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1 医院规章制度汇编 护理管理分册 ( 八 ) ( 临床护理常规 ) 上册 二 0 一七年六月

2 医院文化要素 一 功能任务 : 坚持医院公益性, 加强 质量与安全 服务与管理 科研与教学 技术与绩效 的持续改进二 目标 : 创建国家三级甲等综合医院 全省乃至中南地区一流县级综合医院三 核心价值观 : 科学友善良知四 服务宗旨 : 一切为病人为病人一切为一切病人五 院训 : 普爱诚信勤学超越六 医院愿景 : 群众信赖社会敬重员工自豪

3 修订说明 截止 2017 年 4 月 30 日, 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 已按程序完成修订审编, 现以此予以发布 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 是医院各级质量管理组织运行各种质量管理方法, 持续改进质量管理取得新进展 新成效, 形成的又一套医院质量管理体系文件, 标志着医院质量文化的提升, 进一步体现了我院 以病人为中心 的管理理念 ; 同时, 也是医院实现闭环管理的体现, 是医院管理的工具和手段, 是医院员工的行为准则和操作指南, 具有科学性 引领性 操作性和适用性 医院规章制度汇编 (2017 年版 ) 在原 制度 职责 流程 预案 (2015 年版 ) 基础上, 更新优化 110 个, 废止 2 个, 增补 123 个 其中医疗优化 33 个, 增补 25 个 ; 护理优化 8 个, 增补 23 个 ; 院感优化 2 个, 增补 4 个 全套共 8 类 18 册, 其中党务综合类 行政综合类 财务后勤类 院感管理类 药事管理类各 1 册, 医疗类 3 册, 护理类 9 册, 应急预案 1 册 各类人员在学习与执行过程中, 若发现问题, 请及时运用管理工具去科学完善并修订 2017 年 5 月 31 日

4 本册修订说明 内容修改 1 目录 P3 第二十六章第四节 睾九扭转的护理 修订为 睾丸扭转的护理 2 P6 第 2 行 避免冷空气刺微 修订为 避免冷空气刺激 3 P11 第 6 行实验室检查 : 査血常规 修订为 查血常规 4 P12 第 21 行 如口渴 皮肤黏膜干燥 修订为 如口渴 皮肤粘膜干燥 5 P23 第 12 行 注者观察患者吸氧流量 修订为 注意观察患者吸氧流量 6 P35 第 25 行 防治感染 修订为 防止感染 7 P39 第 30 行 防治并发症 修订为 防止并发症 8 P40 第 26 行 防治并发症 修订为 防止并发症 9 P45 第 6 行 判断阿托品化标 修订为 判断阿托品化指标 10 P46 第 7 行 理措施 修订为 护理措施 第 24 行 正确使用燃气设备 修订为 正确使用各种燃气设备 11 P51 第 7 行 患者应学会如何应对应激原的方法 修订为 患者应学会如何应对应激源的方法 12 P53 第 5 行 淹发生的时间及情况 修订为 淹溺发生的时间及情况 第 20 行 双手抱水者的腰腹部 修订为 双手抱溺水者的腰腹部 13 P59 第 5 行 肢体保持功能为并制动 修订为 肢体保持功能位并制动 14 P69 第 19 行 易消化的食 修订为 易消化的饮食 15 P78 第 8 行 睾九扭转的护理 修订为 睾丸扭转的护理 16 P84 第 30 行 指导患者及家属有关降压药的相关知识 修订为 指导患者及家属了解有关降压药的相关知识 17 P98 第 20 行 检査血氧饱和度或血气的变化 修订为 检查血氧饱和度或血气的变化 18 P101 第 2 行 以及利于腹腔渗出液的局限 修订为 以利于腹腔渗出液的局限 19 P105 第 23 行 防治诱因及处理并发症 修订为 防止诱因及处理并发症

5 20 P108 第 16 行 防治诱因 修订为 防止诱因 21 P118 第 24 行 伴有除冷汗 恶心 呕吐 面色苍白 修订为 并伴有冷汗 恶心 呕吐 面色苍白 第 26 行 抽血行交叉配血试验 修订为 抽血型交叉配血试验 22 P145 第 5 行 每日刑量为 毫克 修订为 每日剂量为 毫克 22 P147 第 16 行 呼吸训炼及床上活动方法 修订为 呼吸训练及床上活动方法 23 P158 第 27 行 再将球襄导管引入 修订为 再将球囊导管引入 24 P159 第 8 行 调整反摶压力大小及反搏频率 修订为 调整反搏压力大小及反搏频率 25 P160 第 10 行 穿刺部价血肿和出血 修订为 穿刺部位血肿和出血 第 18 行 对切口采用无菌透明黏胶黏贴 修订为 对切口采用无菌透明黏胶粘贴 26 P162 第 31 行 较正首次测量前需暂停中心静脉输液 修订为 校正首次测量前需暂停中心静脉输液 27 P165 第 19 行 人工地把肺循环的功能在体钻进行 修订为 人工地把肺循环的功能在体外进行 28 P167 第 3 行 加强病人的营养交待 修订为 加强患者的营养支持 30 P172 第 4 行 记录尿量应用醒杯 修订为 记录尿量应用量杯 31 P177 第 22 行 一次性吸城管数根 修订为 一次性吸痰管数根 32 P180 第 26 行 立即给与胸外心脏按压 修订为 立即给予胸外心脏按压 33 P183 第 31 行 注意患脖血运 修订为 注意患者血运 34 P199 第 20 行 各好抢救用品 修订为 备好抢救用品 35 P216 第 22 行 呕血及黒便等并发症 修订为 呕血及黑便等并发症 36 P218 第 5 行 乙肝表面抗原和抗丙肝抗休律检查项目 修订为 乙肝表面抗原和抗丙肝抗体检查项目 37 P218 第 20 行 指导患者进行肠道准备 手术当日 5:00 口服第一瓶 50% 硫酸镁 30ml,8:00 口服第二瓶 50% 硫酸镁 30ml,11:00-12:00 口服 1:4 的电解质溶液 2500ml, 或者口服舒泰清 ( 聚乙二醇电解质散剂 )1500ml, 并注意观察

6 病人的排便情况, 根据粪便的情况评估病人的肠道清洁度, 如效果不满意, 及时行清洁灌肠, 直至粪便为清水样为止 修订为 指导患者进行肠道准备 根据预约单上肠镜检查的时间, 指导患者按时间正确服用泻药 上午检查者服用泻药的时间为 : 前一日 19:00 当日 5:00; 下午检查者服用泻药时间为当日 5:00 8:00 口服 20% 甘露醇 500 毫升 ( 肠道治疗者禁用 ) 或口服合爽 ( 复方聚乙醇电解质散剂 )1000 毫升, 并注意观察患者的排便情况, 根据大便的情况评估患者的肠道清洁度, 如效果不满意, 及时行清洁灌肠, 直至排出的大便为清水样 第 26 行 舒泰清的配置及服用方法 : 将舒泰清 (6 大包 +6 小包 ) 全部倒入纸杯中, 加温开水至 750ml 刻度线充分溶解, 半小时内服完一杯, 一小时服完 2 杯 修订为 合爽 ( 复方聚乙醇电解质散剂 ) 的配制及服用方法 : 将合爽 ( 复方聚乙醇电解质散剂 ) 一包放入专用纸杯中, 加温水至 1000 毫升刻度, 充分溶解, 一小时内服完 第 29 行 如果患者选择无痛治疗, 则肠道准备开始时间前移至术前一日的 5PM 即 5PM-8PM-5AM 删掉 38 P227 第 12 行 另一上肢托住安慰 开导患者健侧上肢 修订为 另一上肢托住患者健侧上肢 39 P239 第 11 行 而应到施以持续而轻柔的推力 修订为 而应当施以持续而轻柔的推力 40 P246 第 24 行 带儿童患者的负压 修订为 儿童患者的负压 41 P249 第 14 行 耻骨上膀胱穿刺造痿的病人 修订为 耻骨上膀胱穿刺造瘘的患者 42 P289 第 9 行 或咽不部是否有水 修订为 或鼻咽部是否有水 43 P307 第 8 行 使外耳道变 修订为 使外耳道变直 44 P314 第 3 行 清醒患者头偏侧向一侧 修订为 清醒患者头偏向一侧 第 9 行 该吐出气道内的分泌物 修订为 咳出气道内的分泌物 45 P315 第 1 行 将胃管接负压引流盆 修订为 将胃管接负压引流瓶 第 23 行 床旁常规备管钳 修订为 床旁常规备血管钳 第 26 行 咳痰及口疼痛等情况 修订为 咳痰及伤口疼痛等情况 46 P319 第 24 行 1 评估患者病情 意识状态 营养状况 合作程度 2 评估管饲通路情况 输注方式, 有无误吸风险 ( 新增 ) 47 P321 第 6 行 1 营养液配置后若暂时不输注, 冰箱冷藏, 输注前室温下复温后再输, 保存时间不超过 24 小时 ( 新增 ) 第 19 行 最短长

7 度和最少腔的穿刺导管 修订为 最短长度和最小腔的穿刺导管 48 P324 第 28 行 调节体温 修订为 调节室温 49 P327 第 1 行 是否进食过辣等刺激性食物 修订为 是否进食过辛辣等刺激性食物 第 21 行 RA 与 LL 电极安防在患者上下肢的同一侧 修订为 RA 与 LL 电极安放在患者上下肢的同一侧 50 P329 第 10 行 指导患者避免功能键的使用方法及各种障碍处理方法 修订为 指导患者掌握功能键的使用方法及各种障碍处理方法 51 P330 第 30 行 每次理疗是患者感觉温热即可 修订为 每次理疗使患者感觉温热即可 52 P330 第 6-23 行 1 评估患者的病情 意识状态及合作程度 2 了解患者手术恢复情况, 观察伤口敷料是否干燥 二 护理措施 1 核对医嘱, 核对患者信息, 评估患者 2 准备用物 开微波治疗仪开关, 选择理疗模式, 设定功率 25W-30W, 设定治疗时间 分钟 3 核对床号 姓名 住院号, 询问患者感觉, 注意保暖及保护患者隐私 4 探头距离敷料处 2-3cm, 询问病人感觉, 注意保暖及保护病人隐私 5 治疗完毕, 关闭电源开关, 整理患者床单位 三 健康指导要点告知患者理疗的目 四 注意事项 1 热敏感差的患者通常不用微波治疗 2 微波具有一定的穿透性, 每次理疗使患者感觉温热即可, 如果感觉太烫, 应降低功率以免烫伤 3 患者的眼球 睾丸及孕妇的腹部不得照射 4 对有心脏起搏器的患者不得理疗 5 微波治疗时应取下患者随身携带的金属物 修订为 1 孕周 血压 宫高 腹围 心里状况及理解程度 2 嘱孕妇排空膀胱 二 护理措施 1 携用物至孕妇床旁, 核对孕妇 协助孕妇半卧位或平卧位

8 2 关闭门窗, 遮挡病人, 调节室温 ; 接通电源, 打开监护仪开关 3 暴露腹部触诊确定胎背位置, 涂耦合剂, 找到胎心最强处, 固定 4 打开描记开关, 观察胎心显示, 以及胎心 宫缩曲线描记情况 5 监测 20min 视胎心 胎动及监测情况决定是否延长监测时间 三 健康指导要点 1 告知患者操作目的及配合方法 2 操作前询问孕妇孕周; 嘱孕妇排尿 3 嘱孕妇自觉胎动时按动机钮 四 注意事项 1 监测前检查监护仪运行是否正常 2 教会孕妇自觉胎动时手按胎动机钮的方法 注意孕妇是否及时记录胎动 3 注意仪器走纸是否正常, 图纸描记线是否连续 4 监护过程中, 注意孕妇有无不适主诉 53 P333 第 2 行 裸体置于光疗效果 修订为 裸体置于光疗箱中 54 P336 第 24 行 告知患儿目前的情况和使用氧脉检测仪的目的及必要性 修订为 告知患儿目前的情况和使用脉氧检测仪的目的及必要性 第 26 行 报警声音调节至适合分贝, 不能过高或过低患儿 修订为 报警声音调节至适合分贝, 不能过高或过低

9 目 录 第一篇常见疾病症状护理常规...1 第一章发热患者的护理...1 第二章疼痛患者的护理...3 第三章水肿患者的护理...5 第四章咳嗽与咳痰患者的护理...7 第五章咯血患者的护理...9 第六章肺源性呼吸困难及发绀患者的护理...11 第七章心悸患者的护理...13 第八章胸痛患者的护理...14 第九章恶心与呕吐患者的护理...16 第十章呕血与黑粪患者的护理...18 第十一章腹泻患者的护理...20 第十二章便秘患者的护理...21 第十三章黄疸患者的护理...22 第十四章抽搐与惊厥患者的护理...23 第十五章昏迷患者的护理...25 第十六章窒息患者的护理...27 第十七章呼吸衰竭患者的护理...29 第十八章胸腔积液患者的护理...31 第十九章气胸患者的护理...32 第二十章小儿发热的护理...33 第二篇急危重症护理常规...34 第二十一章总论...34 第一节院前急救的一般护理...34 第二节急诊抢救的一般护理...35 第三节重症监护的一般护理...36 第二十二章常见急危重症护理常规...38 第一节心搏骤停与心肺脑复苏的护理

10 第二节休克的护理...40 一 心源性休克的护理...40 二 失血性休克的护理...41 三 感染中毒性休克的护理...43 四 过敏性休克的护理...44 第三节水 电解质及酸碱失衡的护理...45 一 高钾血症的护理...45 二 低钾血症的护理...46 三 代谢性酸中毒的护理...47 四 代谢性碱中毒的护理...48 第四节多器官功能障碍综合征 (MODS) 护理...49 第五节弥散性血管内凝血 (DIC) 的护理...50 第二十三章急性中毒护理常规...51 第一节急性中毒的护理...51 第二节急性有机磷农药中毒的护理...52 第三节一氧化碳中毒的护理...53 第四节急性酒精中毒的护理...54 第五节急性安眠药中毒的护理...55 第六节新型毒品中毒的护理...56 第七节百草枯中毒的护理...57 第二十四章理化因素所致急危重症护理常规...60 第一节中暑的护理...60 第二节淹溺的护理...61 第三节电击伤的护理...63 第二十五章损伤性急危重症护理常规...65 第一节损伤患者的一般护理...65 第二节多发伤的护理...66 第三节复合外伤的护理...67 第四节颌面 颈部创伤的护理...68 第五节创伤性气胸的护理...70 第六节胸腔内大血管损伤的护理

11 第七节腹腔脏器出血的护理...74 一 腹腔内空腔脏器出血的护理...74 二 腹腔内实质性脏器出血的护理...75 第八节开放性骨折的护理...76 第九节脊椎与脊髓损伤的护理...77 第十节烧伤的护理...79 第十一节咬伤 蜇伤的护理...80 一 动物咬伤的护理...80 三 毒虫蜇伤的护理...82 第二十六章泌尿外科急危重症护理常规...84 第一节急性肾破裂的护理...84 第二节急性膀胱破裂的护理...85 第三节急性尿潴留的护理...86 第四节睾丸扭转的护理...87 第二十七章循环系统急危重症护理常规...89 第一节急性胸痛的护理...89 第二节急性心肌梗死的护理...90 第三节急性心力衰竭的护理...91 第四节危险性心律失常的护理...92 第五节高血压危象的护理...93 第六节主动脉夹层的护理...95 第二十八章神经系统急危重症护理常规...97 第一节脑出血的护理...97 第二节脑梗死的护理...98 第三节蛛网膜下腔出血的护理...99 第四节癫痫持续状态的护理 第五节重症肌无力危象的护理 第二十九章呼吸系统急危重症护理常规 第一节急性呼吸窘迫综合症的护理 第二节急性肺水肿的护理 第三十章消化系统急危重症护理常规

