临床护理实践指南

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1 临床护理实践指南 第一章清洁与舒适 目录

2 一 病室环境管理二 床单位管理三 晨晚间护理四 口腔护理五 会阴护理六 协助沐浴 / 床上擦浴七 床上洗头第二章营养与排泄护理一 协助进食 / 水二 肠内营养支持三 肠外营养支持四 排尿异常护理五 排便异常的护理六 导尿七 灌肠八 持续膀胱冲洗第三章身体体位管理一 卧位护理二 制动护理三 体位转换四 轮椅与平车使用第四章常见症状护理 2

3 一 呼吸困难的护理二 咳嗽 咳痰的护理三 咯血的护理四 恶心 呕吐的护理五 呕血 便血的护理六 腹胀的护理七 心悸的护理八 头晕的护理九 抽搐的护理十 疼痛的护理十一 水肿的护理十二 发热的护理第五章皮肤 / 伤口 / 造口护理一 压疮预防二 压疮护理三 伤口护理四 造口护理五 静脉炎预防及护理六 烧伤创面护理七 供皮区皮肤护理八 植皮区皮肤护理九 糖尿病足预防 3

4 十 糖尿病足护理十一 截肢护理第六章气道护理操作一 吸氧二 有效排痰三 口咽通气道放置四 气管插管的配合五 人工气道固定六 气管导管气囊压力监测七 人工气道湿化八 气道内吸引九 气管导管气囊上滞留物清除十 经口插管患者口腔护理十一 拔除气管插管的配合十二 气管切开伤口换药十三 气管切开套管内套管更换及清洗十四 无创正压通气十五 有创机械通气第七章引流护理一 胃肠减压的护理二 腹腔引流的护理三 T 管引流的护理 4

5 四 经皮肝穿刺置管引流术 (PTCD) 的护理五 伤口负压引流的护理六 胸腔闭式引流的护理七 心包 纵膈引流的护理八 脑室 硬膜外 硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一 术前护理二 术中护理三 术后护理第九章常用监测技术与身体评估一 体温监测二 脉搏 呼吸三 无创血压四 有创血压监测五 心电监测六 血糖监测七 血氧饱和度 (SPO 2 ) 的监测八 中心静脉压监测九 Swan-Ganz 导管监测十 容量监测仪监测十一 二氧化碳分压监测十二 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 监测 5

6 十三 一般状态评估十四 循环系统评估十五 呼吸系统评估十六 消化系统评估十七 神经系统评估第十章急救技术一 心肺复苏二 环甲膜穿刺三 膈下腹部冲击法四 胸外心脏非同步直流电除颤五 洗胃六 止血第十一章常用标本采集一 血标本采集二 血培养标本采集三 血气分析标本采集四 尿标本采集五 便标本采集六 呼吸道标本采集七 导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一 护理单元药品管理 6

7 二 口服给药三 抽吸药液四 皮内注射五 皮下注射六 肌肉注射七 静脉注射八 密闭式静脉输液九 经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 输液十 中心静脉导管 (CVC) 维护十一 植入式静脉输液港 (PORT) 维护十二 静脉给药辅助装置应用十三 密闭式静脉输血十四 局部给药第十三章化学治疗 生物治疗及放射治疗的护理一 化学治疗静脉的选择二 化学治疗药物静脉外渗的护理三 化学治疗引起口腔炎的护理四 脱发的护理五 骨髓抑制的护理六 生物治疗过敏反应的护理七 生物治疗皮肤反应的护理八 生物治疗流感样症状的护理 7

8 九 放疗皮肤反应的护理第十四章孕产期护理一 宫高和腹围的测量二 四步触诊三 听诊胎心音四 胎心电子监测五 胎动计数六 分娩期护理七 外阴部消毒八 会阴保护九 会阴切开缝合十 会阴护理十一 子宫复旧护理十二 母乳喂养十三 乳头皲裂的护理十四 乳房按摩十五 产褥期保健操十六 引产术的护理第十五章新生儿 / 婴幼儿护理一 眼部护理二 脐部护理三 臀部护理 8

9 四 沐浴五 奶瓶喂养六 非营养性吸吮七 经胃饲管 / 十二指肠管饲喂养八 经皮氧饱和度 (TcSO 2 ) 监测九 吸氧十 暖箱护理十一 光照疗法十二 气管内吸痰十三 脐静脉插管换血疗法护理配合十四 脐静脉置管术后护理十五 外周动 静脉同步换血疗法十六 新生儿复苏十七 体重测量十八 身高测量十九 头 胸 腹围测量二十 婴幼儿喂养二十一 口服给药第十六章血液净化专科护理操作一 血液透析操作二 血液灌流操作三 血浆置换操作 9

10 四 血液滤过操作五 腹膜透析换液操作 ( 简称 CAPD) 六 自动化腹膜透析 ( 简称 APD) 七 更换腹膜透析短管八 腹膜透析导管外出口处换药及护理九 腹膜平衡试验 ( 简称 PET) 十 腹膜透析新患者培训操作第十七章心理护理一 收集心理社会资料二 护患沟通三 患者情绪调节四 压力与应对五 尊重患者权利六 利用社会支持系统七 疼痛评估与控制八 临终关怀 10

11 第一章清洁与舒适 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢, 患者清洁是指采取包括沐浴 皮肤护理等操作, 使患者身体清洁与舒适, 预防感染及并发症 一 病室环境管理 1. 评估病室环境的空间 光线 温度 湿度 ; 2. 评估病室安全保障设施 1. 病床间距不小少于 1 米 ; 2. 室内温度宜保持在 18-22, 湿度在 40%-60%; 3. 空气流通 清新 光线适宜 ; 4. 病室物体表面清洁, 安全标识醒目 ; 5. 保持病室安静 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属遵守病室管理制度 ; 2. 指导患者了解防跌倒 防坠床 防烫伤等安全措施 1. 病室布局合理, 符合医院感染管理要求 ; 2. 通风时, 注意帮助患者保暖 ; 3. 加强护患沟通, 取得患者理解合作 二 床单位管理 11

12 1. 了解患者病情 意识 合作程度 自理程度 管路 ; 2. 评估床单位安全 方便 整洁程度 1. 备用床 / 暂空床 (1) 移开床旁桌椅于适宜位置, 将铺床用物放于床旁椅上 ; (2) 从床头至床尾铺平床褥后, 铺上床单或床罩 ; (3) 将棉胎或毛毯套入被套内, 被套上端距床头 15 厘米 ; (4) 两侧内折后与床内沿平齐, 尾端内折后与床垫尾端平齐 ; (5) 暂空床的盖被上端内折 1/4, 再扇形三折于床尾并使之平齐 ; (6) 套枕套, 将枕头横着平放于床头正中 ; (7) 移回床旁桌 床旁椅 ; (8) 处理用物 2. 麻醉床 (1)1-2 同 备用床 / 暂空床 步骤 ; (2) 根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单 ; (3) 盖被放置方便搬运 ; (4) 套枕套后, 将枕头横立于床头正中 ; 12

13 (5) 移回床旁桌 床旁椅 ; (6) 处理用物, 洗手 3. 卧床患者更换被单 (1) 与患者沟通 取得配合 ; (2) 移开床旁桌椅 ; (3) 将枕头及患者移向对侧, 使患者侧卧, 背对护士 ; (4) 松开近侧各层床单, 将其上卷于中线处塞于患者身下, 清扫整理近侧床褥 ; 依次铺近侧各层床单 ; (5) 将患者及枕头移至近侧, 使患者侧卧, 面对护士, 护士转至对侧时拉起床挡 ; (6) 松开对侧各层床单, 将其内卷后取出, 同法清扫和铺单 ; (7) 患者平卧, 更换清洁被套及枕套 ; (8) 移回床旁桌椅 ; (9) 根据病情协助患者取舒适体位 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者床单位管理的目的及配合方法 ; 2. 指导患者及家属正确使用床单位辅助设施 1. 铺床方法正确, 运用人体力学原理, 防止职业损伤 ; 2. 操作过程中观察患者生命体征 病情变化, 注意为患者保暖, 保护患者隐私部位 ; 13

14 3. 操作中正确使用床档保护患者, 避免牵拉管道 ; 4. 选择铺橡胶单和中单时, 其位置根据患者麻醉方式和手术部位而定 ; 避免橡胶单外接触患者皮肤 三 晨晚间护理 ( 一 ) 评估及观察要点 1. 了解患者的护理级别 病情 意识 自理程度, 评估患者清洁卫生及皮肤受压情况 ; 2. 评估病室环境及床单位的清洁程度 ; 3. 操作中, 观察患者的病情变化 1. 备齐用物 ; 2. 整理床单位, 必要时更换被服 ; 3. 根据患者自理程度协助患者清洁口腔 洗脸 洗脚 梳头 会阴护理 ( 三 ) 指导要点 告知患者晨晚间护理的目的和配合方法 1. 为患者保暖, 保护患者隐私部位 ; 2. 维护管路安全 ; 3. 眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润, 防治角膜感染 ; 4. 发现皮肤黏膜异常, 及时处理或报告医生 ; 5. 实施湿式扫床, 预防交叉感染 14

15 四 口腔护理 1. 评估患者的病情 意识 配合程度 ; 2. 观察口腔有无异味, 黏膜有无溃疡 出血 糜烂, 牙齿有无松动, 有无活动性义齿 ; 1. 向患者解释口腔护理的目的 配合要点及注意事项, 备齐用物 ; 2. 遵医嘱选择口腔护理溶液 ; 3. 协助患者取舒适恰当的体位 ; 4. 胸前垫治疗巾 ; 5. 正确擦洗牙齿表面 颊部 舌面及硬腭部 ; 6. 操作前后应认真清点棉球 ; 7. 协助患者恢复体位, 处理用物 ( 三 ) 指导要点 告知患者口腔护理的目的和配合方法 1. 操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜 ; 2. 昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿, 不能漱口 ; 3. 有活动性义齿的患者协助清洗义齿 五 会阴护理 15

16 1. 了解患者的病情 意识 配合程度, 有无留置导尿管 ; 2. 评估患者会阴清洁程度 会阴皮肤黏膜情况 ; 3. 评估病室温度及遮蔽程度 ; 1. 向患者解释会阴护理的目的和配合要点, 备齐用物 ; 2. 患者取仰卧外展屈膝位 ; 3. 臀下垫防水中单 ; 4. 用温热毛巾或棉球由前向后擦洗会阴, 先清洁尿道口周围, 后清洁肛门 ; 5. 擦洗完后擦干皮肤, 皮肤黏膜有红肿 溃破或分泌物异常时需及时给予处理 ; 6. 协助患者恢复体位并穿好衣裤, 整理床单位, 处理用物 ( 三 ) 指导要点 1. 指导患者会阴护理的目的及配合方法 ; 2. 指导患者观察阴道分泌物 气味等的变化 1. 水温不宜过高 ; 2. 女性患者月经期宜采用会阴冲洗 ; 3. 为患者保暖, 保护患者隐私部位 ; 六 协助沐浴 / 床上擦浴 16

17 1. 评估患者的病情 自理能力 沐浴习惯及合作程度 ; 2. 评估病室或浴室环境 ; 3. 评估患者皮肤状况 ; 4. 观察患者在沐浴中及沐浴后的反应 1. 协助沐浴 : (1) 向患者解释协助沐浴的目的及注意事项, 取得配合 ; (2) 调节室温和水温 ; (3) 护理人员陪同送入浴室, 协助穿脱衣裤 ; (4) 观察病情变化 2. 床上擦浴 : (1) 向患者解释床上擦浴的目的及配合要点 ; (2) 调节室温和水温 ; (3) 保护患者隐私, 给予遮蔽 ; (4) 按顺序 ( 洗面 颈部 胸部 双上肢 双手 双下肢 双足 会阴部 ) 擦洗 ; (5) 协助患者更换清洁衣服 ; (6) 整理床单位, 整理用物 ( 三 ) 指导要点 1. 协助沐浴时, 指导患者使用呼叫器 ; 2. 告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关, 不要反锁 17

18 浴室门 ; 3. 告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法 1. 浴室内应配备防跌倒设施 ( 防滑垫 浴凳 扶手等 ); 2. 床上沐浴中随时观察, 发现异常及时处理 ; 3. 妊娠 7 个月以上孕妇不适宜盆浴 ; 4. 床上擦浴时注意保暖, 保护隐私 七 床上洗头 1. 评估患者病情 配合程度 头发卫生情况及头皮状况 ; 2. 评估操作环境 ; 3. 观察患者在操作中后有无病情变化 1. 调节适宜的室温 水温 ; 2. 协助患者取舒适 方便的体位 ; 3. 患者颈下垫毛巾 放置马蹄形防水布垫 ; 4. 指导洗发前后用清水冲洗 ; 5. 擦干面部及头发 ; 6. 协助患者取舒适卧位, 整理床单位, 处理用物 ( 三 ) 指导要点 1. 向患者解释床上洗头目的和配合要点 ; 2. 告知患者操作中如有不适及时告知护士 18

19 1. 危重患者洗头前, 应征得医生同意 ; 2. 为患者保暖 ; 观察患者病情变化, 有异常情况应及时处理 ; 3. 操作中保持患者体位舒适, 保护伤口及各种管路 ; 防止水流入耳 眼 ; 4. 应用洗头车时, 按使用说明书或指导手册操作 第二章营养与排泄护理 患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成份摄入与排泄的需要, 预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症 护理中, 应遵循安全 标准预防的原则, 评估患者的病情和营养状况, 满足患者自理需求, 协助诊断和治疗, 避免或减轻并发症, 促进患者康复 一 协助进食 / 水 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力 合作程度 ; 2. 评估患者饮食类型, 吞咽功能, 咀嚼能力, 营养状况, 进食情况 ; 3. 了解有无餐前 餐中用药 19

20 1. 督促或协助患者洗手, 对视力不好 行动不便的患者协助将食物 餐具等置于容易取放的位置 ; 2. 注意食物温度 软硬度 ; 3. 进餐完毕, 清洁口腔, 清理用物及床单位 ; 4. 需要记录出入量的患者, 记录进食 / 水时间 种类 食物含水量和饮水量等 ( 三 ) 指导要点 根据患者的疾病特点, 对患者或家属进行饮食指导 1. 特殊饮食的患者, 在进食前应仔细核查 ; 2. 与患者沟通, 给予饮食指导 ; 3. 患者进食 / 水延迟时, 做好交接班 二 肠内营养支持 1. 评估患者病情 意识状态 营养状况 合作程度 ; 2. 评估管饲通路情况 有无误吸风险 ; 3. 观察营养液输注过程中 输注后的反应 1. 查对, 准备营养液, 温度以接近正常体温为宜 ; 2. 病情允许, 协助患者取半卧位 ; 20

21 3. 输注前, 检查并确认喂养管位置, 抽吸并估计胃内残留量, 输注前用约 30 毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管 ; 4. 输注速度均匀 ; 5. 输注后用 30 毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管 ; 6. 包裹 固定喂养管 ; 7. 观察并记录输注量以及输注中及输注后的反应 ( 三 ) 指导要点 携带喂养管出院的患者, 告知患者及家属妥善固定喂养管, 输注营养液或特殊用药前后, 应用温开水冲洗喂养管 1. 营养液现配现用, 粉剂应搅拌均匀, 配制后的营养液放置在 2-8 冰箱保存,24 小时内用完 ; 2. 长期留置鼻胃管或鼻肠管者, 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜, 定时轻轻转动鼻胃管或鼻肠营养管, 每日进行口腔护理, 定期 ( 或按照说明书 ) 更换喂养管, 对胃 空肠造瘘者保持造瘘口周围皮肤干燥 清洁 ; 3. 特殊用药前后用约 30 毫升温开水或生理盐水冲洗喂养管, 药片或药丸经研碎 溶解后注入喂养管 三 肠外营养支持 1. 评估患者病情 意识 合作程度 营养状况 ; 21

