代谢, 故使用肾上腺素后, 血中性粒细胞升高不明显但用于 GSDLb 诊断的简便方法是用佛波醇 (phoorbol-myristateacetate) 刺激 NAPDH 氧化酶的活性, 协助 GSDLb 及中性粒细胞功能异常的诊断 (5) 缺血运动乳酸试验 : 将上臂缠以血压计袖带, 加压至 200mmHg, 令病人作抓握活动, 持续 1 分钟, 测定试验前后血乳酸值正常人试验后血乳酸升高 3 倍以上,Ⅲ 型 V 型 GSD 者不增加, 但不能排除其他原因所致的乳酸生成障碍性疾病 ( 如肌肉磷酸果糖激酶缺陷等 ) (6) 可乐定治疗试验 : 如怀疑为 GSD, 常用可乐定 (clonidine,0.15mg/d, 或每天 0.2mg/M 体表面积 ) 治疗数月,GSD 者 ( 如 Ⅰ Ⅲ Ⅵ 型 ) 可增加身高, 其作用机制未明因此药还对体质性矮小及其他原因所致生长迟滞有效, 故可能与其作用于中枢, 促进 GH 分泌等作用有关 (7) 其他试验 : 血尿及脑脊液氨基酸组分分析有助于氨基酸代谢病的诊断血酮血糖血氮和肌酸激酶是各种低血糖症的基本检测项目如有可能

13 应尽量做病变组织的酶活性测定以及异常糖原颗粒代谢底物等的测定用分子生物学方法鉴定酶基因的突变可肯定酶缺陷的种类和位点 9. 铬粒素 A(CgA) 铬粒素 A(chromogranin A,CgA) 是神经内分泌肿瘤的标志物之一, 约 90% 的 APUD 肿瘤病人血清 CgA 升高中肠来源的类癌病人, 血中 CgA 可升高数十至数百倍, 发生肝转移后, 血 CgA 增高更明显 (RIA 法测定的 CgA 误差 30%~40%) 10. 其他 APUD 激素和代谢物测定可根据临床表现测定相应的肽类或胺类激素, 但因花费昂贵, 一般难于普及多数情况下, 可测定尿 5- 羟吲哚乙酸 (5-HIAA) 及胃液中胰岛素胰岛素原和 C 肽, 必要时可测定胃泌素如欲判定肿瘤的生长潜能判断预后, 可测定 Ki-67 蛋白和 PCNA( 增生细胞核抗原, proliferating cell nuclear antigen), 肿瘤组织可作黏附分子 CD44 及血小板衍生生长因子 α(pdgfa) 受体染色生长抑素受体亚型分析及 PKR 测定也有助于诊断其他辅助检查 1. 脑电图与缺氧相似, 无特异性改变, 呈慢波或其他变化, 长期低血糖症有脑病变者可有异常变化 2. 肌电图神经传导时间正常远端肌肉有去神经表现, 运动单位电位数目减少弥漫性去神经纤维, 尖端及巨大运动单位放电, 多相电位比较符合周围神经原或前角细胞型变化 3.X 线检查偶见钙化腺瘤, 邻近器官扭曲或移位胰动脉造影显示血运增加选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影有助于病变定位 4.CT 与 MRI 扫描可发现腹腔部位及胰腺部位的占位性病变 5.B 超检查可发现胰腺部位肿瘤, 小于 1cm 者容易漏诊, 不如 CT 与核磁共振检查可靠 6. 其他胰放射核素扫描,ECT 扫描, Se- 蛋氨酸检查可发现胰腺内外的占位性病变诊断诊断困难的主要原因是由于起病急, 和临床症状体征和生化学异常交织在一起, 故临床上易误诊和漏诊但主要取决于血糖值凡健康人包括妇女和儿童, 当空腹静脉血浆葡萄糖值低于 2.8mmol/L(50g/dl) 时, 尽管无临床症