12 第一节急性上消化道大出血的护理 第二节急性肝衰竭的护理 第三节急性梗阻性化脓性胆管炎的护理 第四节急性胆囊炎的护理 第五节胃十二指肠急性穿孔的护理 第六节急性肠梗阻的护理 第三十一章肾内科急危重症护理常规 第一节急性肾衰竭的护理 第三十二章内分泌及代谢系统急危重症护理常规 第一节糖尿病酮症酸中毒的护理 第二节糖尿病高渗性昏迷的护理 第三节低血糖危象的护理 第四节甲状腺危象的护理 第五节肾上腺危象的护理 第三十三章感染性疾病科常见急危重症护理常规 第一节狂犬病的护理 第二节重症肝炎的护理 第三节霍乱的护理 第四节肝性脑病的护理 第三十四章产科急危重症护理常规 第一节产后出血的护理 第二节妊娠期高血压疾病的护理 第三节子痫的护理 第四节前置胎盘的护理 第五节胎盘早剥的护理 第六节脐带脱垂的护理 第七节羊水栓塞的护理 第八节异位妊娠的护理 第三十五章儿科危重症护理常规 第一节新生儿窒息的护理 第二节小儿惊厥的护理

13 第三节小儿急性呼吸衰竭的护理 第四节小儿急性心力衰竭的护理 第五节小儿急性肾衰竭的护理 第三十六章眼科急危重症护理常规 第一节急性细菌性结膜炎的护理 第二节眼球穿孔伤的护理 第三节化学性眼外伤的护理 第四节闭角型青光眼急性发作的护理 第三十七章口腔科急危重症护理常规 第一节颌面部蜂窝织炎的护理 第三十八章耳鼻咽喉科常见急危重症护理常规 第一节鼻出血的护理 第二节急性喉梗阻的护理 第三节喉外伤的护理 第四节气管 支气管异物的护理 第五节食管异物的护理 第六节急性会厌炎的护理 第三十九章皮肤科常见急危重症护理常规 第一节急性荨麻疹的护理 第二节急性接触性皮炎的护理 第三节急性血管性水肿的护理 第四十章 ICU 重症监护患者的护理常规 第一节重型颅脑损伤的护理 第二节急性脑疝的护理 第三节脓毒症和感染性休克的护理 第四节机械通气患者的护理 第五节连续性血液净化治疗的护理 第六节危重患者肠内营养护理 第七节有创动脉血压监测护理 第八节中心静脉压监测护理 第九节重症患者的气道护理

14 第十节体外膜肺技术 (Ecmo) 的护理 第十一节主动脉内球囊反搏技术 (IABP) 的护理 第十二节脉搏连续心排血量监测 (PICCO) 的护理 第十三节冬眠低温疗法的护理 第十四节脑室引流患者的护理 第十五节体外循环术后监护 第十六节体温监测 第十七节脑功能监测 第十八节呼吸功能监测 第十九节肾功能监测 第二十节麻醉复苏的护理 第四十一章常用急救技术操作常规 第一节畅通呼吸道 第二节气管插管术 第三节气管切开术 第四节高压氧治疗法 第五节紧急心脏电复律术 第六节清创缝合术 第七节股静脉穿刺术 第八节直接动脉测压术 第四十二章常用急救仪器应用技术 第一节多参数监护仪使用法 第二节呼吸机使用法 第三节除颤起搏器使用法 第四节床边血气分析仪使用方法 第三篇常用诊疗技术及护理常规 第四十三章内科疾病诊疗技术及护理常规 第一节心内科疾病诊疗技术及护理常规 一 心导管射频消融术 二 经皮冠状动脉介入治疗 三 心包穿刺术

15 第二节临时性心脏起搏器置入术 第三节永久性人工心脏起搏器置入术 第四节电子或纤维胃镜检查 第五节电子或纤维结肠镜检查 第六节内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射治疗 第七节内镜下逆行胰胆管造影术 第八节肾穿刺术 第九节腹膜透析术 第十节骨髓穿刺术 第十一节葡萄糖耐量试验与胰岛素释放试验 第十二节腰椎穿刺鞘内注射术 第十三节血浆置换术 第十四节纤维支气管镜检查 第十五节消化系统诊疗技术及护理常规 一 食管狭窄扩张术 二 胃息肉切除术 三 肠息肉切除术 第十六节感染性疾病诊疗技术及护理常规 一 结肠途径治疗方法及护理 二 人工肝支持治疗方法及护理 三 经皮穿刺肺活检的护理 四 支气管动脉栓塞术的护理 第十七节康复医学科诊疗技术及护理常规 一 良肢位摆放的护理 二 床上翻身训练的护理 三 轮椅 - 床转移的护理 四 排尿障碍的护理 五 排便障碍的护理 第四十四章外科疾病诊疗技术及护理常规 第一节脑室引流术 第二节数字减影脑血管造影术

16 第三节腰椎穿刺术 第四节胸腔穿刺术 第五节肝穿刺术 第六节腹腔穿刺术 第七节膀胱镜检查 第八节石膏绷带固定术 第九节糖尿病足的护理 第十节皮肤给药的护理 第十一节病灶标本采集的护理 第十二节普外科诊疗类及护理常规 一 肠造口术 二 结肠灌洗法 第十三节骨科诊疗技术及护理常规 一 牵引的护理 二 人工皮负压吸引的护理 第十四节泌尿外科诊疗类及护理常规 一 膀胱冲洗的护理 二 体外冲击波碎石的护理 三 前列腺穿刺的护理 四 肾穿刺造瘘 / 膀胱穿刺造瘘术 五 排泄性尿路造影 六 逆行性肾盂造影 七 肾动脉造影 八 尿路 X 线片 第四十五章妇产科诊疗类及护理常规 第一节妇科诊疗类及护理常规 一 宫颈环形电切术 (LEEP) 二 诊断性刮宫术 三 宫内节育器放置术 四 宫内节育器取出术 五 宫腔镜检查或治疗

17 六 腹腔镜检查或治疗 第二节产科诊疗技术及护理常规 一 腹部触诊四步手法 二 骨盆外测量法 三 会阴侧切及缝合术 四 人工剥离胎盘术 五 缩宫素引产 六 阴道检查 七 肛门指检检查技术 八 外阴擦洗法 九 彩色多普勒超声脐带血流测定 十 新生儿气管插管法 十一 新生儿沐浴法 十二 人工流产术 十三 中期妊娠引产术 十四 胎心音听诊技术 十五 乳房护理技术 第四十六章儿科疾病诊疗技术及护理常规 第一节新生儿科诊疗技术及护理常规 一 新生儿眼部护理法 二 新生儿脐部护理法 三 新生儿臀部护理法 四 新生儿口饲喂养法 五 新生儿口腔护理法 六 新生儿配奶法 七 新生儿吸氧法 八 新生儿吸痰法 九 新生儿复苏术 十 桡动脉穿刺术 十一 换血疗法 十二 婴儿抚触法

18 十三 股静脉穿刺法 第二节儿科诊疗技术及护理常规 一 约束法 二 头皮静脉输液法 三 小儿吸氧法 四 小儿口服给药法 五 小儿粪便及尿标本采集法 六 小儿颈外静脉穿刺术 第四十七章眼科疾病诊疗技术及护理常规 第一节滴眼药水的护理 第二节涂眼药膏的护理 第三节泪道冲洗的护理 第四节结膜囊冲洗的护理 第五节球旁注射的护理 第六节球后注射护理 第七节结膜下注射的护理 第八节眼底荧光血管造影的护理 第九节结膜结石剔除术的护理 第十节角膜烧灼术的护理 第十一节沙眼滤泡压榨术的护理 第十二节角膜异物剔除术的护理 第十三节外睑腺炎切开引流术的护理 第十四节内睑腺炎切开引流术的护理 第十五节睑板腺囊肿切开刮除术的护理 第十六节剪睫毛的护理 第四十八章耳鼻喉 - 科诊疗技术及护理常规 第一节使用喉罩的护理 第二节放置口咽通气道 ( 管 ) 的护理 第三节环甲膜穿刺的护理 第四节膈下腹部冲击法 (Heimlich 手法 ) 的护理 第五节伤口的护理

19 第六节眼内给药的护理 第七节耳内给药的护理 第八节鼻腔给药的护理 第九节剪鼻毛的护理 第四十九章血液净化诊疗技术及护理常规 第一节血液灌流术的护理 第二节血液透析滤过的护理 第四篇专科操作 仪器设备来护理常规 第五十章操作类护理常规 第一节气管切开套管内套管更换及清洗的护理 第二节人工气道湿化的护理 第三节拔除气管插管的护理 第四节三腔二囊管的操作常规 第五节胸腔闭式引流的护理 第六节 T 管引流的护理 第七节腹腔引流的护理 第八节伤口引流的处理 第九节伤口负压引流的护理 第十节肠内营养支持的护理 第十一节肠外营养支持的护理 第十二节静脉炎预防及护理 第十三节消化系统专科操作类护理常规 第十四节妇科专科操作类护理常规 一 坐浴 二 阴道宫颈上药 三 阴道擦洗法 第十五节感染性疾病科操作类护理常规 微创胸腔置管引流的护理 第五十一章仪器设备类护理常规 第一节消化系统仪器设备类护理常规 胃肠电图仪使用法

20 第二节肿瘤科仪器设备类护理常规 化疗泵微电脑装置使用法 第三节妇科仪器设备类护理常规 一 臭氧阴道冲洗法 二 微波治疗法 第四节产科仪器设备类护理常规 一 电子胎心监护仪使用法 二 多功能乳房理疗仪使用法 第五节新生儿科仪器设备类护理常规 一 光疗法 二 新生儿温箱使用法 三 新生儿经鼻塞持续气道正压通气术 四 新生儿呼吸机辅助通气术 五 新生儿脉氧检测仪使用法 六 新生儿开放式辐射抢救台使用术

21 第一篇 常见疾病症状护理常规 第一章 发热患者的护理 1 健康史: 患者的疾病史 既往史 家庭史 ; 起病缓急 发热特征与疾病的关系 ; 有无剧烈运动 情绪激动 精神紧张等可使体温升高的因素 2 症状及体征: 患者发热的程度 热期 热型 ; 有无食欲减退 体重下降 脱水 口腔炎症等营养与代谢形态的改变 ; 有无意识障碍等认知与感知形态的改变等 3 诊断 治疗和护理经过:(1) 有无用药 药物种类 剂量 疗效 (2) 有无采取物理降温措施 方法及疗效 4 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 病情观察:(1) 定时测量体温, 一般每日测量 4 次 高热患者每 4 小时测量 1 次, 待体温恢复正常 3 天后, 改为每日测量 1 次 (2) 严密观察体温变化, 注意热型 程度 同时观察呼吸 脉搏及血压的变化 ; 注意发热的伴随症状及程度, 注意饮水量 饮食摄入量 尿量及治疗效果 2 降温处理:(1) 体温 39 以上行物理降温, 用冰袋敷前额 腹股沟及腋窝等处或头下置冰袋 冰水灌肠等 (2) 药物降温 : 可口服复方阿司匹林 对乙酰氨基酚, 肌内注射氨基比林, 或使用双氯酚酸钠栓等, 注意出汗 低血压等不良反应 (3) 降温后 30 分钟应复查体温, 并绘制在体温单上 3 休息与体位: 高热患者应绝对卧床休息, 保持舒适体位 ; 低热患者可酌情减少活动, 适当休息 注意调节室内环境温度及湿度, 病室温度应维持在 18-20, 湿度维持在 50%-60% 4 加强营养和补充液体:(1) 高热的患者应给予高热量 高蛋白 富含维生素 易消化的流质或半流质饮食 (2) 鼓励多饮水 (3) 对不能进食者, 给予静脉输液或鼻饲, 以补充水 电解质及各种营养物质 5 一般护理:(1) 口腔护理 : 长期发热的患者, 应在晨起 餐后 睡前协助漱口, 防止口腔炎和口腔黏膜溃疡的发生 (2) 皮肤护理 : 应随时擦干汗液, 1

22 更换被服, 防止受凉 ; 经常用温水擦洗, 保持皮肤清洁 干燥 (3) 及时配合医生做好各项检查, 如血培养 痰培养等, 标本应及时送检, 以尽早明确病因, 对症治疗 6 心理护理: 向患者及其家属做好解释和安慰工作, 解除焦虑和恐惧心理 三 健康指导要点 1 体温的正常范围及影响因素, 测量体温的方法, 自我监测体温的变化 2 发热期间饮食以清淡, 易消化为主 3 保持皮肤清洁 干燥, 防止受凉 4 指导合理用药, 告知患者药物的名称 用法 用量及使用时的注意事项 5 长期高热患者卧床要经常更换体位, 防止压疮 四 护理评价经过治疗和护理, 患者是否达到 : 1 能正确测量体温 2 合理饮食, 适当活动与休息 3 安全有效地用药 4 保持口腔及皮肤清洁, 无相关并发症发生 五 注意事项 1 冰袋降温时注意避免冻伤 2 发热伴大量出汗者应记录 24 小时液体出入量 3 对原因不明的发热慎用药物降温法, 以免影响对热型及临床症状的观察 4 有高热惊厥史的患儿, 要及早遵医嘱给予药物降温 5 必要时留取血培养标本 2

23 第二章 疼痛患者的护理 1 健康史: 患者的病史 疼痛发作史 用药治疗情况 2 诱发因素: 患者有无病毒感染 创伤 精神紧张 寒冷 药物及手术等 3 症状和体征: 剧烈疼痛时有无烦躁不安 心率增速 呼吸加快 瞳孔缩小等交感神经兴奋等症状 4 实验室检查:c- 反应蛋白 红细胞沉降率 抗链球菌溶血素 0 试验等结果 5 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 一般护理:(1) 急性期卧床休息, 疼痛缓解后可适当活动 ; 给予富含维生素的食物 (2) 卧床患者注意皮肤护理, 预防压疮的发生 (3) 疼痛时分散患者注意力, 以减轻疼痛感 2 疼痛的观察:(1) 评估疼痛的部位 性质 程度 持续时间 与体位的关系 (2) 观察伴随症状 : 关节疼痛伴有肿痛 晨僵者多为类风湿性关节炎 ; 疼痛伴有发热者考虑为感染性疾病 风湿热等 3 对症处理, 减轻疼痛 :(1) 给予镇痛药及针对病因治疗的药物, 注意观察药物疗效和不良反应 (2) 协助患者减轻疼痛 为患者创造适宜的环境, 避免过于杂乱 吵闹或过于寂静, 以免患者因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛感 ; 合理应用非药物性止痛措施, 如松弛术 皮肤刺激疗法 ( 冷敷 热敷 震动等 ), 分散注意力 4 心理护理:(1) 患者主诉疼痛应给予理解 同情和安慰, 避免语言 行为方面的任何刺激 (2) 向患者做好耐心的解释, 解除其紧张心理 三 健康指导要点 1 避免诱因: 避免一切可能诱发疼痛的因素, 如病毒感染 潮湿寒冷 外伤 精神紧张等 2 休息与活动: 疼痛缓解期可参加社会活动和日常工作, 注意劳逸结合, 避免过度劳累 3 用药指导: 坚持严格按医嘱治疗, 不可擅自改变药物剂量或突然停药 4 疼痛知识教育与心理调适指导: 向患者及家属介绍疼痛的相关知识, 及 3

24 时 正确 有效治疗的意义 嘱家属给予患者精神支持和生活照顾, 以维持其良好的心理状态 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 掌握减轻疼痛的方法, 使疼痛程度减轻及消失 2 能遵守良好的生活习惯, 避免各种诱发与加重疼痛的因素 3 保持情绪稳定, 主动配合治疗 五 注意事项 : 遵医嘱给予止疼药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 4