22 2. 评估输液通路情况, 穿刺点及其周围皮肤状况 1. 查对, 准备营养液 ; 2. 输注时建议使用输液泵, 在规定时间内输完 ; 3. 固定管道, 避免过度牵拉 ; 4. 巡视, 观察患者在输注过程中的反应 ; 5. 穿刺点定期换药, 更换贴膜后注明更换日期 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者输注过程中如有不适及时通知护士 ; 2. 告知患者翻身 活动时, 保护管道及穿刺点局部清洁干燥的方法 1. 营养液配制后若暂时不输注, 保存于 2~8 冰箱, 输注前室温下复温后再输, 营养液配制后保存时间不超过 24 小时 ; 2. 预计肠外营养支持时间在 2 周之内 等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入, 预计时间超过 2 周 高渗溶液应从中心静脉输入, 明确标识 ; 3. 不应从营养液输入的管路输血 采血 四 排尿异常护理 22

23 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度, 了解患者治疗及用药情况 ; 2. 了解患者饮水习惯 饮水量, 评估排尿次数 量 伴随症状, 尿液的颜色 透明度 ; 3. 评估腹痛 腹胀及会阴部皮肤情况 ; 4. 了解尿常规 血电解质结果等 1. 尿量异常的护理 : (1) 记录 24 小时出入液量和尿比重, 监测酸碱平衡和电解质变化, 监测体重变化 ; (2) 根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生, 如脱水 休克 水肿 心衰 高血钾或低血钾表现 高血钠或低血钠表现等 ; (3) 遵医嘱补充水分 电解质 2. 尿失禁的护理 : (1) 保持床单清洁 平整 干燥 ; (2) 及时清洁会阴部皮肤, 保持清洁干爽, 必要时涂皮肤保护膜 ; (3) 根据病情采取相应的保护措施, 男性患者可采用尿套, 女性患者可采用尿垫或集尿器, 或留置尿管 3. 尿潴留的护理 : 23

24 (1) 诱导排尿, 如听流水声 温水冲洗会阴部 按摩或叩击耻骨上区等 ; (2) 留置导尿, 定时开放尿管, 定期更换尿管 ( 三 ) 指导要点 告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法 留置尿管期间, 注意尿道口清洁 五 排便异常的护理 1. 评估患者病情, 有无高血压 心脏病 肠道病变等 ; 2. 了解排便次数 量 粪便的颜色 性状, 有无排便费力便意不尽等 ; 3. 了解患者饮食习惯, 用药情况 1. 便秘的护理 : (1) 指导患者增加粗纤维食物摄入, 适当增加饮水量 ; (2) 指导患者环形按摩腹部, 鼓励适当运动 ; (3) 指导患者训练每天定时排便 ; (4) 遵医嘱给予缓泻剂 2. 腹泻的护理 : (1) 观察记录生命体征 出入量等 ; 24

25 (2) 保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥, 评估肛周皮肤有无破溃 湿疹等, 必要时涂皮肤保护膜 ; (3) 合理饮食, 协助患者餐前 便前 便后洗手 ; (4) 遵医嘱补充水分 电解质等, 使用止泻药物 3. 排便失禁的护理 : (1) 评估排便失禁的原因, 观察大便的性状 ; (2) 观察记录生命体征 出入量等 ; (3) 做好会阴及肛周皮肤护理, 评估肛周皮肤有无破溃 湿疹等, 必要时涂皮肤保护膜 ; (4) 合理饮食 ; (5) 指导患者根据以往排便习惯, 每天或隔天定时坐位排便, 进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练 ( 三 ) 指导要点 1. 指导患者合理饮食 ; 2. 指导患者养成定时排便的习惯 1. 心脏病 高血压者, 避免用力排便, 必要时使用缓泻剂 ; 2. 便失禁患者, 应注意观察肛周皮肤情况 六 导尿 1. 评估患者自理能力 合作程度及耐受力 ; 25

26 2. 评估患者病情 膀胱充盈度 会阴部皮肤黏膜状况, 了解男性患者有无前列腺疾病 1. 准备温度适宜 隐蔽的操作环境 ; 2. 摆好体位, 按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口 ; 3. 戴无菌手套, 铺孔巾 ; 4. 检查尿管气囊有无漏气, 润滑尿管前端至气囊后 4-6 厘米 ( 男患者至气囊后 厘米 ); 5. 再次按无菌原则消毒尿道口 ; 6. 插入尿道内 4-6 厘米 ( 男性患者, 提起阴茎与腹壁成 60, 后插入插入约 厘米 ), 见尿后再插入 5-7 厘米, 夹闭尿管开口 ; 7. 按照导尿管注明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水, 轻拉尿管有阻力后, 连接引流袋 ; 8. 固定引流管及尿袋, 尿袋的高度不能高于膀胱, 尿管应有标识并注明置管日期 ; 9. 安置患者, 整理用物 ; 10. 留置导尿管时,(1) 应每日给予会阴擦洗 ;(2) 定时更换引流装置 更换尿管 ;(3) 拔管前采用间歇式夹引流管方式 ;(4) 拔管后注意观察小便自解情况 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者导尿的目的及配合方法 ; 26

27 2. 告知患者防止尿管受压 脱出的注意事项 1. 导尿过程中, 若尿管触及尿道口以外区域, 应重新更换尿管 ; 2. 膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过 1000 毫升 ; 3. 男性患者包皮和冠状沟易藏污垢, 导尿前要彻底清洁, 导尿管插入前建议使用润滑止痛胶, 插管遇阻力时切忌强行插入, 必要时请专科医师插管 七 灌肠 1. 了解患者年龄 病情 意识 合作及耐受程度 ; 2. 评估肛门周围皮肤黏膜状况 1. 大量不保留灌肠 : (1) 准备温度适宜 隐蔽的操作环境 ; (2) 配制灌肠液, 温度 39-41, 止血钳夹闭排液管 ; (3) 患者取左侧卧位, 臀部靠近床沿, 屈膝, 臀部垫高 ; (4) 灌肠筒挂于输液架上, 液面距肛门 厘米 ; 27

28 (5) 连接 润滑肛管, 排气, 将肛管缓缓插入肛门 7 ~10 厘米 ; (6) 固定肛管, 松开止血钳, 观察液体流入及患者耐受情况 ; 根据患者耐受程度, 适当调整灌肠筒高度 ; (7) 灌毕, 夹闭并反折排液管同时将肛管拔出, 擦净肛门 ; (8)5-10 分钟后排便 ; (9) 安置患者, 整理用物, 了解患者排便情况并记录 2. 甘油灌肠 : (1) 核对医嘱及患者, 准备环境和物品 ; (2) 患者取左侧卧位, 臀部靠近床沿, 屈膝, 臀部垫高 ; (3) 打开甘油灌肠剂, 挤出少许液体润滑管口, 将灌肠剂管缓缓插入肛门 7-10 厘米 ; (4) 固定灌肠剂, 轻轻挤压, 观察液体流入及患者耐受情况 ; (5) 灌毕, 反折灌肠剂管口同时拔出, 擦净肛门 ; (6)10 分钟后排便 ; (7) 安置患者, 整理用物, 记录排便情况 3. 保留灌肠 : (1) 嘱患者先排便, 准备环境, 准备灌肠药液 ; 28

29 (2) 根据病情取合适卧位, 臀部垫高约 10 厘米, 必要时给便盆 ; (3) 润滑并插入肛管 厘米, 液面距肛门小于 30 厘米, 缓慢注入药液 ; (4) 药液注入完毕后, 反折肛管并拔出, 擦净肛门, 嘱患者尽可能忍耐, 药液保留 1 小时以上 ; (5) 安置患者, 整理用物 ( 三 ) 指导要点 告知患者灌肠的目的及配合方法 1. 妊娠 急腹症等患者不宜灌肠 ; 2. 灌肠过程中发现患者脉速 面色苍白 出冷汗 剧烈腹痛 心慌等, 应立即停止灌肠, 并报告医生 ; 3. 保留灌肠时, 肛管宜细 插入宜深 速度宜慢 量宜少防止气体进入肠道 八 持续膀胱冲洗 1. 评估病情性质 意识状态 自理及合作程度 ; 2. 观察尿液性质 出血情况 排尿不适症状等 ; 3. 观察患者反应 冲洗液的量及颜色 冲洗液入量和出量, 膀胱有无憋胀感 29

30 1. 遵医嘱准备冲洗液 ; 2. 在无菌三腔导尿管留置下, 排空膀胱, 倒尿液 ; 3. 将膀胱冲洗液悬挂在输液架上, 液面距床面约 60 厘米, 连接前对各个连接部进行消毒 ; 4. 将冲洗管与冲洗液连接, 三腔尿管一头连接冲洗管, 另一头连接尿袋 夹闭尿袋, 打开冲洗管, 使溶液滴入膀胱速度 滴 / 分 ; 待患者有尿意或滴入 毫升后, 夹闭冲洗管, 打开尿袋, 排出冲洗液 ; 遵医嘱如此反复进行 ; 5. 冲洗完毕, 取下冲洗管, 消毒导尿管远端管口接尿袋 ; 6. 固定尿袋, 位置低于膀胱 ; 7. 安置患者, 整理用物 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者冲洗的目的和配合方法 ; 2. 冲洗过程中如有不适及时告知 1. 根据患者反应及症状减缓冲洗速度或量, 必要时停止, 并通知医生 ; 2. 冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅 30

31 第三章体位管理 根据患者病情和舒适度的要求, 协助采取主动体位或被动体位, 以减轻身体不适 疼痛, 预防并发症 ; 遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动, 以达到不同治疗的目的 一 卧位护理 1. 评估病情 意识状态 自理能力 合作程度 ; 2. 了解诊断 治疗和护理要求, 选择体位 ( 包括去枕仰卧位 仰卧中凹位 头低足高位 侧卧位 俯卧位 半坐卧位 端坐卧位 屈膝仰卧位 膝胸卧位 截石卧位 ); 3. 评估自主活动能力, 卧位习惯 1. 去枕仰卧位 ( 或薄枕平卧位 ): (1) 头偏向一侧, 将枕头横置于床头 ; (2) 患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后, 取此卧位 6~8 小时 ; (3) 昏迷患者注意观察其神志变化, 谵妄 全麻尚未清醒患者, 应预防发生坠床, 必要时使用约束带, 并按约束带使用原则护理 ; (4) 做好呕吐患者的护理, 防止窒息, 保持舒适 31

32 2. 仰卧中凹位 ( 休克卧位 ): (1) 抬高头胸部 10 ~20, 抬高下肢 20 ~30 ; (2) 保持呼吸道畅通, 按休克患者观察要点护理 3. 头低足高位 : (1) 仰卧, 头偏向一侧, 枕头横立于床头, 床尾抬高 15~30 厘米 ; (2) 观察患者耐受情况, 颅内高压患者禁用此体位 4. 侧卧位 : (1) 侧卧, 两臂屈肘, 一手放于胸前, 一手放于枕旁, 下腿稍伸直, 上腿弯曲 ; (2) 必要时在两膝之间 后背和胸 腹前各放置软枕 5. 俯卧位 : (1) 俯卧, 两臂屈肘放于头部两侧, 两腿伸直, 胸下 髋部及踝部应各放一软枕, 头偏向一侧 ; (2) 气管切开 颈部受伤 呼吸困难者不宜采取此卧位 6. 半坐卧位 : (1) 仰卧, 床头支架或靠背架抬高 30 ~60, 下肢屈曲 ; (2) 放平时, 先放膝下支架, 后放床头支架 7. 端坐卧位 : (1) 坐起, 床上放一跨床小桌, 桌上放软枕, 患者伏桌休息 ; 必要时可使用软枕 靠背架等支持物辅助坐姿 ; 32

33 (2) 防止坠床, 做好背部保暖 8. 屈膝仰卧位 : (1) 仰卧, 两膝屈起并稍向外分开 ; (2) 注意保暖 检查时保护隐私, 保证患者安全, 必要时加床档 9. 膝胸卧位 : (1) 跪卧, 两腿稍分开, 胸及膝部贴床面, 腹部悬空, 臀部抬起, 头转向一侧, 两臂屈肘放于头的两侧 ; (2) 女患者在胸部下放一软枕, 注意保护膝盖皮肤 ; 矫正胎位时, 观察胎动情况 ; 心 肾疾病的孕妇禁用此卧位 10. 截石卧位 : (1) 仰卧, 两腿分开放在支腿架上, 臀部齐床边, 两手放在胸部或身体两侧 ; (2) 臀下垫治疗巾 ; (3) 注意保暖, 减少暴露时间, 保护患者隐私 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者在医护人员指导下, 按要求采用不同体位, 更换体位时保护各种管路的方法 ; 2. 告知患者调整体位的意义和方法, 注意适时调整和更换体位, 局部感觉不适及时通知医务人员 1. 注意各种体位承重处的皮肤情况, 预防压疮 ; 33

34 2. 注意卧位舒适度, 及时予于调整 ; 3. 注意各种体位的安全, 必要时使用床档或约束物, 保暖 二 制动护理制动是让患者躯体的某一部分处于不动的状态 制动可以控制肿胀和炎症, 控制因活动引起的出血量 1. 评估病情 身体状况, 肌肉和关节活动情况 ; 2. 了解患者的诊断和治疗, 评估制动原因 ; 3. 评估患者自理能力 非制动部位的活动能力 制动部位及制动部位的皮肤情况等 1. 头部制动 : (1) 采用多种方法 ( 头部固定器 支架 砂袋等 ) 或手法 ( 头锁, 如 : 双手 双膝 ) 使患者头部处于固定不动状态 (2) 观察枕骨受压处皮肤情况 ; (3) 头部制动睡眠时, 可在颈部两侧放置砂袋 ; (4) 新生儿可采用凹式枕头部制动,2 岁以上患者可使用头部固定器, 并可与颈椎和头部固定装置一起使用, 不宜与真空夹板一起使用 2. 肢体制动 : 34

35 (1) 暴露患者腕部或踝部, 用棉垫 / 保护垫包裹腕部或踝部, 将保护带 / 加压带等固定于床缘两侧 ; (2) 根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具 3. 躯干制动 : (1) 选择合适的方法固定患者躯干, 如筒式约束带 大单 石膏等 ; (2) 石膏固定躯干时指导患者避免食用胀气食物 ; (3) 搬动时勿使伤处移位 扭曲 震动 4. 全身制动 : (1) 遵医嘱使用约束物, 将患者紧紧包裹躯干及四肢, 必要时用约束带系好 ; (2) 约束时松紧适宜, 手腕及足踝等骨突处, 用棉垫保护 ; 约束胸 腹部时, 保持其正常的呼吸功能 ; (3) 制动时维持患者身体的功能位置, 肢体应稍呈屈曲 ; (4) 每 15 分钟观察一次约束肢体的末梢循环, 每 2 小时解开放松约束带一次, 并协助翻身 局部皮肤护理及全关节运动 5. 石膏固定 : (1) 石膏固定后注意观察患肢末梢血运 患肢活动情况, 观察其表面的渗血情况, 有无压疮 ; 35

36 (2) 四肢石膏固定, 抬高患肢 ; 髋人字石膏用软枕垫起腰凹, 悬空臀部 ; (3) 石膏未干前, 不可在石膏上覆盖被毯 ; 保持石膏清洁, 避免水 分泌物 大小便等刺激皮肤 ; (4) 防止石膏断裂, 尽量避免搬动 在石膏未干前搬动患者, 需用手掌托住石膏, 忌用手指捏压 ; 石膏干固后有脆性, 采用滚动法翻身, 勿对关节处实施成角应力 ; (5) 保持石膏末端暴露的手指 ( 足趾 ) 指( 趾 ) 甲的清洁 ; 保暖 6. 夹板固定 : (1) 选择合适的夹板长度 宽度及固定的方式 ; (2) 两块夹板置于患肢的内外侧, 并跨越上下两关节, 夹板下加垫并用绷带或布带固定 ; (3) 观察患肢血运情况 夹板固定松紧度及疼痛等 ; 可抬高患肢, 使其略高于心脏平面 7. 牵引 : (1) 观察肢端皮肤颜色 温度 桡动脉或足背动脉搏动 毛细血管充盈情况 指 ( 趾 ) 活动情况 ; (2) 下肢牵引床尾抬高, 一般皮肤牵引抬高 10~15 厘米 ; 骨牵引抬高 20~25 厘米 ; 颅骨牵引则抬高床头 ; (3) 小儿行双腿悬吊牵引时, 注意皮牵引的绷带是否向牵引方向移动 ; 36

