手卫生（一般洗手）技术操作规范

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1 医院规章制度汇编 护理管理分册 ( 五 ) ( 护理技术操作标准 ) 二 0 一七年六月

2 医院文化要素 一 功能任务 : 坚持医院公益性, 加强 质量与安全 服务与管理 科研与教学 技术与绩效 的持续改进二 目标 : 创建国家三级甲等综合医院 全省乃至中南地区一流县级综合医院三 核心价值观 : 科学友善良知四 服务宗旨 : 一切为病人为病人一切为一切病人五 院训 : 普爱诚信勤学超越六 医院愿景 : 群众信赖社会敬重员工自豪

3 修订说明 截止 2017 年 4 月 30 日, 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 已按程序完成修订审编, 现以此予以发布 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 是医院各级质量管理组织运行各种质量管理方法, 持续改进质量管理取得新进展 新成效, 形成的又一套医院质量管理体系文件, 标志着医院质量文化的提升, 进一步体现了我院 以病人为中心 的管理理念 ; 同时, 也是医院实现闭环管理的体现, 是医院管理的工具和手段, 是医院员工的行为准则和操作指南, 具有科学性 引领性 操作性和适用性 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 在原 制度 职责 流程 预案 (2015 年版 ) 基础上, 更新优化 110 个, 废止 2 个, 增补 123 个 其中医疗优化 33 个, 增补 25 个 ; 护理优化 8 个, 增补 23 个 ; 院感优化 2 个, 增补 4 个 全套共 8 类 18 册, 其中党务综合类 行政综合类 财务后勤类 院感管理类 药事管理类各 1 册, 医疗类 3 册, 护理类 9 册, 应急预案 1 册 各类人员在学习与执行过程中, 若发现问题, 请及时运用管理工具去科学完善并修订 2017 年 5 月 31 日

4 本册修订说明 一 铺备用床技术操作规范 1 将 秒 形折叠的棉絮放入被套尾端开口处, 修订为将 S 形折叠的棉絮放入被套尾端开口处 二 铺麻醉床技术操作规范 1 将 秒 形折叠的棉絮放入被套尾端开口处, 修订为将 S 形折叠的棉絮放入被套尾端开口处 2 将 上缘距床头 44-45cm 修订为 上缘距床头 40-45cm 三 卧床病人更换床单技术操作规范 1 将 手持棉絮前端, 呈秒形折叠拉出 修订为 手持棉絮前端, 呈 S 形折叠拉出 四 患者翻身训练技术操作规范 1 将 指导自觉运用及贯日常生活活动训练中 修订为 指导自觉运用到日常生活活动训练中 五 会阴部 肛周皮肤黏膜的评估技术规范 1 将 阴毛有无缺如 修订为 阴毛有无缺少 六 头发清洁与床上洗头操作规范 1 将 用指腹部揉搓头皮和头发, 力量适中, 避免抓伤头发 修订为 用指腹部揉搓头皮和头发, 力量适中, 避免抓伤头皮 七 动脉采血技术操作规范 1 将 凝血功能者穿刺后 修订为 凝血功能障碍者穿刺后 八 血培养采集技术操作规范 1 将 血培养瓶应在室温下保存 修订为 血培养瓶应在室温下避光保存 九 痰标本采集技术操作规范 1 将 采集痰标本冷开水漱口 修订为 温开水漱口 十 鼻饲技术操作规范 1 将 完成时间 10 分钟以内 修订为 完成时间 15 分钟以内 十一 协助患者禁食 / 水护理规范 1 将 了解患者进食 / 水术前是否需要餐前 餐中用药 修订为 了解患者进食 / 水前是否需要餐前 餐中用药

5 十二 肠内营养技术规范 1 将 评估管饲通道情况, 了解有无进食风险 修订为 评估管饲通道情况, 了解有无误吸风险 2 将 用 20ml 温开水冲洗胃管 修订为 用 30ml 温开水冲洗胃管 十三 导尿技术操作规范 1 将 完成时间 25 分钟以内 修订为 完成时间 15 分钟以内 十四 经鼻 / 口腔吸痰技术操作规范 1 将 调节合适的腹压 修订为 调节合适的负压 十五 胸腔闭式引流护理技术操作规范 1 将 向患者解释引流管的目的 修订为 向患者解释引流瓶的目的 2 将 引流瓶及生理盐水需每天更换 修订为 生理盐水每日更换, 引流瓶每周更换 十六 新生儿呼吸机使用操作规范 1 将 物理准备 修订为 物品准备

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7 目录 一 手卫生技术操作规范 ( 一 ) 手卫生 ( 一般洗手 ) 技术操作规范... 1 ( 二 ) 手卫生 ( 外科手消毒 ) 技术操作规范... 2 二 无菌技术操作规范 ( 一 ) 无菌巾半铺半盖铺盘技术操作规范... 4 ( 二 ) 无菌巾一手一钳铺盘技术操作规范... 6 ( 三 ) 取无菌溶液技术操作规范... 8 ( 四 ) 戴无菌手套技术操作规范 三 铺床技术操作规范 ( 一 ) 铺备用床技术操作规范 ( 二 ) 铺麻醉床技术操作规范 ( 三 ) 卧床病人整理床铺技术操作规范 ( 四 ) 卧床病人更换床单技术操作规范 四 安全与护理技术操作规范 ( 一 ) 患者入院护理技术操作规范 ( 二 ) 患者出院护理技术操作规范 ( 三 ) 患者制动技术操作规范 ( 四 ) 搬运法一协助患者移向床头技术操作规范 ( 五 ) 搬运法一协助患者由床上移至平车技术操作规范 ( 六 ) 搬运法一床椅转移技术操作规范 ( 七 ) 患者翻身训练技术操作规范 ( 八 ) 患者轴线翻身技术操作规范 五 护理评估技术操作规范 1

8 ( 一 ) 意识状态的评估技术规范 ( 二 ) 瞳孔评估技术规范 ( 三 ) 营养状态的评估技术操作规范 1 进食功能评估技术规范 消化 吸收和排泄功能评估技术规范 体重评估技术规范 ( 四 ) 皮肤黏膜的评估规范 1 皮肤的评估技术规范 口腔黏膜的评估技术规范 会阴部 肛周皮肤黏膜的评估技术规范 ( 五 ) 疾病功能体位评估技术规范 1 半坐卧位的功能位置评估技术规范 端坐卧位的功能位置评估技术规范 颅脑疾病患者的功能位置评估技术规范 偏瘫患者功能体位位置评估技术规范 六 生命体征检测技术操作规范 ( 一 ) 生命体征监测技术 ( 体温 脉搏 呼吸 血压测量 ) 操作规范.. 54 ( 二 ) 体温监测技术操作规范 ( 三 ) 脉搏测量技术操作规范 ( 四 ) 呼吸测量技术规范 ( 五 ) 血压监测技术操作规范 ( 六 ) 血氧饱和度监测技术操作规范 ( 七 ) 心电监测技术操作规范 七 患者清洁与舒适操作规范 ( 一 ) 面部清洁操作规范

9 ( 二 ) 沐浴技术操作规范 ( 三 ) 床上擦浴操作规范 ( 四 ) 头发清洁与床上洗头操作规范 ( 五 ) 床上梳头操作规范 ( 六 ) 足部清洁操作规范 ( 七 ) 会阴消毒技术操作规范 ( 八 ) 会阴擦洗技术规范 ( 九 ) 更衣技术操作规范 ( 十 ) 口腔护理技术操作规范 ( 十一 ) 经气管插管患者口腔护理技术操作规范 ( 十二 ) 疼痛评估规范 ( 十三 ) 压疮的预防及护理技术操作规范 ( 十四 ) 换药技术操作规范 ( 十五 ) 造口护理技术操作规范 八 给药治疗与护理技术操作规范 ( 一 ) 口服给药技术操作规范 ( 二 ) 直肠栓剂插入给药技术操作规范 ( 三 ) 阴道栓剂插入给药技术操作规范 ( 四 ) 肌肉注射技术操作规范 ( 五 ) 皮下注射技术操作规范 ( 六 ) 皮内注射技术操作规范 ( 七 ) 静脉注射技术操作规范 ( 八 ) 密闭式静脉输液技术操作规范 ( 九 ) 密闭式静脉输血技术操作规范 ( 十 ) 配制液体操作规范

10 ( 十一 ) 更换液体操作规范 ( 十二 ) 静脉留置针输液技术操作规范 ( 十三 ) 输液泵 / 微量输注泵使用技术操作规范 ( 十四 )CVC 护理技术操作规范 九 标本采集技术操作规范 ( 一 ) 静脉血标本 ( 交叉配血标本 ) 采集技术操作规范 ( 二 ) 动脉采血技术操作规范 ( 三 ) 血培养采集技术操作规范 ( 四 ) 手指血糖测定技术操作规范 ( 五 ) 咽拭子标本采集技术操作规范 ( 六 ) 痰标本采集技术操作规范 ( 七 ) 尿常规标本采集技术操作规范 ( 八 ) 尿培养标本采集技术操作规范 ( 九 )24 小时 12 小时 3 小时尿标本采集技术操作规范 十 营养与排泄护理技术操作规范 ( 一 ) 鼻饲技术操作规范 ( 二 ) 协助患者进食 / 水护理规范 ( 三 ) 肠内营养 ( 滴注法 ) 技术规范 ( 四 ) 肠外营养输注 ( 经中心静脉 ) 技术规范 ( 五 ) 排便功能训练护理规范 ( 六 ) 肛管排气护理规范 ( 七 ) 简易通便技术护理规范 ( 八 ) 导尿技术操作规范 ( 九 ) 大量不保留灌肠技术操作规范 ( 十 ) 小量不保留灌肠技术操作规范

11 ( 十一 ) 保留灌肠技术规范 十一 急救技术操作规范 ( 一 ) 心肺复苏基本生命支持技术操作规范 ( 二 ) 简易呼吸气囊使用技术操作规范 ( 三 ) 呼吸机使用技术操作规范 ( 四 ) 除颤 ( 非同步方法 ) 技术操作规范 ( 五 ) 心电图机使用操作规范 ( 六 ) 口咽通气道放置操作规范 十二 气道护理技术操作规范 ( 一 ) 体位引流技术规范 ( 二 ) 叩击震颤排痰技术规范 ( 三 ) 有效咳嗽技术规范 ( 四 ) 经鼻 / 口腔吸痰技术操作规范 ( 吸氧患者 ) ( 五 ) 经气管插管 / 气管切开吸痰技术操作规范 ( 使用呼吸机患者 ) ( 六 ) 气管切开护理技术操作规范 ( 七 ) 氧气瓶供氧氧气吸入技术操作规范 ( 八 ) 氧气枕氧气吸入技术操作规范 ( 九 ) 中心供氧氧气吸入技术操作规范 ( 十 ) 氧气雾化吸入技术操作规范 ( 十一 ) 超声雾化吸入技术操作规范 十三 引流护理技术操作规范 ( 一 ) 胃肠减压技术操作规范 ( 二 ) 更换切口引流袋技术操作规范 ( 三 ) 脑室引流护理技术操作规范 ( 四 ) 胸腔闭式引流护理技术操作规范

12 ( 五 ) T 管引流护理技术操作规范 ( 六 ) 间歇性膀胱冲洗技术操作规范 ( 七 ) 密闭式持续膀胱冲洗技术操作规范 十四 冷热疗技术操作规范 ( 一 ) 物理降温技术操作规范 ( 二 ) 冰枕使用技术规范 ( 三 ) 冰袋使用技术规范 ( 四 ) 冰帽使用技术规范 ( 五 ) 冰毯 ( 降温毯 ) 使用技术规范 ( 六 ) 热水袋使用技术规范 ( 七 ) 烤灯 ( 红外线灯 ) 使用技术规范 十五 患者跌倒 / 坠床的预防操作规范 十六 急诊科专科操作规范 ( 一 ) 止血技术及护理规范 ( 二 ) 包扎技术 ( 绷带 ) 及护理规范 ( 三 ) 包扎技术 ( 三角巾 ) 及护理规范 ( 四 ) 固定技术及护理规范 ( 五 ) 搬运技术及护理规范 ( 六 ) 自动洗胃机洗胃技术操作规范 ( 七 ) 膈下腹部冲击法 (Heiml ich) 操作规范 ( 八 ) 萨博 心肺复苏机操作规范 十七 ICU 专科操作规范 ( 一 )CRRT 护理技术操作规范 ( 二 ) 约束带使用技术规范 ( 三 ) 亚低温治疗仪使用操作规范

13 ( 四 ) 震动排痰仪使用操作规范 ( 五 ) 床边动脉血气分析仪使用操作规范 ( 六 ) 床边洗头机使用操作规范 ( 七 ) 气管插管 / 气管切开术配合操作规范 ( 八 ) 深静脉穿刺配合操作规范 ( 九 ) 体位引流术的操作规范 ( 十 ) 气囊压力监测操作规范 ( 十一 ) 中心静脉压监测操作规范 ( 十二 ) 无创 ICP 监测操作规范 ( 十三 ) 床单位臭氧消毒机操作规范 十八 呼吸内科专科操作规范无创呼吸机使用技术操作规范 十九 消化内科专科操作规范 ( 一 ) 胃肠电图仪操作规范 ( 二 ) 鼻胆管引流护理技术操作规范 二十 感染科专科操作规范 ( 一 ) 微创胸腔置管引流护理技术操作规范 ( 二 ) 肝病治疗仪使用操作规范 ( 三 ) 穿脱隔离衣操作规范 二十一 肾内科专科操作规范腹膜透析换液操作规范 二十二 血液内科专科操作规范 ( 一 ) 胰岛素笔皮下注射技术操作规范 ( 二 ) 胰岛素泵持续皮下注射技术操作规范 二十三 肿瘤科专科操作规范 7

14 ( 一 )B 超引导下改良塞丁格技术 PICC 置管操作 ( 三向瓣膜式 ) 规范 ( 二 )PICC 置管技术操作规范 ( 三 )PICC 维护技术操作规范 ( 四 )PICC 拔管技术操作规范 ( 五 ) 输液港护理技术操作规范 ( 六 ) 化疗泵使用技术操作规范 二十四 手术室专科操作规范 ( 一 ) 外科手消毒揉搓技术操作规范 ( 二 ) 穿无菌手术衣技术操作规范 ( 三 ) 准备无菌器械台技术操作规范 ( 四 ) 传递无菌物品技术操作规范 ( 五 ) 传递一次性无菌物品技术操作规范 ( 六 ) 术中导尿技术操作规范 ( 七 ) 腔镜器械清洗技术操作规范 ( 八 ) 手术安全核查操作规范 ( 九 ) 药品查对技术操作规范 ( 十 ) 静脉留置针术中输液技术操作规范 ( 十一 ) 术中输血技术操作规范 ( 十二 ) 手术中更换液体技术操作规范 ( 十三 ) 仰卧位安置技术操作规范 ( 十四 ) 侧卧位安置技术操作规范 ( 十五 ) 俯卧位安置技术操作规范 ( 十六 ) 截石位安置技术操作规范 ( 十七 ) 安装负压吸引器操作规范 ( 十八 ) 高频电刀操作规范

15 ( 十九 ) 无影灯操作规范 ( 二十 ) 手术床操作规范 ( 二十一 ) 超声刀操作规范 ( 二十二 ) 手术转运床操作规范 ( 二十三 ) 电动止血仪操作规范 ( 二十四 ) 手术显微镜操作规范 ( 二十五 ) 手术室常规标本管理规范 ( 二十六 ) 手术中快速冰冻切片标本送检操作规范 ( 二十七 ) 手术间控制面板操作规范 ( 二十八 ) 铺手术备用床操作规范 ( 二十九 ) 准备备用手术间操作规范 二十五 骨科专科操作规范 ( 一 ) 骨牵引针眼消毒操作规范 ( 二 ) 更换人工皮负压吸引瓶操作规范 二十六 眼科专科操作规范 ( 一 ) 滴眼药水技术操作规范 ( 二 ) 涂眼膏技术操作规范 ( 三 ) 泪道冲洗技术操作规范 ( 四 ) 结膜囊冲洗技术操作规范 ( 五 ) 球后注射技术操作规范 ( 六 ) 球旁注射技术操作规范 ( 七 ) 结膜下注射技术操作规范 ( 八 ) 颞浅动脉旁皮下注射技术操作规范 ( 九 ) 结膜结石剔除技术操作规范 ( 十 ) 角膜异物剔除技术操作规范

16 ( 十一 ) 剪睫毛技术操作规范 二十七 妇科专科操作规范 ( 一 ) 坐浴护理技术操作规范 ( 二 ) 切口理疗护理技术操作规范 ( 三 ) 备皮护理技术操作规范 ( 四 ) 阴道擦洗护理技术操作规范 ( 五 ) 臭氧阴道冲洗技术操作规程 二十八 产科专科操作规范 ( 一 ) 正常分娩接产操作规范 ( 二 ) 会阴切开缝合操作规程 ( 三 ) 新生儿窒息复苏操作规范 ( 四 ) 新生儿沐浴操作规程 ( 五 ) 新生儿预防接种操作规程 ( 六 ) 新生儿疾病筛查操作规程 ( 七 ) 乳房护理操作规程 ( 八 ) 听诊胎心音技术操作规范 ( 九 ) 电子胎心监护操作规范 二十九 儿科专科操作规范 ( 一 ) 小儿股静脉血标本采集技术操作规范 ( 二 ) 小儿颈静脉血标本采集技术操作规范 ( 三 ) 小儿头皮静脉留置针输液技术操作规范 ( 四 ) 小儿保留灌肠技术操作规范 ( 五 ) 小儿心肺复苏基本生命支持技术操作规范 ( 六 ) 小儿穴位贴操作规范 ( 七 ) 小儿咽拭子标本采集技术操作规范

17 ( 八 ) 小儿氧气雾化吸入技术操作规范 ( 九 ) 小儿空气泵雾化吸入技术操作规范 三十 新生儿科专科操作规范 ( 一 ) 早产儿暖箱的应用操作规范 ( 二 ) 光照疗法技术操作规范 ( 三 ) 新生儿脐部护理技术操作规范 ( 四 ) 新生儿臀部护理技术操作规范 ( 五 ) 氧气吸入技术 ( 氧疗箱 ) 操作规范 ( 六 ) 新生儿吸痰操作规范 ( 七 ) 新生儿简易呼吸气囊使用操作规范 ( 八 ) 新生儿复苏技术操作规范 ( 九 ) 新生儿 CPAP 操作规范 ( 十 ) 新生儿呼吸机使用操作规范 ( 十一 ) 开放辐射抢救台使用操作规范 ( 十二 ) 新生儿沐浴操作规范 ( 新生儿科 ) ( 十三 ) 婴儿抚触法操作规范 ( 十四 ) 新生儿配奶的操作规范 ( 十五 ) 新生儿口饲喂养操作规范 ( 十六 ) 新生儿口腔护理操作规范 ( 十七 ) 新生儿桡动脉穿刺操作规范 ( 十八 ) 新生儿股静脉穿刺操作规范 ( 十九 ) 新生儿换血疗法操作规范 ( 二十 ) 新生儿 PICC 术操作规范 ( 二十一 ) 新生儿 PICC 维护技术操作规范 ( 二十二 ) 新生儿 PICC 拔管技术操作规范

18 ( 二十三 )Fi0 2 监测仪技术操作规范 ( 二十四 ) 监护仪 ( 脉氧式 ) 使用操作规范

19 手卫生 ( 一般洗手 ) 技术操作规范 一 操作目的去除手部皮肤污垢 碎屑和部分致病菌 二 评估要点 1 环境清洁 宽敞 布局合理 2 水池设计合理, 水花飞溅少 3 干手物放置在不易被水花溅湿的地方 三 物品准备洗手设施 清洁剂 ( 通常含杀菌成分的洗手液 ) 干手物( 擦手纸或毛巾或干手机 ) 盛放擦手纸或毛巾的容器 必要时备指甲剪 四 操作要点 1 评估环境 2 修剪指甲, 取下手部饰物及手表 3 打开水龙头, 调节合适水流和水温 4 湿润双手, 关上水龙头并取适量清洁剂, 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 5 按六步洗手法或七步洗手法充分揉搓双手每步至少 15 秒 :1 掌心相对, 手指并拢互相揉搓 ;2 掌心对手背沿指缝互相揉搓, 两手交替进行 ;3 掌心相对, 双手交叉沿指缝互相揉搓 ;4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓, 交换进行 ;5 右手握住左手大拇指旋转揉搓, 交换进行 ;6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓, 交换进行 ;7 必要时, 增加对手腕的清洁 6 打开水龙头, 流水冲净 7 关闭水龙头, 以擦手纸或毛巾擦干双手或干手机下烘干双手 8 操作速度: 不少于 60 秒 五 注意事项 1 手部不佩戴戒指等饰物 2 认真清洗指甲 指尖 指缝和指关节等易污染的部位 3 应当使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手, 也可以用干手机干燥双手, 毛巾一用一消毒, 避免手部再污染 4 手未受到患者血液 体液等物质明显污染时, 可以使用免洗手消毒剂消毒双手代替洗手 5 禁止向未使用完和未清洁处理的取液器中添加洗手液 1

20 手卫生 ( 外科手消毒 ) 技术操作规范 一 操作目的 1 清除指甲 手 前臂的污物和暂居菌 2 将常居菌减少到最低程度 3 抑制微生物的快速再生 二 评估要点 1 环境清洁 宽敞 布局合理 2 水池布局合理, 水花飞溅少 3 干手物放置在不易被水花溅湿的地方 4 洗手区域安装钟表 三 物品准备清洁剂 消毒剂 盛放清洁剂或消毒剂的容器 无菌巾 盛用无菌巾的容器, 必要时备指甲剪 刷子和盛用过刷子的容器 四 操作要点 1 评估环境 2 修剪指甲, 锉平甲缘, 清洁指甲下污垢 3 取下手部饰物及手表 4 打开水龙头, 调节合适水流和水温 5 流水冲洗双手 前臂和上臂下 1/3 6 取适量皂液或其它清洁剂均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝, 前臂和上臂下 1/3 7 按七步洗手法充分揉搓双手前臂和上臂下 1/3:1 掌心相对, 手指并拢互相揉搓 ;2 掌心对手背沿指缝互相揉搓, 两手交替进行 ;3 掌心相对, 双手交叉沿指缝互相揉搓 ;4 弯曲各指关节, 在另一掌心旋转揉搓, 两手交替 ;5 一手握住另一手大拇指旋转揉搓, 两手交替进行 ;6 指尖在掌心中旋动揉搓, 两手交替进行 ;7 一手握住另一手臂旋转搓擦直至上臂下 1/3; 两手交替, 必要时, 用消毒刷子蘸取清洗剂进行刷洗 8 用无菌巾擦干 9 取适量消毒剂按七步洗手法充分揉搓双手 前臂和上臂下 1/3, 至消毒剂干燥 2

21 10 操作速度: 不少于 2-6 分钟 五 注意事项 1 手部皮肤无破损 2 手部不佩戴戒指 手镯等饰物 3 冲洗双手时, 避免水溅湿衣裤 4 使用后的刷子 海绵等, 应当放到指定的容器中 一用一灭菌 5 保持手指朝上, 将双手悬空举在胸前, 使水由指尖流向肘部, 避免倒流 3

22 无菌巾半铺半盖铺盘技术操作规范 一 操作目的将无菌巾铺在干燥的治疗盘内, 形成无菌区, 放置无菌物品, 以供实施治疗时使用 二 评估要点环境清洁 宽敞 布局合理 三 物品准备 1 治疗盘两个;2 无菌持物钳及罐;3 无菌物品;4 无菌包( 内有无菌巾数块 灭菌指示卡 包外贴化学指示胶带 );5 记录卡;6 弯盘;7 清洁抹布 手消毒剂 四 操作要点 1 评估环境 2 备清洁干燥的治疗盘和治疗台, 治疗盘放于适当处 3 洗手, 戴口罩 4 检查无菌包的名称 有效期 灭菌指示胶带是否变色, 无菌包有无潮湿 松散 破损 5 打开无菌包: (1) 撕开无菌包粘贴胶带 (2) 用手依次打开无菌包外层包布的外 左 右角 (3) 取无菌持物钳, 用手打开外层包布的内角, 用无菌持物钳依次打开内层包布的外 左 右 内角 (4) 检查灭菌指示卡有无变色 6 用无菌持物钳取无菌巾一块, 放于治疗盘内 7 用无菌持物钳依次还原内层包布的内 右 左 外角, 无菌持物钳放回无菌容器内 8 用手还原无菌包外层包布的内 右 左 外角, 用原灭菌指示胶带按 一 字型黏贴好无菌包 9 双手捏住无菌巾上层两角的外面, 轻轻抖开, 双折铺于治疗盘内 10 将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠, 开口边向外, 无菌面向上, 备无菌盘内物品 4

23 11 双手捏住无菌巾上半层两角外面, 上下边缘对齐盖好无菌物品 12 折叠无菌巾边缘( 将开口处向上翻折两次, 两侧向下翻折一次 ) 13 记录备盘日期 时间 内容物 责任人以及开包日期 时间 剩余物品 责任人 14 将无菌包放于同类物品的最前面, 优先使用, 有效期为 24 小时 15 处理用物 16 洗手, 取口罩 17 操作速度: 完成时间 3 分钟以内 五 注意事项 1 铺无菌巾的区域必须清洁干燥 2 避免无菌巾潮湿 污染 3 手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面 4 注明铺无菌盘的日期和时间, 无菌盘有效期不超过 4 小时 5

24 无菌巾一手一钳铺盘技术操作规范 一 操作目的将无菌巾铺在干燥的治疗盘内, 形成无菌区 放置无菌物品, 以供实施治疗时使用 二 评估要点环境清洁 宽敞 布局合理 三 物品准备 1 治疗盘 2 个 ;2 无菌持物钳及罐;3 无菌物品;4 无菌包( 内有无菌巾数块 灭菌指示卡 包外贴化学指示胶带 );5 记录卡;6 弯盘;7 清洁抹布 四 操作要点 1 评估环境 2 备清洁干燥的治疗盘和治疗台, 治疗盘放于适当处 3 洗手, 戴口罩 4 检查无菌包的名称 有效期 灭菌指示胶带是否变色, 无菌包有无潮湿 松散 破损 5 打开无菌包: (1) 撕开无菌包粘贴胶带 (2) 用手依次打开无菌包外层包布的外 左 右角 (3) 取无菌持物钳, 用手打开外层包布的内角, 用无菌持物钳依次打开内层包布的外 左 右 内角 (4) 检查灭菌指示卡有无变色 6 用无菌持物钳夹取一个无菌巾放于内层包布边缘, 以一手一钳轻轻打开无菌巾, 由对侧向近侧平铺于治疗盘上 7 用无菌持物钳依次还原内层包布的内 右 左 外角, 用手还原无菌包外层包布内角 8 取无菌物品放于无菌巾内 9 按无菌原则再次打开无菌包, 同法取另一无菌巾由近侧向对侧覆盖第一张无菌巾, 四边对齐, 错位不超过 2 厘米 10 同法还原无菌包, 用原灭菌指示胶带按 一 字型黏贴好无菌包 6

25 11 按近 左 远 右顺序依次向上折叠无菌巾边缘, 与治疗盘内侧边缘平齐 12 记录备盘日期 时间 内容物 责任人以及开包日期 时间 剩余物品 责任人 13 将无菌包放于同类物品的最前面, 优先使用, 有效期为 24 小时 14 处理用物 15 洗手, 取口罩 16 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 注意事项 1 铺无菌巾的区域必须清洁干燥 2 避免无菌巾潮湿 污染 3 手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面 4 注明铺无菌盘的日期和时间, 无菌盘有效期不超过 4 小时 7

26 取无菌溶液技术操作规范 一 操作目的保持无菌溶液取用时不被污染 二 评估要点环境清洁 宽敞 布局合理 三 物品准备 1 治疗盘;2 无菌溶液;3 无菌治疗碗;4 无菌持物钳;5 无菌纱布 ;6 无菌治疗巾;7 无菌棉签;8 消毒剂;9 启瓶器;10 弯盘;11 医嘱卡 ;12 笔;13 清洁抹布 四 操作要点 1 评估环境 2 备清洁干燥的治疗盘和治疗台, 治疗盘放于适当处 3 核对医嘱, 遵医嘱取药 4 擦净瓶外灰尘 5 双人核对瓶签上药名 浓度 剂量 有效期 6 检查瓶盖有无松动, 瓶体有无裂隙, 对光检查无菌溶液有无沉淀 混浊 变色及絮状物 7 洗手, 戴口罩 8 开启瓶盖 9 铺半铺半盖无菌盘, 上层呈扇形打开 10 取出无菌治疗碗, 放于无菌盘内 11 消毒瓶塞及一手的拇指 食指 中指 12 再次核对 13 揭开瓶塞 14 另一手拿溶液瓶, 瓶签朝向掌心, 倒出少许溶液冲洗瓶口, 再由原处倒出所需溶液至无菌治疗碗内 15 将瓶塞塞好 16 折叠无菌巾边缘, 记录铺盘日期 时间 并签名 17 消毒瓶塞, 用无菌纱布包盖瓶塞 18 再次核对药名 浓度 剂量 有效期 8

27 19 记录开瓶日期 时间 用途, 并签名 20 将开启后的无菌溶液放于治疗室固定处 21 处理用物 22 洗手, 取口罩 23 操作速度: 完成时间限 5 分钟以内 五 注意事项 1 将无菌溶液倒出后, 不可再倒回瓶中 2 不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液 也不可将物品直接伸入无菌溶液内蘸取 3 已开启的瓶内溶液, 可保存 24 小时, 所取溶液有效期为 4 小时 9

28 戴无菌手套技术操作规范 一 操作目的执行无菌操作时, 确保无菌效果 二 评估要点环境清洁 宽敞 三 物品准备 1 一次性无菌手套;2 指甲剪;3 治疗盘;4 弯盘;5 洗手设备;6 清洁抹布 四 操作要点 1 评估环境 2 修剪指甲, 取下手表 3 备清洁干燥的治疗台 4 洗手, 戴口罩 5 核对无菌手套袋外的号码 6 检查无菌手套外包装有无潮湿 破损, 是否在有效期内 7 沿开口指示方向撕开无菌手套外包装, 摊开内层 8 两手分别捏住两只手套的反折部分, 同时取出一双手套 ( 未戴手套的手不可触及手套的外面 ) 9 将两手套的五指对准, 先戴一只手 10 用已戴无菌手套的手插入另一手套的反折内面, 同法将手套戴好 ( 戴了手套的手不可触及手套的内面及未戴手套的手 ) 11 将手套翻边扣套在工作服衣袖外面, 双手对合交叉调整手套位置, 戴手套后如发现有破洞应当立即更换 12 脱手套: 一手捏住另一手套腕部外面, 翻转脱下 ; 再以脱下手套的手插入另一手套内, 将其往下翻转脱下 13 将用过的手套放入医用垃圾袋内按医疗废物处理 14 洗手, 取口罩 15 操作速度: 完成时限 3 分钟内 五 注意事项 1 戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面, 戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面 2 戴手套后如发现有破洞, 应当立即更换 3 脱手套时, 应翻转脱下 10

29 铺备用床技术操作规范 一 操作目的 1 保持病室整洁 2 准备接收新患者 二 评估要点 1 床单位是否清洁 牢固 有无破损, 床垫是否符合病床要求 2 病室内无患者进行治疗或进餐 三 物品准备 1 大单;2 被套;3 枕套;4 棉絮;5 枕芯 四 操作要点 1 评估病床及床垫, 必要时翻转床垫 2 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至患者床旁 3 移开床旁桌距床 20 厘米, 移椅至床尾正中, 离床尾约 15 厘米 4 将用物放于床尾椅上 5 铺大单: (1) 将大单放于床垫上, 大单的中线对齐床中线 分别向床头 床尾打开 (2) 先铺近侧床头大单 : 一手托起床垫一角, 一手伸过床头中线将大单折入床垫下, 在距床头约 30 厘米处, 向上提起大单边缘使大单头端呈等边三角形, 然后再将两底角分别塞于床垫下 (3) 至床尾拉紧大单, 同法铺好床尾 (4) 两手将大单中部边缘拉紧, 塞于床垫下 (5) 转至对侧, 同法铺好对侧大单 6 套被套: (1) 将被套齐床头放置, 开口端向床尾, 中线与床中线对齐, 正面向上平铺在床上, 将被套尾部开口端的上层打开至中下 1/3 处 (2) 将 S 形折叠的棉絮放入被套尾端的开口处, 底边与被套开口边缘平齐 (3) 拉棉絮上缘至被套封口端, 对好两上角, 先对侧后近侧展开棉絮, 平铺于被套内 (4) 至床尾逐层拉平被套, 并拉被头距床头约 10 厘米, 系好系带 11

30 (5) 将盖被边缘向内折叠与床沿平齐, 尾端向下折叠与床垫平齐 (6) 转至对侧, 同法折叠另一侧盖被 7 套枕套, 四角充实, 平放于床头正中, 开口端向下或背门 8 还原床旁桌椅 9 处理用物 洗手, 取口罩 10 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 注意事项 1 病床符合铺床的实用 耐用 舒适 安全原则 2 大单中缝对齐, 四角平整 扎紧 3 枕头平整 充实, 开口背门或向下 4 操作省时 节力 5 病室及病人单位环境整洁 美观 6 避免在室内同时进行无菌操作, 病人进餐或进行治疗时暂停铺床 12

31 铺麻醉床技术操作规范 一 操作目的 1 便于接收和护理麻醉手术后患者, 使患者安全 舒适 2 避免床上用物被污染, 便于更换 二 评估要点 1 床单位是否清洁, 床垫是否符合病床要求 2 了解患者诊断 病情 手术部位 麻醉种类 手术后需要的抢救或治疗物品等 三 物品准备 1 中单及橡胶单各 2 套 大单 被套 枕套 棉絮 枕芯 ;2 麻醉护理盘 : 开口器 压舌板 舌钳 牙垫 通气导管 输氧管 吸痰管 2 根 无菌纱布 血压计 听诊器 弯盘 手电筒 ;3 输液架 吸痰器 吸氧装置 四 操作要点 1 核对患者手术信息, 评估床单位 2 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至患者床旁 3 移开床旁桌距床 20 厘米, 移椅于床边适当处, 护理车放于床尾正中 4 撤去原有枕套 被套 大单等, 放于护理车下层 5 铺大单: (1) 将大单放于床垫上, 大单的中线对齐床中线 分别向床头 床尾打开 (2) 先铺近侧床头大单 : 一手托起床垫一角, 一手伸过床头中线将大单折入床垫下, 在距床头约 30 厘米处, 向上提起大单边缘使大单头端呈等边三角形, 然后再将两底角分别塞于床垫下 (3) 至床尾拉紧大单, 同法铺好床尾 (4) 两手将大单中部边缘拉紧, 塞于床垫下 (5) 转至对侧, 同法铺好对侧大单 6 根据麻醉方式和手术部位按需要铺橡胶单和中单 若需要铺床中部和床头, 则将一块橡胶单和中单铺于床中部, 上缘距床头 厘米, 中线与床中线对齐 ; 另一橡胶单和中单铺于床头, 使上缘与床头平齐, 下缘压在中部橡胶单和中单上, 中线对齐, 下垂边缘一并塞于床垫下 7 转至对侧, 依上法逐层拉紧并铺好橡胶单和中单 13

32 8 套被套: (1) 将被套齐床头放置, 开口端向床尾, 中线与床中线对齐, 正面向上平铺在床上, 将被套尾部开口端的上层打开至中下 1/3 处 (2) 将 S 形折叠的棉絮放入被套尾端的开口处, 底边与被套开口边缘平齐 (3) 拉棉絮上缘至被套封口端, 对好两上角, 先对侧后近侧展开棉絮, 平铺于被套内 (4) 至床尾逐层拉平被套, 并拉被头距床头约 10 厘米, 系好系带 (5) 将盖被边缘向内折叠与床沿平齐, 尾端向下折叠与床垫平齐 (6) 转至对侧, 同法折叠另一侧盖被, 再将盖被三折叠于一侧床边, 盖被放置应方便患者搬运 9 套枕套, 四角充实, 平放于床头正中, 开口端向下或背门 10 还原床旁桌 床旁椅放于盖被折叠侧 11 麻醉护理盘放于床旁桌上, 其他物品妥善放于床边适当处 12 处理用物 13 洗手, 取口罩 14 操作速度: 完成时间 7 分钟以内 五 注意事项 1 操作熟练 无小动作, 手法正确 2 大单中缝对齐, 四角平整 扎紧 3 枕头平整 充实, 开口背门或向下 4 操作省时 节力 5 病室及病人单位环境整洁 美观 14

33 卧床病人整理床铺技术操作规范 一 操作目的 1 保持床单元清洁干燥, 促进患者舒适 2 及时观察受压部位皮肤异常情况, 预防压疮形成 二 评估要点 1 评估患者的病情 意识状态 自理能力 配合程度 皮肤及管道情况 等 2 向患者解释整理床单位的目的 方法 注意事项和配合要点 3 评估病室内环境是否安全, 温度是否适宜 三 物品准备 1 治疗盘;2 扫床刷及扫床巾;3 弯盘;4 必要时备清洁衣裤 四 操作要点 1 评估患者 酌情关好门窗, 必要时协助排便 2 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至患者床旁 3 移开床旁桌距床 20 厘米, 移椅于床边适当处, 护理车放于床尾正中 酌情放平床头及床尾支架, 拉起对侧床档 4 松开床尾盖被, 移枕至对侧 协助患者移向对侧并侧卧, 背向护士, 观察皮肤受压情况 5 由床头至床尾松开近侧各层床单 6 依次扫净中单 橡胶中单上的渣屑, 搭于患者身上 7 扫净大单, 按铺备用床法铺好大单 8 拉平橡胶中单及中单, 一起塞入床垫下 9 移枕至近侧, 请患者平卧, 拉起近侧床档 转至对侧, 协助患者侧卧, 背向护士 10 同上法逐层扫净各单, 拉平, 铺好 11 协助患者平卧, 移枕至患者头下 拉平衣裤 12 整理盖被 将棉絮与被套头端对齐, 逐层拉平 放下床档 将盖被边缘向内折叠与床沿平齐, 尾端向下折叠与床垫平齐 13 整理枕头 在床边椅上整理, 使四角充实, 放于患者头下, 开口端向下或背门 15

34 14 还原床旁桌 椅, 酌情摇起床头 床尾支架, 协助患者取舒适卧位 15 酌情开窗通风, 询问患者需要, 行相关知识宣教 16 处理用物 17 洗手, 取下口罩 18 操作速度: 完成时间 10 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者在操作过程中, 如感觉不适应立刻向护理人员说明, 防止意外发生 2 告知患者被服一旦被伤口渗出液 尿液 粪便等污染, 应及时通知护理人员, 以便及时更换 3 告知患者床单元管理的目的及配合方法 4 指导患者及家属使用床单位辅助设施 六 注意事项 1 评估操作难易程度, 运用人体力学原理, 防止职业损伤 2 符合铺床的实用 耐用 舒适 安全的原则 3 床单的中缝与床中线对齐, 四角平 紧 ; 被头充实, 盖被平整 两边内折对称 ; 枕头平整 充实, 开口向下或背门 使用橡胶单或防水布时, 避免直接接触患者皮肤 4 病室及患者床单位环境整洁 美观 5 操作中合理使用床档保护患者, 使患者感觉舒适 安全 6 与患者进行有效沟通, 满足患者身心需要 16

35 卧床病人更换床单技术操作规范 一 操作目的 1 保持床单元清洁干燥, 促进患者舒适 2 及时观察受压部位皮肤情况, 预防压疮发生 二 评估要点 1 评估患者的病情 意识状态 自理能力 配合程度 皮肤及管道情况 2 向患者解释整理床单元的目的 方法 注意事项和配合要点 3 评估环境是否安全, 以及室内的温度是否适宜 三 物品准备大单 ; 中单 ; 被套 ; 枕套 ; 治疗盘 ; 扫床刷及扫床巾 ; 弯盘 ; 医用垃圾桶 ; 生活垃圾桶 ; 必要时备清洁衣裤 四 操作要点 1 评估患者 酌情关好门窗, 必要时协助排便 2 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至患者床旁 3 移开床旁桌距床 20 厘米, 移椅于床边适当处, 护理车放于床尾正中 酌情放平床头及床尾支架, 拉起对侧床档 4 松开床尾盖被, 移枕至对侧 协助患者移向对侧并侧卧, 背向护士, 观察皮肤受压情况 5 由床头至床尾松开近侧各层床单 6 将中单污染面向内翻卷塞于病人身下, 扫净橡胶单, 搭于病人身上 同法将大单塞于病人身下, 扫净床褥 7 铺清洁大单, 对齐中线, 将对侧大单清洁面向内翻卷塞于病人身下, 近侧按铺备用床法铺好 8 放平橡胶单, 取中单铺于橡胶单上, 同法卷中单塞于病人身下, 将近侧橡胶单和中单一起拉平塞于床垫下 9 移枕至近侧, 请患者平卧, 拉起近侧床档 转至对侧, 协助患者侧卧, 背向护士 10 同法松开各层床单, 撤污中单, 置于护理车下层 11 扫净橡胶单搭于病人身上, 撤污大单, 置于护理车下层, 扫净床褥, 将床刷套取下, 放入垃圾桶内 12 同法铺好大单, 逐层拉平橡胶单 中单, 塞于床垫下 13 协助患者取舒适卧位, 拉平衣裤 17

36 14 更换被套: (1) 解开系带, 将棉絮近侧 1/3 纵形向上折叠, 同法折叠对侧棉絮, 手持棉絮前端, 呈 S 形折叠拉出, 放于床尾 将清洁被套正面向上铺于污被套上, 被套开口端上层向上翻卷 1/3 (2) 同铺备用床法套好被套 (3) 撤去污被套置于护理车下层 (4) 拉平被套, 系好系带, 边缘向内折叠与床沿平齐, 尾端向下折叠与床垫平齐 (5) 同法折叠另一侧盖被 15 更换枕套: 撤去污枕套置于护理车下层, 套清洁枕套, 使四角充实, 放于病人头下 16 还原床旁桌 椅 酌情摇起床头 床尾支架, 协助患者取舒适卧位 17 酌情开窗通风, 询问患者需要, 行相关知识宣教 18 处理用物 19 洗手, 取下口罩 20 操作速度: 完成时间 15 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者在操作过程中, 如感觉不适应立刻向护理人员说明, 防止发生意外 2 告知患者被服一旦被伤口渗出液 尿液 粪便等污染, 应及时通知护理人员, 以便及时更换 3 告知患者床单元管理的目的及配合方法 4 指导患者及家属使用床单位辅助设施 六 注意事项 1 评估操作难易程度, 运用人体力学原理, 防止职业损伤 2 符合铺床的实用 耐用 舒适 安全的原则 3 床单的中缝与床中线对齐, 四角平 紧 ; 被头充实, 盖被平整 两边内折对称 ; 枕头平整 充实, 开口向下或背门 使用橡胶单或防水布时, 避免直接接触患者皮肤 4 病室及患者单位环境整洁 美观 5 操作中合理使用床档保护患者, 使患者感觉舒适 安全 6 与患者进行有效沟通, 满足患者身心需要 18

37 患者入院护理技术操作规范 一 操作目的 1 协助患者了解和熟悉环境, 消除紧张 焦虑等不良心理情绪, 尽快适应医院生活 2 观察评估患者的基本情况 3 满足患者的各种合理要求, 做好健康教育 二 评估要点 1 了解患者入院原因, 并观察目前的疾病情况 2 评估患者意识状态 饮食 皮肤 睡眠及大小便情况等 3 询问患者有无过敏史 三 物品准备 1 治疗盘内( 体温计 听诊器 血压计 弯盘 消毒棉球 纱布 );2 病员服一套 ;3 酌情备指甲剪 剃须刀 气垫床 中单或看护产垫等 四 操作要点 1 准备好床单位, 根据病情准备急救物品和药品, 酌情添加气垫床 中单或看护产垫等 2 接触患者前洗手, 酌情戴口罩 3 热情接待患者, 并进行自我介绍, 核对患者姓名 住院号 收住科室等入院证上的相关信息 4 填写患者入院相关资料: 病历 一览卡表 床头卡等, 将患者信息录入电脑系统, 打印手腕带 5 妥善安置患者于病床, 为患者系上手腕带 6 对患者进行入院评估, 了解患者身心需要及健康问题, 填写入院患者护理记录 7 测量患者的生命体征 体重等 8 向患者进行入院介绍( 具体包括 : 管床医生 责任护士 科主任 护士长 查房制度 探视制度 病区环境 物品安全 设施使用方法 微波炉使用方法 疾病相关知识 休息指导 饮食指导等 ) 9 完成患者的清洁等生活护理, 协助更换病员服 10 通知医生接诊患者, 必要时协助体检 抢救及治疗 19

38 11 完成各类护理记录 12 洗手, 取口罩 13 操作速度: 完成时间 15 分钟以内 五 指导要点 1 向患者介绍主管医师 责任护士 科主任 病区护士长 2 介绍病区环境 作息时间 陪伴及探视制度 3 介绍优质护理工作相关情况 4 介绍床单位 其他设备使用方法及注意事项 20

39 患者出院护理技术操作规范 一 操作目的 1 指导患者遵医嘱继续按时接受治疗或定期复诊 2 为患者提供心理支持, 促进尽快重返社会 3 指导患者办理出院手续 4 清洁 整理 消毒床单位, 准备迎接新患者 二 评估要点 1 评估患者疾病恢复状况 2 评估患者的心理状况 3 评估患者的家庭及社会支持系统 三 物品准备 1 出院病人联系卡;2 终末处理: 小桶内盛含氯消毒液及抹布 ;3 铺备用床用物一套 四 操作要点 1 核对医嘱, 确认患者出院日期及时间 2 通知患者及家属, 协助其做好出院准备 3 注意患者情绪变化并予以安慰及鼓励以增强信心, 减轻因离开医院所产生的恐惧和焦虑 4 根据患者的康复状况, 进行出院指导 : 指导患者出院后的饮食 服药 休息 功能锻炼及遵医嘱按时接受治疗或定期复诊方面的注意事项, 必要时可为患者或家属提供书面资料, 指导患者及家属有关的护理知识和技能 5 发放并收回满意度调查表, 诚恳听取患者住院期间的意见和建议, 以便不断提高工作质量 6 执行出院医嘱, 终止各种治疗和护理, 做好出院登记 7 指导患者办理出院手续 8 协助患者清理用物, 提醒患者及家属不要遗漏物品 如有遗漏, 交由护士长保管 9 护送患者离开病房至电梯口 10 整理出院病历, 完成出院护理记录 11 患者床单位按出院常规行终末处理 21

40 12 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 指导患者出院后 饮食 服药 休息 功能锻炼及遵医嘱按时接受治疗或定期复诊方面的注意事项, 必要时可为患者或家属提供书面资料 2 指导患者及家属有关的护理知识和技能 3 告知患者复诊的时间和地点 22

41 患者制动技术操作规范 一 操作目的 1 对自伤 可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动, 确保患者安全, 保证治疗 护理顺利进行 2 防止患者过度活动, 以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体 二 评估要点 1 评估患者病情 意识状态 肢体活动度 制动部位皮肤色泽 温度及完整性, 非制动部位的活动能力 2 评估需要使用保护具的种类和时间 3 向患者和家属解释制动的必要性, 保护具作用及使用方法, 取得配合 三 物品准备 1 根据患者情况酌情备棉垫 宽绷带若干 大单两床; 2 必要时备垫圈 软枕 约束手套 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 4 遵医嘱备齐制动用物, 携至患者床旁, 再次核对, 松开床尾盖被 5 1 头部制动法 : 采用多种工具 ( 头部固定器 支架 沙袋等 ) 或手法使患者头部处于固定状态 ; 头部制动睡眠时, 可在颈部两侧放置沙袋 ; 新生儿可采用凹式枕头制动 ;2 岁以上患者可使用头部固定器, 并可与颈椎和头部固定装置一起使用, 不宜与真空夹板一起使用 2 肢体制动法 : 暴露患者腕部或者踝部, 用棉垫包裹腕部或者踝部, 将保护带打成双套结套在棉垫外, 稍拉紧, 使之不松脱, 将保护带系于两侧床缘, 必要时将手部戴上约束手套 3 肩部制动法 : 暴露患者双肩, 将患者双侧腋下垫棉垫, 将保护带置于患者双肩下, 双侧分别穿过患者腋下, 在背部交叉后分别固定于床头 4 全身制动法 : 多用于患儿的制动 具体方法是 : 将大单折成由患儿肩部至踝部的长度, 将患儿放于中间, 用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧, 自患儿腋窝下掖于身下, 再将大单的另一侧包裹手臂及身体后, 23

42 紧掖于靠护士一侧身下 ; 如患儿过分活动, 可用绷带系好 5 夹板固定法 : 选择合适的夹板 ( 长度 宽度 ) 及固定的方式 ; 两块夹板置于患肢的内 外侧, 并跨越上 下两关节, 夹板下加垫并用绷带或布带固定 ; 观察患者血供情况 夹板固定松紧度及疼痛情况等 ; 可抬高患肢, 使其略高于心脏平面 6 将患者肢体处于功能位, 约束带松紧适宜, 以能伸进一手指为原则 7 密切观察制动部位的皮肤状况 8 酌情垫防压器具 9 整理床单位, 行相关知识宣教 10 处理用物 11 洗手, 取口罩, 做好记录 12 操作速度: 完成时间 7 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者及家属实施制动的目的 方法 持续时间, 使之理解使用保护具的重要性 安全性, 征得同意并签署约束带使用知情同意书后, 方可使用 2 告知患者和家属实施制动中, 护士将每 15 分钟观察制动局部皮肤有无损伤 皮肤颜色 温度 制动肢体末梢循环状况, 至少每 2 小时松解 1 次 3 指导患者和家属在制动期间保证肢体处于功能位, 保持适当的活动度, 如有不适及时告诉医务人员 六 注意事项 1 实施制动时, 将患者肢体处于功能位, 约束带松紧适宜, 以能伸进一手指为原则 2 密切观察制动部位的皮肤及血液循环状况 3 保护性制动属制动措施, 使用时间不宜过长, 病情稳定或治疗结束后, 应及时解除制动 需较长时间制动者, 每 15 分钟观察 1 次制动肢体的末梢循环情况, 每 2 小时松解约束带 1 次, 活动肢体, 并协助患者翻身 4 准确记录并交接班, 包括制动的原因 时间 约束带的数目 制动部位 制动部位皮肤状况 解除制动时间 24

43 搬运法 协助患者移向床头技术操作规范 一 操作目的帮助患者移向床头, 调整卧位, 促进舒适 二 评估要点 1 了解患者病情 意识状态 自理能力 肢体肌力 配合程度 2 评估患者体位是否舒适, 肢体 关节是否处于功能位 ; 了解有无约束 管路 牵引及夹板等, 身体有无移动障碍 3 对清醒患者, 解释操作目的, 以取得配合 三 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 2 洗手, 戴口罩 3 根据患者实际情况, 选择不同的搬运方法 : A 一人帮助患者移向床头法: 1 视病情放平床头, 拉起对侧床栏, 将枕头横立于床头, 避免撞伤患者 2 协助患者仰卧 屈膝 双手握住床头板 双脚蹬床面 3 护士用手稳住患者双脚, 同时在臀部提供助力, 使其上移 4 放回枕头, 按需要抬高床头, 取舒适体位, 将肢体置于功能位, 整理床单位 5 搬运过程中注意观察患者病情变化 B 两人帮助患者移向床头法: 1 视病情放平床头, 将枕头横立于床头, 避免撞伤患者 2 协助患者取仰卧屈膝位, 双手放于胸前 3 方法一 : 护士两人分别站在床的两侧, 交叉托住患者颈 肩及腰臀部, 两人同时用力, 协调地抬起患者移向床头 方法二 : 两人同侧, 一人托住患者颈 肩及腰部, 另一人托住臀部及腋窝, 同时抬起患者移向床头 4 放回枕头, 按需要抬高床头, 取舒适体位, 将肢体置于功能位, 整理床单位 5 搬运过程中注意观察患者病情变化 4 询问患者需求 25

44 5 洗手, 取口罩 6 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 四 指导要点 1 告知患者操作目的 方法, 取得配合 2 指导患者同时用力 五 注意事项 1 注意遵循节力原则 2 护士动作轻稳, 避免对患者拉 拽等动作, 防止皮肤损伤 关节脱位, 使患者舒适 安全 26

45 搬运法 协助患者由床上移至平车技术操作规范 一 操作目的运送不能下床的患者 二 评估要点 1 了解患者病情 生命体征 意识状态 肢体肌力 配合能力 2 了解患者有无约束, 各种管路情况 3 对清醒患者, 解释操作目的以取得合作 三 物品准备 1 平车;2 毛毯或棉被;3 必要时备中单 过床易 四 操作要点 1 检查平车性能, 清洁平车 2 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 推平车至患者床旁 4 挪动法:( 适用于能在床上活动的患者 ) 1 移开床旁桌 椅, 松开盖被, 协助患者穿好患服后帮其移向床边 2 推平车至患者床旁并紧靠床边与床平行, 固定平车以防止平车移动 3 将平车与床调至同样高度, 将盖被平铺于平车上 4 护士抵住平车, 协助患者按上身 臀部 下肢的顺序向平车挪动 ( 从平车移回床上时, 先协助患者移动下肢, 臀部, 再移动上身 ) 5 为患者盖好盖被, 使患者舒适 6 拉起平车护栏 5 一人法:( 适用于儿科患者或体重较轻的患者 ) 1 移开床旁椅, 推平车至患者床尾, 使平车头端与床尾成钝角, 固定平车 2 松开盖被, 协助患者穿好衣服 3 将盖被平铺于平车上, 患者移至床边 4 协助患者屈膝, 搬运者一臂至患者腋下伸至对侧肩部外侧, 一臂伸入患者大腿下 5 将患者双臂交叉于搬运者颈后并双手用力握住搬运者 6 将患者托起, 移步转身, 将患者轻放于平车上, 为患者盖好盖被 7 拉起平车护栏 6 两人法:( 适用于不能自行活动或体重较重者 ) 27

46 1 移开床旁椅, 推平车至患者床尾, 使平车头端与床尾成钝角, 固定平车 2 松开盖被, 协助患者穿好衣服 3 将盖被平铺于平车上 4 二人站于床同侧, 将患者移至床边 5 一名护士一手托住患者颈肩部, 另一手托住患者腰部 6 另一名护士一手托住患者臀部, 另一手托住患者腘窝处使患者身体稍向护士倾斜 7 两名护士同时合力抬起患者, 移向平车, 将患者轻放于平车上 8 为患者盖好盖被 9 拉起平车护栏 7 三人法:( 适用于不能自行活动或体重较重者 ) 1 移开床旁椅, 推平车至患者床尾, 使平车头端与床尾成钝角, 固定平车 2 松开盖被, 协助患者穿好衣服 3 将盖被平铺于平车上 4 三人站于床同侧, 将患者移至床边 5 一名护士托住患者头颈 肩胛部 6 另一名护士托住患者背部 臀部 7 第三名护士托住患者腋窝 小腿部 8 三人同时抬起, 使患者身体稍向护士倾斜, 同时移步转向平车, 将患者轻放于平车上 9 为患者盖好盖被 10 拉起平车护栏 8 四人法:( 适用于病情危重或颈腰椎骨折患者 ) 1 移开床旁桌 椅, 推平车与床平行并紧靠床边, 并固定平车 2 在患者腰 臀下铺中单 3 松开盖被, 协助患者穿好衣服 4 将盖被平铺于平车上 5 一名护士站于床头, 托住患者头及颈肩部 6 第二名护士站于床尾, 托住患者两腿 7 第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧, 紧握中单四角 8 四人合力同时抬起患者, 将患者轻放于平车上 9 为患者盖好盖被 10 拉起平车护栏 28

47 9 过床易 使用法 :( 适用于不能自行活动的患者 ) 1 移开床旁桌 椅, 推平车与床平行并紧靠床边 2 平车与床的平面处于同一水平, 并固定平车 3 护士分别站于平车与床的两侧并抵住 4 站于床侧护士协助患者向床侧翻身 5 将 过床易 平放在患者身下三分之一或四分之一处, 向斜上方 45 度轻推患者 6 站于车侧的护士, 向斜上方 45 度轻拉协助患者移向平车 7 待患者上平车后, 协助患者向车侧翻身 8 将过床易从患者身下取出 9 为患者盖好盖被 10 拉起平车护栏 10 询问患者需求, 行相关知识宜教 11 整理床单位, 还原床旁桌 椅 12 洗手, 取口罩 13 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者在使用平车时的安全要点及配合方法 2 告知患者感觉不适时, 及时通知医务人员 六 注意事项 1 搬动患者时动作轻稳, 协调一致, 确保患者安全 舒适 2 尽量使患者靠近搬运者, 以达到节力 3 将患者的头部置于平车的大轮端, 以减轻颠簸与不适 4 推车时车速适宜, 小轮在前 护士站于患者头侧, 以观察病情, 上下坡时应使患者头部在高处一端 5 对骨折的患者, 应酌情在平车上垫木板, 并固定好骨折部位再搬运 6 在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅, 特殊引流管可先行夹闭, 防止牵拉脱出 29

48 搬运法 床椅转移技术操作规范 一 操作目的通过床椅转移训练提高患者自主转移能力, 促进患者功能恢复 二 评估要点 1 评估患者的患肢关节活动度 肌张力 平衡能力 2 评估患者的配合程度及皮肤情况 3 评估患者有无体位性低血压 三 物品准备 : 轮椅 四 操作要点 1 评估患者, 了解病情以及患肢情况, 查看皮肤状况 2 核对医嘱及患者信息 3 护士准备: 着装整洁, 洗手, 备物, 检查轮椅的刹车性能, 大小是否适合患者 4 将轮椅推至患者患侧方向的床尾 1/3 处, 与床尾呈 45 度角, 固定刹车 5 再次核对, 询问患者是否发生过体位性低血压 6 护士站在患者患侧, 协助患者坐起, 护士在其身旁保护患者, 协助患者向患侧翻身, 患者仰卧位, 双手呈 Bobath 式握手, 向上伸展上肢, 健侧下肢屈曲 双上肢左右侧方摆动, 当摆向患侧时, 顺势将身体翻向患侧 ; 协助患者由侧卧位转为坐位, 嘱患者将健腿插至患腿下方, 用健腿将患腿移至床边外, 患膝自然屈曲, 然后头向上抬, 健手横过身体, 在患侧用手推床, 把自己推至坐位, 同时摆动健腿下床 7 床椅转移方法: 方法一 : 患者健手扶在轮椅远端的扶手, 患手搭在护士肩上, 护士双手置于患者双髋部, 双膝合拢与患者患侧膝盖对立, 同时使力, 帮助患者站立, 协助患者转至轮椅坐下, 在转移过程中患者移动的双下肢始终要保持在护士的双膝范围内, 确保稳定 方法二 : 患者健手扶在轮椅远端的扶手上, 以健腿为支撑, 旋转身体, 转移至轮椅上 8 帮助患者把双脚分别放于轮椅的踏板上松刹车 9 整理床单位, 询问患者需要 10 整理用物, 洗手 11 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 30

49 五 指导要点 1 告知转移的方法, 取得配合 2 指导患者正确的 Bobath 式握手 六 注意事项 1 保护患肢, 避免受伤 2 转移后保持肢体良肢位, 预防痉挛 3 注意保暖 31

50 患者翻身训练技术操作规范 一 操作目的通过床上转移提高患者的主动转移能力, 促进患者功能恢复 二 评估要点 1 评估患者的患肢关节活动度 肌张力 平衡能力 2 评估患者的配合程度及皮肤情况 三 操作要点 1 评估患者, 了解病人情况, 按需给予便盆, 观察病情, 看此时是否可行床上翻身训练 2 注意周围环境; 视季节 病情关好门窗, 穿好衣服, 揭去被子等 3 护士准备: 着装整洁, 洗手 4 核对手腕带信息: 床号 姓名 住院号, 解释以取得合作 5 床上翻身训练: 伸肘摆动翻身法 ( 患侧 / 健侧 ): 先让患者学会掌对掌, 十指交叉地握手, 并上举上肢的运用, 然后肘关节伸展 90 度角, 向健侧翻身时, 由双上肢连同躯干先翻向健侧, 然后旋转骨盆, 护士对患侧下肢给予最小限度的辅助 6 给病人讲明要点:1) 掌对掌, 十指交叉地握手 ( 患肢在上 ), 称 Bobat 小时握手 上举上肢, 然后肘关节伸展 90 度, 放下, 再上举, 这样一日两次, 每次做十个, 对病人的手及上肢的恢复很有利 2) 伸肘摆动时, 如果是向健侧翻则先向患侧摆动, 再向健侧, 利用惯性力量, 带动躯干及下肢 训练完毕, 护士应协助病人整理衣裤, 盖好被子等 7 整理用物, 洗手 8 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 四 指导要点 1 告知患者 Bobath 握手 伸肘及摆动翻身法 2 指导患者自觉运用到日常生活活动训练中 3 指导患者掌握自我翻身技术和注意事项 五 注意事项 1 翻身过程中注意保持患肢良肢位状态 2 避免损伤患肢 32

51 患者轴线翻身技术操作规范 一 操作目的 1 协助颅骨牵引 脊椎损伤 脊椎手术 髋关节术后的患者在床上翻身 2 预防脊椎再损伤及关节脱位 3 预防压疮, 增加患者舒适感 二 评估要点 1 评估患者病情 生命体征 意识状态 损伤部位 肢体肌力 配合能 力 2 评估患者体位是否舒适, 肢体 关节是否处于合理位置 ; 了解有无约束 管路 牵引及夹板, 身体有无移动障碍 3 对清醒患者或家属, 解释操作目的和方法, 以取得合作 三 物品准备 1 治疗车;2 翻身软枕两个 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 4 备齐用物携至患者床旁, 再次核对 5 酌情关门窗, 拉隔帘 6 移开床边椅至适当处 7 协助患者移去枕头, 松开被尾, 拉起对侧床栏 8 具体操作方法: 无颈椎损伤者 : 1 三名操作者站于患者同侧 ; 2 护士 A 双手分别托住患者头 颈部 ; 3 护士 B 双手分别平托于患者肩部 背部 ; 4 护士 C 双手分别平托于患者腰部 臀部 ; 5 由护士 A 发出口令, 三人同时用力将患者平移至操作者同侧床旁 疑有颈椎损伤者 : 1 由三名护士共同完成 ; 33

52 2 护士 A 站于患者床头, 一手固定患者头颈部, 移去头颈外固定物, 另一手沿纵轴向上略加牵引, 使头颈随躯干一起缓慢移动 ; 3 护士 B 将双手伸至患者对侧, 分别托扶患者肩部 背部 ; 4 护士 C 将双手伸至患者对侧, 分别托扶患者腰部 臀部 ; 5 由护士 A 发出口令, 三人同时用力将患者平移至操作者同侧床旁 9 使头 颈 肩 腰 髋保持同一水平线, 三人同时用力翻转至侧卧位 ; 翻身时注意观察患者病情变化 10 依次观察患者身体骨突出部位( 耳廓 肩 腕 指关节 髋 膝 踝 足跟 趾关节 ) 的皮肤情况 11 将一软枕放于患者背部支持身体, 另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状 12 整理床单位, 保持肢体各关节处于功能位 13 询问患者需求, 酌情开门窗及拉开隔帘, 行相关知识宣教 14 处理用物 15 洗手, 取口罩 16 记录翻身时间及皮肤情况 17 操作速度: 完成时间 8 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者翻身的目的 方法和注意事项, 以取得患者的配合 2 告知患者及家属不要自行更换卧位方式 六 注意事项 1 翻转患者时, 应注意保持脊椎平直, 以维持脊柱的正确生理弯度, 避免由于躯干扭曲, 加重脊柱骨折 脊髓损伤和关节脱位 翻身角度不可超过 60 度, 避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折 2 患者有颈椎损伤时, 勿扭曲或旋转病人的头部, 以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡 3 颈椎或颅骨牵引患者, 翻身时不可放松牵引 4 翻身时注意为患者保暖并防止坠床 5 翻身过程中注意病情 生命体征变化, 准确记录翻身时间 卧位 皮肤受压情况 34

53 意识状态的评估技术规范 一 操作目的 1 评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力 2 及时发现意识障碍, 为治疗和护理提供可靠的依据 二 评估要点 1 评估患者的意识障碍或昏迷程度 2 评估患者的意识状态 三 物品准备 1 手电筒;2 瞳孔测量尺;3 GCS(Glasgow coma scale) 计分表 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 使用 GCS 记分标准评估患者的意识障碍或昏迷程度 ;1) 评估患者的睁眼反应, 可压迫眶上切迹 ( 眉弓处 ) 或捏挤上臂或大腿内侧, 观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情, 如失语 气管切开 语言不通等, 观察其身体语言 2) 评估患者的语言反应, 可呼唤患者姓名或摇动患者, 观察有无睁眼甚至言语, 询问其近期生活事件, 判断患者是否能正确回答问题 3) 评估患者的运动反应, 可指令患者动作, 观察患者能否按吩咐进行动作 3 评估患者的意识状态, 观察患者是否意识清醒, 有无嗜睡 昏睡 浅昏迷或深昏迷, 有无意识混浊 谵妄等 发现患者意识改变, 同时观察患者生命体征 瞳孔大小 对光反应 眼球运动等中枢神经功能情况 4 记录, 评估结果准确记录在评估单和护理记录单上 5 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 向患者或家属解释意识状态观察方法及其必要性, 获得患者家属的配合 2 向患者或家属解释所用的刺激方法, 每次刺激的强度和部位固定 六 注意事项 1 一般患者入院时评估, 对颅脑损伤 颅内压增高 脑血管疾病 心肺复苏后 中毒 术后 病情变化以及使用麻醉镇静类等特殊药物者, 应随时评估 2 每次刺激应选择在健康肢体, 避免在偏瘫肢体进行, 上肢的反应比下肢反应可靠 35

54 瞳孔评估技术规范 一 操作目的 1 了解患者中枢神经系统 中毒性疾病 眼睛疾患的情况 2 正确评估患者的瞳孔变化, 为治疗和护理提供可靠的依据 二 评估要点 1 评估瞳孔的大小 双侧瞳孔的形状 2 评估瞳孔对光反射的情况 三 物品准备 1 手电筒;2 瞳孔测量尺 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估瞳孔的大小: 评估者一手拇指 食指拨开患者上下眼睑, 另一手持瞳孔测量尺, 患者瞳孔与测量尺的黑圆点数值对比 3 评估瞳孔对光反射的情况: 将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开, 瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射灵敏, 同样的方法观察另一侧瞳孔的对光反射, 未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏 4 注意观察瞳孔变化提供的病情信息:1) 发现突然意识丧失, 一侧瞳孔散大, 伴有烦躁不安 呕吐 呼吸深慢 脉搏慢 血压高, 提示有脑疝形成, 需要立即降颅压处理 2) 发现双瞳缩小, 考虑有蛛网膜下腔出血 有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物 3) 发现针尖样瞳孔, 考虑脑桥损伤 冬眠类药物中毒 动眼神经麻痹或损害时, 直接对光反射 间接对光反射均消失 ; 视神经完全性损害时, 直接对光反射消失, 间接对光反射存在 5 记录: 在护理记录单上准确记录瞳孔的大小 形状 对光反射等情况 6 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 向患者或家属解释观察瞳孔的目的及意义 2 告知患者或家属操作方法, 指导患者配合 六 注意事项 1 眼科疾病 中枢神经系统疾病 心肺复苏 大手术后 中毒 病情变化 使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者, 随时评估 2 听取患者主诉, 有无视物模糊, 有无使用影响瞳孔的药物, 如吗啡 氯丙嗪 阿托品 颠茄等药物 有无白内障 人工晶体植入等情况 36

55 进食功能评估技术规范 一 操作目的 1 正确评估患者的进食功能 2 为判断患者的营养状况提供依据 二 评估要点 1 评估患者的饮食习惯 喜好 食欲 2 评估患者的进食方式和自行进食的能力 3 评估进食的安全性及食物的安全性 4 评估是否需要特殊治疗 检查饮食 三 物品准备 1 餐具, 如饭盒 筷子 勺子等 ;2 餐巾纸;3 桌椅 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估患者的饮食习惯: 每日进餐的次数 用餐时间的长短 摄入食物的种类 量, 进食是否规律 3 评估患者的饮食喜好: 对酸甜苦辣的喜好程度, 有无偏食, 有无烟酒嗜好, 是否进食补品, 种类和量如何, 服用时间, 有无食物禁忌等 4 评估患者的食欲: 观察有无影响食欲的因素, 食物的色 香 味是否符合患者的个人喜好 5 评估患者的进食方式: 是否能自行进食, 是否留置鼻胃管 鼻肠管 造瘘管等 6 评估患者的进食能力: 进食自理能力 咀嚼能力 吞咽能力 7 评估患者进食的安全性: 食物有无过期 变质 受污染, 食物的软硬度, 有无食物过敏和不耐受, 有无对婴幼儿 儿童 老年人及食道狭窄患者不宜的食物 8 评估是否需要特殊治疗 检查饮食, 指导患者掌握与疾病有关的治疗 检查 健康饮食知识 9 记录: 准确记录评估结果 10 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 37

56 向患者或家属解释进食功能评估必要性, 获得患者或家属的配合 六 注意事项 1 对自理能力缺陷的患者, 护士应在旁协助进食 2 口鼻饲管患者容易发生食物返流, 加强管道护理 3 脑血管意外球麻痹患者易发生吞咽困难, 引起误吸, 应注意防范 4 注意长期的治疗饮食对食欲的影响 38

57 消化 吸收和排泄功能评估技术规范 一 操作目的 1 正确评估患者的消化 吸收和排泄功能 2 为判断患者的营养状况提供依据 二 评估要点 1 评估患者的巩膜 皮肤色泽 体型 2 评估患者有无恶心 呕吐 腹痛 腹胀 3 评估患者有无呕血 便血; 肠蠕动的频率及程度 4 评估患者排尿 排便情况 三 物品准备 1 听诊器;2 血压计;3 手表等 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估患者的巩膜 皮肤色泽, 有无苍白 黄染 晦暗, 有无腹水 水肿 脱水 发热等 3 观察患者体型是否正常, 有无过度肥胖或消瘦 4 观察患者有无恶心 呕吐, 观察是否与体位 进食 药物 运动 情绪有关, 观察呕吐物的性质 量 频率 持续时间 5 评估患者有无腹痛 腹胀, 腹痛的部位 程度 性质 发作时间 持续时间, 腹部叩诊鼓音范围有无增大, 腹部触诊腹壁紧张度 抵抗度 压痛 反跳痛 6 评估患者有无呕血 便血, 观察呕血 便血的量 颜色 形状 频率及持续时间, 是否伴有面色苍白 心率增快 血压降低等症状 7 评估肠蠕动的频率及程度, 在脐部听诊 1 分钟, 评估肠鸣音是否活跃 亢进 减弱或消失 8 评估患者排尿的次数 量 颜色 性质, 有无尿失禁 尿潴留, 有无留置尿管 膀胱造瘘, 有无尿路刺激征 9 评估患者每日大便的次数 量 颜色 性质, 是否存在便秘或腹泻及其诱发因素, 是否使用影响消化吸收的药物, 有无肠瘘 人工造瘘口 10 记录: 将评估结果准确记录在护理评估单和护理记录单上 39

58 11 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点向患者或家属解释评估的重要性, 指导其配合 六 注意事项 1 注意辅助检查结果, 如血红蛋白 红细胞 白细胞 X 线 B 超等 2 喷射性呕吐常见于颅内压增高, 幽门梗阻的呕吐物多为宿食, 有酸臭味, 低位肠梗阻者呕吐常有粪臭味 3 肠鸣音活跃 >10 次 / 分钟 ; 肠鸣音亢进 : 次数多而响亮 高亢的金属音 ; 肠鸣音减弱 <4 次 / 分钟, 甚至数分钟才听到一次 肠蠕动增强见于腹泻 肠炎 甲亢患者 ; 肠蠕动减弱见于便秘 低血钾 胃肠功能低下的患者 ; 肠蠕动消失见于急性腹膜炎 腹部大手术后或各种原因所致的麻痹性肠梗阻 40

59 体重评估技术规范 一 操作目的 1 准确获取患者的体重 2 为评估患者营养状况 计算体质指数 判断治疗效果和了解病情进展提供依据 二 评估要点评估患者的活动能力 三 物品准备 1 磅秤;2 电池 四 操作要点 1 核对患者床号 姓名 住院号 2 评估患者的活动能力, 能否自行下床测量体重 必要时准备磅秤到患者床旁, 辅助踏上磅秤 3 调校磅秤指针为 0, 准确读数 4 测量完毕, 协助患者上床休息 5 准确记录, 单位用 kg 表示 6 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 向患者或家属解释测量体重的必要性及配合方法 2 新入院患者应常规测量体重, 妊娠期妇女 住院患者每周测一次体重, 新生儿 腹水 水肿 透析患者每日测一次体重 3 发现肥胖及消瘦者, 给予健康指导, 注意过度肥胖及消瘦患者的各项辅助检查结果, 同时观察其有无伴随心脑血管疾病的症状及体征 六 注意事项 1 测量体重时, 须调校磅秤指针为 0, 查看电子体重计的电池是否充足 2 固定测量时间, 一般在患者早餐前测量, 每次用相同的磅秤, 穿重量相等的衣物测量 3 评估患者能否站稳, 谨防跌倒 41

60 皮肤的评估技术规范 一 操作目的 1 正确评估患者皮肤的清洁度 颜色 温度 湿度 弹性等状况 2 为预防皮肤感染及并发症的发生提供依据 二 评估要点 1 评估皮肤的颜色 清洁度 温度 湿度 弹性等情况 2 评估毛发及指甲的情况 3 评估皮肤是否存在水肿 4 评估皮肤的冷热感觉情况 5 评估受压皮肤的情况 三 物品准备 1 评估者: 检查者双手应暖和 ;2 环境: 光线充足 私密, 室温 ;3 患者: 充分暴露检查部位, 采用自然体位 四 操作要点 1 核对患者的床号 姓名 住院号 2 评估患者皮肤颜色, 有无发绀 苍白 发红 黄染 色素沉着, 有无皮疹 丘疹 水疱 破损 伤口 出血点 瘀斑和硬结等异常情况, 了解其分布特点 形态大小 范围和性质 3 询问患者皮肤有无瘙痒 疼痛或不适感, 其持续时间及消失时间 发展顺序 加重原因 用药史等, 对日常活动有无影响 4 评估皮肤的清洁度 湿度 温度, 是否干燥或潮湿, 有无污垢, 有无发热或发冷 5 评估皮肤的弹性, 用食指和拇指将手背内侧皮肤捏起, 检查皮肤的弹性 6 评估患者毛发的光泽 清洁情况, 观察指甲颜色 光泽 清洁情况, 有无斑点 发绀 7 评估患者是否存在水肿, 观察眼睑 颜面有无浮肿, 腹部 四肢有无水肿, 腹部叩诊有无移动性浊音, 用手指压胫前或踝部皮肤, 判断水肿的性质 8 用冷或温暖的物品接触手背或足背皮肤, 检查皮肤的冷热感觉 9 评估受压皮肤的情况, 患者活动能力 肢体活动度, 有无被动体位, 42

61 观察受压皮肤的颜色, 有无红肿热痛 水疱 破溃, 有无大小便失禁 皮肤受潮等 10 记录评估的阳性结果及潜在危险因素 11 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属进行皮肤评估的目的 2 向患者或家属解释操作方法, 取得患者的配合 3 对儿童进行皮肤评估时, 给予适当的玩具和书籍吸引, 以便配合检查 4 主要观察部位: 病变局部 面部 巩膜 结膜 口唇 四肢 指甲 手指 足趾 乳头 乳晕 外生殖器等 六 注意事项 1 皮肤皱褶平复缓慢为皮肤弹性减弱, 常见于消耗性疾病 营养不良 严重脱水等患者 2 评估皮肤的冷热感觉时, 偏瘫 糖尿病患者易发生感觉异常, 注意防止冻伤和烫伤 3 长期卧床 危重 大小便失禁 营养状况差 活动受限的患者易发生压疮, 注意受压和骨突部位的评估 43

62 口腔黏膜的评估技术规范 一 操作目的 1 正确评估口腔黏膜, 了解患者的自理能力 2 了解患者口腔卫生 口腔疾病及全身疾病等情况 3 为制定护理计划提供依据 二 评估要点 1 评估患者的自理能力及对口腔卫生与口腔疾病相关知识的了解程度 2 评估口腔气味 口唇色泽 口腔黏膜 牙齿 牙龈 舌及咽喉等情况 三 物品准备 1 环境: 病室内光线充足 ;2 压舌板 手电筒 手套, 必要时备开口器 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 洗手, 戴口罩及手套 3 协助患者采用坐位 仰卧位或侧卧位, 头稍后仰, 轻轻张开嘴巴, 评估者一手持压舌板轻轻压在患者舌面, 另一手持手电筒查看口腔 4 评估口腔有无异味, 如烂苹果味 氨臭味 大蒜味等 5 评估口腔色泽 温湿度, 有无苍白 发绀及口唇干燥等 6 评估口腔黏膜是否完整, 有无溃疡 出血 白斑等 7 评估牙齿数量是否齐全, 有无义齿, 义齿是否合适, 有无龋齿 牙结石等 8 评估牙龈有无出血 红肿, 是否有萎缩 溢脓, 观察有无出血性疾病 牙周炎 维生素 C 缺乏症等 9 评估舌面的颜色 温湿度, 舌苔的厚薄, 舌头有无溃疡 肿胀及伸舌是否居中 活动自如 观察腭部 悬雍垂 扁桃体的颜色, 有无充血 红肿 分泌物, 观察扁桃体的大小等 10 准确地在护理记录单上记录评估结果 11 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属进行口腔黏膜评估的目的 2 向患者或家属解释操作方法, 指导患者配合 44

63 六 注意事项 1 昏迷患者必要时使用开口器 2 烂苹果味见于酮症酸中毒, 氨臭味见于肝昏迷, 大蒜味见于有机磷中 毒 3 口唇发绀见于心肺功能不全, 口唇樱桃红色见于一氧化碳中毒 4 长期大量应用抗生素和危重患者容易出现白斑 45

64 会阴部 肛周皮肤黏膜的评估技术规范 一 操作目的 1 了解患者会阴部 肛周皮肤黏膜的情况 2 为制定护理措施提供依据 二 评估要点 1 评估会阴部皮肤黏膜的情况 2 评估肛周皮肤黏膜的情况 三 物品准备 1 环境: 私密, 光线充足 ;2 手套;3 必要时备屏风 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 洗手, 戴口罩, 用屏风遮挡或拉上窗帘 3 协助患者采取仰卧位, 双下肢外展, 暴露会阴部, 戴手套 4 评估会阴部皮肤黏膜: (1) 男性患者腹股沟有无潮湿 潮红, 有无腹股沟疝, 尿道口有无分泌物及污垢, 阴囊有无水肿 湿疹, 如有水肿, 阴囊皮肤是否透亮 完整 (2) 女性患者外阴部皮肤有无瘙痒 潮红 湿疹, 大小阴唇黏膜有无污垢, 尿道口 阴道口有无分泌物, 阴道口黏膜有无破损, 阴毛有无缺如, 有无子宫脱垂等 5 评估肛周皮肤黏膜: 协助患者侧卧位, 评估肛门周围皮肤颜色有无潮湿 潮红, 有无脱肛, 有无外痔或脱出的内痔 ; 有无肛裂 挤压肛周皮肤, 观察是否有肛瘘 ; 评估臀部皮肤有无潮湿 潮红 破损等 6 注意观察患者大小便情况, 大小便失禁 大便次数增多的患者, 会阴部及肛周的皮肤容易发生湿疹 破损 压疮 7 将观察的阳性结果及存在的危险因素准确地记录在护理记录单 8 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属检查会阴部 肛周皮肤黏膜的目的及意义 2 向患者或家属解释操作方法, 指导患者配合 六 注意事项 1 注意保护患者隐私 2 评估过程注意为患者保暖, 检查完毕后, 协助患者采取舒适体位 46

65 半坐卧位的功能位置评估技术规范 一 操作目的 1 指导患者掌握正确的半坐卧位功能位置 2 改善患者呼吸 保持腹腔引流通畅 减轻手术切口疼痛及局部出血 二 评估要点 1 评估患者的基本情况, 能否自动保持半坐卧位及持续时间等 2 评估患者配合能力 身体移动能力 局部皮肤状况等 3 评估患者的半坐卧位是否准确 对半坐卧位的感受及皮肤受压情况 三 物品准 1 软枕 小枕;2 减压垫, 必要时备气垫床 减压贴 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估患者的主诉 意识及呼吸状况 腹腔引流 腹部术后伤口以及动静脉留置导管等, 是否需要半坐卧位 3 评估患者配合能力 身体移动能力 局部皮肤状况及保持半坐卧位的能力 4 评估患者的半坐卧位是否准确: 床头摇高 30º-60º, 床脚摇高, 两膝下垫小枕并呈半屈状态, 患者上半身自然抬高, 双膝抬高呈自然弯曲状, 也可根据患者的耐受情况调整床头的高度, 头颈部下垫一软枕, 缓解颈部肌肉的紧张度, 减少疲劳 用小的软枕, 轮换垫腰背部, 间歇性改变支撑点 5 询问患者对半坐卧位的感受, 患者是否舒适 6 评估骶尾部皮肤有无潮红或破溃及肢体血液循环情况, 有无引流管脱落 折叠 扭曲等现象 7 评估患者保持半坐卧位的能力 持续时间 能否自动翻身 8 评估患者半坐卧位后是否达到医疗或护理的目的, 观察呼吸 血压是否正常, 腹腔引流是否通畅 腹部伤口愈合情况等 9 准确将评估结果记录在护理文书上 10 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属保持半坐卧位的意义 47

66 2 指导患者维持半坐卧位的方法 六 注意事项 1 注意给患者拉上床栏和保暖 2 需要长期半坐卧位的患者, 使用气垫床或在骶尾部垫上减压垫或贴上减压贴 48

67 端坐卧位的功能位置评估技术规范 一 操作目的 1 正确评估端坐卧位功能位置 2 改善左心衰竭 心包积液 支气管哮喘等患者的呼吸状况, 降低不适感 二 评估要点 1 评估患者的基本情况, 能否自动保持端坐卧位及持续时间等 2 评估患者配合能力 身体移动能力 局部皮肤状况等 3 评估患者的端坐卧位是否准确 对端坐卧位的感受及皮肤受压情况 三 物品准备 1 小桌;2 软枕 减压垫;3 必要时备气垫床 四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估患者的主诉 临床表现 生命体征 呼吸困难等情况, 评估是否需要端坐卧位 3 评估患者的意识状态 身体移动能力及理解合作程度, 评估患者能否自动保持端坐卧位, 是否需要协助 4 评估患者的端坐卧位是否准确: 床头是否摇高 70º-90º, 询问患者对端坐卧位的感受, 观察受压皮肤的情况 5 评估患者保持端坐卧位的能力 持续时间 能否自动翻身 6 评估患者端坐卧位后是否达到医疗或护理的目的, 观察左心衰竭 心包积液 支气管哮喘有无改善 7 准确将评估结果记录在护理文书上 8 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属保持端坐卧位的意义, 指导患者维持端坐卧位的方法 2 端坐卧位时可在床上放一小桌, 垫上小软枕, 让患者可伏在小桌上休息 3 如果是肺水肿患者, 把患者双下肢放在床边使其下垂 六 注意事项 1 注意给患者拉上床栏和保暖 2 对于活动困难 处于强迫端坐卧位的患者, 臀下垫减压垫或软枕, 观察受压皮肤有无潮红或破溃 49

68 颅脑疾病患者的功能位置评估技术规范 一 操作目的 1 保证患者在相应的功能位置 2 有利于改善脑水肿, 减轻颅内压, 达到协助治疗的作用 二 评估要点 1 评估患者的基本情况, 是否能自动保持相应卧位, 是否需要协助 2 评估各种颅脑功能体位是否正确, 卧位保持时间等 三 物品准备 : 软枕四 操作要点 1 核对床号 姓名 住院号 2 评估患者临床表现 生命体征 颅脑术后伤口及引流情况 3 评估患者意识状况 配合能力 身体移动能力等 4 评估各种颅脑问题患者的体位是否正确: (1) 颅内压增高患者 脑脊液分流术后 : 抬高床头 15º-25º; (2) 耳漏患者 : 仰卧或患侧卧位, 禁止健侧卧位 ; (3) 重度颅脑外伤昏迷患者 : 仰卧头偏向一侧或侧卧 ; (4) 脑脊液漏的患者 : 仰卧或抬高床头 15º-25º; (5) 慢性硬膜下血肿术后, 低颅压综合征患者 : 头低脚高位 ; (6) 颅脑手术后麻醉苏醒期的患者 : 仰卧位, 头偏向健侧, 口中放置口咽通气管者, 肩下垫一软枕, 头向后仰 ; (7) 垂体瘤术后患者 : 抬高床头 30º-60º; (8) 体积较大的肿瘤切除后 :24 小时内手术区应保持高位, 以免突然翻动时发生脑干移位 5 评估卧位保持时间 患者的生命体征 受压皮肤有无异常情况等 6 记录: 在护理记录单上记录各种功能体位摆放的时间 患者受压皮肤的情况 7 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者或家属保持特殊卧位的意义 2 指导患者维持特殊卧位的方法 50

69 六 注意事项 1 必要时给患者拉上床栏和保暖 2 注意观察患者的呼吸 血压 脉搏 脑压检测情况, 有无痰鸣音 3 留置脑室引流管的患者, 变动体位时, 注意调节相应引流管的高度, 避免放置引流过度引起低颅压或引流不畅引起高颅压 同时观察引流管是否通畅 伤口敷料有无渗液等 51

70 偏瘫患者功能体位位置评估技术规范 一 操作目的通过良肢位摆放预防关节挛缩 变形 痉挛及关节的二次障碍 二 评估要点 1 了解患者病情 意识状态 四肢活动情况及配合能力 2 评估患肢的配合程度及皮肤情况 3 对清醒患者, 解释操作目的和方法, 取得患者的配合 三 物品准备治疗车上放翻身枕 2-3 个 四 操作要点 1 评估患者: 了解病情以及患肢情况, 解释取得合作, 按需给予便盆, 查看皮肤状况 2 视季节 病情关好门窗, 松开床尾盖被等 3 护士准备: 着装整洁, 洗手, 戴口罩 4 将用物携至床旁, 核对手腕带信息 : 床号 姓名 住院号 5 仰卧位: 头部由枕头良好支撑, 在患侧臀部, 大腿下面放置枕头, 使骨盆向前 在患肩下放一枕头, 使其前伸, 手心向上从而使上肢处于正确抬高位置, 使其伸肘 腕背伸和伸指 健侧卧位 : 患侧上肢由枕头支持在患者的前面, 上举约 100 度患侧下肢向前屈髋屈膝, 并完全由枕头支持, 注意不能内翻悬在枕头边缘 患侧卧位 : 患侧肩部尽可能前伸, 上肢外旋, 肘伸展, 下肢稍屈曲 6 体位摆放好后整理床单位 7 告知患者注意事项 8 整理用物, 洗手 9 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者良肢位摆放目的, 取得配合 2 指导患者掌握自身翻身技术和注意事项 六 注意事项 1 床应平放, 床头不得抬高, 任何时候避免半卧位 52

71 2 手中不应放置任何东西, 不应在足底放置任何东西, 试图以此避免跖 屈畸形不可取 3 任何时候禁忌拖 拉患侧上肢, 以防止肩关节半脱位 53

72 生命体征监测技术 ( 体温 脉搏 呼吸 血压测量 ) 操作规范 一 操作目的 1 判断患者的体温 脉搏 呼吸 血压有无异常 2 动态监测体温 脉搏 呼吸 血压的变化, 协助诊断, 为预防 治疗 康复 护理提供依据 3 监测血压变化, 间接了解循环系统功能 二 评估要点 1 询问患者身体情况: (1) 病情 营养状况 意识状态 年龄 合作程度 (2) 患者 30 分钟内有无进食 冷热饮 行冷热敷 沐浴 剧烈运动 情绪激动, 基础血压值, 使用兴奋剂 ( 如浓茶 咖啡 ) 使用镇静剂或洋地黄类药物等 (3) 被测量部位有无创伤 手术 炎症 偏瘫 功能障碍 2 向患者解释测量体温 脉搏 呼吸 血压的目的, 取得患者配合 三 物品准备 1 治疗盘内: 血压计 听诊器 体温计 清洁容器 ( 内备已消毒体温计 1 支 ) 另备一容器( 放使用后的体温计 ) 含消毒液的纱布或棉球 弯盘;2 表 ( 带有秒针 );3 记录纸 笔;4 测量肛温时另备润滑剂 棉签 卫生纸;5 医用垃圾桶 生活垃圾桶 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 检查血压计 听诊器 体温计是否完好, 将体温计水银柱甩至 35 以下 4 备齐用物携至床旁, 再次核对 5 根据患者病情 年龄等选择测量体温的方法 协助患者取坐位或卧位 6 测量体温: 按要求放置体温计, 计时 (1) 测腋温 : 擦干患者腋下的汗液, 将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤, 协助患者屈臂过胸夹紧, 防止滑脱 测量时间 10 分钟 54

73 (2) 测口温 : 将水银端斜放于患者舌下热窝, 闭紧口唇, 用鼻呼吸, 测量时间 3 分钟 (3) 测肛温 : 先在肛表前端涂润滑剂, 将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4 厘米, 测量时间 3 分钟, 并用卫生纸擦净肛门 7 测量脉搏: (1) 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉, 力度适中, 以能感觉到脉搏搏动为宜 (2) 一般患者可以测量 30 秒, 脉搏异常者, 测量 1 分钟, 核实后报告医师 8 测量呼吸: (1) 将手放至患者的诊脉部位似诊脉状, 观察患者的胸腹部, 一起一伏为一次呼吸, 测量 30 秒 (2) 危重患者呼吸不易观察时, 用少许棉花置于病人鼻孔前, 观察棉花吹动情况, 计数 1 分钟 9 测量血压: (1) 放置血压计, 保持血压计零点与肱动脉 心脏在同一水平处 取卧位时平腋中线 ; 坐位时平第四肋 (2) 卷袖露手掌向上, 肘部伸直 (3) 打开血压计, 开启水银槽开关 驱尽袖带内空气, 平整地缠于患者上臂膀中部, 下缘距肘窝 2-3 厘米, 缠袖带, 松紧以能插入一指为宜 (4) 听诊器置于肱动脉搏动最明显处, 一手固定, 另一手握加压气球, 关气门, 匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后, 再升高 20-30mmHg (5) 匀速缓慢放气, 速度以水银柱每秒下降 4mmHg 为宜, 注意水银柱刻度和肱动脉声音变化 (6) 在听诊器中听到第一声搏动, 此时水银柱所指的刻度即为收缩压 当搏动声突然变弱或消失, 此时水银柱所指的刻度即为舒张压 ( 如果血压未听清或异常, 需要重测时, 应先将袖带内气体驱尽, 使汞柱将至 0 ) 点后再行测量 ) (7) 测量完毕, 松袖带, 还原听诊器, 整理患者衣物 (8) 排尽血压计袖带内余气, 整理后放入盒内 血压计盒盖右倾 45º, 使水银全部流回槽内, 关闭水银开关, 盖上盒盖, 平稳放置 10 按规定时间取出体温计, 并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数 11 告知患者所有项目的测量结果 55

74 12 整理患者衣 被, 协助患者取舒适体位 询问患者需要, 根据病情行相关知识宣教 13 按要求分类处理用物 14 洗手, 取口罩 15 做好相应记录并将测量结果绘制于体温单上 16 操作速度: 完成时间限 12 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者测量结果 2 告知患者测量体温 脉搏 呼吸 血压时的注意事项 3 告知患者测量口温前 分钟勿进食过冷 过热的食物, 测口温时闭口用鼻呼吸, 勿用牙咬体温计 4 根据患者实际情况, 指导患者或家属学会正确测量体温 脉搏 呼吸 血压的方法 六 注意事项 1 婴幼儿 意识不清或不合作的患者测量体温时, 护理人员应当守护在患者身旁 2 如有影响测量体温的因素时, 应该推迟 30 分钟测量 3 发现体温和病情不符时, 应当复测体温 4 极度消瘦的患者不宜测腋温 5 如患者不慎咬破汞温度计, 应当立即清除口腔内玻璃碎片, 再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收 若病情允许, 进食富含纤维素食物以促进汞的排泄 6 脉搏短绌的患者, 按要求测量脉搏, 即一名护士测脉搏, 另一名护士听心率, 同时测量 1 分钟 7 呼吸的速率会受到意识的影响, 测量时不必告诉患者 8 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟 9 测量血压时保持测量者视线与血压计刻度平行 10 长期观察血压的患者, 做到 四定 : 定时间 定部位 定体位 定血压计 11 按照要求选择合适袖带 12 若衣衫过紧或太多时, 应当脱掉衣服, 以免影响到测量结果 56

75 体温监测技术操作规范 一 操作目的 1 判断患者的体温有无异常 2 动态监测体温变化, 协助诊断, 为预防 治疗 康复 护理提供依据 二 评估要点 1 评估患者病情 年龄 意识状况 合作程度 2 评估测量部位和皮肤情况 3 30 分钟内是否进行剧烈运动, 有无进冷热饮 做冷热敷 洗澡及坐浴 灌肠等治疗 三 物品准备 1 治疗盘内: 清洁容器 ( 内备已消毒体温计 1 支 ) 另备一容器( 放使用后的体温计 ) 含消毒液的纱布或棉球 弯盘 ;2 表;3 记录纸 笔;4 测量肛温时另备润滑剂 棉签 卫生纸 ;5 测腋温时备清洁纱布 1 块 ;6 快速手消毒剂 ;7 医用垃圾桶 生活垃圾桶 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 检查体温计是否完好, 将体温计水银柱甩至 35 以下 4 备齐用物携至床旁, 再次核对 5 根据患者病情 年龄等选择测量体温的方法 协助患者取舒适卧位 6 测量体温: 按要求放置体温计, 计时 (1) 测腋温 : 擦干患者腋下的汗液, 将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤, 协助患者屈臂过胸夹紧, 防止滑脱 测量时间 10 分钟 (2) 测口温 : 将水银端斜放于患者舌下热窝, 闭紧口唇, 切勿用牙咬, 用鼻呼吸, 测量时间 3 分钟 (3) 测肛温 : 患者取侧位或屈膝仰卧位露出臀部, 先在肛表前端涂润滑剂, 将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4 厘米, 测量时间 3 分钟, 并用卫生纸擦净肛门 7 按规定时间取出体温计, 并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数 8 告知患者体温的测量结果, 并记录 57

76 9 整理患者衣 被, 协助患者取舒适体位 询问患者需要, 根据病情行相关知识宣教 10 按要求分类处理用物 11 洗手, 取口罩 12 做好相应记录 13 操作速度: 完成时间限 5 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者测量结果 2 告知患者测量体温的必要性 配合方法及注意事项 3 告知患者测量口温前 分钟勿进食过冷 过热的食物, 测口温时闭口用鼻呼吸, 勿用牙咬体温计 4 根据患者实际情况, 指导患者或家属学会正确测量体温的方法, 并指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮, 以免引起爆炸 5 指导患者处理体温计意外损坏后, 防止汞中毒的方法 六 注意事项 1 婴幼儿 意识不清或不合作的患者测量体温时, 护理人员应当守护在患者身旁 2 如有影响测量体温的因素时, 应该推迟 30 分钟测量 3 发现体温和病情不符时, 应当复测体温, 必要时可同时采用两种不同的测量方式作为对照 4 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多 极度消瘦的患者不宜测腋温 5 婴幼儿 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术或呼吸困难者, 禁忌测量口温 6 如患者不慎咬破汞温度计, 应当立即清除口腔内玻璃碎片, 再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收 若病情允许, 进食富含纤维素食物以促进汞的排泄 58

77 脉搏测量技术操作规范 一 操作目的 1 测量患者的脉搏, 判断有无异常情况 2 监测脉搏变化, 间接了解心脏的情况 二 评估要点 1 患者病情 意识和基础脉率值 2 患者的配合程度 3 患者 30 分钟内有无剧烈运动 情绪波动 进食 使用兴奋剂 ( 如浓茶 咖啡 ) 使用镇静剂或洋地黄类药物 4 有无心血管疾病, 被测量部位有无血管病变 皮肤有无损伤 三 物品准备 1 记录本 笔 表( 带有秒表 );2 必要时备听诊器 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至床旁, 再次核对 4 协助患者取坐位或卧位 手臂轻松放置于床上或桌面上 5 以食指 中指 无名指的指腹按压桡动脉或其他表浅大动脉, 力度适中, 以能感觉到脉搏搏动为宜 6 一般患者可以测量 30 秒, 脉搏异常者, 测量 1 分钟, 核实后报告医师 7 告知患者脉搏次数, 并记录 8 整理患者衣 被, 询问患者需要 根据病情行相关知识宣教 9 酌情处理用物 洗手, 脱口罩 10 做好相应记录 11 操作速度: 完成时间限 3 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者测量结果 2 根据患者实际情况, 指导患者或家属学会正确测量脉搏的方法 六 注意事项 1 脉搏短绌的患者, 需一名护士测脉搏, 另一名护士听心率, 同时测量 1 59

78 分钟 2 如患者有紧张 剧烈运动 哭闹等情况, 需稳定后测量 3 脉搏细弱难以触诊时, 可用听诊器听诊心率 1 分钟代替 4 除桡动脉外, 可测颞动脉 肱动脉 颈动脉 腋动脉 足背动脉等 5 切忌用大拇指诊脉 60

79 呼吸测量技术规范 一 操作目的测量患者的呼吸频率, 监测呼吸变化 二 评估要点 1 患者病情 意识状态及年龄 2 患者 30 分钟内有无剧烈运动 情绪波动 3 胸腹部有无外伤 皮肤感染( 如带状疱疹等 ) 4 有无心 肺疾患等 三 物品准备 1 记录本 笔 表( 带有秒表 );2 必要时备棉花 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩, 备齐用物携至床旁, 再次核对 4 协助患者取平卧位 手臂轻松放置于床上 5 视病情不同:( 测量时, 操作者应保持视线与患者胸廓水平平齐, 婴幼儿及呼吸不规律者应测满 1 分钟 ) (1) 将手放置患者的诊脉部位似诊脉状, 观察患者的胸腹部, 一起一伏为一次呼吸, 测量 30 秒 (2) 危重患者呼吸不易观察时, 用少许棉花置于病人鼻孔前, 观察棉花吹动情况, 计数 1 分钟 6 告知患者呼吸次数, 并记录 7 整理患者衣 被, 询问患者需要 必要时行相关知识宣教 8 酌情处理用物 洗手, 脱口罩 9 做好相应记录 10 操作速度: 完成时间限 3 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者测量结果 2 根据患者实际情况, 指导患者或家属学会正确测量呼吸的方法 六 注意事项 1 呼吸的速率会受到意识的影响, 测量时不必告诉患者 2 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟 61

80 血压监测技术操作规范 一 操作目的 1 测量和记录患者血压 判断有无异常情况 2 监测血压变化, 间接了解循环系统功能 二 评估要点 1 患者病情 基础血压值和用药情况 2 意识状态及合作程度 3 患者 30 分钟内有无热敷 沐浴 运动 情绪波动 4 被测量肢体有无偏瘫 功能障碍, 测量部位皮肤有无损伤 三 物品准备 1 治疗盘: 血压计 听诊器 弯盘 ;2 记录纸 笔 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 检查血压计 听诊器 4 备齐用物携至床旁, 再次核对 5 根据患者病情 年龄等选择测量血压的方法 协助患者取坐位或卧位 6 测量血压: (1) 放置血压计, 保持血压计零点与肱动脉 心脏在同一水平处 取卧位时平腋中线 ; 坐位时平第四肋 (2) 卷袖露臂, 手掌向上, 肘部伸直 (3) 打开血压计, 开启水银槽开关 驱尽袖带内空气, 平整地缠于患者上臂膀中部, 下缘距肘窝 2-3 厘米, 松紧以能插入一指为宜 (4) 听诊器置肱动脉搏动最明显处, 一手固定, 另一手握加压气球, 关气门, 匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后, 再升高 20-30mmHg (5) 匀速缓慢放气, 速度以水银柱每秒下降 4mmHg 为宜, 注意水银柱刻度和肱动脉声音变化 (6) 在听诊器中听到第一声搏动, 此时水银柱所指的刻度即为收缩压 当搏动声突然变弱或消失, 此时水银柱所指的刻度即为舒张压 ( 如果血压未听清或异常, 需要重测时, 应先将袖带内气体驱尽, 使汞柱降至 0 ) 点后再行测量 ) 62

81 (7) 测量完毕, 松袖带, 还原听诊器, 整理患者衣物 (8) 排尽血压计袖带内余气, 整理后放入盒内 血压计盒盖右倾 45º, 使水银全部流回槽内, 关闭水银开关, 盖上盒盖, 平稳放置 7 告知患者测得的血压值, 并记录 8 整理患者衣 被, 协助患者取舒适体位 询问患者需要, 根据病情行相关知识宣教 9 按要求分类处理用物 10 洗手, 取口罩 11 做好相应记录 12 操作速度 : 完成时间限 7 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者测量结果 2 告知患者测量血压的目的 意义 注意事项和配合方法 3 根据患者实际情况, 指导患者或家属学会正确测量血压的方法, 药物的作用和副作用 六 注意事项 1 保持测量者视线与血压计刻度平行 2 长期观察血压的患者, 做到 四定 : 定时间 定部位 定体位 定血压计 3 按照要求选择合适袖带 4 若衣衫过紧或太多时, 应当脱掉衣服, 以免影响到测量结果 5 偏瘫患者选择健侧上臂测量血压 63

82 血氧饱和度监测技术操作规范 一 操作目的监测患者机体组织缺氧状况, 为氧疗等治疗提供依据 二 评估要点 1 了解患者身体状况 意识状态 吸氧流量 自理能力 合作程度 2 向患者解释监测目的及方法, 取得患者合作 3 评估指( 趾 ) 甲循环 皮肤完整性以及肢体活动情况 4 评估周围光照条件, 是否有电磁干扰 三 物品准备无创血氧饱和度监测仪, 或者将监测仪模块及导体与多功能监护仪连接 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 4 检查仪器功能是否完好 5 备齐用物携至床旁, 再次核对 协助患者取舒适卧位, 清洁局部皮肤及指 ( 趾 ) 甲 6 接好电源, 开启开关 7 将传感器正确安放于患者手指 足趾或耳廓处( 有红色指示灯一端放于患者甲床 ), 使其光源透过局部组织, 保证接触良好 8 根据患者病情调整振幅及报警界限 9 整理床单位, 协助患者取舒适体位, 询问需求 10 处理用物 洗手, 取口罩 11 定时巡视, 观察病情并做好记录 12 操作速度: 完成时间限 3 分钟以内 五 指导要点 1 告知监测目的 方法及注意事项 2 告知患者不可随意摘取传感器 3 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机, 以免干扰监测波形 六 注意事项 64

83 1 SpO2 监测报警低限设置为 90%, 观察监测结果, 发现异常及时报告医 师 2 下列情况可以影响监测结果: 患者发生休克 体温过低 使用血管活性药物及贫血等 周围环境光照太强 电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果 3 注意为患者保暖, 患者体温过低时, 采取保暖措施 4 观察患者局部皮肤及指( 趾 ) 甲情况, 定时更换传感器位置 5 怀疑 CO( 一氧化碳 ) 中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪 65

84 心电监测技术操作规范 一 操作目的监测患者心率 节律变化等生命体征参数变化, 为病情诊断及治疗提供信息支持 二 评估要点 1 评估患者病情 意识状态 2 评估患者胸部皮肤状况 3 对清醒患者, 告知监测目的及方法, 取得患者合作 4 评估患者周围环境, 有无电磁波干扰 三 物品准备 1 心电监护仪( 包括监护导联线 );2 电极 3-5 个 ;3 75% 乙醇 ;4 棉签 ;5 纱布;6 弯盘;7 治疗卡;8 根据需要携带监测血氧饱和度 无创血压等的导联线 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 检查监护仪功能及导线连接是否正常 4 备齐用物携至患者床旁, 再次核对 5 根据患者病情, 协助患者取平卧位或半卧位 6 连接电源线, 然后打开监护仪开关 7 暴露患者胸部皮肤, 酌情关门窗备屏风 选择电极放置的位置 : 红色 (F) 置于左锁骨中线 4-5 肋间, 黑色 (L) 置于左锁骨中线中点下缘或胸骨左缘第 2 肋间, 白色 (R) 置于右锁骨中线中点下缘或胸骨右缘第 2 肋间 8 清洁患者皮肤, 一般用 75% 乙醇棉签清洁, 纱布擦干, 必要时在电极安放处剃除体毛, 保证电极与皮肤表面接触良好 9 将电极片连接至监测仪导联线上, 按照监测仪标识要求, 粘贴于患者胸部正确位置, 避开伤口, 必要时应当避开除颤部位 10 按键调节导联 振幅, 保证监测波形清晰 无干扰, 设置相应合理的报警界限, 但不能关闭报警声音, 必要时走纸记录心电图情况 11 如需同时监测血压 血氧饱和度等, 将监测模块或导联线插入多功能 66

85 监护仪上即可作相应监测 12 协助患者穿好衣服, 取舒适卧位, 整理床单位 13 根据病情行相关知识宣教 14 清理用物 15 洗手, 取口罩, 记录 16 操作速度: 完成时间 20 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者心电监测的目的及配合事项, 取得合作 2 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机, 以免干扰监测波形 3 指导患者学会观察电极片周围皮肤情况, 不要自行移动或者摘除电极片, 如有痒痛感及时告诉医护人员 六 注意事项 1 根据患者病情, 协助患者取平卧位或者半卧位 2 密切观察心电图波形, 及时处理干扰和电极脱落 带有起搏器的患者要区别正常心率与起搏心率 3 每日定时回顾患者 24 小时心电图监测情况, 必要时记录 4 正确设定报警界限, 不能关闭报警声音 5 放置电极片时应避开伤口 瘢痕 中心静脉插管 起搏器及电除颤时电极板的位置 定期观察患者粘贴电极片处的皮肤, 定时更换电极片和电极片位置 6 对躁动患者, 应当固定好电极和导线, 避免电极脱落以及导线打折缠绕 7 停机时, 先向患者说明, 取得合作后关机, 断开电源 8 心电监护不具有诊断意义, 如需更详细了解心电图的变化, 需做常规导联心电图 67

86 面部清洁操作规范 一 操作目的帮助不能进行自我面部清洁的患者保持面部清洁与舒适 二 评估要点 1 患者的病情 意识 生活自理能力及个人卫生习惯 2 选择实施面部清洁的时间 三 物品准备 1 清洁的脸盆一个;2 毛巾;3 润肤乳 四 操作要点 1 评估患者, 向患者及家属解释操作目的 步骤和必要的配合 2 洗手, 准备用物 3 关闭门窗, 围好屏风, 调节室温至 24 以上, 水温 适宜的温水半盆和清洁的毛巾 5 将毛巾拧干至不滴水, 清洁患者的面部及颈部, 顺序为 : 洗眼 额部 鼻翼 面部 耳后 直到颈部 6 将毛巾拧干, 依次擦净患者面部各处的水 7 尊重患者的个人习惯, 必要时涂润肤乳 8 操作完毕, 协助患者取舒适卧位, 整理床单位清洁 干燥 按需更换床单, 取合适卧位, 开窗通风 9 清理用物, 洗手后记录患者情况及效果 10 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 防止患者受凉, 保护患者隐私 2 注意水温, 以免受凉 3 动作要敏捷, 为取得按摩效果可适当用力 4 注意洗净耳后 耳廓褶皱处 六 注意事项 1 擦洗中应根据情况更换热水 脸盆及毛巾 2 擦洗过程中注意观察患者皮肤有无异常及病情, 若出现寒战 面色苍白等情况时, 应立即停止擦洗, 给予适当处理 68

87 沐浴技术操作规范 一 操作目的协助患者安全 舒适地进行沐浴 二 评估要点 1 患者的年龄 病情 意识状态 移动能力 皮肤感觉与完整性 2 沐浴环境的安全性 三 物品准备 1 沐浴床/ 椅 ;2 坐凳;3 清洁衣裤;4 沐浴用品等 四 操作要点 1 评估患者, 告知患者操作目的 安全注意事项 贵重物品妥善存放 2 洗手, 必要时穿防水围裙 3 检查门窗严密性和通风设施 必要时推患者至浴室 4 用防水膜或敷料覆盖留置针 伤口 引流管等 5 调节室温至 22 以上, 水温 协助患者脱去衣服 7 按面颈 四肢 胸 腹 背及会阴顺序清洁, 需要时与洗头同时进行 8 必要时用肥皂或沐浴液清洗 9 清水彻底冲洗 10 观察皮肤情况, 擦干皮肤, 擦干沐浴床或椅 11 协助患者穿衣 12 推患者回病房, 根据意愿取舒适卧位 13 更换浸湿的敷料 14 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 行动不便 较虚弱的患者可以选择坐位沐浴 2 对肢体活动受限 长期卧床 生活不能自理的患者选择擦浴或使用沐浴床 / 椅给予清洁 3 注意观察沐浴过程中及沐浴后患者的病情变化, 必要时记录 六 注意事项 1 创伤及需要卧床休息者, 不宜沐浴 69

88 2 饭后 1 小时才能进行沐浴, 以免影响消化 3 糖尿病患者严禁空腹和在注射胰岛素后空腹沐浴 4 身体不适暂不进行沐浴 5 随时了解沐浴患者情况 注意防滑 防跌倒 防烫伤 6 沐浴中出现头晕 心慌等不适及时呼叫 7 自行沐浴者, 嘱浴室不锁门, 在门外挂牌示意 70

89 床上擦浴操作规范 一 操作目的 1 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适 2 促进皮肤的血液循环, 增强其排泄功能, 预防皮肤感染和压疮等并发 症 二 评估要点 1 患者病情 生活自理能力 皮肤完整性 2 患者床上擦浴的需要 频率 持续时间等 三 物品准备 1 清洁衣裤;2 毛巾;3 水桶及脸盆;4 屏风;5 浴皂或沐浴液;6 爽身粉 ;7 必要时备便盆和便巾 四 操作要点 1 评估患者, 向患者及家属解释操作的目的 步骤和必要的配合 2 洗手, 准备用物 3 关闭门窗, 围好屏风, 调节室温至 24 以上, 水温 脸盆置于合适处, 倒入热水, 将毛巾包在右手上, 左手扶托患者头顶部, 为患者洗脸及颈部 先擦眼, 由内眦向外眦擦拭, 然后擦洗一侧额部 颊部 鼻翼 人中 耳后 下颌, 直至颈部 同法擦另一侧, 用较干毛巾依次擦洗一遍 5 脱下患者衣服, 在擦洗部位下铺大毛巾, 按顺序擦洗两上肢 胸 腹部 ; 各部位先用浴皂的小毛巾擦洗, 再用湿毛巾擦去皂液, 清洗毛巾后再擦洗, 最后用浴巾边按摩边擦干 (1) 上肢由远端向近心端擦洗 ;(2) 擦洗乳房应环形用力 ;(3) 腹部以脐为中心, 顺结肠走向擦洗 6 协助患者侧卧, 背向护士, 依次擦洗后颈部 背臀部, 擦洗后进行背部按摩, 协助患者穿好上衣 7 嘱患者平卧, 协助脱其裤, 擦洗下肢 会阴 双足, 擦干, 穿好裤子 8 擦洗完毕可适当做按摩, 根据需要给予爽身粉 修剪指 ( 趾 ) 甲, 为患者梳头 9 整理床单位, 按需要更换床单, 取合适卧位, 开窗通风 10 清理用物, 洗手后记录患者情况及效果 71

90 11 操作速度: 完成时间 10 分钟以内 五 指导要点 1 防止患者受凉, 保护患者隐私 2 尽量减少翻身和暴露, 以免受凉 3 动作要敏捷, 为取得按摩效果可适当用力 4 注意洗净耳后 耳廓 脐部 皮肤褶皱处 腹股沟 趾间 六 注意事项 1 饭后不宜马上擦浴 2 擦洗中应根据情况更换热水 脸盆及毛巾 3 擦洗过程中注意观察患者皮肤有无异常及病情, 若出现寒战 面色苍白等情况时, 应立即停止擦洗, 给予适当处理 72

91 头发清洁与床上洗头操作规范 一 操作目的 1 维护头发整齐清洁, 增进美观, 促进舒适及维护自尊 2 去除头皮屑及污物, 防止头发损伤, 减少头发异味, 减少感染的机会 3 刺激局部的血液循环, 促进头发的代谢和健康 二 评估要点 1 患者自理能力及个人卫生习惯 2 患者合作程度 3 头发和皮肤的清洁度 4 头皮有无感染 破损 三 物品准备 1 洗头用品;2 洗头槽;3 洗头器或自制橡胶马蹄卷;4 电吹风 四 操作要点 1 评估患者, 向患者及家属解释操作目的及过程 2 准备物品 3 协助患者排空大小便 调节室温在 22 以上, 水温为 尽量按照患者的习惯选择洗头液或根据患者发质选择洗头液 5 患者取斜角卧位或取仰卧位, 去除床头板 枕头移至患者肩下 垫橡胶单及大毛巾于枕上 6 用纱布遮双眼, 非脱脂棉球塞两耳 7 确定合适水温后, 充分润湿头发, 洗发 直至洗净 8 吹干头发, 梳理整齐 9 整理用物, 必要时为患者更衣 协助患者取舒适卧位 10 操作速度: 完成时间 10 分钟以内 五 指导要点 1 用指腹部揉搓头皮和头发, 力量适中, 避免抓伤头皮 2 洗头过程中保持衣服和床单位清洁 干燥 3 注意观察患者一般情况 六 注意事项 1 过于虚弱和头部伤口未愈合的患者不宜洗头 2 天冷时注意关门窗 风扇, 防止风直接吹向患者 3 防止水流入眼睛及耳朵 4 及时擦干或吹干头发, 防止受凉 73

92 床上梳头操作规范 一 操作规范 1 刺激头部血液循环, 促进头发的生长和代谢 2 使患者外表美观 感觉舒适 二 评估要点 1 患者病情 生活自理能力 2 患者对自身仪表的重视程度及合作程度 3 头发的长短 清洁度, 头皮有无伤口 感染 4 头部皮肤情况 三 物品准备 1 梳子;2 扫床用品;3 30% 酒精 四 操作要点 1 评估患者, 解释梳头的目的及过程 2 根据患者需要准备用物 患者取坐位或卧位 3 铺治疗巾于患者枕上或肩上 4 使用圆钝齿的梳子由发根到发梢梳头 5 询问患者的感受, 观察病情变化 6 协助患者采取舒适卧位 7 布置整理床单位, 清理用物 8 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 避免强行梳拉, 造成患者疼痛 若长头发或遇头发打结, 可用 30% 酒精湿润后再梳顺 2 梳头时注意观察头皮情况和脱发情况 3 长发酌情编辫或扎成束, 但不可太紧 六 注意事项 1 头部手术或有伤口的患者待头部伤口愈合后梳头, 或在换药前进行梳头, 梳头时避开伤口处 2 化疗脱发严重的患者, 梳头时动作应轻柔 74

93 足部清洁操作规范 一 操作目的 1 帮助不能进行足部清洁的患者保持足部的清洁与舒适 2 促进足部的血液循环 二 评估要点 1 患者病情 生活自理能力 足部皮肤情况 2 患者足部清洁的需要 频率 持续时间等 3 患者适宜的清洁方法 三 物品准备 1 屏风;2 毛巾;3 水桶及脸盆内盛 温水 ;4 浴皂或沐浴液; 5 一次性看护产垫;6 必要时备润肤乳 四 操作要点 1 评估患者, 向患者及家属解释操作目的 步骤和必要的配合 2 洗手, 准备用物 3 关闭门窗, 围好屏风, 调节室温至 24 以上, 水温 若病情允许, 协助患者坐起, 戴上清洁手套, 将患者裤脚挽起至膝部, 双足放入温水盆中, 用毛巾擦洗小腿内外踝 足跟 足底 足趾 5 只能平卧的患者可协助将下肢及足部移至护士近侧床边, 小腿下垫一次性看护产垫, 将患者裤脚挽起至膝部, 用温水毛巾擦拭患者的小腿 内外踝 足跟 足底 足趾 再拧干毛巾同法擦干各部位 ( 酌情涂擦润肤乳 ) 6 操作过程中与患者沟通, 了解其感受及需求, 密切观察患者病情, 发现异常及时处理 7 为患者穿好衣裤, 根据情况更换清洁衣裤和床单被服 协助患者取舒适卧位, 开窗通风 8 清理用物, 洗手后记录患者情况及效果 9 操作速度: 完成时间 5 分钟以内 五 指导要点 1 防止患者受凉, 保护患者隐私 2 注意水温, 以免受凉 3 动作要敏捷, 为取得按摩效果可适当用力 75

94 4 注意洗净足趾间褶皱处 5 足部干燥时, 可根据需要用润肤乳 六 注意事项 1 擦洗中应根据情况更换热水 脸盆及毛巾 2 擦洗过程中注意观察患者皮肤有无异常及病情变化, 若出现寒战 面色苍白等情况时, 应立即停止擦洗, 给予适当处理 76

95 会阴消毒技术操作规范 一 操作目的为阴道操作 自然分娩及妇产科手术做准备 二 评估要点 1 询问和了解患者身体状况 孕周 产程进展情况及有无阴道流血 流液, 意识状态 合作程度 2 检查会阴清洁度及外阴皮肤情况, 做好操作前的解释工作 3 评估环境温度及隐蔽程度 三 物品准备 1 治疗盘内: 消毒棉球 消毒纱布 一次性治疗碗 2 个 一次性手套 剃刀 无菌持物钳 一次性治疗巾 弯盘 ;2 10% 肥皂液 ;3 0.5% 活力碘棉球 ; 4 0.9% 生理盐水 ;5 水壶 壶内盛温开水;6 快速手消毒剂;7 医用垃圾桶 生活垃圾桶 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 3 洗手, 戴口罩 4 备齐用物携至产床旁或检查床旁 再次核对 5 注意保护患者隐私, 用屏风遮挡 6 铺一次性治疗巾, 协助患者取膀胱截石位或外展屈膝位, 露出外阴部 腹部及腿部注意保暖 7 戴手套, 清洁外阴 :1 用无菌持物钳夹取消毒棉球蘸肥皂水擦洗外阴部, 顺序是小阴唇 大阴唇 阴阜 大腿内侧上 1/3 会阴 肛门周围 肛门 2 用剃刀剃去阴毛 3 更换无菌持物钳夹取消毒棉球用温开水依顺序冲去肥皂水 重复 1 遍后取无菌纱布擦干 8 消毒 第一遍消毒: 更换持物钳夹取 0.5% 活力碘棉球消毒小阴唇 大阴唇 阴阜 大腿内侧上 1/3 会阴 肛门周围 肛门 根据需要第二遍消毒 : 更换持物钳, 消毒步骤同上 9 撤去治疗巾 10 脱手套 77

96 11 整理床单位 12 处理用物 13 洗手, 取口罩 14 操作速度: 完成时间 8 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者操作目的及注意事项, 指导操作过程中臀部勿抬起, 以免冲洗水流入后背 2 嘱患者如果宫缩来临时身体不要左右翻动, 以免影响消毒效果 3 告知患者双手不能触碰消毒区域 六 注意事项 1 消毒原则: 从内向外, 自上而下 2 操作过程中注意遮挡产妇, 给予保暖, 避免受凉 3 进行第二遍外阴消毒时消毒范围不能超过第一遍消毒范围 4 操作中注意遵守无菌原则, 动作轻柔 5 使用消毒棉球前应擦净血渍及分泌物, 酌情增加肥皂水棉球擦洗次数 78

97 会阴擦洗技术规范 一 操作目的 1 保持会阴及肛门部清洁 2 促进患者舒适和会阴伤口愈合 3 防止生殖系统 泌尿系统逆行感染 二 评估要点 1 询问了解患者身体状况, 会阴部及会阴伤口愈合情况, 分泌物及其性 质 2 留置尿管者, 应注意导尿管是否通畅, 避免滑脱 扭曲 3 向患者解释会阴擦洗的目的及配合事项, 以取得配合 三 物品准备 1 留置尿管者:(1) 治疗盘 无菌治疗碗 1 个内盛 0.5% 活力碘棉球 9 个 无菌镊子 1 把 弯盘 1 个, 一次性手套 一次性治疗巾 ;(2) 浴巾 ;(3) 生活垃圾桶 医用垃圾桶 快速手消毒剂 2 会阴有伤口者:(1) 治疗盘 0.5% 活力碘棉球 15 个 95% 酒精或 50% 硫酸镁 无菌纱布 1 块 无菌治疗碗 2 个 无菌镊子 2 把 弯盘 1 个, 一次性手套 一次性治疗巾 ;(2) 浴巾 ;(3) 生活垃圾桶 医用垃圾桶 快速手消毒剂 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对床号 姓名 住院号, 评估患者 3 协助排空膀胱, 清洗外阴 4 洗手, 戴口罩 5 备齐用物携至患者床旁, 再次核对 6 关门窗, 拉窗帘, 必要时用屏风遮挡 7 松开床尾盖被, 协助患者脱去对侧裤腿盖于近侧腿上, 并盖上浴巾, 用盖被遮盖对侧腿 8 协助患者取外展屈膝仰卧位, 露出外阴 9 铺一次性治疗巾于臀下, 将弯盘放于会阴处, 治疗碗放于两腿之间 10 一手戴手套, 另一手持镊夹取消毒棉球进行擦洗 擦洗原则为由内向外, 由上至下, 由对侧到近侧 79

98 (1) 女病人留置尿管者以一手分开小阴唇, 依次擦洗 : 尿道口 尿管 对侧小阴唇 近侧小阴唇 对侧阴唇沟 近侧阴唇沟 对侧大阴唇 近侧大阴唇 肛周及肛门 (2) 男病人留置尿管者一手用无菌纱布包裹住病人阴茎, 将包皮向后推, 依次旋转擦洗尿道口 尿管 龟头 冠状沟, 弃去纱布, 依次擦洗阴茎及阴囊 (3) 会阴有伤口患者擦洗方法 : 伤口 伤口上侧 伤口下侧 尿道口 对侧小阴唇 近侧小阴唇 对侧阴唇沟 近侧阴唇沟 对侧大阴唇 近侧大阴唇 肛周及肛门, 将镊子放入弯盘内, 更换另一镊子再次擦洗伤口 伤口上侧 伤口下侧, 酌情取 95% 酒精或 50% 硫酸镁纱布湿敷伤口 分钟 11 擦洗完毕, 撤去治疗巾, 脱手套 12 询问患者需要, 整理病床单位, 协助患者取舒适卧位, 行相关知识指导 13 处理用物 14 洗手, 取口罩 15 做好护理记录 16 操作速度: 完成时间 8 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者会阴擦洗的目的及注意事项, 操作前排空膀胱 2 有留置尿管者, 指导活动时注意勿使尿管滑脱 3 会阴有伤口者, 嘱保持大便通畅, 防止便秘, 便后及时清洗, 保持会阴部的清洁干燥 六 注意事项 1 擦洗时应注意观察会阴部及会阴伤口周围组织有无红肿 分泌物及其性质和伤口愈合情况 2 对有留置尿管者, 应注意导尿管是否通畅, 避免滑脱或扭曲 每日擦洗 2 次, 并每日更换尿袋 ( 抗返流引流袋每周更换一次 ) 3 注意保护患者隐私, 应关门窗, 拉隔帘 4 擦洗时每个棉球限用一次, 勿反复涂擦 5 每次擦洗前后, 护理人员均需洗净双手, 注意无菌操作 6 男病人擦洗时须将包皮下推, 擦洗完毕将包皮还原, 以防止包皮嵌顿 80

99 更衣技术操作规范 一 操作目的协助不能自行更衣的患者更换清洁衣服 满足安全和舒适的需要 二 评估要点 1 病情 意识状态 生活自理能力 沟通理解能力 2 肌肉张力 有无肢体强直和痉挛 3 有无偏瘫 肢体损伤 骨折 手术和皮肤破损 4 年龄 身高 体重 心理状态和需求 三 物品准备 1 清洁 大小合适的衣服;2 被服;3 污物车 四 操作要点 1 评估患者 告知更衣目的 方法及配合操作的方法及注意事项 2 调节病房温度在 22 以上, 拉好围帘或设置好屏风, 更换患者尿布或让其排空大小便 3 协助患者取坐位 半卧位, 妥善固定和处理各种引流管和导管 4 协助患者脱衣裤并观察患者全身皮肤情况 5 协助患者穿衣裤 6 整理用物和床单位 7 协助患者取舒适卧位 8 记录操作名称 时间 患者的反应及观察到的异常情况 给予的处理与结果 9 操作速度: 完成时间 8 分钟以内 五 指导要点 1 脱衣服时无肢体活动障碍者, 先近侧, 后远侧 ; 偏瘫或一侧肢体手术 创伤的患者, 先健侧, 后患侧 穿衣服时无肢体活动障碍者, 先远侧, 后近侧 ; 偏瘫或一侧肢体手术 创伤的患者, 先患侧, 后健侧 2 对肌张力高或者关节挛缩的患者, 不可强行拉开关节, 应先行按摩, 使肌肉放松后再行更衣 六 注意事项 1 操作过程稳妥 安全, 患者感到舒适 2 及时发现异常并给予处理 3 注意环境的私密性 81

100 口腔护理技术操作规范 一 操作目的 1 保持口腔清洁, 预防感染等并发症 2 观察口腔内情况, 提供病情变化的信息 3 促进患者舒适 二 评估要点 1 评估患者的病情 意识和配合程度 2 观察口唇 口腔黏膜 牙龈 舌头有无异常; 口腔有无异味 ; 牙齿有无松动, 有无活动性义齿 3 向患者解释口腔护理的目的 方法 注意事项及配合要点, 取得患者配合 三 物品准备 1 治疗盘 治疗碗 2 个 ( 一个盛漱口水溶液, 一个盛浸湿的无菌棉球 ) 弯止血钳 镊子 纱布 手电筒 棉签 深弯盘 治疗巾 吸水管 水杯内盛温开水 液体石蜡, 根据病情选择口腔护理溶液, 必要时备开口器 ;2 其他: 医嘱单 治疗卡 快速手消毒剂 医用垃圾桶 生活垃圾桶 四 操作要点 1 核对医嘱 2 核对患者床号 姓名 住院号, 评估患者, 有义齿者先取下 3 洗手, 戴口罩, 选择口腔护理溶液, 清点棉球数量 4 备齐用物携至床边, 再次核对 5 协助取合适体位, 侧卧或者仰卧, 头偏向操作者一侧 6 取治疗巾, 围于患者颌下, 置弯盘于口角旁 7 棉签湿润口唇 8 协助患者用吸水管吸水漱口, 指导患者正确的漱口方法, 避免呛咳或者误吸 必要时用治疗巾擦净口唇周围 9 嘱患者张口, 操作者一手持手电筒, 一手持压舌板观察口腔情况 对于昏迷患者, 使用开口器时, 应从臼齿处放入 10 用弯止血钳夹取含有口腔护理溶液的棉球, 拧干棉球 嘱患者咬合上 下齿, 擦洗对侧牙齿外侧面 2 次 ; 近侧牙齿外侧面 2 次 ( 纵向擦洗到门齿 ), 要 82

101 求动作轻柔, 避免金属钳端碰到牙齿, 损伤粘膜及牙龈, 对凝血功能差的患者应当特别注意 11 嘱患者张口, 擦洗对侧上内侧面 上咬合面 ; 下内侧面 下咬合面 ( 由内向外, 纵向擦洗到门齿 ), 弧形擦洗对侧颊部 12 同法擦洗近侧 昏迷患者应当注意棉球干湿度, 禁止漱口 13 擦洗硬腭 舌面及舌下( 对侧 近侧 ) 14 协助患者漱口, 用纱布擦净患者口唇 15 再次用电筒查看口腔情况, 确定是否清洁干净 16 撤去弯盘及治疗巾 17 再次核对, 清点棉球数量 询问患者感受, 协助患者取舒适体位, 整理床单位 18 处理用物 19 洗手, 取口罩 20 记录 21 操作速度: 完成时间限 10 分钟以内 五 指导要点 1 告知患者在操作过程中的配合事项 2 指导患者正确的漱口方法, 避免呛咳或误吸 六 注意事项 1 操作者动作轻柔, 避免金属钳端碰到牙齿, 损伤粘膜及牙龈, 对凝血功能差的患者应当特别注意 2 对昏迷患者应当注意棉球干湿度, 禁止漱口 3 使用开口器时, 应从臼齿处放入 4 擦洗时须用止血钳夹紧棉球, 每次一个, 防止棉球遗留在口腔内 5 如患者有活动性假牙或义齿应先取下后再进行操作 6 护士操作前后应当清点棉球数量 83