25 第三章 水肿患者的护理 1 健康史: 患者有无急 慢性泌尿系统疾病史, 以及肝脏 心脏及内分泌系统疾病史等 2 诱发因素: 有无感染及摄钠过多等诱发因素 3 症状和体征: 水肿发生的初始部位 时间 特点 程度 进展情况, 是否出现全身性水肿及有无并发症, 生命体征 尿量及体重的变化 4 实验室检查: 尿常规 血生化检查可判断水肿的类型及原因 5 社会心理评估: 患者有无因生活不便和身体不适而产生的烦躁 焦虑心理 二 护理措施 1 休息: 严重水肿的患者应卧床休息, 下肢明显水肿者可抬高下肢, 阴囊水肿者可用吊带托起 水肿减轻后, 患者可起床活动, 但应避免劳累 2 饮食护理:(1) 钠盐 : 限制钠盐摄人, 每天以 2-3 克为宜 (2) 液体 : 液体摄入量视水肿程度及尿量而定 若每天尿量达 1000mL 以上, 一般不需严格限水 若每天尿量小于 500mL 或有严重水肿者需限制水的摄入, 每天液体摄入量不超过前一天 24 小时尿量加上不显性失水量 ( 约 500mL) (3) 蛋白质 : 低蛋白血症所致水肿者, 若无氮质血症, 可给予 1.0 克 /(kg d) 的优质蛋白 有氮质血症的水肿患者, 一般给予 克 /(kg d) 的优质蛋白 (4) 热量 : 补充足够的热量以免引起负氮平衡, 尤其低蛋白饮食的患者, 每天摄入的热量不低于 126KJ/(kg d), 即 30cal/(kg d) (5) 其他 : 注意补充各种维生素 3 病情观察: 监测患者生命体征和尿量变化, 准确记录 24 小时液体出入量, 定期测量体重, 观察水肿的变化, 注意患者有无急性心力衰竭和高血压脑病的表现 4 用药护理: 使用利尿剂时观察药物的疗效及不良反应 长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况 5 皮肤护理: 观察皮肤有无红肿 破损和化脓等 保持患者皮肤清洁 干燥, 防止局部长时间受压 三 健康指导要点 1 告知引起水肿的诱因 5

26 2 教会患者根据病情合理安排每天饮食中钠盐和水的摄入 3 正确测量液体出入量 体重的方法 4 详细介绍药物的相关知识, 并告诉患者不可擅自加减药量或停药, 尤其是肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 水肿减退或消退 2 皮肤无损伤或感染 五 注意事项 1 晨起餐前 排尿后测量体重 2 保持病床柔软 干燥 无皱褶 3 操作时, 避免拖 拉 拽, 保护皮肤 4 严重水肿患者穿刺后延长按压时间 6

27 第四章 咳嗽与咳痰患者的护理 1 诱因: 有无受凉 气候变化 粉尘吸入 服用血管紧张素转化酶抑制剂或精神因素等 2 症状和体征: 咳嗽发生的轻重缓急 性质 出现及持续时间, 有无咳嗽无效或不能咳嗽 ; 患者有无咳痰及痰液颜色 性状 量 气味, 痰液内是否有肉眼可见的异物 3 辅助检查: 胸部 X 线检査和呼吸功能检查结果 4 实验室检查: 痰液有无致病菌 ; 血气分析有无 PaO2 和 PaCO2 异常, 肺功能测定有无异常 5 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应, 是否对日常生活和睡眠造成影响 二 护理措施 1 清理呼吸道:(1) 深呼吸及有效咳嗽 (2) 吸入疗法 (3) 胸部叩击 (4) 体位引流 (5) 机械吸痰 2 药物治疗与护理: 遵医嘱给予抗生素 止咳祛痰药物, 忌滥用止咳药物 3 病情观察:(1) 观察咳嗽发生的轻重缓急 性质, 出现及持续时间, 观察痰液颜色 性状 量 气味 (2) 痰液内有无肉眼可见的异物 三 健康指导要点 1 识别和避免诱发因素: 戴围巾或口罩, 避免冷空气刺激, 避免进食刺激性的食物等 2 有效排痰的指导: 宣教指导各种物理排痰措施, 必要时进行体位引流 3 调节室内温度和湿度: 维持合适的室温 (18-20 ) 和湿度 (50%-60%), 以充分发挥呼吸道的防御功能 4 饮食护理: 适当增加蛋白质和维生素摄入, 补充充足的水分和热量, 每天饮水量在 1500mL 以上 5 指导合理用药: 忌滥用止咳药物, 防止镇咳药物影响痰液的排出 6 运动和锻炼: 生活规律, 戒烟 酒, 合理运动和锻炼, 增强身体抗寒能力, 预防上呼吸道感染, 出现不适及时就诊 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 能进行有效咳嗽, 7

28 呼吸道通畅 ;2 咳嗽次数减少或消失, 痰量减少或无咳痰 五 注意事项 1 患儿 老年体弱者慎用强镇咳药 2 患儿 老年体弱者取侧卧位, 防止痰堵窒息 3 保持口腔清洁, 必要时行口腔护理 4 有窒息危险的患者, 备好吸痰物品, 做好抢救准备 5 对于过敏性咳嗽患者, 避免接触过敏源 8

29 第五章 咯血患者的护理 1 健康史: 患者有无肺结核病接触史 吸烟史 职业性粉尘接触史及生食海鲜史等 2 诱发因素: 有无支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病, 以及其他如血液病等 3 先兆症状: 患者有无胸闷 喉痒 咳嗽等, 咯血多为鲜红色, 伴有泡沫或痰, 呈碱性 4 辅助检查: 纤维支气管镜检查以明确出血的部位和原因 另外可行胸部 X 线检査 数字减影血管造影 (DSA) 等 5 实验室检查: 血液学检查等 6 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应, 如恐惧 焦虑等 二 护理措施 1 大咯血的护理:(1) 患者绝对卧床休息 制动, 一般采取患侧卧位, 出血部位不明确者取平卧位, 头偏向一侧, 防止气道阻塞 (2) 床边备好吸引器, 及时清除积血和血块, 预防窒息的发生 (3) 严密观察生命体征 意识的变化, 如患者出现烦躁或表情淡漠 呼吸增快 血压下降等休克先兆, 通知医生, 做好抢救的护理配合 (4) 建立静脉通路, 遵医嘱给予止血药物, 如垂体后叶素, 通常为 18U 加入 5% 葡萄糖溶液 40 毫升缓慢静脉滴注 必要时遵医嘱输血 (5) 给予高浓度吸氧, 必要时行气管插管或气管切开 2 窒息的处理:(1) 立即去枕平卧畅通呼吸道 (2) 立即使用吸引器吸引血凝块, 迅速排出积血 ; 尽快气管插管, 以利于吸引和给氧 (3) 给予呼吸兴奋剂, 采取给氧 输液 输血措施 3 药物治疗与护理:(1) 垂体后叶素可收缩小动脉, 注意控制滴速, 观察患者血压情况, 另外防止外渗 (2) 年老体弱者应用镇静 镇咳药物后观察呼吸中枢及咳嗽反射受抑制情况, 及早发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭及镇咳后血块不能咳出导致的窒息 4 维持水和电解质平衡: 出血较多者注意补充血容量, 防止低血容量性休克 5 保持身体清洁舒适: 保持口腔清洁, 用温水漱口 9

30 6 减轻心理负担: 医护人员守护患者身边, 安慰患者, 增加安全感, 解除患者恐惧心理, 防止咯血加重 三 健康指导要点 1 识别和避免诱发因素: 如上呼吸道感染 2 预防呼吸道感染 3 识别病情变化: 向患者介绍疾病知识, 学会观察大咯血的先兆症状 4 改善呼吸功能: 指导呼吸训练, 如腹式呼吸 缩唇呼吸等 5 指导合理用药: 告知患者药物的名称 用法 用量及使用时的注意事项 6 饮食护理: 大咯血时禁食, 咯血停止后给予温凉的流质 半流质饮食 保持大便通畅, 戒烟酒 7 运动和锻炼: 咯血患者需绝对卧床休息, 患侧卧位或半卧位, 头偏向一侧, 咯血停止, 无痰中带血后, 日常活动量可增加, 以不感到疲劳为宜 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 咯血停止或减少 2 有效地排出气道内血块及分泌物 3 恐惧减轻 五 注意事项 1 注意鉴别咯血 呕血及口腔内出血 2 咯血量的评估应考虑患者吞咽 呼吸道残留的血液及混合的唾液 痰等因素 3 及时清除口腔及气道血液, 避免窒息 4 做好口腔护理 5 咯血过程突然中断, 出现呼吸急促 发绀 烦躁不安 精神极度紧张 有濒死感 口中有血块等情况时, 立即抢救 10

31 第六章 肺源性呼吸困难及发绀患者的护理 1 健康史: 患者有无呼吸及循环系统疾病史 2 诱发因素: 支气管哮喘有无过敏物质接触史, 自发性气胸有无过度用力史及屏气用力史 3 伴随症状: 有无咳嗽 咳痰 胸痛 发热及神志改变等 4 辅助检查: 肺功能检查了解肺功能的基本状态 超声学检査 右心导管或心血管造影检査以及鉴别诊断的其他检查等寻找发绀的病因 5 实验室检查: 动脉血气分析 血液学检查 血液异常血红蛋白的检查 血糖 尿素氮 血气分析 痰涂片及培养和细胞学检查等 6 社会心理评估: 患者有无烦躁不安 恐惧及其他不良情绪 二 护理措施 1 改善气体交换受损, 保持气道通畅 :(1) 给予半坐卧位休息, 尽量减少活动, 以减少其耗氧量 (2) 保持呼吸道通畅 (3) 合理氧疗, 一般以鼻导管或面罩给氧 如患者出现全身情况恶化 意识改变 PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg 时, 应准备进行机械通气 (4) 避免肺源性呼吸困难的诱发因素, 如有哮喘史者避免接触过敏源 2 药物治疗与护理: 使用呼吸兴奋剂时控制滴速, 观察呼吸频率 节律 幅度, 有无颜面潮红等 ; 指导正确使用定量吸入剂, 观察疗效及不良反应 3 体位与休息: 取舒适的卧位, 一般半卧位或身体前倾位, 膈肌下降, 利于通气 保持病室的环境适宜 4 心理护理: 为患者提供生理和心理支持, 保持患者情绪稳定, 防止不良情绪进一步加重呼吸困难 三 健康指导要点 1 识别和避免诱发因素: 维持安静舒适的环境, 温 湿度适宜, 避免湿度过高, 以减轻呼吸困难 2 预防呼吸道感染 3 识别病情变化: 学会观察病情, 合理家庭氧疗 4 改善呼吸功能: 指导呼吸训练 如缓慢深呼吸 腹式呼吸 缩唇呼吸等 5 指导合理用药: 正确使用吸入剂 11

32 6 饮食护理: 进食易消化饮食, 防止便秘 严重呼吸困难者给予充足热量的流质 半流质饮食, 保证水分的摄入 ; 鼓励排痰, 维持气道通畅 7 运动和锻炼: 缓解期进行太极 慢走等运动 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 : 1 呼吸频率 节律 深度趋于正常, 呼吸平稳 2 能有效地排出气道分泌物 3 发绀症状缓解 五 注意事项 1 评估判断呼吸困难的诱因 2 安慰患者, 增强患者安全感 3 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情, 必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度 4 心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20-30 滴 /min 12

33 第七章 心悸患者的护理 1 健康史: 患者有无心脏病病史 全身性疾病如甲亢 贫血 发热等 ; 是否有情绪激动, 精神紧张, 过量吸烟 饮酒 饮浓茶或咖啡, 以及患者的用药情况 2 症状和体征: 患者有无自觉心脏跳动的不适感 ; 有无心脏杂音 心脏増大及心律改变 ; 有无贫血 多汗及甲状腺肿大等 3 辅助检查: 心电图检查,24 小时动态心电图检查 实验室检查如甲状腺功能检查 血糖 血儿茶酚胺等有无异常 4 社会心理评估: 患者有无紧张 焦虑等心理反应 二 护理措施 1 休息与活动: 病情重者卧床休息, 轻者可适当活动, 以不觉劳累 不加重症状为度, 避免剧烈运动, 保证充足的休息与睡眠 2 病情观察: 注意患者的心律 心率的变化, 每次观察时间不少于 1 分钟 如出现呼吸困难 发热 胸痛 晕厥 抽搐等, 应警惕心功能不全 冠心病 心肌炎的发生, 立即通知医生并配合处理 对严重心律失常引起心悸的患者应进行心电监护 3 用药护理: 遵医嘱准确及时给予药物治疗, 观察药物疗效及不良反应 4 饮食护理: 鼓励患者进食高蛋白 高维生素 清淡易消化的流食或半流食, 少食多餐 戒烟酒, 避免进食浓茶 咖啡等刺激性食物和饮料 5 心理护理: 向患者说明一般心悸并不影响心功能, 减轻焦虑 紧张情绪, 避免情绪激动, 以免交感神经兴奋使心率加快而加重心悸 加强与患者及家属的沟通, 帮助患者进行自我情绪调节, 改善睡眠, 使患者情绪稳定, 配合治疗 三 健康指导要点 1 疾病知识指导: 告知患者心悸的常见病因 诱因及防治知识, 说明遵医嘱服用抗心律失常药物的重要性, 不可自行减量 停药 2 避免诱因: 嘱患者注意劳逸结合 生活规律, 保持乐观 稳定的情绪, 戒烟酒, 避免摄入刺激性食物如咖啡 浓茶等, 避免劳累 3 病情监测: 教会患者及家属自测脉搏的方法 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 了解心悸的诱因及防治知识 2 掌握自测脉搏的方法 3 情绪稳定, 配合治疗 五 注意事项 1 帮助患者减轻恐惧 紧张心理, 增加安全感 2 房颤患者需同时测量心率和脉率 13

34 第八章 胸痛患者的护理 1 健康史: 患者有无胸部疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病及纵隔疾病史 2 影响疼痛的因素: 疼痛发生的诱因 加重与缓解的因素, 如胸膜炎及心包炎的疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧 3 伴随症状: 患者有无咳嗽咳痰 呼吸困难 咯血 面色苍白 大汗 血压下降或休克 吞咽困难等 4 辅助检查: 胸部 X 线检査 纤维支气管镜检查或胃镜检查 心血管造影等 5 实验室检查: 疑为急性感染性疾病, 查血常规 红细胞沉降率等, 疑有肿瘤时, 行痰脱落细胞学检查, 特别是纤支镜下刷取标本找癌细胞, 痰培养及药物敏感试验对感染病原体鉴别很有价值 6 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 疼痛的护理:(1) 疼痛时卧床休息, 健侧卧位, 保持环境安静舒适 (2) 对症处理, 如可口服小量镇静剂或止痛药, 重者可给予热敷 理疗 局部封闭等 (3) 心肌梗死胸痛时, 应立即舌下含服硝酸甘油 0.3 毫克或肌内注射哌替啶 毫克,(4) 使用松弛术 按摩 针灸等方法分散患者注意力, 以减轻疼痛 2 药物治疗与护理:(1) 不可自行使用止痛药物, 以防掩盖症状 (2) 观察止痛药物的效果, 了解疼痛缓解程度和镇痛药物作用的持续时间 (3) 不能止痛时, 通知医生调整药物, 观察药物不良反应 3 保持身体舒适: 找到病因后遵医嘱给予药物治疗止痛, 保持舒适 4 减轻烦躁不安等不良情绪:(1) 观察患者有无血压增高 失眠 紧张 烦躁不安 心悸等恐惧的表现, 鼓励患者表达感受, 倾听患者诉说, 建立良好的护患关系 (2) 遵医嘱给予患者适量镇静剂, 注意观察用药后患者的呼吸情况 三 健康指导要点 1 识别和避免诱发因素: 如预防心绞痛的发作, 预防自发性气胸的发生 2 预防呼吸道感染: 避免淋雨 过度劳累 受凉等刺激 14

35 3 识别病情变化: 指导患者学会观察疼痛, 如疼痛的部位 性质 影响因素 ( 如劳累或精神紧张时出现胸痛 ) 和持续时间 4 指导合理用药:(1) 不可自行使用止痛药物, 以防掩盖症状 (2) 观察止痛药物的效果, 了解疼痛缓解程度和镇痛药物作用的持续时间 (3) 癌症患者早期按量及时用药, 不能止痛时, 通知医生调整药物 (4) 观察药物不良反应 5 饮食护理: 疼痛停止后鼓励患者进食营养易消化食物, 不宜进食具有刺激性的食物 6 运动和锻炼: 生活方式健康规律, 合理安排休息和活动, 保持良好的精神状态, 戒烟 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 了解胸痛发作的原因 2 安全 合理 有效地用药 3 烦躁 恐惧减轻, 感觉平静 五 注意事项 1 了解胸痛发生的原因 时间 2 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 15

