技术评价标准

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1 兰州大学护理学院 0 项护理操作评分标准 兰州大学护理学院

2 目 录 一 一 二 手卫生 一般洗手技术评价标准 手卫生 外科手消毒技术评价标准 无菌技术技术评价标准 三生命体征监测 体温测量技术评价标准 三生命体征监测 脉搏测量技术评价标准 三三四五六七八九十 十一十二十三十四十五十六十七十八二十 生命体征监测 呼吸测量技术评价标准生命体征监测 血压测量技术评价标准口腔护理技术评价标准鼻饲技术评价标准导尿技术评价标准胃肠减压技术评价标准灌肠技术技术评价标准氧气吸入技术评价标准换药技术评价标准 雾化吸入疗法技术评价标准血糖监测技术评价标准口服给药法技术评价标准密闭式输液技术评价标准密闭式静脉输血技术评价标准静脉留置针技术评价标准静脉采血技术评价标准静脉注射法技术评价标准动脉血标本的采集技术评价标准 二十一二十二二十三二十四 肌内注射技术评价标准皮内注射技术评价标准皮下注射技术评价标准物理降温法技术评价标准

3 二十五二十六二十七二十八二十九三十三十二三十四三十五三十六 心肺复苏基本生命支持术技术评价标准经鼻 / 口腔吸痰法技术评价标准经气管插管 / 气管切开吸痰法技术评价标准心电监测技术评价标准血氧饱和度监测技术评价标准输液泵 / 微量输注泵的使用技术评价标准轴线翻身法技术评价标准患者约束法技术评价标准痰标本采集法技术评价标准咽拭子标本采集技术评价标准 三十七洗胃技术评价标准 ( 口服洗胃 ) 三十七洗胃技术评价标准 ( 自动洗胃机洗胃 ) 三十八三十九四十四十一四十二四十三四十四四十五四十六四十七 T 管引流技术评价标准造口护理技术评价标准膀胱冲洗护理技术评价标准脑室引流管的护理技术评价标准胸腔闭式引流管的护理技术评价标准产时会阴消毒技术评价标准早产儿暖箱的应用技术评价标准光照疗法技术评价标准新生儿脐部护理技术评价标准听诊胎心音技术评价标准 四十八患者入 / 出院护理技术评价标准 ( 入院 ) 四十八患者入 / 出院护理技术评价标准 ( 出院 ) 四十九 五十 患者跌倒的预防技术评价标准 压疮的预防及护理技术评价标准

4 一 手卫生 一般洗手技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 (30 分 ) (60 分 ) 评分等级 直接接触患者前后 无菌操作前后 处理清洁或无菌物品之前 穿脱隔离衣前后, 摘手套后 接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 黏膜皮肤或伤口敷料后 处理污染物品后 手部不佩带戒指等饰物 正确应用六步洗手法, 清洗双手, 也可以将洗手分为七步, 即增加清洗手腕 认真清洗指甲 指尖 指缝和指关节等易污染的部位 流动水下彻底冲洗, 然后用一次性纸巾 / 毛巾彻底擦干, 或者用干手机干燥双手 如水龙头为手拧式开关, 则应采用防止手部再污染的方法关闭水 存在问题 3 提问 (1 2 问题 ) 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练, 无缺项, 规范 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 欠规范 ; Ⅲ 级 操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 ; Ⅳ 级 操 作不熟练 有 4 处以上缺项 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

5 一 手卫生 外科手消毒技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 洗手指征 评分等级 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前 存在问题 修剪指甲 锉平甲缘, 清除指甲下的污垢 (80 分 ) 流动水冲洗双手 前臂和上臂下 1/ 取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手 前臂和上臂下 1/3, 用无菌巾擦干 取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手 前臂和上臂下 1/3, 至消毒剂干燥 提问 (1 2 问题 ) 4 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练, 规范, 无缺项 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 欠规范 ; Ⅲ 级 操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 ; Ⅳ 级 操 作不熟练 欠规范, 有 4 处以上缺项 有污染 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

6 二 无菌技术技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 评分等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 存在问题 评估操作环境是否符合要求 评估着装符合要求, 去除手上污垢 无菌持物钳 : 检查无菌持物钳包有无破损 潮湿 消毒指示胶带是否变色及其有效期 打开无菌钳包, 取出镊子罐置于治疗台面上 取放无菌钳时, 钳端闭合向下, 不可触及容器口边缘, 用后立即放会容器内 标明打开日期及时间 (80 分 ) 戴无菌手套 : 4 选择尺码合适的无菌手套, 检查有无破损 潮湿及其有效期 取下手表, 洗手 按照无菌技术原则和方法戴无菌手套 双手对合交叉调整手套位置, 将手套翻边扣套在工作服衣袖外面 取用无菌溶液 : 4 对所使用的无菌溶液进行检查 核对 按照无菌技术要求取出无菌液体

7 4 手握标签面, 先倒少量溶液于弯盘内, 再由原处倒所需液量于无菌容器内, 取用后立即塞上橡胶塞, 消毒瓶塞边缘 记录开瓶日期 时间, 已打开的溶液有效使用时间是 24 小时 无菌容器使用 : 打开无菌容器时, 应当将容器盖内面朝上置于稳妥处, 或者拿在手中 用毕即将容器盖严 手持无菌容器时, 应当托住底部 从中取物品时, 应将盖子全部打开, 避免物品触碰边缘而污染 铺无菌盘 : 3 检查无菌包有无破损 潮湿 消毒指示胶带是否变色及其有效期 打开无菌包, 用无菌钳取出 1 块治疗巾, 放于治疗盘内 提问 (1-2 个问题 ) 3 3 双手捏住无菌巾上层两角的外面, 轻轻抖开, 双折铺于治疗盘内, 上层向远端呈扇形折叠, 开口边向外 放入无菌物品后, 将上层盖于物品上, 上下层边缘对齐, 开口处向上翻折两次, 两侧边缘向下翻折一次 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练, 规范, 无缺项 无污染 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 污染, 欠规范 ; Ⅲ 级 操作欠熟练, 有 2~3 处缺项 污染, 欠规范 ; Ⅳ 级 操作不熟练 不规范, 有 4 处以上缺项 污染

8 三 生命体征监测 体温测量 技术评价标准 (1 分 ) (60 分 ) (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 询问 了解患者的身体状况, 向患者解释测量体温的目的, 取得患者的配合 评估患者适宜的测温方法 洗手, 检查体温计是否完好, 将水银柱甩至 3 度以下 根据患者病情 年龄等因素选择测量方法 (1) 测腋温时应当擦干腋下的汗液, 将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤, 防止脱落 测量 --- 分钟后取出 (2) 测口温时应当将水银端斜放于患者舌下, 闭口 3 分钟后取出 (3) 测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂, 将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4 厘米,3 分钟后取出 用消毒纱布擦拭体温计 读取体温数, 消毒体温计 告知患者测口温前 1-30 分钟勿进食过冷 过热食物, 测口温时闭口用鼻呼吸, 勿用牙咬体温计 根据患者实际情况, 可以指导患者学会正确测量体温的方法 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混 乱 无序.