37 (4) 邓乐普 (Dunlop) 牵引治疗肱骨髁上骨折时, 牵引时要屈肘 45 ; (5) 颌枕带牵引时, 颈部两侧放置沙袋制动, 避免颈部无意识的摆动 ; (6) 股骨颈骨折 转子间骨折时患肢外展 30 ~ 40, 足部中立位, 可穿丁字鞋, 防止外旋 ; (7) 骨牵引者, 每天用 75% 酒精或碘伏滴插消毒针孔处 ; (8) 牵引患者每 2 小时打开牵引套一次, 由下向心性按摩患肢, 待放松 30 分钟后再予以固定 ( 三 ) 指导要点 1. 向患者及家属说明使用约束物的原因及目的, 取得理解与合作 ; 2. 指导患者进行肌肉收缩运动 肢体功能锻炼 关节活动等 ; 指导每日练习深呼吸 咳嗽 ; 进行扩胸运动 ; 3. 告知患者及家属不可改变牵引装置 取石膏内棉和夹板, 不适时及时通知医务人员 1. 根据不同的制动方法, 注意观察患者局部和全身的情况 ; 2. 协助患者采用舒适的体位, 减轻疼痛 ; 每 2~3 小时协助翻身一次 ; 37

38 3. 观察松紧程度 局部皮肤的完整性 ; 血液循环情况, 注意指导患者的局部肌肉运动 ; 4. 注意指导患者的饮食和排泄 三 体位转换 ( 一 ) 评估与观察要点 1. 评估病情 意识状态 皮肤情况, 活动耐力及配合程度 ; 2. 评估自理能力, 有无导管 牵引 夹板固定, 身体有无移动障碍 ; 3. 评估舒适需要 ; 了解肢体和各关节是否处于合理的位置 ; 4. 翻身或体位改变后, 检查各导管是否扭曲 受压 1. 协助患者翻身 : (1) 安置导管及输液装置, 翻身后检查导管是否通畅, 根据需要为患者拍背 ; (2) 固定病床 ; (3) 检查并安置患者肢体 各关节处于合理位置 ; (4) 轴线翻身时, 保持整个脊椎平直, 翻身角度不可超过 60, 有颈椎损伤时, 勿扭曲或旋转患者的头部 ; (5) 记录翻身时间 2. 协助患者体位变换 : 38

39 (1) 坐位到卧位的转换中, 长期卧床患者注意循序渐进, 先半坐卧位, 再延长时间逐步改为坐位 ; (2) 协助患者从床尾移向床头时, 根据患者病情放平床头, 将枕头横立于床头, 向床头移动患者 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属操作目的 过程及配合方法 ; 2. 告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项 1. 注意各种体位转换间的患者安全, 保护管路 ; 2. 注意体位转换后患者的舒适 ; 观察病情 生命体征的变化, 记录体位维持时间 ; 3. 协助患者体位转换时, 不可拖拉, 注意节力 ; 4. 被动体位患者翻身后, 应使用辅助用具支撑体位保持稳定, 确保肢体和关节处于功能位置,; 5. 注意各种体位受压处的皮肤情况, 做好预防压疮的护理 ; 6. 颅脑手术后, 不可剧烈翻转头部, 应健侧侧卧或平卧 ; 7. 颈椎或颅骨牵引患者, 翻身时不可放松牵引 ; 8. 石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑, 防止局部受压 四 轮椅与平车使用 39

40 1. 评估患者生命体征 病情变化 意识状态 活动耐力及合作程度 ; 2. 评估自理能力, 治疗以及各种管路情况等 1. 轮椅 (1) 患者与轮椅间的移动 :1 从床上向轮椅移动时, 在床尾处备轮椅, 轮椅与床尾呈一定角度 ; 轮椅应放在患者健侧, 固定轮椅 护士协助患者下床 转身, 坐入轮椅后放好足踏板 ;2 从轮椅向床上移动时, 推轮椅至床尾, 轮椅朝向床头, 并固定轮椅 ; 护士协助患者站起 转身 坐至床边, 选择正确卧位 ;3 从轮椅向座便器移动时, 轮椅斜放, 使患者的健侧靠近座便器, 固定轮椅 ; 协助患者足离开足踏板, 健侧手按到轮椅的扶手, 护士协助其站立 转身坐在座便器上 ;4 从座便器上转移到轮椅上时, 按从轮椅向座便器移动的程序反向进行 (2) 轮椅的使用 :1 患者坐不稳或轮椅下斜坡时, 束腰带保护患者 ;2 下坡时, 倒转轮椅, 使轮椅缓慢下行, 患者头及背部应向后靠 ;3 如有下肢水肿 溃疡或关节疼痛可将足踏板抬起, 并垫软枕 2. 平车 40

41 (1) 患者与平车间的移动 :1 能在床上配合移动者采用挪动法 ; 儿科或体重较轻者可采用一人搬运法 ; 不能自行活动或体重较重者采用 2~3 人搬运法 ; 病情危重, 或颈 胸 腰椎骨折患者采用 4 人以上搬运法 ;2 使用前, 检查平车性能, 清洁平车 ;3 借助搬运器具进行搬运 ;4 挪动时将平车推至与床平行, 并紧靠床边, 固定平车, 协助患者移向床边, 将盖被平铺于平车上, 协助患者移动到平车上注意安全和保暖 ;5 搬运时, 应先将平车推至床尾, 使平车头端与床尾成钝角, 固定平车,1 人或以上人员将患者搬运至平车上, 注意安全和保暖 (2) 平车的使用 :1 头部置于平车的大轮端 ;2 推车时小轮在前, 车速适宜, 护士站于患者头侧, 上下坡时应使患者头部在高处一端 ;3 在运送过程中保证输液和引流的通畅, 特殊引流管可先行夹闭, 防止牵拉脱出 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者在轮椅和平车间移动过程中安全的要点以及配合方法 ; 2. 告知患者轮椅和平车运动中应注意安全的要点 ; 3. 告知患者在此过程中感觉到不适时, 及时通知医务人员 41

42 1. 使用前应先检查轮椅和平车, 保证完好无损方可使用 ; 轮椅平车放置位置合理, 移动前应先固定 ; 2. 轮椅 平车使用中注意观察病情变化, 确保安全 ; 3. 保护患者安全 舒适, 注意保暖, 骨折患者应固定好骨折部位再搬运 ; 4. 移动中, 遵循节力原则 第四章常见症状护理 所谓症状, 是疾病过程中机体内的一系列机能 代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉 包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现 临床护理人员在工作中, 应早期识别症状, 发现问题, 及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状, 早期识别症状有助于及时 准确地判断病情, 预防并发症的发生 一 呼吸困难的护理 1. 评估患者起病缓急 诱因 伴随症状 活动情况 心理反应和用药情况等 ; 2. 评估患者神志, 面容与表情, 口唇 指端皮肤颜色 呼吸的频率 节律 深浅度 卧位 胸部体征等 ; 3. 评估血氧饱和度 动脉血气分析 胸部 X 线检查 CT 肺功能检查等 42

43 1. 提供安静舒适 空气洁净 温度 湿度适宜的环境 ; 2. 保证每日摄入足够的热量, 避免刺激性强 易于产气的食物, 做好口腔护理 ; 3. 保持呼吸道通畅, 痰液不易咳出者采用辅助排痰法 ; 4. 取前倾坐位或半卧位, 改善通气, 以患者自觉舒适为原则 ; 5. 根据不同疾病 严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气 ; 6. 遵医嘱应用支气管舒张药 抗菌药物 呼吸兴奋剂等, 观察药物疗效和副作用 ; 7. 呼吸功能训练 ; 8. 指导患者有计划地进行休息和活动, 循序渐进增加活动量和改变运动方式 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者呼吸困难常见诱因, 指导患者识别并尽量避免 ; 2. 指导患者进行正确的氧疗或机械通气, 能进行正确 有效的呼吸肌功能训练 ; 3. 指导患者合理安排休息和活动, 调整日常生活方式 1. 正确判断呼吸困难的诱因 ; 43

44 2 安慰患者, 增强患者安全感 ; 3. 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情, 必须结合患者血气分析来判断病情的严重程度 二 咳嗽 咳痰的护理 1. 评估咳嗽发生时间 诱因 性质 节律 音色 与体位的关系 伴随症状 睡眠等 ; 2. 观察痰液的色 质 量 气味和有无肉眼可见的异常物质等 ; 3. 评估生命体征 意识状态 心理状态等 ; 4. 了解痰液直接涂片和染色镜检 ( 包括细胞学 细菌学寄生虫学检查 ) 痰培养和药物敏感试验等检验结果 1. 提供整洁 舒适环境, 减少不良刺激 ; 2. 避免诱因, 注意保暖 ; 3. 对于慢性咳嗽者, 给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食, 多饮水 ; 4. 促进有效排痰, 包括深呼吸和有效咳嗽 湿化和雾化疗法 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流以及机械吸痰等 ( 具体操作见第六章 ); 5. 按医嘱指导患者正确用药, 观察药物疗效和副作用 ( 三 ) 指导要点 44

45 1. 指导患者识别并避免诱因 ; 2. 告知患者养成正确的饮食 饮水习惯 ; 3. 指导患者掌握正确的咳嗽礼仪 ; 4. 教会患者有效的咳痰方法 ; 5. 指导患者正确配合超声雾化吸入或蒸汽吸入 1. 对于痰液较多或年老体弱者不宜使用强镇咳药 ; 2. 保持口腔清洁, 必要时行口腔护理 ; 3. 有窒息危险的患者, 做好抢救准备 三 咯血的护理 1. 评估患者咯血的颜色 性状及量, 伴随症状, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 ; 2. 评估患者生命体征, 意识状态, 面容与表情等 ; 3. 了解血常规 出凝血时间 瘤细胞 结核菌检查等检查结果 1. 大咯血者绝对卧床, 取患侧卧位, 出血部位不明者取仰卧位, 头偏向一侧 ; 2. 及时清理患者口鼻腔血液 ; 3. 吸氧 ; 4. 建立静脉通道, 及时补充血容量及遵医嘱用止血药物, 45

46 观察疗效及副作用 ; 5. 观察 记录咯血量 性状 ; 6. 床旁备好气管插管 吸痰器等抢救用物 ; 7. 保持大便通畅, 防止用力排便 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施 ; 2. 指导患者合理饮食, 补充营养, 保持大便通畅 1. 注意鉴别咯血与呕血及口腔内出血 ; 2. 咯血量的估计应考虑患者吞咽 呼吸道残留的血液及混合的唾液 痰等因素 ; 3. 及时清除血液, 预防感染 窒息 四 恶心 呕吐的护理 1. 评估患者恶心与呕吐发生的时间 频率 原因或诱因 ; 呕吐的特点及呕吐物的性质 量 ; 伴随的症状等 ; 2. 评估患者生命体征 神志 营养状况, 有无脱水表现, 腹部体征 ; 3. 了解患者呕吐物 毒物分析或细菌培养等检查结果 1. 出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧, 预防误吸 ; 46

47 2. 监测生命体征, 定时测量和记录生命体征直至稳定 ; 3. 观察失水征象, 准确测量和记录每日的出入量 尿比重 体重及电解质平衡情况等 ; 4. 遵医嘱补充水分和电解质 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施 ; 2. 告知患者避免发生体位性低血压 头晕 心悸的方法 ; 3. 呕吐停止后进食少量清淡 易消化的食物, 少食多餐, 逐渐增加进食量 1. 呕吐发生时应让患者头偏一侧或取坐位 ; 2. 呕吐后及时清理呕吐物, 开窗通风 ; 3. 口服补液时, 应少量多次饮用 ; 4. 注意生命体征 意识状态及低血钾表现 五 呕血 便血的护理 1. 评估患者呕血 便血的原因 出血量 性状, 伴随症状, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 ; 2. 评估患者生命体征 精神和意识状态 周围循环状况 腹部体征等 ; 47

48 3. 了解患者血常规 便潜血 内窥镜检查等结果 1. 卧床, 呕血患者床头抬高 或头偏向一侧 ; 2. 及时清理呕吐物 ; 3. 建立有效静脉输液通道, 遵医嘱输血 输液及其他止血治疗等抢救措施 ; 4. 监测患者神志及生命体征变化, 记录出入量及血清电解质的变化 ; 5. 根据病情及医嘱, 给予相应饮食及指导 ; 6. 判断再次出血的症状与体征 ( 三 ) 指导要点 1. 教会患者及家属识别早期出血征象 再出血征象及应急措施 ; 2. 指导患者合理饮食, 避免诱发呕血或便血 1. 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准, 可采用改变体位测量心率 血压等来估计出血量 ; 2. 输液开始宜快, 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 ; 3. 肝病患者宜输新鲜血 ; 4. 注意患者肛周皮肤清洁和保护 ; 5. 辨别便血与食物或药物因素引起的黑便 48

49 六 腹胀的护理 1. 评估患者腹胀的程度 持续时间, 伴随症状, 腹胀的原因, 排便排气情况, 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 ; 2. 了解患者相关检查结果 1. 根据病情协助患者采取舒适体位 或行腹部按摩 肛管排气 补充电解质等方法减轻腹胀 ; 2. 遵医嘱用药或给予相应治疗措施, 观察疗效和副作用 ; 3. 合理饮食 ; 4. 做好相关检查的准备工作 ( 三 ) 指导要点 1. 指导患者正确的减轻腹胀的方法 ; 2. 告知患者及家属腹胀发生的原因和预防措施 患者腹胀症状持续不缓解, 立即进行相关检查, 查找原发病 七 心悸的护理 1. 评估心悸发作诱因 伴随症状 患者的用药史 既往病史等 ; 49

50 2. 评估患者生命体征, 意识状况等 ; 3. 了解患者血糖 心电图 甲状腺功能 电解质水平等的检查结果 1. 保持环境安静, 减少噪音 ; 2. 卧床休息, 取舒适卧位 ; 3. 测量生命体征, 准确测量脉率, 必要时行心电图检查 ; 4. 指导患者深呼吸或听音乐等疏导方法 ; 5. 遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果 ( 三 ) 指导要点 1. 指导患者自测脉搏的方法及注意事项 ; 2. 指导患者减少或避免发生心悸的诱因 帮助患者减轻恐惧 紧张心理, 增加安全感 八 头晕的护理 1. 评估患者头晕的性质 持续时间 诱因 伴随症状, 与体位及进食有无相关 治疗情况, 心理反应, 既往史及个人史 ; 2. 评估生命体征, 意识状况等 ; 3. 了解患者血糖水平等相关检查结果 50

51 1. 保持病室安静, 操作轻柔 ; 2. 患者卧床休息 ; 3. 监测生命体征变化 ; 4. 遵医嘱使用药物, 并观察药物疗效与副作用 ; 5. 保持周围环境中没有障碍物, 注意地面防滑 ; 6. 将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属头晕发生的诱发因素 ; 2. 告知患者及家属头晕发生时应注意的事项 1. 指导患者改变体位时, 尤其转动头部时, 应缓慢 ; 2. 患者入厕 沐浴或外出时有人陪伴 ; 3. 教会患者使用辅助设施, 如扶手 护栏等 ; 4. 对于精神紧张 焦虑不安的患者, 给予心理安慰和支持 九 抽搐的护理 1. 评估抽搐发生的时间 诱因 过程 部位 性质及既往史等 ; 2. 生命体征 精神状态等 ; 3. 了解患者脑电图检查结果等 51

52 1. 立即移除可能损伤患者的物品, 放入开口器解开衣扣 裤带 ; 2. 取侧卧位, 头偏向一侧, 备好负压吸引器 ; 3. 加床档或约束保护 ; 4. 遵医嘱注射镇静药物, 观察并记录用药效果 ; 5. 观察患者在抽搐发作时的病情及生命体征变化, 并做好记录 ; 6. 避免强光 声音刺激, 保持安静 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属抽搐的相关知识, 寻找并避免诱因 ; 2. 告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施 ; 3. 告知患者避免危险的活动或职业 ; 4. 告知患者单独外出, 随身携带卡片, 注明病情及家人联系方式 ; 5. 告知患者和家属切勿自行停药或减药 1. 开口器上应缠纱布, 禁止从门牙处放入 ; 2. 提高患者服药的依从性 十 疼痛的护理 1. 评估患者疼痛的部位 性质 发生的时间及程度, 疼痛 52