36 第九章 恶心与呕吐患者的护理 1 恶心与呕吐发生的时间 频率 原因及诱因, 与进食的关系 2 呕吐的特点及呕吐物的量 性质与伴随症状 3 生命体征 神志 腹部体征, 注意有无水 电解质紊乱 酸碱平衡失调, 必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查 4 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 失水征象的监测及处理:(1) 生命体征 (2) 准确测量和记录液体出入量 体重 (3) 观察患者有无失水征象, 如口渴 皮肤粘膜干燥 烦躁等 (4) 积极补充水分和电解质 2 体位: 当患者出现四肢厥冷 面色苍白 血压偏低 脉缓 头晕 流涎等呕吐前驱症状时, 应协助患者坐起, 不能坐起者则头偏向一侧 3 病情观察: 观察患者呕吐的特点, 呕吐次数, 呕吐物的性质 量 颜色 气味等, 遵医嘱应用止吐药及其他治疗 4 对症护理: 剧烈呕吐时可暂时禁食, 给予静脉营养治疗 ; 中枢性呕吐, 若颅内压增高应降低颅内压, 勿用力排便 剧烈咳嗽等 ; 神经性呕吐, 应鼓励患者多活动 少卧床 5 一般护理: 呕吐后应将患者口腔 鼻腔内的呕吐物清洗干净, 协助患者用温开水或生理盐水漱口, 污染衣被要及时更换, 保持环境清洁 呕吐停止后, 应给患者少量清淡 易消化的食物, 少量多餐, 逐渐增加食量 6 心理护理: 避免造成患者精神上的不良刺激, 减轻患者紧张 烦躁的心理压力 三 健康指导要点 1 讲解恶心 呕吐的原因及症状 2 注意饮食及个人卫生 3 发生恶心 呕吐及时就医, 配合治疗, 保留呕吐物进行化验 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 生命体征稳定在正常范围, 无口渴 尿少 皮肤干燥 弹性减退等脱水表现, 血生化指标正常 2 呕吐及其引起的不适减轻或消失, 逐步耐受及增加进食量 3 摄入足够的 16

37 热量 水 电解质和各种营养素, 营养状况改善 4 活动耐量增加, 活动时无头晕 心悸 气促或直立性低血压出现 五 注意事项 1 呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位 2 呕吐后及时清理呕吐物, 协助漱口, 开窗通风 3 口服补液时, 应少量多次饮用 4 注意观察生命体征 意识状态 电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现 5 剧烈呕吐时, 应暂停饮食及口服药物 ; 待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食, 少量多餐, 并鼓励多饮水 17

38 第十章 呕血与黑粪患者的护理 1 病史: 呕血和 ( 或 ) 黑粪发生的时间 频率 原因或诱因 颜色 性质和量 ; 询问用药史 职业 生活及饮食方式 2 身体评估:(1) 全身情况 : 生命体征 精神及意识状况 皮肤及甲床色泽 (2) 腹部检查 : 有无腹壁静脉显露及其分布与血流方向 ; 肠鸣音是否正常 ; 肝脾是否肿大 3 实验室及其他检查: 血常规 肝肾功能 血液电解质 大便隐血试验等 ; X 线钡剂造影检查及血管造影等 4 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 一般护理:(1) 绝对平卧休息, 下肢略抬高 (2) 呕血时将患者头偏向一侧, 保持呼吸道通畅 (3) 给予心电监护及吸氧 2 急救护理:(1) 快速建立 2 条及以上静脉通道 (2) 遵医嘱, 迅速 准确地给予输液 输血及采集血标本 (3) 如需使用三腔二囊管或行急诊内镜止血, 则需做好治疗前 后的护理 3 病情观察:(1) 监测患者生命体征, 记录液体出入量 (2) 观察呕血和黑粪的颜色 性质及量 (3) 观察患者有无活动性出血或再次出血 4 饮食护理:(1) 呕血者应禁食, 少量出血无呕吐者可进温凉 清淡流食 (2) 出血停止后渐改为营养丰富 易消化 无刺激性 半流质软食, 开始少食多餐, 后改为正常饮食 (3) 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者, 止血后 1--2 天可逐渐进食高热量 高维生素流食 限制钠和蛋白质摄入, 避免进食粗糙 坚硬 刺激性食物, 应细嚼慢咽 5 生活护理: 及时清除患者口腔 鼻腔内的呕吐物, 保持口腔清洁, 做好肛周皮肤护理 6 心理护理: 关心 安慰患者, 减轻患者的紧张 恐惧情绪 三 健康指导要点生活起居规律, 避免长期精神紧张, 保持乐观情绪, 应戒烟 戒酒, 遵医嘱服药 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 生命体征正常 18

39 2 呕血和黑便症状减轻或消失 3 未发生并发症 4 了解呕血和黑便发生的原因及诱因 五 注意事项 1 输液开始宜快, 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 2 注意保持患者口腔清洁, 注意肛周皮肤清洁保护 3 辨别便血与食物或药物因素引起的黑便 4 必要时留置胃管观察出血量, 做好内镜止血的准备 19

40 第十一章 腹泻患者的护理 1 病史: 腹泻发生的时间 原因或诱因 大便的性状 次数和量 气味和颜色 ; 有无腹痛及疼痛的部位 有无里急后重 恶心 呕吐 发热等伴随症状及焦虑心理等 2 身体评估: 观察患者的生命体征 神志 尿量 皮肤弹性 营养状况 肠鸣音等情况 3 实验室及其他检查: 大便常规及培养 注意监测血清电解质 酸碱平衡状况 4 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 病情观察: 严密监测患者生命体征 神志 尿量的变化 ; 大便的性质 颜色及次数, 及时留取标本送检 疑有传染性疾病, 应按隔离原则护理患者 2 饮食护理: 少渣 易消化的清淡流质 半流质饮食或软食, 避免生冷 有刺激性或被污染的食物 3 活动与休息: 急性起病 全身症状明显的患者应卧床休息, 注意腹部保暖 4 用药护理: 及时给予补液 抗感染及支持治疗, 观察药物的疗效及不良反应 5 肛周皮肤护理: 排便后用温水清洗肛周, 涂鞣酸软膏 6 心理护理: 关心体贴患者, 使其身心舒适 三 健康指导要点 1 用药指导: 遵医嘱用药, 介绍药物的不良反应及表现等 2 饮食指导: 给予清淡流质及半流质饮食, 恢复期选择细 软 烂 少渣 易消化 富含维生素 C 的食物 3 预防感染: 注意个人卫生, 消毒餐具, 防止交叉感染的发生 四 护理评价 : 经过治疗和护理, 评价患者是否达到 :1 腹泻及其伴随症状减轻或消失 2 机体获得足够的热量 水 电解质和各种营养物质, 营养状态改善 3 生命体征正常, 无脱水及电解质紊乱的表现 五 注意事项 1 注意观察肛周皮肤情况 2 注意观察有无脱水 电解质紊乱的表现 20

41 第十二章 便秘患者的护理 1 病因: 患者的疾病史 生活饮食习惯及用药史 2 体征: 可触及包块, 肛诊可触及粪块 二 护理措施 1 增加水分及含膳食纤维丰富的食物摄入 2 消除其紧张情绪, 养成定时排便的生活习惯 3 选取适宜的排便姿势, 坐姿或下蹲 4 适当增加体育锻炼或顺时针按摩腹部 5 遵医嘱正确使用促进肠蠕动的药物或缓泻剂 三 健康指导要点 1 根据便秘发生的不同因素选择合适的治疗方式 2 指导患者遵医嘱用药, 告知药物的使用时间 方法和剂量 3 合理的膳食结构, 养成良好的排便习惯 四 护理评价经过治疗和护理, 评价患者是否达到 : 便秘症状消失, 能养成定时排便的习惯 五 注意事项心脏病 高血压病等患者, 避免用力排便, 必要时使用缓泻剂 21

42 第十三章 黄疸患者的护理 1 患者皮肤 黏膜 巩膜黄染的分布 深度和持续时间, 有无皮肤瘙痒 观察尿与大便颜色的变化 2 伴随的症状: 是否伴有畏寒与发热 腹痛 皮肤瘙痒 消化道症状, 是否伴有进行性消瘦等 3 病因或诱发因素: 患者疾病史 用药史 家族史及生活饮食习惯 4 实验室及其他检查: 肝功能 B 超 腹部 X 线检查 钡餐造影 胆胰管逆行造影 CT 经皮肝穿刺胆道造影等 5 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 心理护理: 多与患者交谈, 安慰 关心患者, 减轻不良情绪 2 病情观察: 胆道扩张及支架植入时, 密切观察患者神志 面部特征和腹部体征, 给予吸氧 监测血氧饱和度及生命体征 3 饮食: 适当进食粗纤维食品, 养成定时排便的习惯 4 皮肤护理: 每天温水洗浴或擦浴 ; 选择棉质衣裤, 减轻皮肤瘙痒 ; 严重瘙痒者可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂或口服抗胆胺类药物 三 健康指导要点 1 休息与活动: 注意卧床休息 2 饮食指导:(1) 除肝性脑病要限制蛋白质外, 应给予高蛋白 高热量 高维生素 低脂饮食 (2) 伴有腹腔积液者应限制钠盐和水的摄入 (3) 戒烟 戒酒 四 护理评价经过治疗和护理, 评价患者是否达到 : 1 皮肤 巩膜黄染消退, 皮肤瘙痒减轻 2 大小便颜色正常 3 总胆红素下降至正常,B 超检查肝内 外胆管梗阻己解除或减轻 五 注意事项 1 对疑有病毒性肝炎所致黄疸者, 应遵循消毒隔离原则 2 有皮肤瘙痒者, 应指导患者修剪指甲, 不可用手抓挠皮肤, 防止破损 22

43 第十四章 抽搐与惊厥患者的护理 1 健康史: 有无与抽搐和惊厥相关病史 2 诱发因素: 有无刺激 高热等诱发因素 3 症状和体征: 有无抽搐 惊厥发作的先兆, 发作严重程度 频率 持续和间隔的时间, 发作时的意识状态, 有无跌伤 舌咬伤等意外发生 有无血压增高 脑膜刺激征 剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状 4 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 抽搐的观察: 注意有无发作先兆, 抽搐从哪个部位开始 如何扩展, 发展的顺序, 抽搐发作持续的时间, 有无意识丧失 双眼上翻 瞳孔变化 面色青紫 口唇发绀 口吐白沫或血沫 大小便失禁等情况, 频繁发作者应记录发作次数 2 抽搐时的护理:(1) 保护患者免受外伤或坠床, 勿用力按压其肢体引起骨折 (2) 以缠有纱布的压舌板或毛巾置于患者一侧上下磨牙间, 防止舌唇及颊黏膜被咬伤 (3) 保持呼吸道通畅, 防舌后坠, 取下义齿 ( 假牙 ), 立即侧卧, 防止发生误吸 3 癫痫持续状态的护理:(1) 除上述各项抽搐护理, 应按昏迷处理 重点防止误吸分泌物造成的吸入性肺炎等并发症 (2) 立即给予静脉镇静药物, 发作控制后还应维持用药, 切勿强行灌喂药物, 待神志清楚后改用口服 (3) 注意观察体温 血压 脉搏 呼吸 神志改变 高热者可物理降温, 同时适当使用脱水剂 吸氧 补液, 防止水 电解质紊乱 4 发作后护理:(1) 安静休息, 遵医嘱督促患者服药 (2) 发作结束后有意识朦胧者, 应防止患者伤人或自伤 出走等意外 (3) 大小便失禁者, 及时更换衣裤及床褥, 保持干燥清洁 (4) 测体温时禁用口腔, 避免发作时咬破体温表误吞水银 (5) 专人陪护, 以免发生意外 三 健康指导要点 1 识别和避免诱发因素: 减少刺激 高热等诱发因素 2 识别病情变化: 告知患者抽搐发作的先兆表现及相应的处理办法, 包括自觉症状加重, 出现不适情况应及时向医护人员寻求帮助 23

44 3 指导合理用药: 告知患者药物的名称 用法 用量及使用时的注意事项 4 饮食护理: 饮食要清淡 易于消化, 不宜进食具有刺激性的食物和饮料 四 护理评价经过治疗和护理, 评价患者是否达到 : 1 了解抽搐发作的原因 2 遵医嘱规范的用药 3 避免诱发因素 4 发病次数明显减少 五 注意事项 1 开口器上应缠纱布, 从磨牙处放入 2 提高患者服药的依从性 24

45 第十五章 昏迷患者的护理 1 健康史: 有无外伤 感染 中毒 脑血管疾病及休克等 有无外伤史 有无农药 一氧化碳 安眠镇静药 有毒植物等中毒 有无可引起昏迷的内科病, 如糖尿病 肾病 肝病 严重心肺疾病等 2 症状和体征: 意识状态及生命体征的变化 3 辅助检查: 心电图 腰椎穿刺 头颅 CT 及 MRI 检查的结果 4 实验室检查: 血检测碳氧血红蛋白有助于一氧化碳中毒的诊断 尿常规异常常见于尿毒症 糖尿病 急性尿崩症 疑似肝性脑病患者査血氨及肝功能 血糖及肾功能检测有助于糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断 5 社会心理评估: 患者的情绪及心理反应 二 护理措施 1 保持呼吸道通畅:(1) 环境要求 : 清洁舒适, 保持室内空气流通, 温度 湿度适宜 (2) 体位要求 : 取出义齿, 去枕平卧, 头偏向一侧 (3) 促进排痰 呼吸支持 : 舌根后坠放置口咽通气管 ; 配合气道湿化 超声雾化吸入稀释痰液, 加强翻身 叩背, 促进体位排痰 ; 急性期避免过多搬动患者, 短期不能清醒者宜行气管插管 气管切开, 必要时使用呼吸机辅助呼吸 (4) 其他 : 定期做血气分析 ; 使用抗生素防治呼吸道感染 2 安全护理:(1) 加强安全防护措施,24 小时专人守护 加床档 使用约束带, 遵医嘱使用镇静剂 (2) 禁止使用热水袋, 以防烫伤 3 饮食护理: 供给足够的营养 (1) 禁食期间给予静脉营养治疗, 准确记录液体出入量 (2) 昏迷超过 3-5 天给予鼻饲饮食, 成人鼻饲量 ml/d( 也可根据患者消化情况决定鼻饲量 ) 1 确定胃管在胃内, 喂食前检查有无胃出血或胃潴留 2 有胃潴留者, 延长鼻饲间隔时间或中止一次 3 胃出血者禁止喂食, 抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药 4 每次鼻饲量不超过 200ml, 间隔时间大于 2 小时, 根据患者病情夜间停饲 8 小时 (3) 如患者意识好转, 出现吞咽 咳嗽反射, 应争取尽早经口进食 1 从半流质饮食开始, 逐渐过渡到普通饮食 2 抬高床头防止呛咳及反流 3 入量不足部分由胃管补充 4 加强基础护理:(1) 保持皮肤完整, 床铺平整 清洁 干燥 无渣屑 (2) 注意五官护理 ( 眼 耳 鼻及口腔 ), 保持皮肤清洁 5 预防并发症 25

46 (1) 防止压疮,1 保持床单清洁干燥 平整 2 保持皮肤清洁 干燥, 及时处理大小便 3 减轻局部受压每 1-2 小时翻身 1 次, 用 50% 乙醇按摩受压部位, 同时建立床头翻身卡 (2) 肺部感染 : 加强呼吸道护理, 定时翻身拍背, 保持呼吸道通畅, 防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染 (3) 泌尿系统感染 :1 留置尿管应严格无菌操作 2 保持尿管引流通畅, 防止扭曲 受压 折叠, 及时倾倒尿液防逆流 3 每日冲洗膀胱 1-2 次, 洗净会阴及尿道口分泌物 4 定时排尿, 训练膀胱舒缩功能 (4) 便秘 :1 加强翻身, 定时按摩下腹部, 促进肠蠕动 22-3 天未解大便应给缓泻剂, 必要时人工取便 (5) 暴露性角膜炎 : 眼睑不能闭合者, 给予眼药膏保护, 纱布遮盖双眼 (6) 血栓性静脉炎 关节挛缩 肌萎缩 :1 保持肢体处于功能位, 防止足下垂 2 每日进行肌肉按摩, 促进局部血液循环, 防止血栓性静脉炎 3 尽早行肢体功能锻炼, 每日 2-3 次 6 其他:(1) 尊重患者, 维护其自尊及自身形象 (2) 昏迷时间较长者, 与家属有效沟通, 取得家属的理解和积极配合, 指导家属参与部分护理工作, 不定期的评估护理效果 三 健康指导要点 1 患者昏迷无法翻身, 由护士协助患者每 2 小时翻身一次, 按摩受压处皮肤, 促进血液循环 2 每日 2 次口腔护理, 保持口腔清洁 口唇干裂者可给予液状石蜡涂擦 3 眼睑闭合不全者用生理盐水湿纱布覆盖, 或涂抗生素眼膏 4 保持会阴部清洁干燥, 保持床单和衣裤的整洁 5 帮助患者进行四肢及关节的被动运动, 保持肢体功能位 四 护理评价经过治疗和护理, 评价患者是否达到 : 1 了解昏迷发作的原因 2 安全 有效地用药 3 焦虑减轻, 感觉平静 五 注意事项 1 保持呼吸道通畅, 防止误吸 窒息 2 保证充足的营养及水分的摄入, 防止水 电解质酸碱平衡失调 3 加强护理安全管理, 防止跌倒 坠床 烫伤等发生 26