14 状体征亦应诊断为低血糖症空腹静脉血葡萄糖高于 3.9mmol/L(70mg/dl) 可排除低血糖症 ; 空腹静脉血浆葡萄糖 2.8~3.9mmol/L(50~70mg/dl) 可提示低血糖可能, 但极个别的健康妇女在禁食 72 小时后血糖低至 1.4~ 1.7mmol/L(25~30mg/dl), 甚至细胞内葡萄糖水平接近于 0 和新生儿血糖低至 1.7mmol/L(30mg/dl) 也曾认为是正常的有些专家认为儿童和婴儿当血糖水平低于 2.8mmol/L(50mg/dl) 时, 应仔细观察, 只有血糖水平低于 2.2mmol/L(40mg/dl) 时, 才可诊断和治疗反之, 老年人静脉血浆葡萄糖值在 3.3mmol/L(60mg/dl) 常可发生低血糖症状所以正常人血糖维持在较理想水平,24 小时内波动范围很少超过 2.2~2.8mmol/L(40~50mg/dl), 这种葡萄糖的内环境稳定是通过各种激素来调节的很多器官特别是肝脏和肌肉组织等参与糖代谢当葡萄糖利用摄取和 ( 或 ) 生成不平衡时, 可产生高血糖症或低血糖症低血糖临床症状的严重程度与体征并不和血糖值总相一致因此, 作为实验诊断参考值必须注意以下几点 1. 在同一病人同一时间动脉血糖值通常略高毛细血管值, 而后者又高于静脉值空腹时毛细血管血糖值 ( 测血糖为全血 ), 高于静脉血糖值 5%~10% 2. 血糖测定分为血清全血血浆 3 种方法, 测定血清血糖, 必须采血后立即离心取得血清否则时间过长, 糖分解, 结果偏低 ; 全血糖易受血细胞比容和非糖物质影响, 其结果亦比血浆血糖略低 5%~10%; 所以, 目前临床多采用测定血浆血糖, 判断各种原因的高血糖症和低血糖症 3. 对原因不明, 呈持续或反复发作的低血糖, 应经常监测血胰岛素 C 肽胰岛素原和血磺脲类药物浓度, 以资鉴别如高胰岛素症可见于胰岛素瘤服磺脲类药物自身免疫性低血糖和外用胰岛素者 ; 而血 C 肽升高者仅见于胰岛素瘤和服磺脲类药物鉴别诊断 1. 对发作性 ( 特别在空腹 ) 精神 - 神经异常惊厥行为异常意识障碍或昏迷者, 尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者, 应考虑到低血糖症的可能, 及时查验血糖值得注意的是, 有些低血糖病人在就诊时血糖正常, 并无低血糖症状, 往往仅表现为慢性低血糖的后遗症, 如偏瘫痴呆癫痫精神失常儿童智商明显低下等以致临床常误诊为精神病癫痫或其他器质性脑病 ( 如脑炎等 ) 因此, 应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别,

15 如脑炎多发性硬化脑血管意外癫痫糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷精神病药物中毒等 2. 空腹餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症, 应与具有交感神经兴奋表现的疾病, 如甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤自主神经功能紊乱糖尿病自主神经病变更年期综合征等相鉴别 3. 酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别乙醇不仅可引起低血糖, 也可引起酮症, 有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒, 这是诊断时需注意的治疗不论急性或慢性的低血糖症, 尤其反复出现低血糖, 则提示有某种疾病存在, 尽可能及早明确病因, 这是治疗的关键为避免严重后果, 预做如下处理 : 1. 急性低血糖症的处理 (1) 葡萄糖应用 : 对急重症的低血糖伴昏迷者, 为避免病情进行性变化, 必须快速静脉注射 50% 葡萄糖液 50~100ml, 必要时重复 1~2 次, 直至患者神志清醒后, 继之 10% 葡萄糖液静脉滴注, 使血糖维持在 8.3~11.1mmol/L(150~ 200mg/dl), 观察 12~48h, 以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷如不具上述条件时, 对低血糖昏迷者, 又不宜饮糖水而引起窒息, 此时可用蜂蜜或果酱等涂抹在病人的牙齿口腔黏膜, 或鼻饲糖水亦是急救措施之一 (2) 胰高糖素应用 : 可在发病后和 50% 葡萄糖液同时应用, 一般剂量 0.5~ 1.0mg, 可皮下或肌内注射, 多在 10~30min 神志恢复, 必要时重复应用 (3) 肾上腺素应用 : 当严重低血糖伴休克者, 又不具备上述条件时, 可中小剂量应用, 但高血压患者和老年人慎用 (4) 甘露醇应用 : 经过上述处理后血糖已恢复, 但仍昏迷时间超过 30min 者, 为低血糖昏迷可能伴有脑水肿, 可考虑静脉滴注 20% 甘露醇 40g,20min 内输完 (5) 肾上腺皮质激素应用 : 经高糖治疗后, 血糖虽已维持 8.3~ 11.1mmol/L, 但已达 15~30min 神志仍未清醒者, 为使大脑不受损害, 可应用肾上腺皮质激素 100~200mg( 或地塞米松 10mg) 酌情 4~8 小时 1 次, 共 2~3 次