9 三 生命体征监测 脉搏测量 技术评价标准 (1 分 ) 8 询问 了解患者的身体状况 向患者讲解测量脉搏的目的, 取得患者的配合 协助患者采取舒适的姿势, 手臂轻松置于床上或桌面 操作步骤 ( 分 ) 20 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉, 力度适中, 以能感觉到脉搏搏动为宜 一般患者可以测量 30 秒, 脉搏异常的患者, 测量 1 分钟, 核实后, 报告医师 (20 分 ) 4. 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者测量脉搏时的注意事项 根据患者实际情况, 可以指导患者学会正确测量脉搏的方法 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

10 三 生命体征监测 呼吸测量技术评价标准 (20 分 ) 20 询问 了解患者的身体状况及一般情况, 观察患者的胸腹部, 一起一伏为一次呼吸, 测量 30 秒 操作步骤 (60 分 ) 20 危重病人呼吸不易观察时, 用少许棉絮置于病人鼻孔前, 观察棉花吹动情况, 计数 1 分钟 如患者有紧张 剧烈运动 哭闹等, 需稳定后测量 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟 提问 (1~2 个问题 ) (20 分 ) 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

11 三 生命体征监测 血压测量技术评价标准 2. 操作步骤 (70 分 ) 询问 了解患者的身体状况 向患者讲解测量血压的目的, 取得患者的配合 检查血压计 协助患者采取坐位或卧位, 保持血压计零点 肱动脉与心脏同一水平 驱尽袖带内空气, 平整地缠于患者上臂中部, 松紧以能放入一指为宜, 下缘距肘窝 2-3 厘米 听诊器置于肱动脉位置 按照要求测量血压, 正确判断收缩压与舒张压 测量完毕, 排尽袖带余气, 关闭血压计 记录血压数值 告知患者测量脉搏时的注意事项 根据患者实际情况, 可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法 提问(1~2 个问题 ) 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序.

12 四 口腔护理技术评价标准 (1 分 ) 询问 了解患者的身体状况 重点评估口腔粘膜状况 向患者讲解口腔护理的目的, 取得患者的配合 准备用物, 根据患者病情选择口腔护理溶液 (6 分 ) 30 进行口腔护理操作时, 避免清洁 污染交叉混淆 询问患者感受, 并协助患者取舒适卧位 操作后清点棉球数量 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者在操作过程中的配合事项 指导患者正确的漱口方法, 避免呛咳或者误吸 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

13 五 鼻饲技术评价标准 (1 分 ) 8 7 询问患者身体状况, 了解患者既往有无插管经历 向患者解释, 取 得患者合作 评估患者鼻腔状况, 包括鼻腔粘膜有无肿胀 炎症 鼻中隔弯曲 息肉等, 既往有无鼻部疾患 核对医嘱, 准备用物 根据医嘱准备鼻饲液 (6 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 携物品至患者旁, 为患者取适当体位 检查胃管是否通畅, 测量胃管放置长度 为患者进行插管操作, 插入适当深度并检查胃管是否在胃内 选择合适位置固定胃管 灌注鼻饲液 告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应 告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法 指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作 指导患者在带管过程中的注意事项, 避免胃管脱出 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

14 六 导尿技术评价标准 询问 了解患者的身体状况 了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 向患者解释导尿的目的 注意事项, 取得患者的配合 核对医嘱, 做好准备 操作步骤 (60 分 ) 携用物至患者旁, 关闭门窗, 为患者遮挡, 协助患者做好准备 按照无菌操作原则实施导尿操 插入导尿管后注入 -1ml 无菌生理盐水, 轻拉尿管证实尿管固定稳妥 指导患者放松, 在插管过程中协调配合, 避免污染 (20 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 指导患者在留置尿管期间保证充足入量, 预防发生感染和结石 告知患者在留置尿管期间防止尿管打折 弯曲 受压 脱出等情况发生, 保持通畅 保持尿袋高度低于耻骨联合水平, 防止逆行感染 指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼, 以增强控制排尿的能力 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项 无污染, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 污染, 与病人沟通 不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 污染, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项 污染, 与病人没有沟通 ; Ⅴ 级表示操作混乱 无序, 严重污染

15 七 胃肠减压技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 评分等级 存在问题 (1 分 ) 8 询问 了解患者身体状况 向患者解释, 取得患者配合 核对患者, 准备用物 携物品至患者旁, 为患者选择适当体位 (6 分 ) 检查胃管是否通畅, 测量胃管放置长度 为患者进行插管操作, 插入适当深度并检查胃管是否在胃内 调整减压装置, 将胃管与负压装置连接, 妥善固定于床旁 告知患者胃肠减压的目的 方法及注意事项 告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食, 保持口腔清洁 提问 (1~2 个问题 ) 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

16 八 灌肠技术技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 评分等级 询问 了解患者的身体状况 排便情况 向患者解释灌肠的目的, 取得患者的配合 存在问题 核对医嘱, 做好准备, 保证灌肠溶液的温度适宜 (60 分 ) (20 分 ) 携物品至患者旁, 帮助患者取左侧卧位, 为患者遮挡 按照要求置入肛管, 置入合适长度后固定肛管, 使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应 待溶液将要灌完时, 夹紧肛管, 拔出肛管放入弯盘内 灌肠完毕, 嘱患者平卧, 忍耐 -20 分钟后再排便并观察大便性状灌肠过程中, 患者有便意, 指导患者做深呼吸, 同时适当调低灌肠筒的高度, 减慢流速 指导患者如有心慌 气促等不适症状, 立即平卧, 避免意外的发生 提问 (1~2 个问题 ) 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

17 九 氧气吸入技术评价标准 询问 了解患者身体状况, 向患者解释, 取得配合 评估患者鼻腔情况 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁, 协助患者取得舒适体位 (60 分 ) 20 用棉签清洁患者鼻孔 将氧气装置与供氧装置接通后, 连接鼻导管, 根据医嘱调节氧流量 检查导管是否通畅, 然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔, 并进行固定 根据患者病情, 指导患者进行有效呼吸 (20 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量 告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时, 应当及时通知医护人员 告知患者有关用氧安全的知识 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