47 第十六章 窒息患者的护理 1 患者的临床表现, 判断呼吸困难及缺氧程度 2 患者气道梗阻程度: 患者抓住颈部, 出现进行性呼吸困难, 如干咳 发绀 不能说话或呼吸, 提示哽噎 ; 进一步询问患者 : 您是噎住了吗? 并得到确认, 患者如不能说话 咳嗽逐渐无声 呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应, 提示严重气道梗阻 3 辅助检查:X 线透视 二 护理措施 1 解除呼吸道梗阻, 保持呼吸道通畅 (1) 气管异物 : 应立即实行 Heimlich 手法, 尽快排出异物, 直接或间接喉镜下将其取出, 呼吸困难 难以用上述方法取出时, 可用粗针头紧急行环甲膜穿刺或气管切开 (2) 支气管扩张咯血 : 应将患者倒立, 扣背或取头低足高卧位卧于床沿, 叩击患者背部以清除梗阻的血块, 并准备好吸引器 气管插管 呼吸机等 (3) 炎性喉头水肿和肺水肿 : 吸氧 激素治疗, 必须勤翻身 叩背, 用导管插入气管内吸痰, 定时气道湿化 雾化, 必要时气管插管吸痰 (4) 颈部手术后 : 迅速解除压迫 ( 包括打开手术切口 ), 迅速开放气道 ( 包括气管插管和气管切开 ) 2 体位: 解除呼吸道梗阻后患者取去枕平卧位, 头偏向一侧, 防止分泌物吸入气管 3 病情观察: 观察患者的神志 瞳孔变化, 监测氧饱和度及体温 脉搏 呼吸 血压的变化, 必要时进行血气分析检查 4 氧疗: 鼻导管或面罩高流量给氧, 流量为 4-6L/min 5 积极对症处理, 预防并发症 6 心理护理, 消除患者的恐惧心理, 适当给予镇静药 三 健康指导要点 1 适当锻炼, 增强体质, 预防感冒和上呼吸道感染 2 如有呼吸异常, 喉部不适及时就医 3 指导婴幼儿家属不要喂食花生米 瓜子 豆类食物, 进食时避免谈笑 27

48 哭闹或打骂小儿 教育儿童进食要专心 4 对吞咽困难的患者, 食物以半流质为宜, 进食时以坐位或半卧位为宜 卧床患者应抬高床头, 减少误吸 四 注意事项 1 气管阻塞或气道异物引起的窒息, 如条件允许, 即使 Ⅲ 度 IV 度呼吸困难, 也可把握好时机, 有效清理呼吸道或将异物取出后即可缓解呼吸困难, 而不必首先行气管插管或气管切开术 2 注意观察患者咳嗽 喘鸣 发绀的情况 3 对于孕妇和腹部膨隆患者, 不能施行腹部冲击法, 可以按压胸骨中下段 28

49 第十七章 呼吸衰竭患者的护理 1 评估患者有无呼吸困难, 如出现三凹征或呼吸费力伴呼气延长 2 观察患者有无缺氧, 如颜面 口唇 指甲等发绀 3 观察患者意识状态 生命体征 面容与表情等 4 观察有无右心衰竭 上消化道出血 肝肾功能损害的表现 二 护理措施 1 提供安静洁净 温湿度适宜的环境, 减少不良刺激 2 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食, 必要时鼻饲, 以保证足够的营养支持 3 行氧疗改善缺氧程度, 保持呼吸道通畅, 采取各种措施, 促进痰液排出, 必要时留取痰标本送检 4 严密观察病情, 密切观察意识的变化, 行心电监护, 监测血气分析和血氧饱和度 机械通气患者注意有无通气不足 与呼吸机是否同步等 5 遵医嘱正确用药, 如支气管舒张药 呼吸兴奋剂等, 观察药物的疗效及副作用 6 充分评估患者情况, 根据患者意识状态 痰液粘稠程度 痰量多少 咳痰能力等, 采取有效的排痰措施 随着病情的演变, 患者的排痰情况会随之发生变化, 当患者出现意识障碍或呼吸肌无力时, 会导致咳痰能力减弱, 排痰量减少 ; 痰液过于黏稠, 会导致患者自主排痰困难 ; 当感染控制, 病情好转时, 排痰量也会减少等 及时评估患者的排痰情况, 针对其变化, 动态调整排痰措施, 当患者出现意识障碍或无自主排痰能力时, 应给予机械吸痰 ; 若患者能自主排痰, 但排痰能力减弱, 可加强翻身叩背, 指导患者深呼吸及有效咳嗽 ; 当出现痰液粘稠, 痰量较多时, 可根据情况, 鼓励患者多饮水, 加强湿化, 给予口服或雾化吸入祛痰药 7 加强皮肤护理, 预防压疮 8 加强心理支持, 了解患者心理状态, 缓解患者紧张焦虑情绪 三 健康指导要点 1 指导患者卧床休息, 减少活动耗氧 2 指导患者掌握有效咳嗽方法, 及时排出痰液 29

50 3 向患者及家属说明合理氧疗的重要性, 避免患者及家属擅自调节氧流量或停用氧气 行氧驱动雾化吸入后, 须及时将氧流量调回原值 加强巡视, 注意观察患者吸氧流量 4 与患者进行有效沟通, 注意患者主观感受, 安慰鼓励患者, 缓解患者不良情绪 四 注意事项 1 安慰患者, 増强安全感 2 备好急救物品, 做好抢救准备 3 禁用对呼吸有抑制作用的药物, 以免引起呼吸抑制, 4 注意保暖, 避免感染加重病情, 5 重症期患者应严格卧床, 避免增加耗氧量, 加重心脏负荷, 保持舒适体位 缓解期和恢复期, 根据患者的具体情况制定活动计划, 以循序渐进 量力而行为原则, 活动量以不引起疲劳 不加重症状为度 腹式呼吸应在疾病恢复期进行训练 30

51 第十八章 胸腔积液患者的护理 1 评估患者生命体征 意识状态等 2 评估患者胸痛 呼吸困难程度 3 观察患者有无干咳 心力衰竭 肝区疼痛等伴随症状 二 护理措施 1 卧床休息, 减轻氧耗, 大量胸腔积液时取半卧位或患侧卧位 2 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 3 保持呼吸道通畅, 鼓励患者积极排痰, 大量胸水影响呼吸时按患者缺氧情况给予低 中流量持续吸氧, 以弥补气体交换面积的不足, 改善缺氧状态 4 患者为减轻胸痛, 常采取浅快的呼吸方式, 可导致缺氧加重和肺不张 因此 需协助患者取患侧卧位, 必要时用宽胶带固定胸壁, 以减少胸廓活动度, 减轻疼痛或遵医嘱给予止痛剂 5 胸腔抽液时, 一般首次抽液不要超过 1000 毫升, 在抽液过程中, 如出现阵发性咳嗽, 应立即停止抽水, 并严密观察, 做好记录 6 保持引流管通畅, 妥善固定, 防止感染 滑脱, 引流瓶及引流管始终低于置管切口, 避免引流液倒流 更换引流瓶时, 应严格遵守无菌操作原则, 避免人为污染 引流管长度适宜, 并妥善固定, 避免在翻身或活动时将引流管脱出 三 健康指导要点 1 指导患者和家属了解胸腔穿刺引流的目的 方法和术中 术后可能出现的意外与并发症, 消除思想顾虑, 征得家属的签字同意与患者的积极配合 2 指导患者恢复期行呼吸功能锻炼, 改善肺功能 3 指导患者合理安排休息与活动, 逐渐增加活动量 4 在疾病恢复期, 每天督导患者进行缓慢的腹式呼吸, 经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生, 提高通气量 胸水消失后还需继续休养 3 个月, 避免疲劳 四 注意事项 1 生活规律, 戒烟酒, 少到公共场合 2 进行适当体育锻炼, 避免过度劳累, 防止复发, 3 加强营养, 进食高蛋白 高热量 高维生素饮食 31

52 第十九章 气胸患者的护理 1 评估患者胸痛 咳嗽 呼吸困难的程度 2 观察患者呼吸 脉搏及面色变化 二 护理措施 1 急性发展期应绝对卧床休息, 血压平稳者取半卧位, 有利于呼吸 咳嗽排痰及胸腔引流 给予高流量氧气吸入 2 胸痛剧烈的患者可遵医嘱给予止痛药 3 张力性气胸 复合型气胸采用闭式引流术, 效果不佳者遵医嘱行持续负压吸引或转外科手术 4 引流瓶及引流管始终低于置管切口, 避免引流液倒流 引流瓶长管置于液面下 2 厘米, 更换引流瓶时, 应严格遵守无菌操作原则, 避免人为污染 引流管长度适宜, 并妥善固定, 避免在翻身或活动时将引流管脱出 5 大量抽气或放置胸腔引流管后, 如呼吸困难缓解后再次出现胸闷 顽固性咳嗽 患侧肺部湿性啰音, 应考虑复张性肺水肿的可能, 立即报告医生 拔管后注意有无胸闷 呼吸困难 切口处漏气 渗出 出血 皮下气肿等情况 三 健康指导要点 1 指导患者行肺功能锻炼, 每 2 小时行一次深呼吸 咳嗽和吹气球, 以促进受压萎缩的肺扩张, 加速胸腔内气体排出, 促进肺尽早复张 2 指导患者和家属了解胸腔穿刺引流的目的 方法和术中 术后可能出现的意外与并发症, 消除思想顾虑, 征得家属的签字同意与患者的积极配合 四 注意事项 1 遵医嘱积极治疗原发病 2 嘱患者戒烟, 避免屏气 剧烈咳嗽 用力排便 抬举重物等各种诱因, 防止气胸复发 3 注意劳逸结合, 痊愈后的一个月内, 不进行跑步 打球等剧烈运动 4 一旦感胸闷 胸痛或气促, 应立即就医 32

53 第二十章 小儿发热的护理 1 评估患儿发热的时间 程度及诱因 伴随症状等 2 评估患儿意识状态 生命体征的变化 3 了解患儿相关检查结果 二 护理措施 1 监测体温变化, 观察热型 2 卧床休息, 减少机体消耗 3 高热患儿给予物理降温或遵医嘱药物降温 4 降温过程中出汗时及时擦干皮肤 随时更换衣服, 保持皮肤和床单位清洁 干燥 ; 注意降温后的反应, 避免虚脱 5 降温处理 30 分钟后测量体温 6 补充水分防止脱水, 鼓励患儿进食高热量 高维生素 营养丰富的半流质或软食 7 做好口腔护理 三 健康指导要点 1 鼓励患儿多饮水 2 告知患儿穿透气 棉质衣服, 寒战时给予保暖 3 告知患儿及家属限制探视的重要性 四 注意事项 1 冰袋降温时注意避免冻伤 2 发热伴大量出汗者应记录 24 小时液体出入量 3 对原因不明的发热慎用药物降温, 以免影响对热型及临床症状的观察 4 有高热惊厥史的患儿, 要及早遵医嘱给予降温药物 5 必要时留取血培养标本 33

54 第二篇 急危重症护理常规 第二十一章 总论 第一节 院前急救的一般护理 1 患者伤情的轻重缓急 2 患者的意识 瞳孔 气道 生命体征等 3 一般情况的评估: 头颈部 躯干部 四肢 4 心理状态, 合作程度 二 护理措施 1 检查急救箱 急救物品 仪器, 保证数目齐全, 性能良好, 处于备用状 态 2 接到出诊指令 了解患者病情, 迅速登车出诊 3 到达现场后, 对病情作出初步判断, 病情危重时, 配合医生对患者实施救护, 包括胸外心脏按压 人工呼吸 气管插管 电除颤 心电监护 止血包扎 骨折固定等 4 根据病情协助患者取合适体位 5 建立静脉通道, 遵医嘱使用急救药物 6 关心安慰患者, 保持镇静, 向家属介绍病情, 以取得合作与理解 7 如患者病情允许, 应尽快 安全地将患者转运到医院急诊科, 作进一步诊断和治疗 三 健康指导要点 1 给予安慰性语言, 使患者能安静休息并减轻其心理压力 2 转运前向家属讲明病情及途中可能发生的危险情况, 配合转运工作 四 注意事项 1 面部朝下者: 必须要移动时, 应整体翻转, 即头 肩 躯干同时转动, 始终保持在同一个轴面上, 避免躯干扭曲 2 离断的肢体不可直接放入碎冰中, 避免断离的粘膜组织无法修复再植 3 转运前要保证患者病情稳定 运输车辆及通迅设施准备妥当后方可出发 34

55 4 转运途中要密切观察患者病情变化并及时做急救处理, 如行驶中不能操作, 应立即停车救护 5 接诊和转运特殊患者如传染病和一些特殊中毒患者, 应做好自身的防护工作 对于有特殊需要的患者, 应在途中采取避光 避声等刺激或防震的措施 第二节 急诊抢救的一般护理 1 评估患者有无心搏呼吸骤停 窒息 大出血 张力性气胸等 2 患者的意识状态 瞳孔及生命体征的变化 3 发病情况 既往病史 伴随症状及治疗经过等 4 心理状态, 合作程度 二 心理措施 1 迅速接诊危重患者并立即安置在抢救室, 协助患者取合适体位, 根据病情采取相应的急救措施, 如心电监护 吸氧 建立静脉通道等, 同时通知值班医生 2 准确 迅速执行医嘱, 抢救时口头医嘱须复述 2 遍再执行, 并保留空安瓿以便核对, 做好病情和用药记录 3 严密观察病情: 专人护理 对患者生命体征 意识 瞳孔 出血情况 血氧饱和度 中心静脉压 末梢循环及大小便等情况进行动态观察, 并做好护理记录, 有变化及时通知医生 4 病情稳定后, 指导护工护送至病房, 必要时医生护士陪同护送 ; 根据病情携带氧气枕 呼吸气囊 监护仪等抢救仪器 5 做好终末处理, 还原抢救车内的药物 物品, 使之处于备用状态 6 做好各种登记 三 健康指导要点 1 向患者及家属宣教疾病相关的防病与急救知识 2 在执行各项检查及操作前, 向患者及家属说明检查或操作的目的及注意事项, 取得患者和家属的配合 3 关心安慰患者, 消除其孤独感与无助感, 使患者心理得到支持与稳定 四 注意事项 35

56 1 配合医生抢救时, 护士应做到沉着 冷静 敏捷, 并注意语言严谨 2 抢救危重患者时, 尽量避免患者家属在场, 以免影响抢救工作的进行, 必要时通知家属, 听取家属意见 3 对谵妄 躁动和意识障碍的患者, 合理使用防护用具, 防止意外发生 牙关紧闭 抽搐的患者, 可用牙垫 开口器, 防止舌咬伤, 同时保持病房安静, 避免因外界刺激引起抽搐 4 保持各种管道通畅, 妥善固定, 安全放置, 防止脱落 扭曲 受压 第三节 重症监护的一般护理 1 评估现存的护理问题 2 评估护理措施是否具体到位 3 评估安全问题 二 护理措施 1 病室环境干净整洁, 温湿度适宜, 定时给予通风换气, 加强对患者的保 暖 2 根据病情给予适当卧位, 使患者舒适, 便于休息 对昏迷 烦躁不安的患者, 应采用保护性措施, 给予床档 压疮防治垫等, 经家属知情同意后以约束具保护 3 严密观察病情: 监测生命体征 SPO2 尿量 意识 瞳孔 CVP 出血情况 末梢循环 疼痛 专科症状及体征情况 记录 24 小时出入量, 观察并记录排泄物的颜色 性状 量 发现异常及时通知医生 积极配合医生进行治疗和抢救, 并做好护理记录 4 保持呼吸道通畅, 及时清除口 鼻腔 气道分泌物, 避免误吸, 防止舌后坠 有活动性假牙应取下, 有舌根后坠时, 可用舌钳将舌头固定, 或放置口咽气道, 必要时行气管切开或气管插管术 每 2 小时为患者翻身 叩背一次, 防止坠积性肺炎 5 建立有效的静脉通路, 保证静脉通道通畅, 遵医嘱行补液治疗, 维持有效循环血量, 保持水 电解质平衡, 注意观察药物的作用及不良反应 6 根据管道专科要求执行管道护理, 标示管道风险等级 保持管道通畅, 36