53 的诱发因素 伴随症状, 既往史及患者的心理反应 ; 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度 ; 2. 评估生命体征的变化 ; 3. 了解相关的检查化验结果 1. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位 ; 2. 给予患者安静 舒适环境 ; 3. 遵医嘱给予治疗或药物, 并观察效果和副作用 ; 4. 合理饮食, 避免便秘 ( 三 ) 指导要点 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法 1. 疼痛原因不明时禁止使用镇痛剂 ; 2. 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 十一 水肿的护理 1. 评估水肿的部位 时间 范围 程度 发展速度 ; 与饮食 体位及活动的关系 ; 患者的心理状态 伴随症状, 治疗情况, 既往史及个人史 ; 2. 观察生命体征 体重 颈静脉充盈程度, 有无胸水征 53

54 腹水征 ; 患者的营养状况及是否有移动性浊音等 ; 3. 了解相关检查结果 1. 轻度水肿患者限制活动, 严重水肿患者取适宜体位卧床休息 ; 2. 监测体重和病情变化, 必要时记录 24 小时液体出入量 ; 3. 限制钠盐和水分的摄入 ; 摄入适当蛋白质, 其中 60% 以上的优质蛋白质 ; 4. 遵医嘱使用利尿剂或其他药物, 观察药物疗效及副作用 ; 5. 观察皮肤完整性, 发生压疮及时处理 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施 ; 2. 指导患者合理限盐限水 1. 晨起餐前测量体重 ; 2. 保持病床柔软 无皱褶 干燥 ; 3. 操作时, 避免拖 拉 拽, 保护皮肤 ; 4. 严重水肿患者穿刺后延长按压时间 十二 发热的护理 54

55 1. 评估患者发热的时间 程度及诱因 伴随症状等 ; 2. 评估患者意识状态 生命体征的变化 ; 3. 了解患者相关检查结果 1. 监测体温变化及热型 ; 2. 卧床, 减少机体消耗 ; 3. 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温 ; 4. 降温过程中出汗时及时擦干皮肤, 随时更换衣物, 保持皮肤和床单清洁 干燥 ; 注意降温后的反应, 避免虚脱 ; 5. 降温后 30 分钟测量体温 ; 6. 遵医嘱局部或全身应用抗生素治疗 ; 7. 补充水分防止脱水, 鼓励患者进食高热量 高维生素营养丰富的半流质或软食 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者宜穿透气 棉质衣服, 寒颤时应给予保暖 ; 2. 告知患者及家属限制探视的重要性 1. 冰袋降温时注意避免冻伤 ; 2. 发热伴大量出汗者应该记录 24 小时液体出入量 ; 3. 对原因不明的发热慎用药物降温法, 以免影响对热型及临床症状的观察 第五章皮肤 / 伤口 / 造口护理 55

56 皮肤 伤口 造口患者的护理内容包括准确评估皮肤 伤口 造口状况, 为患者实施恰当的护理措施, 从而减少或去除危险因素, 预防相关并发症, 增加患者舒适度, 促进其愈合 一 压疮预防 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力及合作程度 ; 2. 评估发生压疮的危险因素, 如骨突处和受压部位皮肤状况 营养状态等 1. 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者 ; 2. 对活动能力受限或长期卧床患者, 定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施 ; 3. 保持患者皮肤清洁无汗液, 衣服和床单位清洁干燥, 无皱褶 ; 4. 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤, 肛周可涂皮肤保护膜 ; 5. 高危人群的骨突处皮肤, 可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护 ; 6. 病情需要限制体位的患者, 采取可行的预防措施 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 ; 56

57 2. 指导患者加强营养, 增加皮肤抵抗力 1. 患者更换体位时, 避免拖拉 ; 2. 受压部位在解除压力 30 分钟后, 压红不消退者, 缩短变换体位时间, 避免按摩压红部位皮肤 ; 3. 正确使用压疮预防器具 二 压疮护理 1. 评估患者病情 意识 活动能力及合作程度 ; 2. 评估患者营养及皮肤状况 ; 3. 辨别压疮分期, 观察压疮的部位 大小 ( 长 宽 深 ) 潜行 渗出液等 ; 4. 了解患者接受的治疗和护理措施及效果 1. 避免压疮局部受压 ; 2. 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施, 避免出现新的压疮 ; 3. 压疮 Ⅰ 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护, 压疮 Ⅱ~Ⅳ 期患者采取针对性的治疗和护理措施, 定时换药, 清除坏死组织, 选择合适的敷料 ; 4. 根据患者情况加强营养 ( 三 ) 指导要点 57

58 1. 告知患者及家属发生压疮的相关因素和处理方法 ; 2. 指导患者加强营养, 增加创面愈合能力 压疮 Ⅰ 期患者禁止局部皮肤按摩 三 伤口护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 ; 2. 了解伤口形成的原因及持续时间 ; 3. 了解患者曾经接受的治疗护理情况 ; 4. 观察伤口的部位 大小 ( 长 宽 深 ) 潜行 组织形态 渗出液 颜色 感染情况及伤口周围皮肤或组织状况 1. 协助患者取舒适卧位, 暴露换药部位, 保护患者隐私 ; 2. 依次取下伤口敷料, 若敷料粘在伤口上, 用生理盐水浸湿软化后缓慢取下 ; 3. 选择合适的伤口清洗剂清洁伤口, 去除异物 坏死组织等 ; 4. 根据伤口类型选择合适的伤口敷料 ; 5. 胶布固定时, 粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直, 伤口包扎不可固定太紧 ( 三 ) 指导要点 58

59 1. 告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法 ; 2. 指导患者沐浴 翻身 咳嗽及活动时保护伤口的方法 1. 定期对伤口进行观察 测量 记录和分析 ; 2. 伤口清洗, 一般选用生理盐水, 或对人体组织没有毒性的消毒液 ; 3. 如有多处伤口需换药, 应先换清洁伤口, 后换感染伤口 ; 清洁伤口换药时, 应从伤口中间向外消毒 ; 感染伤口换药时, 应从伤口外向中间消毒 ; 4. 换药过程中密切观察病情, 出现异常情况及时报告医生 四 造口护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 心理状态 ; 2. 了解患者 / 家属对造口护理方法和知识的掌握程度 ; 3. 辨别造口类型 功能状况及有无并发症 1. 每日观察造口处血运及周围皮肤情况 ; 2. 每日观察引流物的颜色 量 性状及气味 ; 3. 根据需要更换造口底盘及造口袋 : (1) 更换时保护患者隐私 ; 59

60 (2) 一手固定造口底盘周围皮肤, 一手由上向下移除造口袋, 观察内容物的性状 ; (3) 温水清洁造口及周围皮肤 ; (4) 测量造口大小 ; (5) 在新的造口袋底盘上绘线 ; (6) 沿绘线修剪造口袋底盘, 剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙 (1-2 毫米 ); (7) 按照造口位置自下而上粘贴造口袋, 必要时可涂皮肤保护膜 防漏膏 ; (8) 夹闭造口袋下端开口 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属造口特点 ; 2. 告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤, 引导其参与造口的自我管理 ; 3. 告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法 ; 4. 适量运动, 训练排便功能 1. 使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师 ; 2. 移除造口袋时注意保护皮肤 ; 3. 粘贴造口袋前保证造口周围皮肤干燥 ; 60

61 4. 保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围 五 静脉炎预防及护理 1. 评估导管型号 材质 ; 2. 评估穿刺部位皮肤状况 血管弹性及肢体活动度 ; 3. 了解药物的性质 治疗疗程及输液速度对血管通路的影响 ; 4. 根据静脉炎分级标准评估静脉炎状况 1. 根据治疗要求, 选择最细管径和最短长度的穿刺导管 ; 置管部位宜覆盖无菌透明敷料, 并注明置管时间 ; 2. 输注前应确认导管通畅 ; 3. 直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套 ; 4. 输入高浓度 刺激性强的药物时宜采用中心静脉 ; 5. 多种化疗药物输注时, 先输入刺激性强的, 在两种药物之间用与管路容积相当的等渗液体冲洗管路后再继续输注另一种药物 ; 6. 沿血管部位疼痛 肿胀或条索样改变时, 及时通知医生, 采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理 ; 7. 根据静脉炎的处理原则实施护理, 必要时拔除导管进行导管尖端培养 ( 三 ) 指导要点 61

62 1. 告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁 干燥 ; 2. 告知患者穿刺部位敷料松动或感觉不适时, 及时通知医护人员 1. 严格遵守无菌技术操作规程 ; 2. 外周静脉留置针留置时间一般不超过 小时 ; 3. 湿热敷时, 避开血管穿刺点, 防烫伤 六 烧伤创面护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 受伤性质 疼痛程度情况 ; 2. 评估烧伤面积 深度 部位 渗出液的量及性质 有无污染 ; 3. 肢体包扎或肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血运情况, 如皮肤温度及颜色 动脉搏动 感觉 运动 肿胀 ; 4. 胸腹部环形焦痂患者应观察呼吸情况 ; 5. 了解心理状况 1. 病室环境清洁, 通风好, 室内宜温度 28-32, 相对湿度 50%-60%, 床单位每日用消毒液擦拭 ; 2. 给予止痛剂 抗生素及补液期间, 观察用药反应 ; 3. 抬高患肢, 观察患肢皮肤温度 颜色 动脉搏动 肿胀 62

63 感觉等情况 ; 4. 术前应剃除烧伤创面周围的毛发 ; 大面积烧伤患者, 遵医嘱使用红外线烤灯治疗, 保持创面干燥, 根据病情定时翻身 ; 5. 术后观察切 削痂及植皮部位敷料渗出情况, 有渗出 异味及时更换 ; 6. 出现高热 寒战, 创面出现脓性分泌物 坏死 臭味等, 及时报告医生 ; 7. 特殊烧伤部位的护理 : (1) 呼吸道烧伤 : 给予鼻导管或面罩吸氧, 必要时给予呼吸机辅助呼吸, 保持呼吸道通畅 ; (2) 眼部烧伤 : 化学烧伤者早期反复彻底冲洗眼部, 一般选用生理盐水, 酸烧伤者可用 2% 碳酸氢钠, 碱烧伤者可用 3%-4% 硼酸液 ; 分泌物较多者, 白天用眼药水滴眼, 晚间用眼药膏涂在眼部 ; 眼睑闭合不全者, 用油纱布覆盖以保护 ; (3) 耳部烧伤 : 保持耳部干燥, 及时清理分泌物, 在外耳道入口处放置无菌干棉球, 经常更换 ; 耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫 ; (4) 鼻烧伤 : 保持鼻腔清洁 湿润 通畅, 及时清理分泌物, 防止鼻腔干燥出血 ; (5) 口腔烧伤 : 早期用湿棉签湿润口腔黏膜, 拭去脱 63

64 落的黏膜组织 能进流食者进食后应保持口腔创面清洁 ; (6) 会阴部烧伤 : 采用湿润暴露疗法, 剃净阴毛清创后, 留置尿管, 每日会阴擦洗 ; 及时清理创面分泌物 ; 用油纱布隔开阴唇 ; 大便时避免大便污染创面, 大便后冲洗消毒创面后再涂药 8. 维持关节功能体位, 制定并实施个体化康复训练计划 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者创面愈合 治疗过程 ; 2. 告知患者避免对瘢痕性创面的机械性刺激 ; 3. 指导患者进行患肢功能锻炼 1. 使用吸水性 透气性敷料进行包扎且包扎均匀 ; 2. 烦躁或意识障碍的患者, 适当约束肢体 ; 3 腹部切痂植皮术后, 应保持大便通畅, 鼓励自行排便 ; 4. 注意变换体位, 避免创面长时间受压 ; 半暴露疗法应尽量避免敷料移动, 暴露创面不宜覆盖敷料或被单 七 供皮区皮肤护理 评估患者病情 吸烟史及供皮区皮肤情况 1. 观察伤口及敷料, 有渗液或渗血时, 及时更换敷料 ; 64

65 2. 伤口加压包扎时, 观察肢端血运 ; 3. 伤口有异常征象, 及时报告医生 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者植皮区域勿暴露于高温 强日光下, 避免损伤 ; 2. 告知患者局部伤口保持干燥 禁止在供皮区进行有创操作 八 植皮区皮肤护理 1. 评估患者病情 意识 自理能力 合作程度 ; 2. 观察植皮区皮瓣色泽 温度 指压反应 血运及疼痛程度 1. 观察伤口及敷料 ; 2. 使用烤灯照射时, 距离适宜, 防止烫伤 ; 3. 监测皮瓣温度并与健侧作对照, 出现异常及时报告医生 ; 4. 使用抗凝药物和扩血管药物期间, 观察局部血运及有无出血 ; 5. 患肢制动, 采取相应措施预防压疮 ( 三 ) 指导要点 65

66 1. 告知患者戒烟的重要性 ; 2. 告知患者避免皮瓣受压的重要性 ; 3. 告知患者植皮区域勿暴露于高温 强日光下, 避免损伤 1. 避免使用血管收缩药物 ; 2. 避免在强光下观察皮瓣情况 ; 3. 避免患肢在制动期间牵拉皮瓣或皮管 九 糖尿病足的预防 1. 评估发生糖尿病足的危险因素 ; 2. 了解患者自理程度及依从性 ; 3. 了解患者对糖尿病足预防方法和知识的掌握程度 1. 询问患者足部感觉, 检查足部皮肤颜色 温度 足背动脉搏动 皮肤的完整性及局部受压情况 ; 2. 测试足部感觉 : 振动觉 痛觉 温度觉 触觉和压力觉 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者糖尿病足的危险性及早期预防的重要性, 指导患者做好定期足部筛查 ; 2. 教会患者促进肢体血液循环的方法 ; 3. 告知患者足部检查的方法, 引导其主动参与糖尿病 66

67 足的自我防护 ; 4. 指导患者足部日常护理方法, 温水 (<37 ) 洗脚不泡脚, 保持皮肤清洁 湿润, 洗脚后采取平剪方法修剪趾甲, 有视力障碍者, 请他人帮助修剪 ; 5. 指导患者选择鞋尖宽大 鞋面透气性好 系带 平跟厚鞋, 穿鞋前检查鞋内干净无杂物, 穿新鞋后检查足部受到挤压或摩擦处皮肤并逐步增加穿用时间 ; 6. 指导患者选择浅色 袜腰松 吸水性好 透气性好 松软暖和的袜子, 不宜穿有破损或有补丁的袜子 ; 7. 不要赤脚或赤脚穿凉鞋 拖鞋行走 ; 8. 定期随诊, 合理饮食, 适量运动, 控制血糖 1. 不用化学药消除鸡眼或胼胝 ; 2. 使用热水袋 电热毯或烤灯时谨防烫伤 十 糖尿病足的护理 1. 评估患者病情 意识状态 自理能力及合作程度 ; 2. 根据 Wagner 分级标准, 评估患者足部情况 ; 3. 监测血糖变化 1. 根据不同的创面, 选择换药方法 ; 2. 根据伤口选择换药敷料, 敷料应具有透气 较好的吸 67

68 收能力, 更换时无再次损伤 ; 3. 伤口的换药次数根据伤口的情况而定 ; 4. 溃疡创面周围的皮肤可用温水 中性肥皂清洗, 然后用棉球拭干, 避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤 ; 5. 每次换药时观察伤口, 观察伤口的动态变化 ; 6. 观察足部血液循环情况, 防止局部受压, 必要时卧位时使用支被架 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属糖尿病足溃疡的定期换药的重要性及敷料的观察 ; 2. 告知患者做好糖尿病的自我管理, 教会患者采用多种方法减轻足部压力, 限制行走 ; 3. 新发生皮肤溃疡应及时就医 1. 避免在下肢进行静脉输液 ; 2. 严禁使用硬膏 鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口 ; 3. 伤口面积测量要准确并记录 十一 截肢护理 评估患者病情 自理能力 合作程度 营养及心理状态 1. 根据病程需要选择卧位, 必要时抬高残肢 ; 68

69 2. 观察截肢伤口有无出血 渗血以及肢体残端皮肤的颜 色 温度 张力等 ; 止痛 ; 3. 观察伤口引流液的颜色 性状 量 气味 ; 4. 做好伤口疼痛和幻肢痛的护理, 必要时遵医嘱给予 5. 指导患者进行患肢功能锻炼 ( 三 ) 指导要点 1. 教会患者保持残端清洁的方法 ; 2. 教会患者残肢锻炼的方法 ; 3. 教会患者使用辅助器材 1. 弹力绷带松紧度应适宜 ; 2. 维持残肢于功能位 ; 3. 使用辅助器材时做好安全防护 第六章气道护理操作 肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力, 对维持机体正常新陈代谢起着关键作用 保持通畅的气道, 是呼吸的基本前提, 丧失对气道的控制, 数分钟内可对机体造成严重后果 建立人工气道, 及时 准确地应用机械通气, 能迅速改善患者的缺氧状况, 防止重要脏器的组织损害和功能障碍, 是抢救呼吸衰竭患者的重要手段 气道护理的目的是维持气道的通畅, 保证肺通气和换气过程 69

70 的顺利进行, 改善缺氧状况, 预防并发症的发生 一 吸氧 1. 评估患者的病情 意识 呼吸状况 合作程度及缺氧程度 ; 2. 评估鼻腔状况 : 有无鼻息肉 鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 ; 3. 动态评估氧疗效果 1. 严格掌握吸氧指征, 选择适合的吸氧方式 ; 2. 正确安装氧气装置, 管道或面罩连接紧密 ; 3. 根据病情调节合适的氧流量 ; 4. 用氧的过程中密切观察患者呼吸 神志 血氧饱和度及缺氧程度改善情况等 ( 三 ) 指导要点 1. 向患者解释用氧目的, 以取得合作 ; 2. 告知患者或家属勿擅自调节氧流量 1. 保持呼吸道通畅, 保证充分的湿化 ; 2. 面罩吸氧时, 检查面部皮肤受压情况 ; 3. 吸氧时先调节好氧流量再与患者连接, 停氧时先取下鼻导管 / 面罩, 再关闭氧流量表 ; 70

71 4. 新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间 二 有效排痰 1. 评估患者的病情 意识 咳痰能力 影响咳痰的因素 合作能力 ; 2. 观察痰液的颜色 性质 量 气味, 与体位卧位的关系 ; 3. 评估肺部呼吸音情况 1. 有效咳嗽 : (1) 协助患者取正确体位, 上身微向前倾 ; (2) 缓慢深呼吸数次后, 深吸气至膈肌完全下降, 屏气几秒 然后进行 2-3 声短促有力的咳嗽, 缩唇将余气尽量呼出 循环做 2-3 次, 休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始 2. 叩击 / 振颤法 : (1) 在餐后 2 小时或餐前 30 分钟进行 ; (2) 根据患者病变部位采取相应体位 ; (3) 避开乳房 心脏和骨突 ( 脊椎 胸骨 肩胛骨 ) 部位 (4) 叩击法 : 叩击时五指并拢成空杯状, 利用腕力从肺底由下向上 由外向内, 快速有节奏地扣击胸背部 ; (5) 振颤法 : 双手交叉重叠, 按在胸壁部, 配合患者呼气时振颤 振动加压 ; 71

72 (6) 振动排痰仪 : 振动时由慢到快, 由长到短, 由下向上 由外向内 3. 体位引流 : (1) 餐前 1-2 小时或餐后 2 小时进行 ; (2) 根据患者病灶部位选择合适的体位 ; (3) 引流顺序 : 先上叶, 后下叶 ; 若有二个以上炎性部位, 应引流痰液较多的部位 ; (4) 引流过程中密切观察病情变化, 出现心律失常 血压异常等并发症时, 立即停止引流, 及时处理 ; (5) 辅以有效咳嗽或胸部叩击 / 振颤, 及时有效清除痰液 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者操作的目的 方法及注意事项 ; 2. 告知患者操作过程中配合的方法 1. 注意保护胸 腹部伤口 ; 2. 根据患者体型 营养状况 耐受能力, 合理选择叩击方式 时间和频率 ; 3. 操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化 三 口咽通气道放置 1. 评估患者的病情 生命体征 意识及合作程度 ; 72

73 2. 评估患者的口腔 咽部及气道分泌物情况 1. 选择合适的体位 ; 2. 吸净口腔及咽部分泌物 ; 3. 选择恰当的放置方法 : (1) 顺插法 : 在舌拉钩或压舌板的协助下, 将口咽通气道放入口腔 ; (2) 反转法 : 口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔, 当其前端接近口咽部后壁时, 将其旋转 180 成正位, 并用双手拇指向下推送至合适的位置 4. 防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间 ( 三 ) 指导要点 告知患者及家属放置口咽通气道的目的 方法, 以取得配合 1. 根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的型号 ; 2. 禁用于意识清楚 有牙齿折断危险和浅麻醉患者 ( 短时间应用的除外 ) 四 气管插管的配合 1. 评估患者的病情 意识 有无义齿 呼吸道通畅度及既 73

74 往病史 ; 2. 评估负压吸引装置的备用状态, 备齐插管用物及急救药物等 ; 3. 观察生命体征 血氧饱和度 双侧呼吸音及胸廓运动情况 1. 取下义齿, 清除口 鼻腔分泌物, 经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞 感染 出血, 鼻中隔是否偏曲 ; 2. 检查气管插管气囊是否漏气, 润滑插管前半部 ; 3. 将患者置于正确体位, 充分开放气道 ; 4. 插管成功后, 迅速拔除管芯, 向气囊内充气 ; 5. 放入牙垫或通气道, 固定导管, 清理气道, 连接呼吸机 ; 6. 观察插管外露长度, 做标记, 并记录 ; 7. 摆好患者体位, 必要时约束患者双手 ; 8. 拍胸部 X 光, 确定插管位置, 观察有无口腔 牙齿损伤 ( 三 ) 指导要点 告知患者或家属气管插管的目的 过程和潜在并发症, 取得其合作 ( 四 ) 注意事项 1. 管芯内端短于导管口 厘米 ; 74

75 2. 选择合适的喉镜叶片, 确保喉镜光源明亮 ; 3. 避免反复插管 ; 4. 严密观察患者生命体征及血氧饱和度等变化 五 人工气道固定 1. 评估患者的病情 意识 生命体征及合作程度 ; 2. 评估管路位置 深度, 气囊压力, 固定部位的皮肤情况 1. 测量气管导管外露距门齿处的长度, 记录并做标记 ; 2. 监测气管导管气囊的压力, 吸净气管及口腔内分泌物 ; 3. 固定气管导管, 将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住 ; 防止气管导管左右偏移, 宜在导管的两侧都放置牙垫 ; 4. 采用蝶形交叉固定法, 先固定气管导管和牙垫, 再交叉固定气管导管, 胶布末端固定于面颊部 ; 5. 气管切开导管固定时, 在颈部一侧打死结或手术结, 松紧度以能放入一指为宜, 用棉垫保护颈部皮肤 ; 6. 操作后, 测量气管导管的气囊压力, 观察两侧胸部起伏是否对称, 听诊双肺呼吸音是否一致 ; 7. 记录导管的深度及外露长度 ( 三 ) 指导要点 75

76 1. 告知患者插管的意义及固定的重要性, 取得患者的配 合 ; 2. 嘱患者不要随意变换体位 1. 操作前, 测量气囊压力, 使其在正常范围 ; 2. 操作前后, 检查气管导管深度和外露长度, 避免气管导管的移位 ; 3. 躁动者给予适当约束或应用镇静剂 ; 4. 更换胶布固定部位, 避免皮肤损伤, 采取皮肤保护措施 ; 5. 调整呼吸机管路的长度和位置, 保持头颈部与气管导管活动的一致性 六 气管导管气囊压力监测 1. 评估患者的病情 意识及合作程度 ; 2. 评估气管导管或气切套管的型号 插管深度及气囊充盈情况 ; 3. 观察患者的生命体征 血氧饱和度及呼吸机参数 1. 将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处, 调整气囊压力在适当范围内 ; 2. 应用最小闭合容量技术, 将听诊器放于气管处, 向 76

77 气囊内少量缓慢充气, 直到吸气时听不到漏气声为止 ( 三 ) 指导要点 1. 向清醒患者说明气囊压力的测定目的及意义 ; 2. 在监测过程中嘱患者平静呼吸, 勿咳嗽 1. 定时监测气囊压力, 禁忌在患者咳嗽等情况时测量 ; 2. 避免过多 过快的抽出和充入气囊气体 ; 3. 患者出现烦躁不安, 心率加快, 血氧饱和度下降, 呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时, 应重新检查气囊压力 七 人工气道湿化 1. 评估患者意识 生命体征 血氧饱和度 双肺呼吸音及合作程度 ; 2. 评估患者痰液的黏稠度 颜色 性质 量及气道通畅情况 1. 使用恒温湿化器, 及时添加灭菌注射用水, 调节适宜温度 ; 2. 使用温湿交换器 ( 人工鼻 ) 时, 应与气管导管连接紧密 ; 3. 使用雾化加湿时, 保持管路装置密闭 ; 77

78 4. 湿化后配合胸部物理治疗, 及时清理呼吸道分泌物 ( 三 ) 指导要点 1. 向患者解释人工气道湿化目的 意义, 以取得配合 ; 2. 指导患者有效咳嗽 1. 保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内 ; 2. 及时倾倒管道内积水 ; 3. 定期更换人工鼻, 若被痰液污染随时更换 ; 4. 不建议常规使用气道内滴注湿化液 ; 5. 恒温湿化器 雾化装置 呼吸机管路等应严格消毒 八 气道内吸引 1. 评估患者病情 意识 生命体征 合作程度 双肺呼吸音 口腔及鼻腔有无损伤 ; 2. 评估痰液的性质 量及颜色 ; 3. 评估呼吸机参数设置 负压吸引装置 操作环境及用物准备情况 1. 吸痰前后, 听患者双肺呼吸音, 给予纯氧吸入, 观察血氧饱和度变化 ; 2. 调节负压吸引压力在适宜范围内 ; 3. 经口鼻腔吸痰 : 吸痰管经口 / 鼻进入气道, 边旋转边 78

79 向上提拉 ; 4. 人工气道内吸痰 : 正确开放气道, 迅速将吸痰管插入至适宜深度, 边旋转边向上提拉, 每次吸痰时间不超过 15 秒 ; 5. 吸痰管到达适宜深度前避免负压, 逐渐退出的过程中提供负压 ; 6. 观察患者生命体征和血氧饱和度变化, 听诊呼吸音, 记录痰液的性状 量及颜色 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者气道内吸引的目的, 取得配合 ; 2. 吸痰过程中, 鼓励并指导患者深呼吸, 进行有效咳嗽和咳痰 1. 观察患者生命体征及呼吸机参数变化 ; 2. 遵循无菌原则, 每次吸痰时均须更换吸痰管, 应先吸气管内, 再吸口鼻处 ; 3. 吸痰前整理呼吸机管路, 倾倒冷凝水 ; 4. 掌握吸痰时间 九 气管导管气囊上滞留物清除 1. 评估患者的病情 生命体征 意识及合作程度 ; 2. 评估呼吸机参数设置 负压吸引装置 操作环境 用物 79

80 准备情况 ; 了解患者所用气管导管的型号 插管深度及气囊充盈情况 ; 3. 评估患者痰液的性状 量及颜色 1. 协助患者取合适体位 ; 2. 吸尽口 鼻腔及气管内分泌物 ; 3. 在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气 ; 4. 使用潮气量, 在塌陷的气囊周围形成正压, 将滞留的分泌物 冲 到口咽部, 于呼气末将气囊充气 ; 5. 清除口鼻腔内分泌物 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者操作的目的 步骤和配合方法 ; 2. 操作过程中, 鼓励并指导患者深呼吸 1. 挤压简易呼吸器及气囊充气 放气的时机正确 ; 2. 反复操作时, 可让患者休息 2-5 分钟, 酌情予以吸氧 十 经口插管患者口腔护理 1. 评估患者的病情 生命体征 意识和合作程度 ; 2. 评估操作环境和用物准备情况 ; 3. 观察口腔黏膜有无出血点 溃疡 异味及口腔内卫生情况 80

81 1. 根据患者的病情, 协助患者摆好体位 ; 2. 保证气囊压力在适宜范围, 吸净气管及口腔内的分泌物 ; 3. 记录气管导管与门齿咬合处的刻度, 测量气管导管外露部分距门齿的长度 ; 4. 两人配合, 一人固定导管, 另一人进行口腔护理 ( 口腔护理具体要点见第一章 ); 5. 操作过程观察患者病情变化, 必要时停止操作 ; 6. 将牙垫置于导管的一侧并固定, 定期更换牙垫位置 ; 对于无牙患者, 在气管导管的两侧放置牙垫 ; 7. 操作完毕后, 再次测量气管导管外露长度和气囊压力 观察两侧胸部起伏是否对称, 听诊双肺呼吸音是否一致 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属口腔护理的目的 方法及可能造成的不适, 以取得配合 ; 2. 指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作 1. 操作前监测气囊压力 ; 2. 操作前后认真清点棉球数量, 禁止漱口 ; 3. 检查气管导管深度和外露长度, 避免移位和脱出 ; 4. 躁动者适当约束或应用镇静剂 81

82 十一 拔除气管插管的配合 1. 评估患者的病情 意识 血氧饱和度和合作程度 ; 2. 评估拔管指征 : 撤离呼吸机成功, 患者咳嗽和吞咽反射恢复, 可自行有效排痰, 上呼吸道通畅, 无喉头水肿 喉痉挛等气道狭窄表现 ; 3. 评估呼吸功能 操作环境 用物准备情况 1. 拔管前给予充分吸氧, 观察基本生命体征和血氧饱和度 ; 2. 吸净气道 口鼻内的分泌物 ; 3. 解除固定, 用注射器将气管导管气囊内气体完全抽出, 然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液 ; 4. 拔管后立即给予吸氧, 观察患者生命体征 血氧饱和度 气道是否通畅等 ; 5. 协助患者排痰, 必要时继续吸引口鼻内分泌物 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者拔除气管导管的目的 方法, 以取得配合 ; 2. 指导患者进行有效咳嗽和咳痰 1. 拔管前吸净口鼻内分泌物 ; 82

83 2. 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅, 可用简易呼吸器加压给氧, 必要时再行气管插管 十二 气管切开伤口换药 1. 评估患者的病情 意识及合作程度 ; 2. 评估操作环境, 用物准备情况 ; 3. 评估气管切开伤口情况, 套管有无脱出迹象, 敷料污染情况 1. 协助患者取合适体位, 暴露颈部 ; 2. 换药前充分吸痰, 观察气道是否通畅, 防止换药时痰液外溢污染 ; 3. 操作前后检查气管切开套管位置, 气囊充盈及固定带松紧度, 防止操作过程中因牵拉使导管脱出 ; 4. 擦拭伤口顺序正确 ; 无菌纱布完全覆盖气管切开伤口 ( 三 ) 指导要点 告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点, 取得配合 1. 根据患者气管切开伤口情况选择敷料 ; 2. 每天换药至少 1 次, 保持伤口敷料清洁 干燥 ; 3. 操作中防止牵拉 83

84 十三 气管切开套管内套管更换及清洗 1. 评估患者的病情 意识 痰液情况 血氧饱和度和合作程度 ; 2. 评估患者的气管切开伤口, 气管套管的种类 型号和气囊压力 ; 3. 评估气管切开套管内套管有无破裂及异物 1. 协助患者取合适体位 ; 2. 取出气管切开内套管, 避免牵拉 ; 3. 冲洗内套管 ; 4. 戴无菌手套, 将干净内套管放回气管切开套管内 ( 三 ) 指导要点 告知患者操作目的及配合要点 操作中保持呼吸道通畅 十四 无创正压通气 1. 评估患者的病情 意识 生命体征 呼吸道通畅程度 排痰情况及血氧饱和度 ; 2. 评估操作环境 设备仪器准备 运行情况 ; 3. 评估呼吸机参数 人机同步性及合作程度等 84

85 1. 正确连接呼吸机管路, 湿化器中加无菌蒸馏水, 接电源 氧源 ; 2. 患者取坐位或半卧位 ; 3. 选择合适的鼻 / 面罩, 佩戴舒适, 漏气量最小 ; 4. 根据病情选择最佳通气模式及适宜参数 ; 5. 从较低压力开始, 逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力, 保证有效潮气量 ; 6. 观察有无并发症 : 幽闭恐惧症 口咽部干燥 腹胀气 鼻面部压迫性损伤 气胸等 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属无创通气的目的 方法 可能出现的不适及如何避免, 取得患者和家属的配合 ; 2. 教会患者正确使用头带, 固定松紧适宜 ; 3. 指导患者有效排痰 1. 每次使用前检查呼吸机管路连接情况, 避免破损漏气, 呼气口保持通畅, 使用过程中检查呼吸机各种管道是否漏气 ; 2. 固定松紧适宜, 避免张力过高引起不适 ; 3. 保护受压部位皮肤, 必要时使用减压帖 ; 4. 在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背, 鼓励患者有 85

86 效咳嗽 咳痰, 适当间隙饮水 ; 5. 注意气道湿化 ; 6. 呼吸机管道的消毒及持鼻 / 面罩的清洁, 鼻 / 面罩专人专用 ; 7. 避免在饱餐后使用呼吸机, 一般在餐后 1 小时左右为宜 ; 8. 若使用后出现不适, 如胸闷 气短 剧烈头痛 鼻或耳疼痛时, 应停止使用呼吸机, 并通知医生 十五 有创机械通气 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度 ; 2. 评估呼吸机参数设定, 报警设定 ; 观察自主呼吸与呼吸机是否同步, 呼吸机运转情况 ; 3. 观察患者的氧合状况, 包括血氧饱和度水平, 血气分析的指标变化等 1. 连接好呼吸机, 接模拟肺试机, 试机正常方可与患者连接 ; 2. 调节呼吸机参数, 设置报警限 ; 3. 加湿装置工作正常, 温度适宜 ; 4. 监测患者生命体征 血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化 ; 86

87 5. 听诊双肺呼吸音, 检查通气效果 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属机械通气的目的 方法 可能出现的不适, 取得患者和家属的配合 ; 2. 指导患者正确使用肢体语言进行交流 ; 3. 指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰 1. 执行标准预防, 预防医院感染 ; 2. 无禁忌症患者保持床头抬高 ; 3. 间断进行脱机训练, 避免患者产生呼吸机依赖 第七章引流护理 引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为 过程和办法 临床上应用的引流管种类很多, 多用于导尿 伤口引流 胸腔 腹腔 脑腔 胃肠道 胆道引流等 引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外引流的护理旨在保证引流的有效性, 防止术后感染, 促进伤口愈合 在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅, 妥善固定, 详细记录引流的性状和量的变化, 以利于对患者病情的判断 一 胃肠减压的护理 87

88 1. 评估患者的病情, 意识状态及合作程度 ; 2. 评估口腔黏膜 鼻腔及插管周围皮肤情况 ; 了解有无食道静脉曲张 ; 3. 评估胃管的位置 ; 4. 观察引流液的颜色 性质和量 ; 5. 评估腹部体征及胃肠功能恢复情况 1. 协助患者取舒适卧位, 清洁鼻腔, 测量插管长度 ( 即从耳尖到耳垂, 从耳垂到剑突的距离 ); 2. 润滑胃管前端, 沿一侧鼻孔轻轻插入, 到咽喉部 ( 插入 厘米 ) 时, 嘱患者做吞咽动作, 随后迅速将胃管插入 ; 3. 鉴别胃管在胃内后, 固定, 并做好标记 ; 4. 正确连接负压吸引装置, 负压吸力不可过强, 一般为 0.02Mpa, 以免堵塞管口和损伤胃黏膜 ; 5. 保持胃管通畅, 定时回抽胃液或向胃管内注入 10-20ml 生理盐水冲管 ; 6. 固定管路, 防止牵拉, 并保证管路通畅 ; 7. 记录 24 小时引流量 ; 8. 口服给药时, 先将药片碾碎溶解后注入, 并用温水冲洗胃管, 夹管 30 分钟 ; 88

89 9. 给予口腔护理 ; 10. 必要时雾化吸入, 保持呼吸道的湿润及通畅 ; 11. 定时更换引流装置 ; 12. 拔管时, 先将吸引装置与胃管分离, 捏紧胃管末端, 嘱患者吸气并屏气, 迅速拔出 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者插胃管的目的和配合方法 ; 2. 告知患者及家属防止胃管脱出的措施 1. 给昏迷患者插胃管时, 应先撤去枕头, 头向后仰, 当胃管插入 15 厘米时, 将患者头部托起, 使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度, 便于胃管顺利通过会厌部 ; 2. 插管时患者出现恶心, 应休息片刻, 嘱患者深呼吸再插入, 出现呛咳 呼吸困难 发绀等情况, 立即拔出, 休息后重新插入 ; 3. 食管和胃部手术后, 冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗, 通知医生, 采取相应措施 二 腹腔引流的护理 1. 评估患者的病情及腹部体征 ; 2. 观察引流液的颜色 性质和量 ; 3. 观察伤口敷料处有无渗出液 89

90 1. 固定, 引流管用胶布 S 形固定, 防止滑脱 ; 2. 引流袋位置必须低于切口平面 ; 3. 定时挤捏引流管, 保持引流通畅 ; 4. 发现引流量突然减少, 患者感到腹胀 发热等异常情况应检查引流管腔有无堵塞或引流管有无脱落, 并立即报告医生 ; 5. 准确记录 24 小时引流量 ; 6. 定时更换引流袋 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施 ; 2. 告知患者出现不适及时通知医护人员 1. 拔管后注意观察伤口渗出情况, 有较多的渗出液及时通知医生处理 ; 2. 观察有无感染 出血 慢性窦道等潜在并发症 三 T 管引流的护理 1. 评估患者的病情 生命体征及腹部体征, 如有无发热腹痛 黄疸等 ; 2. 评估患者的皮肤 巩膜黄染消退情况及大便颜色 ; T 管周围皮肤有无胆汁侵蚀 ; 90

91 3. 观察引流液的色泽 性质和量 1. 固定, 引流管用胶布 S 形固定 ; 2. 引流袋位置必须低于切口平面 ; 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 ; 4. T 管周围皮肤有胆汁渗漏时, 可用氧化锌软膏保 护 ; 5. 准确记录 24 小时引流量 ; 6. 定时更换引流袋, 严格无菌操作 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者更换体位或下床活动时保护 T 管的措施 ; 2. 告知患者出现不适及时通知医护人员 ; 3. 如患者需带 T 管回家, 指导其管路护理及自我监测方法 1. 观察生命体征及腹部体征的变化, 及早发现胆瘘, 胆汁性腹膜炎等并发症 ; 2. T 管引流时间一般为 天, 之前遵医嘱夹闭 T 管 1-2 天, 夹管期间和拔管后观察有无发热 腹痛 黄疸等情况 四 经皮肝穿刺置管引流术 (PTCD) 的护理 91

92 1. 评估生命体征 腹部体征及病情变化, 包括黄疸情况如皮肤 巩膜颜色及大便颜色, 肝功能恢复情况等 ; 2. 观察引流液的色泽 性质 量 ; 3. 观察 PTCD 引流管周围皮肤及伤口敷料情况 1. 固定, 防止脱出 ; 对躁动不安的患者, 应有专人守护或适当约束 ; 2. 引流袋位置应低于切口平面 ; 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 ; 4. 准确记录 24 小时引流量 ; 5. 定时更换引流袋, 严格无菌操作 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施 ; 2. 告知患者出现腹痛 腹胀情况时, 及时通知医护人员 3. 如患者需带 PTCD 引流管回家, 指导其管路护理及自我监测方法 1.PTCD 术后注意观察有无血性胆汁流出, 术后 1-2 天胆汁呈混浊墨绿色, 以后逐渐呈清黄色或黄绿色 若胆汁引流量突然减少, 应检查引流管是否脱出, 通知医生处理 ; 2. 重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行 PTCD 术, 将胆汁引出体外, 减轻黄疸, 改善肝脏功能 ; 92

93 胆管恶性肿瘤行 PTCD 术后需长期保留引流管, 指导患者及家属 PTCD 引流的自我管理 五 伤口负压引流的护理 1. 评估患者病情变化, 生命体征 ; 2. 观察引流液颜色 性质 量 ; 3. 观察伤口敷料有无渗出液 1. 固定, 防止脱出 ; 2. 维持有效负压, 遵医嘱调节压力 ; 3. 保持引流通畅, 避免打折成角 扭曲 ; 4. 准确记录 24 小时引流量 ( 三 ) 指导要点 告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或折叠 受压的措施 拔管后注意观察局部伤口敷料, 发现渗出, 及时通知医生处置 六 胸腔闭式引流的护理 1. 评估患者生命体征及病情变化 ; 2. 观察引流液颜色 性质 量 ; 93

94 3. 观察长管内水柱波动, 正常为 4-6 厘米, 咳嗽时有无气泡溢出 ; 4. 观察伤口敷料有无渗出液 1. 连接引流装置, 使用前检查引流装置的密闭性能, 保持连接处紧密, 防止滑脱 ; 2. 引流瓶低于胸壁引流口平面 厘米, 水封瓶长管没入无菌生理盐水中 3-4 厘米, 并保持直立 ; 3. 定时挤压引流管, 引流液多或有血块则按需正确挤压, 防止堵塞 ; 如接有负压装置, 吸引压力控制在 kpa( 保持长管内水柱波动在 10 厘米 ), 过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛 ; 4. 根据病情尽可能采取半卧位 ; 5. 引流装置应保持密闭和无菌, 保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥, 外渗及时通知医生更换 ; 6. 记录 24 小时引流量 ; 7. 床旁备血管钳 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者胸腔引流的目的及配合方法 ; 2. 鼓励患者咳嗽, 深呼吸及变换体位, 并告知正确咳嗽 深呼吸 变换体位的方法 94

95 1. 出血量多于 100 毫升 / 小时, 呈鲜红色, 有血凝块, 同时伴有脉搏增快, 提示有活动性出血的可能, 及时通知医生 ; 2. 水封瓶打破或接头滑脱时, 要立即夹闭或反折近胸端胸引管 ; 3. 引流管自胸壁伤口脱出, 立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤 ( 注意不要直接接触伤口 ), 并立即通知医生处理 ; 4. 患者下床活动时, 引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳, 保证长管没入液面下 ; 外出检查前须将引流管夹闭漏气明显的患者不可夹闭胸引管 ; 5. 拔管后注意观察患者有无胸闷 憋气, 皮下气肿, 伤口渗液及出血等症状, 有异常及时通知医生 七 心包 纵膈引流的护理 1. 评估患者意识状态 生命体征及病情变化 ; 2. 观察引流液的颜色 性质 量 ; 3. 观察长玻璃管内水柱波动, 正常为 4-6 厘米 1. 连接吸引装置, 使用前检查吸引装置的密闭性能, 保持连接处紧密, 防止滑脱 ; 2. 保持引流管通畅, 防止堵管, 避免受压 扭曲或打折 95

96 3. 引流瓶低于胸壁引流口平面 厘米, 水封瓶长玻璃管没入水中 3-4 厘米 ; 4. 保持管道密闭无菌, 防止逆行感染 ; 5. 患者清醒后可抬高床头 15 度, 循环稳定后取半卧位 ; 6. 记录单位时间内引流量及 24 小时累积引流量 ; 7. 引流装置定时更换, 保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥, 有外渗及时通知医生更换 ; 8. 床旁备血管钳 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者心包 纵膈引流的目的 配合方法 ; 2. 患者更换体位时防止引流管意外脱出或折叠 受压的措施 1. 术后当日每 分钟挤压引流管一次, 若引流液多或有血块则按需正确挤压, 防止堵塞 ; 如接有负压装置, 吸引压力一般 千帕 ; 2. 手术当日 2-3 小时引流管内出现大量鲜红色的血性液体, 如成人大于 300 毫升 / 小时, 小儿大于 4 毫升 X 体重 ( 千克 ) 且无减少趋势, 及时通知医生 ; 3. 引流量偏多, 以后突然减少或引流不畅, 患者血压下降 心率增快 呼吸困难 紫绀 面色苍白 出汗等症状, 考虑心包填塞的可能, 应及时通知医生 ; 96

97 4. 发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞, 应立即通知医生 ; 5. 患者下床活动时, 须将引流管夹闭, 以防导管脱落 漏气或液体反流 ; 6. 拔管后观察患者有无胸闷 憋气 心悸, 伤口渗液及出血, 有异常及时通知医生 八 脑室 硬膜外 硬膜下引流的护理 1. 评估患者意识 瞳孔 生命体征及头痛 呕吐等情况 ; 2. 观察引流管内液面有无波动, 引流液的颜色 性状 量 ; 3. 观察伤口敷料有无渗出 1. 保持引流管通畅, 防止引流装置受压 折叠 扭曲 ; 2. 脑室引流瓶 ( 袋 ) 入口处应高于外耳道 厘米 ; 硬膜外 硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整 ; 3. 留置脑室引流管期间, 保持患者平卧位, 如要摇高床头, 需遵医嘱对应调整引流管高度 ; 4. 患者躁动时, 可酌情予以约束 ; 5. 记录 24 小时引流量 ; 6. 定时更换引流装置 97

98 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者及家属置脑室 硬膜外 硬膜下引流管的意 义 ; 2. 告知患者及家属留置脑室 硬膜外 硬膜下引流管期间安全防范措施 1. 脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管 小时, 观察患者有无头痛 呕吐等颅内高压症状 ; 2. 观察脑室引流管波动情况, 波幅超过或低于 10 毫米左右时, 应注意检查管路是否堵塞 ; 3. 搬运患者时将引流管夹闭 妥善固定 ; 4. 硬膜外 硬膜下引流管放置高度应遵医嘱 ; 5. 硬膜外 硬膜下引流液量及颜色突然改变时, 及时通知医生给予处理 第八章围手术期护理 围手术期是围绕手术的一个全过程, 从决定患者接受手术治疗开始, 直至基本康复, 包括手术前, 手术中及手术后的一段时间 手术既能治疗疾病, 也能导致并发症和后遗症 患者接受手术, 要经历麻醉和手术创伤的刺激, 使机 98

99 体处于应激状态 此外, 任何手术对患者都会产生心理和生理负担 因此, 围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理, 增加患者的手术耐受性, 使患者以最佳状态顺利渡过手术期, 同时预防或减少术后并发症, 促进患者早日康复 一 术前护理 1. 评估患者的病情 配合情况 自理能力 心理状况 ; 2. 评估患者生命体征 饮食 睡眠 原发病治疗用药情况既往病史等 ; 3. 了解女性患者是否在月经期 1. 向患者及家属说明有关术前检查的注意事项, 协助完成各项辅助检查 ; 2. 帮助患者了解手术 麻醉相关知识 : 可利用图片资料宣传手册 录音 录像或小讲课等多种形式介绍有关知识, 手术方式, 麻醉方式等 ; 3. 向患者说明手术的重要性, 术前 术中 术后可能出现的情况及配合方法 ; 4. 做好术前常规准备, 如个人卫生 手术区域的皮肤准备 呼吸道准备 胃肠道准备等 ; 5. 根据手术需要, 配合医生对手术部位进行标记 ( 三 ) 指导要点 99

100 1. 呼吸功能训练 : 根据手术方式, 指导患者进行呼吸训练, 教会患者有效咳痰, 告诉患者戒烟的重要性和必要性 ; 2. 床上排泄 : 根据病情, 指导患者练习在床上使用便器排便 ; 3. 体位训练 : 教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法, 以适应术后体位的变化 ; 根据手术要求训练患者特殊体位, 以适应术中和术后特殊体位的要求 ; 4. 饮食指导 : 根据患者病情, 指导患者饮食 ; 5. 肢体功能训练 : 针对手术部位和方式, 指导患者进行功能训练 1. 指导患者及家属阅读手术须知 ; 2. 对教育效果需进行评价 : 患者能否正确复述术前准备相关配合要点, 能否正确进行功能训练 ; 护士应注意观察患者情绪变化, 评估患者有无焦虑状态, 焦虑是否减轻或消除 二 术中护理 1. 根据不同的手术需要, 选择合适的手术间进行手术, 并评估手术间环境和各种仪器设备的情况 ; 2. 评估患者的病情 意识状态 自理能力 全身情况 配 100

101 合程度 术前准备情况 物品带入情况等 ; 3. 术中注意评估患者的体位摆放情况 皮肤受压情况 ; 4. 评估手术需要的物品并将其合理放置 ; 5. 评估手术间的消毒隔离方法 1. 护士常规检查手术室环境, 保证所有电源 仪器 接线板 吸引器等都处于正常工作状态, 仪器设备按规范化布局放置到位 ; 2. 通过两种及以上的方法进行患者手术信息核对, 同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录通过交谈缓解患者的紧张情绪 ; 3. 根据不同手术, 评估并准备适合于患者的手术辅助设备 器械和敷料, 按规范化布局进行各类仪器的摆放 ; 4. 连接各仪器, 使其处于功能状态 建立静脉通路, 在实施正确体位的同时, 确保静脉通路 尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放置 ; 5. 手术医师 麻醉师 手术室护士三方核对确认患者身份, 注意做好患者隐私的保护 ; 6. 手术体位的安置由手术医师 麻醉师 手术室护士共同完成 ; 7. 手术过程中要给予患者必要的保温措施 ; 8. 限制手术室内人员数量 ; 101

102 9. 配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作 ; 10. 巡回护士应用 手术物品清点单 按照要求与洗手护士核对手术器械 敷料 缝针等物品并准确记录 ; 11. 手术结束后将患者放置成仰卧位, 做好制动约束 ; 12. 患者出手术室前需再次评估, 保证各种引流管正确衔接 固定牢固 引流通畅, 伤口有无渗血 包扎是否妥当 受压皮肤是否完好 ( 三 ) 指导要点 指导患者熟悉手术间的环境, 了解手术过程 1. 术中用药 输血的核查 : 由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录, 由手术室护士与麻醉医师共同核查 ; 2. 体位放置要安全合理, 防止坠床或损伤 ; 保护患者受压皮肤, 避免压疮的发生, 发生术中压疮, 做好交班并记录 三 术后护理 1. 了解麻醉方式 手术方式及术中情况 ; 2. 观察生命体征及病情变化 观察伤口敷料有无渗出 引流液的颜色 性质 量等情况 ; 102

103 3. 观察疼痛 发热 恶心呕吐 腹胀 呃逆以及尿潴留等常见的术后反应, 并遵医嘱给予处理 1. 根据患者手术和麻醉方式, 采取适当的卧位 ; 2. 观察舌后坠 痰液堵塞气道等情况 ; 3. 连接各种治疗性管路, 妥善固定, 保持通畅 ; 4. 根据需要给予床档保护和保护性约束 ; 5. 观察并记录病情变化 ; 6. 协助床上翻身 叩背 ; 7. 根据病情选择适当的饮食 ; 8. 根据患者的恢复情况进行术后的康复指导 ( 三 ) 指导要点 1. 根据病情指导患者活动 ; 2. 告知患者严格按医嘱服用药物, 如有疑问及时与医师取得联系 ; 3. 指导患者及家属保护伤口 造 ( 瘘 ) 口及各引流管的方法 ; 4. 根据患者病情及手术方式, 指导患者进行功能锻炼 1. 从生理 心理 社会等方面为患者提供整体护理服务 ; 2. 可运用患者经验分享 专题讲座等多种教育手段讲解术后配合的相关知识并对教育效果进行评价 103

104 第九章常用监测技术与身体评估 患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应, 表现为症状与体征, 护士可以据此评估患者的身体和情绪状况 体温 脉搏 呼吸和血压被视为人体的四大生命体征, 血氧饱和度 中心静脉压 心输出量等则是监测重要器官功能的指标 它们是机体内在活动的一种客观反映, 与病情 病程以及情绪变化等密切相关 由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异, 所以通过对患者生命体征 重要指标的监测以及身体评估, 护士可以及时 准确地掌握患者的客观资料, 发现病情变化, 为患者的诊断 治疗提供依据, 同时有效地为患者提供专业护理服务 一 体温监测 1. 评估患者病情 意识及合作程度 ; 2. 评估测量部位和皮肤状况 ; 3. 观察患者发热状况, 判断热型 1. 根据患者病情选择合适的体温测量方式 ( 腋下 口腔 直肠 ); 104

105 2. 腋下测温 : 需擦干腋窝, 将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,5-10 分钟后取出读数 ; 3. 口腔测温 : 将口表水银端斜放于患者舌下, 用鼻呼吸, 3 分钟取出读数 ; 4. 直肠测温 : 患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部, 润滑肛表水银端, 轻轻插入肛门 3-4 厘米,3 分钟取出读数 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者测量体温的必要性和配合方法 ; 2. 告知患者测量体温前 30 分钟应避免进食冷热饮 冷热敷 洗澡 运动 灌肠 ; 3. 指导患者处理体温表意外损坏后, 防止水银中毒的方法 1. 婴幼儿 意识不清或不合作患者测温时, 护士不宜离开 ; 2. 婴幼儿 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术或呼吸困难患者, 禁忌测量口温 3. 进食 吸烟 面颊部做冷 热敷患者应推迟 30 分钟后测口腔温度 ; 4. 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多 极度消瘦的患者, 不宜腋下测温 ; 沐浴后需待 20 分钟后再测腋下温度 ; 5. 体温和病情不相符合时重复测温, 必要时可同时采 105

106 取 2 种不同的测量方式作为对照 二 脉搏 呼吸 1. 评估患者病情 意识及合作程度 ; 2. 了解患者用药情况 ; 3. 评估局部皮肤情况 1. 用食指 中指 无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量 ; 2. 脉率异常需复检, 测量 1 分钟 ; 如发现患者有心律不齐或脉搏短绌, 应两人同时分别测量心率和脉率 ; 3. 观察患者胸部 腹部起伏, 计数呼吸频次 ; 4. 危重患者呼吸不易被观察时, 将少许棉絮置于患者鼻孔前, 计数 1 分钟棉絮被吹动的次数 ( 三 ) 指导要点 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动, 应先休息 分钟后再测量 1. 当脉搏细弱而数不清时, 可用听诊器听诊心率 1 分钟代替 ; 2. 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏 ; 3. 除桡动脉外, 可测颞动脉 肱动脉 颈动脉 股动脉 106

107 腘动脉 足背动脉等 ; 4. 测量呼吸时宜取卧位 三 无创血压 1. 评估患者病情 体位及合作程度 ; 2. 评估患者基础血压 治疗用药情况, 观察患者血压变化 1. 取舒适卧位, 协助患者露出手臂并伸直, 袖带缠于上臂, 下缘距肘窝 2-3 厘米, 松紧以放进一指为宜 ; 2. 测量血压 : (1) 使用台式血压计测量时, 血压计与心脏平齐, 将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定, 充气至动脉搏动音消失, 再加压使压力升高 20-30mmHg(2.6-4KPa), 缓慢放气, 测得血压数值并记录 ; (2) 使用监测仪时, 根据患者病情设置血压监测模式 间隔时间 报警上下限, 监测血压值并记录 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者无创血压监测的目的 意义及配合方法 ; 2. 指导患者居家自我监测血压的方法, 药物的作用和副作用 107

108 1. 血压监测应在患者平静时进行, 遵循四定的原则 : 定时间 定体位 定部位 定血压计 ; 2. 测量的肢体肱动脉与心脏处于同一水平位置, 卧位时平腋中线, 坐位时平第四肋 ; 3. 偏瘫患者选择健侧上臂测量 四 有创血压监测 1. 评估患者病情 体位 自理能力及合作程度 ; 2. 评估动脉波动情况及侧枝循环情况 1. 患者取舒适卧位, 备齐用物, 将配好的肝素盐水置于加压袋中, 连接一次性压力套装, 加压袋充气加压至 300 毫米汞柱, 排气备用 ; 2. 动脉置管成功后妥善固定, 肝素盐水冲洗管路, 调整监护仪至动脉血压监测 ; 3. 患者取平卧位, 将传感器置于腋中线第四肋间 ( 右心房同一水平 ) 平齐的位置, 监测仪上即可显示测得数据 ; 4. 动态观察患者血压 压力波形并准确记录 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项, 取得患者的配合 ; 2. 指导患者保护穿刺部位管路 108

109 1. 患者体位改变时, 应重新调试零点, 传感器的高度应平腋中线第四肋间水平 ; 2. 避免测压管路导管受压或扭曲, 保持管路连接紧密 通畅 ; 3. 经测压管抽取动脉血后, 应立即用肝素盐水进行快速冲洗, 保持加压袋压力在 300 毫米汞柱 ; 4. 在调整测压零点 取血等操作过程中严防气体进入桡动脉 ; 5. 观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况 ; 6. 监护仪波形显示异常时, 及时查找原因并处理 五 心电监测 1. 评估患者病情 意识状态 合作程度及胸部皮肤情况 ; 2. 观察并记录心率和心律变化 ; 3. 观察心电图波形变化, 及时处理异常情况 1. 根据患者病情, 取平卧位或半卧位, 将电极片贴于患者胸部正确位置 ; 2. 选择恰当导联, 设置监测指标的报警界限 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者心电监测目的, 配合事项, 取得合作 ; 109

110 2. 指导患者不要自行移动或者摘除电极片, 皮肤出现瘙痒 疼痛等情况, 应及时向医护人员说明 1. 放置电极片时, 应避开伤口 中心静脉插管 起搏器及电除颤时电极板的放置部位 ; 2. 密切监测患者异常心电波形, 排除各种干扰和电极脱落, 及时通知医生处理 ; 3. 定期更换电极片及其粘贴位置 ; 4. 遥测心电监测时, 患者活动半径应在 30 米以内 六 血糖监测 1. 评估血糖仪的工作状态, 检查试纸有效期 ; 2. 评估患者末梢循环及皮肤情况 进食时间 1. 清洁患者双手并取舒适体位 ; 2. 按照血糖仪操作说明使用 ; 3. 用 75% 酒精消毒穿刺部位, 待干后采血 ; 4. 采血宜选用指血自然流出法 ; 采血后干棉签按压 ; 5. 告知患者血糖值并记录 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者血糖监测目的, 取得合作 ; 2. 指导末梢循环差的患者将手下垂摆动 ; 110

111 3. 指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项 1. 测血糖时应轮换采血部位 ; 2. 血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正 ; 3. 避免试纸受潮 污染 七 血氧饱和度 (SPO 2 ) 监测 1. 评估患者目前意识状态 吸氧浓度 自理能力以及合作程度 ; 2. 评估患者指 ( 趾 ) 端循环 皮肤完整性以及肢体活动情况 ; 3. 评估周围环境光照条件 1. 准备脉搏血氧饱和度监测仪 ; 2. 协助患者取舒适体位, 清洁患者局部皮肤及指 ( 趾 ) 甲 ; 3. 正确安放传感器于患者手指 足趾或耳廓处, 接触良好 ; 4. 调整适当的报警界限 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者监测目的 方法及注意事项 ; 2. 告知患者及家属影响监测效果的因素 111

112 1.SPO 2 监测报警高限为 100%, 低限自动设置为 90%, 发现异常及时通知医生 ; 2. 注意休克 体温过低 低血压或使用血管收缩药物 贫血 偏瘫 指甲过长 同侧手臂测量血压 周围环境光照太强 电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响 ; 3. 注意更换传感器的位置, 以免皮肤受损或血液循环受阻 ; 4. 怀疑 CO 中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪 八 中心静脉压监测 1. 评估患者的病情, 合作程度, 体位及凝血状况 ; 2. 评估患者穿刺部位的皮肤情况 1. 备齐用物, 配置肝素盐水, 加压袋充气加压至 300 毫米汞柱左右, 排尽管道内气体 ; 2. 操作前先连接测压系统, 用压力导线连接压力套装与监护仪, 设定 CVP 监测的数据与波形的参数 ; 3. 连接压力套装与中心静脉导管, 与置入最远端的一腔 ( 标有 distal 的一腔 ) 相连接 ; 4. 校正零点, 测压, 记录 ( 三 ) 指导要点 112

113 告知患者监测中心静脉压目的及方法, 配合事项, 取得患者配合 1. 避免打折扭曲, 保持测压管道的通畅 ; 2. 定期更换敷料 管路 压力套装和冲洗液 ; 3. 选择标准的测压零点, 传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平 4. 注意影响中心静脉压大小的因素, 如患者的体位 机械通气 腹内压等 ; 5. 观察有无心律失常 出血和血肿 气胸 血管损伤等并发症的发生 九 Swan-Ganz 导管监测 1. 评估患者病情, 体位及合作程度 ; 2. 观察穿刺处有无渗血 ; 观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿 1. 每班记录导管插入长度, 观察导管有无移位, 妥善固定 ; 2. 非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器 ; 3. 连接测压装置, 加压袋压力在 300 毫米汞柱 ; 113

114 4. 每小时用肝素生理盐水 3-5 毫升冲洗测压导管及 Swan-Ganz 导管 ; 5. 每次测压前须调整零点, 压力换能器须与患者右心房保持同一水平 ; 6. 记录测量数据, 波形有变化时, 及时查找原因并通知医生 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者 Swan-Ganz 导管的作用 操作步骤和配合方法 ; 2. 指导患者保护导管的方法, 改变体位时动作轻柔 1. 每次测量各项指标之前须调整零点 ; 2. 穿刺伤口定期换药, 若渗出液较多应及时换药 十 容量监测仪 ( pulse induced contour cardiac output,picco) 监测 1. 评估患者病情 意识状态及合作程度 ; 2. 置管操作过程中密切观察患者面色 神志 生命体征的变化 ; 3. 观察监测过程中的异常情况, 及时通知医生处理 1. 选择大而粗的动脉置管, 首选股动脉穿刺, 严格执行 114

115 无菌技术 ; 2. 置管成功后, 将患者置于平卧位, 校正零点, 校正后即可开始测量动脉压力 ; 3. 测量心输出量之前, 暂停中心静脉输液 30 秒以上 ; 4. 在中心静脉内注入冰盐水 (<8 ), 重复进行 3 次热稀释测量进行定标 ; 在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水, 注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择 ; 5. 注射完成后关闭连接旋阀, 测量结果出现后方可触摸或移动患者导管 ; 6. 监测重症患者其它血流动力学参数, 如全心舒张末期容积 外周血管阻力及血管外肺水等 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者 PiCCO 的监测目的和配合方法 ; 2. 指导患者正确保护穿刺部位, 避免导管 导线的牵拉 1. 防止测压 取血 校正零点等操作过程中空气进入测压系统 ; 2. 使用 PiCCO 专用动脉导管和配套的压力套装 ; 3. 宜病情稳定后每 8 小时用热稀释法校正一次 ; 病情变化或测量参数变异较大时需重新校正 ; 4. 更换敷料时避免将导管拔出 ; 5. 观察留置导管穿刺处有无出血 血肿等并发症 115

116 十一 二氧化碳分压监测 1. 评估患者的病情 意识状态及合作程度 ; 2. 观察患者呼吸型态 氧合情况及血气分析结果 1. 连接呼气末二氧化碳监测模块于监护仪, 正确连接呼气末二氧化碳监测传感器于人工气道 ; 2. 校正零点, 测压, 记录 ( 三 ) 指导要点 告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法 1. 每次使用前均要对仪器进行零点调定 ; 2. 采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管 ; 3. 连续监测时间过长, 需定时重新调零 ; 4. 应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水 ; 5. 注意影响二氧化碳监测的因素如 : 二氧化碳产量 肺换气量 肺血流灌注及机械故障 十二 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 监测 1. 评估测量仪工作状态 ; 2. 评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性 ; 116

117 3. 观察患者出凝血状况及测量数值 1. 采血 0.2ml 做标本 ; 2. 加入适宜血液标本到 APTT 测量仪上 ; 3. 记录测量数值 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者监测的目的及配合方法和测量结果 ; 2. 指导患者用干棉签按压穿刺点约 3-5 分钟, 不出血后方可松开 1. 保持操作环境的清洁, 避免局部环境受到血源污染 ; 2. 检测时避免气泡进入, 动作轻柔避免溶血 十三 一般状态评估 ( 一 ) 操作要点 1. 患者剧烈活动后需待平静 30 分钟后方可进行生命体征检查 ( 见第十章 ); 2. 判断患者意识状态可采用问诊, 通过交谈了解患者的思维 反应 情感 计算及定向力等方面的情况 ; 3. 可通过皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉发育等情况判断营养状态 ; 4. 检皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位, 用食指和拇指将皮肤捏起 ; 注意检查皮肤颜色有无发红 苍白 黄染 发 117

118 绀 色素沉着或色素脱失等, 并观察部位及范围 ; 5. 压疮患者应记录压疮部位 范围及程度 ; 6. 水肿检查时用拇指压迫小腿胫骨前 内外踝 足背及腰骶部, 按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿 ; 7. 淋巴结的检查顺序为颌下 颈部 锁骨上窝 腋窝 腹股沟等浅表淋巴结, 并拢四指稍弯曲触诊检查, 有肿大淋巴结, 应注意其部位 大小 硬度, 有无压痛 粘连及窦道 ( 二 ) 指导要点 检查前告知患者操作目的 过程, 取得合作 ( 三 ) 注意事项 1. 检查过程中手法轻柔 ; 2. 检查不同部位时注意正确转换体位 十四 循环系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊内容包括心前区隆起 心尖搏动的位置及范围 心前区及其他部位有无异常搏动 ; 2. 触诊时先用右手全手掌置于心前区, 然后逐渐缩小到用手掌尺侧 ( 小鱼际 ) 或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动, 用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊 ; 3. 若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第 3 4 肋间触及, 坐位前倾更易触及 ; 118

119 4. 采用间接叩诊法, 顺序是由外向内, 自下而上, 移动距离每次不超过 1 厘米 ; 5. 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记, 并测量其与胸骨中线间的垂直距离 ; 6. 听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行, 即二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区 ; 7. 视诊血管时观察颞浅动脉 肱动脉等浅表动脉有无迂曲 ; 8. 观察患者肝颈回流征时用右手按压患者右上腹, 同时观察颈静脉充盈是否更加明显 ; 9. 用手按压患者的甲床末端, 如见到红 白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征 ( 二 ) 指导要点 1. 告知患者检查目的及步骤, 取得配合 ; 2. 指导患者采取适当体位 ( 三 ) 注意事项 1. 视诊与触诊同时进行 ; 2. 触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上 ; 3. 在测量心脏大小时, 如超过正常范围, 采用直角测量法 ; 4. 测量数值以厘米为单位, 保留小数点后一位数字 (0 119

120 或 5) 十五 呼吸系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊时观察胸廓外形 呼吸运动的形态 呼吸频率及节律 有无呼吸困难等 ; 2. 触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处, 手指分开, 并使两拇指在胸骨中线上接触, 让患者作深呼吸, 观察两侧呼吸运动是否一致 ; 3. 用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位, 然后嘱患者用同等的强度重复发长音 一, 先前胸后背部, 比较两侧相应部位语音震颤是否一致 ; 4. 将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下, 嘱患者作深呼吸, 进行触诊胸膜摩擦感 ; 5. 常用间接叩诊法, 自肺尖开始, 向下逐个肋间进行叩诊, 先叩前胸, 再叩背部及两侧 ; 自腋窝开始向下叩诊直至肋缘 ; 6. 听诊时一般从肺尖开始, 自上而下, 由前面到侧面, 最后检查背部, 两侧对比检查 ( 二 ) 指导要点 1. 向患者讲解检查目的及步骤, 取得合作 ; 2. 叩诊侧胸时指导患者上臂抱头 ; 叩诊背部时, 上身稍前倾, 头稍低, 双手交叉抱肘, 使肩胛骨尽可能向外侧 120

121 方移位 ( 三 ) 注意事项 1. 触觉语颤应避开心脏位置 ; 2. 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行, 叩击力量要均匀, 轻重适宜 十六 消化系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 视诊腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况 ; 2. 可用右下腹作为肠鸣音听诊点, 正常情况下, 肠鸣音大约每分钟 4-5 次 ; 3. 主要采取间接叩诊法, 叩诊肝脏上下界时, 主要沿锁骨中线进行, 如有胃泡鼓音可在左前下部叩得 ; 4. 触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊 ; 5. 触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛, 在深压的基础上迅速将手松开 ; 触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法 ; 6. 触诊肝脏时, 右手应从脐水平, 或从髂前上棘水平自下而上, 逐渐向右季肋下或剑突下移动, 并与患者的呼吸运动密切配合 ; 7. 以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊 胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部, 将左手的大拇指放 121

122 在腹直肌外缘与肋弓交界处 先用大拇指用力按压腹壁, 然后嘱患者缓慢深吸气 ; 8. 脾脏触诊一般采取双手触诊法, 将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位, 并稍用力向前方压迫脾脏 ( 二 ) 指导要点 1. 腹部检查前, 告知患者排空膀胱, 取低枕仰卧位 ; 2. 检查时指导患者两手自然置于身体两侧, 两腿屈起并稍分开, 作张口缓慢腹式呼吸 ; 3. 叩诊过程中, 嘱患者按照要求变换体位 ( 三 ) 注意事项 1. 检查次序为先左后右, 自下而上, 由浅入深, 先健侧后患侧, 注意患者的反应与表情 ; 2. 操作者位于患者右侧, 面对患者, 动作轻柔 十七 神经系统评估 ( 一 ) 操作要点 1. 通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识 ; 2. 颅神经的评估 : (1) 视神经检查, 包括视野 视力和眼底检查 ; (2) 动眼神经 滑车神经 外展神经检查, 观察是否有上睑下垂, 眼球运动情况, 瞳孔对光反射和调节反射等 ; (3) 三叉神经检查, 检查嗫肌和咀嚼肌力量, 角膜反 122

123 射等 ; (4) 面神经检查, 观察是否有口角歪斜, 作皱眉鼓腮 示齿等动作 ; (5) 听神经检查, 检查听力等 ; (6) 舌咽神经 迷走神经检查, 观察患者是否有声音嘶哑, 测咽反射等 ; (7) 副神经检查, 抵抗阻力耸肩和转头检查 ; (8) 舌下神经检查, 观察患者是否有构音障碍, 伸舌是否有偏斜 3. 运动功能评估 : (1) 随意运动与肌力的检查 ; 肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动, 检查者从相反方向以阻力抵抗, 并注意两侧对比 ; 肌张力检查, 嘱患者肌肉放松, 触摸感受肌肉紧张度, 并被动屈伸肢体以感知阻力 ; (2) 不随意运动检查, 观察有无手震颤 舞蹈症 手足徐动等 ; (3) 共济运动检查, 应用指鼻试验, 指指试验, 跟膝胫试验等检查 4. 感觉功能检查 : (1) 浅感觉检查, 包括浅表皮肤和黏膜的痛觉 触觉 温度觉检查 ; (2) 深感觉检查, 包括关节和肌肉的运动觉 位置觉和 123

124 震动觉的检查 ; (3) 复合感觉检查, 包括皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉等检查 5. 神经反射检查 : (1) 浅反射检查, 包括角膜反射 腹壁反射 提睾反射等 ; (2) 深反射检查, 包括肱二头肌肌腱反射 肱三头肌肌腱反射 膝反射等 ; (3) 病理反射, 需进行巴彬斯基征 奥本海姆征 戈登征 霍夫曼征 脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查 ( 二 ) 指导要点 告知患者检查过程中配合事宜 ( 三 ) 注意事项 1. 避免暗示性问话 ; 2. 对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激 ; 对于无言语表达能力患者, 查体时需观察患者面部表情变化 第十章急救技术 急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护 措施 护士作为专业的医务人员, 必须熟练掌握常见危急症 124

125 的评估方法 处理流程及急救措施, 以挽救患者生命 提高抢救成功率 减少伤残率 促进康复 提高生命质量 一 心肺复苏 ( 简易呼吸器 )( 8 岁以上 ) 1. 确认现场环境安全 ; 2. 确认患者无意识 无运动 无呼吸 ( 终末叹气应看做无呼吸 ) 1. 立即呼救, 同时检查脉搏, 时间小于 10 秒, 寻求帮助, 记录时间 ; 2. 患者仰卧在坚实表面 ( 地面或垫板 ); 3. 暴露胸腹部, 松开腰带 ; 4. 开始胸外按压, 术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心, 另一手掌根部重叠放于其手背上, 双臂伸直, 垂直按压, 使胸骨下陷至少 5 厘米 每次按压后使胸廓完全反弹, 放松时手掌不能离开胸壁 按压频率至少 100 次 / 分 ; 5. 采取仰头举颏法 ( 医务人员对于创伤患者使用推举下颌法 ) 开放气道, 简易呼吸器连接氧气, 调节氧流量至少 10~12 升 / 分 ( 有氧情况下 ) 使面罩与患者面部紧密衔接, 挤压气囊 1 秒钟, 使胸廓抬举, 连续 2 次 通气频率 8-10 次 / 分 ; 125

126 6. 按压和通气比 30:2; 7. 反复 5 个循环后, 进行复苏效果评估, 如未成功则继续进行 CPR, 评估时间不超过 10 秒钟 ( 三 ) 注意事项 1. 按压应确保足够的速度与深度, 尽量减少中断, 如需安插人工气道或除颤时, 中断不应超过 10 秒钟 ; 2. 成人使用 1-2 升的简易呼吸器, 如气道开放, 无漏气, 1 升简易呼吸器挤压 1/2-2/3,2 升简易呼吸器挤压 1/3; 3. 人工通气时, 避免过度通气 ; 4. 如患者没有人工气道, 吹气时稍停按压 如患者插有人工气道, 吹气时可不暂停按压 二 环甲膜穿刺术 确认患者咽喉部有异物阻塞 1. 患者去枕仰卧, 肩背部垫起, 头后仰 不能耐受者, 可取半卧位 ; 2. 甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点 ; 3. 常规消毒穿刺部位, 戴无菌手套 ; 4. 术者左手以食 中指固定环甲膜两侧, 右手持粗针头从环甲膜垂直刺入 ; 126

127 5. 接注射器, 回抽有空气, 确定无疑后, 垂直固定穿刺针 ( 三 ) 注意事项 1. 勿用力过猛, 出现落空感即表示针尖已进入喉腔 ; 2. 穿刺过程中, 出现心跳骤停应立即行心肺复苏 ; 3. 如遇血凝块或分泌物堵塞针头, 可用注射器注入空气, 或用少许生理盐水冲洗 ; 4. 穿刺针留置时间不宜过长 ; 5. 下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺 三 膈下腹部冲击法 (Heimlich 手法 ) 评估患者气道梗阻程度 : 患者抓住颈部, 出现进行性呼吸困难, 如干咳 发绀或不能说话或呼吸, 提示哽噎 ; 进一步询问患者 : 您是噎住了吗? 并得到确认, 患者如不能说话 咳嗽逐渐无声 呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应, 提示严重气道梗阻 1. 意识清醒患者 : (1) 取立位或坐位 ; (2) 术者站于患者身后, 双臂环抱患者腰部, 一只手握成拳 大拇指侧放在患者腹部中线, 脐部上方, 剑突下, 再用另一只手握住此拳, 迅速向内上方冲击 127

128 2. 昏迷患者 : (1) 仰卧头转向一侧并后仰 ; (2) 术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧, 一手掌跟置于患者腹部, 位于脐与剑突之间, 另一手置于其上, 迅速有力向内上方冲击 3. 必要时冲击可重复 7-8 次, 每次冲击动作应分开和独立 ( 三 ) 指导要点 1. 告知患者进食前将食物切成细块, 充分咀嚼 ; 2. 告知患者口中含有食物时, 应避免大笑 讲话或活动 1. 如呼吸道部分梗阻, 气体交换良好, 鼓励用力咳嗽 ; 2. 用力要适当, 防止暴力冲击 ; 3. 在使用本法后检查患者有无并发症发生 ; 4. 肥胖 妊娠后期及应用 Heimlich 手法无效者, 可使用胸部推击法 四 胸外心脏非同步直流电除颤 ( 成人 ) 1. 评估是否突然发生意识丧失 抽搐 发绀 ; 2. 了解心电图示波为室颤图形 1. 呼叫寻求帮助, 记录时间 ; 128

129 2. 患者取仰卧位 ; 3. 开启除颤仪调至监护位置 ( 开机默认监护导联为 PADDLES 导联 ), 手柄电极涂导电膏 / 生理盐水放于除颤部位 : 负极 (STERNUM) 手柄电极放于右锁骨中线第二肋间 ; 正极 (APEX) 手柄电极应放于左腋中线平第五肋间 两电极板之间相距 10 厘米以上 ; 4. 选择除颤能量, 单相波除颤用 360 焦耳, 直线双相波用 120 焦耳, 双相指数截断 (BTE) 波用 焦耳 确认电复律状态为非同步方式 ; 5. 术者双臂伸直, 使电极板紧贴胸壁, 垂直下压, 充电, 确认周围无人员直接或间接与患者接触, 同时术者身体离开患者床单位 ; 6. 双手同时按压放电按钮除颤 ; 7. 观察心电示波 ( 三 ) 注意事项 1. 除颤时远离水及导电材料 ; 2. 清洁并擦干皮肤, 不能使用酒精 含有苯基的酊剂或止汗剂 ; 3. 手持电极板时, 两极不能相对, 不能面向自己 ; 4. 放置电极板部位应避开疤痕 伤口 ; 5. 如电极板部位安放有医疗器械, 除颤时电极板应远离医疗器械至少 2.5 厘米以上 ; 129

130 6. 患者右侧卧位时,STERNUM 手柄电极, 置于左肩胛下区与心脏同高处 ;APEX 手柄电极, 置于心前区 ; 7. 安装有起搏器的患者除颤时, 电极板距起搏器至少 1 0 厘米 ; 8. 如果一次除颤后不能消除室颤, 移开电极板后应立即进行胸外按压 ; 9. 操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图 ; 10. 使用后将电极板充分擦干, 及时充电备用 ; 定期充电并检查性能 五 洗胃 1. 评估患者生命体征 意识状态 合作程度 有无洗胃禁忌证 ; 2. 评估患者为口服毒物中毒, 分析摄入毒物的种类 剂量 时间, 询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施 1. 备齐用物, 配置洗胃液, 温度为 ; 2. 患者平卧头偏向一侧或取侧卧位 ; 3. 经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内, 确认胃管在胃内, 固定胃管 ; 4. 吸尽胃内容物, 必要时留取标本送检 ; 130

131 5. 使用洗胃机洗胃时, 按照使用说明操作 ; 灌洗胃液 毫升 / 次, 抽吸, 反复冲洗直至洗净为止 ; 6. 遵医嘱拔管并记录, 拔管时先将胃管反折或将其前端夹住, 以免管内液体误入气管 ( 三 ) 注意事项 1. 呼吸心跳骤停者, 应先复苏, 后洗胃 ; 2. 洗胃前应检查生命体征, 如有呼吸道分泌物增多或缺氧, 应先吸痰, 再插胃管洗胃 ; 3. 尽早开放静脉通道, 遵医嘱给药 ; 4. 当中毒性质不明时, 抽出胃内容物送检, 洗胃液可选用温开水或等渗盐水, 待毒物性质明确后, 再使用对抗剂 ; 5. 洗胃时, 注意观察灌入液与排出液是否相等 六 止血 1. 评估患者意识状态 合作能力 ; 2. 了解判断出血部位 性质 出血量 ; 3. 评估现场适合止血的物品及条件 1. 小动脉 中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法, 将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血, 同时观察血运情况 ; 131