16 2. 轻度低血糖或慢性低血糖症的处理 (1) 对症治疗 : 当患者目前正在口服降血糖药或胰岛素治疗期间凡出现心悸多汗软弱饥饿或头晕等症状或体征, 已意识到为低血糖症表现者, 立即给予饼干糖块或糖水饮料等 ( 含糖 10~20g), 同时监测血糖水平, 一般在 10~20min 左右可恢复, 以维持一定血糖水平, 如病情不易缓解者, 也可用 50% 的葡萄糖液静脉注射或 10% 葡萄糖液静脉滴注 (2) 饮食方面 : 高蛋白高脂肪低碳水化合物饮食, 并以少量多餐为主, 以减少刺激对胰岛素分泌的作用 3. 病因治疗低血糖症是诸因素疾病, 其中降血糖药只引起部分低血糖症, 尚具有消化系内分泌代谢和若干类肿瘤等疾病, 亦可出现严重的低血糖症, 予以相应的治疗预后预防低血糖发作就是糖尿病低血糖症的最佳治疗预防的重点在于普及糖尿病教育, 使病人及家人掌握糖尿病的基本知识, 充分了解低血糖反应的症状, 学会自救和自作微量法快速血糖检测, 养成良好的生活习惯, 戒烟戒酒因某些原因不能进食或运动量增加时要及时调整胰岛素等药剂量病人外出进入要随身携带糖果饼干等食品, 以便自救具体的方法可以去除诱因和合理用药两方面去做 1. 避免诱发因素 (1) 饮食不当 : 饮食无规律, 进主食量突然减少 ; 注射胰岛素或口服磺脲药物后, 进餐时间延迟 ; 过量饮酒吸烟 (2) 运动不当 : 运动量突然增加, 或运动时间延长至胰岛素作用高峰期, 空腹洗澡应避免在胰岛素高峰期运动量过大 (3) 合并肾动能不全 : 因胰岛素代谢障碍肾糖异生减少热量摄入少等原因, 晚期糖尿病肾病极易出现低血糖此期胰岛素用量应适当减少, 使血糖控制在稍高的水平 (4) 脆性糖尿病病人 : 因胰岛功能完全丧失, 血糖极不稳定, 易发生低血糖与高血糖交替出现应尽量生活规律, 处于平静状态在用胰岛素时加用双胍类药物, 或安置胰岛素泵