18 十 换药技术评价标准 询问 了解患者的身体状况 观察 了解伤口局部情况 核对医嘱 操作步骤 (6 分 ) 协助患者取得舒适的体位 正确暴露伤口 区分伤口类型并采取相应的换药方法 正确处理伤口并固定 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者换药的目的及配合事项 告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥, 敷料潮湿时应当及时更换 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

19 十一 雾化吸入疗法技术评价标准 (1 分 ) 1 询问 了解患者的身体状况, 向患者解释雾化吸入的目的, 取得患者合作 核对医嘱, 正确配置药液, 做好准备 (6 分 ) 携物品至患者旁, 帮助患者取合适体位 打开雾化开关, 调节雾量, 将面罩罩住患者口鼻 掌握正确的雾化方法和时间 提问 (1~2 个问题 ) 指导患者用口吸气 鼻呼气的方法 告知患者如有不适时, 及时通知医护人员 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

20 十二 血糖监测技术评价标准 询问 了解患者的身体状况 向患者解释血糖监测的配合事项, 取得患者配合 核对医嘱, 做好准备 操作步骤 (6 分 ) 20 安装采血笔, 确认患者是否符合空腹或者餐后 2 小时血糖测定的要求 按照无菌技术原则采血 读数记录, 数值异常时通知医师 告知患者血糖监测的目的 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 指导患者穿刺后按压时间 1~2 分钟 对需要长期监测血糖的患者, 可以教会患者血糖监测的方法 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

21 十三 口服给药法技术评价标准 询问 了解患者的身体状况 药物过敏史及药物使用情况 观察患者口咽部是否有溃疡 糜烂等情况 发药前进行核对 按规定时间送药至患者旁, 核对床号 姓名无误后再发药 操作步骤 (6 分 ) 20 协助患者服药 为鼻饲患者给药时, 应当将药物研碎溶解后由胃管注入 若患者不在病房或者因故暂不能服药者, 暂不发药, 并做好交班 观察患者服药效果及不良反应 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者所服的药物药名 剂量 服用方法 告知患者特殊药物服用的注意事项 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

22 十四 密闭式输液技术评价标准 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 询问 了解患者的身体状况 评估患者穿刺部位的皮肤 血管状况 核对医嘱, 做好准备工作 携用物至患者床旁, 协助患者做好准备工作, 取舒适体位 (70 分 ) 将药液及输液器备好待用, 选择患者适宜的穿刺部位 穿刺部位下铺垫巾, 在穿刺处上部系紧止血带, 消毒注射部位皮肤, 嘱患者握紧拳头, 使静脉充盈, 排气 按无菌技术原则进行穿刺, 成功后松止血带, 固定 调节输液速度, 一般成人 滴 / 分, 儿童 滴 / 分 协助患者取舒适卧位, 将呼叫器放置于患者可及位置 签字 查对, 观察患者情况及有无输液反应 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者所输药物 告知患者输液中的注意事项 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 欠规范, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 操作欠熟练, 有 2~3 处缺项 欠规范, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 操作不熟练 有 4 处以上缺项 欠规范, 有污染, 与病人没有沟通

23 十五 密闭式静脉输血技术评价标准 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ (70 分 ) 询问 了解患者的身体状况, 了解患者有无输血史及不良反应, 必要时, 遵医嘱给予抗组织胺或者类固醇药物 评估患者血管情况, 选择适宜的输注部位 核对医嘱, 根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验 仔细核对配血报告上的各项信息 输血前再次双人核对血袋包装 血液性质, 配血报告单上的各项信息, 核实血型检验报告单, 确定无误方可实施输血 携输血用物至患者旁, 由两名医务人员共同核对患者姓名及血型 选择患者适宜的穿刺部位, 按照无菌技术原则进行穿刺 根据患者情况及输入血液成份调节滴速 协助患者取舒适体位, 将呼叫器放于患者可触及位置 再次核对血型, 观察患者有无输血反应 提问 (1~2 个问题 ) 向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类 告知患者常见输血反应的临床表现, 出现不适时及时告诉医护人员 总分 注释 : Ⅰ 级 操作熟练 规范 无缺项, 与病人沟通自然 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 欠规范, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 操 作欠熟练, 有 2~3 处缺项 欠规范, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 操作不熟练 有 4 处以上缺项 欠规范, 与病人没有沟通

24 十六 静脉留置针技术评价标准 (70 分 ) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 询问 了解患者的身体状况, 向患者解释并取得患者配合 评估患者局部皮肤及血管情况 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁, 协助患者做好准备, 取舒适体位 选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后, 松开止血带, 并压住导管前端处的静脉, 抽出针芯, 连接肝素帽或者正压接头, 用无菌透明膜作封闭式固定 将输液器与肝素帽或者正压接头连接 根据患者病情调节滴速 在无菌透明膜上注明穿刺日期 协助患者取舒适卧位, 将呼叫器放于患者可触及位置 观察患者情况 封管时消毒肝素帽或者正压接头, 用 -ml 肝素盐水正压封管 向患者解释使用静脉留置针的目的和作用 告知患者注意保护使用留置针的肢体, 不输液时, 也尽量避免肢体下垂姿势, 以免由于重力作用造成回血堵塞导管 提问 ( 分 ) 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练 规范, 无缺项 无污染, 与病人沟通自然 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项 污染, 欠规范, 与病人 沟通不够自然 ; Ⅲ 级 操作欠熟练, 有 2~3 处缺项 污染, 欠规范, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 操作不熟练 不规范, 有 4 处以上缺项 污染, 无沟通

25 十七 静脉采血技术评价标准 询问 了解患者是否按照要求进行采血前准备, 例如是否空腹等 评估患者局部皮肤及血管情况 核对医嘱, 做好准备 操作步骤 (6 分 ) 协助患者做好准备, 取舒适体位 选择患者适宜的穿刺部位, 按照无菌技术原则进行穿刺 采集适量血液后, 松止血带 按要求正确处理血标本 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 按照检验的要求, 指导患者采血前做好准备 采血后, 指导患者采取正确的按压方法 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

26 十八 静脉注射法技术评价标准 询问患者的身体状况, 向患者解释并取得患者配合 评估患者局部皮肤及血管情况 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁, 帮助患者做好准备, 取舒适体位 操作步骤 (6 分 ) 20 按无菌操作原则抽取药液, 排尽空气 选择患者合适的血管, 紧止血带, 按照无菌技术原则穿刺成功后, 松止血带, 缓慢注入药液 注射过程中, 观察患者局部和全身反应 注射完毕后迅速拔针, 按压穿刺点 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 向患者解释注射的目的及注意事项 告知患者可能发生的反应, 如有不适及时告诉医护人员 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练, 有 4 处以上缺项, 有污染, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

27 二十 动脉血标本的采集技术评价标准 (1 分 ) (6 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 询问 了解患者的身体状况, 了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置 向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法, 取得患者配合 评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁, 核对后协助患者取舒适体位, 暴露穿刺部位 先抽取少量肝素, 湿润注射器后排尽 ( 或使用专用血气针 ) 消毒穿刺部位, 确定动脉及走向后, 迅速进针, 动脉血自动顶入血气针内, 一般需要 1 毫升左右 拔针后立即将针头斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气 将血气针轻轻转动, 使血液与肝素充分混匀, 立即送检 使患者垂直按压穿刺部位 ~ 分钟 指导患者抽取血气时尽量放松, 平静呼吸, 避免影响血气分析结果 告知患者正确按压穿刺点, 并保持穿刺点清洁 干燥 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 操作熟练, 有 1~2 处缺项, 欠规范, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 操作欠熟练, 有 2~3 处缺项, 欠规范, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 操作不熟练 不规范, 有 4 处以上缺项, 无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

28 二十一 肌内注射技术评价标准 询问 了解患者身体状况, 向患者解释, 取得患者配合 了解药物使用注意事项及患者注射部位状况 (70 分 ) 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁, 帮助患者做好准备, 取合适体位, 为患者进行遮挡, 暴露注射部位 按照无菌操作原则抽取药液, 排尽空气, 消毒注射部位皮肤, 进行注射 推注药液时观察患者反应 注射完毕, 用干棉签按压针眼处, 迅速拨针 做注射后核对 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者注射时勿紧张 肌肉放松, 使药液顺利进入肌组织, 利于药液的吸收 告知患者所注射的药物及注意事项 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项 无污染, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 污染, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 污染, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作欠熟练,4 处以上缺项 污染, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序, 严重污染

29 二十二 皮内注射技术评价标准 询问 了解患者身体状况, 向患者解释, 取得患者配合 询问患者有无药物过敏史, 观察患者局部皮肤状况 核对医嘱, 做好准备 携用物至患者旁 核对患者后, 帮助患者取舒适体位 (70 分 ) 20 按无菌操作原则抽取药液 选择适当注射部位, 消毒注射部位皮肤, 进行注射 观察患者用药反应 对做皮试的患者, 按规定时间由两名护士观察结果 提问 (1~2 个问题 ) 向患者解释操作目的及配合 注意事项 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ;Ⅱ 级表示操作欠熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ;Ⅳ 级表示操作不熟练,4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

30 二十三 皮下注射技术评价标准 询问 了解患者身体状况, 向患者解释, 取得患者配合 了解患者有无药物过敏史及注射部位状况 核对医嘱, 做好准备 (6 分 ) 携用物至患者旁, 核对患者, 帮助患者取舒适体位 选择并暴露合适的注射部位, 按无菌操作原则抽取药液, 消毒注射部位皮肤, 实施注射 注射完毕以棉球轻压针刺处, 快速拔针 观察患者用药反应 指导患者 (1 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 向患者解释操作目的及配合 注意事项 皮下注射胰岛素时, 告知患者注射后 1 分钟开始进食, 以免因注射时间过长而造成患者低血糖 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作不熟练,4 处以上缺项, 与病人没有沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

31 二十四 物理降温法技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 (1 分 ) ( 分 ) (20 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评分等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 询问 了解患者身体状况 了解患者局部组织状态, 皮肤情况 向患者解释, 取得患者配合 核对医嘱 核对患者后, 进行环境准备, 关闭门窗, 保证室内温度适宜适宜, 为患者进行遮挡 实施冰袋降温 : 取去冰棱角的冰块适量装入冰袋, 放置于患者所需部位, 观察局部血液循环和体温变化情况 实施冰帽降温 : 取去冰棱角的冰块适量装入冰帽, 放置于患者头部, 观察局部血液循环和体温变化情况 实施冷湿敷降温 : 将敷布按正确方法敷于所需部位, 按要求更换敷布, 并观察局部皮肤颜色和体温变化 实施温水 / 乙醇擦浴降温 : 帮助患者暴露擦浴部位, 头部置冰袋, 1 足底部置热水袋, 按正确方法及顺序擦浴, 擦拭完毕半小时后测 量体温 告知患者物理降温的目的及有关配合事项 告知患者在高热期间保证摄入足够的水分 指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法, 避免捂盖 告知患者在软组织扭伤 挫伤 48 小时内禁忌使用热疗 总分 注释 : 评分等级参照第十五项 密闭式静脉输血 标准执行 存在问题

32 二十五 心肺复苏基本生命支持术技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 (1 分 ) 判断患者意识 : 呼叫患者 轻拍患者肩部 确认意识丧失, 立即呼救, 寻求他人帮助 判断患者呼吸 : 通过看 听 感觉 ( 看 : 胸部有无起伏 ; 听 : 有无呼吸音 ; 感觉 : 有无气流逸出 ) 三步骤完成, 判断时间 秒钟, 无反应表示呼吸停止, 应立即给予人工呼吸 判断患者颈动脉搏动 : 术者食指和中指指间触及患者气管正中部 ( 相当于喉结的部位 ), 旁开两指, 至胸锁乳突肌前缘凹陷处 判断时间为 秒 如无搏动, 立即进行胸外按压 开放气道 : 评分等级 存在问题 将床放平, 如果是软床, 胸下需垫胸外按压板, 将患者放置于仰卧位 取下活动义齿 如有明显呼吸道分泌物, 应当清理患者呼吸道 采用仰头抬颏法 (7 分 ) 人工呼吸 : 口对口人工呼吸 : 送气时捏住患者鼻子, 呼气时松开, 送气时间为 1 秒, 见胸廓抬起即可 应用简易呼吸器 : 将简易呼吸器连接氧气, 氧流量 8- 升 / 分, 一手以 EC 手法固定面罩, 另一手挤压简易呼吸器, 每次送气 毫升, 频率 -12 次 / 分 胸外按压 : 按压部位 : 胸骨中下 1/3 处

33 按压手法 : 一手掌根部放于按压部位, 另一手平行重叠于此手背上, 手指并拢, 只以掌根部接触按压部位, 双臂位于患者胸骨的正上方, 双肘关节伸直, 利用上身重量垂直下压 按压幅度 : 使胸骨下陷 4- 厘米, 而后迅速放松, 反复进行 按压时间..放松时间 =1.. 1 按压频率 :0 次 / 分 胸外按压..人工呼吸 = 操作 个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸 秒钟, 如已恢复, 进行进一步生命支持 ; 如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复, 继续上述操作 个循环后再次判断, 直至高级生命支持人员及仪器设备的到达 提问 (1~2 个问题 ) 4 总分 注释 : 评分等级 :Ⅰ 级表示操作熟练 规范, 无缺项 ;Ⅱ 级表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 ; Ⅲ 级表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 ;Ⅳ 级表示操作 欠熟练 规范,4 处以上缺项 ;Ⅴ 级表示操作混乱 无序

34 二十六 经鼻 / 口腔吸痰法技术评价标准 (70 分 ) 2 指导患者 4 提问 (1~2 个问题 ) 了解患者的意识状态 生命体征 吸氧流量 患者呼吸道分泌物的量 粘稠度 部位 对清醒患者应当进行解释, 取得患者配合 做好准备, 携物品至患者旁, 核对患者, 帮助患者取合适体位 连接导管, 接通电源, 打开开关, 检查吸引器性能, 调节合适的负压 检查患者口腔, 取下活动义齿 连接吸痰管, 润滑冲洗吸痰管 插管深度适宜, 吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰 如果经口腔吸痰, 告诉患者张口 对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口, 吸痰方法同清醒患者, 吸痰毕, 取 出压舌板或口咽气道 清洁患者的口鼻, 帮助患者恢复舒适体位 如果患者清醒, 安抚患者不要紧张, 指导其自主咳嗽 告知患者适当饮水, 以利痰液排除 总分 注释 : Ⅰ 级 操作熟练 规范, 无缺项 无污染, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 污染, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 污染, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 操作欠熟练,4 处以上缺项 污染, 与病人没有沟通 ; Ⅴ 级 操作混乱 无序

35 二十七 经气管插管 / 气管切开吸痰法技术评价标准 (80 分 ) 3 提问 (1~2 个问题 ) 了解患者病情 意识状态, 了解呼吸机参数设置情况 对清醒患者应当进行解释, 取得患者配合 做好准备, 携物品至患者旁, 核对患者 将呼吸机的氧浓度调至 0%, 给予患者纯氧 2 分钟, 以防止吸痰造成的低氧血症 接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置, 调节压力 ( 成人为 mmHg) 打开冲洗水瓶 撕开吸痰管外包装前端, 一只手戴无菌手套, 将吸痰管抽出并盘绕在手中, 根部与负压管相连 非无菌手断开呼吸机与气管导管, 将呼吸机接头放在无菌纸巾上 用戴 1 无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管, 吸痰管遇阻力 略上提后加负压, 边上提边旋转边吸引, 避免在气管内上下提插 吸痰结束后立即接呼吸机通气, 给予患者 0% 的纯氧 2 分钟, 待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平 冲洗吸痰管和负压吸引管, 如需再次吸痰应重新更换吸痰管 吸痰过程中应当观察患者痰液情况 血氧饱和度 生命体征变化情况 协助患者取安全 舒适体位 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项 无污染 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 污染 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 污染 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 欠规范, 有 4 处以上缺项 污染 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序, 严重污染

36 二十八 心电监测技术评价标准 (20 分 ) 评估患者病情 意识状态 评估患者皮肤状况 对清醒患者, 告知监测目的及方法, 取得患者合作 评估患者周围环境 光照情况及有无电磁波干扰 检查监测仪功能及导线连接是否正常 清洁患者皮肤, 保证电极与皮肤表面接触良好 (60 分 ) 20 将电极片连接至监测仪导联线上, 按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置, 避开伤口, 必要时应当避开除颤部位 选择导联, 保证监测波形清晰 为干扰, 设置相应合理的报警界限 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者不要自行移动或摘除电极片 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机, 以免干扰监测波形 指导患者学会观察电极片周围皮肤情况, 如有痒痛感及时告诉医护人员 总分 注释 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 示操作混乱 无序

37 二十九 血氧饱和度监测技术评价标准 (20 分 ) (60 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 了解患者身体状况 意识状态 吸氧流量 向患者解释监测目的及方法, 取得患者合作 评估局部皮肤或指 ( 趾 ) 甲情况 评估周围环境光照条件, 是否有电磁干扰 准备好脉搏血氧饱和度监测仪, 或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接, 检测仪器功能是否完好 清洁患者局部皮肤及指 ( 趾 ) 甲 将传感器正确安放于患者手指 足趾或者耳廓处, 使其光源透过局部组织, 保证接触良好 根据患者病情调整波幅及报警界限 告知患者不可随意摘取传感器 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机, 以免干扰监测波形 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 示操作混乱 无序

38 三十 输液泵 / 微量输注泵的使用技术评价标准 了解患者身体状况, 向患者解释, 取得患者合作 评估患者注射部位的皮肤及血管情况 核对医嘱, 做好准备 安全准确地安置输液泵 (60 分 ) 正确安装管路于输液泵, 并与患者输液器连接 按照医嘱设定输液速度和输液量及其它需要设置的参数 使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管, 注射器正确安装于微量输液泵 (20 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 告知患者使用输液泵的目的, 输入药物名称及输液速度 告知患者输液肢体不要进行剧烈活动 告知患者或家属不要随意搬动或调输液泵保证用药安全 告知患者又不适感觉或机械报警及时通知医护人员 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混 乱 无序

39 三十二 轴线翻身法技术评价标准 了解患者病情 意识状态及配合能力 观察患者损伤部位 伤口情况和管路情况 核对患者, 帮助患者移去枕头, 松开背尾 (70 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 1 三位操作者站于患者同侧, 将患者平移至操作者同侧床旁 患者有颈椎损伤时, 一操作者固定患者头部, 沿纵轴向上略加牵引, 使头 颈随躯干一起缓慢移动, 第二操作者将双手分别置于肩部 腰部, 第三操作者将双手分别置于腰部 臀部, 使头 颈 肩 腰 髋保持在同一水平线上, 翻转至侧卧位 患者无颈椎损伤时, 可由两位操作者完成轴线翻身 将一软枕放于患者背部支持身体, 另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状 整理好病人床单位 告知患者翻身的目的和方法, 以取得患者的配合 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

40 三十四 患者约束法技术评价标准 (70 分 ) 6 评估患者病情 意识状态 肢体活动度 约束部位皮肤色泽 温度及完整性等 评估需要使用保护具的种类和时间 向患者和家属解释约束的必要性, 保护具作用及使用方法, 取得配合 肢体约束法 : 暴露患者腕部或者踝部 ; 用棉垫包裹腕部或踝部 ; 将保护带打成双套结套在棉垫外, 稍拉紧, 使之不松脱 ; 将保护带系于两侧床缘 ; 为患者盖好被, 整理床单位及用物 肩部约束法 : 暴露患者双肩 ; 将患者双侧腋下垫棉垫 ; 将保护带置于患者双肩下, 双侧分别穿过病人腋下, 在背部交叉后分别固定于床头 ; 为患者盖好被, 整理床单位及用物 30 全身约束法 : 多用于患儿的约束 具体方法 : 将大单折成自患儿肩部至踝部的长度, 将患儿放于中间 ; 用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧, 自患儿腋窝下掖于身下, 再将大单的另一侧包裹手臂及身体后, 紧掖于靠护士一侧身下 ; 如患儿过分活动, 可用绷带系好 告知患者及家属实施约束的目的 方法 持续时间, 使其理解保护具的重要性 安全性, 征得同意方可使用 告知患者和家属实施约束中, 护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤 皮肤颜色 温度 约束肢体末梢循环状况, 定时松解 指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位, 保持适当的活动度 提问 总分 注释 : 评分等级请参照第三十项 输液泵 / 微量输注泵的使用技术评价标准

41 三十五 痰标本采集法技术评价标准 询问 了解患者身体情况, 向患者解释, 取得配合 观察患者口腔粘膜有无异常和咽部情况 核对医嘱, 作好准备 (60 分 ) 20 指导或者帮助患者按要求排痰 为人工辅助呼吸者吸痰时, 要带无菌手套, 将痰液收集器连接在负压吸引器上, 正确留取标本 注明标本留取时间, 并按要求送检 告知患者检查目的 采集方法 采集时间 (20 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 指导患者正确留取痰标本, 告知患者留取痰液前要先漱口, 然后深吸气, 用力咳出第一口痰, 留于容器中 告知患者不可将唾液 漱口水 鼻涕等混入痰中 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

42 三十六 咽拭子标本采集技术评价标准 了解患者病情 口腔粘膜和咽部感染情况 向患者解释, 取得配合 (70 分 ) 核对医嘱, 作好准备 让患者用清水漱口, 然后让患者发 啊 音, 必要时使用压舌板 取出培养管中的拭子轻柔 迅速地擦拭两腭弓 咽及扁桃体 试管口在酒精灯火焰上部消毒 将拭子插入试管中, 塞紧瓶塞 注明标本留取时间, 及时送检 告知患者检查目的 采集方法 采集时间 提问 (1~2 个问题 ) 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

43 三十七 洗胃技术评价标准 ( 口服洗胃 ) (20 分 ) 了解患者病情, 安抚患者, 取得患者合作 对中毒患者, 了解患者服用毒药的名称 剂量及时间等 评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤 炎症或其他情况 患者取坐位, 取下活动义齿 (70 分 ) 将一次性围裙置于患者胸前, 水桶放于患者面前 用压舌板刺激患者咽后璧或舌根诱发呕吐, 遵医嘱留取毒物标本送检协助患者每次饮洗胃液 300~00 毫升, 用压舌板刺激患者咽后璧或舌根诱发呕吐 如此反复进行, 直至洗出液水清 嗅之无味为止 提问 (1~2 个问题 ) 4 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

44 三十七 洗胃技术评价标准 ( 自动洗胃机洗胃 ) (20 分 ) 了解患者病情, 安抚患者, 取得患者合作 对中毒患者, 了解患者服用毒药的名称 剂量及时间等 评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤 炎症或其他情况 连接洗胃机并打开电源 (70 分 ) 3 提问 (1~2 个问题 ) 患者取左侧卧位, 昏迷者取去枕平卧位, 头偏向一侧 取下患者活动性义齿, 取一次性围裙围于胸前, 置弯盘及纱布于口角旁 润滑胃管, 据患者情况选择胃管插入的深度 确定胃管在胃内后, 遵医嘱留取毒物标本送检 连接洗胃机管道, 调节参数, 每次注入洗胃液 300~00 毫升洗胃过程中, 密切观察患者病情 生命体征变化及洗胃情况, 观察洗胃液出入量的平衡 洗出液的颜色 气味 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

45 三十八 T 管引流技术评价标准 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ (70 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 询问 了解患者病情 评估患者 T 管引流情况 做好准备, 协助患者摆好体位, 暴露 T 管及右腹壁, 注意遮挡患者 将固定于腹壁外的 T 管, 连接引流袋, 引流袋应低于 T 管引流口平面 维持有效引流, 引流管勿打折 勿弯曲, 嘱病人保持有效体位, 即平卧 位时引流管应低于腋中线, 站立或活动时不可高于腹部引流口平面, 防 止引流液逆流 1 观察胆汁颜色 性质 量, 并记录 根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次, 具体方法 : 铺垫巾于所换引 流管口处下方, 用止血钳夹注引流管近端, 将新引流带检查后挂于床边, 1 出口处拧紧 ; 一手捏住引流管, 一手捏住引流带自接口处断开, 将旧引 流带放于医用垃圾袋中 ; 消毒引流管口周围, 将新的引流袋与引流管连 接牢固, 观察有无引流液引出并妥善固定 T 管拔除后, 局部伤口以凡士林纱布堵塞,1~2 日会自行封闭, 观察伤口渗出情况 体温变化 皮肤巩膜黄染 呕吐 腹痛 腹胀等情况 告知患者放置或者更换引流袋的注意事项 指导患者在身体活动过程中保护 T 管 总分 注释 : 评分等级请参照第三十七项 洗胃技术评价标准

46 三十九 造口护理技术评价标准 (20 分 ) (60 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度 评估患者造口的功能状况及心理接受程度 评估患者自理程度, 决定给予护理的方式 观察造口类型及造口情况 协助患者取舒适卧位, 必要时使用屏风遮挡 由上向下撕离已用的造口袋, 并观察内容物 温水清洁造口及周围皮肤, 并观察周围皮肤及造口的情况 用造口量度表量度造口的大小 形状 绘线, 做记号 沿记号修剪造口袋底盘, 必要时可涂防漏膏 保护膜 撕去粘贴面上的纸, 按照造口位置由下而上将造口袋贴上, 夹好便袋夹 向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性, 强调患者学会操作的必要性 向其介绍造口特点以减轻恐惧感, 引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通

47 四十 膀胱冲洗护理技术评价标准 3 操作步骤 (80 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评估患者病情 自理能力及合作情况等 评估患者尿液的性状 有无尿频 尿急 尿痛 膀胱憋尿感, 是否排尽尿液及尿管通畅情况 备齐用物, 床旁核对, 取得患者合作 洗手, 带口罩 将膀胱冲洗液悬挂在输液架上, 将冲洗管与冲洗液连接, Y 形管一头连接冲洗管 另外两头分别连接导尿管和尿 袋 连接前对各个连接部进行消毒 打开冲洗管, 夹闭尿袋, 根据医嘱调节冲洗速度 夹闭冲洗管, 打开尿袋, 排出冲洗液 如此反复进行 在持续冲洗过程中, 观察患者的反应及冲洗液的量及颜色 评估冲洗液入量和出量, 膀胱有无憋胀感冲洗完毕, 取下冲洗管, 消毒导尿管口接尿袋, 妥善固定, 位置低于膀胱, 以利引流尿液 协助患者取舒适卧位, 整理床单位 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

48 四十一 脑室引流管的护理技术评价标准 (70 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评估患者病情 生命体征 询问患者有无头痛等主观感受 备齐用物, 床旁核对, 向患者解释 取得合作 洗手 戴口罩 观察意识 瞳孔 生命体征的变化 严密观察脑脊液引流量 颜色 性质及引流速度 保持引流通畅, 穿刺部位干燥, 引流系统的密闭性 引流袋悬挂高度应当高于脑平面 ~20 厘米, 以维持正常颅内压 每日更换头部无菌治疗垫巾, 并在无菌操作下更换引流袋 患者体位舒适 整理物品 洗手 记录 患者按要求卧位 引流袋位置不能随意移动 保持伤口敷料清洁, 不可抓挠伤口 总分 注释 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

49 四十二 胸腔闭式引流管的护理技术评价标准 (70 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评估患者病情 生命体征 评估胸腔引流情况 备齐用物, 核对患者, 解释目的, 取得合作 ( 注 : 水封瓶准备 : 要在瓶内注入外用盐水, 注水量以水柱 波动 4~6 厘米为宜, 在引流瓶的水平线上注明日期及水量 ) 洗手 戴口罩 用两把止血钳双重夹闭引流管 消毒引流管连接口, 并与负压引流筒或水封瓶连接 观察引流是否通畅 将引流瓶放于安全处, 保持引流瓶低于胸腔 60~0 厘米 整理用物, 洗手, 记录引流液的性质 量及患者反应 嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态 拔除引流管前嘱患者深吸气, 然后摒住气, 以免拔出引流管时管端损伤肺脏或疼痛及造成气胸 总分 注释 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

50 四十三 产时会阴消毒技术评价标准 (1 分 ) (6 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 核对患者姓名 床号, 告知患者会阴消毒的目的 检查会阴清洁度及外阴皮肤情况, 做好操作前的解释工作 如为孕妇, 了解孕周及产程开始情况, 阴道流血 流液情况 患者取外展屈膝位或者膀胱截石位, 卧位合适 清洁 : 消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗 / 擦洗会阴 消毒 : 第一遍消毒 : 用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦 洗小阴唇 大阴唇 阴阜 左右大腿内侧上 1/3 处 肛周 肛 门 根据需要第二遍消毒 : 更换持物钳, 同法擦洗, 步骤同上消毒后, 根据需要以生理盐水冲洗会阴, 将无菌治疗巾置于臀下 告知患者操作过程中臀部不要抬起, 以免冲洗水流入后背 告知患者双手不能触碰消毒区域 嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动, 以免影响消毒效果 总分 注释 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

51 四十四 早产儿暖箱的应用技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 (80 分 ) 3 提问 (1-2 个问题 ) 评分等级 I II III IV 了解患儿状况, 包括体重等, 告知家长应用暖箱治疗的必要性 暖箱应用前核对患儿姓名 床号 患儿入箱前备好暖箱, 检查各项仪表显示是否正常 暖箱湿度保持在 6% 之间根据患儿体重设定暖箱温度, 一般体重在 克者, 暖箱温度在 ; 体重在 克者, 暖箱温度在 ; 体重 <00 克者, 暖箱温度宜在 监测患儿体温, 一般在 之间 预防交叉感染, 每日清洁暖箱, 更换水槽中蒸镏水 各项治疗 护理尽量在暖箱内集中进行, 避免过多搬动, 刺激患儿, 如需将患儿抱出暖箱做治疗护理时, 应注意保暖密切观察患儿生命体征变化, 注意面色 呼吸 心率 体温等, 做好记录 密切观察箱温和使用情况, 严格交接班, 发现问题及时妥善处理 存在问题 4 总分 注释 : I 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与患儿家长沟通自然, 语言通俗易懂 ; II 级 表示操作熟练 规范, 有 1-2 处缺项, 与患儿家长沟通不够自然 ; III 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2-3 处缺项, 与患儿家长沟通少 ; IV 级 表示操作不熟练, 有 4 处以上缺项, 与患儿家长无沟通

52 四十五 光照疗法技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 (80 分 ) 3 提问 (1-2 个问题 ) 了解患儿每日血清总胆红素数值 体温 出入量等状况, 告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性 评分等级 I II III IV 核对患儿姓名 床号 备好光疗箱, 检查各项仪表是否正常 相对湿度保持在 0 60%, 冬季温度保持在 30, 夏季保持在 28 患儿入箱前予裸露, 清洁皮肤, 剪指甲, 戴眼罩, 遮盖会阴, 测体温 体重并记录 记录入箱时间及灯管开启时间患儿入箱后, 单面疗法每 2 小时翻身一次,2 4 小时测体温一次, 观察患儿精神反应 呼吸 脉搏 皮肤完整性, 四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录光照过程中患儿出现烦燥 嗜睡 高热 皮疹 呕吐 拒奶 腹泻及脱水等症状时, 及时与医师联系, 妥善处理 患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间 存在问题 4 总分 注释 : 评分等级 : I 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与患儿家长沟通自然, 语言通俗易懂 ; II 级 表示操作熟练 规范, 有 1-2 处缺项, 与患儿家长沟通 不够自然 ; III 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2-3 处缺项, 与患儿家长沟通少 ; IV 级 表示操作不熟练, 有 4 处以上缺项, 与患儿家长无沟通

53 四十六 新生儿脐部护理技术评价标准 评价内容分值技术实施要点 评分等级 I II III IV 存在问题 (20 分 ) (60 分 ) 3 操作后指导 4 提问 (1-2 个问题 ) 20 查看脐带有无红肿 有无渗血 渗液 异常气味 暴露脐部, 环形消毒脐带根部 一般情况不宜包裹, 保持干燥使其易于脱落 发现异常, 遵医嘱给予处理 告知患儿家长脐部护理的注意事项 总分 注释 : 评分等级 : I 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与患儿家长沟通自然, 语言通俗易懂 ; II 级 表示操作熟练 规范, 有 1-2 处缺项, 与患儿家长沟通 不够自然 ; III 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2-3 处缺项, 与患儿家长沟通少 ; IV 级 表示操作不熟练, 有 4 处以上缺项, 与患儿家长无沟通

54 四十七 听诊胎心音技术评价标准 评价内容 分值技术实施要点评分等级存在问题 孕妇孕周大小 胎方位 胎动情况 孕妇自理能力 合作程度及耐受力 孕妇局部皮肤情况 协助孕妇取合适卧位 告之孕妇, 请其放松配合 (70 分 ) 必要时屏风遮挡, 保护孕妇隐私 合理暴露腹部, 判断胎背的位置 ( 用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊 ) 听到如钟表的 滴答 双音后, 计数 1 分钟 选择宫缩后间歇期听诊 操作过程中观察孕妇有无异常情况, 及时处理 操作完成后, 帮助孕妇取合适卧位 指导孕妇 4 提问 (1~2 个问题 ) 3 告之孕妇正常胎心率的范围 120~160 次 / 分 告之孕妇听诊结果为实时监测结果 告之孕妇自我监测胎动的方法 总分 注释 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序

55 四十八 患者入 / 出院护理技术评价标准 ( 入院 ) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 1 评估患者 了解患者入院原因, 并观察患者目前的疾病情况 评估患者皮肤 意识状态 饮食 睡眠及大小便情况 询问患者有无过敏史 备好床单位, 根据病情备好急救物品或药品 向患者进行自我介绍, 妥善安置患者于病床 填写患者入院相关资料 (70 分 ) 通知医师接诊 测量患者生命体征并记录 提问 (1~2 个问题 ) 遵医嘱实施相关治疗及护理 完成患者清洁护理 完成入院护理评估 向患者介绍主管医师 护士 病区护士长 介绍病区环境 作息时间及探视制度 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 4 处以上缺项, 与病人无沟通

56 四十八 患者入 / 出院护理技术评价标准 ( 出院 ) 评价内容分值技术实施要点 1 评估患者 ( 分 ) (60 分 ) (2 分 ) 评分等级 I II III IV 评估患者疾病恢复状况, 做好记录 确认出院日期, 完成出院护理记录 诚恳听取患者住院期间的意见和建议, 以便改进工作 患者出院后终止各种治疗和护理, 做好出院登记 整理出院病历 送患者出病房 患者床单位按出院常规处理 完成出院健康指导, 告知患者复诊时间及地点 针对患者病情及康复程度制定康复计划, 包括出院后注意事项 带药指导 饮食及功能锻炼等 告知患者复诊时间及地点 存在问题 4 (1~2 个问题 ) 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自 然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 4 处以上缺项, 与病人无沟通

57 四十九 患者跌倒的预防技术评价标准 1 评估患者 2 护理要点 (70 分 ) 4 提问 (1~2 个问题 ) 评估患者 : 易致跌倒的因素 定时巡视患者 严密观察患者生命体征及病情变化, 合理安排陪护遵医嘱按时给患者服药 告之患者服药后注意事项 密切观察用药反应加强与患者及其家属的交流沟通, 关注患者的心理需求, 给予必要的生活帮助和护理创造良好的病室安全环境 : 地面保持干净无水迹 走廊整洁 畅通 无障碍物 光线明亮 呼叫器 便器等常用物品放在患者易取处 对患者进行安全宣教 将病床调至最低位置, 并固定好床脚刹车, 必要时加床档 搬运患者时将平车固定, 防止滑动, 就位后拉好护栏 患儿下床前先放床档, 切勿翻越 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示评估准确 措施到位 与病人沟通自然 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 评估准确, 措施有 1~2 处缺陷, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示评估不够准确, 措施有 2~3 处缺陷, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示评估不准确, 措施有 4 处以上缺陷, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示各项工作均不到位

58 五十 压疮的预防及护理技术评价标准 2. 评估患者营养状态 : 皮肤弹性 颜色 温度 感觉 评估患者 2 护理要点 (70 分 ) 2. 局部皮肤状态 : 潮湿 压红, 压红消退时间 水泡 破溃 感染 压疮的危险因素 : 高热 消瘦或肥胖 昏迷或躁动 疼痛 年老体弱 大小便失禁, 水肿等高危因素压疮判断 : 淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期 (Ⅰ 浅度溃疡期 Ⅱ 坏死溃疡期 ) 减少局部受压 : (1) 对活动能力受限的患者, 定时被动变换体位, 每两小时一次 (2) 受压皮肤在解除压力 30 分钟后, 压红不消退者, 应该缩短翻身时间 (3) 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施 (4) 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护 () 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险, 可用透明贴膜予以局部保护 皮肤保护 : (1) 温水擦洗皮肤, 使皮肤清洁无汗液 (2) 肛周涂保护膜, 防止大便刺激 (3) 对大小便失禁者及时清理, 保持局部清洁干燥

59 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋, 防止烫伤或冻伤 加强营养, 根据患者情况, 摄取高热量 高蛋白 高纤维素 高矿物质饮食, 必要时少食多餐 压疮护理 : (1) 淤血红润期 : 防止局部继续受压 ; 增加翻身次数 ; 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 (2) 炎症浸润期 : 水胶体敷料 ( 透明贴 溃疡贴 ) 覆盖 ; 有水泡者, 先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体 ; 避免局部继续受压 ; 促进上皮组织修复 (3) 溃疡期 : 有针对性的选择各种治疗护理措施, 定时换药, 清除坏死组织, 增加营养的摄入, 促进创面愈合 教会患者或家属预防压疮的措施 (1 分 ) 3 指导患者加强营养, 增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼 帮助患者选择适当的措施, 预防压疮, 促进愈合 提问 ( 分 ) 总分 注释 : 评分等级 : Ⅰ 级 表示操作熟练 规范, 无缺项, 与病人沟通自然, 语言通俗易懂 ; Ⅱ 级 表示操作熟练 规范, 有 1~2 处缺项, 与病人沟通不够自然 ; Ⅲ 级 表示操作欠熟练 规范, 有 2~3 处缺项, 与病人沟通较少 ; Ⅳ 级 表示操作欠熟练 规范,4 处以上缺项, 与病人无沟通 ; Ⅴ 级 表示操作混乱 无序