57 妥善固定 防脱落 扭曲 堵塞, 同时注意无菌技术, 防逆行感染 7 做好危重患者的营养护理: 根据患者病情给予饮食指导 必要时遵医嘱给予鼻饲, 并记录每次鼻饲时间和量, 做好管饲护理 8 安全护理: 确保抢救用物 药品和器械, 均处于备用状态 评估使用中的仪器设备运行状态, 监护仪 呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态 9 加强基础护理: 行晨 晚间护理, 口腔护理每日至少 2 次 ; 留置尿管患者, 每日行尿道口护理 2 次 ; 气管切开护理每日 4-6 次 及时评估压疮 跌倒 坠床 管道滑脱 深静脉血栓形成等风险, 落实各项预防措施 10 心理护理: 及时巡视 关心患者, 根据病情做好与患者家属沟通, 建立良好护患关系, 以取得患者信任 家属的配合和理解, 树立患者战胜疾病的信心 11 按要求做好护理记录 三 健康指导要点清醒患者做好饮食指导, 有效咳嗽及呼吸, 早期床上的主动运动 四 注意事项做好患者各种风险评估, 如防压疮 深静脉血栓形成, 坠床及导管滑脱 37

58 第二十二章 常见急危重症护理常规 第一节 心搏骤停与心肺脑复苏的护理 1 快速评估患者饮食 呼吸 大动脉搏动 2 观察患者有无安全短暂性抽搐 面色苍白或发绀 瞳孔扩大 大小便失 禁 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 1 判断患者意识: 观察患者有无反应 2 启动应急反应系统: 确定患者意识丧失, 立即呼救, 启动急救反应系统 使患者仰卧, 身体无扭曲, 注意保护颈椎 腰椎 松开紧身衣裤, 暴露胸壁 3 判断大动脉搏动: 成人检查颈动脉, 儿童可检查股动脉, 婴儿可检查肱动脉或股动脉 ; 同时判断患者呼吸状态 如动脉搏动消失, 应立即行胸外按压 4 胸外按压(cieculation,C): 按压部位胸骨体中下 1/3 交界处, 按压频率至少 100 次 / 分, 成人按压深度至少 5cm, 婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径的 1/3( 婴儿约为 4cm, 儿童约为 5cm) 按压通气比例为 30:2( 12 岁患者的比例为 15:2) 5 开放气道(airway,A):(1) 仰头抬颏法 : 适用于没有头 颈部创伤的患者 (2) 托下颌法 : 疑似头 颈部创伤者, 此法开放气道较为安全 6 人工呼吸(breathing,B): 将呼吸器连接氧气, 氧流量 8-10L/min, 一手以 EC 法固定面罩, 另一手挤压呼吸器, 每次送气 mL, 频率 次 / 分 ( 小儿每次送气量 10-15mL/kg, 频率 次 / 分 ) 7 早期除颤(defibrillation,D): 一旦发生室颤立即行电除颤 8 心电图监测: 判断心搏骤停的类型 9 尽早行气管插管, 清除呼吸道分泌物, 连接简易呼吸气囊或呼吸机行人工呼吸 10 建立静脉通道: 遵医嘱合理使用药物 以上腔静脉给药为首选, 如肘静脉 锁骨下静脉 颈外静脉或颈内静脉, 以便药物尽快起效 11 脑复苏: 头部置冰帽, 体表大血管处置冰袋, 同时应用脑复苏药物, 38

59 以降低脑耗氧量, 减轻脑水肿, 保护脑组织 ( 二 ) 病情观察 1 观察患者的通气效果: 保持呼吸道通畅, 维持供氧, 使血氧饱和度维持在 94% 左右, 使用呼吸机的患者定时行血气分析, 根据结果调节呼吸机参数 2 观察循环复苏效果:(1) 观察有无自主心律 节律 心律失常的类型 ; (2) 观察血压的变化, 随时调整升压药, 使血压维持在正常高水平, 以保证心脑肾组织的血供 ;(3) 密切观察皮肤的色泽 温度变化 3 观察重要脏器的功能:(1) 留置导尿, 观察尿量 颜色 性状, 定时监测血尿素氮 肌酐等, 保护肾功能 ;(2) 密切观察瞳孔的大小, 对光反射及角膜反射 吞咽反射和肢体活动等 4 复苏有效指征: 面色口唇由发绀转为红润, 自主呼吸恢复, 能触及大动脉搏动, 肱动脉收缩压 60mmHg, 瞳孔由大变小, 有眼球活动或睫毛反射, 瞳孔对光反射出现 ( 三 ) 一般护理 1 做好口腔 眼 皮肤护理 2 准确记录 24 小时体液出入量, 维持水电 解质平衡及酸碱平衡, 防止并发症发生 3 备好各种抢救仪器及药品, 防止再次发生心搏骤停 三 健康指导要点患者意识恢复后加强心理护理, 提供情感支持, 稳定患者情绪 四 注意事项 1 多人实行心肺复苏时, 每 2 分钟改变按压和通气的角色, 避免按压者疲劳和胸部按压质量降低, 换人操作时间应在 5 秒钟内完成, 以减少胸部按压中断的时间 2 所有的抢救操作, 包括建立人工气道 评估复苏效果等, 应该以尽量减少中断胸外按压的方式进行 3 心肺复苏过程中注意观察有无肋骨骨折 损伤性血气胸 肝脾破裂等并发症的发生 39

60 第二节 休克的护理 一 心源性休克的护理 1 健康史: 了解有无引起休克的原因, 如急性心肌梗塞 严重心肌炎, 心肌病 心包填塞 严重心律失常 机械瓣失灵等 2 症状和体征: 生命体征是否平稳, 有无意识和精神状态的改变, 有无皮肤粘膜苍白或发绀 手足湿冷, 有无尿量减少, 有无浅静脉塌陷 毛细血管充盈时间延长等 3 辅助检查: 了解血常规 心电图 超声心电图 X 线 动脉血气分析 凝血功能 血生化检查等结果, 以评估休克的原因 严重程度及有无继发重要器官功能损害 4 患者治疗情况: 输液量 输液速度 ; 用药的种类 是否有效, 有无不良反应 ; 手术名称, 术后有无不适 并发症等 二 护理措施 1 绝对卧床休息, 根据病情给予休克体位 如发生心搏骤停, 则按心搏骤停抢救 2 严密观察病情, 注意神智的变化, 有无皮肤湿冷 花斑 发绀 心前区疼痛等 血压 脉搏及呼吸每 分钟测量 1 次, 测量脉搏时间 30 秒, 当脉搏不规则时连续测 1 分钟, 注意心律 心率 中心静脉压的变化及每小时尿量, 做好记录, 及时告知医生 3 给予氧气吸入, 流量 2-4L/min, 必要时监测血气分析 4 建立静脉通道, 按医嘱应用血管活性药物, 注意调节药物浓度 滴速, 使收缩压维持在 mmHg, 注意输液通畅, 防止药物外渗 5 注意保暖, 避免受凉, 保暖以加盖棉被为宜, 不宜使用热水袋, 以防烫伤 按时翻身, 做好口腔及皮肤护理, 预防压疮 6 关心体贴患者, 做好健康教育及心理护理 三 健康指导要点 1 休息和营养: 指导患者合理休息, 加强营养, 提高机体免疫力 2 做好心理护理: 安慰患者, 解除紧张及顾虑, 必要时根据医嘱使用镇静剂 40

61 四 注意事项 1 按医嘱给予血管活性药物, 以提升血压, 保证重要脏器的供血, 使收缩压维持恒定, 保持手术收缩压在 mmHg, 因此应根据血压随时调节药物浓度 滴速, 滴速不宜超过 滴 /min, 以防发生心力衰竭或加重肺水肿 2 准备记录出入量, 尤其在抢救过程中, 应有专人准确记录输入液体的种类 数量 时间 速度等, 并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据 二 失血性休克的护理 1 健康史: 了解有无引起休克的原因, 如骨折 挤压综合征 消化道大出血 肝脾破裂 大血管损伤等 2 症状和体征: 生命体征是否平稳, 有无意识和精神状态的改变, 有无皮肤粘膜苍白或发绀 手足湿冷, 有无尿量减少, 有无浅静脉塌陷 毛细血管充盈时间延长等 3 辅助检查: 了解血常规 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 凝血时间 血生化检查及 X 线 CT MRI 等结果, 以评估休克的原因 严重程度及有无继发重要器官功能损害 4 社会心理评估: 患者有无焦虑或恐惧 患者和家属对疾病及其预后的认知程度 二 护理措施 1 立即建立 1-2 条静脉通道, 保证输血 输液通畅 2 抽血做交叉配血试验, 准备输血并按医嘱准备平衡液 碳酸氢钠等 3 妥善安排输注液体的先后顺序: 在尚未配好新鲜血时输注平衡液,1 小时内输液 毫升, 晶体与胶体比例为 (2.5-3):1 必要时采取加压输液方法, 大量快速输液时注意监测中心静脉压, 防止急性左心衰竭发生 4 配合病因治疗的护理: 创伤引起大出血和 ( 或 ) 有手术适应证的内脏出血者, 应尽快争取手术止血, 做好术前准备的护理 食管静脉破裂大出血者, 应尽快使用三腔二囊管压迫止血 5 病情观察 (1) 监测血压 脉搏 呼吸, 每 分钟 1 次并记录, 注意体温变化, 同时应观察神志 皮肤色泽和肢体温度, 记录尿量, 监测中心静脉压 (2) 根据尿量 中心静脉压 血压 心率 皮肤弹性判断患者的休克程度 41

62 若中心静脉压低 血压低 心率快 皮肤弹性差 尿量少则提示血容量不足, 应给予补液 输血 ; 若中心静脉压高 血压低 心率快 尿量少, 提示心功能不全, 应给予强心 利尿 若心率快 尿量少 中心静脉压及血压波动正常可用冲击实验 方法 : 成人快速输注 300 毫升液体, 若尿量增多 中心静脉压不变可考虑为血容量不足 ; 若尿量不见增多 中心静脉压升高 2cmH20 可考虑为心功能不全 6 采取平卧位, 以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高 10 度 -30 度, 以利呼吸和下肢静脉回流, 保持患者安静, 减少搬动 7 保持呼吸道通畅, 氧流量 6-8L/min, 必要时床边紧急气管插管或气管切开, 给予呼吸机辅助通气 8 输注血管活性药物的注意事项 (1) 滴速必须均匀, 避免血压急骤上升或下降, 如无医嘱不可中断, 每 分钟测血压 脉搏和呼吸各 1 次, 详细记录 (2) 血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用, 否则可导致血压急剧下降 (3) 患者在四肢厥冷 脉微细和尿量少的情况下, 不能使用血管收缩药来提高血压, 以防止引起急性肾衰竭 (4) 血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用, 以调节血管张力并有强心作用 9 防止继发感染: 严格无菌操作 保持皮肤清洁干燥, 定时翻身, 防止压疮发生 定时叩背 吸痰, 防止肺部感染 更换各引流袋及尿袋, 每日擦洗会阴 2 次 10 密切观察急性肾衰竭 呼吸窘迫综合征 酸中毒等并发症, 实施相应护理 11 营养补充: 不能进食者, 给予鼻饲含高蛋白 高维生素的流质饮食, 供给足够热量, 提高机体抵抗力, 但要警惕消化道出血 三 健康指导要点鼓励患者深 慢呼吸和有效咳嗽, 协助患者活动双上肢, 促进肺的扩张 四 注意事项 1 休克患者应就地进行抢救, 避免过多的搬动或远距离的转运 2 多数失血性休克患者体温偏低, 应及时加被保暖, 禁用热水袋 电热毯 42

63 等进行体表加温, 以防烫伤及皮肤血管扩张, 后者使心肺脑肾等重要器官的血流灌注进一步减少, 不利于休克的纠正 3 使用血管活性药物时应从低浓度 慢滴速开始用药, 当生命体征和病情平稳后逐渐减慢速度, 直至停药 使用缩血管药物时, 应慎防药液外渗, 以免引起皮下组织坏死 三 感染中毒性休克的护理 1 健康史: 患者是否有营养不良或免疫缺陷 糖尿病全身性疾病 ; 评估是否有局部病灶 长期留置静脉导管 长期使用免疫抑制剂 糖皮质激素等 2 症状和体征: 全身和局部症状和体征 ⑴ 突发寒战 高热达 或低温 头痛 头晕 ; 严重者可出现大量出汗 ⑵ 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 ; 肝 脾大 黄疸 皮下瘀血 ⑶ 神志烦躁或淡漠 呼吸急促 心跳加快 ⑷ 严重的感染性休克 多器官功能障碍或衰竭 ⑸ 局部原发感染病灶的性状和组织破坏程度 3 实验室检查: 血常规 血生化指标 血细菌或真菌培养结果 ; 以及药物敏感试验结果 4 社会心理评估: 患者及家属的焦虑 恐惧的心理反应 二 护理措施 1 防止感染, 维持正常体温 :(1) 提供安静 舒适的休息环境, 保证患者充分休息, 减少消耗 (2) 高热患者, 给予物理降温或遵医嘱应用降温药, 减少机体消耗, 预防水 电解质紊乱的发生 (3) 加强静脉输液通道管理, 严格无菌操作, 避免导管性感染 (4) 及时做血细菌培养及药敏试验, 利于确定致病菌, 提高治疗效果 2 药物治疗及护理:(1) 及时 准确地应用抗生素, 注意观察药物疗效 (2) 了解细菌培养及药敏试验结果, 及时告知医师调整抗菌药物 3 病情观察:(1) 严密观察生命体征的变化, 如出现体温持续上升或突然下降 意识障碍呼吸急促 面色苍白或发绀, 则应警惕感染性休克的发生, 需及时与医生联系处理 (2) 注意观察尿量, 若 24 小时尿量少于 500 毫升或每小时尿量少于 20 毫升, 应警惕肾衰竭的发生, 并及时通知医师处理 (3) 注意观察有无新的转移性脓肿出现, 如发生新病灶, 要及时通知医师进行切开引流, 术后注意伤口换药并保持引流通畅 43

64 4 营养支持: 给予高热量 高蛋白 富含维生素 易消化饮食, 并鼓励多饮水, 必要时给予肠外营养, 以增强抵抗力 5 心理护理:(1) 关心体贴患者, 及时告知患者及家属治疗过程 (2) 针对患者的情绪变化, 提供相应的安慰与鼓励 (3) 患者病情发生变化时, 护士应保持镇静, 以缓解患者焦虑程度 三 健康指导要点 1 保持口腔清洁与饮食卫生, 预防真菌性口腔炎, 避免肠源性感染 2 积极主动运动和加强锻炼, 提高机体免疫功能, 增强抵抗力 3 加强营养, 提高机体抵抗力 四 注意事项 1 注意个人卫生, 保持皮肤清洁, 发现局部感染灶或受伤后应及时就诊 2 做血细菌培养及药敏试验, 采血时应在寒战 高热发作时进行, 以提高阳性率 四 过敏性休克的护理 1 评估患者既往史: 详细询问患者的用药史 药物过敏史及家族过敏史 2 评估患者生命体征 3 评估患者的意识状态及心理状态 二 护理措施 1 立即停药, 就地抢救, 患者取平卧位 2 立即皮下注射 0.1% 盐酸肾上腺素 0.5-1mL, 小儿酌减 3 根据医嘱给予地塞米松 5-10mg 加入 50% 葡萄糖溶液 40 毫升静脉注射 ; 氢化可的松 mg 加入 10% 葡萄糖 250 毫 ml 静脉滴注 4 氧气吸入 4-6L/min, 保暖 5 保持呼吸道通畅, 有喉头水肿呼吸抑制时, 遵医嘱给予呼吸兴奋药, 必要时可做气管插管或气管切开 6 肌肉注射抗组胺类药物: 异丙嗪 ( 非那根 ) 苯海拉明等 7 密切观察病情, 及时测量生命体征并采取相应的措施 8 心搏骤停时, 按心肺复苏抢救程序进行抢救 三 健康指导要点 1 向患者及家属解释过敏试验的目的 方法 注意事项及配合要点 44

65 2 告知患者出现不适及时通知医护人员 四 注意事项 1 皮试液必须现配现用, 浓度与剂量必须准确 2 首次注射易过敏药物后须观察 30 分钟, 注意局部和全身反应, 倾听患者主诉, 并做好急救准备工作 3 有过敏史的患者在首次评估单 病历 医嘱单 床头卡上醒目注明, 同时将结果告知患者及家属 第三节 水 电解质及酸碱失衡的护理 一 高钾血症的护理 1 评估患者病情变化, 有无下列因素 ⑴ 钾排出减少 : 如急性肾功能衰竭 应用保钾利尿剂 ( 如螺内酯 氨苯蝶啶 ) 盐皮质激素分泌不足;⑵ 体内钾分布异常 : 细胞内钾移出至细胞外, 见于溶血 严重组织损伤 代谢性酸中毒等 ; ⑶ 钾摄入过多 : 口服或静脉输入过多钾 使用含钾药物或输入大量库存血等 2 评估患者意识状态及生命体征的变化 二 护理措施 1 绝对卧床休息, 保持环境安静, 限制探视 2 正确留取血 尿标本, 及时送检 3 持续动态心电监测, 每 1-2 小时测量生命体征变化 4 持续给氧 2-4L/min, 保持呼吸道通畅, 若是昏迷病人, 将头偏向一侧, 防止因呕吐误吸导致窒息 5 正确记录 24 小时出入液量, 注意观察病情及患者主诉 6 严密监测血清钾浓度 肾功能 尿渗透压等 7 需紧急血液透析患者迅速建立血液透析的血管通路, 密切观察生命体征的变化 三 健康指导要点 1 对肾功能良好者, 应鼓励患者大量饮水, 帮助钾从尿中排出 2 嘱患者严格控制饮食, 禁食或少食含钾高的蔬菜 水果, 如香焦 甜橙 马铃薯 大枣 香菇 紫菜等 45

66 3 给患者及其家属讲解高钾血症发生的原因, 提供详细的预防处理措施 四 注意事项医护人员熟练掌握心电图知识, 如发现异常, 应立即抽静脉血做血钾测定, 如高钾血症, 应立即通知医生进行处理 二 低钾血症的护理 1 评估患者病情变化, 有无下列因素 1 钾摄入不足 : 如长期进食不足或静脉中钾盐补充不足 ;2 体内钾分布异常 : 钾离子向细胞内转移, 如大量输入葡萄糖和胰岛素 代谢性碱中毒等 ;3 钾丧失过多 : 如呕吐 腹泻 胃肠道引流 醛固酮增多症 急性肾功衰多尿期 应用排钾利尿剂 ( 呋塞米 ) 及肾小管性酸中毒等 2 评估患者生命体征及有无肌无力 消化道功能障碍 低钾性碱中毒的症状 二 护理措施 1 保持环境安静 整洁, 限制探视, 减少干扰 2 症状明显者应绝对卧床休息, 因低钾时心肌内膜处理轻度极化状态, 下床活动易导致心律失常, 有发生心搏骤停的危险 3 持续动态心电监测, 每 1-2 小时测量生命体征变化 4 持续给氧 3-4L/min, 保持呼吸道通畅 5 正确记录 24 小时出入液量, 准确记录每小时尿量, 为进一步补钾提供依据 6 严密监测血电解质 肾功能 尿渗透压等 7 加强基础护理, 预防并发症 三 健康指导要点 1 鼓励患者进食高钾食物, 如橘子 香蕉 豆类 干果类 香菇 海带等, 避免进食大量清水 高糖及油腻食物, 并注意饮食卫生, 防止食物不洁引起腹泻而加重病情 2 向患者及其家属讲明疾病原因及转归预后, 根据具体情况选择适宜方式分散其注意力, 使之保持良好心态配合治疗及护理 四 注意事项 1 应准确识别心电图的变化, 动态监测血钾指标, 早期发现后通知医生及 46

67 时处理, 以免延误病情 2 补钾过程中注意监测肾功能和尿量, 尿量为 30-40mL/ 小时以上时, 补钾较安全 补钾途径有口服补钾 鼻饲补钾 静脉补钾 为减少口服补钾的胃肠道反应, 宜将 10% 氯化钾稀释于果汁或牛奶中服用 静脉补钾速度以每小时 20-40mmol/L 为宜, 不能超过 50-60mmol/L, 浓度以 g/L 为宜 三 代谢性酸中毒的护理 1 评估患者病情变化, 有无下列因素 1 代谢产生的酸性物质过多 : 如严重损伤 腹膜炎 高热或休克等, 同时见于糖尿病或长期不能进食者 ;2 氢离子排出减少 : 肾小管功能障碍或应用肾毒性药物等 ;3 碱性物质丢失过多 : 腹泻 胆瘘 肠瘘或胰瘘等 ;4 酸性物质摄入过多 : 过多输入酸性药物 2 评估患者生命体征及意识状态 二 护理措施 1 保持环境安静 整洁, 减少不必要的刺激 2 患者取平卧位, 注意保暖 3 每 1 2 小时测量生命体征变化, 尤其是呼吸及神志的变化, 并详细记录 4 根据医嘱严密监测血气分析及血电解质的变化, 为疾病的进一步诊治提供依据 5 保持呼吸通畅, 持续氧气吸入, 头偏向一侧, 防止因呕吐误吸导致窒息 6 正确记录 24 小时出入液量, 准确记录每小时尿量 7 给予患者易消化 富于营养的食物, 少量多餐, 如糖尿病患者应根据标准体重 身高 活动强度及营养状况计算每日所需热量, 合理调配饮食 8 加强口腔及皮肤的护理, 防止并发症 9 及时送检各种血 尿标本 三 健康指导要点代谢性酸中毒常常是由原发病所引起, 病因治疗尤为重要, 我们首先帮助患者树立战胜疾病的信心, 避免精神创伤及过度疲劳, 帮助其掌握有关疾病治疗的知识 四 注意事项 1 密切观察患者的呼吸改变及神志方面的变化, 及时处理, 防止病情进一 47

68 步恶化 2 心力衰竭时要严格限制补液量和补液速度, 消化系统不良的患者不可采取口服补碱, 可选用静脉用药, 防止胃肠道症状进一步加重 3 一旦酸中毒纠正后应遵医嘱使用钙剂, 以免发生手足抽搐 四 代谢性碱中毒的护理 1 评估患者病情变化, 有无下列因素 1 胃液丢失过多 : 如严重呕吐 长期胃肠减压等 ;2 碱性物质摄入过多 : 长期服用碱性药物或大量输注库存血 ; 3 低钾血症 ;4 利尿剂的应用 2 评估患者生命体征及意识状态 二 护理措施 1 保持环境安静 整洁, 指导患者卧床休息 2 严密监测血气分析及血电解质的变化, 正确采集血标本, 及时送检 3 保持呼吸道通畅: 鼓励患者做深呼吸, 头偏向一侧, 有利于呼吸道分泌物的排出, 防止窒息 4 正确记录 24 小时出入液量, 准确记录每小时尿量 5 重点观察患者呼吸 心率 尿量 肌张力 神经精神状态 6 给予患者易消化 富于营养的食物, 如不能进食者可由鼻饲管注入, 保证营养的供给充分 7 加强口腔及皮肤护理, 防止并发症 三 健康指导要点告知患者疾病发生的原因 治疗过程及预后, 消除患者恐惧心理, 使他们处于接受治疗的最佳身心状态 四 注意事项 1 静脉滴注精氨酸时, 速度不宜过快, 否则会引起沿静脉走处疼痛, 局部发红, 并引起面部潮红 流涎 呕吐等不良反应 2 顽固性低钾应考虑低镁可能 48

69 第四节 多器官功能障碍综合征 (MODS) 护理 1 引起 MODS 秒的原因 2 意识状态变化; 使用镇静药物应观察镇静效果 ; 有无疼痛不适 3 生命体征: 包括体温 心率 血压及中心静脉压 4 皮肤温度 颜色及末梢循环 5 每小时尿量 6 消化系统: 是否存在胃肠减压, 观察腹胀 腹痛 肠鸣音 大便情况等 7 凝血功能: 引流管及穿刺点有无出血倾向 8 辅助检查结果 9 药物效果及副作用 二 护理措施 1 一般监护: 监测全身各系统的功能, 及早发现异常, 给予正确处理 2 特殊监护: (1) 维持各种留置监测导管, 保持通畅, 严格无菌操作, 预防导管相关性血流感染的发生 (2) 密切观察各项参数变化, 并及时与医生沟通 (3) 及时排除各种故障 3 机械通气治疗患者观察呼吸状况 缺氧症状是否改善 4 体温检测: 维持合适体温 高热患者给予物理降温和药物降温, 低温患者给予保暖措施 5 营养支持: 在病情允许的情况下及早进行肠内营养支持 6 尿量监测: 准确记录出入量, 维持肾脏功能 必要时进行血液净化治疗 7 建立有效的静脉通道, 保证药物的输注, 避免发生药物间的不良反应 8 基础护理: 如皮肤 口腔等护理, 保证患者的舒适, 预防并发症 9 心理护理: 及时提供帮助, 给予正向鼓励, 使患者能积极配合治疗 三 健康指导要点 1 适当锻炼, 增加机体抵抗力 2 加强营养, 进食高蛋白 丰富维生素 易消化的食物 四 注意事项严格无菌操作, 避免医源性感染的发生 49

70 第五节 弥散性血管内凝血 (DIC) 的护理 1 了解原发病治疗情况 2 出血部位, 皮肤 粘膜 伤口 颅内等 3 生命体征变化 4 各项检查及化验结果, 血小板 凝血功能 血红蛋白等 5 药物治疗的效果及副作用, 如肝素 二 护理措施 1 严密观察病情变化: 严密监测患者生命体征, 神志, 尿量变化 ; 记录 24 小时出入量 ; 观察皮肤的颜色与温湿度 ; 有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征 2 体位: 根据病情取舒适体位 3 出血护理: 按医嘱给予抗凝剂 补充凝血因子 成分输血或抗纤溶药物治疗 正确按时给药, 严格掌握肝素剂量, 观察治疗效果, 监测凝血时间等实验室各项指标, 关注检查结果, 及时报告医生 4 输血制品的护理: 维持静脉通路通畅, 严格无菌操作 同时输注几种血制品时, 先输血小板和冷沉淀, 再输全血, 最后输血浆 冰冻血制品应在常温下复温后以患者能耐受的速度滴入, 观察有无输血反应 5 药物护理: 用药过程中掌握药物的给药方法, 不良反应的预防和处理, 如使用肝素必须尽量减少注射及各种穿刺操作, 以免局部血肿, 出现自发性出血 使用抗纤溶药物时, 静脉给药速度不宜过快 6 口腔护理: 根据患者情况选择合适的护理用具, 操作时动作轻柔, 防止出血 7 皮肤护理: 保持衣物及床铺清洁干燥, 避免身体损伤和外伤发生 8 给予心理支持, 帮助患者建立信心, 战胜恐惧 三 健康指导要点 1 指导患者合理饮食休息 2 讲解疾病相关知识, 做好疾病的自我监测 四 注意事项 1 观察皮肤的颜色及温湿度 2 动作轻柔, 避免造成对皮肤黏膜的损伤 3 发生液体外渗时, 要给予冰敷 4 注意有无内脏出血的表现 50

71 第二十三章 第一节 急性中毒护理常规 急性中毒的护理 1 病史: 毒物接触史 2 生命体征及临床表现: 瞳孔 皮肤 黏膜 神志情况等 3 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 : 1 立即终止与毒物的接触: 对有毒气体吸入性中毒者立即离开现场, 对皮肤粘膜沾染接触中毒者, 马上离开毒源, 脱去污染的衣物, 用清水冲洗体表 毛发 甲缝 2 促进毒物的排出: 常用催吐 洗胃 导泻 灌肠, 使用吸附剂等方法消除胃肠道内尚未吸收的毒物, 通过利尿 血液净化等方法排出已吸收的毒物 3 保持呼吸道通畅, 及时清除呼吸道分泌物, 给予氧气吸入 心电监护, 必要时行气管插管 4 建立静脉通道, 遵医嘱给予特效解毒剂及其他抢救药物 5 血液透析或血液灌流 6 高压氧治疗: 主要用于急性一氧化碳中毒 急性硫化氢 氰化物中毒, 急性毒性脑病等 ( 二 ) 一般护理 : 1 病情观察: 严密观察生命体征及神志 瞳孔的变化, 记录 24 小时液体出入量 2 药物护理: 观察特效解毒剂的效果及不良反应 3 对症护理: 昏迷患者做好皮肤护理, 预防压疮 ; 惊厥时应用抗惊厥药 ; 高热者予以降温等 4 基础护理: 保证充足的睡眠, 合理饮食, 做好口腔护理 5 心理护理: 评估患者心理状况, 尤其对服毒自杀者, 应尊重其隐私, 引导他们正确对待人生, 做好家属的思想工作, 正确引导, 防止患者再次自杀 三 健康指导要点 51

72 1 加强宣教 2 不吃有毒或变质的食品 3 加强毒物的管理 四 注意事项 1 接触性中毒的患者清洗皮肤时, 切忌用热水或用少量水擦洗, 以防止促进局部血液循环, 加速毒物的吸收 皮肤接触腐蚀性毒物时, 冲洗时间应达到 分钟, 并可选择相应的中和剂或解毒剂冲洗 2 严格掌握洗胃的适应症和禁忌症 第二节 急性有机磷农药中毒的护理 1 患者的生命体征 神志 瞳孔和皮肤的温湿度 2 评估患者呼吸道通畅情况, 有无分泌物 3 评估患者急性中毒的程度: 毒品蕈碱样症状 烟碱性症状及中枢神经系统症状, 观察有无抽搐等表现 4 心理状况: 有无紧张 恐惧 焦虑 绝望等心理反应 二 护理措施 1 迅速清除毒物 (1) 减少毒物吸收 : 脱去污染的衣服, 用肥皂水或清水清洗污染的皮肤 毛发和指甲 ( 禁止用热水 ) (2) 清除体内尚未吸收的毒物 : 选择适当的溶液进行洗胃, 需尽早 彻底 反复 间断 (3) 促进毒物排出 : 遵医嘱用利尿药, 导泻剂, 血液透析等 2 给氧, 行心电监护 保持呼吸道的通畅, 及时清除呕吐物及口鼻分泌物 3 密切观察病情 (1) 观察患者的生命体征 神志 瞳孔的变化及皮肤的温湿度, 注意保暖 (2) 观察药物的不良反应, 判断阿托品化指标, 防止阿托品中毒及反跳现象 (3) 定期监测胆碱酯酶活力 4 对使用阿托品的患者常规留置导尿管 留置尿管时间要保持引流通畅, 52

73 每日行会阴擦洗两次 5 作好安全护理, 加强看护, 两侧床栏拉起, 防止坠床 ; 必要时使用约束带及镇静剂 6 患者禁食期间要做好口腔护理, 嘴唇涂抹石蜡油或甘油 7 加强心理护理, 防止再次自杀 三 健康指导要点 1 做好患者及家属的思想工作, 为患者提供情感上的支持, 以消除患者的后顾之忧 2 普及防毒知识, 不食有毒食物 3 注意有无中毒后遗症 四 注意事项 1 阿托品化指征: 瞳孔扩大 ( 不超过 5 毫米 ) 颜色面潮红 皮肤干燥 腺体分泌减少 口干 肺部啰音减少和消失 心率加快 ( 次 / 分 ) 注意区分阿托品化和阿托品中毒的表现 2 观察是否出现反跳: 体温突然降低, 多汗 瞳孔缩小 肌束颤动 肺水肿 胸闷 言语不清 吞咽困难等应及时告知医生, 补充阿托品, 再次达到阿托品化 3 警惕 中间综合征 的发生 一般是在急性中毒后 小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状 ; 因此应密切观察患者神志, 呼吸的频率 节律 深度变化, 出现颈 上肢和呼吸肌麻痹, 如眼睑下垂 眼外展障碍 面瘫等, 应及时通知医生, 维持有效通气功能 第三节 一氧化碳中毒的护理 1 病史 : 一氧化碳接触史 中毒时所处的环境 停留时间及突发昏迷情况 等 2 生命体征及临床表现 3 社会心理评估: 评估患者的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 53

74 1 迅速将患者移至通风处, 松领口, 注意保暖 2 立即吸氧, 必要时行气管插管, 加压给氧, 保持呼吸通畅, 及时清除口腔内分泌物 呕吐物 3 开放静脉通道, 根据病情给予脱水 降压 激素 呼吸兴奋药等药物 4 防止脑水肿: 严重中毒时, 应在积极纠正缺氧的同时给予脱水疗法 5 患者重度缺氧 烦躁不安或惊厥时, 遵医嘱给予苯巴比妥或氯丙嗪等镇静药物 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察神志 呼吸 脉搏 瞳孔变化及皮肤湿度及颜色 四肢肌张力 2 药物护理: 观察药物的疗效及不良反应 3 基础护理: 留置尿管的患者做好尿管和会阴部护理 ; 做好皮肤护理 ; 做好安全防护, 防止自伤或坠伤 4 心理护理: 给予积极的心理支持护理, 增强患者康复信心并做好健康指导 三 健康指导要点 1 正确使用各种燃气设备, 注意烟气通道的畅通 2 出院时留有后遗症的患者, 应鼓励其继续治疗, 并教会家属功能锻炼的方法 四 注意事项 1 用脱水剂后应记录患者的出入量, 注意加强营养, 并注意水 电解质平衡 2 使用镇静药物时, 注意防止自伤和坠床 第四节 急性酒精中毒的护理 1 病史: 饮酒量及个人耐受性 2 生命体征及临床表现 3 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 54

75 ( 一 ) 急救护理 1 立即取平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 及时清除口鼻呕吐物及分泌物, 给予氧气吸入及心电监护 2 催吐及洗胃: 轻度中毒者可用催吐法 ; 重度中毒者在 2 小时内予以洗胃 3 建立静脉通道, 遵医嘱使用催醒药物及其他药物, 尽量使用静脉留置针 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察生命体征及神志 瞳孔的变化 ; 观察呕吐物及洗出液体的颜色 性质及量 2 药物护理: 观察药物的效果及不良反应 3 安全防护: 患者多数表现为烦躁 兴奋 多语 四肢躁动, 应使用床栏, 加强巡视, 必要时给予保护性约束, 防止其伤害他人 4 注意保暖: 适当的提高室温, 加盖棉被, 并补充能量 5 基础护理: 口腔护理 饮食护理等 6 心理护理: 给予患者及家属积极的心理支持 三 健康指导要点 1 宣传大量饮酒的害处, 帮助患者认识过量饮酒时对身体的危害 2 创造替代条件, 加强文娱体育活动, 帮助患者建立健康的生活方式, 减少酒精中毒的发生 四 注意事项 1 对于烦躁不安或过度兴奋者, 可用小剂量地西泮, 禁用吗啡 氯丙嗪及苯巴比妥类镇静药 2 呕吐物的误吸是造成酒精中毒死亡原因之一, 故应加强呼吸道的管理 第五节 急性安眠药中毒的护理 1 病史: 服药的原因 2 生命体征及临床表现 3 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 55

76 1 保持呼吸道通畅, 吸氧 3-4L/min, 深昏迷患者应行气管插管, 呼吸机辅助呼吸 2 行心电监护, 监测心电 血压 血氧饱和度的变化, 严密观察神志瞳孔的变化及有无心律失常 3 立即洗胃及导泻:1:5000 高锰酸钾或温水洗胃, 予以硫酸镁导泻 4 建立静脉通道, 遵医嘱应用解毒剂及其他药物 5 血液灌洗, 血浆置换, 促进毒物排泄 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察意识状态 生命体征 瞳孔的变化 2 药物护理: 观察药物的效果及不良反应 3 基础护理: 昏迷患者取平卧位, 头偏向一侧, 做好口腔护理及皮肤护理, 防止压疮和感染 4 饮食护理: 昏迷时间超过 3-5 天, 营养不宜维持的患者, 可用鼻饲补充营养及水分 应给予高热量 高蛋白 易消化的流质饮食 5 心理护理: 若是自杀患者, 待其清醒后要有的放矢的做好心理护理, 从根本上消除患者的自杀念头 三 健康指导要点 1 向失眠者普及睡眠紊乱的原因及避免方法的知识 2 长期服用大量安眠药的患者, 不能突然停药, 应逐渐减量后停药 3 加强药物管理, 家庭中有情绪不稳定或精神不正常者, 家属对该类药物一定要妥善保管, 以免发生意外 四 注意事项 1 对服药自杀的患者, 不宜让其单独留在病房内, 以防其再度自杀 2 长期服用大量镇静催眠药的患者, 不能突然停药, 应逐渐减量后停药 第六节 新型毒品中毒的护理 1 一般情况: 性别 职业 既往史 服毒原因等 2 生命体征及临床表现 3 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 56

77 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 1 保持呼吸道通畅, 吸氧, 深昏迷患者予以气管插管, 呼吸机辅助呼吸 ; 行心电监护 2 立即洗胃: 应用 1:5000 的高锰酸钾溶液或温水洗胃 3 建立静脉通道, 遵医嘱使用镇静及其他对症支持药物 4 促进毒物的排泄: 应用呋塞米 甘露醇, 保证输液量 5 血液净化 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察意识状态 生命体征及瞳孔的变化 2 药物护理: 观察药物的效果及不良反应 3 基础护理: 口腔护理 皮肤护理 饮食护理等 4 对症护理: 体温过高者给予冰帽 冰毯 擦浴等降温措施 5 心理护理: 给予患者及家属积极的心理支持 三 健康指导要点 1 灵活运用沟通技巧与患者交流, 使患者认识到毒品对生命的危害程度, 使其远离毒品 2 建议患者远离有不良行为习惯的玩伴 四 注意事项 1 毒品中毒的患者多伴有精神症状如幻觉 幻听 妄想, 从而引发暴力行为, 接触患者时注意观察, 必要时采取保护性约束, 加强陪护, 防止暴力性事件的发生 2 过度兴奋患者应用地西泮镇静时, 有可能会加重中毒患者的呼吸抑制, 用药时速度要慢, 要密切观察呼吸频率 深度的变化, 防止呼吸骤停 患者洗胃时, 注意保持呼吸道通畅, 防止吸入性肺炎及窒息的发生 第七节 百草枯中毒的护理 1 病史 : 毒物接触史 2 生命体征及临床表现 57

78 3 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 1 现场急救: 一经发现, 立即给予催吐并口服白陶土悬液, 或者就地取材用泥浆水 毫升口服 2 减少毒物吸收: 尽快脱去污染的衣物, 用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤 毛发等, 若眼部受污染 立即用流动清水冲洗, 时间 >15 分钟, 用白陶土洗胃后口服吸附剂 ( 药用炭或 15% 的漂白土 ), 以减少毒物的吸收 3 保持呼吸道通畅: 慎用氧疗 轻 中度中毒者禁止吸氧 ; 重度缺氧者当 Pa02<40mmHg 时, 可给予短时间 低流量 低浓度氧气吸入, 当 Pa02 70mmHg 时, 即可停止氧疗, 以免加重中毒 若发生呼吸衰竭 ARDS 时, 应尽早行人工通气, 减轻肺损伤 行心电监护, 监测血压 心率 心律 呼吸及血氧饱和度的变化 4 建立静脉通道, 遵医嘱应用抢救药物及其他药物 5 促进毒物的排泄: 最好在患者服毒后 6-12 小时内进行血液灌洗和血液透析 6 防止肺损伤和肺纤维化: 及早按医嘱给予自由基消除剂, 早期大剂量应用肾上腺糖皮质激素, 可延缓肺纤维化的发生, 降低死亡率 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察生命体征及神志 瞳孔的变化 2 药物护理: 观察药物的效果及不良反应 3 对症护理: 加强对口腔溃疡 炎症的护理 ; 呼吸衰竭者应辅助机械通气 4 基础护理: 保证充足的睡眠, 合理饮食, 做好口腔护理 5 心理护理: 评估患者的心理状况, 尤其对服毒自杀者, 要做好患者的心理护理, 防止患者再次自杀 三 健康指导要点 1 严格执行农药管理的有关规定, 避免农药扩散和随意购买 2 开展安全使用农药教育, 加强对购买使用百草枯药物人群的教育, 告知其药物对人体损伤的不可逆行 3 因自杀而中毒者出院后, 患者应学会如何应对应激源的方法, 树立生活的信心 58

79 四 注意事项 1 由于百草枯有腐蚀性, 洗胃时应避免动作粗暴导致食管或胃穿孔 2 血清百草枯监测有助于判断病情的严重程度和预后, 所采样本必须是患者摄入百草枯 4 小时后的血样, 样本保存在塑料试管内, 不能用玻璃试管 59

80 第二十四章 理化因素所致急危重症护理常规 第一节 中暑的护理 1 生命体征及神志 2 病因及诱因 3 中暑的程度及其他伴随症状 (1) 先兆中暑 : 体温 >37.5, 出现头晕 眼花 胸闷 心悸 注意力不集 中 (2) 轻度中暑 : 体温 >38, 面色潮红或苍白 皮肤湿冷 脉细弱 血压下降 心率加快 (3) 重症中暑 : 高热体温 40, 嗜睡 昏迷 皮肤湿冷 血压下降 呼吸加快 心率加快 (4) 热衰竭表现腋温高, 周围循环衰竭 晕厥 神志不清 (5) 热痉挛表现体温正常 阵发性肌肉痉挛 少尿 (6) 热射病表现剧烈头痛 头晕 烦躁不安 意识障碍 4 社会心理评估: 评估患者的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 1 降温: 脱离高温环境, 置患者于阴凉通风处 (1) 轻度中暑者, 口服清凉含盐开水等 (2) 重度中暑者, 脱去衣服, 用冷水 冰水或乙醇擦浴全身, 加速散热 头部放置冰枕或冰帽, 大血管处置冰袋, 必要时冰盐水灌肠 2 取合理体位: 心衰患者给予半卧位, 血压过低患者取平卧位 3 保持呼吸道通畅, 给予心电监护 氧气吸入, 如有呼吸停止倾向, 应做好气管插管及人工呼吸的准备 4 建立静脉通道, 遵医嘱用药 : 应用脱水剂及利尿剂控制脑水肿 ; 有心衰者及早用洋地黄类药物 ; 躁动抽搐者给予镇静处理 ; 有急性肾衰竭者注意限制水 盐的输入 ; 发生 DIC 者, 防止发生多器官功能衰竭 ( 二 ) 一般护理 60

81 1 病情观察: 严密观察生命体征的变化 降温效果及有无并发症发生 2 药物护理: 观察药物的作用及不良反应 3 补液速度不宜过快, 用量适宜, 避免加重心脏负担, 诱发心力衰竭 ; 高热惊厥患者应给予保护性约束, 防止坠伤, 床边备开口器与舌钳以防咬伤 4 对热痉挛患者, 轻者多饮含盐饮料, 重者积极补充钠盐及水份, 直至血压恢复正常 5 基础护理: 加强口腔护理及皮肤护理, 保持肢体功能位, 做好尿管和会阴部护理 6 心理护理: 做好患者及家属的心理疏导, 增强他们战胜疾病的信心 三 健康指导要点 1 高温下保证足够的入量, 加强营养 2 介绍预防中暑的常识 四 注意事项 1 注意保持室内通风, 保证患者足够的休息 2 冰袋降温时, 注意及时更换, 尽量避免同一部位长时间直接接触皮肤, 以防冻伤 3 无论何种降温方法, 只要体温或肛温降至 38 左右即可考虑终止降温 如有呼吸抑制 深昏迷 血压下降则停用药物降温 第二节 淹溺的护理 1 生命体征及神志 2 病因: 淹溺发生的时间及情况 3 症状及体征 (1) 轻度溺水 : 吸入或吞入少量水, 神志清楚 血压增高 心率增快 (2) 中度溺水 : 溺水达 1-2 分钟, 呼吸道有大量水和呕吐物而发生窒息, 或伴有反射性喉痉挛, 神志模糊, 呼吸不规则或表浅, 血压下降, 心率减慢, 反射减弱 (3) 重度溺水 : 溺水达 3-4 分钟, 患者昏迷 发绀, 呼吸道充满血性泡沫 淤泥或呕吐物, 四肢冷, 血压低, 心音减弱, 心律失常, 可诱发心室颤动, 可 61

82 伴有躁动 抽搐 呼吸不规则 4 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救护理 1 保持呼吸道通畅, 清除淹溺者口中的污泥 杂草等 ; 松解领口和紧裹的内衣 2 控水处理:(1) 膝顶法 : 急救者取半跪位, 将溺水者的腹部放在膝上, 头部向下, 并用手按压其背部 (2) 抱腹法 : 双手抱溺水者的腰腹部, 使背部向上, 头胸部下垂, 摇晃溺水者 (3) 肩顶法 : 抱住溺水者的双腿, 将腹部放在急救者的肩上, 快速奔跑, 使积水倒出 尽快将呼吸道及胃内积水倒出, 注意保护颈椎, 并观察有无颈椎损伤 3 人工呼吸: 如呼吸停止, 应在保持呼吸道通畅的条件下, 完成控水动作后立即进行人工呼吸, 这是现场急救的关键措施 4 胸外心脏按压: 如果心脏停搏, 则在人工呼吸的同时立即进行胸外心脏按压 5 给予高流量氧气吸入, 行心电监护, 必要时行气管插管并给予机械通气 6 建立静脉通道, 遵医嘱给予抢救药物 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察生命体征及神志的变化 2 药物护理: 观察药物的作用及不良反应 3 输液护理: 严格控制输液速度, 从小剂量 低速率开始, 防止短时间内进入大量液体, 加重血液稀释和肺水肿 4 复温护理: 将患者置于温暖环境, 加盖被服, 保暖 5 基础护理: 加强口腔护理, 皮肤护理 6 心理护理: 消除患者焦虑与恐惧心理, 解释治疗措施及目的, 使其积极配合治疗 三 健康指导要点 1 指导家长增强安全防范意识, 加强对孩子的安全教育 2 普及急救知识, 加强现场急救, 为进一步抢救创造良好条件 3 生活态度积极乐观, 对有自杀倾向者应进行引导 四 注意事项 62

83 1 在倒水过程中严防胃内容物吸入肺内, 加重窒息 2 应尽量避免因倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行 3 对海水淹溺者出现血液浓缩症状时切忌输入氯化钠溶液 第三节 电击伤的护理 1 病史: 有无直接或间接接触带电物品 2 生命体征 意识 3 临床表现: 轻者表现为痛性肌肉收缩 惊恐 面色苍白 四肢软弱 呼吸及心跳加速, 头痛 头晕 心悸等 ; 高压电击时, 常发生神志丧失, 心搏呼吸骤停 4 辅助检查: 血常规 尿常规 心肌酶谱 心电图检查等 5 社会心理评估: 患者及家属的情绪及心理反应 二 护理措施 ( 一 ) 急救处理 I 迅速脱离电源, 根据触电现场情况, 采用安全有效的方法使患者脱离电源 2 心搏呼吸停止者, 现场行心肺复苏术, 呼吸停止者应立即气管插管, 给予人工辅助呼吸 在心肺复苏的同时应进行脑复苏, 将冰枕置于患者头部, 冰袋放在大血管处, 从而降低脑代谢 减少脑组织耗氧量, 减轻脑水肿 3 纠正心律失常, 电击伤常引起心律失常 心肌损害, 对于发生室颤的患者应立即给予电除颤 4 建立静脉通道, 遵医嘱使用抢救药品 5 处理局部伤口, 保护创面, 预防感染 ( 二 ) 一般护理 1 病情观察: 严密观察生命体征及实验室检查结果, 观察有无心律失常 急性肾功能衰竭 继发性出血等并发症的发生 2 药物护理: 观察药物的作用及不良反应 3 输液护理: 低血容量休克和组织严重电烧伤的患者, 应快速补液, 补液量较同等烧伤者要多 63