17 2. 合理用药用药不合理是发生低血糖的主要原因对于糖尿病的治疗要个体化, 不同的时期病程的长短, 合并并发症的不同, 以及年龄体形等的差异, 选择应用针对性的降糖药物应严格掌握各种降糖药物的适应证 (1) 初发的 2 型糖尿病, 一般首先非磺脲类药物, 待用药 1~2 周, 复查血糖控制不理想者, 再加用磺脲类药物根据对药物的反应, 若血糖下降幅度较大, 选用短效缓和的药物, 如格列吡嗪 ( 美吡达 ), 格列喹酮 ( 糖适平 ) 等 ; 血糖下降幅度较少, 选用中长效, 较强的药物, 如格列本脲 ( 优降糖 ), 格列齐特 ( 达美康 ) 等根据血糖水平逐渐调整剂量 (2) 肾功能不全者, 尤其是 Ⅴ 期糖尿病肾病病人, 由于存在自主神经病变, 肾脏糖异生作用减退, 极易发生低血糖, 因此, 应避免用药剂量过大, 作用过强 (3) 对于接受胰岛素治疗后的 1 型糖尿病病人, 血糖控制数天后易发生低血糖, 这种低血糖常发生在血糖控制后不久, 此时胰岛素用量要及时减少, 当血糖控制接近正常时应经常询问病人有无饥饿感, 或评出偏低血糖先兆 (4) 对于病史长, 年龄较大, 有自主神经病变, 冠心病的病人, 不要强求其血糖完全正常 (5) 病程较长胰岛功能差, 基础分泌量缺乏, 短效胰岛素用量不足, 血糖不降, 用量加大又易发生低血糖, 尤其是短效胰岛素三餐前用, 常空腹血糖高, 误认为胰岛素用量不足, 反复加量, 引起夜晚低血糖, 此时, 应在晚间或餐时给予中慢胰岛素锌, 也可以用双胍类降糖药使血糖稳定 (6) 预防糖尿病病人严重的低血糖, 最好的方法是安装胰岛素泵预防低血糖症在临床上比较常见, 而低血糖是可以预防的低血糖发作对人体身心健康, 尤其对中枢神经系统可造成损伤, 甚至死亡因此积极预防尤为重要由于低血糖症病因的多样性和复杂性, 因而预防措施千差万别 1. 临床上以药物性低血糖多见糖尿病病人以胰岛素磺脲类药物治疗者, 尤其对于肝肾功能不全的患者, 在治疗过程中, 胰岛素磺脲类药物应逐渐加量, 避免加量过快注射胰岛素或口服降糖药后按时进餐亦应避免运动强度过大同时密切监测血糖, 尤其是接受强化胰岛素治疗期糖尿病病人

18 及家属应熟知此反应, 早期预防早期发现和早期处理注意 Somogyi 现象, 以免发生胰岛素剂量调节上的错误 2. 对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类, 尤其是格列本脲在应用时更应慎重低血糖早期症状不明显, 当一旦发生, 症状很严重, 应立即静脉输注葡萄糖, 至少密切观察 72 小时, 并不断监测血糖浓度及时调整治疗 3. 使用磺脲类药物治疗时可能与其他药物发生相互作用一些药物例如水杨酸制剂磺胺药保泰松氯霉素胍乙定利血平等, 可通过减弱葡萄糖异生降低磺脲与血浆蛋白结合降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制, 增强磺脲类药物的降糖效应因此, 在使用增强磺脲类药物治疗时应予注意, 以免出现低血糖症 4. 对怀疑 B 细胞瘤者, 应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发, 测定血浆胰岛素 -C 肽浓度, 并进行 B 超 CT 等影像学检查以便早期发现, 早期诊断, 早期手术治疗可预防低血糖症的发作 5. 对特发性功能性低血糖症病人说明疾病的本质, 给予精神分析和安慰工作鼓励病人进行体育锻炼饮食结构适当提高蛋白脂肪含量, 减少糖量, 小量多餐, 进较干食物, 避免饥饿此外, 在食物中加入纤维 ( 非吸收性碳水化合物如果胶 ) 有一定帮助也可试用小剂量的抗焦虑安定药如地西泮 (diazepam) 等 6. 因乙醇可阻碍肝糖异生并促进胰岛素分泌, 常在进食很少而过度饮酒后 8~12h 发生, 所以要避免大量饮酒, 尤其是进食较少者由于摄入果糖半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症, 预防方法是限制或阻止这些物质的摄入 7. 对胃大部切除胃 - 空肠吻合伴有或不伴有迷走神经切除的幽门成形术者, 进食后食物迅速进入小肠, 结果导致食物的迅速吸收, 促进胰岛素过早分泌, 引起低血糖因此应避免进流质及快速进食应多次少量高蛋白低碳水化合物饮食 8.Addison 病腺垂体功能低减甲状腺功能减退者对胰岛素口服降糖药特别敏感, 易致低血糖症, 应特别注意

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L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军张岩杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging