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束毖蒙
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1 Chapter 8 生命体征的评估与护理 Assessing and Nursing of Vital Signs 张凤英四川大学华西护理学院

2 生命体征 (Vital Signs) 体温 (temperature) 脉搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure) 2017/1/19 2

3 本讲主要内容 Main Contents of the Lecture 体温的形成及调节体温的评估及异常体温的观察测量体温的方法高热患者的护理要点脉搏的形成及测量内容脉搏的评估及异常脉搏的观察要点脉搏测量的部位及方法 2017/1/19 3

4 第一节体温的评估与护理学习目标 Learning Objectives 熟悉发热程度的区分及临床常见的 4 种热型熟悉体温计的消毒与检查掌握体温的评估观察与护理掌握正确测量患者体温的方法 2017/1/19 4

5 病例 : 神经性高热患者及降温设备 2017/1/19 5

6 以体温问题 -- 为导向的学习 Temperature Problem-Based Learning 关于体温的已知知识体温的生理和临床意义体温调节发热过程需要学习的知识发热程度的区分及临床常见的 4 种热型体温的评估与护理正确测量体温的方法 2017/1/19 6

7 第一节体温的评估与护理体温 (body temperature) 人体产生热量和消耗热量, 两者相互保持平衡, 使身体能维持一定的温度称为体温体核温度 : 温度较高且相对稳定体壳温度 : 各部位体壳温度相差显著且低于体核温度 2017/1/19 7

8 第一节体温的评估与护理体温的产生及生理性调节体温的产生三大营养物质通过氧化分解产生能量 50% 变为体热维持体温, 其余的供给机体利用, 最终转化为热能散发于体外 2017/1/19 8

9 第一节体温的评估与护理体温的产生及生理性调节体温的调节生理性体温调节行为性体温调节 2017/1/19 9

10 第一节体温的观察与护理热的产生与散失热的产生人体以以化学方式产热散热过程人体以物理方式散热人体散热方式有辐射传导对流蒸发 2017/1/19 10

11 第一节体温的观察与护理体温的产生及生理性调节散热方式辐射 (radiation) 电磁波不接触传导 (conduction) 直接接触对流 (convection) 气体或液体的流动蒸发 (evaporation) 液态转变为气态 2017/1/19 11

12 第一节体温的评估与护理正常体温成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温 37 (98.6 ) 36.3~37.2 (97.3~99.0 ) 肛温 37.5 (99.5 ) 36.5~37.7 (97.7~99.9 ) 腋温 36.5 (97.7 ) 36.0~37. (96.8~98.6 ) 2017/1/19 12

13 摄氏温度 ( ) 和华氏温度 ( ) 换算公式 : = 9/5+32 =( -32) 5/9 2017/1/19 13

14 正常体温的生理变化昼夜差异年龄差异性别差异环境温度活饮动食 2017/1/19 14

15 复习体温调节产热干扰调定点下丘脑体温调节中枢散热深部温度受控对象体温温度感受装置 ( 反馈检测器 ) 体温调节自动控制示意图 2017/1/19 15

16 异常体温 - 体温过高 (Hyperthermia) 又称发热 (fever,hyperthermia) 指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准 : 腋温 >37, 口温 >37.5 原因 : 感染性发热非感染性发热 2017/1/19 16

17 体温过高的临床分度 * Classification of Hyperthermia 分度低热中等热高热超高热温度范围 37.3~ ~ ~41 41 以上 2017/1/19 17

18 体温过高的临床过程 Process of Hyperthermia 1. 体温上升期特点 : 产热大于散热 2. 高热持续期特点 : 产热和散热在较高水平上趋于平衡 3. 退热期特点 : 散热大于产热, 体温恢复至正常水平 2017/1/19 18

19 发热型态 (Fever Type)* 各种体温曲线的形态称为热型稽留热 (Constant fever) 弛张热 (remittent fever) 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever) 2017/1/19 19

20 稽留热 (Constant Fever) 体温持续在 39~40 左右, 达数天或数月, 24h 波动范围不超过 1 多见于肺炎球菌肺炎伤寒等 2017/1/19 20

21 弛张热 (Remittent Fever) 体温可达 39 以上, 24h 内温差达 1 以上, 体温最低时仍高于正常水平多见于败血症风湿热化脓性疾病等 2017/1/19 21

22 间歇热 (Intermittent Fever) 体温骤然升高至 39 以上, 持续数小时或更长, 然后下降至正常或正常以下, 经过一个间歇, 又反复发作即高热期和无热期交替出现见于疟疾等疾病 2017/1/19 22

23 不规则热 (Irregular Fever) 发热无一定规律, 持续时间不定多见于流行性感冒, 癌性发热等 2017/1/19 23

24 异常体温 - 体温过低 (Hypothermia) 定义 : 各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低判断标准 : 体温低于 /1/19 24

25 体温过低的临床分度 Classification of Hypothermia 分度温度范围轻度 : 32.1~35 (89.8~95.0 ) 中度 : 30~32 (86.0~89.6 ) 重度 :< 30 (86.0 ) 瞳孔散大, 对光反射消失致死温度 :23~25 (73.4~77.0 ) 2017/1/19 25

26 体温计的主要种类 Types of thermometer 水银体温计 Mercury thermometer 电子体温计 Electronic thermometer 可弃式体温计 Disposable thermometer 2017/1/19 26

27 体温监测技术监测目的 (Purpose of Taking Temperature) 测量记录患者体温动态监测体温变化, 分析热型及伴随症状协助诊断, 为预防治疗护理提供依据 2017/1/19 27

28 体温测量的实施要点 * Key Points of Taking Temperature 评估患者操作要点指导患者 2017/1/19 28

29 评估患者 Patient Assessment 询问了解患者的身体状况, 向患者解释测量体温的目的, 取得患者的配合评估患者适宜的测温方法 2017/1/19 29

30 操作要点 Key Points of Practice 洗手, 体温计准备根据患者病情年龄等因素选择测量方法测腋温准备及部位, 测 10 分钟测口温将水银端斜放于患者舌下, 测 3 分钟测肛温要用涂润滑剂, 水银端插入肛门 3-4 厘米, 测 3 分钟读取体温数, 消毒体温计 2017/1/19 30

31 指导患者 Patient Education 告知患者测口温前 30 分钟勿进食过冷过热食物, 测口温时闭口用鼻呼吸, 勿用牙咬体温计根据患者实际情况, 可以指导患者学会正确测量体温的方法 2017/1/19 31

32 体温测量腋温测量 (axillary temperature) 口温测量 (oral temperature) * 肛温测量 (rectal temperature)* 2017/1/19 32

33 1 红外成像快速测温系统 2 3 组成结构 : 1. 监测前端 2. 通讯连接 3. 现场主机系统 2017/1/19 33

34 体温计消毒和检查消毒目的 : 防治医院内交叉感染方法 : 化学消毒液浸泡时间 : 根据消毒液的性质检查目的 : 保证测量准确性方法 : 水银柱甩至 35 以下 ; 在已知 40 以下的水中测试时间 :3min 后取出检视 ; 标准 : 误差在 0.2 以上不能使用 2017/1/19 34

35 发热患者的护理要点 * Key Points of Fever Patients Nursing 降低体温病情观察补充营养与水分促进患者舒适心理护理 2017/1/19 35

36 体温过低患者的护理要点 * Caring of Patients with Hypothermia 保持环境温度 : 维持室温保暖病情及生命体征监测 :Q1h 协助病因治疗健康教育 2017/1/19 36

37 脉搏的评估与测量 Assessing and Taking Pulse 学习目标 Learning Objectives 熟悉正常脉搏的生理变化掌握脉搏的评估内容掌握正确测量患者脉搏的操作方法 2017/1/19 37

38 以问题为导向的学习 pulse problem-based learning 关于脉搏的已知知识脉搏的形成脉搏的生理和临床意义需要学习的知识正常脉搏的生理变化脉搏的评估内容正确测量脉搏的方法 2017/1/19 38

39 脉搏的形成 Forming of Pulse 心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张 ( 心脏舒张脉管壁弹性回缩 ) 这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 2017/1/19 39

40 脉搏观察的内容 Observation Contents of Pulse 1. 脉率 2. 脉律 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的弹性 2017/1/19 40

41 脉搏观察内容 - 脉率 (Pulse Rate ) 定义 : 脉率是每分钟脉搏搏动的次数 ( 频率 ) 正常值 : 正常成人在安静状态下脉率为 60~100 次 / 分 2017/1/19 41

42 脉搏观察内容 - 脉律 (Pulse Rhythm) observation contents of pulse 脉搏的节律性称为脉律, 主要反映左心室的收缩情况正常脉律跳动规则, 间隔时间相等 2017/1/19 42

43 异常脉搏的观察 --- 脉率异常 * Observation of abnormal pulse 1. 心动过速 (tachycardia) 成人脉率每分钟超过 100 次 2. 心动过缓 (bradycardia) 成人脉率每分钟少于 60 次 2017/1/19 43

44 异常脉搏的观察 --- 节律异常 * Observation of abnormal pulse 1. 间歇脉 (intermittent pulse) 在一系列正常规则的脉搏中, 出现一次提前而较弱的脉搏, 其后有一较正常延长的间隙, 称间歇脉二联律 : 每隔一个正常搏动后出现一次提早搏动三联律 : 每隔两个正常搏动后出现一次提早搏动 * 心脏异位起博点过早发生冲动引起 2017/1/19 44

45 异常脉搏的观察 --- 节律异常 * Observation of abnormal pulse 2. 脉搏短绌 (pulse deficit) 单位时间内脉率少于心率, 称为脉搏短绌心率不规则快慢不一 ; 心音强弱不等 2017/1/19 45

46 异常脉搏的观察 --- 强弱异常 Observation of abnormal pulse 1. 洪脉 (bounding pulse) 2. 细脉 (small pulse) 3. 交替脉 (alternating pulse) 4. 水冲脉 (water hammer pulse) 5. 重搏脉 (dicrotic pulse) 6. 奇脉 (paradoxical pulse) 2017/1/19 46

47 脉搏测量的主要部位 * The main points for taking pulses 2017/1/19 47

48 脉搏的测量 Taking pulse 目的 1. 判断脉搏有无异常 2. 动态监测脉搏变化, 间接了解心脏状况 3. 协助诊断, 为预防治疗护理等提供依据 2017/1/19 48

49 脉搏测量实施要点 Key Points of Taking Pulse 1. 评估患者 2. 操作要点 3. 指导患者 2017/1/19 49

50 评估患者 Patient Assessing 1. 询问了解患者的身体状况 2. 向患者讲解测量脉搏的目的, 取得患者的配合 2017/1/19 50

51 操作要点 Key Points of Practice 1. 协助患者采取舒适的姿势, 手臂轻松置于床上或桌面 2. 以食指中指无名指的指端按压桡动脉, 力度适中, 以能感觉到脉搏搏动为宜 3. 一般患者测量 30 秒, 脉搏异常的患者, 测量 1 分钟, 核实后, 及时报告主管医师 2017/1/19 51

52 指导患者 Patient Education 1. 告知患者测量脉搏时的注意事项 2. 根据患者实际情况, 可以指导患者学会正确测量脉搏的方法 2017/1/19 52

53 2017/1/19 患者群体脉搏检测 53

54 脉搏短绌的测量 * Taking of pulse deficit 1. 脉搏短绌患者应由 2 名护士同时测量, 一人听心率, 另一人测脉率 2. 听诊部位选择左锁骨中线内侧第 5 肋间处 3. 计时 1min 4. 记录 : 分数式, 心率 / 脉率 / 分, 如 180/64/ 分 2017/1/19 54

55 如何绘制体温单? 2017/1/19 55

56 复习思考题 Questions for thinking and reviewing 1. 护士如何获得患者体温和脉搏的准确数据? 2. 脉搏短绌是如何形成的, 临床意义? 2017/1/19 56

57 本讲重点要求内容和掌握技能 Key Contents for Review and Practice 发热和体温过低程度的区分标准发热的 4 种热型特点确认异常体温患者的观察与护理能正确测量体温脉搏并记录确认异常脉搏的观察要点掌握脉搏测量部位和正确测量方法 2017/1/19 57

58 谢谢大家! 若有疑问请联系 : 张凤英 zhangfengying2005@163.com (o) /1/19 58

教学目标能力目标知识目标素质目标 1. 正确评估脉搏呼吸, 为治疗护理提供依据 2 正确护理脉搏异常的病人 3 熟练掌握脉搏呼吸的测量方法 1. 说出脉搏呼吸的正常值 2. 阐述脉搏呼吸异常病人的护理 3. 阐述脉搏呼吸体温的注意事项 1. 爱岗敬业, 诚实守信, 对工作一丝不苟 2.

教学目标能力目标知识目标素质目标 1. 正确评估脉搏呼吸, 为治疗护理提供依据 2 正确护理脉搏异常的病人 3 熟练掌握脉搏呼吸的测量方法 1. 说出脉搏呼吸的正常值 2. 阐述脉搏呼吸异常病人的护理 3. 阐述脉搏呼吸体温的注意事项 1. 爱岗敬业, 诚实守信, 对工作一丝不苟 2. 脉搏呼吸的测量及护理教学目标能力目标知识目标素质目标 1. 正确评估脉搏呼吸, 为治疗护理提供依据 2 正确护理脉搏异常的病人 3 熟练掌握脉搏呼吸的测量方法 1. 说出脉搏呼吸的正常值 2. 阐述脉搏呼吸异常病人的护理 3. 阐述脉搏呼吸体温的注意事项 1. 爱岗敬业, 诚实守信, 对工作一丝不苟 2. 具有良好的护士礼仪风范学习任务案例 1 李某, 男,40 岁, 交通事故致复合创伤